Курация больного

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагноз на день курации

Вульгарный псориаз(Psoriasis vulgaris) обычная форма, внесезонный тип, стационарная стадия.

Сопутствующие заболевания и осложнения: хронический гастрит, ХОБЛ

Жалобы на момент курации

Жалобы на обильные равномерные высыпания на разгибательных и сгибательных поверхностях конечностей(на локтях и коленях) с тенденцией к слиянию; беспокоит также небольшой зуд в местах локализации высыпаний, сухость кожных покровов, шелушение и потрескивание кожи, покраснение.

Anamnesis vitae

Пациент родился в рабочей семье. В детстве рос и развивался соответственно возрасту, однако отметил, что в детстве страдал нейродермитом, который без соответственного лечения с годами прошел. Наследственность отягощена со стороны матери (псориаз, зимний тип). Условия труда и быта оценивает как нормальные.

Перенесенные заболевания - детские инфекции, ОРВИ, грипп, нейродермит.

Вредные привычки - курит в течение 30 лет по 1 пачке сигарет с фильтром в день, много злоупотребляет алкоголем.

Проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное, диету не соблюдаетю Свободное время проводит на дачном участке или отдыхает дома. Образование среднее техническое. Работал не по специальности. Сейчас не работает(3 года).

Женат, есть взрослый здоровый сын.

Операции: аппендэктомия в 30 лет. в

Кровь не переливалась, донором не был.



Аллергический анамнез

Отмечал аллергическую реакцию на шерсть животных, которая проявляется слезоточивостью, покраснением глаз.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 2000 года, когда впервые отметил появление на шелушащихся пятен розового цвета на сгибательных и разгибательных поверхностях конечностей. Поражение было очаговым, больше располагалось на локтевой и коленной области. Зуда не было. Начало болезни больной связывает с сильным нервным стрессом. Был поставлен диагнозпсориаз вульгарный, назначено лечение (мазь Нафталааннная в ночное время, салициловый кремв дневное время, ПУВА-терапия), которое на некоторое время привело к ремиссии процесса. При обострениях больному назначили применять гель «Флуцинар» на тело, которые оказывали положительный эффект. В качестве физиотерапии применял УФ облучение, ПУВА-терапия, парафиновые аппликации также с положительным эффектом. С 2000 по 20012 год 6 раз госпитализировался с диагнозом псориаз( ремиссии около 2 лет)

Настоящее обострение началось около полутора месяцев назад. Проявлялось появлением узелков на теле, некоторые из которых сливались в бляшки больших размеров, без зуда. Данное обострение пациент связывает также с нервным потрясением. 13.02.12 г. был госпитализирован в клинику кожных и венерических болезней для купирования обострения.

Status praesens

1. Общее состояние больного

Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное.

Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет.

Температура тела 36,6.

2. Общие свойства кожи

Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.

Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные невусы. Патологических элементов нет.

Оволосение по мужскому типу

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

3. Состояние лимфатических узлов

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные. Остальные группы узлов не пальпируются.

4. Костно-мышечная система

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет.

Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.



5. Система органов дыхания

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.

6. Сердечно-сосудистая система

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 60 ударов/мин. Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.

Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. ЧСС 70 удара в мин.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

7. Система пищеварения

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, тошноты, рвоты нет. Отмечает нечастые приступы изжоги, которая снимается приемом соды. Стул не изменен, жалуется на редкие эпизоды запоров.

В 1998 году оперирован по поводу острого аппендицита.

Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая.

Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Результаты глубокой скользящей пальпации пределах нормы.

Печень незначительно увеличена в размере.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.

Селезенка не пальпируется.

8. Мочеполовые органы

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено.

Дизурии нет, отмечает редкие эпизоды ночных мочеиспусканий. Окраска мочи не изменена.

Отеков нет.

Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь безболезненный.

9. Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются.

Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

10. Нервная система

Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет.

Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена

Status localis

Таблица

Характер поражения кожи	Поражение кожи хронического воспалительного характера
Количество сыпи	Сыпь обильная
Локализация (преимущественная, менее пораженные участки, свободные от сыпи места).	Локализуется преимущественно на разгибательных и сгибательных поверхностях конечностей (а именно на локтях и коленях - там имеют место бляшки), равномерные высыпания в виде папул на коже туловища, бедер (преимущественно спереди), голеней (и спереди, и сзади) свободны от высыпаний ладони и подошвы незначительно поражена кожа головы.
Симметричность (асимметричность) сыпи	Сыпь симметрична
Мономорфичность сыпи	Мономорфна
Элементы сыпи (первичные, вторичные)	Представлена папулами и бляшками, покрытыми серебристо-белыми чешуйками
Размер (от, до, преимущественный)	Величина папул от горошины до 2-рублевой монеты (преобладают папулы величиной с чечевицу). Величина бляшек преимущественно с ладонь взрослого.
Форма	Папулы и бляшки имеют плоскую форму.
Очертания	Округлые и неправильные очертания
Границы	Резко ограничены от окружающей здоровой кожи.
Цвет	Цвет папул и бляшек красно-розовый.
Поверхность	Поверхность шероховатая, покрыта обильными наслоениями среднепластинчатых, рыхлых, серебристо-белых, легко отпадающих чешуек.
Консистенция	Высыпания имеют плотноватую консистенцию
Взаимное расположение элементов	Высыпания располагаются довольно равномерно, склонны к слиянию.
Диагностические феномены	При поскабливании папул и бляшек выявляются феномены стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения.
Слизистые оболочки	Слизистые оболочки без значимых изменений
Волосы	Волосы без значимых изменений, в волосах отмечаются кожные чешуйки (перхоть).
Ногти	Ногтевые пластинки рук и ног без значимых изменений .
Субъективные ощущения	Субъективно: небольшой зуд в местах высыпаний.

Данные лабораторных и других методов исследования

Таблица. Общий анализ мочи (без патологии)(от 14.02.2012)

Кол-во	70
Цвет	Соломенный
РН	5,0
Удельный вес	1017
Прозрачность	Неполн.
Белок	-
Сахар	-
Ацетон	-
Желчные пигменты	-
Уробилин	N
Эпителиальные клетки полиморфные	Немного
Лейкоциты	Единичные в поле зрения
Эритроциты	Единичные в поле зрения
Цилиндры гиалиновые	До 15
Соли	немного
Слизь	умеренная
Бактерии	немного



Таблица. Результаты исследования серологических реакций

Гепатит В (HBs-АТ)	-
Гепатит С (анти НС-АТ)	-
Сифилис (анти ТР-АТ)	-
ВИЧ	-

Биохимический анализ крови

Глюкоза 112 мг/дл (норма 70-110), других отклонений не выявлено.

Общий анализ крови

§ Лейкоциты - 4,18 х 10 /л.(N 4,2-10.0)

§ Эритроциты - 4,89 х 10 /л.(N 3,8-5,0)

§ Гемоглобин - 148 г/л.(N 110-170)

§ Цветной показатель - 0,9

§ СОЭ - 14 мм/ч

Предварительный диагноз

Распространенный псориаз, обычная форма, внесезонный тип, стационарная стадия.

Повод так судить дают следующие факты:

1. Наличие у больного распространенных высыпаний, в том числе в типичных местах (разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов), первичным морфологическим элементом которых является плоские бляшки большого размера красного цвета с синюшным оттенком, с наслоением рыхлых чешуек серебристого - белого цвета по всей поверхности элементов.

2. Наличие положительного симптома «стеаринового пятна».

3. Длительное течение заболевания с ежегодными внесезонными рецидивами.

Дифференциальный диагноз

Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, розовым лишаем, папулезным сифилидом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.

1. Псориаз и красный плоский лишай. имеют следующие общие признаки:

- первичным морфологическим элементом является папула;

- наличие шелушения;

- распространенность поражения.

Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки, а именно:

- образование крупных бляшек;

- преимущественная локализация не на сгибательных, а на разгибательных поверхностях крупных суставов;

- патогномоничный для псориаза симптом "стеаринового пятна".

К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного плоского лишая признаки, как:

- интенсивный зуд;

- полигональная форма папул;

- пупкообразное вдавление в центре папул;

- фиолетово-красный цвет папул;

- восковидный блеск папул;

- поражение слизистых оболочек.

2. Общим признаком для псориаза и папулезного сифилида. является папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие признаки, нехарактерные для сифилиса:

- образование крупных бляшек;

- поверхностное расположение бляшек;

- выраженное шелушение;

- симптом «стеаринового пятна».

Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилиса:

- темно-красный цвет папул;

- увеличение периферических лимфатических узлов;

- положительные серореакции (RW).

3. С розовым лишаем. псориаз следует дифференцировать в начальной стадии заболевания, когда псориатические элементы имеют вид пятен без заметного инфильтрата. У больного же дифференциальная диагностика не представляет затруднений, поскольку элементы представлены папулами и бляшками, а не пятнами, как при розовом лишае. К тому же розовый лишай характеризуется сравнительно быстрым регрессом высыпаний. Кроме того, у больного имеются не характерные для розового лишая высыпания на волосистой части головы, а также псориатическая триада феноменов.

4. У больного имеются следующие признаки, характерные для стационарной стадии псориаза:

- наличие плоских бляшек большого размера, красного цвета с синюшным оттенком с наслоением рыхлых мелкопластинчатых чешуек серебристо - белого цвета по всей поверхности элементов;

- наличие симптома «стеаринового пятна» и отсутствие двух других симптомов («псориатической пленки» и « кровяной росы»);

- отсутствие свежих точечных элементов и венчика роста.

Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз:

Распространенный псориаз, обычная форма, внесезонный тип, стационарная стадия.

Диагноз основывается на следующих данных:

1. Жалоб пациента на шелушение, чувство стягивания кожи, зуд слабой интенсивности в зоне поражения.

2. Анамнестических данных: наличие псориаза у матери; начало заболевания в среднем возрасте (32 года); большая давность болезни (12 лет), упорное и прогрессирующее течение.

3. Status localis: хронический воспалительный характер заболевания; симметричность и мономорфность .высыпаний; наличие плоских бляшек крупного размера красного цвета с синюшным оттенком, с наслоением рыхлых чешуек серебристо - белого цвета по всей поверхности элементов; отсутсвие свежих точечных элементов и венчика роста.

4. Отсутствие у больного ряда признаков, характерных для атипичных клинических форм псориаза.

5. Диагностических феноменов: положительный симптом «стеаринового пятна».

6. Anamnesa morbi: заболевание рецидивирует на фоне стрессовых ситуаций, нервного напряжения, употребления алкоголя не зависящие от времен года.

Пункты 1, 2 и 3 свидетельствуют о наличии у больного псориаза. Пункт 6 говорит о внесезонном типе заболевания. Из пункта 4 видно, что это обычная форма псориаза. Пункт 5, а также пункт 2 говорят о стационарной стадии заболевания.

Лечение курируемого больного

1) Правильный режим: продолжительность сна не менее 9-10 ч в сутки, активный двигательный режим, профилактика простудных заболеваний, охлаждений, проведение закаливающих процедур.

2) Диета с ограничением животных жиров и углеводов, исключение острых, соленых и копченых блюд. Ограничение в употреблении алкоголя и сладостей.

3 Щадящее мытье в теплой ванне с шампунем без использования мочалки 2 раза в неделю.

4) Исключить ношение белья из шерстяныхи шелковых тканей.

5) Общая терапия:

- витаминотерапия направленная на стимуляцию собственного иммунитета, ускорение репаративных процессов, коррекцию тканевой регуляции. В данном случае можно назначить поливитаминный препарат «Витрум»:

Rp.: «Vitrum» N 130

D.S.: Внутрь по 1 таблетки один раз в день.

- препараты из группы антигистаминных (блокаторы Н1 - рецепторов) назначаются с целью снижения зуда и предупреждения аллергических реакций на прием других препаратов:

Rp.: Tabulletas «Tavegyli» N 30

D.S.: Внутрь по 1 таблетки 2 раза в день.

- седативные препараты целесообразно назначать для того, что бы пациент мог спокойно спать ночю, с учетом того, что «Седуксен» (Сибазон) обладает также противозудным действием следует назначить именно его:

Rp.: Sol. Seduxseni 2,0

D.t.d. N 5 in ampullis.

S.: По 1 ампуле в/м на ночь.

- учитывая во внимание тот факт, что больной злоупотребляет алкоголем, что у него наблюдается увеличение печени можно назначить ему данный препарат с целью предупреждения каких-либо побочных реакций со стороны печени, схема приема препарата следующая: лечение следует начинать с двухнедельного приема капсул - по 2 капсулы 3 раза в день, затем провести 10 в/в вливаний Эссенциале по 5 мл ежедневно. После окончания в/в вливаний следует возобновить прием капсул и продолжать его в течении 2 месяцев.

Rp.: «Essentiale - forte» N 200

D.S.: Внутрь по 2 капсулы 3 раза в день.

Rp.: Sol. «Essentiale N» 5 ml

D.t.d. N 10 in ampullis.

S.: По 5 мл в/в в течении 10 дней.

7) Физиотерапия : ПУВА-терапия, УФ-облучение, парафиновые аппликации

8) Наружная терапия:

В качестве лекарственной формы для наружной терапии следует использовать мазь или крем, так как данная форма наилучшим образом соответствует характеру процесса: хроническое воспаление, сопровождающееся застойной гиперемией, инфильтрацией, гипер- и паракератозом. Противопоказания к применению мази (наличие мокнутия) отсутствуют.

Rp.: «Afloderm» 0,05 % - 20,0

D.t.d. N 3

S.: Крем наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 2-3 раза в день и слегка втереть.

Во всех стадиях процесса показаны мази с кортикостероидами ("Локакортен", "Флуцинар", "Бетновейт"), так как они обладают противовоспалительным и десенсибилизирующим действием.

Rp.: Unguentum «Flucinar» 15,0

D.t.d. N 2.

S.: Мазь наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в день и слегка втереть.

На этапе долечивания можно рекомендовать прием глицерама, бефунгина. Эти препараты нормализуют липидный обмен, сосудистый тонус; обладают противовоспалительным и антиаллергическим действием.

Для длительного приема в период ремиссии следует назначить витамины, алоэ, препараты группы адаптогенов (сапарал, элеуторококк), которые нормализуют состояние центральной нервной системы, а также системы адаптации.

Дневник

Дата 17.02.12

Жалобы на равномерные высыпания на разгибательных и сгибательных поверхностях конечностей (на локтях и коленях) с тенденцией к слиянию; беспокоит также небольшой зуд в местах локализации высыпаний, сухость кожных покровов, шелушение и потрескивание кожи, покраснение.

Общее состояние - удовлетворительное

ЧСС 70 в мин

Частота пульса 60 ударов/мин

Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст.

Назначения - физиотерапия, диета, соблюдение режима, витаминотерапия, лечение психоневрологических расстройств (валериана, пустырник, нейролептики), наружная терапия (мазь салициловая, крем флуцинар)

Дата 22.02.12

Жалобы на равномерные высыпания на разгибательных и сгибательных поверхностях конечностей (на локтях и коленях) с тенденцией к слиянию; сухость кожных покровов, небольшое шелушение и потрескивание кожи, покраснение.

Общее состояние - удовлетворительное

ЧСС 67 в мин

Частота пульса 62 ударов/мин

Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.

Назначения - физиотерапия, диета, соблюдение режима, витаминотерапия, лечение психоневрологических расстройств (валериана, пустырник, нейролептики), наружная терапия (мазь салициловая,крем флуцинар)

ПРОГНОЗ для жизни благоприятный, для полного выздоровления - сомнительный.

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ: Придерживаться диеты, режима, избегать стрессовых воздействий и злоупотребления алкоголем, исключить ношение белья из шерстяных и шелковых тканей. Целесообразно больному санаторно-курортное лечение (сульфидные и радоновые источники).

курация диагноз больной выздоровление

Размещено на Allbest.ru