Сестринская помощь при заболеваниях и повреждениях прямой кишки

Вопрос 1. Анатомо-физиологические особенности строения прямой кишки

Прямая кишка является дистальным отделом толстого кишечника и служит для скопления каловых масс. Ее длина равна 13-16 см., а диаметр 5-9 см. Часть прямой кишки расположена внутрибрюшинно, а большая ее часть в малом тазу. Она спускается в малый таз впереди крестца, образуя 2 изгиба. Книзу прямая кишка расширяется, образуя ампулу. Затем она продолжается в заднепроходной канал, проходит через тазовое дно и заканчивается заднепроходным отверстием.

По отношению к брюшине в прямой кишке различают 3 части:

ь Верхнюю (интраперитонеальную);

ь Среднюю (мезоперитонеальную);

ь Нижнюю (эктрапетитонеальную).

Стенка прямой кишки состоит из слизистой и мышечной оболочек. Между ними находится мышечная пластинка слизистой оболочки с подслизистой основой. Слизистая оболочка собрана в продольные складки, которые легко расправляются при растяжении.

В заднепроходном канале 8 - 10 складок остаются постоянно, в углублениях между ними находится слизь. В толще тканей прямой кишки находятся венозные сплетения.

В верхних отделах прямой кишки есть несколько поперечных складок, расположенных винтообразно. Сильно развитый подслизистый слой не позволяет выпадать слизистой оболочке.

Мышечная оболочка имеет 2 слоя: внутренний, циркулярный, образует сфинктер высотой 2-3 см.

Наружный слой - продольный. Он проходит по передней и задней стенкам прямой кишки, внизу мышечные волокна сплетаются с мышечной, поднимающей задний проход, и частично с наружным сфинктером. Кзади от прямой кишки находится крестец и копчик, спереди она частью лишенной брюшины, прилежит к мочевому пузырю, а ниже у мужчин к предстательной железе, а у женщин спереди прямая кишка граничит с маткой и задней стенкой влагалища на всем ее протяжении.

Вопрос 2. Принципы обследования пациентов с заболеваниями прямой кишки

Осмотр. При осмотре заднего прохода выявляют наружные геморроидальные узлы, трещины, свищи. Для осмотра больного укладывают на бок с согнутыми в тазобедренных суставах конечностями или на спину с приведенными к животу бедрами. Выпадение слизистой оболочки и внутренних геморроидальных узлов можно обнаружить, если больной натужится, как при дефекации.

Исследование прямой кишки производят указательный пальцем, который смазывают вазелином и осторожно вводят в просвет прямой кишки. Определяют тонус сфинктера, наличие патологических образований, болезненные точки. Пальцевое исследование противопоказано только при остром воспалении в области анального отверстия. Ректальное исследование позволяет определить опухоли, рубцовые стриктуры, размеры предстательной железы.

Инструментальные методы исследования. Из инструментальных методов исследования применяют осмотр прямой кишки при помощи ректального зеркала (аноскопия) и ректоскопа (ректороманоскопия). Просвет кишечника очищают при помощи очистительных клизм. Зеркало, обильно смазанное вазелиновым маслом, вводят в просвет кишки, раздвигают бранши, осматривают слизистую оболочку. При ректороманоскопии кишечник осматривают на протяжении 30 см.

Вся толстая кишка до илеоцекального угла может быть осмотрена с помощью фиброколоноскопа. Гибкий аппарат с волоконной оптикой позволяет выявить различные изменения в кишке.

Вопрос 3.Травмы прямой кишки

Причиной травм прямой кишки могут быть: поднятие тяжести, хронические запоры, роды, осложненные разрывом промежности, падение на выступающий предмет, повреждение костными отломками при переломе костей таза, нарушение техники выполнения манипуляции при ректороманоскопии, анаскопии, измерении ректальной температуры, постановка клизмы, огнестрельные ранения.

Особенность травм прямой кишки - это частое инфицирование раны, частое сочетание этой травмы с повреждением рядом расположенных тканей и органов, опасность повреждения сфинктера.

Клинически при травме прямой кишки наблюдаются: боли в области заднего прохода, которые могут привести к обморок, тошнота, рвота, кровотечение и возможное выпадение петель кишки из анального отверстия. При наружном осмотре может быть обнаружено повреждение ануса.

При разрыве прямой кишки пострадавшие жалуются на боли в животе. Это происходит из - за пневмоперитонеума - попадание в брюшную полость воздуха, который растягивает живот. При осмотре живот в этом случае вздут. При этом воздух мешает движению диафрагмы и появляются жалобы на затрудненное дыхание.

Содержимое кишки попадает в брюшную полость, появляются симптомы перитонита. Кровотечение в брюшную полость приводит к развитию шока. Состояние пострадавшего быстро ухудшается. Помимо шока и перитонита, разрывы прямой кишки осложняются развитием острой хирургической инфекции: флегмона, сепсис, анаэробная инфекция.

Для диагностики травм прямой кишки применяются: пальцевое исследование, анаскопия, ректороманоскопия. Лечение хирургическое.

Вопрос 4. Основные заболевания прямой кишки

4.1.Неопухолевые заболевания прямой кишки. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Ш Пороки развития. Среди пороков развития наиболее часто встречается атрезия -- полное отсутствие просвета прямой кишки. Различают заращение анального отверстия, тазовой части прямой кишки или заращение обоих отделов.

Атрезия может сопровождаться внутренним или наружным свищом. Внутренний свищ открывается в мочевой пузырь или мочеиспускательный канал, наружный свищ -- во влагалище у женщин и в область мошонки у мужчин.

Клиническая картина. В первые сутки после рождения у ребенка выявляется непроходимость кишечника: рвота меконием, вздутие живота, тяжелая интоксикация. Полная атрезия заканчивается смертью. При наличии свищей кал выделяется с мочой, поэтому явления непроходимости отсутствуют.

Лечение. Показана хирургическая операция.

Ш Трещина заднего прохода возникает как самостоятельное заболевание или сочетается с геморроем, воспалением в области заднепроходного отверстия. К образованию трещин ведут: длительный запор, понос, механические травмы, грибковые заболевания кожи, мочеполовая инфекция, паразиты кишечника (острицы).

Клиническая картина. Основным симптомом является боль во время акта дефекации. На каловых массах обнаруживают капельки крови. Кал имеет ленточный вид в результате спазма сфинктера заднего прохода. Больные длительно задерживают акт дефекации из-за боли. При осмотре заднего прохода в области задней спайки обнаруживают трещину щелевидной формы. Края ее могут быть плотными, омозолелыми.

При пальцевом исследовании прямой кишки возникают мучительная боль и спазм сфинктера. Трещины часто сочетаются с воспалением кожи вокруг заднего прохода.

Лечение. Назначают свечи с анестезином, восходящий душ, сидячие ванны, диету, растительные слабительные средства. Хороший эффект дает введение под трещину различных аналгезирующих смесей.

Хирургическое лечение применяют при отсутствии эффекта от лекарственной терапии. Применяют растяжения сфинктера. Поврежденная таким путем слизистая оболочка быстро заживает. При застарелых трещинах их иссекают и накладывают швы на слизистую оболочку. В послеоперационном периоде назначают кисель, бульон, чай, соки. Для задержки стула в течение 4--5 дней дают по 8 капель настойки опия 2--3 раза в день, а затем слабительное: касторку, вазелиновое масло. После дефекации больной принимает сидячие ванны с перманганатом калия или гидрокарбонатом натрия.

Ш Геморрой -- варикозное расширение вен прямой кишки, возникающее в результате образования артериовенозных анастомозов и артериализации венозной крови. Застой и нарушение оттока венозной крови по системе воротной и брыжеечной ней также приводят к расширению венозных узлов. В этих случаях говорят о вторичном геморрое.

К числу предрасполагающих факторов относятся: слабость венозной стенки, длительные хронические запоры, поносы, нарушения мочеиспускания, эндокринные нарушения, заболевания кожи в анальной области. Геморрой чаще возникает у лиц, занятых сидячим трудом, у мужчин при постоянном приеме алкоголя, грубой, жирной пищи, а у женщин после беременности и родов.

По расположению различают наружный и внутренний гeморрой. При наружном геморрое узлы располагаются в месте перехода слизистой оболочки в кожу, при внутреннем - над сфинктером прямой кишки.

Вторичный геморрой является следствием заболевания сердца (недостаточность кровообращения III степени), цирроза печени (нарушение портального кровообращения) или опухолей брюшной полости и малого таза (нарушение кровотока в нижней полой вене).

Клиническая картина. В начале заболевания возникают зуд и жжение, чувство полноты в области заднего прохода. Постоянное раздражение слизистой оболочки приводит к повышенному отделению слизи, частым позывам на дефекацию, во время которой наблюдается кровотечение различной интенсивности -- от нескольких капель до струйного. Кровь обычно не смешана с каловыми массами, что позволяет дифференцировать геморроидальные и желудочно-кишечные кровотечения.

Геморроидальные узлы могут выпадать при дефекации, натуживании, физической работе. Вначале узлы вправляются самостоятельно, по мере развития болезни выпадение узлов носит постоянный характер. Они выпадают даже при ходьбе, но после вправления сразу же появляются вновь. Такое течение заболевания может продолжаться длительное время с периодическими обострениями после приема алкоголя, тяжелой физической работы.

Течение геморроя может осложняться. Постоянная, иногда интенсивная кровопотеря приводит к хронической анемии. В запущенных случаях количество гемоглобина снижается до 10-20 г/л.

При инфицировании, травме возникает тромбоз геморроидальных узлов. Геморроидальные узлы становятся плотными, увеличиваются в объеме, цвет их багрово-синюшный. Узлы выпадают из заднепроходного отверстия и в результате отека и рефлекторного спазма сфинктера обратно не вправляются, что дает основание говорить об ущемлении узлов. Нарушение кровообращения сопровождается некрозом слизистой оболочки.

Температура тела повышается, в крови определяется лейкоцитоз, выявляется гиперкоагуляция. Возможно распространение тромбоза на вены таза, что сопровождается интоксикацией и тяжелым состоянием, развитием пиелофлебита, абсцессов печени.

Геморрой может сопровождаться трещинами заднего прохода, язвами, свищами, абсцессами узлов. В области заднего прохода могут возникнуть дерматиты, мокнущая экзема, кондиломы.

Диагноз устанавливают путем осмотра области заднего прохода, при котором выявляют наружные узлы. Обязательно исследование прямой кишки пальцем, проведение ректороманоскопии и аноскопии и по показаниям колоноскопии, так как источником кровотечения могут быть опухоль кишки, полипы, язвенный колит.

Лечение консервативное. Следует добиться регулярного стула назначением диеты, богатой фруктами и овощами, постоянным приемом растительных слабительных (настой александрийского листа), пургена (по 2 таблетки в день) или вазелинового масла, клизм. Назначают свечи "Анузол". Хорошие результаты дают физиотерапевтические процедуры (восходящий душ). Больных обучают правилам личной гигиены.

При тромбозе геморроидальных узлов необходим постельный режим, применяют холод на область заднего прохода, свечи с анестезирующими средствами или смазывают узлы мазью, содержащей анестезин и гепарин. При гиперкоагуляции назначают антикоагулянты (гепарин, фенилин, фраксипарин).

При осложненном геморрое (тромбоз геморроидальных узлов, кровотечение) показано хирургическое лечение. Операцию выполняют под местной анестезией или под наркозом. Применяют два типа вмешательства. Наиболее простым и распространенным методом является перевязка геморроидальных узлов у основания шелковой лигатурой: узлы омертвевают и через 5--8 дней отпадают. Более радикальная операция -- иссечение узлов с наложением швов на слизистую оболочку (геморроидэктомия).

За 3 дня до операции больного переводят на диету, не содержащую клетчатки: за сутки назначают слабительное, накануне вечером и утром в день операции тщательно очищают кишечник клизмами. В послеоперационном периоде постельный режим необходимо соблюдать 3--4 дня. Жидкую пищу дают 3 раза в день. Слабительное назначают на 7--8-й день. После дефекации больной принимает сидячую ванну с раствором перманганата калия.

Ш Выпадение прямой кишки. Выпадение слизистой оболочки или всей стенки прямой кишки происходит через заднепроходное отверстие. В развитии заболевания имеет значение ослабление тонуса сфинктера заднего прохода. У детей важную роль играет резкое повышение внутрибрюшного давления при кашле, плаче, крике. Выпадению прямой кишки способствуют: длительный понос или запор, ослабление мышц тазового дна, пожилой возраст и исхудание, а также врожденные аномалии (длинная брыжейка верхнего отдела прямой кишки, недостаточная кривизна крестца).

Различают выпадение слизистой оболочки заднего прохода (слизистая оболочка выпадает вместе с мышечным кольцом), прямой кишки (цилиндрической формы выпячивание длиной 6--18 см), заднего прохода и прямой кишки.

Клиническая картина. Вначале прямая кишка выпадает только во время дефекации и вправляется самостоятельно. Через некоторое время кишка начинает выпадать при любом повышении внутрибрюшного давления и, наконец, во время ходьбы. Пациенты жалуются на дискомфорт в области заднего прохода, слизистые и кровянистые выделения. Слизистая оболочка выпадающего отдела изъязвляется, отекает, больной плохо удерживает кал и газы. Выпавший участок может ущемиться и некротизироваться.

Диагноз. Больному предлагают натужиться в положении на корточках и определяют размер выпавшего участка. Необходимо установить тонус сфинктера при помощи пальцевого исследования прямой кишки.

Лечение. Консервативное лечение возможно у детей, если причина выпадения (например, понос) может быть устранена лекарственными средствами. У взрослых консервативное лечение (вправление) применяют при выпадении после поднятия тяжестей или дизентерийном поносе. Вправление может производить фельдшер в положении больного на левом боку с опущенным головным концом стола или в коленно-локтевом положении. Эрозии и язвочки перед вправлением кишки прижигают нитратом серебра (ляписом). Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда выпадение приобретает постоянный характер.

Из многочисленных операций наиболее часто применяют укрепление заднего прохода путем его сужения, фиксацию ректосигмоидного отдела внутри таза, удаление части слизистой оболочки прямой кишки.

В послеоперационном периоде назначают постельный режим, диету с ограничением клетчатки. Тяжелая физическая работа после этих операций противопоказана.

Ш Парапроктит -- воспаление околопрямокишечной клетчатки. Происходит в результате внедрения инфекции через слизистую оболочку или кожные покровы при травме, геморрое, запорах, поносах. В случаях инфицирования анаэробными микробами наблюдается гнилостное течение. Гнойники могут располагаться под слизистой оболочкой или под кожей. Встречается очень глубокое расположение гнойников вдоль прямой кишки до границы малого таза. Гнойное расплавление может захватить всю клетчатку таза.

Клиническая картина. Заболевание обычно начинается остро, с повышения температуры тела до 39--40 С, озноба. В области заднего прохода появляется боль, усиливающаяся при дефекации. При осмотре определяются припухлость, болезненность, гиперемия кожных покровов, а при поверхностном расположении гнойника -- флюктуация. Регионарные паховые лимфатические узлы увеличиваются.

При глубоко расположенных гнойниках боль локализуется внизу живота, возможны позывы на дефекацию и учащенное мочеиспускание. Болезненность и размягчение определяются только при глубоком пальцевом исследовании стенок прямой кишки. Встречаются диагностические ошибки, когда острый парапроктит принимают за аппендицит или воспаление женских половых органов.

Лечение в начальной фазе консервативное: антибиотики, тепловые ванночки. Не следует медлить со вскрытием гнойника. Если гнойник вскрывается самостоятельно, то образуется свищ, через который гнойная полость опорожняется не полностью, что ведет к возникновению хронического рецидивирующего парапроктита и свищей.

Гнойник вскрывают под местной анестезией или под наркозом, гной удаляют, полость обследуют пальцем, все карманы вскрывают, рыхло тампонируя мазевыми салфетками. Производят периодические перевязки со сменой тампонов и промывают полость антисептическими растворами. При гранулирующей ране применяют теплые ванночки с антисептическими растворами. Необходимо добиваться выполнения грануляциями полости изнутри и не давать кожной ране закрыться раньше времени.

При анаэробной инфекции вводят противогангренозную сыворотку, антибиотики широкого спектра, сульфаниламидные препараты. При тяжелой интоксикации показано переливание жидкостей: 5 % раствора глюкозы, гемодеза, крови. Питание должно быть высококалорийное, бесшлаковое.

Ш Параректальные свищи возникают после нерадикального лечения острого парапроктита, при туберкулезе прямой кишки, в результате травм и повреждений.

Клиническая картина. Свищевые ходы открываются на коже вокруг заднего прохода или внутри прямой кишки на слизистой оболочке, в некоторых случаях свищевой ход может быть полным - открываться на коже и в прямой кишке на слизистой оболочке. Свищи обычно имеют извитой ход, вокруг них развивается грануляционная и рубцовая ткань. Через свищевой ход отделяются гной и кал (при полных свищах). При закупорке свищевого хода возникает воспаление с гиперемией кожных покровов и инфильтрацией окружающих тканей. После прорыва свища и отделения гноя воспаление стихает.

Диагноз устанавливают на основании анамнестических данных -- указаний на острый парапроктит, жалоб на постоянное отделение гноя и каловых масс из свища, боль, зуд, жжение в области заднего прохода. Ход свища определяют при помощи фистулографии: вводят контрастное вещество в свищевой ход, после чего производят рентгенограмму. Ход уточняют с помощью зонда.

Лечение. Основным методом является хирургический. Но возможны рецидивы заболевания.

Операцию выполняют под наркозом. Иссекают свищевой ход от внутреннего отверстия до наружного, рану не зашивают. Применяют также лигатурный метод: ход постепенно прорезают шелковой лигатурой, введенной в просвет свища, которую в процессе лечения постепенно затягивают. Можно также рассечь свищ, превратив его в открытую рану, которая заживает вторичным натяжением.

4.2.Опухолевые заболевания прямой кишки

Рак прямой кишки. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Рак прямой кишки составляет 80 % всех опухолей толстой кишки. Из этиологических причин развития опухолей прямой кишки следует указать на хронические сигмоидиты и проктиты, злокачественное перерождение полипов, особенно при множественном полипозе, стриктуры, повторные травмы кишки.

Раковые опухоли могут располагаться в анальной, ампулярной, надампулярной и ректосигмоидальной областях. Рак анальной области является плоскоклеточным, а в вышележащих отделах опухоль имеет строение аденокарциномы или скирра. Метастазирование рака происходит по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы малого таза, парааортальные, паховые. Гематогенное метастазирование происходит в печень, легкие, надпочечники, кости. Рак может прорастать окружающие органы: матку, мочевой пузырь, параректальную клетчатку.

Клиническая картина. Раком прямой кишки заболевают лица среднего и пожилого возраста, чаще мужчины. Наиболее частыми симптомами являются кровотечение, обычно незначительное, выделение слизи и гноя, ложные позывы на дефекацию. В запущенных случаях возникает непроходимость кишечника, запоры могут чередоваться с поносами. У больных раком обнаруживаются анемия, желтушность кожных покровов, сильная боль в области крестца и малого таза, расстройства мочеиспускания при прорастании опухолью мочевого пузыря. Бессимптомное течение наблюдается только при небольших опухолях.

Диагностика. Заболевание диагностируют на основании пальцевого исследования, при котором могут быть обнаружены низко расположенные опухоли. При пальпации опухоль имеет бугристую поверхность, плотную консистенцию. Для уточнения диагноза производят ректороманоскопию с биопсией опухоли. При осмотре через ректоскоп или аноскоп опухоль может иметь вид язвы с подрытыми краями или циркулярно суживать просвет кишки. Диагноз рака прямой кишки часто устанавливают поздно вследствие запоздалого обращения больных к врачу.

Принципы лечения. Рак заднего прохода может быть излечен с помощью лучевой терапии, рак остальных отделов прямой кишки -- только с помощью хирургических операций. В запущенных случаях, при прорастании опухолью окружающих органов, или при отдаленных метастазах производят паллиативную операцию, заключающуюся в создании искусственного заднего прохода. В результате этой операции ликвидируется непроходимость кишечника, стихает воспаление в области опухоли. Искусственный задний проход создают путем наложения стомы на сигмовидную кишку -- это наиболее простой вариант операции. Возможны и более сложные вмешательства, при которых кишку пересекают, центральный конец ее выводят в рану и окутывают кожей. Такой "хобот" можно пережимать тесьмой и таким образом регулировать деятельность кишечника. Дистальный конец зашивают наглухо и погружают в брюшную полость.

Характер радикальных операций зависит от локализации опухоли в прямой кишке. Так, при низко расположенных раковых анальных опухолях или ампулярных выполняют ампутацию прямой кишки с наложением искусственного заднего прохода. При более высоком расположении опухоли производят резекцию прямой кишки с низведением выше расположенного отрезка сигмовидной кишки и сохранением сфинктера прямой кишки. Слизистую оболочку кишки подшивают к коже. Радикальные операции на прямой кишке травматичны, сопровождаются значительной кровопотерей, поэтому в предоперационном периоде в качестве подготовки пациентам переливают кровь, плазму. За 2 дня до операции пациентов переводят на бесшлаковую диету, кишечник очищают с помощью очистительных клизм.

В послеоперационном периоде возмещают кровопотерю, назначают обезболивающие и сердечные средства. В первые дни больному дают жидкую высококалорийную пищу, диету постепенно расширяют после восстановления функций кишечника, стул регулируют назначением растительных слабительных. Если больному наложен искусственный задний проход, следует обучить его мерам гигиены, которые заключаются в обмывании и высушивании кожи вокруг искусственного заднего прохода. Пациента учат пользоваться калоприемником: надевать, снимать и промывать его. После паллиативных операций или при неоперабельной опухоли для облегчения страданий больному назначают обезболивающие средства в постепенно возрастающей дозировке. В настоящее время при неоперабельных опухолях применяют химиотерапию (циклофосфана, 5-фторурацил).

Отдаленные результаты при радикальном лечении рака прямой кишки тем лучше, чем раньше произведено хирургическое вмешательство.

Вопрос 5.Особенности ухода за проктологическими пациентами

В послеоперационном периоде, у пациентов перенесших операции на прямой кишке, необходимо следить за показателями гемодинамики, за количеством и качеством выделяемой мочи, отделяемого по дренажам, а также следить за лабораторными данными анализов крови и мочи.

Пациентам показана инфузионная терапия, антибиотики, лекарственные средства, направленные на улучшение сердечной и легочной деятельности, стимуляция работы кишечника.

Обязательным мероприятием является профилактика пневмоний, тромбозов, пролежней (дыхательная гимнастика, ЛФК, поворачивание пациента в постели и обработка сдавливаемых частей тела антисептиками, введение антикоагулянтов).

Тяжелым пациентам, которым противопоказано энтеральное питание, обеспечивается парентеральное питание.

Пациентам с наложенным противоестественным задним проходом (колостома, сигмостома, илеостома, трасверзостома) показано через день после операции на выведенную и вскрытую толстую кишку наложить калоприемник. Во время перевязок вокруг колостомы необходимо обрабатывать мацерированную кожу цинковой пастой.

1. При осмотре заднего прохода выявляют наружные геморроидальные узлы, трещины, свищи. Для осмотра больного укладывают на бок с согнутыми в тазобедренных суставах конечностями или на спину с приведенными к животу бедрами.

2. Исследование прямой кишки производят указательный пальцем, который смазывают вазелином и осторожно вводят в просвет прямой кишки. Определяют тонус сфинктера, наличие патологических образований, болезненные точки. прямой кишка обследование проктологический

3. Из инструментальных методов исследования применяют осмотр прямой кишки при помощи ректального зеркала (аноскопия) и ректоскопа (ректороманоскопия).

4. Причиной травм прямой кишки могут быть: поднятие тяжести, хронические запоры, роды, осложненные разрывом промежности, падение на выступающий предмет, повреждение костными отломками при переломе костей таза, нарушение техники выполнения манипуляции при ректороманоскопии, анаскопии, измерении ректальной температуры, постановка клизмы, огнестрельные ранения.

5. Особенность травм прямой кишки - это частое инфицирование раны, частое сочетание этой травмы с повреждением рядом расположенных тканей и органов, опасность повреждения сфинктера.

6. .Неопухолевые заболевания прямой кишки: пороки развития, трещина заднего прохода, парапроктит, геморрой, выпадение прямой кишки, параректальный свищ.

7. Опухолевое заболевание прямой кишки - рак прямой кишки составляет 80 % всех опухолей толстой кишки. Из этиологических причин развития опухолей прямой кишки следует указать на хронические сигмоидиты и проктиты, злокачественное перерождение полипов, особенно при множественном полипозе, стриктуры, повторные травмы кишки.

Размещено на Allbest.ru