Стенокардия покоя. Гиперхолестеринемия

Необходим самоконтроль нагрузки: она не должна приводить к учащению пульса выше возрастного предела, который определяется как «180 - возраст в годах». Появление одышки служит сигналом для уменьшения ее интенсивности. Тренирующий эффект нагрузки проявляется в снижении частоты пульса в покое, сокращении времени восстановления пульса после стандартной нагрузки (например, 20 приседаний). Ухудшение самочувствия (сна, аппетита, работоспособности, появление неприятных ощущений) требует снижения нагрузок.

Вторичная профилактика

Вторичная медикаментозная профилактика проводится в сочетании с максимально возможным количеством немедикаментозных препаратов (первичная профилактика). Выделены группы препаратов, доказано снижающих риск внезапной смерти и коронарных событий у больных ИБС при длительном применении:

Гиполипидемические препараты;

Антитромбоцитарные препараты;

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ);

Бета-адреноблокаторы (БАБ);

W-3-жирные кислоты.

Гиполипидемические препараты

Можно с уверенностью констатировать, что конец XX века в медицине завершился крупнейшим успехом в борьбе с атеросклерозом, о чем свидетельствуют результаты по вторичной профилактике ИБС статинами. Статины следует назначать всем больным, относящимся к приоритетной группе с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза (смотри первичную профилактику).

Антитромботические препараты

Тесная взаимосвязь процессов атерогенеза и тромбообразования делает патогенетически оправданным проведение долговременной антитромбоцитарной

терапии с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Активно используют ограниченный перечень антитромбоцитарных средств:

Ацетилсалициловая кислота (АСК) - неселективный ингибитор циклооксигеназы;

Клопидогрель и тиклопидин - блокаторы АДФ-рецепторов:

Абциксимаб и эптифибатид - антагонисты Ilb/IIIa гликопротеиновых рецепторов.

Многочисленные исследования показали, что назначение АСК позволило достоверно снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений у больных с различными формами ИБС. Помимо непосредственно самой АСК, широкое распространение в практике имеют кишечно-растворимые формы, имеющие более хорошую переносимость и меньшую частоту побочных эффектов.

Показаниями к применению АСК с целью вторичной профилактики ИБС являются: острый коронарный синдром (ОКС); вторичная профилактика ИМ при стенокардии и безболевой форме ИБС, при ИМ в анамнезе; профилактика тромбоза и реоклюзии после аортокоронарного шунтирования (АКШ); профилактика тромбоэмболий, сердечно-сосудистой смертности при хронической форме мерцательной аритмии. Рекомендуемая ежедневная доза АСК при ИБС составляет от 75 до 325 мг в сутки. В дозах свыше 325 мг/сут АСК тормозит продукцию эндотелием антиагреганта и вазодилататора простациклина, что служит дополнительным основанием к использованию более низких доз лекарства (75-150 мг/сут) в качестве антитромбоцитарного средства при длительном применении.

Тиклопидин редко применяется для длительного лечения больных с ИБС в связи с возможными побочными явлениями в виде нейтропении, панцитопении и повышения содержания ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП. Показанием к его применению у больных с ИБС являются состояния после операции АКШ в виде коротких (до 1-2 мес.) курсов антитромбоцитарной терапии.

Клопидогрель назначают больным с ИБС группы высокого риска - при наличии ИМ и/или инсульта в анамнезе, с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, с СД (польза больше, чем при приеме АСК); для профилактики тромбоза и реоклюзии после АКШ, 4KB; при ОКС без подъема ST; при непереносимости или неэффективности (резистентности) АСК. Сочетанная терапия клопидогрелом (плагрил) и АСК показана у отдельных больных очень высокого риска в течение 1 года после острого нарушения коронарного кровообращения или эндоваскулярного вмешательства. Рекомендуемые дозы: 75 мг/сут (1 таблетка) вне зависимости от приема пищи; при ОКС первая доза лекарства составляет 300 (4 таблетки) внутрь однократно (нагрузочная доза, если До этого пациент не принимал клопидогрел), далее ежедневная поддерживающая доза - 75 мг/сут (1 таблетка) на протяжении 1-9 мес. Абциксимаб у больных с ИБС назначают для профилактики тромбозов и реоклюзии в связи с проведением 4KB (в том числе с установкой стента), у пациент°в ОКС (с подъемом и без подъема сегмента ST), а также у пациентов из группы высокого риска.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)

За последние 30 лет крупные клинические испытания ИАПФ продемонстрировали, что данные препараты обладают важными ангио- и кардиопротективными свойствами. На сегодняшний день доказано, что активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы тесно связана с процессами прогрессирования атеросклероза, а повышение ангиотензина II ускоряет атерогенез за счет повышения захвата и окисления ЛПНП макрофагами и эндотелиальными клетками, сосудистого воспаления с активацией провоспалительных цитокинов, молекул адгезии, моноцитов и макрофагов, повышения тромбообразования и пр. Это является важным аргументом в пользу применения ИАПФ при ИБС. Абсолютные показания для назначения ИАПФ при ИБС (отсутствие назначения ИАПФ у этих больных ведет к плохому прогнозу):

Перенесенный ИМ при наличии высокого риска (с элевацией сегмента ST, передний и повторный ИМ);

Дисфункция левого желудочка (фракция выброса менее 40%);

Хроническая сердечная недостаточность.

К другим показаниям назначения ИАПФ относятся: стабильная ИБС, ИМ, выраженный атеросклероз коронарных артерий (по данным коронарографии).

Всем больным со стабильной ИБС согласно рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов наряду с применением АСК 75150 мг или клопидогрела (плагрил) 75 мг, статинов и бета-блокаторов (после перенесенного ИМ) в качестве базисной терапии рекомендуется присоединять периндоприл в дозе 10 мг/сут, либо рамиприл в дозе 10 мг/сут в 1-2 приема.

Бета-адреноблокаторы (БАБ)

БАБ являются на сегодняшний день препаратами первого ряда в лечении больных с ИБС. Это обусловлено как высокой антиангинальной эффективностью препаратов этой группы, так и доказанной пользой назначения БАБ с целью вторичной профилактики осложнений - повторного ИМ и внезапной смерти.

Длительная терапия БАБ уменьшает риск повторного ИМ, внезапной смерти и общую смертность. В настоящее время, очевидно, что предпочтение следует отдавать селективным БАБ (они реже, чем неселективные, дают побочные действия и имеют меньше противопоказаний). Такие данные были получены при использовании метопролола, бисопролола (корбис), небиволола, карведилола. Поэтому только эти бета-блокаторы рекомендуют назначать больным, перенесшим ИМ.

Однако не все препараты из группы БАБ одинаково эффективны в отношении вторичной профилактики ИБС, так как различаются по целому ряду свойств. Протективное действие БАБ при ИБС доказано для препаратов без собственной симпатомиметической активности и преимущественно для липофильных БАБ (метопролол, карведилол). Возможным объяснением преимуществ липофильных БАБ по влиянию на частоту внезапной смерти является опосредованное через воздействие на центральную нервную систему снижение симпатических, повышение вагусных влияний на сердце и связанное с этим уменьшение риска фибрилляции желудочков.

Единственным БАБ, для которого доказано наличие антиатеросклеротического эффекта, является метопролол CR/XL. Важнейшим критерием достижения адекватной суточной дозы БАБ является урежение частоты сердечных сокращений в покое до 55-60 уд/мин. Установлено, что риск развития повторного ИМ и смерти возрастает параллельно увеличению ЧСС, а адекватное урежение пульса способствует улучшению прогноза.

Следует учитывать, что у больных ИБС, перенесших ИМ и имеющих фракцию выброса менее 40%, назначая БАБ, следует отдавать предпочтение препаратам с вазодилатирующими свойствами (небиволол, карведилол).

W-3-жирные кислоты

Показанием к применению полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) является перенесенный ИМ с целью улучшения прогноза (рекомендации Рабочей группы Европейского общества кардиологов по лечению острого ИМ с подъемом сегмента ST). Эффект вторичной профилактики ПНЖК у больных с ИБС сопоставим с влиянием на смертность статинов или ИАПФ. Анализ смертности от отдельных причин выявил, что снижение риска первичной конечной точки было обусловлено главным образом уменьшением риска внезапной смерти на 45%. Этот защитный эффект зависит от уникальной способности данного класса ПНЖК вызывать стабилизацию электрической активности кардиомиоцитов, уменьшая их склонность к развитию желудочковых аритмий и риск остановки сердца.

Режим лечения ПНЖК - 1 г/сут (1 капсула). Лечение ПНЖК сочетается со всеми медикаментозными и немедикаментозными методами лечения больных, перенесших ИМ, и, более того, обладает аддитивным эффектом. Соотношение благоприятных эффектов и практически отсутствие риска применения ПНЖК, несомненно, свидетельствует в пользу включения препарата Омакор в стандарт лечения больных, перенесших ИМ.

Пищевые волокна (псилиум)

Мукофальк - уникальный по составу пищевых волокон пребиотический лекарственный препарат, который состоит из оболочки семян подорожника овального (Plantago ovata), известных также как псиллиум (psyllium).

Из всех видов растительных объем-формирующих растворимых волокон семена Plantago ovata обладают наибольшей способностью абсорбировать воду. Гидрофильные пищевые волокна оболочки семян Plantago ovata не расщепляются ферментами тонкой кишки, достигая толстой кишки в неизмененном виде, где и оказывают свое действие.

Псиллиум состоит в основном из углеводов (> 90%) и, кроме того, содержит небольшое количество растительных белков (3-4%), минеральных и иных компонентов (3-4%). На 85% псиллиум состоит из растворимых пищевых волокон, таких как камеди (гумми), слизи, часть гемицеллюлозы. Основной действующий

компонент - слизеподобный гидроколлоид, представляющий собой арабиноксилан, обладающий крайне высоким показателем набухаемости и водоудержания.

Выделены три основные фракции оболочки семян Plantago ovata, отвечающие практически за весь углеводный состав и составляющие около 90% всей массы псиллиума:

Фракция А (15-20%) - нерастворимая в щелочной среде и неферментируемая бактериями фракция является своего рода балластным веществом, которое нормализует моторику кишечника, а также влияет на осмотическое давление, привлекая жидкость в просвете кишки и формируя объем кишечного содержимого.

Фракция В (55%) - гель-формирующая (высокоразветвленный арабиноксилан, состоящий из остова, образованного ксилозой, с арабинозо- и ксилозо-содержащими боковыми цепями). Отвечает за послабляющее действие препарата, увеличивая объем содержимого кишечника (за счет связывания воды), обеспечивая размягчение стула, физиологическую смазку стенки кишечника и скольжения каловых масс, обеспечивает гиполипидемический эффект, связывая желчные кислоты и повышая их экскрецию с калом, оказывает закрепляющее действие при диарее, адсорбируя экзо- и эндотоксины, трансформируя жидкое содержимое кишечника в более вязкую массу и увеличивая в таких случаях время транзита по кишечнику.

Фракция С (15%) - быстроферментируемая фракция, замедляет постпрандиальную эвакуацию из желудка и обладает выраженными пребиотическими свойствами. Происходит стимуляция роста бифидо- и лактобактерий и образование короткоцепочечных жирных кислот, являющихся основным источником энергии для эпителия толстой кишки.

Именно комбинацией различных механизмов действия фракций псиллиума и обусловлена уникальность терапевтических эффектов Мукофалька.

Мукофальк выпускается в форме гранул для приготовления суспензии и состоит в основном из эпидермиса, где концентрируется до 70% слизеподобных веществ.

Предполагается, что препараты на основе оболочки семян подорожника овального по механизму действия относятся к секвестратам желчных кислот. В тонкой кишке растворимые объем-формирующие агенты связывают желчные кислоты. При связывании достаточно большого количества желчных кислот снижается их реабсорбция в терминальном отделе подвздошной кишки и увеличивается их экскреция с калом, что в свою очередь приводит к снижению уровня холестерина в крови. Потеря желчных кислот активизирует внутриклеточную 7-а гидроксилазу холестерина, что приводит к повышенному образованию желчных кислот из холестерина и уменьшению его запасов внутри клеток (24). Как следствие, повышается активность рецепторов ЛПНП на поверхности клеток и увеличивается экстракция ЛПНП - холестерина из крови, что приводит к снижению уровня холестерина в плазме крови. Растворимые объем-формирующие вещества расщепляются кишечной микрофлорой на коротко цепочечные жирные кислоты, ингибирующие ГМГ-КоА-редуктазу, что снижает новый синтез холестерина. Уменьшается также и всасывание холестерина из кишечника. Следует отметить, что ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы могут использоваться одновременно с Мукофальком для повышения эффективности гиполипидемического действия, поскольку все они имеют различные механизмы действия.

В одном из исследований, Anderson J. W., 26 мужчин, с легкой или умеренной гиперлипидемией, получали препарат на основе оболочки семян Plantago ovata 3 раза в день (суточная доза псиллиума составляла 10 грамм). На фоне приема Мукофалька было отмечено снижение уровня общего холестерина в среднем на 14,8%, а уровня ЛПНП - на 20,2%. Соотношение ЛПНП/ЛПВП улучшилось в среднем на 14,8% по сравнению с исходными значениями. Гиполипидемическое действие псиллиума выражено в большей степени при приеме во время еды, чем при употреблении в перерыве между приемами пищи (25). Доказано, что прием псиллиума приводит к снижению дозы ионообменных препаратов. Так, в исследовании с участием 121 пациента с умеренной гиперхолестеринемией было показано, что прием 2,5 г оболочки семян Plantago ovata и 2,5 г ионообменного препарата (колестипол) был так же эффективен, как и прием 5 г ионообменного препарата. Комбинированная терапия достоверно улучшала переносимость и уменьшала побочные эффекты (22). Ранние исследования 90-х годов (18) показали, что волокна подорожника овального улучшают гликемический и липидный профиль у людей с диабетом типа 2 и дает возможность уменьшить требуемую дозу гиполипидемических препаратов, снижая, таким образом, риск возможных побочных эффектов. Многие исследования показывают умеренное снижение уровня сахара в крови после употребления псиллиума Отмечено влияние препарата Мукофальк на эффект снижения массы тела й показатели жирового обмена у пациентов с метаболическим синдромом (5). 0 исследовании участвовало 20 человек в возрасте 25-69 лет. Полученные данные показывают, что включение в терапию пациентов с ожирением препарата Мукофальк улучшает эффект снижения избыточной массы тела - таблица 9 (увеличивается по сравнению с контролем процент пациентов с хорошим результатом похудения - снижение ИМТ в ходе терапии более чем на 10%).

Механизм улучшения эффекта снижения массы тела предположительно может быть связан с наличием у препарата Мукофальк свойств диетического модификатора. При приеме препарата перед основными приемами пищи, он, возможно, увеличивает время пребывания пищи в желудке, объем пищи и тем самым снижает калорийность питания, необходимого для поддержания пищевого комфорта. Возможно, что на фоне приема препарата Мукофальк перед едой благодаря ускорению времени насыщения улучшается соблюдение пациентами предписанной им диеты.

Также отмечена эффективность терапии с включением препарата Мукофальк в зависимости от наличия или отсутствия в схеме лечения пациентов МС статинов

Снижение уровня холестерина и b-липопротеидов у больных получавших только Мукофальк в исследуемой группе достоверно не отличалось от изменения этих показателей в группе больных, получавших Мукофальк в комплексе со статинами, что может свидетельствовать о том, что препарат Мукофальк и в режиме монотерапии эффективно снижает уровень холестерина и b-липопротеидов в крови. Комбинированная гиполипидемическая терапия с использованием псиллиума и статинов позволяет избежать необходимости повышения дозы статинов (14).

В исследовании Moreyra, M.D., Alan С. (2005 г.) показано сравнение гиполипидемического действия комбинации гидрофильных волокон из оболочки семян подорожника, малых доз статинов с двойной дозой статинов. Полученные результаты свидетельствуют, что комбинированная терапия (10 мг симвастатина +15 г псиллиума) позволяет достичь такого же эффекта в снижении уровня ХС ЛПНП и АроВ, как и лечение двойной дозой симвастатина. Эти данные соответствуют мнению экспертов Национальной образовательной программы по холестерину ATP III NCEP, рекомендующих увеличить дозу пищевых гидрофильных волокон в рационе больных ИБС для нормализации уровня ХС ЛПНП. В ходе исследования комбинированная терапия статином и псиллиумом или монотерапия статином не влияли на уровень триглицеридов (ТГ). Снижение концентрации ТГ к 8-й неделе терапии было более выраженным у пациентов 1-й группы (10 мг симвастатина + плацебо), что свидетельствует о большей их приверженности к соблюдению норм рационального питания.

Выбор препарата, содержащего гидрофильные пищевые волокна, обусловлен результатами систематического анализа, рассматривавшего влияние их на профилактику развития ИБС. Снижение коронарной смертности было более выраженным при приеме пищевых гидрофильных волокон по сравнению с гидрофобными волокнами. Гидрофильные волокна из внешней оболочки семян подорожника безопасны, хорошо переносятся. Таким образом, прием псиллиума (Мукофальк) может быть показан для достижения целевых уровней ХС ЛПНП на фоне лечения низкими дозами статинов. Комбинированная гиполипидемическая терапия с использованием псиллиума позволяет избежать необходимости повышения дозы статинов.

Эпикриз

Ф.И.О. Анна Михайловна

Возраст: 77 лет (10.07.1934г.)

Диагноз: ИБС. Стенокардия покоя. Стеноз аортального клапана. СН 111. НК 2А ст. ГБ 3 степень, 4 группа риска. Гиперхолестеринемия. Гиперурикемия. Ангиосклероз сетчатки.

Анамнез заболевания. Считает себя больной с 1984 года, когда впервые появились давящие, сжимающие боли за грудиной при физической нагрузке. Кроме того нарастала одышка, которая стала появляться при лёгкой физической нагрузке. Сила и интенсивность болей и одышки увеличивалась постепенно. Отмечала наличие отёков на нижних конечностях. Пациентка принимала Дигоксин, Панангин, Тромбоас. Ухудшение состояния связывает с тем, что пропустила очередной цикл приёма Панангина. Последний приступ - 3 ноября, когда возникли боли за грудиной в покое, давящего, сжимающего характера, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью до 30-40 минут, ничем не купировались, мешали спать в горизонтальном положении (вынужденное положение полусидя, чувство страха при засыпании). По истечении 4-х дней была госпитализирована в клинику. За время нахождения в стационаре отмечает улучшение состояния: одышка уменьшилась, боль купирована, остался дискомфорт в области сердца, отёки сошли.

Данные диагностирования:

ЭХО-КГ Заключение: ФП.

Умеренно расширена полость ЛП. Стенки ЛЖ симметрично утолщены. Аорта не расширена, стенки утолщены, кальциноз Аортального кольца и полулуний, критический стеноз аорты. Ствол легочной артерии расширен.

ЭКГ: Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. ГЛЖ. Нарушения процесса реполяризации в области переднебоковой стенки ЛЖ. Фиброзные изменения переднее-перегородочной области ЛЖ.

Шприцевая проба.

Повышено парциальное давление СО2,

снижено парциальное давление О2.

Биохимический анализ крови: повышена мочевая кислота и холестерин. (Мочевая кислота 456 мкмоль\л (140-340), Холестерин 6,1 ммоль/л (3,4-5,2)).

Проведено лечение: режим общий, целипролол, ланатосид, периндоприл, сустак, липостабил, верошпирон, токоферола ацетат, валемидин, супрадин. Состояние больной улучшилось: боль за грудиной купированы, выраженность одышки уменьшилась - ходьба на 100-150 метров без остановок для отдыха.

На данный момент: выписывается из стационара с соответствующими рекомендациями.

Рекомендации: диета: высококалорийное дробное питание, уменьшение в рационе углеводов и жиров животного происхождения, адекватная физическая активность (ходьба, самообслуживание, прогулки на свежем воздухе), контроль артериального давления. Медикаментозное лечение продолжать (целипролол, ланатосид, периндоприл, сустак, липостабил, верошпирон, токоферола ацетат, валемидин, супрадин), точно выполнять последовательность и дозировки приема лекарств.

Дневник курации

14.11.11 - 21.11.11. Анна Михайловна

Список используемой литературы

1. Внутренние болезни. Под ред. Рябова С.И. 2004 год.

2. Заболевания внутренних органов. Под ред. проф. Радченко Г.В., М., 2008.

3. Вопросы стратегии и тактики профилактики дозонологических состояний и заболеваний профилактика внутренних органов. Под ред. проф. Радченко Г.В., М.,2011.

4. Лекции по внутренним болезням. СЗГМУ им. Мечникова. 2011.

5. Внутренние болезни. Под редакцией Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова

Размещено на Allbest.ru