Исследование и пути коррекции зрительных агнозий у больных с нарушениями связей в теменно-затылочной области мозга

Размещено на http://www.allbest.ru/

20

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Актуальность

Зрительные ощущения в жизни человека имеет огромное значение. Это основной сенсорный канал, который связывает его с внешним миром. Зрительная система человека устроена очень сложно. Благодаря зрению мы воспринимаем окружающий нас мир в полном объеме и красках, ведем полноценную жизнь.

В связи с этим лечение зрительных агнозий и восстановление высших психических функций, нарушенных вследствие локальных поражений головного мозга на данный момент является одной из самых изучаемых нарушений в области клинической психологии и нейропсихологии в частности.

Первые нейропсихологические исследования зрительных агнозий проводились в 20-е годы Л.С. Выготским. Большой вклад в изучение данной проблематики внес А.Р. Лурия. Первое описание зрительных нарушений принадлежит Г. Мунку (1881). В проблему изучения зрительных агнозий внесли вклад Г. Тойбер (1967), A.P. Лурия (1968), E.П. Кок (1967), Г.Экаэн (1987), Д. Браун (1958), И.М. Тонконогий (1973), Я.А. Меерсон (1997).

Все классификации зрительных агнозий основаны на феноменологическом различении типов нарушений зрительных функций, т. е. на знании того, что именно не воспринимает (или ошибочно воспринимает) больной. Выделяют зрительную лицевую, симультанную, предметную, оптико-пространственную, буквенную и цветовую агнозии.

Таким образом, в настоящее время не существует единой классификации зрительных агнозий, поскольку нет и единого объяснения природы этих нарушений. Это и послужило поводом для изучения этой проблемы в рамках данной выпускной квалификационной работы.

Целью нашей работы является исследование нейропсихологических особенностей зрительных гностических функций у больных с объемными образованиями теменно-затылочной области головного мозга.

Основными задачами исследования являются:

1. описать содержание понятия «зрительные гностические функции;

2. сформировать адекватную целевую батарею нейропсихологических проб для исследования зрительных гностических функций у больных с опухолями теменно-затылочной области головного мозга;

3. провести исследование зрительных гностических функций у больных с опухолями теменно-затылочной области головного мозга;

4. осуществить клинико-психологическое описание нейропсихологических особенностей зрительных гностических функций у больных с опухолями теменно-затылочной области головного мозга в сравнении с больными дисциркуляторной энцефалопатией;

5. произвести статистический анализ данных, полученных в ходе исследования;

6. сформулировать практические рекомендации по психокоррекции нарушений зрительных гностических функций для больных с объемными процессами головного мозга.

Объектом исследования являются больные с объемными образованиями, локализованными в теменно-затылочной области головного мозга.

Предметом исследования выступают зрительные гностические функции у больных с объемными образованиями, локализованными в теменно-затылочной области головного мозга.

Гипотеза исследования: мы предполагаем, что существуют нейропсихологические особенности зрительных гностических функций у больных с опухолями теменно-затылочной области головного мозга.

Частные гипотезы:

а) существуют различия в нарушениях зрительных гностических функций между правым и левым очагом поражения у больных с опухолями теменно-затылочной области головного мозга.

б) существуют различия в нарушениях зрительных гностических функций у больных с опухолями теменно-затылочной области головного мозга и у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии.

Научная новизна исследования: результаты, полученные в ходе исследования представляют собой существенное дополнение к научным данным по вопросу нарушения зрительных гностических функций.

Практическая значимость: полученные результаты положены в основу психокоррекции и нейрореабилитации больных с нарушениями зрительных гностических функций.

нейропсихологический зрительный агнозия

1. Литературные источники по проблеме характеристики зрительных агнозий при локальных поражениях головного мозга

1.1 Особенности нарушений зрительных гностических функций

Первое описание зрительной агнозии принадлежит Г. Мунку (1881), который, работая с собаками, имеющими поражения затылочных долей мозга, обнаружил, что «собака видит, но не понимает» того, что видит; собака как будто бы видит предметы (так как не наталкивается на них), но «не понимает» их значения.

Естественно, что у человека нарушения зрительных функций протекают значительно сложнее. В клинике локальных поражений головного мозга описаны разнообразные формы нарушений высших зрительных функций, или разные формы зрительных агнозий. Термин «агнозия» впервые использовал 3. Фрейд (1891), который был не только основателем психоанализа, но и крупнейшим невропатологом, занимавшимся изучением функций нервной системы. Описанные им случаи нарушений высших зрительных функций были обозначены как «зрительная агнозия». После 3. Фрейда изучением зрительных агнозий занимались многие авторы; можно сказать, что из всех нарушений психических процессов, которые наблюдаются при локальных поражениях мозга, на феноменологическом уровне лучше всего изучены именно зрительные агнозии [1,6].

В проблему изучения зрительных агнозий внесли вклад Г. Тойбер (1967), A.P. Лурия (1968), E.П. Кок (1967), Г.Экаэн (1987), Д. Браун (1958), И.М. Тонконогий (1973), Я.А. Меерсон (1997) и другие.

Значительно менее изучены природа и структура психических нарушений при зрительных агнозиях и их мозговые механизмы. До сих пор отсутствует общая теория, объясняющая возникновение разных форм нарушений высших зрительных функций. Все они основаны на феноменологическом различении типов нарушений зрительных функций, т. е. на знании того, что именно не воспринимает (или ошибочно воспринимает) больной.

Таким образом, в настоящее время не существует единой классификации зрительных агнозий, поскольку нет и единого объяснения природы этих нарушений. Большинство авторов, исходя из клинической феноменологии, выделяет шесть основных форм нарушений зрительного гнозиса:

1) правильно оценивая отдельные элементы объекта (или его изображения), больной не может понять его смысла в целом -- это называется предметной агнозией;

2) больной не различает человеческие лица (или фотографии) -- лицевой агнозией;

3) больной плохо ориентируется в пространственных признаках изображения -- оптико-пространственной агнозией;

4) правильно копируя буквы, больной не может их читать -- буквенной агнозией;

5) больной различает цвета, но не знает, какие предметы окрашены в данный цвет, т. е. не может вспомнить цвет знакомых предметов, -- цветовой агнозией;

6) как самостоятельная форма выделяется и симультанная агнозия -- такое нарушение зрительного гнозиса, когда больной может воспринимать только отдельные фрагменты изображения, причем этот дефект наблюдается и при сохранности полей зрения [1,5].

Высшие гностические зрительные функции обеспечиваются прежде всего работой вторичных полей зрительной системы (18-е и 19-е) и прилегающих к ним третичных полей коры больших полушарий. Вторичные 18-е и 19-е поля расположены как на наружной - конвекситальной, так и на внутренней - медиальной поверхностях больших полушарий. Они характеризуются хорошо развитым III слоем, в котором осуществляется переключение импульсов из одного участка коры в другой [2].

Отличительная особенность вторичных зон затылочной коры заключается в том, что IV (афферентный) слой клеток, принимающий раздражения, приходящие от сетчатки, представлен здесь значительно слабее, чем в первичных (проекционных) отделах коры (17-е поле Бродмана); наоборот, верхние (ассоциативные) слои коры (II и III); состоящие преимущественно из клеток с короткими аксонами, составляют основную массу всей толщи коры вторичных, или «проекционно-ассоциацонных», отделов (18-е и 19-е поля), которые получили в последнее время название «intrinsic cortical areas».По морфологические исследования, общее число нервных клеток в отдельных слоях первичной и вторичной коры затылочной области различно. Если в первичной зоне зрительной коры (17-е поле) преобладают клетки, расположенные в IV (афферентном) слое, то во вторичной зоне зрительной коры (18-е поле) преобладают клетки, расположенные в верхних (II и III) «ассоциативных» слоях коры [21].

Особую роль вторичных отделов зрительной коры в организации сложнейших процессов зрительного восприятия показали в опытах, проведенных выдающимися неврологами и нейрохирургами Петцлем, Ферстером, Пенфилдом (1956) во время операций на этих отделах мозговой коры. Они показали, что раздражение первичных (проекционных) отделов затылочной области слабым электрическим током вызывает у больного появление элементарных зрительных ощущений в виде «фотопсий» (светящихся точек, языков пламени, цветовых пятен и т. п.). Раздражение правой затылочной области ведет к возникновению «фотопсий» в левой, а раздражение левой затылочной области - к появлению «фотопсий» в правой части зрительного поля [1,2].

Совершенно иные явления возникают при раздражении вторичных отделов зрительной коры. В этих случаях электрическое раздражение того или иного пункта коры вызывает не элементарные зрительные ощущения, в сложные оформленные зрительные галлюцинации (образы цветов, животных, знакомых лиц и т. д.). Иногда всплывают целые сложные сцены, например больной, видит своего знакомого, идущего со стороны и делающего ему знак рукой, и т. п. Эти галлюцинации отражают прежний зрительный опыт субъекта, и, следовательно, раздражение вторичных отделов зрительной коры пробуждает следы тех зрительных образов, которые хранятся в долговременной зрительной памяти человека [2].

Характер работы вторичных зон затылочной коры - обеспечение синтеза зрительных возбуждений и создание тем самым физиологической основы для сложного зрительного восприятия. Локальные поражения этих областей не приводят к гемианопсиям, не вызывают выпадения отдельных участков зрительного поля, не ведут к снижению остроты зрения. Важным симптомом поражения этих областей является нарушение интегрального восприятия целых зрительных комплексов, невозможность объединять отдельные впечатления в целостные образы, что приводит к возникновению феномена неузнавания реальных предметов и их изображений [8].

Больной с поражением вторичных полей зрительной коры не становится слепым; он продолжает хорошо видеть отдельные признаки или отдельные части предметов. Дефект зрения заключается в этих случаях в невозможности объединить эти признаки в целые образы, и поэтому больной должен расшифровывать воспринимаемое изображение; он анализирует значение отдельных деталей и выполняет напряженную работу там, где мы сразу, непосредственно воспринимаем целостный образ [2].

Таким образом, нарушение зрительного восприятия, возникающее при поражении вторичных затылочный коры, не сводится к нарушениям полей или остроты зрения, а представляют собой распад высшей организации зрительных процессов и обозначаются термином - зрительные агнозии [3].

1.2 Клиническая картина видов нарушений зрительных гностических функций у больных с объемными образованиями головного мозга

Объемные образования головного мозга по своей гистологической природе в экспериментальной группе были представлены опухолями из нейроэпителиальной ткани и опухолями мозговых оболочек - глиобластомами и менингиомами.

Глиобластомы - это специфические опухоли головного мозга, исходящие из мозгового вещества. Чаще всего они характеризуются инфильтрирующим ростом. Размеры и консистенция их крайне разнообразны: от мелких до очень крупных, от мягкой до плотной консистенции. Глиозные опухоли могут кистозно перерождаться, иногда в них наблюдается отложение извести. Течение глиом также различно, иногда доброкачественное, иногда опухоли носят черты злокачественных новообразований [40].

Основную часть опухолей головного мозга составляют менингиомы. Менингиомы -- опухоли, исходящие из мозговых оболочек. Они состоят из клеток эндотелия соединительной ткани. Опухоли инкапсулированные, доброкачественные. Нередко вызывают изменения в костях черепа соответственно месту их расположения. Воздействие опухолей на головной мозг разнообразно. Все основные проявления патологического процесса сводятся к двум основным синдромам: гипертензионный синдром и очаговый синдром (Ярош А.А., 1985, Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., 2004). Гипертензионный синдром характеризуется головной болью, рвотой, головокружением, изменением пульса, психики, эпилептическими припадками, поражениями черепных нервов, изменениями костей черепа, ликворосодержащих пространств и спинномозговой жидкости, а также изменениями глазного дна [40].

Предметная агнозия -- одна из самых распространенных форм нарушений зрительного гнозиса, которая в той или иной степени встречается у большинства больных с поражением затылочно-теменных отделов мозга. В грубой форме предметная агнозия наблюдается лишь при двухстороннем поражении затылочно-теменных отделов мозга, т. е. при двухстороннем поражении 18-го и 19-го полей. Предметная зрительная агнозия связана с поражением нижней части «широкой зрительной сферы» [15].

Больной может описать предмет, но не узнать его. На ощупь с закрытыми глазами больной может ощупать ручку и сказать, что это ручка. Поведение похоже на слепых. В менее грубых случаях больной не узнает контурные изображения или наложенные изображения.Также больной может не узнать изображение, если добавлена лишняя деталь или изображение перечеркнуто [4].

При предметной агнозии трудности опознания формы объектов являются первичными, и в наиболее «чистом» виде они проявляются при опознании именно контуров объектов; в то же время копирование рисунков у них может быть сохранным.

Правильно копируя рисунки, больной не может их узнать. У больных с предметной агнозией (как и с другими формами нарушения зрительного гнозиса) грубо нарушаются временные характеристики зрительного восприятия.

Если здоровый человек воспринимает простые изображения за 5--10 мс (без фонового стирающего изображения), то у больных время опознания простых изображений возрастает до 1 с и больше. Таким образом, при зрительных агнозиях наблюдается совсем другой режим работы зрительной системы, что и вызывает большие сложности в переработке зрительной информации [11].

2. Оптико-пространственная агнозия связана преимущественно с поражением верхней части «широкой зрительной сферы». В особенно грубой форме она наблюдается при двухстороннем поражении затылочно-теменных отделов мозга. Однако и при одностороннем поражении эти нарушения также выражены достаточно отчетливо. При оптико-пространственной агнозии у больных теряется возможность ориентации в пространственных признаках окружающей среды и изображений объектов. У них нарушается лево-правая ориентировка; они перестают понимать ту символику рисунка, которая отражает пространственные признаки объектов. Такие больные не понимают географическую карту, у них нарушена ориентировка в странах света. Описанию подобного нарушения посвящена книга А. Р. Лурия «Потерянный и возвращенный мир» (1971), где рассказывается о больном, в прошлом топографе, получившем ранение затылочно-теменной области левого полушария мозга [2].

В грубых случаях у больных нарушается ориентировка не только в лево-правых, но и в верхне-нижних координатах. У больных с оптико-пространственной (как и с предметной) агнозией, как правило, нарушается способность рисовать (при относительной сохранности способности копировать изображение). Они не умеют передавать на рисунке пространственные признаки объектов (дальше-ближе, больше-меньше, слева-справа, сверху-снизу). В некоторых случаях распадается даже общая схема рисунка. Так, больные, рисуя человека, отдельно изображают части его тела (руки, ноги, глаза, нос и т. д.) и не знают, как их соединить [11].

Основными видами оптико-пространственных нарушений являются: односторонняя пространственная агнозия, нарушение топографической ориентировки, агнозия глубины.

а) односторонняя пространственная агнозия. Больные игнорируют левую часть пространства, которая как бы не существует для них. Это приводит к резкому затруднению пространственной ориентировки как в повседневной жизни, так и при работе с картами, схемами и т. д. Игнорирование отчетливо проявляется при рисовании объектов.Подавляющее большинство авторов указывают, что односторонняя пространственная агнозия возникает при поражении теменных и теменно-затылочных структур правого полушария у правшей [4].

Одновременно у них часто нарушается также и возможность зрительной афферентации пространственно-организованных движений, т. е. «праксис позы». Такие больные не могут скопировать позу, показанную им экспериментатором; не знают, как расположить руку по отношению к своему телу. С этим связаны различные трудности в бытовых двигательных актах, в которых требуется пространственная ориентация движений. Эти больные плохо выполняют движения, требующие элементарной зрительно-пространственной ориентировки, например не могут постелить покрывало на постель, надеть пиджак, брюки и т. п. Подобные нарушения получили название «апраксии одевания». Сочетания зрительно-пространственных и двигательно-пространственных расстройств называют «апрактоагнозией» [1].

б) нарушение пространственной топографической ориентировки.

Больные забывают дорогу домой, не могут запомнить, находясь в больнице, путь в столовую, палату, туалет, не ориентируются в расположении хорошо известных до болезни улиц родного города. Нарушается также ориентировка в планах, схемах, картах. Больные затрудняются в описании знакомых мест - плана квартиры, палаты, не могут нарисовать схему расположения кроватей в палате и обозначить на ней свою. Особенно грубо нарушается ориентировка в географической карте, в частях света. Больные не могут показать на контурной карте, где расположены страны, крупные города, моря, реки. Они не в состоянии мысленно изменить пространственные положения объекта - мысленно повернуть его на 90° или 180°. Ряд авторов описывают в качестве самостоятельных расстройства восприятия движений и времени (агнозия времени). Указанные нарушения возникают при поражении теменно-затылочных областей (чаще с 2 сторон). Нет единства в отношении того, преобладает ли при этих расстройствах лево- или правополушарная патология [1,4].

в) агнозия глубины. Больные испытывают выраженные затруднения при необходимости локализовать объекты в координатах пространства, особенно в глубину. Затрудняется оценка расстояния до объекта, их высота, размеры, протяженность, нарушается также определение, какой из 2 объектов расположен ближе, а какой - дальше. Больные часто натыкаются на объекты, промахиваются при их схватывании, затрудняются в узнавании хорошо знакомых мест. Возникает при двусторонних затылочно-теменных очагах [4,17].

3. Буквенная агнозия возникает при поражении вторичных отделов левой и правой затылочных областей. Поражение вторичных отделов затылочной области левого (доминантного у правши) полушария очень часто приводит к нарушению узнавания букв и соответствующему нарушению чтения («оптическая алексия»): в этих случаях больной либо вообще перестает узнавать буквы, либо путает буквы, близкие по начертанию (например «И» и «Н», «3» н «Е»), либо не узнает сложные по начертанию буквы (например «Ж», «Щ» и т. п.). У таких больных могут наблюдаться и затруднения в узнавании сложных зрительных объектов. У них распадается навык чтения (первичная алексия) [24].

Подобное нарушение чтения встречается изолированно от других нарушений высших зрительных функций, что и дает основание выделить этот дефект в самостоятельную форму агнозии. Такие больные правильно воспринимают предметы, правильно оценивают их изображения и даже правильно ориентируются в сложных пространственных изображениях и реальных объектах, однако они «не понимают» буквы и не могут читать.Такая форма агнозии встречается при поражении левого полушария мозга -- нижней части «широкой зрительной сферы» (у правшей) [13].

4. Лицевая агнозия - возникает при поражении правого полушария, правых затылочно-теменных зон. В грубых случаях больной не узнает реальные лица, их изображения и даже свое лицо. Нейропсихологическая проба состоит в предъявлении изображений известных людей. В менее грубых случаях больной узнает свое лицо, и своих родных, но в реальности. А в изображении, например на фото, для больного уже более сложно. Ответ дается с запозданием или неправильный ответ. Стратегия восприятия у правополушарных людей и левополушарных - разные. У левополушарных - стратегия восприятия - сукцессивная, т.е. последовательно поэлементно обрабатывается информация. Правополушарная стратегия восприятия - симультанная. [2] Лицевая агнозия четко связана с поражением задних отделов правого полушария (у правшей), в большей степени -- нижних отделов «широкой зрительной сферы» [7].

5. Цветовая агнозия также представляет собой самостоятельный тип зрительных гностических расстройств. Различают собственно цветовую агнозию и нарушение распознавания цветов как таковых (цветовая слепота или дефекты цветоощущений). Цветовая слепота и нарушение цветоощущений могут иметь как периферическое, так и центральное происхождение, т. е. быть связанными с поражением как сетчатки, так и подкорковых и коркового звеньев зрительной системы. Известно, что цветоощущение возникает при действии трех различных типов колбочек (сетчаточных детекторов), которые чувствительны к различным цветам: сине-зеленым, красно-зеленым и желтым. Эта способность колбочек быть реактивными на определенные цветовые раздражения является основой цветоощущения, и дефект этой способности может быть вызван разного типа поражениями сетчатки (дегенерацией и т. п.) [7].

Известны нарушения цветоразличения, связанные с поражением НКТ и затылочной коры (17-го поля), что указывает на существование в зрительной системе специального канала (или каналов), предназначенного для проведения информации о цвете объекта.

Цветовая агнозия, в отличие от нарушений цветоразличения, является нарушением высших зрительных функций. В клинике описаны нарушения цветового гнозиса, которые наблюдаются на фоне сохранного цветоощущения. Такие больные правильно различают отдельные цвета и правильно их называют. Однако им трудно, например, соотнести цвет с определенным предметом и наоборот; они не могут вспомнить, каков цвет апельсина, моркови, елки и т. д. Больные не могут назвать предметы определенного конкретного цвета. У них отсутствует обобщенное представление о цвете, и поэтому они не в состоянии выполнить процедуру классификации цветов, что связано не с трудностями различения цветов, а с трудностями их категоризации. В обычной жизни здоровый человек постоянно решает задачу на категоризацию цвета. Именно эта категоризация цветовых ощущений затруднена у больных с цветовой агнозией [11].

6. Симультанная агнозия - отчетливое сужение объема зрительного восприятия. Это нарушение отличается от случаев сужения зрительного поля, возникавших при поражениях зрительного пути тем, что оно измеряется не единицами пространства, а единицами смысла; больной оказывался в состоянии видеть только один предмет, независимо от его размера (это могла быть иголка или лошадь), и не мог одновременно воспринимать два ила несколько предметов [17].

Подобные больные действительно оказываются не в состоянии сразу воспринимать два показанных им предмета, особенно если они предъявляются на очень короткий срок и возможность перемещения взора исключается. Они не могут поставить точку в центр круга или креста, потому что одновременно воспринимают либо один круг (или крест) либо кончик карандаша; они не могут обвести контур предмета или соблюсти строку при писании: глядя на кончик карандаша, они теряют линейку, глядя на линейку, уже не видят кончик карандаша [2].

Выводы к первой главе

Затылочная область больших полушарий мозга обеспечивает процессы зрительной перцепции. При этом собственно зрительная перцептивная деятельность (зрительный гнозис) обеспечивается работой вторичных отделов зрительного анализатора в их взаимосвязи с теменными структурами. При поражении затылочно-теменных отделов мозга (как левого, так и правого полушарий) возникают различные нарушения зрительно-перцептивной деятельности, прежде всего в виде зрительных агнозий.

Зрительная агнозия -- расстройство синтеза отдельных зрительных ощущений и в связи с этим невозможность или затруднение распознавания предметов и их изображений при сохранном зрении. Особенно трудно дается узнавание предмета по его условному (контурному, штриховому, фрагментарному и т.п.) изображению, трудным оказывается, в частности, распознание наслоившихся контурных изображений (рисунки Поппельрейтера). Зрительная агнозия возникает при поражении коры затылочно-теменной области (поля 18, 19, 39). При зрительной агнозии больной не в состоянии нарисовать заданный предмет, так как у него нарушено целостное восприятие его образа. Вариантами зрительной агнозии являются оптико-пространственная, лицевая, буквенная, цветовая, симультанная, цветовая агнозии.

Исследование специфики нарушений зрительного гнозиса, а также анализ нейропсихологических симптомов и синдромов, возникающих при поражении различных отделов теменно-затылочной области левого и правого полушария, может дать важные сведения об их функциональном значении и поможет выработать адекватные способы коррекции и терапии с учетом первичного дефекта.

2. Характеристика материала и методов исследования

2.1 Характеристика экспериментальной и контрольной выборок

Подбор экспериментальной выборки проводился на базе ГБУЗ ООКБ отделения нейрохирургии. В экспериментальную выборку вошли 25 больных: 15 мужчин и 10 женщин. У всех больных был диагностирован объемный процесс, подтвержденный данными исследования глазного дна, УЗДГ, КТ и МРТ. У 13 больных очаг находился в левом полушарии, у 12 - в правом. Возраст больных находился в пределах от 35 до 55 лет. Опухоли в экспериментальной выборке представляли собой образования различной гистологической природы - глиомы и менингиомы.

Очаговые симптомы при опухолях головного мозга зависят от локализации опухоли. В затылочных долях заканчиваются коленчато-затылочные проводящие пути. Данные отделы головного мозга отвечают за зрительные восприятия и ощущения. Деструктивное поражение одной из затылочных долей приводит к появлению гомонимной гемианопсии на противоположной стороне, т. е. к выпадению отдельного участка или всего гомонимного зрительного поля. В некоторых случаях больные жалуются на изменение формы и контуров видимых предметов (метаморфопсия), а также на иллюзорное смещение изображения из одного поля зрения в другое (зрительная аллестезия), или на существование зрительного образа после того, как предмет удален из поля зрения (палинопсия). Могут также возникать зрительные иллюзии и галлюцинации (не образные). Двусторонние поражения приводят к так называемой корковой слепоте, т. е. к слепоте без изменений глазного дна и зрачковых рефлексов.

В случае поражения нолей 18 и 19 (по Бродману) доминантного полушария больной не может узнавать увиденные предметы, такое состояние называют зрительной агнозией. При классической форме этого поражения больные с сохранными психическими возможностями не узнают увиденные предметы, несмотря на то что острота зрения у них не снижена, и не находят дефектов полей зрения при периметрии. Они могут узнавать предметы на ощупь или другими, не связанными со зрением способами. В этом смысле алексия, или неспособность читать, представляет собой зрительную словесную агнозию, или словесную слепоту. Больные видят буквы и слова, но не понимают их значение, хотя узнают их на слух. При двусторонних поражениях затылочных долей могут возникать и другие виды агнозий, например больной не узнает лица знакомых людей (прозопагнозия), предметы, элементы которых различает, но не полностью (симультагнозия), цвета, а также возникает синдром Балинта (неспособность смотреть на предмет и взять его, зрительная атаксия и невнимательность).

Больные со значительной выраженностью гипертензионного синдрома (стойкие нарушения дыхания и пульса) были исключены из экспериментальной группы. Также были исключены больные с выраженным левшеством.

Контрольную выборку составили 25 человек: 12 женщин и 13 мужчин возраста 41-60 лет. Испытуемые контрольной группы имеют диагноз дисциркуляторной энцефалопатии I стадии.

Общие характеристики экспериментальной и контрольной групп представлены в таблице 1.

Дисциркуляторная энцефалопатия -- состояние, проявляющееся прогрессирующим многоочаговым расстройством функций головного мозга, обусловленным недостаточностью церебрального кровообращения. Прогрессирование неврологических и психических расстройств может быть вызвано устойчивой и длительной недостаточностью мозгового кровообращения и/или повторными эпизодами дисциркуляции, протекающими с явной клинической симптоматикой (ОНМК) или субклинически.

Термин "дисциркуляторная энцефалопатия" предложен Г.А. Максудовым и В.М. Коганом в 1958 г. и был позднее включен в отечественную классификацию поражений головного и спинного мозга (Шмидт Е.В., 1985).

По основным причинам выделяют атеросклеротическую, гипертоническую, смешанную, венозную дисциркуляторную энцефалопатию, хотя по определению возможны и иные ее причины (ревматизм, поражения сосудов другой этиологии, системные гемодинамические расстройства, заболевания крови и др.). В практике наибольшее этиологическое значение в развитии дисциркуляторной энцефалопатии имеют атеросклероз, артериальная гипертония и их сочетание.

Патогенез дисциркуляторной энцефалопатии обусловлен недостаточностью мозгового кровообращения в относительно стабильной ее форме или в виде повторных эпизодов дисциркуляции. В результате патологических изменений сосудистой стенки, развивающихся вследствие артериальной гипертонии, атеросклероза и др., происходит нарушение регуляции мозгового кровообращения, возникает все большая его зависимость от состояния системной гемодинамики, также оказывающейся нестабильной вследствие тех же заболеваний сердечно-сосудистой системы. К этому добавляются нарушения нейрогенной регуляции кровообращения. Немаловажным в этом отношении является процесс старения нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем, приводящий также к развитию или усилению гипоксии мозга. Сама же по себе гипоксия мозга приводит к дальнейшему повреждению механизмов регуляции мозгового кровообращения.

Клиническая картина имеет прогрессирующее развитие, и на основании выраженности симптоматики выделяют три стадии. В I стадии доминируют субъективные расстройства в виде головных болей и ощущения тяжести в голове, общей слабости, повышенной утомляемости, эмоциональной лабильности, снижения памяти и внимания, головокружения чаще несистемного характера, неустойчивости при ходьбе, нарушения сна. В отличие от начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения эти нарушения сопровождаются хотя и легкими, но достаточно стойкими объективными расстройствами в виде анизорефлексии, дискоординаторных явлений, глазодвигательной недостаточности, симптомов орального автоматизма, снижения памяти и астении. В этой стадии, как правило, еще не происходит формирования отчетливых неврологических синдромов (кроме астенического) и при адекватной терапии возможно уменьшение выраженности или устранение отдельных симптомов и заболеваний в целом. Это сближает симптоматику I стадии с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения, что дает основание некоторым авторам объединять их в группу "начальных форм сосудисто-мозговой недостаточности".

Таким образом, в экспериментальную выборку вошли 25 больных: 15 мужчин и 10 женщин возраста 35-55 лет. У всех больных был диагностирован объемный процесс, локализованный в теменно-затылочной области головного мозга. Контрольную выборку составили 25 человек: 12 женщин и 13 мужчин возраста 41-60 лет. Испытуемые контрольной группы имеют диагноз дисциркуляторной энцефалопатии I стадии.

Выбор контрольной группы был связан с отсутствием нарушений функционирования высших психических функций у данной категории больных.

Таблица 1. Общие характеристики экспериментальной и контрольной групп

Параметры оценки	Дисциркуляторная энцефалопатия I стадии	Объемные образования головного мозга
1. Выборка	25	25
2. Соотношение больных в группах	Заболевание носит диффузный характер, поэтому определить точную локализацию поражения не представляется возможным	Поражение левого полушария - 13 чел. Поражение правого полушария - 12 чел.
3. Пол	13 мужчин 12 женщин	15 мужчин 10 женщин
4. Возрастные границы	41-60 лет	35-55 лет

2.2 Методы исследования зрительных гностических функций

В ходе исследования были использованы следующие методы:

1. клинико-психологический метод: интервьюирование, наблюдение;

2. экспериментальный метод: нейропсихологические пробы на выявление нарушений зрительных гностических функций;

3. метод математической обработки результатов: корреляционный анализ, t - критерий Стьюдента для несвязных выборок.

Нами были использованы заключения инструментальных методов диагностики локальных поражений головного мозга (исследование глазного дна, ультразвуковой доплерографии (УЗДГ), компьютерной томографии (КТ) и магнтно-резонансной томографии (МРТ) с целью определения локализации объемного процесса у больных.

Выбор перечисленных выше методов и методик не является случайным. Он обусловлен тем, что данные методики позволяют в полной мере исследовать все виды нарушения высших зрительных гностических функций (предметная агнозия, буквенная агнозия, лицевая агнозия, оптико-пространственная агнозия, цветовая агнозия, симультанная агнозия). Кроме этого данные методики позволяют выявить дополнительную информацию о других нейропсихологических синдромах и симптомах, встречающиеся при данном виде патологии. Результаты нейропсихологического обследования соотносились с данными, полученными с применением УЗДГ, КТ, МРТ для уточнения и сравнения преимущественной локализации поражения. Все методики просты и удобны в применении, не требуют от испытуемых больших временных затрат; подобранные методики позволяют экспериментатору наблюдать за процессом их выполнения, отслеживать эмоциональные реакции, отмечать особенности поведения больных в ходе исследования. Полученные с помощью данных методик результаты поддаются статистической обработке.

2.3 Организация и проведение исследования

Исследование нарушений зрительного гнозиса у больных с объемными образованиями теменно-затылочной области головного мозга проводилось на базе ГБУЗ ООКБ в отделении нейрохирургии.

Исследование проводилось в светлой, просторной комнате, в тихой спокойной обстановке. В случае невозможности передвижения пациента, исследование проводилось непосредственно в палате. Для исследования нейропсихологического статуса больных была применена батарея тестов, разработанная А.Р. Лурия.

Все больные прошли общее нейропсихологическое обследование по методикам А.Р. Лурии. Особое внимание уделялось выполнению проб для выявления нарушений зрительных гностических функций при локализации опухолевого процесса в теменно-затылочной доле головного мозга. Было проведено исследование соматогностических функций, пространственного гнозиса, кинестетического праксиса, пространственного праксиса, речевых функций.

Исследование состояло из следующих проб:

В нашем дипломном проекте мы исследуем 6 видов агнозий, в связи с локализацией очага поражения в теменно-затылочной области головного мозга. Основные и дополнительные области применения стимульных материалов представлены в таблице приложения 1.

Данная батарея проб была подобрана и разработана нами для исследования каждого вида зрительных агнозий (Таблица 2).

Для диагностики предметной агнозии использовалось 4 пробы, которые позволяют в полном объеме оценить конкретный вид нарушения.

Проба «Реалистические изображения предметов» (Приложение 1, рис.1) направлена на изучение зрительного и предметного восприятия. На карточке с изображением различных предметов и объектов испытуемый должен найти определенный объект, указать на него, назвать его и описать (мухомор, лавочка, диван, телефон, ремень, ведро, фуражка, чемодан).

Проба «Перечеркнутые контурные изображения предметов» или проба Поппельрейтера (Приложение 1, рис. 2) предназначена для исследования выделения фигуры из фона и направлена на изучение зрительного предметного восприятия. Испытуемому предлагается карточка с изображением шести объектов, которые он должен распознать. Объекты перечеркнуты зигзагообразной линией (бабочка, ландыш, настольная лампа, расческа, балалайка, молоток).

Проба «Зашумленные изображения предметов» (Приложение 1, рис. 3) предназначена для исследования выделения фигуры из фона и направлена на изучение зрительного предметного восприятия. Испытуемому предлагается карточка, на которой изображены два предмета (лопата и очки). Изображения данных предметов зашумлены в двух степенях: высокой и низкой. Испытуемый должен распознать зашумленный объект сначала в высокой степени, а затем, если не справляется с заданием, то в низкой степени зашумления.

Проба «Незаконченные изображения предметов» (Приложение 1, рис.4) направлена на исследование зрительного предметного восприятия и воображения. Испытуемому предлагается карточка с изображением двенадцати недорисованных предметов. Дается задание распознать все предметы по недорисованным частям.

Для диагностики оптико-пространственной агнозии нами были использованы 3 пробы.

Проба «Химеры» (Приложение 1, рис. 5) направлена на исследование зрительного пространственного восприятия. Представляет собой карточку, на которой изображены необычные животные: справа - заяц, слева - рыба; справа - слон, слева - улитка; справа - собака, слева - корова, снизу - сова, сверху - волк. Испытуемому предлагается назвать данных животных, не обращая внимание на их необычный вид.

Проба «Географическая карта» (Приложение 1, рис.6) направлена на исследование зрительного пространственного восприятия и памяти. Представляет собой карточку с нарисованными на ней двумя картами и изображением сторон света в виде компаса. Испытуемому предлагается найти на первой карте объект (город, море, река), а затем отыскать этот же объект на второй карте.

Проба «Обычные и «немые» часы» (Приложение 1, рис. 7) направлена на исследование зрительного пространственного восприятия и памяти. Испытуемому предлагается внимательно рассмотреть обычные часы, и сказать сколько на них времени. Тоже самое проделать с «немыми» часами (без изображения циферблата).

Для диагностики буквенной агнозии мы использовали пробу «Буквы» (Приложение 1, рис. 8, 9), которая направлена на восприятие и узнавание букв. Испытуемому предлагаются две карточки с напечатанными на них буквами. Эти буквы разного цвета, размера, шрифта, наложены друг на друга, перечеркнуты или написаны справа на лево. Испытуемому дается задание прочитать эти карточки и написать одну или несколько строк, по усмотрению экспериментатора.

Для диагностики лицевой агнозии мы использовали пробу «Реалистические и стилизованные изображения лиц» (Приложение 1, рис. 10, 11). Эта проба направлена на восприятие и узнавание лиц. Испытуемому предлагается узнать всех людей, которые изображены на карточках. Достаточно назвать хотя бы одного из людей, чтобы убедится в отсутствии нарушения лицевого зрительного гнозиса. На трех карточках, которые предлагаются испытуемому изображены известные писатели, современные артисты, политики, космонавты.

Для диагностики цветовой агнозии использовалась проба «Геометрические фигуры и символы разных цветов» (Приложение 1, рис. 12). Проба направлена на восприятие и узнавание цвета. На карточке, предлагаемой испытуемому изображены геометрические фигуры (треугольники, круги, квадраты) разного цвета (желтый, красный, синий, зеленый) и размера. Испытуемый должен отыскать по заданию экспериментатора определенную геометрическую фигуру заданного цвета и размера.

Для диагностики симультанной агнозии была использована проба «Сюжетные картинки и серии сюжетных картинок» (Приложение 1, рис. 13, 14), которая направлена на диагностику наглядно-образного и логического мышления, а также на восприятие одновременно нескольких объектов в поле зрения. Испытуемому предлагались карточки с изображением какого-либо сюжета. Он должен внимательно рассмотреть карточку и описать события, изображенные на ней.

Таблица 2. Диагностические пробы для выявления нарушений зрительных гностических функций

Вид агнозии	Диагностические пробы
1. Предметная агнозия	· «Реалистические изображения предметов» · «Перечеркнутые контурные изображения предметов» или проба Поппельрейтера · «Зашумленные изображения предметов» · «Незаконченные изображения предметов»
2. Оптико-пространственная агнозия	· «Химеры» · «Географическая карта» · «Обычные и «немые» часы»
3. Лицевая агнозия	· «Реалистические и стилизованные изображения лиц»
4. Буквенная агнозия	· «Буквы»
5. Цветовая агнозия	· «Геометрические фигуры и символы разных цветов»
6. Симультанная агнозия	· «Сюжетные картинки и серии сюжетных картинок»

2.4 Процедура анализа и описания полученных данных

Оценка выраженности выполнения проб проводилась по 3-балльной системе, где 0 баллов соответствует отсутствию выраженности нарушений, а баллы 1, 2, 3 -- низкой, средней и высокой степеням нарушений. Основанием для выбора такой системы оценок послужили нормативные данные, а также критерии, разработанные лабораторией нейропсихологии (под руководством Московичюте Л.И., 2003) Института Нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко. Оценка выраженности ошибок рассчитывалась по системе: 0,5 баллов - средний уровень ошибочного выполнения; 1 балл - высокий уровень ошибочного выполнения.

Помимо количественных параметров, нами были выделены следующие качественные параметры оценки выполнения проб на изучение зрительных гностических функций:

1. Оценка продуктивности процесса локализации производилась путем суммирования выраженности степени нарушений в правом и левом полушарии.

2. Оценка различных типов ошибок:

- дифференциации (проба «Перечеркнутые контурные изображения предметов», «Зашумленные изображения предметов», проба «Химеры», «Буквы», «Реалистические и стилизованные изображения лиц», «Геометрические фигуры и символы разных цветов»)

- ориентации («Географическая карта», «Обычные и «немые» часы»)

- симультанного восприятия («Сюжетные картинки и серии сюжетных картинок»).

Так как распределение в экспериментальной и контрольной группах нормальное, то оказалось возможным применение параметрического критерия: t-критерий Стьюдента для сравнения различий в признаке для двух независимых выборок.

Выводы ко второй главе

В экспериментальную выборку вошли 25 больных: 15 мужчин и 10 женщин возраста 35-55 лет. У всех больных был диагностирован объемный процесс, локализованный в теменно-затылочной области головного мозга. Контрольную выборку составили 25 человек: 12 женщин и 13 мужчин возраста 41-60 лет. Испытуемые контрольной группы имеют диагноз дисциркуляторной энцефалопатии I стадии.

Выбор контрольной группы был связан с отсутствием нарушений функционирования высших психических функций у данной категории больных. В нашем дипломном проекте мы исследуем 6 видов агнозий, в связи с локализацией очага поражения в теменно-затылочной области головного мозга. Для исследования агнозий мы разработали батарею из 11 проб. Данная батарея была подобрана и разработана нами для исследования каждого вида зрительных агнозий.

Анализ результатов состоял из оценки выраженности выполнения проб, оценки продуктивности процесса локализации, оценки типов ошибок в дифференциации, ориентации и симультанном восприятии.

3. Описание результатов

3.1 Результаты исследования экспериментальной группы

Для исследования нейропсихологического статуса больных была применена батарея тестов, разработанная А.Р. Лурией.

Все больные прошли общее нейропсихологическое обследование по методикам А.Р. Лурии. Особое внимание уделялось выполнению проб для выявления нарушений зрительных гностических функций при локализации опухолевого процесса в теменно-затылочной области головного мозга. Было проведено исследование всех видов нарушения зрительного гнозиса.

На диаграмме 1 видно, что по результатам исследования у больных с опухолевыми процессами у 8% (2 чел.) была выявлена лицевая агнозия, у 12% (3 чел.) - оптико-простанственная, у 28% (7 чел.) - буквенная, у 8% (2 чел.) - цветовая, у 40% (10 чел.) - предметная, у 4% (1 чел.) - симультанная.

Диаграмма 1. Виды зрительных агнозий у больных с опухолями теменно-затылочной области

При сопоставлении локализации очага поражения в правом и левом полушарии были установлены следующие результаты, представленные в таблице 3:

- при опухолевом процессе, локализованном в левом полушарии, нарушался буквенный гнозис, оптико-пространственный гнозис, предметный гнозис.

- при объемном образовании правого полушария были выявлены нарушения цветового, лицевого и симультанного гнозиса.

Таблица 3. Виды зрительных агнозий в зависимости от право- или левосторонней локализации очага поражения

Вид зрительной агнозии	Процентное соотношение больных с опухолями ГМ	Локализация очага поражения
Предметная агнозия	40% (10 чел.)	теменно-затылочная и затылочная зона обоих полушарий мозга или одного из них (поля 18, 19)
Буквенная агнозия	28% (7 чел.)	теменно-затылочная локализация в левом, доминантном по речи полушарии
Лицевая агнозия	8% (2 чел.)	нижне-затылочные отделы правого, субдоминантного полушария.
Цветовая агнозия	8% (2 чел.)	теменно-затылочные отделы правого, субдоминантного полушария
Оптико-пространственная агнозия	12% (3 чел.)	верхне-теменные отделы коры левого полушария
Симультанная агнозия	4% (1 чел.)	правая затылочная область или двусторонняя затылочная локализация

Из 25 больных у 10 человек (40%) была выявлена предметная агнозия. (Таблица 4).

Из них ошибочно выполняли пробу «Реалистические изображения предметов» - 5 человек (50%), пробу «Перечеркнутые контурные изображения предметов» - 5 человек (50%), пробу «Зашумленные изображения предметов» - 4 человека(40%), пробу «Незаконченные изображения предметов» - 7 человек (70%)

Таблица 4. Локализация опухолевого процесса у больных с предметной агнозией.

Пробы	% больных с ошибочным выполнением пробы	Локализация опухоли
«Реалистические изображения предметов»	50% (5 чел.)	Теменно-затылочная, затылочная области левого полушария
«Перечеркнутые контурные изображения предметов»	50% (5 чел.)	Теменно-затылочная, затылочная области левого полушария
«Зашумленные изображения предметов»	40% (4 чел.)	Затылочная доля левого полушария
«Незаконченные изображения предметов»	70% (7 чел.)	Теменно-затылочная область левого и правого полушарий

Таким образом, у больных с предметной агнозией опухолевый процесс локализовался в теменно-затылочной или затылочной области левого или правого полушария. Предметная агнозия была выявлена у 40% испытуемых. При поражении теменно-затылочной области как левого, так и правого полушарий нарушается зрительное предметное восприятие, выделение фигуры из фона. Достоверных различий между правым и левым очагом поражения при предметной агнозии не выявлено. Из 25 больных у 7 (28%) человек была выявлена буквенная агнозия. Из них ошибочно выполняли пробу «Буквы» все 7 больных. Типичные ошибки при выполнении пробы представлены в Таблице 5. Типичными ошибками испытуемых при выполнении пробы «Буквы» были: не различение наложенных друг на друга букв, перечеркнутых букв, прописных и печатных букв, букв разных цветов; ошибки при чтении букв справа-налево, ошибки при срисовывании букв с карточки, не различение букв и цифр.

Таблица 5. Типичные ошибки при выполнении пробы «Буквы»

Типичные ошибки при выполнении пробы «Буквы»	% больных, допустивших данную ошибку	Локализация опухоли
не различение наложенных друг на друга букв	100% (7 чел.)	теменно-затылочной области в левом (доминантном) полушарии
не различение перечеркнутых букв	100% (7 чел.)	теменно-затылочной области в левом (доминантном) полушарии
не различение прописных и печатных букв	72% (5 чел.)	теменно-затылочной области в левом (доминантном) полушарии
не различение букв разных цветов	43% (3 чел.)	теменно-затылочной области в левом (доминантном) полушарии
не различение букв и цифр	28% (2 чел.)	теменно-затылочной области в левом (доминантном) полушарии
ошибки при чтении букв справа-налево	72% (5 чел.)	теменно-затылочной области в левом (доминантном) полушарии
ошибки при срисовывании букв с карточки	72% (5 чел.)	теменно-затылочной области в левом (доминантном) полушарии

Таким образом, у всех семи испытуемых опухолевый очаг находился в теменно-затылочной области в левом (доминантном) полушарии. Это свидетельствует о наличии достоверных различий между правым и левым очагом поражения при буквенной агнозии. Из 25 больных у 12% (3 чел.) была выявлена оптико-пространственная агнозия. Для диагностики данного вида нарушения зрительного гнозиса нами были использованы 3 пробы. Типичные ошибки при выполнении проб на выявление оптико-пространственной агнозии, представленные в Таблице 6, имели место у всех трех испытуемых.

Таблица 6. Типичные ошибки при выполении проб для диагностики оптико-пространственной агнозии.

Пробы	Типичные ошибки	Локализация опухоли
«Химеры»	игнорирование нижнего /бокового пространства рисунка	верхне-теменные отделы коры левого полушария
«Географическая карта»	Нарушена ориентация по сторонам света Потеря ориентации на правой или левой карте	верхне-теменные отделы коры левого полушария
«Обычные и «немые» часы»	нарушена ориентация по «немым часам» в более чем 50% рисунков	верхне-теменные отделы коры левого полушария

Лицевая агнозия была выявлена у двух больных (8%). Для диагностики лицевой агнозии мы использовали пробу «Реалистические и стилизованные изображения лиц». При выполнении данной пробы мы учитывали образовательный уровень больных и общую осведомленность. В результате клинического интервьюирования родственников данных больных было установлено, что испытуемые не узнают своих знакомых, близких и друзей. Типичные ошибки при выполнении проб на узнавание лиц были: больные путали между собой изображения лиц, называли первое, что придет в голову, на подсказки экспериментатора не реагировали.

У обоих больных с лицевой агнозией очаг опухолевого процесса находился в нижне-затылочных отделах правого (субдоминантного) полушария.

Цветовая агнозия была выявлена у двух больных (8%). Для диагностики цветовой агнозии нами была использована проба «Геометрические фигуры и символы разных цветов». При выполнении данной пробы мы учитывали образовательный уровень больных и общую осведомленность. В ходе выполнения данной пробы испытуемые предъявляли жалобы на ошибочное восприятие цветов и оттенков. Типичные ошибки испытуемых заключались в не узнавании цвета, ошибочном нахождении фигур с определенным цветом.