Первичный деформирующий олигоартроз: двусторонний коксартроз, безузелковая форма, 2 рентгенологическая стадия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Ярославский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Кафедра терапии педиатрического факультета.

Заведующий кафедрой: проф. Кратнов А.Е.

Преподаватель: ассистент Хабарова И.В.

История болезни

ФИО, 67 лет.

Клинический диагноз:

Основной: первичный деформирующий олигоартроз: двусторонний коксартроз, безузелковая форма, 2 рентгенологическая стадия, ФК 2

Осложнение основного: нет.

Сопутствующий: Ожирение 1 степени

Куратор: студентка V курса

педиатрического факультета 12 группы

Межибовская А.С.

Начало курации: 22.12.14

Окончание курации:26.12.14

Ярославль, 2014



Общие сведения

1. Ф.И.О.:.

2. Возраст: 24.11.1947, 67 лет.

3. Пол: женский.

4. Образование: среднее специальное.

5. Место работы: пенсионер.

6. Занимаемая должность: нет.

7. Домашний адрес: г. Ярославль

8. Дата поступления в клинику: 17.12.2014, планово, по направлению участкового терапевта.

9. Диагноз при поступлении: коксартроз обоих тазобедренных суставов.

Жалобы на момент поступления (17.12.14)

На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на ноющие боли ограничивающие движения обоих тазобедренных суставов, усиливающиеся в покое, первой половине ночи и после физической нагрузки (длительное хождение, подъем в лестницу, горку).

Жалобы на момент курации (22.12.14)

На момент курации (6 день пребывания в стационаре) пациентка предъявляет жалобы на тупые, ноющие боли тазобедренных суставов после физической нагрузки и в первой половине ночи; нарушение сна.

Заключение: данные жалобы указывают на поражение костно-мышечной системы.



Анамнез заболевания

Считает себя больной в течение 11 лет (с 2003года), когда впервые появились умеренные боли в обоих тазобедренных суставах после физической нагрузки. По этому поводу обратилась в поликлинику по месту работы к ревматологу. Была выполнена рентгенография и по ее результатам выставлен диагноз: коксартроз обоих тазобедренных суставов. С этим диагнозом была взята на диспансерный учет у ревматолога. Было назначено лечение: мазь «Хондроксид», компрессы, таблетки «Кеторол» при болях. Медикаментозное лечение было назначено правильно, однако пациентка не соблюдала длительность лечения (использовала назначенные препараты кратковремменно, при появлении болей.) Кроме того, немедикаментозное лечение не проводилось.

Ухудшение произошло 23-24 ноября 2014, когда появились интенсивные тупые боли ограничивающие движения в обоих тазобедренных суставах, усиливающиеся в покое. Боли не купировались приемом привычных обезболивающих препаратов. Был вызван на дом участковый терапевт, по его направлению пациентка госпитализированна в ревмотологическое отделение НУЗ ДКБ ОАО «РЖД» для дальнейшего лечения.

За время стационарного лечения наблюдается положительная динамика в виде уменьшения интенсивности боли в правом тазобедренном суставе; скованность менее выражена. Данное ухудшение заболевания ни с чем не связывает. По данному заболеванию госпитализированна 1 раз.

Заключение: из анамнеза заболевания следует, что заболевание носит хронический характер, т.к. пациентка считает себя больной в течение 11 лет.

Анамнез жизни

Родилась 24.11.1947 в г Ярославле. Первая из 5 детей в семье. Детские и юношеские годы оценивает как тяжелые: жили в неблагоустроенном частном доме, держали много крупного рогатого скота, в связи с чем приходилось выполнять тяжелую физическую работу. Окончила 11 классов, получиласреднее техническое образование по специальности эксплуатационник. Замужем с 20 лет, двое детей. С 17 лет начала работать, из неблагобприятных факторов труда выделяет ночные смены и шум. Менопауза в 50 лет. На данный момент живет с мужем в благоустроенной квартире, имеет дачу. Питается регулярно и разнообразно. Вредных привычек нет. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность отягощена: мать и сестра пациентки имели заболевания суставов (какие именно пациентка назвать затрудняется). Наличие ВИЧ, СПИД, вирусных гепатитов В,С, туберкулеза, онкологических, психических заболеваний отрицает. Гемотрансфузий не было. В 2001 году перенесла инсульт головного мозга. Из перенесенных в детстве заболеваний выделяет ветряную оспу.

Заключение: из анамнеза жизни выделено 6 факторов риска: тяжелые детско-юношеские годы, работа с 17 лет, менопауза с 50 лет, малоподвижные образ жизни, отягощенный генеалогический анамнез, женский пол.

Настоящее состояние больного

Общий осмотр

На момент курации 22.12.14.

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, телосложение правильное, конституция гиперстеническая.

Вес 78 кг. Рост 160 см. Индекс массы тела = 30,5 кг\м2 - ожирение 1 степени.

Температура тела 36,5єС.

Кожные покровы нормальной окраски.

Видимых опухолей, расчёсов, ссадин, геморрагий нет.

Влажность кожных покровов умеренная; эластичность, тургор тканей снижены.

Ногти правильной формы, не ломкие, исчерченности нет. Поседение волос у корней.

Слизистые губ, полости рта, носа, глаз розового цвета, чистые, влажные.

Подкожно-жировая клетчатка выражена чрезмерно, толщина подкожно-жировой складки ниже угла лопатки 3 см. Наибольшее отложение жира отмечается на животе. Болезненности при пальпации нет, крепитация не определяется.

Лимфатические узлы: Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы размером 0,5 см., округлой формы, эластичной консистенции, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, безболезненные. Кожа над ними не изменена. Остальные группы лимфоузлов (затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышцы развиты равномерно, тонус мышц снижен, сила достаточная. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений нет.

Форма костей черепа, позвоночника, конечностей правильная, искривления позвоночника нет. Симптомы «барабанных палочек», «часовых стёкол» не выявлены. Утолщения и неровностей надкостницы, размягчения костей при пальпации не выявляется.

Исследование суставов.

Сустав	Осмотр сустава	Объём движений ( измеряется в градусах)	Болезненность
Дистальные, проксимальные межфаланговые суставы, пястнофаланговые суставы	При осмотре правильной конфигурации, припухлостей нет. Кожа над суставами не изменена. Местная температура не повышена.	Пассивные и активные движения сохранены в полном объёме.	При папьпаци болезненности нет.
Лучезапястные	При осмотре правильной конфигурации, припухлостей нет. Кожа над суставами не изменена. Местная температура не повышена.	Пассивные и активные движения сохранены в полном объёме.	При папьпаци болезненности нет.
Локтевые	При осмотре правильной конфигурации, припухлостей нет. Кожа над суставами не изменена. Местная температура не повышена.	Пассивные и активные движения сохранены в полном объёме.	При папьпаци болезненности нет.
Плечевые	При осмотре правильной конфигурации, припухлостей нет. Кожа над суставами не изменена. Местная температура не повышена.	Пассивные и активные движения сохранены в полном объёме.	При папьпаци болезненности нет.
Коленные	При осмотре правильной конфигурации, припухлостей нет. Кожа над суставами не изменена. Местная температура не повышена.	Пассивные и активные движения сохранены в полном объёме.	При папьпаци болезненности нет.
Голеностопные	При осмотре правильной конфигурации, припухлостей нет. Кожа над суставами не изменена. Местная температура не повышена.	Пассивные и активные движения сохранены в полном объёме.	При папьпаци болезненности нет.
Плюснефаланговые	При осмотре правильной конфигурации, припухлостей нет. Кожа над суставами не изменена. Местная температура не повышена.	Пассивные и активные движения сохранены в полном объёме.	При папьпаци болезненности нет.
Тазобедренные	При осмотре обоих тазобедренных суставов : суставы правильной конфигурации, припухлостей нет. Кожа над суставами не изменена. Местная температура не повышена.		Активные	Пассивные	Болезненность* 5 баллов справа; 6 баллов слева.
		Правый	Сгиб\Разгиб 90\10 Отв\Прив 10\5 Ротация внут\наруж не возможна, 0	Сгиб\Разгиб 90\10 Отв\Прив 15\10 Ротация внут\наруж не возможна, 0
		Левый	Сгиб\Разгиб 90\10 Отв\Прив 10\5 Ротация внут\наруж не возможна, 0	Сгиб\Разгиб 90\10 Отв\Прив 15\5 Ротация внут\наруж не возможна, 0

*Болезненность по вербальной описательной шкале.

· 0 - нет боли;

· 2 - слабая боль;

· 4 - умеренная боль;

· 6 - сильная боль;

· 8 - очень сильная боль;

· 10 - нестерпимая боль.

Система органов дыхания

Состояние верхних дыхательных путей: Носовое дыхание свободное. Голос не изменен. При пальпации и перкуссии придаточные пазухи безболезненны. Чувство сухости, носовых кровотечений и выделений из носа нет. Патологических изменений со стороны гортани не отмечается. Голос сохранён, осиплость отсутствует.

Осмотр грудной клетки: Форма грудной клетки нормальная, асимметрии, выпячивания или западения над и подключичных ямок не определяется. Ширина межреберных промежутков 1,5 см, направление ребер умеренно косое. Лопатки плотно прилегают к грудой клетке. Тип дыхания - смешанный, движение грудной клетки равномерные. ЧДД - 18 в минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное. Одышка отсутствует.

Пальпация грудной клетки: Грудная клетка резистентная, безболезненная. Голосовое дрожание проводится умеренно, одинаково с обеих сторон.

Перкуссия легких: Над всей перкутируемой поверхностью легких отмечается ясный легочный звук, одинаковый с обеих сторон.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек легких спереди и сзади:

	Справа	Слева
Спереди	На 3 см выступает над серединой ключицы	На 3 см выступает над серединой ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Нижняя граница легких:

	Справа	Слева
Окологрудинная линия (Linea parasternalis)	V межреберье	-
Срединно-ключичная (Linea medioclavicularis)	VI ребро	-
Передняя подмышечная (Linea axyllaris anterior)	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная (Linea axyllaris media)	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная (Linea axyllaris posterior)	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия (Linea scarularis)	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия (Linea paravertebralis)	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Подвижность нижних легочных краев, см

	справа	слева
	вдох	выдох	сумма	вдох	выдох	сумма
Срединно-ключичная	2 см	2 см	4 см	-	-	-
Средняя подмышечная	3 см	3 см	6 см	3 см	3 см	6 см
Лопаточная	2 см	2 см	4 см	2 см	2 см	4 см

Аускультация легких: При аускультации над областью гортани, трахеи и сзади до уровня III грудного позвонка выслушивается бронхиальное дыхание, над всей остальной поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, одинаковое с обеих сторон. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Брохнофония над симметричными участками не изменена, с обеих сторон одинаково выслушивается невнятная, неразборчивая речь.

Система органов кровообращения

Исследование сосудов. При осмотре артерий видимая пульсация сонных артерий, ярёмной ямки и эпигастральной области отсутствует. При пальпации определяется пульсация височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных артерий, заднеберцовых, тыльной артерий стоп. Указанные артерии эластичные и плотные.

Пульс на лучевых артериях с обеих сторон ритмичный, симметричный, равномерный, напряженный. Частота пульса на обеих лучевых артериях - 71 в минуту. Дефицита пульса нет. При выслушивании сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не определяются.

При осмотре шейных вен их набухание и видимая пульсация отсутствует. Венозной сети на груди и животе не обнаружено. Набухания и видимой пульсации периферических вен не отмечается. При аускультации яремной вены «шум волчка» не выслушивается. Вены на внутренней поверхности обоих голеней и бедер в верхней и средней трети не расширены.

Артериальное давление на плечевой артерии:

справа: систолическое - 130 мм.рт.ст., диастолическое - 80 мм.рт.ст.,

слева: систолическое - 135 мм.рт.ст., диастолическое - 85мм.рт.ст.

Осмотр и пальпация области сердца:

Грудная клетка над областью сердца не изменена. Видимой пульсации области сердца и надчревной пульсации нет. Верхушечный толчок не визуализирован, локализуется в V межреберье слева, на 1 см кнаружи по срединно-ключичной линии, положительный, невысокий, неразлитой, площадью 2 см2. Дрожания в области сердца нет.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - На 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

Левая - На 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в V межреберье

Верхняя - По верхнему краю III ребра по левой парастернальной линии.

Контуры сосудистого пучка во II межреберье:

справа - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины,

слева - на 0,5 см кнаружи от левого края грудины.

Контуры сердца

	Справа	Слева
II м/р	На 0,5 см по правому краю грудины	По левому краю грудины
III м/р	На 1 см кнаружи от правого края грудины	По левой парастернальной линии ( левый верхний контур)
IV м/р	На 1,5 см кнаружи от правого края грудины	На середине расстояния между левой парастернальноц и левой средино-ключичной линией
V м/р		На 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии

Ширина сосудистого пучка 5 см. Конфигурация сердца аортальная. Поперечник сердца 13 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая	В IV межреберье по левому краю грудины
Левая	На 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье
Верхняя	Верхний край IV ребра по левой парастернальной линии

Аускультация: Тоны сердца приглушены, ритмичные.

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта: Слизистая оболочка полости рта влажная, бледно-розового цвета, сыпи, язвы, трещины отсутствуют. Язык влажный, розовый, сосочки в области корня языка выражены хорошо, язв и трещин нет. Дёсна бледно-розовые, целостность слизистых не нарушена. Мягкое и твердое небо, задняя стенка глотки бледно-розового цвета без налета, геморрагий и изъязвлений. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Полость рта санирована. Запах изо рта отсутствует.

Исследование живота:

Осмотр: Живот симметричный. Пупок не изменен, без видимой пульсации. Видимая перистальтика отсутствует. Подкожно-жировой слой выражен.

Поверхностная пальпация: При ориентировочной пальпации живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах, напряжение брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Болезненности при пальпации болевых точек не определяется. Грыжи белой линии живота, пупочной грыжи, расхождения прямых мышц живота не выявлено.

Методическая, глубокая, скользящая пальпация по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется как плотноватый, гладкий цилиндр, размером около

2-3 см, урчание не определяется. Слепая кишка эластичной консистенции, безболезненная, размером около 3х см. Поперечная кишка мягкой эластической консистенции, безболезненная, легко смещается, не урчит, размер 5-6 см. Восходящие и нисходящие отделы толстой кишки пальпируются в форме цилиндра плотной, эластической консистенции, размером 2-3 см. Большая кривизна и привратник желудка не пальпируются.

Аускультация: Кишечные шумы не выслушиваются.

Перкуссия: Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Асцит не определяется.

Печень и желчные пути:

Осмотр: Выпячивание в области печени отсутствует.

Перкуссия: Границы Печени:

Верхняя	V межребеье по правой срединно-ключичной линии
Нижняя	На 1,0 см ниже края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии

Размеры печени по М.Г.Курлову:

По срединно-ключичной линии	9см
По передне-срединной линии	8 см
По левой реберной дуге	7см

Пальпация печени: Границы печени соответствуют норме. Край печени заостренный, эластичный, безболезненный, гладкий.

Перкуссия селезенки: Селезенка определяется в области левого подреберья, на уровне X ребра. Длинник селезенки - 5 см, поперечник - 7 см. Отхождение газов: свободное, безболезненное. Характеристика стула: оформленный, без примесей.

Система органов мочеотделения

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, выбухания области почек не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь не пальпируется. При перкуссии мочевого пузыря, верхняя граница определяется на уровне лобкового симфиза.

Дизурических расстройств нет, частота мочеиспусканий 4-5 раз в сутки, свободная, безболезненная.

Эндокринная система

При осмотре: щитовидная железа не визуализируется. При пальпации щитовидная железа: не увеличена, нормальной консистенции, безболезненная и умеренно подвижная. Вторичные половые признаки выражены по женскому типу.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Обоняние, вкус, слух не изменены. Нарушения координации движений нет.

Заключение: Объективно выявленно: Ограничение объёма активных и пассивных движений в обоих тазобедренных суставах; Выраженная болезненность (5-6 баллов) обоих тазобедреннных суставов, ожирение 1 степени, гиперстеническая конституция. Также выявлены приглушение тонов сердца при аускультации, расширение границ относительной сердечной тупости влево, повышение АД до 135/80.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной на интенсивные тупые боли, ограничивающие движения обоих тазобедренных суставов, усиливающиеся в покое, первой половине ночи и после физической нагрузки (длительное хождение, подъем в лестницу, горку).

На основании анамнеза заболевания: заболевание носит хронический характер, болеет в течение 11 лет, состоит на диспансерном учете у ревматолога по месту жительства.

На основании анамнеза жизни выделено 6 факторов риска: тяжелые детско-юношеские годы, работа с 17 лет, менопауза с 50 лет, малоподвижные образ жизни, отягоженный генеалогический анамнез, женский пол.

На основании объективных данных: ожирение 1 степени. Ограничение объёма активных и пассивных движений в обоих тазобедренных суставах; Выраженная болезненность (5-6 баллов) обоих тазобедреннных суставов.

Ставлю предварительный диагноз:

Основной: Первичный деформирующий олигоартроз: двусторонний коксартроз, безузелковая форма, ФК 2.

Осложнение основного: нет.

Сопутствующий: Ожирение 1 степени

План дополнительного обследования

сустав тазобедренный движение боль

1. ОАК (ожидаемый результат - повышение СОЭ)

2. ОАМ (ожидаемый результат - норма)

3. Рентгенограмма обоих тазобедренных суставов (ожидаемый результат - признаки дистрофических изменений суставов)

4. ЭКГ (ожидаемый резутьтат - норма)

5. Биохимический анализ крови (ожидаемый резутьтат - норма)

6. Анализ крови на глюкозу (ожидаемый резутьтат - норма)

7. Анализ крови на СРБ (ожидаемый резутьтат - норма)

8. Анализ кала на яйца глистов (ожидаемый резутьтат - норма)

9. Флюрография лёгких(ожидаемый резутьтат - норма)

10. Анализ крови на серогруппу (ожидаемый резутьтат - норма)

11. Консультация кардиолога (по данным объективного осмотра)

Результаты дополнительных методов исследования

1. ОАК от 18.12.14

WBC: 6*109 л MCV : 84 fl

RBC: 4,96*1012 л MCH: 29 пг

HGB: 144г/л MCHC:347 г/л

HCT:0,41л/л RDW :13,6 %

PLT : 151*109 л MPV: 9,4 fl

PCT:0,142*1012 л

Эозинофилы: 0%,

Нейтрофилы: п/я:-2%, с/я:-58%

Лейкоциты 32%

СОЭ: 24 мм/ч (норма до15мм\ч)

Заключение: Увеличение СОЭ.

2.Общий анализ мочи от 18.12.14

Цвет - с/жёлтый

Прозрачность - полная

Реакция - щелочная

Удельный вес - 1010

Глюкоза (качественно) отрицательно

Белок (качественно) отрицательно

Эпителий плоский в препарате - небольшое количество

Лейкоциты в поле зрения - 0-1

Слизь, цилиндры, соли - нет.

Заключение: патологических отклонений в общем анализе мочи нет.

3.Ренгенограмма от 18.12.14

На рентгенограмме таза и тезобедренных суставов ренгеновские суставные щели неравномерно сужены. Субхондральный остеосклероз. Формирующиеся краевые разрастания в области впадин, уплотнения по ходу связок. Илеосакральное сочленения прослеживаются не на всем протяжении, нечеткие.

Заключение: Остеоартроз 2 степени, лигаментоз тазобедренных суставов. Нельзя исключить 2 сторонний сакроилеит.

4. ЭКГ от 17.12.14

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 71 в минуту, одиночные желудочковые экстрасистолы, отклонение ЭОС влево, гипертрофия левого предсердия.

5. Биохимический анализ крови от 24.11.14

Щелочная фосфатаза 172 Ед\л

Мочевина 6,2 ммоль\л

Общий белок 62 г\л

Мочевая кислота 269мкг\л

Заключение: патологических отклонений в биохимическом анализе крови нет

6. Анализ крови на глюкозу от 18.12.14

Глюкоза 4,7 ммоль\л

Заключение: содержание глюкозы в норме.



Дифференциальный диагноз.

Признаки	Коксартроз	Перелом шейки бедра	Корешковый синдром при остеохондрозе позвоночника	Хронический вертельный бурсит	Ревматоидный артрит
Характер и локализация боли	Ноющая, со временем становится постоянной	Резкая боль при движении в области тазобедренного сустава	Резкая, интенсивная, локализуется в области ягодицы и распространяется по задней поверхности бедра; выражен симптом натяжения	Ноющие боли при движении, болезненность при пальпации области сустава, припухлость ее	Ноющая, постоянная, может сопровождаться лихорадкой. Чаще предшествует поражение мелких суставов.
Условия возникновения боли	Ходьба, физические нагрузки, могут быть ночные боли	Падение, одномоментная большая нагрузка на сустав	Подъем тяжестей, резкое движение, переохлаждение	После физической нагрузки	Не установлены
Движение в тазобедренных суставах	Ограничение отведения, приведения	Ограничение движения, при попытке - боль	В полном объеме	В полном объеме	Утренняя скованность более 30 мин
Развитие болезни	Постепенное, в течение многих лет	Острое начало	Постепенное	Постепенное, в течение многих лет	Острое или постепенное
Этиологический фактор	Травмы, нарушения метаболизма, дегенеративные изменения	Травма, падение, часто - на фоне остеопороза	Дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике	Травма, постоянное механическое раздражение	Не установлен
Рентгенологические данные	Субхондральный склероз, остеофиты, сужение рентгенологической щели, уплощение и деформация суставных поверхностей	Наличие линии перелома подтверждает диагноз	Без изменений	Без изменений	Остеопороз, узуры суставов
Лабораторные данные	Чаще без изменений	Чаще без изменений	Чаще без изменений	Умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ сдвиг формулы влево	Повышенное содержание иммунных комплексов, ускоренное СОЭ, ЦРБ, наличие ревматоидного фактора
Данные артроскопии	Фиброзно-жировое перерождение синовиальной оболочки, уменьшение числа сосудов. В синовиальной жидкости - норма или незначительный цитоз	Без изменений	Без изменений	Воспалительные изменения локализуются в околосуставной сумке	Гиперплазия внутреннего синовиального слоя. Высокий цитоз синовиальной жидкости, фибрин.В поздних стадиях - грануляции, заполняющие полость сустава

Клинический диагноз и его обоснование

На основании предварительного диагноза, данных дополнительных методов обследования больной:

ОАК (увеличение СОЭ 24мм\ч);

Рентгенограммы (Остеоартроз 2 степени: На рентгенограмме тазобедренных суставов ренгеновские суставные щели неравномерно сужены. Субхондральный остеосклероз. Формирующиеся краевые разрастания в области впадин.),

Дифференциального диагноза с такими заболеваниями как перелом шейки бедра, ревматоидный артрит, хронический вертельный бурсит, корешковый синдром при остеохондрозе позвоночника, ставлю клинический диагноз:

Основной: первичный деформирующий олигоартроз: двусторонний коксартроз, безузелковая форма, 2 рентгенологическая стадия, ФК 2.

Осложнение основного: нет.

Сопутствующий: Ожирение 1 степени

Построчное обоснование диагноза

Первичный тк не установлена связь возникновения заболевания с травмой, метаболическими заболеваниями, эндокринопатиями, невропатиями и др

Деформирующий тк есть патологические изменения в структуре сустава(На рентгенограмме тазобедренных суставов ренгеновские суставные щели неравномерно сужены. Субхондральный остеосклероз. Формирующиеся краевые разрастания в области впадин.)

Олигоартроз тк поражены 2 сустава

Двусторонний коксартоз тк поражены оба тазобедренных сустава(болезненность 5-6 баллов, ограничение объёма активных и пассивных движений)

Безузелковая форма тк узелки Бушара и Гебердена не выявлены.

2 рентгенологическая стадия тк есть заключение рентгенолога ( остеоартроз 2 стадия)

ФК2 тк есть ограничение профессиональной и непрофессиональной деятельности, но самообслуживание сохранено.

Ожирение 1 степени тк ИМТ 30,5 кг\м2



Этиология и патогенез заболевания

Остеоартроз (остеоартрит) - хроническое прогрессирующее дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией суставного хряща с последующими изменениями субхондральной кости и развитием краевых остеофитов и сопровождающееся реактивным синовитом.

Истинная причина остеоартроза до настоящего времени остается невыясненной. По современным представлениям остеоартроз является мультифакториальным заболеванием. В развитии дегенеративных изменений суставного хряща принимают участие сразу несколько факторов, среди которых можно выделить два основных - чрезмерную механическую и функциональную перегрузку хряща и снижение его резистентности к обычной физиологической нагрузке. Таким образом, основной предполагаемой причиной развития остеоартроза является несоответствие между механической нагрузкой, падающей на суставную поверхность хряща, и его возможностями выдерживать эту нагрузку, в результате чего развивается дегенерация и деструкция хряща.

Факторы риска развития остеоартроза:

1. наследственная предрасположенность;

2. избыточная масса тела;

3. профессиональные, спортивные или бытовые перегрузки;

4. травмы;

5. возраст больных старше 50 лет;

6. другие заболевания суставов.

Вследствие воздействия различных этиологических факторов возникают нарушения обмена и синтетической активности хондроцитов, а также физико-химические повреждения матрикса суставного хряща.

Установлено, что при остеоартрозе в основе нарушения метаболизма хряща лежат нарушения обмена протеогликанов (ПГн) - основного вещества хряща: уменьшение и качественные их изменения, нарушающие стабильность структуры коллагеновой сети.

В норме в суставном хряще уравновешены процессы его синтеза (анаболизм) и деградации (катаболизм). При формировании остеоартроза обычно наблюдается недостаточное образование или усиленный катаболизм компонентов хрящевой ткани.

Характерным признаком деструкции хряща при остеоартрозе является потеря матриксом гликозамингликанов - хондроитинсульфата, кератансульфата, гиалуроновой кислоты поверхностной, промежуточной и глубокой зонами хряща. Кроме того, отмечается уменьшение молекул ПГн, которые становятся способными к выходу из матрикса хряща.

В ранней стадии остеоартроза протеогликаны (измененные, мелкие) способны поглощать воду, но не способны прочно ее удерживать. Избыточная вода поглощается коллагеном, который набухает и разволокняется, что ведет к снижению резистентности хряща. В дальнейшем происходит дегидратация хряща, дезорганизация и разрыв коллагеновых волокон.

При повреждении хондроцитов наблюдается выработка ими не свойственных нормальной хрящевой ткани коллагена и ПГн (короткий коллаген, не образующий фибрилл, и низкомолекулярные мелкие ПГн), неспособных формировать агрегаты с гиалуроновой кислотой, что приводит к потере биохимических свойств матрикса хряща.

Определенную роль в патогенезе остеоартроза играет воспаление. Причина воспаления при остеоартрозе остается неясной: роль макромолекул-детритов хряща и кальцийсодержащих кристаллов является спорной. Механизмом, посредством которого воспаление может участвовать в деградации хряща, является выработка провоспалительных цитокинов (ИЛ-1в, ИЛ-6, ФНО-б и др.), которые, в свою очередь, высвобождают ферменты, повреждающие коллаген (коллагеназу, эластазу, пептидазу) и протеогликаны (металлопротеиназу, стромелизин, катепсин), а также выработка простагландинов и активаторов плазминогена. Это играет важную роль в моделировании воспаления и восприятии боли. Некоторые продукты воспаления, такие как брадикинин и гистамин, способны сами стимулировать первичные афферентные нервные волокна, в то время как простагландины, лейкотриены и ИЛ-1в и ИЛ-6 могут повышать чувствительность этих волокон к различным экзогенным раздражителям.

Однажды начавшееся высвобождение биологически активных веществ способствует поддержанию воспаления в тканях сустава при остеоартрозе, в результате происходит последующее повреждение синовиальной оболочки сустава с развитием реактивного синовита и повышением продукции провоспалительных цитокинов. Освобождающиеся протеогликаны, продукты распада хондроцитов и коллагена, являясь антигенами, могут индуцировать образование аутоантител с формированием локального воспалительного процесса.

Лечение (теоритическое)

1. Хондропротекторы.

Механизм действия: Механизм хондропротективного действия связывают с регуляцией метаболизма функционирующих хондроцитов. Они стимулируют синтез макромолекул матрикса хрящевой ткани (протеогликанов, коллагена II типа), стимулируют синтез гиалуроновой кислоты, ингибирует гиалуронидазу. В ряде клинических исследований показано повышение концентрации гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости при внутримышечном и внутрисуставном введении. Препараты угнетают биосинтез медиаторов воспаления и оказывают противовоспалительное действие.

Противопоказания: Беременность, лактация, аллергия на компоненты, фенилкетонурия; Побочное действие: Хондроитинсульфат иногда вызывает аллергию. Глюкозамин может изредка спровоцировать боли в области живота, его вздутие, диарею или запор и совсем редко -- головокружение, головную боль, боль в ногах или отеки ног, тахикардию, сонливость или бессонницу.

1)Хондроэтин сульфат (Структум 500 мг 2р\с)

2)Глюкозаминсульфат (Дона 500мг(1пакетик) растворить в 200 мл воды. 1р\с)

3)Комбирированные препараты (Артра 1000мг по 2 капсулы 1 р\с)

4)Алфлутоп: 1% - 1 мл в каждый сустав, 1 раз в 3 дня, курс 5 инъекций. Затем - в\м в течение 20 дней. Повтор курса через 6 месяцев.

5)Пиаскледин 300мг 1 р\с

Rp: Tab «Artra» 1000

Dtd № 50

S:по 2 капсулы 1 р\с

2.Противовоспалительные препараты.

Механизм действия: Действие нестероидных противовоспалительных препаратов заключается в торможении образования простагландинов, что в свою очередь устранят боль, воспаление и температуру.

Противопоказания: НПВС противопоказаны при эрозивно-язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, особенно в стадии обострения, выраженных нарушениях функции печени и почек, цитопениях, индивидуальной непереносимости, беременности, лейко и тромбоцитопении.

Побочное действие: Нефротоксичность - 1)ухудшение почечного кровотока с возможным ухудшением функции почек, нарушением водно-электролитного и азотистого обмена, повышением артериального давления; 2)прямое повреждающее действие на паренхиму почек по типу интерстициального нефрита (нефропатии).Нарушение свертывающей активности крови - через торможение агрегации тромбоцитов и образования протромбина в печени. Эти явления могут вносить вклад в развитие кровотечений, прежде всего из желудочно-кишечного тракта.Бронхоспазм - чаще у больных, уже страдающих бронообструктивным синдромом. Пролонгация беременности и задержка родов.Гематотоксичность - снижение количества эритроцитов и лейкоцитов в крови, вплоть до апластической анемии и агранулоцитоза. Наиболее выражена у пиразолоновых производных.Гепатотоксичность - повышение активности ферментов печени в крови, в редких случаях с развитием клинических проявлений гепатита. Аллергические реакции - возможны, как и применении любых других лекарств, разнообразные кожные сыпи, отек Квинке, анафилактический шок, синдромы Лайелла и Стивенса-Джонсона

Гастротоксичность - диспептические расстройства, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнение их кровотечениями и перфорациями.

1)НПВС

Ингибиторы ЦОГ1 : Диклофенак, Ибупрофен, Индометацин.

Ингибиторы ЦОГ 2 : Мелоксикам, Нимесулид. (таблетки Мовалис 15мг 1р\с в течение 10 дней)

Коксибы: рофекоксиб, целекоксиб, вальдекоксиб, лумиракоксиб, эторткоксиб

Rp: Tab «Movalis» 0,015

Dtd № 10

S:по 1 таблетке 1 р\с

3.При болевом синдроме, не купирующимся принятием НПВС, можно назначить анальгетики. С НПВС хорошо сочетются препататы трамадола.

Механизм действия: Опиоидный анальгетик. Оказывает выраженное анальгезирующее действие, которое обусловлено агонистическим влиянием на опиоидные рецепторы в ЦНС. Трамадол является синтетическим опиоидом, представляет собой рацемат (+) и (-) изомеров, которые различным способом участвуют в анальгезирующем действии. Изомер (+) является чистым агонистом опиоидных рецепторов, изомер (-) угнетает нейрональный захват норадреналина, активирует центральную нисходящую норадренергическую систему, что нарушает передачу болевых импульсов в желатиновую субстанцию спинного мозга, оба изомера действуют синергически. Вызывает седативный эффект.

Противопоказания: состояния, сопровождающиеся угнетением дыхания или выраженным угнетением ЦНС (отравление алкоголем, снотворными препаратами, опиоидными анальгетиками, психотропными средствами);синдром отмены наркотических веществ; почечная недостаточность тяжелой степени (КК менее 10 мл/мин);тяжелая печеночная недостаточность;одновременное применение ингибиторов МАО и 2-недельный период после их отмены;повышенная чувствительность к препарату и другим опиоидным анальгетикам.

Побочное действие: Со стороны пищеварительной системы: возможны тошнота, сухость во рту; редко - рвота, запор, боли в животе, вздутие; в единичных случаях - изменение аппетита.

Со стороны нервной системы: возможны головокружение, чувство усталости, сонливость, спутанность сознания; редко - головная боль, изменение настроения (преимущественно улучшение, реже - депрессия), изменение активности (преимущественно подавление, реже - повышение), нарушение поведенческих реакций, нарушение ощущений; в отдельных случаях - церебральные судороги (наблюдались почти во всех случаях, когда трамадола гидрохлорид вводили в/в в высоких дозах, либо если одновременно были назначены нейролептики).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: в единичных случаях - перебои сердечного ритма, тахикардия, обморочное состояние или коллапс (особенно, если пациент находится в вертикальном положении или при физических нагрузках).

Дерматологические реакции: редко - покраснение, сыпь.

Со стороны костно-мышечной системы: в единичных случаях - мышечная слабость (моторная слабость).

Со стороны дыхательной системы: до настоящего времени не наблюдали ухудшения функции дыхания при применении Трамала в форме капсул и ректальных суппозиториев. Однако этот эффект нельзя полностью исключить, если значительно превышена рекомендуемая доза Трамала, или пациент одновременно получает другие препараты, оказывающие угнетающее влияние на ЦНС.

Прочие: возможно повышенное потоотделение (особенно при быстром в/в введении); в единичных случаях - затруднение при глотании воды.

Rp: Tab «Tramal» 0,05

Dtd № 30

S:по 1 таблетке 1-2 р\с при выраженном болевом синдроме.

4.Внутрисуставные инъекции (при гонартрозе).

1) Препараты гиалуроновой кислоты

Механизм действия: Заместители внутрисуставной жидкости - препараты гиалуроновой кислоты (Синвиск, Гиастат, Вискосил, Остенил, Синокром, Ферматрон, Нолтрекс). Терапевтический эффект Гиалуроновой кислоты связан с "восполнением вязкости" внутрисуставной жидкости пораженного сустава. Кроме того, действие гиалуроновой кислоты базируется на эффекте "пускового механизма" - непосредственно восстанавливает способность сустава вырабатывать гиалуронат и, таким образом, возвращает его в состояние биохимического равновесия, которое сохраняется в течение нескольких месяцев.

Противопоказаниявведение материала в инфицированный или воспаленный сустав;диабет;беременность;период грудного вскармливания.

Побочное действие: После введения препаратов сообщалось о редких случаях жжения в суставе. Все случаи имели легкую или умеренную интенсивность выраженности болевого синдрома со средней продолжительностью 12-24 ч.

Rp: Sol. «Viskosil» 0,5% - 10ml

Dtd № 10 in amp

S:для внутрисуставных инъекций, вводить 1 р\с медленно.

5. Местное лечение:

1) Противовоспалительные (НПВС для наружного применения) мази и гели: Диклофенак, Вольтарен, Найз.

Механизм действия:см.ранее

Противопоказания: склонность к возникновению приступов бронхиальной астмы, кожных высыпаний или острых ринитов при применении ацетилсалициловой кислоты или других НПВП;нарушение целостности кожных покровов в предполагаемом месте нанесения;III триместр беременности; период лактации (грудного вскармливания); детский возраст до 12 лет; повышенная чувствительность к диклофенаку или другим компонентам препарата.

Побочное действие: Местные реакции: часто (?1/100, <1/10) - экзема, эритема, дерматиты, в т.ч. контактный дерматит (симптомы: эритема, зуд, отечность обрабатываемого участка кожи, сыпь, папулы, везикулы, шелушение); редко (?1/10 000, <1/1000) - буллезный дерматит; очень редко (<1/10 000) - пустулезные высыпания.

Системные реакции: очень редко (<1/10 000) - генерализованная кожная сыпь, аллергические реакции (крапивница, гиперчувствительность: ангионевротический отек, приступы удушья, бронхоспастические реакции), реакции фотосенсибилизации.

Rp: Ung «Voltaren» 1% 100,0

DS: для наружного применения. Наносить на область сустава небольшое количество геля, втирать.

6. Немедикаментозное лечение

1)разгрузка сустава (хождение с тростью)

2)снижение веса (диета№8)

3)ЛФК в период ремиссии. (неинтенсивные движения, с постепенным увеличением объёма движений, в облегченном для сустава положении, в бассейне).

7. Оперативное лечение (Эндопротезирование)

Показания: выраженный болевой синдром, резистентный к терапии; потеря сна из-за болевого синдрома; потеря подвижности из-зи болевого синдрома(не подняться на 1 этаж, невозможность стоять более 20-30минут.)

Дневник курации.

Дата	Состояние пациента	Назначения
22.12.14	Предъявляет жалобы на тупые, ноющие боли тазобедренных суставах после физической нагрузки и в первой половине ночи; нарушение сна. Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, температура 36,5. Кожные покровы нормальной окраски. Носовое дыхание свободное, частота дыхания 18 в минуту, перкуторный звук ясный лёгочный над всей поверхностью легких, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей областью лёгких. При аускультации сердца - тоны сердца ритмичные, приглушенные. Пульс - 71 в минуту, артериальное давление - 135/185 мм.рт.ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.	Режим общий. Стол № 10. Rp: Tab «Artra» 1000 Dtd № 50 S:по 2 капсулы 1 р\д Rp: Tab «Movalis» 0,015 Dtd № 10 S:по 1 таблетке 1 р\д Rp: Ung «Voltaren» 1% 100,0 DS: для наружного применения Rp: «Alflutop» 1% - 1 мл DS: по 1 мл в каждый пораженный сустав.
23.12.14	Предъявляет жалобы на тупые, ноющие боли тазобедренных суставах после физической нагрузки и в первой половине ночи; нарушение сна. Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, температура 36,5. Кожные покровы нормальной окраски. Носовое дыхание свободное, частота дыхания 18 в минуту, перкуторный звук ясный лёгочный над всей поверхностью легких, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей областью лёгких. При аускультации сердца - тоны сердца ритмичные, приглушенные. Пульс - 65 в минуту, артериальное давление - 130/80 мм.рт.ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.	Режим общий. Стол № 10. Rp: Tab «Artra» 1000 Dtd № 50 S:по 2 капсулы 1 р\д Rp: Tab «Movalis»0,0 15 Dtd № 10 S:по 1 таблетке 1 р\д Rp: Ung «Voltaren» 1% 100,0 DS:втирать утром и вечером в область пораженного сустава
24.12.14	Предъявляет жалобы на тупые, ноющие боли тазобедренных суставах после физической нагрузки. Наблюдается положительная динамика: ночные боли не беспокоят, сон нормализовался, боли стали менее интенсивные. Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, температура 36,5. Кожные покровы нормальной окраски. Носовое дыхание свободное, частота дыхания 18 в минуту, перкуторный звук ясный лёгочный над всей поверхностью легких, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей областью лёгких. При аускультации сердца - тоны сердца ритмичные, приглушенные. Пульс - 70 в минуту, артериальное давление - 135/85 мм.рт.ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.	Режим общий. Стол № 10. Rp: Tab «Artra» 1000 Dtd № 50 S:по 2 капсулы 1 р\д Rp: Tab «Movalis» 0,015 Dtd № 10 S:по 1 таблетке 1 р\д Rp: Ung «Voltaren» 1% 100,0 DS:втирать утром и вечером в область пораженного сустава.
25.12.14	Предъявляет жалобы на тупые, ноющие боли тазобедренных суставах после физической нагрузки. Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, температура 36,7. Кожные покровы нормальной окраски. Носовое дыхание свободное, частота дыхания 19 в минуту, перкуторный звук ясный лёгочный над всей поверхностью легких, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей областью лёгких. При аускультации сердца - тоны сердца ритмичные, приглушенные. Пульс - 71 в минуту, артериальное давление - 125/80 мм.рт.ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.	Режим общий. Стол № 10. Rp: Tab «Artra» 1000 Dtd № 50 S:по 2 капсулы 1 р\д Rp: Tab «Movalis» 0,015 Dtd № 10 S:по 1 таблетке 1 р\д Rp: Ung «Voltaren» 1% - 100,0 DS: для наружного применения Rp: «Alflutop» 1% - 1 мл DS: по 1 мл в каждый пораженный сустав
26.12.14	Предъявляет жалобы на тупые, ноющие боли малой интенсивности в тазобедренных суставах после физической нагрузки. Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, температура 36,5. Кожные покровы нормальной окраски. Носовое дыхание свободное, частота дыхания 20 в минуту, перкуторный звук ясный лёгочный над всей поверхностью легких, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей областью лёгких. При аускультации сердца - тоны сердца ритмичные, приглушенные. Пульс - 72 в минуту, артериальное давление - 130/ 80 мм.рт.ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.	Режим общий. Стол № 10. Rp: Tab «Artra» 1000 Dtd № 50 S:по 2 капсулы 1 р\д Rp: Tab «Movalis» 0,0 15 Dtd № 10 S:по 1 таблетке 1 р\д Rp: Ung «Voltaren» 1% 100,0 DS:втирать утром и вечером в область пораженного сустава

Прогноз

В отношении жизни - сомнительный, данное заболевание жизни не угрожает, однако снижает качество жизни, ограничевает передвижение пациентки.

В отношении заболевания - неблагоприятный, так как заболевание носит хронический характер и имеет склонность к прогрессированию.

В отношении трудоспособности - на решается, так как больная пенсионного возраста.

Рекомендации при выписке

Наблюдение в поликлинике у ревматолога, посещение 1 раз в 6 месяцев.

Консультация кардиолога.

ЛФК в период ремиссии. (неинтенсивные движения, с постепенным увеличением объёма движений, в облегченном для сустава положении, в бассейне).

Разгрузка сустава: хождение с тростью.

Диета, направленная на снижение веса.

Прием препаратов: Мовалис 15 мг по 1 таб при болях. Терафлекс по 1 капсуле 3 раза в день в течение 20 дней, далее - по 1 капсуле 2 раза в день в течение 40 дней. Повтор курса через 3 месяца.



Литература

1. Корж А.А. и соавт «Остеоартроз» 1997

2. Коваленко В.Н., Борткевич О.П. «Остеоартроз: Практическое руководстводство» 2003

3. Материалы лекции

4. Мухин Н.А. « Внутренние болезни» 2004.

Размещено на Allbest.ru