Исследование и пути коррекции зрительных агнозий у больных с нарушениями связей в теменно-затылочной области мозга

У обоих больных с цветовой агнозией очаг опухолевого процесса находился в теменно-затылочных отделах правого (субдоминантного) полушария.

Симультанная агнозия была выявлена у одного человека (4%). Для диагностики симультанной агнозии была использована проба «Сюжетные картинки и серии сюжетных картинок». При выполнении данной пробы мы учитывали образовательный уровень больного и общую осведомленность. Типичные ошибки испытуемого заключались в невозможности одновременно воспринимать несколько объектов в поле зрения. Испытуемых жаловался, что ему тяжело воспринимать объекты в целом; что он может по отдельности рассказать о каждом объекте. Например, «это мальчик, он стоит за деревом, держит в руках снежок; а здесь дядя держит другого мальчика за плечо». На вопрос экспериментатора сказать, о чем этот сюжет, больной ответил: «О двух мальчиках, наверно».

Таким образом, при сопоставлении локализации очага поражения в правом и левом полушарии были установлены следующие результаты:

· при опухолевом процессе, локализованном в левом полушарии, нарушался буквенный гнозис, оптико-пространственный гнозис, предметный гнозис.

· при объемном образовании правого полушария были выявлены нарушения цветового, лицевого и симультанного гнозиса.

3.2 Результаты исследования контрольной группы

На диаграмме 2 видно, что у больных дисциркуляторной энцефалопатией I стадии у 4% (1 чел.) была выявлена оптико-пространственная и у 4% (1 чел.) - предметная агнозия. Другие виды нарушений зрительного гнозиса в данной группе испытуемых представлены не были. Выраженность нарушений выявленных видов зрительных гностических расстройств в контрольной группе значительно отличалась от степени выраженности тех же самых зрительных агнозий в экспериментальной выборке. В контрольной группе также был выявлен средний уровень ошибочного выполнения проб на оптико-пространственную и предметную агнозии (Приложение 2, табл. 1).

При нейропсихологическом исследовании у больных с дискуляторной энцефалопатией I стадии выявляются умеренные когнитивные нарушения такие как нарушения памяти, внимания, познавательной активности. У некоторых больных отмечались расстройства астенического типа, которые могут быть компенсированы больным и существенным образом не ограничивают его социальную адаптацию.

Диаграмма 2. Виды зрительных агнозий у больных с дискуляторной энцефалопатией I стадии

У больного с оптико-пространственной агнозией была нарушена ориентация по сторонам света по пробе «Географическая карта», нарушена ориентация по «немым часам» в более чем 50% рисунков.

У больного с предметной агнозией были допущены ошибки при выполнении проб «Перечеркнутые контурные изображения предметов» и «Незаконченные изображения предметов».

Заболевание носит диффузный характер, поэтому определить точную локализацию поражения не представляется возможным.

Рассчитанные значения t-критерия Стьюдента (Приложение 2, табл. 4) для выраженности нарушений при левой и правой локализации во всех пробах попадают в зону значимости (p<0,001), следовательно, можно говорить о достоверных различиях этих групп больных.

При опухолевом процессе, локализованном в левом полушарии, нарушался буквенный гнозис, оптико-пространственный гнозис, предметный гнозис. При объемном образовании правого полушария были выявлены нарушения цветового, лицевого и симультанного гнозиса (Приложение 2, табл. 2).

Значение t-критерия для различий в экспериментальной и контрольной выборках соответствует 0,1% уровню значимости (Приложение 2, табл. 3). Это свидетельствует о достоверных различиях в группах по данным видам зрительных гностических расстройств. У больных дисциркуляторной энцефалопатией I стадии у 4% была выявлена оптико-пространственная и у 4% - предметная агнозия. Другие виды нарушений зрительного гнозиса в данной группе испытуемых представлены не были.

3.3 Результаты исследования инструментальных методов

Офтальмологическое обследование показало наличие застойных дисков у 55% больных. При исследовании глазного дна с помощью офтальмоскопа диски гиперемированы, границы их нечеткие, вены расширены, извиты, вокруг дисков имеются кровоизлияния различной степени выраженности.

При исследовании с помощью ультразвуковой доплерографии отмечено снижение скорости кровотока в средних мозговых артериях, его разнонаправленность. Проявляется в виде уменьшения доплерографического сигнала и изменения его спектрального состава.

Нейровизуализация менингиом (68%), проведенная с помощью КТ с контрастным усилением показала хорошо дифференцируемые контуры опухоли. По форме объемные образования были округлыми или овальными. Большая часть менингиом, исследованных с помощью МРТ в режиме Т1 выглядела гиперинтенсивными по сравнению с корой большого мозга. При этом изменения сигнала на томограммах в режиме Т2 были достаточно вариабельными по гиперинтенсивности. У 30% больных были обнаружены астроцитомы и другие опухоли глиального ряда. При исследовании с помощью КТ наиболее характерной была зона понижения плотности, не имеющая четких границ с окружающим мозговым веществом. Внутривенное введение контрастного вещества не приводило к повышению плотности. Фибриллярные астроцитомы при МРТ на Т1-взвешенных изображениях виделись изо- или гипоинтенсивными образованиями. На томограммах в режиме Т2 опухоль, выглядела гиперинтенсивной с относительно гомогенным характером. Для олигодендроглиомы (2%) было характерно наличие нодулярных или глыбкообразных петрификатов, которые хорошо видны при КТ.

3.4 Результаты общего нейропсихологического обследования

Результаты общего нейропсихологического исследования представлены на диаграммах 3, 4, 5. Наблюдавшиеся у больных картины нейропсихологических симптомов соответствовали рамкам локализации поражений, верифицируемых с помощью методов КТ и МРТ. У больных с левосторонними поражениями теменно-затылочной доли помимо нарушений зрительного восприятия было выявлено нарушение тактильного гнозиса у 68% (17 чел.). В большинстве случаев эти расстройства представляли собой нарушение локализации прикосновения - 30% (5 чел.), нарушение чувства веса - 47% (8 чел.), нарушение восприятия двухмерных фигур - 23% (4 чел.). Астереогноз наблюдаются преимущественно в контрлатеральной руке у 60%.

Также встречалось нарушение речевой функции у 64% больных с локализацией объемного процесса в левом полушарии на стыке теменной и затылочной долей головного мозга и зоны ТРО. Оптико-мнестическая афазия была выявлена у 44% больных. Основными проявлениями этого вида афазии служат нарушение зрительно-предметных образов, предметной отнесенности, нарушение процесса опознания предмета, трудности номинации. Больному сложно назвать предмет, он постоянно осуществляет поиск нужного слова. Семантическая афазия была выявлена у 56% больных. При этой афазии страдает пространственное симультанное восприятие. Больные не могут понять логико-грамматических и временных конструкций.

Среди правополушарных больных наблюдались нарушение соматогностических функций у 32% больных. Симптом одностороннего игнорирования контрлатеральной левой стороны в тактильной и зрительной сфере наблюдался у 16% испытуемых. Нарушение автоматизированного счета наблюдалось у 28% больных.

Диаграмма 3. Процентные соотношения встречаемости нарушений тактильного гнозиса у больных с локализацией объемного процесса в левом полушарии

Диаграмма 4. Процентные соотношения встречаемости нейропсихологических симптомов у больных с локализацией объемного процесса в левом полушарии



Диаграмма 5. Процентные соотношения встречаемости нейропсихологических симптомов у больных с локализацией объемного процесса в правом полушарии

Таким образом, состояние высших психических функций при поражении теменно-затылочной области характеризуется нарушением тактильного гнозиса, соматогнозиса, речи, а также связанных с ней процессов, счета на различных уровнях реализации этих функций.

Различия картины нейропсихологических синдромов в левом и правом полушарии объясняются наличием речевых центров в левом полушарии, что влечет за собой явления семантической и оптико-мнестической афазии.

Заключение

Затылочная область больших полушарий мозга обеспечивает процессы зрительной перцепции. При этом собственно зрительный гнозис обеспечивается работой вторичных отделов зрительного анализатора в их взаимосвязи с теменными структурами. При поражении затылочно-теменных отделов мозга (как левого, так и правого полушарий) возникают различные нарушения зрительно-перцептивной деятельности, прежде всего в виде зрительных агнозий.

Разнообразие описываемых вариантов нарушения зрительно-перцептивной деятельности определяется парциальностью ее дефекта в отношении различных видов зрительного материала (реальные предметы, их изображения, цвета, буквенные и цифровые символы, лица знакомых людей и т.д.) и различных уровней реализации зрительной перцепции как сложной целенаправленной деятельности, опирающейся на актуализацию сформировавшегося в онтогенезе прошлого опыта (актуализация зрительных представлений, целостное комплексное симультанное восприятие зрительных стимулов, возможность осознанной идентификации зрительно предъявляемых объектов, установление интрамодальных связей между различными характеристиками информации, поступающей к зрительному анализатору, и интермодальных связей, необходимых для категоризации зрительных стимулов на речевом и мыслительном уровнях).

Нарушение сенсорных составляющих зрительной функции не приводит, как правило, к расстройствам собственно зрительного восприятия, к дефектам предметного отражения внешней среды. Можно говорить о высоких компенсаторных возможностях зрительной системы, обеспечивающих ориентировку в предметном мире при выраженном дефиците сенсорного обеспечения.

Изучение нарушений зрительных функций - важная составляющая нейропсихологического обследования больных с объемными процессами теменно-затылочной доли коры больших полушарий. Точность диагностики опирается на качественный анализ нарушений и понимание механизмов функционирования зрительного анализатора.

В ходе проведенного исследования получены статистически значимые различия в выполнении проб на высшие зрительные функции больными с объемными образованиями теменно-затылочной области головного мозга и больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии. При этом специфика нарушений зрительного гнозиса определялась локализацией очага поражения в левом или правом полушарии. Полученные в настоящем исследовании результаты еще нуждаются в дальнейшей проверке и поиске возможных объяснений, однако они еще раз подтверждают всю сложность проблематики, связанной с теоретическими разработками функций зрительного анализатора. Наше исследование подтверждает точку зрения о том, что осуществление высших зрительных функций происходит за счет таких компонентов, как локализация зрительных ощущений, формирование зрительного образа, анализ пространственной информации, интегративная деятельность анализаторов. Опираясь на используемые в отечественной нейропсихологии принцип системности и понятие о факторе, как об интегративном показателе работающего мозга, представляются необходимыми и достаточными для анализа проблем функций зрительного анализатора, однако требуют дальнейшего содержательного наполнения и разработки. В результате исследования установлено, что существуют нейропсихологические особенности зрительных гностических функций у больных с опухолями теменно-затылочной области головного мозга, которые зависят от локализации объемного процесса в правом или левом полушарии.

Также имеют место различия в нарушениях зрительных гностических функций у больных с опухолями теменно-затылочной области головного мозга и у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии.

Выводы

1. Высшие гностические функции связаны с работой вторичных полей зрительного анализатора, к числу которых относятся 18-е и 19-е, а также прилегающих к ним третичных полей. Отсутствие единой системы в интерпретации зрительных агнозий приводит к различным принципам их классификаций. При попытке их обобщения, вслед за Лурия и Кок, обычно выделяют 6 основных форм нарушений: предметная, лицевая, оптико-пространственная, буквенная, цветовая, симультанная.

2. Мы сформировали адекватную целевую батарею нейропсихологических проб для исследования зрительных гностических функций у больных с объемными образованиями теменно-затылочной области головного мозга. В эту батарею входят 11 проб, которые оценивают наличие определенного вида нарушения зрительного гнозиса у экспериментальной и контрольной выборок.

3. Сравнительный анализ нейропсихологических нарушений зрительного гнозиса у больных с объемными образованиями теменно-затылочных долей коры больших полушарий и больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии показал наличие достоверных различий в выборках при изучении зрительных гностических расстройств.

4. При сопоставлении локализации очага поражения в правом и левом полушарии были установлены следующие результаты. При опухолевом процессе, локализованном в левом полушарии, нарушался буквенный гнозис, оптико-пространственный гнозис, предметный гнозис. При объемном образовании правого полушария были выявлены нарушения цветового, лицевого и симультанного гнозиса. У 64% больных с локализацией объемного процесса в левом полушарии были выявлены оптико-мнестическая и семантическая афазии.

5. Кроме зрительных гностических расстройств у 68% больных с объемными образованиями теменно-затылочной доли состояние психических функций характеризуется нарушением соматогнозиса, чувства веса, локализации прикосновений, восприятия двухмерных фигур, речи и связанных с ней процессов, счета на различных уровнях реализации этих функций. Различия картины нейропсихологических нарушений в левом и правом полушариях объясняются наличием речевых центров в левом полушарии головного мозга.

6. В результате проведенного исследования нами были выделены мишени нейропсихологического коррекционного воздействия, и построен реабилитационный курс в соответствии с выявленными дефектами в рамках метода перестройки функциональных систем.

Рекомендации

В качестве рекомендаций мы предлагаем коррекционную программу, направленную на восстановление нарушенных функций зрительного гнозиса в результате патологического процесса (Приложение 3).

Методологически коррекционная программа опирается на современные (по А.Р. Лурия) представления об иерархическом строении ВПФ; метод осознанного восстановительного обучения или переобучения (Леонтьев, 1945; Лурия, 1947; Рубинштейн, 1947); на учение Л.С. Цветковой о нейропсихологической реабилитации.

Основной целью коррекционного воздействия является восстановление зрительных гностических функций и восстановление социального статуса больных после хирургического удаления объемного образования.

Реабилитационный курс был построен с учетом выявленных в результате диагностики дефектов. В зависимости от того, какой вид зрительного гнозиса нарушен, предполагается составление индивидуальной коррекционной программы, включающей в себя один или несколько блоков реабилитационных приемов, направленных на коррекцию вида нарушения зрительного гнозиса.

В коррекционное воздействие привлекаются:

-ближайшие по функциональным ролям зоны мозга и, следовательно, ближайшие ассоциативные связи;

-более отдаленные, но имеющие отношение к пострадавшей функции зоны мозга.

Привлечение отдаленных зон бывает необходимо в тех случаях, когда функции грубо нарушены или функционально инертны.

Процесс реабилитации в него входит процесс обучения, который имеет свои принципы.

Принципы коррекционных воздействий:

- принцип учета возрастно-психологических и индивидуальных особенностей;

- принцип активного привлечения ближайшего социального окружения - принцип сохранной опоры вербальной и невербальной деятельности больного;

- принцип опоры на предметную деятельность- принцип организации деятельности больного;

- принцип комплексности методов психологического воздействия;

- принцип программированного обучения;

Задачи восстановительного обучения:

1. Восстановление нарушенной функции, как психической деятельности.

2. Восстановление функции, а не приспособление больного к дефекту.

3. Возращение больного в нормальную социальную среду.

Области применения:

- учреждения здравоохранения

- реабилитационные центры

- домашние условия

Список используемой литературы

1. Атлас «Нервная система человека. Строение и нарушения» / Под ред. З.М. Астапова, Ю.В. Микадзе. -- М., 2001.

2. Бизюк А.П. Основы нейропсихологии: учебн. пособие. - М.: Речь, 2005.

3. Большой психологический словарь //Под ред. Б.Г. Мещарякова, В.П. Зинченко-СПб.:Изд-во «Прайм-ЕВРОЗНАК»,2007.-333с.

4. Вассерман Л.И., Дорофеева С.И., Меерсон Я.А. Методы нейропсихологической диагностики. -- СПб., 1997. - 236с.

5. Визель Т.Г. Основы нейропсихологии. - М.: Астрель, 2005. - 383с.

6. Волошин П.В., Шогам И.И., Тайцлин В.И. Неотложная помощь в клинике нервных болезней: учеб. пособие./ Волошин П.В.: - Киев, «Здоровье», 1987.

7. Воронин Л.Г., Вопросы теории и методологии исследования высшей нервной деятельности человека. Избранные труды. - М.: Педагогика, 1982.

8.Глозман Ж.М. Количественная оценка данных нейропсихологического обследования. -- М., 1999. - 154с.

9. Доброходова Т.Д., Н.Н. Брагина, О.С. Зайцев, С.В. Ураков. Значение нейрохирургии в изучении соотношений «мозг - психика», М: Изд-во «Медицина»1977, 125- 134с.

10. Киященко Н.К., Московичюте Л.И., Симерницкая Э.Г., Фаллер Т.О., Филиппычева Н.А. Мозг и память. М., 1975.

11.Корсакова Н.К., Л.И. Московичюте. Клиническая нейропсихология. М., МГУ, 1988.

12. Лурия А.Р. и современная нейропсихология /Под ред. Хомской Е.Д., Цветковой Л.С., Зейгарник Б.В. М., 1982.

• 13. Лурия А.Р., Цветкова Л.С. Нейропсихологический анализ решения задач. М., 1966.
• 14. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. -- М., 2000.
• 15. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии: учеб. Пособие для студ. высш. учеб. заведений / А.Р. Лурия - 4-е изд., стер. -- М.: Издательский центр «Академия», 2006. - 384с.

16. Лурия А.Р. Нейропсихология памяти: В 2 т. -- М., 1974. -- Т. 1. -315с.; Т. 2. - 375с.

17. О роли теменных структур в осуществлении вербальных и невербальных форм психической деятельности. Тезисы международного симпозиума "Учение о локализации и организации церебральных функций на современном этапе". Москва,1978, с.119-120.

18. Павлов И.П. Полное собрание сочинений. - 2-е изд., т. 1-6, М.: Издательство Академии наук, М., 1951. - 596с.

19. Пенфилд В., Робертс А. Речь и мозговые механизмы /Пенфилд В, Робертс А. - Л.: Медицина, 1964. - 262с.

20. Раздольский И.Я. Опухоли головного мозга. Клиника и диагностика опухолевого заболевания мозга. - 3-е изд. - Л.: Медгиз, 1972.

21. Ромоданов А.П. Мосийчук Н.М. Нейрохирургия: Учебное пособие. - Киев.: “Высшая школа” 1990. - 105с.

22. Рубинштейн С.Л. О мышлении и путях его исследования. - М.: Изд-во АН СССР, 1958. - 148 с.

23. Семенович А.В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте: учеб. Пособие для высш. учеб. заведений. -- М.: Издательский центр «Академия», 2002. -232с.

24. Сидоренко Е.В. Методы математической обработки в психологии. - СПб.: ООО «Речь», 2003. - 350с.

25. Симерницкая Э.Г. Доминантность полушарий. -- М., 1978.

26. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Нервные болезни: учеб. пособие - 3-е изд. - М.: МедПресс, 2008. - 552с.

27. Спрингер С. Дейч Г. Левый мозг,правый мозг.Ассиметрия мозга. - М.: «Мир», 1983. - 367с.

28. Тонконогий И.М., Пуанте А. Клиническая нейропсихология. - СПб.: Питер, 2007. - 528с.

29. Трифонов Е.В. Психофизиология человека.: англо-русская энциклопедия, 13-е изд., 2009. - 678с.

30. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: кратк. рук-во. - 16-е изд. - СПб.: Питер, 2009. - 319с.

31. Хомская Е.Д. Мозг и активация. -- М., 1972. - 384с.

32. Хомская Е.Д. Нейропсихология: 4-е изд. -- СПб.: Питер, 2006.

33. Хомская Е.Д. Проблема фактора в нейропсихологии. // Нейропсихологический анализ межполушарной асимметрии мозга. - Под. ред. Хомской Е.Д. - М.: «Наука», 1986, стр. 23 - 33.

34. Цветкова Л. С. Афазиология -- современные проблемы и пути их решения. -- М., 2002. - 290с.

35. Цветкова Л.С. Мозг и интеллект. -- М., 1995. - 127с.

36. Цветкова Л.С. Нейропсихология счета, письма и чтения: нарушение и восстановление. -- М., 2000. - 317с.

37. Циркин В.И., Трухина С.И. Физиологические основы психической деятельности: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений - М.: Институт общегуманитарных исследований, 2001 - 305с.

38. Эсбери А. Нарушения чувствительности. From Harrison's Principles of Internal Medicine. 17-th edition, 2008.

39. Ярош А.А., Криворучко И.Ф. Нервные болезни. -- «Вища школа», 1985. - 238с.

40. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы: В 2 т. - М.: Медицина, 2004. Т. 1. - 488с.; Т. 2. - 367с.

41. Bassetti С et al: Sensory syndromes in parietal stroke. Neurology 43:1942, 1993

42. Marcel Т., Katz L., Smith M. Laterality and Reading Proficiency, Neuropsychologia, 1999, 12, 131--139.

43. Miller, B.L. & Cummings, J.L. "The Human Frontal and Parietal Lobes". New York: The Guilford Press, 1999, 403 - 407.

44. Ochoa JL: Positive sensory symptoms in neuropathy: Mechanisms and aspects of treatment, in Peripheral Nerve Disorders, AK Asbury and PK Thomas (eds). Oxford, Butterworth-Heinemann, 1995, pp 44-58

45. Oliveri1 M., Turriziani P. et al. Parieto-frontal Interactions in Visual-object and Visual-spatial Working Memory: Evidence from Transcranial Magnetic Stimulation. // Cerebral Cortex, Vol. 11, No. 7, 606-618, July 2001.

46. Raymond D. Adams, Maurice Victor. Syndromes of focal reverses defeated brain. - Oxford University Press, USA, 2000, 535-540.

47. Whishaw I.Q. Fundamentals of Human Neuropsychology. - 5th edition - University of Lethbridge, 2003, 758-763.

Приложения

Приложение 1

Нейропсихологические пробы для исследования зрительного гнозиса

Таблица Основные и дополнительные области применения стимульных материалов

№	Стимульный материал	Психические функции, для исследования которых преимущественно применяется данный материал	Другие психические функции, для исследования которых может быть использован данный материал
1	Реалистические изображения предметов	Зрительное предметное восприятие	Зрительное пространственное восприятие Номинативная функция речи
2	Перечеркнутые контурные изображения предметов	Выделение фигуры из фона Зрительное предметное восприятие	Зрительное пространственное восприятие Номинативная функция речи
3	Зашумленные изображения предметов	Выделение фигуры из фона Зрительное предметное восприятие	_
4	Незаконченные изображения предметов	Зрительное предметное восприятие и воображение	Зрительное пространственное восприятие Номинативная функция речи
5	Химеры	Зрительное пространственное восприятие	Номинативная функция речи
6	Географическая карта	Зрительное пространственное восприятие и память	_
7	Обычные и «немые» часы	Зрительное пространственное восприятие и память	Логико-грамматические (временные) речевые конструкции
8	Буквы	Восприятие и узнавание букв	Зрительное пространственное восприятие Выделение фигуры из фона Цветовое восприятие
9	Реалистические и стилизованные изображения лиц	Восприятие и узнавание лиц	_
10	Геометрические фигуры и символы разных цветов	Восприятие и узнавание цвета	Зрительное пространственное восприятие
11	Сюжетные картинки и серии сюжетных картинок	Зрительное пространственное восприятие Зрительное предметное восприятие	Экспрессивная речь Наглядно-образное и логическое мышление

Рис. 1 Реалистические изображения предметов

Рис. 2 Перечеркнутые контурные изображения предметов



Рис. 3 Зашумленные изображения предметов

Рис. 4 Незаконченные изображения предметов

Рис. 5 Химеры



Рис. 6 Географическая карта

Рис. 7 Обычные и «немые» часы



Рис.8 Буквы

Рис. 9 Буквы



Рис. 10 Реалистические и стилизованные изображения лиц

Размещено на http://www.allbest.ru/

20

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.11 Реалистические и стилизованные изображения лиц



Рис. 12 Геометрические фигуры и символы разных цветов

Размещено на http://www.allbest.ru/

20

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 13 Сюжетные картинки и серии сюжетных картинок



Рис. 14 Сюжетные картинки и серии сюжетных картинок

Приложение 2

Расчет статистических характеристик

Таблица 1 Уровень ошибочного выполнения проб

Таблица 2 Выраженность нарушений зрительных гностических функций в зависимости от локализации в правом или левом полушарии

Таблица 3 Сравнительная характеристика нарушений зрительных гностических функций в экспериментальной и контрольной выборках

Таблица 4 Сравнительная характеристика нарушений зрительных гностических функций в зависимости от локализации очага поражения в левом или правом полушарии

Приложение 3

Коррекционная программа по восстановлению зрительного гнозиса, нарушенного в результате объемного процесса теменно-затылочной области головного мозга

Преодоление нарушений предметного гнозиса

Основной задачей является восстановление обобщенного образа предмета. Для этой цели проводятся следующие виды работы:

1-й вид упражнений - анализ зрительного образа (реальных предметов и их рисованных изображений). Это требует выделения существенных признаков предмета, обусловливающих его категориальную принадлежность и функциональное назначение. Анализируя зрительный образ, например, такого предмета как стул, необходимо выделение следующих деталей: четыре ножки, спинка, горизонтальная поверхность для сидения. Отсутствие какой-либо из этих существенных деталей служит признаком того, что изображение дефектно. Отработка функционального признака предмета проводится параллельно. Основной прием -- сравнение сходных по зрительному образу предметов, один из которых обладает отрабатываемым признаком, а другой нет.

Необходимо соблюдение принципа постепенного усложнения предъявляемых изображений с точки зрения степени упроченности воспринимаемого предмета в зависимости от способа его изображения.

2-й вид упражнений - сравнительный анализ зрительных образов предметов одного класса с выделением дифференциальных признаков, например, изображений чашки и стакана, куста и дерева, собаки и кошки и т.д.

3-й вид упражнений - идентификация зрительных изображений, разностильных по способу изображения. Например, дается задание выбрать из набора картинок изображения кошек, домов, людей и т.д. Этот прием работы также основан на выделении существенных деталей предмета, уточнении функциональной роли предмета и его деталей, подробном анализе формы предмета и деталей, места их расположения и т.д. Например, больному предъявляются два различных по способу изображения рисунка чайника и предлагается решить, один и тот же нарисован предмет или разные.

4-й вид упражнений - срисовывание предметных изображений, а также рисование их по памяти, с предварительным анализом характерных признаков. Этот вид работы направлен на закрепление образа предмета.

5-й вид упражнений - автоматизация слов -- названий предмета путем их «смыслового обыгрывания» в разных контекстах.

6-й вид упражнений - конструирование заданных предметов со сходными и дискретными признаками из отдельных деталей. Предъявляются детали различных предметов и предлагается самостоятельно выбрать «комплект» деталей, необходимый для конструирования того или иного предмета. Задание может быть дано в двух вариантах: 1) конструирование по образцу; 2) конструирование по названию. Вначале используются дискретные изображения -- например, детали фигуры человека или животного и детали транспорта, затем вводятся более близкие изображения, например, стол и стул. Для этого даются изолированные изображения. 4 больших ножки, 4 ножки меньшего размера, большая квадратная пластинка, такая же пластинка меньшего размера, одна спинка. Нужно определить, к какому предмету относится та или иная деталь. С течением времени задания усложняются. На поздних этапах восстановительная работа может вестись на таких трудно дифференцируемых предметах, как троллейбус и трамвай, ножницы и плоскогубцы, мышь и белка, береза и дуб и т.д.

7-й вид упражнений - выделение фигуры из фона, вычленение наложенных друг на яруга предметов. Этот вид работы проводится на конечных стадиях восстановительного обучения, когда у больных уже сформированы обобщенные образы тех предметов, которые используются в фигурах Поппельрейтера. В случаях неудачных попыток выполнить задание предъявляется каждый из наложенных и перечеркнутых предметов, изображенных раздельно, без «помех». Проводится анализ их дифференциальных признаков, а затем они снова демонстрируются в сенсибилизированном виде (наложенными друг на друга). Соблюдается принцип постепенного усложнения задания: от простого способа зашумления -- к сложному, от меньшего количества наложенных друг на друга изображений -- к большему.

8-й вид упражнений - узнавание предмета по его словесному описанию (без предъявления изображения) -- прием «загадки». Дается задание опознать предмет в начале по его функциональному признаку (для чего спрашивается, например, «Какой предмет нужен, чтобы узнать время?»), а затем -- по признакам конфигурации (например, «Какой предмет имеет циферблат, стрелки?» и т.д.), а затем уже по категориальным признакам в сочетании с функциональными.

Преодоление нарушения буквенного гнозиса является, по существу, главным видом работы по восстановлению чтения при первичной оптической дислексии.

Преодоление нарушений лицевого гнозиса

Этот вид работы требует специальной работы, которая начинается с выяснения степени знакомых лиц близких или известных людей, изображенных на портретах. Затем, привлекая наиболее знакомые портреты, проводится «оживление» зрительного образа того или иного лица на основе связанных с ним вербальных, культурных, научных и других ассоциаций (прослушивание стихов, обсуждение содержания произведений известных поэтов или писателей, изображенных на предъявляемых больному портретах, прослушивание песен, отрывков из музыкальных произведений, пьес, рассматривание картин и т.д ).

В качестве приема, стимулирующего оживление лиц хорошо знакомых людей, рекомендуется рассматривание семейного альбома фотографий в присутствии на занятии кого-либо из членов семьи больного или его близких друзей.

Наконец, полезна работа по психологическому анализу портретов (обсуждение лиц с привлечением понятий, «молодой, старый, добрый, злой, открытый, угрюмый, веселый» и т.д., сравнение лиц различных людей, выявление схожести и несхожести лиц, с анализом причин констатируемого сходства или несходства).

Преодоление нарушений цветового гнозиса

Для этого используются упражнения, направленные на выработку обобщенного категориального отношения к цвету

1-й вид упражнений - «смысловое обыгрывание» понятия того или иного цвета на основе оживления наиболее стереотипных образов, связанных с ним. Например, обыгрывая красный цвет, больному предъявляются картинки с изображением красного знамени, пионерского галстука, красного помидора, красной рябины и т.д. Каждая картинка имеет подпись, на которой слово «красный» выделено крупным шрифтом Внимание обращается на то, что все эти предметы одного и того же цвета. Таким же образом проводится «обыгрывание» других цветов, а также их оттенков. Голубой оттенок, например, ассоциативно связывается с ясным небом, колокольчиками, голубыми глазами и т.д.

2-й вид упражнений - раскраска контурных изображений тех же предметов по соответствующим образцам, т.е переведение цвета с одного рисунка на другой. Затем дается задание раскрасить контурные изображения тех же предметов самостоятельно, а не по образцу.

3-й вид упражнений - «выстраивание» цветовой гаммы проводится с опорой на наглядно-вербальные ассоциации. Так, больному демонстрируется какой-нибудь плод, например, помидор, в разных стадиях созревания от бледно-розового до ярко-красного. В названиях цветов подчеркиваются слова, «светлый, светлее, бледный, темный, темнее, жидкий, густой, сочный и т.д.».

4-й вид упражнений - нахождение больным заданного цвета в серии разноцветных предметных изображений и абстрактных, например, геометрических фигур.

5-й вид упражнений - классификация цветов и их оттенков:

- самостоятельный подбор больным цветовой гаммы, вплетенной в определенный сюжет, например, предъявляется версия рисунков с изображением какого-либо пейзажа и предлагается разложить их в порядке, демонстрирующем стадии постепенного потемнения неба,

- выстраивание абстрактной цветовой гаммы из предъявленных ему оттенков одного и того же цвета;

- выстраивание нескольких цветовых гамм из оттенков различных цветов.

Преодоление расстройств оптико-пространственной гнозиса

Этот вид работы подчинен главной задаче восстановления высших обобщенных уровней пространственно-ориентировочной деятельности. Он включает восстановление схематических представлений о пространственном соотношении объектов действительности. С этой целью используются следующие упражнения.

1-й вид упражнений - поворот фигуры в пространстве. Вначале эта работа проводится на материале, оформленном ситуативно, «сюжетно»: например, предъявляется макет комнаты с фигуркой стоящего посередине человека и дается задание повернуть ее лицом к двери. Затем дается инструкция повернуть фигуру к себе и от себя.

С течением времени опора на ситуацию устраняется и осуществляется переход к оперированию геометрическими фигурами -- реальными, затем -- нарисованными.

2-й вид упражнений - работа с географической картой, которая включает: - нахождение сторон и частей света;

- нахождение тех или иных объектов -- стран, городов, рек и т.д.;

- перенос географических объектов с обычной карты на немую;

- самостоятельное заполнение немой карты с предварительным ознакомлением с данной местностью по обычной карте.

3-й вид упражнений - работа с часами:

- «оживление» роли цифр, стрелок, делений на минуты и т.д. Оно может проводиться с помощью обыгрывания наиболее стереотипных значений понятия времени и его компонентов. Так, обсуждаются понятия «полночь», «полдень», «5 минут», «минута», «час» и прочее -- в прямом и переносном смысле. Приводятся примеры из хорошо знакомых больному произведений художественной литературы, текстов песен, сказок, кинофильмов и т.д.;

- расстановка стрелок на часах соответственно заданному времени;

- анализ различий при симметричном расположении стрелок в правой и левой части циферблата;

- списывание с циферблата цифр по расставленным стрелкам;

- самостоятельное обозначение заданного времени на немых часах.

4-й вид упражнений - схематичное изображение пространственных ситуаций на чертеже -- плане комнаты, пути и т.д. В дальнейшем пространственные ситуации предъявляются вне вербального контекста.

5-й вид упражнений - идентификация аналогичных пространственных ситуаций, в которых участвуют различные объекты. Например, больному предъявляется ряд рисунков: кошка на стуле, книга на столе, книга в ящике, собака под кроватью, птица над домом, книги в портфеле, ваза на шкафу и т.д. Больной должен показать те рисунки, на которых изображены аналогичные пространственные ситуации. Соотнесение реальных пространственных ситуаций с их схематическим изображением. Для облегчения решения этой задачи в начале обучения реальные рисунки и схемы сопровождаются подписями в виде предлогов. Затем эти подписи убираются, и возникает необходимость оперировать «голыми» рисунками и схемами.

6-й вид упражнений - уточнение значений слов с пространственным значением (вверху, внизу, далеко, близко, сбоку, рядом, в отдалении, направо, налево и т.д.), а также автоматизация этих слов в собственной речи больных.

Преодоление нарушений симультанного гнозиса

1-й вид упражнений - выработка умения непосредственной ориентации в пространстве. В качестве главной компенсаторной опоры используется речь. Предлагается запомнить путь из одного места в другое; оживляются в памяти известные приемы ориентации на местности по солнцу, звездам, растительности и т.п.

2-й вид упражнений - восстановление способности к симультанному восприятию пространственной ситуации. Так же, как и в предыдущем случае, в качестве компенсаторной опоры используется речь. Предъявляется текст, содержащий определенную пространственную ситуацию, например: «Мама с сыном пошли гулять. Мальчик убежал от мамы и спрятался за деревом. Мама ищет мальчика» Соответствующая иллюстрация, подготовленная содержанием текста, воспринимается целиком. На последующих этапах работы фактор предварительной установки с помощью текста играет все меньшую роль. Предъявляется, например, тот же рисунок с лаконичной надписью «спрятался» или «где шалун?», а затем -- без всякой подписи. По мере восстановления способности к симультанному восприятию реальных пространственных ситуаций, следует перейти к абстрактным ситуациям («крест под кругом», «круг над квадратом», «круг между треугольником и квадратом» и пр.).

3-й вид упражнений - восстановление способности к симультанному восприятию предмета:

- восприятие реальных предметов с привлечением различных компенсаторных опор, например, ощупывания;

- восприятие рисованных изображений предметов, на которых специально выделены их дифференциальные признаки, например, «у кружки ручка» (в отличие от изображенного рядом стакана без ручки);

- преодоление игнорирования правой стороны зрительных образов;

- работа на листах, специально разделенных пополам жирной чертой или с половинами разных цветов (левая -- окрашенная, правая -- белая);

- рисование или письмо с правой стороны листа с предварительной установкой на это;

- анализ изображений предметов, имеющих симметричный правую и левую стороны, например, человека, циферблата часов, кастрюли и т.д.;

- фиксация внимания больного на том, что обе стороны изображения идентичны;

- верификация специально искаженных изображений, устранение обнаруженных искажений;

- преодоление апраксии одевания: выполнение больным различных операций одевания с предварительным анализом действия, их вербализацией, рассматриванием соответствующих схем (сами операции одевания предъявляются по принципу «от высокоавтоматизированных, до выполняемых редко, малопривычных).

Размещено на Allbest.ru