Первичный двусторонний остеоартроз с поражением тазобедренных суставов

Исследование системы дыхания, пищеварения, мочевыделительной и нейроэндокринной системы пациента с диагнозом "первичный двусторонний остеоартроз с поражением тазобедренных суставов". Клинические симптомы и синдромы. План обследования и лечения больного.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 16.04.2014
Размер файла 138,2 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Михеев Владимир Васильевич, 53 года

Клинический диагноз: Первичный двусторонний остеоартроз с поражением тазобедренных суставов, справа Rg стадия-2 с асептическим некрозом головки правой бедренной кости, слева Rg стадия-1. ФНС 2. Избыточная масса тела

Киров, 2014

Общие сведения о больном

1. Ф.И.О.: Михеев Владимир Васильевич.

2. Возраст: 11.04.1960, 53 года

4. Национальность: русский.

5. Место работы: водитель автомобиля.

7. Домашний адрес: г. Киров.

8. Дата поступления в клинику: 19.02.2014.

9. Диагноз направившего учреждения: первичный двусторонний коксартроз. Асептический некроз головки правой бедренной кости. ФНС 0-1.

Жалобы больного

При поступлении: ноющие боли в тазобедренных суставах при незначительной физической нагрузке, особенно слева. Боли иррадиируют в коленный сустав. Отмечает утреннюю скованность в тазобедренных суставах около 30 минут. Быстрая утомляемость при ходьбе.

На момент курации жалоб не предъявляет.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с августа 2012 года, когда впервые появились ноющие боли в правом тазобедренном суставе при физической нагрузке. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно: прогревание пораженного сустава. В октябре 2012 года боли усилились, появилась иррадиация в паховую область и коленный сустав, обратился за медицинской помощью, был госпитализирован. Проведено лечение, выписан в удовлетворительном состоянии. Периодически наблюдал обострения процесса, принимал кетонал, магнитотерапию аппаратом "АЛМАГ-01". Последнее обострение 8 февраля 2014 года, когда появились ноющие боли в левом тазобедренном суставе, усиливающиеся при физической нагрузке и ослабевающие в покое, утренняя скованность в тазобедренных суставах, ограничение подвижности. Обратился за медицинской помощью, госпитализирован в т/о Ж/Д больницы для для обследования и назначения адекватной терапии.

Anamnesis vitae

Рос и развивался соответственно полу и возрасту. В детстве болел ОРВИ. Жилищно-бытовые условия считает удовлетворительными. Питание регулярное, достаточное. Трудовой анамнез отягощен - физическая нагрузка, переохлаждении.

Хронические заболевания: нет

Операции: в детстве удален аппендикс.

Травмы: перелом правого плеча в детстве

Tуберкулез, гепатит, ВИЧ и венерические заболевания отрицает.

Гемотрансфузии отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственный анамнез: у мамы - боли в суставах (?)

Вредных привычек нет.

Общий осмотр

остеоартроз больной сустав лечение

Общее состояние удовлетворительное

Сознание ясное

Положение активное

Телосложение правильное

Конституция нормостеническая

Рост 173 см, вес 83 кг.

Выражение лица спокойное. Глаза, уши, нос без особенностей.

Кожные покровы

Кожные покровы физиологической окраски. Геморрагические явления, сыпь, пигментация, депигментация отсутствуют. Эластичность кожи в норме, степень влажности нормальная. Рубец на правой подзвдошной области. Форма и окраска ногтей нормальная; исчерченность, ломкость, разрушение ногтей и выпадение волос отсутствует.

Видимые слизистые

Видимые слизистые (глаз, носа, губ) розового цвета, высыпаний нет.

Подкожная клетчатка

Подкожно-жировой слой незначительно выражен. ИМТ=27 кг/м2 - избыточная масса тела

Лимфатические узлы

Подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не увеличены; форма - овальная, поверхность - гладкая, консистенция - эластичная; неспаянны с кожей и между собой, подвижны.

Мышцы, кости, суставы

Степень развития мускулатуры соответствует возрасту, мышцы безболезненны, тонус их достаточный. Кости без деформации, болезненность при поколачивании отсутствует. Тазобедренные суставы - болезненны при пальпации. Незначительное ограничение наружной ротации. Движения в коленном суставе в полном объеме, безболезненны.

Система дыхания

Осмотр грудной клетки

1. Статический осмотр

Форма грудной клетки нормальная: правая и левая половины ее симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, над- и подключичные выражены незначительно. Нормостенический тип грудной клетки.

2. Динамический осмотр

Грудной тип дыхания. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание средней глубины, равномерное. ЧДД=16 уд/мин. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует.

При пальпации грудная клетка безболезненна, податлива. Голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон.

При перкуссии над симметричными участками гудной клетки ясный легочной тон.

Границы лёгких:

Топографические линии

Справа

Слева

верхняя

выс. стояния спереди

3см

3см

выс. стояния сзади

VII шейный

VII шейный

шир. полей Кренига

5см

5см

Нижняя (при вертикальном положении больного)

окологрудинная

6 ребро

не определ.

среднеключичная

6 ребро

не определ.

переднеподмышечная

7 ребро

7 ребро

среднеподмышечная

8 ребро

8 ребро

заднеподмышечная

9 ребро

9 ребро

лопаточная

10 ребро

10 ребро

околопозвоночная

остистый отросток XI грудного позвонка

остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних легочных краёв (см):

Правое

левое

Экскурсия

на вдохе

на выдохе

на вдохе

на выдохе

среднеключичная

2

2

-

-

4

среднеподмышечная

3

3

3

3

6

лопаточная

2

2

2

2

4

При аускультации на симметричных участках грудной клетки над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов

1. Видимой пульсации сонных, височных артерий, артерий в ярёмной ямке, артерий конечностей нет.

2. Венный пульс не выражен.

3. Выпячивание области сердца (сердечный горб) - отсутствует.

4. Видимой пульсации в области сердца (аорты, легочного ствола, сердечный толчок) и надчревной пульсации нет.

5. Верхушечный толчок: положительный; локализация в V межреберье, на 1см кнутри от среднеключичной линии.

Состояние височных, сонных, дуги аорты, плечевых артерий в норме. Уплотнения и извилистости не обнаружено.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца:

Правая - на уровне 4 межреберья на 1 см кнаружи от правого края грудины

Левая - на уровне 5 межреберья на 1см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя - на 1 см кнаружи от левой окологрудинной линии на уровне 3 ребра

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая - на уровне 4 межреберья проходит по левому краю грудины

Левая - на уровне 5 межреберья на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя - по левой окологрудинной линии на уровне 4 ребра

Ширина сосудистого пучка - 8 см.

Аускультация сердца

Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов сохранено. Патологические шумы не выслушиваются.

Характеристика пульса на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, частота - 74 уд./мин., твердый, полный, напряженный, высокий и скорый.

Система пищеварения

Язык не увеличен, физиологической окраски, налет, трещины, язвы отсутствуют. Зубы и десны без особенностей.

Исследование живота

Живот обычной конфигурации, симметричен. Акт дыхания осуществляется без участия брюшной стенки. Расширения подкожных вен, грыжевые образования в области пупка, средней линии живота и паховой области отсутствуют. Рубец на правой подзвдошной области. Перкуторно баллотирования жидкости не наблюдается, шума плеска не выявлено.

При проведении поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, напряжения брюшной стенки не выявлено.

При проведении глубокой пальпации: при пальпации желудка в области проекции большой кривизны, на 2 см выше пупка, болезненности не выявлено, привратник пальпируется в правом подреберье в виде гладкого подвижного безболезненного тяжа диаметром 0,6 см. При пальпации поджелудочной железы болезненности и патологических образований не выявлено. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотноватого, безболезненного, легко смещаемого цилиндра, размером 2,5 см. При пальпации урчание не определяется. Слепая кишка пальпируется в виде мягкой эластической консистенции, безболезненная, 5 см. Поверхность гладкая, при пальпации урчит. Подвздошная, поперечно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются.

Стул со слов больной регулярный, 1 раз в сутки, оформленный.

Гепато-лиенальная система

Пальпация печени безболезненна, при глубокой пальпации печень не выступает из под края реберной дуги, контуры округлые ровные, поверхность гладкая.

Размеры печени по Курлову 10Ч9Ч7 см

Селезенка не пальпируется, размеры при перкуссии 5Ч7см.

Мочевыделительная система

Пальпация мочевого пузыря безболезненна. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное.

Нейроэндокринная система

Движения скоордированы, сознание ясное, поведение адекватное, на вопросы отвечает адекватно. Ориентируется в пространстве и времени. Слух и обоняние без изменений. Тремора рук нет. Глазные симптомы: экзофтальма нет, мигание редкое, западения глазных яблок нет. Зрачковый рефлекс в норме.

Щитовидная железа не увеличена, эластичной консистенции, узлов нет, безболезнена.

Локальный статус

При пальпации тазобедренные суставы болезненны, особенно левый. Незначительное ограничение наружной ротации в т/б суставе. Отведение ноги в левом т/б суставе болезненны.

Клинические симптомы и синдромы

На основании жалоб больного, данных анамнеза заболевания, анамнеза жизни и физикальных методов обследования выделяем следующие синдромы:

1. Суставной синдром (по типу артроза) ведущий:

· ноющие боли в тазобедренных суставах при физической нагрузке, утренняя скованность в т/б суставах около 30 минут, быстрая утомляемость при ходьбе.

· При пальпация тазобедренные суставы болезненны, особенно левый. Незначительное ограничение наружной ротации в т/б суставе. Отведение ноги в левом т/б суставе болезненны

2. Синдром избыточной массы тела

· ИМТ=27 кг/м2

Предварительный диагноз: Первичный двусторонний остеоартроз с поражением тазобедренных суставов. ФНС 2. Избыточная масса тела.

План обследования

Лабораторные методы исследования

1. Общий анализ крови от 20.02.14

Показатель

Норма

Результат

Гемоглобин

120-140г/л

141г/л

Эритроциты

(3,9-4,7)*1012л

4,49*1012л

Цветовой показатель

0,8-1,0

0,9

СОЭ

1-14мм/ч

18 мм/ч

Лейкоциты

(4,3-11,3)*109л

6,1*109л

Эозинофилы

0,5-5%

2%

Нейтрофилы

палочкоядерные

1-6%

3%

сегментоядерные

47-72%

52%

Базофилы

0-1%

0%

Лимфоциты

19-37%

35%

Моноциты

3-11%

8%

Заключение: незначительное повышение СОЭ

2. Биохимический анализ крови от 20.02.14

Показатель

Норма

Результат

глюкоза

3,58-6,05ммоль/л

4,47 ммоль/л

Мочевая кислота

179-476 ммоль/л

331ммоль/л

Кальций

2,15-2,5 ммоль/л

2,06ммоль/л

Заключение: показатели в пределах нормы

3. Общий анализ мочи от 20.02.14

цвет соломенно-желтый

прозрачность прозрачная

реакция кислая

плотность 1020

цилиндры отсутствуют

эритроциты 0-1 в поле зрения

белок нет

сахар не обнаружен

Заключение: показатели в норме

4. Кровь на RW результат отрицательный

Инструментальные методы исследования

1. ЭКГ от 20.02.14

Заключение: ритм синусовый, ЧСС 68 уд. в мин. ЭОС расположена горизонтально.

2. ЭХО-КС от 21.02.14.- ригидный трансмитральный кровоток

3. УЗИ тазобедренных суставов от 24.02.14

Тазобедренные суставы

правый

левый

Жидкость в шеечно-капсулярном пространстве (N-до 7 мм)

7,9 мм

4,6 мм

Контуры головок бедренных костей

Уплотнены, сглажены, в области шейки - единичные остеофиты

Щели

Незначительно сужены

Хрящевая губа

уплотнены

Контуры больших вертелов

Относительно ровные

Жидкость в вертельных сумках

3мм

Дополнительные образования

-

Заключение: артроз I ст с 2-х сторон. Небольшой синовит справа.

4. Рентгенография тазобедренных суставов от 20.02.14

Заключение: явления ДОА I ст с обеих сторон

Консультации специалистов

1. Ревматолог

Ds: двусторонний коксартроз справа Rg стадия-2 с асептическим некрозом головки правой бедренной кости, слева Rg стадия-1,. ФНС 2.

Клинические симптомы и синдромы

1. Суставной синдром (по типу артроза) ведущий:

· ноющие боли в тазобедренных суставах при физической нагрузке, утренняя скованность в т/б суставах около 30 минут, быстрая утомляемость при ходьбе.

· При пальпация тазобедренные суставы болезненны, особенно левый. Незначительное ограничение наружной ротации в т/б суставе. Отведение ноги в левом т/б суставе болезненны

· УЗИ тазобедренных суставов: артроз I ст с 2-х сторон. Небольшой синовит справа

· Консультация ревматолога

Ds: двусторонний коксартроз справа Rg стадия-2 с асептическим некрозом головки правой бедренной кости, слева Rg стадия-1,. ФНС 2

2. Синдром избыточной массы тела

· ИМТ=27 кг/м2

Окончательный диагноз: Первичный двусторонний остеоартроз с поражением тазобедренных суставов, справа Rg стадия-2 с асептическим некрозом головки правой бедренной кости, слева Rg стадия-1. ФНС 2. Избыточная масса тела.

Дифференциально-диагностические признаки коксартроза и коксита

Симптом

Коксартроз

Коксит

Начало и течение

Медленное, незаметное

Более острое и более быстрое

Характер боли

Механический (при нагрузке, больше к вечеру)

Воспалительный

(в покое, больше по утрам)

Ограничение подвижности

В первую очередь ротация и отведение ноги

В первую очередь сгибание в тазобедренном суставе

Изменения крови, свидетельствующие о воспалении

Отсутствуют или незначительные

Выраженные

Рентгенография

Небольшой остеосклероз крыши подвздошной впадины, точечные кальцификаты в области ее верхнего края, заострения краев ямки головки бедренной кости

Завуалированные рентгенограммы в области периартикулярных тканей (экссудат), околосуставной остеопороз

СОЭ

Редко до 30 мм/ч

Часто высокая (30-60 мм/ч)

Этиология, патогенез

Остеоартроз (остеоартрит) - хроническое прогрессирующее дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией суставного хряща с последующими изменениями субхондральной кости и развитием краевых остеофитов и сопровождающеся реактивным синовитом.

Истинная причина остеоартроза до настоящего времени остается невыясненной. По современным представлениям остеоартроз является мультифакториальным заболеванием. В развитии дегенеративных изменений суставного хряща принимают участие сразу несколько факторов, среди которых можно выделить два основных - чрезмерную механическую и функциональную перегрузку хряща и снижение его резистентности к обычной физиологической нагрузке. Таким образом, основной предполагаемой причиной развития остеоартроза является несоответствие между механической нагрузкой, падающей на суставную поверхность хряща, и его возможностями выдерживать эту нагрузку, в результате чего развивается дегенерация и деструкция хряща.

Факторы риска развития остеоартроза у данного больного:

1. наследственная предрасположенность(?);

2. избыточная масса тела;

3. профессиональные перегрузки;

4. возраст больного старше 50 лет;

Патогенез остеоартроза.

Вследствие воздействия различных этиологических факторов возникают нарушения обмена и синтетической активности хондроцитов, а также физико-химические повреждения матрикса суставного хряща.

Установлено, что при остеоартрозе в основе нарушения метаболизма хряща лежат нарушения обмена протеогликанов - основного вещества хряща: уменьшение и качественные их изменения, нарушающие стабильность структуры коллагеновой сети.

В норме в суставном хряще уравновешены процессы его синтеза (анаболизм) и деградации (катаболизм). При формировании остеоартроза обычно наблюдается недостаточное образование или усиленный катаболизм компонентов хрящевой ткани.

Характерным признаком деструкции хряща при остеоартрозе является потеря матриксом гликозамингликанов - хондроитинсульфата, кератансульфата, гиалуроновой кислоты поверхностной, промежуточной и глубокой зонами хряща. Кроме того, отмечается уменьшение молекул протеогликанов, которые становятся способными к выходу из матрикса хряща.

В ранней стадии остеоартроза протеогликаны (измененные, мелкие) способны поглощать воду, но не способны прочно ее удерживать. Избыточная вода поглощается коллагеном, который набухает и разволокняется, что ведет к снижению резистентности хряща. В дальнейшем происходит дегидратация хряща, дезорганизация и разрыв коллагеновых волокон.

При повреждении хондроцитов наблюдается выработка ими не свойственных нормальной хрящевой ткани коллагена и протеогликанов (короткий коллаген, не образующий фибрилл, и низкомолекулярные мелкие протеогликаны), неспособных формировать агрегаты с гиалуроновой кислотой, что приводит к потере биохимических свойств матрикса хряща.

Определенную роль в патогенезе остеоартроза играет воспаление. Причина воспаления при остеоартрозе остается неясной: роль макромолекул-детритов хряща и кальцийсодержащих кристаллов является спорной. Механизмом, посредством которого воспаление может участвовать в деградации хряща, является выработка провоспалительных цитокинов (ИЛ-1в, ИЛ-6, ФНО-б и др.), которые, в свою очередь, высвобождают ферменты, повреждающие коллаген (коллагеназу, эластазу, пептидазу) и протеогликаны (металлопротеиназу, стромелизин, катепсин), а также выработка простагландинов и активаторов плазминогена. Это играет важную роль в моделировании воспаления и восприятии боли. Некоторые продукты воспаления, такие как брадикинин и гистамин, способны сами стимулировать первичные афферентные нервные волокна, в то время как простагландины, лейкотриены и ИЛ-1в и ИЛ-6 могут повышать чувствительность этих волокон к различным экзогенным раздражителям.

Однажды начавшееся высвобождение биологически активных веществ способствует поддержанию воспаления в тканях сустава при остеоартрозе, в результате происходит последующее повреждение синовиальной оболочки сустава с развитием реактивного синовита и повышением продукции провоспалительных цитокинов. Освобождающиеся протеогликаны, продукты распада хондроцитов и коллагена, являясь антигенами, могут индуцировать образование аутоантител с формированием локального воспалительного процесса. Суммируя приведенные данные, можно представить схему патогенеза остеоартроза в следующем виде:

Лечение

1. Режим общий

2. Диета ОВД

3. Медикаментозное лечение

НПВС

Rp: Nimesulidi 0,1

D.t.d № 20intab.

S. По 1 таблетке 2 раза в день

Хондропротектор

Rp:Tabulettas«Theraflex» № 100

D.S. По 1 капсуле 2 раза в день.

Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции:

Rp: Trentali 0,1 N 100

D. S. По 2 драже 3 раза в день после еды в течение 2 нед.

4. Физиотерапевтическое лечение: электрофорез с лидокаином на область левого тазобедренного сустава

Рекомендация ревматолога:

1. Дозированная физическая нагрузка, ЛФК

2. НПВС -Найз - по потребности

3. Ангиопротекторы - пентоксифиллин

4. Хондропротекторы - 2 раза в год - Алфлутоп 1,0 в/м №15

5. Препараты кальция- Кальцемин по 1 таблетке 2 раза в день

6. Биофосфолаты - Фороза 70 мг 1 раз в неделю, по утрам

7. Гастропротекторы - Омез 0,02

Дневник курации

26.02.14

АД 130/90

ЧСС 67 уд/мин

ЧДД 16/мин

Т 36,8

Жалоб не предъявляет.

Объективно: состояние удовлетворительное. Легкие -над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.Сердце - тоны приглушены, ритмичные, патологических шумов нет. Живот - мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

Этапный эпикриз

Михеев Владимир Васильевич, 53 года

Жалобы при поступлении: ноющие боли в тазобедренных суставах при незначительной физической нагрузке, особенно слева. Боли иррадиируют в коленный сустав. Отмечает утреннюю скованность в тазобедренных суставах около 30 минут. Быстрая утомляемость при ходьбе.

Считает себя больным с августа 2012 года, когда впервые появились ноющие боли в правом тазобедренном суставе при физической нагрузке. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно: прогревание пораженного сустава. В октябре 2012 года боли усилились, появилась иррадиация в паховую область и коленный сустав, обратился за медицинской помощью, был госпитализирован. Проведено лечение, выписан в удовлетворительном состоянии. Периодически наблюдал обострения процесса, принимал кетонал, магнитотерапию аппаратом "АЛМАГ-01". Последнее обострение 8 февраля 2014 года, когда появились ноющие боли в левом тазобедренном суставе, усиливающиеся при физической нагрузке и ослабевающие в покое, утренняя скованность в тазобедренных суставах, ограничение подвижности. Обратился за медицинской помощью, госпитализирован в т/о Ж/Д больницы для обследования и назначения адекватной терапии.

Симптомы выявленные при объективном обследовании: при пальпация тазобедренные суставы болезненны, особенно левый. Незначительное ограничение наружной ротации в т/б суставе. Отведение ноги в левом т/б суставе болезненны.

Инструментальные методы исследования:

УЗИ тазобедренных суставов от 24.02.14

Заключение: артроз I ст с 2-х сторон. Небольшой синовит справа.

Рентгенография тазобедренных суставов от 20.02.14

Заключение: явления ДОА I ст с обеих сторон

Консультации специалистов -Ревматолога

Ds: двусторонний коксартроз справа Rg стадия-2 с асептическим некрозом головки правой бедренной кости, слева Rg стадия-1,. ФНС 2.

Синдромы: суставной по типу артроза, избыточной массы тела.

5. Окончательный диагноз: Первичный двусторонний коксартроз справа Rg стадия-2 с асептическим некрозом головки правой бедренной кости, слева Rg стадия-1,. ФНС 2. Избыточная масса тела.

Лечение:

НПВС

Rp: Nimesulidi 0,1

D.t.d № 20 in tab.

S. По 1 таблетке 2 раза в день

Хондропротектор

Rp: Tabulettas «Theraflex» № 100

D.S. По 1 капсуле 2 раза в день.

Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции:

Трентал 0,1 г по 2 драже 3 раза в день, после еды

Физиотерапевтическое лечение: электрофорез с лидокаином на область левого тазобедренного сустава

При лечении самочувствие улучшилось. Болей в тазобедренных суставах не отмечает. Суставной синдром уменьшился. Объем движений в суставах увеличился. Выписывается в удовлетворительном состоянии.

Рекомендации:

1. Наблюдение терапевта.

2. Избегать тяжелой физической нагрузки

3. Щадящая диета

Прогноз для выздоровления неблагоприятный, для жизни благоприятный.

Размещено на Allbest.ru


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.