Сестринский уход за пациентами после эндопротезирования

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

КУРГАНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

Выпускная квалификационная работа

Специальность ПМ02. МДК 02.01«Сестринское дело»

Сестринский уход за пациентами после эндопротезирования тазобедренных суставов в послеоперационном периоде в условиях травматолого-ортопедического отделения

ФИО автора Белоусова Людмила Владимировна

Научный руководитель Трохова Валерия Георгиевна

г. Курган 2016 год



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

УЗИ-Ультразвуковое исследование

МРТ- Магнитно-резонансная томография

«ФГБУ РНЦ «ВТО им. акад. Г.А.Илизарова» - Центр Илизарова



ВВЕДЕНИЕ

Цель работы: Повысить роль медицинской сестры по содействию информированности населения в частности пациентов с коксартрозами и переломами шейки бедра о новых возможностях современной хирургии.

Задачи:

1. Изучить специальную литературу по проблеме исследования

2. Изучить контингент пациентов с хирургической патологией в травматолого-ортопедическом отделении №2 Центра имени Илизарова

3. Провести анкетирование пациентов находящихся на стационарном лечении в тоо№2

4. Получить информацию и проанализировать результаты

5. Разработать памятку пациентам «Дальнейшая жизнь с искусственным суставом».

Объект исследования:

Пациенты старческого возраста с коксартрозом

Предмет исследования:

Работа медицинской сестры по уходу за пациентами с коксартрозами

Методы, используемые в процессе исследования:

- теоретический анализ литературных источников;

- эмпирические: анкетирование



ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1.1 Исторический аспект

Введение

В России ежедневно имплантируется 15-20 тысяч искусственных тазобедренных суставов, в Европе-300 тысяч, в США - свыше 300 тысяч. Это означает, что искусственный тазобедренный сустав устанавливается каждые 1,5 минуты. Таким образом, на сегодняшний день, мы можем рассматривать тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава как повседневную, обычную операцию.

Тазобедренный сустав - важнейший сустав для опоры и передвижения человека в пространстве. Он необходим для осуществления связи между туловищем и нижней конечностью, соединяет кости таза с бедренной костью.

Тазобедренный сустав представляет собой шарнирную конструкцию, которая , благодаря своей шаровидной форме обеспечивает большую свободу движений. Элементами тазобедренного сустава являются вертлужная впадина, или чашка (тазовая часть) и головка бедренной кости , или шар ( бедренная часть). Компоненты сустава покрыты хрящевой тканью и спрятаны под суставной капсулой. Внутри суставной капсулы слой специальных клеток продуцирует специальную жидкость, которая , с одной стороны, питает хрящевую ткань, а с другой стороны, обеспечивает свободное скольжение поверхностей сустава. Эта жидкость также служит в качестве своего рода амортизатором, предохраняющим от массивного давления, оказываемого на тазобедренный сустав в течение жизни. Компоненты сустава также соединены связками, которые обеспечивают необходимую стабильность. Движения в суставе осуществляются благодаря мышцам и сухожилиям.

Тазобедренный сустав - разновидность шаровидного (так называемого чашеобразного) сустава. В нем возможны движения: вокруг фронтальной оси (сгибание и разгибание), вокруг сагиттальной оси (отведение и приведение), вокруг вертикальной оси (наружная и внутренняя ротация).

Кровоснабжение тазобедренного сустава осуществляется через артерии, огибающие бедренную кость, ветвями запирательной и ветвями верхней прободающей, ягодичных и внутренней половой артерий. Отток крови происходит по венам, окружающим бедренную кость, в бедренную вену и через запирательные вены в подвздошную вену. Лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы, расположенные вокруг наружных и внутренних подвздошных сосудов. Т. с. иннервируется бедренным, запирательным, седалищным, верхним и нижним ягодичными и половыми нервами .

1.Заболевания тазобедренных суставов

Патология тазобедренного сустава влечет за собой ухудшение функционирования всего опорно-двигательного аппарата, в первую очередь позвоночника. Боль и ограничение подвижности делают больных-инвалидами.

При большинстве нарушений в тазобедренном суставе происходит следующее: хрящевая ткань, которой покрыта головка бедра, разрушается (истончаясь при этом), из-за чего исчезает мягкий контакт между головкой (шар) и вертлужной впадиной(чашка). Хрящ теряет свои амортизационные свойства, сужая тем самым суставную щель, и перестает смягчать давление на подлежащую кость. Особенно в этом смысле страдает суставная головка бедренной кости. Из-за повышенного давления она вынуждена уплотняться. Все это приводит к полной потере функции тазобедренного сустава.

Боль при ходьбе в самом суставе, в паху, ягодицах, бедре и даже колене, прогрессивное уменьшение дистанции, которую человек может пройти без боли, и в конце концов отсутствие облегчения в моменты отдыха, заметная тугоподвижность в тазобедренном суставе, хромота и ощутимое укорочение конечности-все это чувствуют пациенты, страдающие заболеваниями тазобедренного сустава.

Патологические изменения в тазобедренном суставе могут быть обнаружены при рентгенологическом исследовании. На основании рентгенограмм врач делает заключение о степени и прогрессировании заболевания.

Нехирургическое (консервативное) лечение эффективно лишь на ранних стадиях болезни и направлено на приспособление человека с поврежденным тазобедренным суставом к новой жизни в условиях болезни. Используются такие консервативные меры, как:

1.изменение двигательной активности пациента;

2.снижение веса;

3.использование трости или вспомогательных средств,

4.противовоспалительные лекарственные средства;

5.противоболевая терапия.

Хороший эффект на ранних стадиях заболевания дают систематические занятия лечебной физкультурой, особенно плавание.

Когда все виды консервативного лечения (физиотерапевтическое, медикаментозное) становятся неэффективными, то имплантация искусственного сустава, как наиболее эффективный на сегодняшний день метод лечения, сможет обеспечить пациенту полное восстановление свободы движений, избавит от боли, а следовательно улучшит качество жизни.

1.2 Заболевания при которых показано эндопротезирование тазобедренного сустава. Классификация, симптомы и признаки

Около 30 различных заболеваний сопровождаются частичным или полным поражением тазобедренного сустава при которых показано оперативное лечение эндопротезирование тазобедренного сустава:

1.Болезнь Бехтерева.

2.Ревматоидный артрит.

3.Псориатический артрит.

4.Системная красная волчанка.

5.Опухоли проксимального отдела бедра.

6.Асептический некроз головки бедра.

7.Анкилозы тазобедренного сустава(в порочном положении).

8.Перелом шейки бедра.

9.Несросшийся перелом шейки бедра.

10.Ложный сустав шейки бедра.

11.Дефект проксимального отдела бедра любой этиологии.

12.Диспластический коксартроз.

13.Врожденный вывих бедра.

14.Застарелые травматические вывихи бедраю

15.Последствия переломов дна и крышки вертлужной впадины.

16.Протрузионный коксартроз.

17.Идиопатический коксартроз.

18.Последствия перенесенного гематогенного остеомиелита головки бедра.

19.Болезнь Педжета.

20.Асептическая нестабильность имплантированных ранее эндопротезов.

21.Септическая нестабильность имплантированных ранее эндопротезов.

22.Варусная врожденная деформация шейки бедра.

23.Врожденная вальгусная деформация бедра.

24.Последствия (деформации) реконструктивных операций на проксимальном отделе бедра. Например после наложения аппарата Илизарова.

При заболевании тазобедренного сустава происходит преждевременный износ суставного хряща и последующее разрушение сустава. Артроз может поражать как один так и оба тазобедренных сустава. Но даже в случае двустороннего поражения сначала, как правило, заболевает один сустав, и лишь потом к нему «подтягивается» второй, как тесно связанная с первым часть одного механизма.

1.3 Причины коксартрозов. Факторы риска

Причиной необратимых изменений в суставе и развития артроза может стать любая суставная патология, а также внутрисуставные повреждения : перенесенные травмы, воспалительные заболевания, избыточный вес и другие причины. Особенно часто причиной заболевания является врожденное недоразвитие костных и хрящевых компонентов сустава (дисплазия). Среди всех нарушений развития органов и тканей врожденного характера аномалии опорно-двигательного аппарата занимают основное место-до 60-70%.

Коксартроз - это еще и возрастная проблема. С возрастом ухудшается качество строения гиалинового хряща и качество функции суставов. В процессе старения опорно-двигательная система подвержена весьма значительным изменениям, которые у многих людей проявляются в виде остеопороза (хрупкости костей) , артроза суставов, остеохондроза позвоночника.

Факторами риска могут быть не только обменные и эндокринные нарушения(подагра, повышенное содержание в крови холестерина, диабет), но и системные заболевания соединительной ткани (ревматизм), инфекционное поражение суставов (грипп, туберкулез, бруцеллез), кишечные заболевания, последствия травм.

Среди причин, способствующих заболеванию, не последнее место занимают и неблагоприятные метеорологические факторы: низкие температуры, повышенная влажность, и переохлаждение конечностей.

Одна из самых частых причин развития коксартроза (деформирующего артроза) - перегрузка сустава, или длительная сверхнагрузка на сустав. Такая сверхнагрузка довольно часто бывает у профессиональных спортсменов и людей по долгу службы вынужденных преодолевать пешком огромные расстояния.

Еще один вариант возможной перегрузки сустава - перегрузка ног у полных людей. Следует знать, что при беге и ходьбе на коленные и тазобедренные суставы приходится нагрузка в 2-3 раза превышающая вес тела. А теперь представьте себе очень полного человека весом примерно150кг. При каждом шаге на суставы его ног падает по 300-500кг груза! Пока человек молод, его хрящевая ткань еще в силах выдержать постоянное повышенное давление. Но с возрастом, когда уменьшается эластичность хряща, суставы начинают быстро изнашиваться. Добавьте к этому нарушение обмена веществ и кровообращения, почти всегда свойственные людям с избыточным весом, и вы поймете, почему у многих из них коленные и тазобедренные суставы так сильно страдают!

Самым ранним и постоянным признаком поражения тазобедренного сустава считается ограничение внутренней ротации бедра.

Коксартроз - самое частое заболевание тазобедренного сустава и наиболее тяжелая форма деформирующего остеоартроза. При раннем появлении признаков деформирующего остеоартроза тазобедренного сустава следует исключать его вторичный характер, особенно обусловленный опухолевым поражением бедра.

В пожилом возрасте причиной развития тяжелого вторичного коксартроза, особенно у женщин, может служить внутрисуставной субкапитальный перелом шейки бедра, который сопровождается кровоизлиянием в суставную полость и часто приводит к образованию ложного сустава.

Появление боли «механического» типа в тазобедренных суставах у детей и подростков должно настораживать в отношении болезни Легга-Кальве-Пертеса, которая представляет собой первичную остеохондропатию головки бедренной кости. Заболевание встречается главным образом в возрасте 5-12 лет, причем у мальчиков в 4-5 раз чаще, чем у девочек. В подавляющем большинстве случаев поражается один из суставов (чаще всего правый), но и при двустороннем процессе, как правило, они вовлекаются не одновременно, а последовательно.

Патологический процесс развивается в течение 6 месяцев - 1 года. У больного постепенно возникают хромота и умеренная боль при движении в тазобедренном суставе, которая усиливается во время нагрузки и может иррадиировать в бедро и коленный сустав. Иногда на ранней стадии отмечается боль только в коленном суставе на стороне поражения. Постепенно ограничивается подвижность тазобедренного сустава (сгибание, ротация и отведение) и происходит атрофия (уплощение) прилегающих к нему ягодичных мышц. Развивающаяся контрактура сустава усиливает хромоту, появляется походка Тренделенбурга, отмечается истинное укорочение конечности.

Возможны вегетативно-сосудистые расстройства в пораженной конечности: бледность стопы, ее похолодание, повышенная потливость. В отдельных случаях начало болезни подострое или даже острое с выраженной болью в суставе, лихорадкой и изменениями лабораторных показателей воспаления.

Диагноз болезни Легга-Кальве-Пертеса устанавливают на основании характерных рентгенологических признаков асептического остеонекроза головки бедренной кости, хотя на ранней стадии заболевания они нередко отсутствуют. Вначале отмечается остеопороз шейки бедра, а затем - уплотнение головки с последующей ее фрагментацией на 2-3 костных секвестра.

Позже развиваются процессы репарации: врастание соединительной ткани в пораженный участок эпифиза и трансформация ее в костную субстанцию с постепенным восстановлением формы и структуры головки бедра. Однако нередко в результате ремоделирования головка бедра приобретает грибовидную форму, шейка укорачивается и утолщается. Возможно образование латерального подвывиха бедра.

Причиной вторичного (симптоматического) асептического остеонекроза головки бедра могут служить коксартроз, кессонная болезнь, травма тазобедренного сустава (перелом шейки бедра, вправление вывиха), его дисплазия, варусная деформация, серповидноклеточная анемия, талассемия, болезнь Гоше, диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия), программный гемодиализ у больных хронической почечной недостаточностью, массивная стероидная терапия, в том числе неревматических заболеваний.

Во всех указанных случаях наряду с признаками остеохондропатии выявляются клинические признаки основного заболевания. В исходе симптоматическойостеохондропатии у взрослых нередко развивается вторичный деформирующий коксартроз. Кроме того, течение асептического остеонекроза тазобедренного сустава, в том числе болезни Легга-Кальве-Пертеса, иногда осложняется острым бактериальным артритом.

Поражение тазобедренных суставов в детском и юношеском возрасте может быть обусловлено также так называемым юношеским эпифизеолизом, который характеризуется дистрофическими изменениями в параэпифизарнои зоне шейки бедра, постепенно приводящими к ее варусной деформации. В основе заболевания лежит нарушение метаболизма костной ткани вследствие обменно-эндокринных расстройств, особенно нарушения функции коры надпочечников. В большинстве случаев поражаются оба тазобедренных сустава, однако иногда процесс носит односторонний характер. В начальной стадии болезни отмечается боль в паховой области (иногда только в коленном суставе) после нагрузки. Со временем появляется ограничение внутренней ротации бедра и увеличение амплитуды его наружной ротации. Постепенно происходит фиксация бедра в положении наружной ротации.

В ряде случаев в области стопы на стороне поражения отмечаются сопутствующие вегетативно-сосудистые расстройства, как при болезни Легга-Кальве-Пертеса. Для острой формы трохантерита характерно внезапное возникновение приступа интенсивной и быстро нарастающей боли в области большого вертела с ограничением и болезненностью всех активных движений, причем болевые ощущения особенно усиливаются при отведении бедра, тогда как пассивные движения в тазобедренном суставе свободны и безболезненны.

Для дифференциации заболеваний тазобедренного сустава с патологией органов малого таза показаны ультразвуковое исследование данной области, пальцевое исследование прямой кишки, ректосигмоидоскопия, а женщинам - консультация гинеколога.

Как правило, при всех вышеперечисленных заболеваниях тотальное замещение сустава является единственным методом лечения, самым быстрым и эффективным. Операция практически в 100% случаев возвращает больному возможность ходить, в 95% случаев избавляет его от боли и обеспечивает около ѕ нормального объема движений в оперированном суставе. Альтернативы такой операции в настоящее время нет.

1.4 Механизм развития коксартроза

При коксартрозе суставная жидкость становится более густой и вязкой. Поверхность гиалинового хряща высыхает, теряет гладкость, покрывается трещинами. Из-за возникшей шероховатости хрящи при движениях постоянно травмируются друг о друга, что вызывает их истончение и усугубляет патологические изменения в суставе.

По мере прогрессирования коксартроза кости начинают деформироваться, «приспосабливаясь» к увеличившемуся давлению. Обмен веществ в области сустава ухудшается. На поздних стадиях коксартроза наблюдается выраженная атрофия мышц больной конечности.



1.5 Причины развития коксартроза

Выделяют первичный коксартроз (возникший по неизвестным причинам) и вторичный коксартроз (развившийся вследствие других заболеваний).

Вторичный коксартроз может стать следствием следующих заболеваний:

· Дисплазий тазобедренного сустава.

· Врожденного вывиха бедра.

· Болезни Пертеса.

· Асептического некроза головки бедра.

· Инфекционных поражений и воспалительных процессов (например, артрита тазобедренного сустава).

· Перенесенных травм (травматических вывихов, переломов шейки бедра, переломов таза).

Коксартроз может быть как односторонним, так и двухсторонним. При первичном коксартрозе часто наблюдается сопутствующее поражение позвоночника (остеохондроз) и коленного сустава (гонартроз).

К числу факторов, увеличивающих вероятность развития коксартроза можно отнести:

· Постоянную повышенную нагрузку на сустав. Чаще всего наблюдается у спортсменов и у людей с избыточной массой тела.

· Нарушения кровообращения, гормональные изменения, нарушения метаболизма.

· Патологию позвоночника (кифоз, сколиоз) или стоп (плоскостопие).

· Пожилой и старческий возраст.

· Малоподвижный образ жизни.

Сам по себе коксартроз по наследству не передается. Однако, определенные особенности (нарушения обмена веществ, особенности строения скелета и слабость хрящевой ткани) могут наследоваться ребенком от родителей. Поэтому при наличии кровных родственников, страдающих коксартрозом, вероятность возникновения болезни несколько увеличивается.

1.6Симптомы и степени коксартроза

К числу основных симптомов коксартроза относятся боли в области сустава, паховой области, бедра и коленного сустава. Также при коксартрозе наблюдается скованность движений и тугоподвижность сустава, нарушения походки, хромота, атрофия мышц бедра и укорочение конечности на стороне поражения. Характерным признаком коксартроза является ограничение отведения (например, больной испытывает затруднения при попытке сесть «верхом» на стул).

Наличие тех или иных признаков и их выраженность зависит от стадии коксартроза. Первым и наиболее постоянным симптомом коксартроза является боль.

При коксартрозе 1 степени пациенты предъявляют жалобы на периодическую боль, которая возникает после физической нагрузки (бега или длительной ходьбы). Боль локализуется в области сустава, реже - в области бедра или колена. После отдыха обычно исчезает. Походка при коксартрозе 1 степени не нарушена, движения сохранены в полном объеме, атрофии мышц нет.

На рентгенограмме пациента, страдающего коксартрозом 1 степени, определяются нерезко выраженные изменения: умеренное неравномерное сужение суставной щели, а также костные разрастания вокруг наружного или внутреннего края вертлужной впадины при отсутствии изменений со стороны головки и шейки бедренной кости.

При коксартрозе 2 степени боли становятся более интенсивными, нередко появляются в состоянии покоя, иррадиируют в бедро и область паха. После значительной физической нагрузки больной коксартрозом начинает прихрамывать. Объем движений в суставе уменьшается: ограничивается отведение и внутренняя ротация бедра.

На рентгеновских снимках при коксартрозе 2 степени определяется значительное неравномерное сужение суставной щели (более чем наполовину от нормальной высоты). Головка бедренной кости несколько смещается кверху, деформируется и увеличивается в размере, а ее контуры становятся неровными. Костные разрастания при этой степени коксартроза появляются не только на внутреннем, но и на внешнем крае вертлужной впадины и выходят за пределы хрящевой губы.

При коксартрозе 3 степени боли становятся постоянными, беспокоят пациентов не только днем, но и ночью. Ходьба затруднена, при передвижениях больной коксартрозом вынужден пользоваться тростью. Объем движений в суставе резко ограничен, мышцы ягодицы, бедра и голени атрофированы. Слабость отводящих мышц бедра становится причиной отклонения таза во фронтальной плоскости и укорочения конечности на больной стороне. Для того, чтобы компенсировать возникшее укорочение, пациент, страдающий коксартрозом, при ходьбе наклоняет туловище в больную сторону. Из-за этого центр тяжести смещается, нагрузки на больной сустав резко увеличиваются.

На рентгенограммах при коксартрозе 3 степени выявляется резкое сужение суставной щели, выраженное расширение головки бедра и множественные костные разрастания.

1.7Диагностика коксартроза

Диагноз коксартроза выставляется на основании клинических признаков и данных дополнительных исследований, основным из которых является рентгенография. Во многих случаях рентгеновские снимки дают возможность установить не только степень коксартроза, но и причину его возникновения. Так, например, увеличение шеечно-диафизарного угла, скошенность и уплощение вертлужной впадины свидетельствуют о дисплазии, а изменения формы проксимальной части бедренной кости говорят о том, что коксартроз является следствием болезни Пертеса или юношеского эпифизиолиза. На рентгенограммах больных коксартрозом также могут выявляться изменения, свидетельствующие о перенесенных травмах.

В качестве других методов инструментальной диагностики коксартроза могут использоваться КТ и МРТ. Компьютерная томография позволяет детально изучить патологические изменения со стороны костных структур, а магнитно-резонансная томография предоставляет возможность оценить нарушения со стороны мягких тканей.

1.8Дифференциальная диагностика коксартроза

В первую очередь коксартроз следует дифференцировать от гонартроза (остеоартроза коленного сустава) и остеохондроза позвоночника.

Атрофия мышц, возникающая на 2 и 3 стадиях коксартроза, может стать причиной болей в области коленного сустава, которые нередко выражены ярче, чем боли в области поражения. Поэтому при жалобах пациента на боли в колене следует произвести клиническое (осмотр, пальпация, определение объема движений) исследование тазобедренного сустава, а при подозрении на коксартроз направить пациента на рентгенографию.

Боли при корешковом синдроме (сдавливании нервных корешков) при остеохондрозе и некоторых других заболеваниях позвоночника могут имитировать болевой синдром при коксартрозе. В отличие от коксартроза при сдавливании корешков боль возникает внезапно, после неудачного движения, резкого поворота, поднятия тяжестей и т.д., локализуется в области ягодицы и распространяется по задней поверхности бедра. Выявляется положительный симптом натяжения - выраженная болезненность при попытке пациента поднять выпрямленную конечность, лежа на спине. При этом больной свободно отводит ногу в сторону, тогда как у пациентов с коксартрозом отведение ограничено. Следует учитывать, что остеохондроз и коксартроз могут наблюдаться одновременно, поэтому во всех случаях необходимо тщательное обследование больного.

Кроме того, коксартроз дифференцируют с трохантеритом (вертельным бурситом) - асептическим воспалением в области прикрепления ягодичных мышц. В отличие от коксартроза болезнь развивается быстро, в течение 1-2 недель, обычно - после травмы или значительной физической нагрузки. Интенсивность болей выше, чем при коксартрозе. Ограничения движений и укорочения конечности не наблюдается.

В отдельных случаях при нетипичном течении болезни Бехтерева или реактивного артрита могут наблюдаться симптомы, напоминающие коксартроз. В отличие от коксартроза, при этих заболеваниях пик болей приходится на ночное время. Болевой синдром очень интенсивный, может уменьшаться при ходьбе. Характерна утренняя скованность, которая возникает сразу после пробуждения и постепенно исчезает в течение нескольких часов.

1.9Лечение коксартроза

Лечением коксартроза занимаются ортопеды. Выбор методов лечения зависит от симптомов и стадии заболевания. На 1 и 2 стадиях коксартроза проводится консервативная терапия.

В период обострения коксартроза применяются нестероидные противовоспалительные средства (пироксикам, индометацин, диклофенак, бруфен и т.д.). Следует учитывать, что препараты этой группы не рекомендуется принимать в течение длительного времени, поскольку они могут оказывать негативное влияние на внутренние органы и подавлять способность гиалинового хряща к восстановлению.

Для восстановления поврежденного хряща при коксартрозе применяются средства из группы хондропротекторов (артепарон, хондроитина сульфат, структум, румалон и т.д.). Для улучшения кровообращения и устранения спазма мелких сосудов назначаются сосудорасширяющие препараты (циннаризин, никошпан, трентал, теоникол). По показаниям используются миорелаксанты (лекарственные средства для расслабления мышц).

При упорном болевом синдроме пациентам, страдающим коксартрозом, могут назначаться внутрисуставные инъекции с использованием гормональных препаратов (гидрокортизона, кеналога, метипреда). Лечение стероидами необходимо проводить с осторожностью.

Кроме того, при коксартрозе применяются местные средства - согревающие мази, которые не оказывают выраженного терапевтического эффекта, однако, в ряде случаев снимают спазм мышц и уменьшают боли за счет своего «отвлекающего» действия.

Также при коксартрозе назначают физиотерапевтические процедуры (светолечение, ультразвуковую терапию,лазеролечение, УВЧ, индуктотермию, магнитотерапию и т.д.), массаж, мануальную терапию и лечебную гимнастику.

Диета при коксартрозе самостоятельного лечебного эффекта не имеет и применяется только как средство для снижения веса. Уменьшение массы тела позволяет снизить нагрузку на тазобедренные суставы и, как следствие, облегчить течение коксартроза.

Для того чтобы уменьшить нагрузку на сустав врач, в зависимости от степени коксартроза, может порекомендовать пациенту ходить с тростью или с костылями.

На поздних стадиях (при коксартрозе 3 степени) единственным эффективным способом лечения является операция - замена разрушенного сустава эндопротезом. В зависимости от характера поражения может применяться либо однополюсный (заменяющий только головку бедра) или двухполюсный (заменяющий как головку бедра, так и вертлужную впадину) протез.

Операция эндопротезирования при коксартрозе проводится в плановом порядке, после полного обследования, под общим наркозом. В послеоперационном периоде проводится антибиотикотерапия. Швы снимают на 10-12 день, после чего пациента выписывают на амбулаторное лечение. После эндопротезирования обязательно проводятся реабилитационные мероприятия.

В 95% случаев хирургическое вмешательство по замене сустава при коксартрозе обеспечивает полное восстановление функции конечности. Больные могут работать, активно двигаться и даже заниматься спортом. Средний срок службы протеза при соблюдении всех рекомендаций составляет 15-20 лет. После этого необходима повторная операция для замены изношенного эндопротеза.

Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились боли в суставе, какая была боль, были ли запоры, кровотечения при дефекации (опорожнении прямой кишки), повышение температуры тела, использовал ли больной самостоятельно обезболивающие препараты, был ли эффект от их приема),хождение при помощи опоры или нет.

Анализ анамнеза жизни (есть ли у пациента сахарный диабет (заболевание, приводящее к повышению сахара в крови), другиехронические заболевания, какие пациент принимает/принимал лекарственные препараты).

Анализ семейного анамнеза (хронические заболевания, травмы полученные в течение всей жизни).

Осмотр. Врач проверяет наличие ряда симптомов, которые могут свидетельствовать в пользу коксартроза:

Визуально, для определения силы хромоты;

Определения нагрузки на здоровую конечность при ходьбе;

Лабораторные методы диагностики

Клинический анализ крови (для определения содержания гемоглобина (белка, участвующего в переносе кислорода), эритроцитов (красных кровяных клеток), тромбоцитов (элементов крови, которые участвуют в процессах ее свертывания), лейкоцитов (белых кровяных клеток)).

Биохимический анализ крови: повышения уровня печеночных ферментов аланинаминотрасферазы, аспартатаминотрансферазы - веществ, играющих ключевую роль в обмене веществ, протекающем в печени), билирубина (одного из компонентов желчи, продукта распада эритроцитов), протромбинового индекса (показателя свертываемости крови)).

Анализ на присутствие вирусов гепатита А, В, С, D, Е (вирусы, вызывающие повреждение печеночной ткани за счет своей жизнедеятельности).

Показатели липидного (жирового) обмена - общий холестерин (продукт обмена веществ и жиров) крови, липоротеины низкой плотности (промежуточные вещества в процессе переваривания жиров), липопротеины очень низкой плотности (промежуточные вещества в процессе переваривания жиров).

Анализ мочи - в норме отсутствие белка и глюкозы, минимальное содержание лейкоцитов.

Копрограмма - анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи, жира, грубые пищевые волокна).

Инструментальные методы диагностики

Ультразвуковое исследование (УЗИ) сустава -- является методом диагностики в послеоперационном периоде из-за своей высокой информативности. При проведении УЗИ можно выявить не только наличие полостей, но и их размеры, и расположение.

Обзорная рентгенография сустава позволяет выявить или подтвердить наличие степени поражения сустава и подобрать точный размер эндопротеза.

Компьютерная томография суставов для более детальной оценки состояния и проведения дифференциальной (сравнительной) диагностики с другими заболеваниями опорно-двигательной системы.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) сустава. Более чувствительный и информативный метод диагностики, чем компьютерная томография, позволяющий выявить невидимые для ультразвукового и рентгеновского излучения. Потенциально безвреден, не несет в себе рентгеновского излучения, но его использование ограничено возможным наличием в теле пациента металлических или магнитоактивных веществ (пластины, спицы, штифты, татуировки на теле могут перегреться и вызвать ожоги, повреждения тканей).

Определение показаний и противопоказаний к операции

Понятие предоперационный период. Это время с момента госпитализации больного в отделение стационара для выполнения операции. В зависимости от характера заболевания, он может длиться от нескольких минут или часов (ранения сердца, крупных сосудов, острый аппендицит и др.) до нескольких дней (опухоли желудка, зоб, бронхоэктатическая болезнь, синдром Лериша - окклюзия подвздошных артерий и др.).

Основной целью предоперационного периода является проведение мероприятий для уменьшения риска операции и предупреждения послеоперационных осложнений.

Основными задачами предоперационного периода являются:

1) установление диагноза;

2) определение показаний, срочности выполнения и характера операции;

3) подготовка больного к операции.

Весь предоперационный период делится на:

1. Диагностический период, во время которого уточняют диагноз, определяют показания к операции. В диагностический период изучают также состояние, резервные возможности основных органов и систем больного, который готовится к операции.

2. Период собственно предоперационной подготовки, которая включает комплекс лечебных мероприятий, направленных на уменьшение тяжести течения заболевания, улучшение работы основных органов и систем, повышение реактивности организма.

Показания к эндопротезированию крупных суставов

1. Коксартроз тазобедренного сустава III степени.

2. Перелом шейки тазобедренного сустава.

3. Дисплазия сустава.

4. Ревматоидный артрит.

5. Остеоартрит.

6. Бессосудистый (асептический) некроз головки.

Определение операционного риска. При подготовке больного к операции важное значение имеет определение степени риска. Для его определения необходимо оценить: а) общее состояние больного, б) допустимый объем и характер операции, в) вид анестезии.

Все эти данные оценивают в бальной системе.

Роль медицинской сестры в организации предоперационном периоде

Следует помнить, что при подготовке больного к операции необходимо строго придерживаться последовательности выполнения гигиенических процедур: сначала проводят опорожнение и очистку кишечника, гигиенический душ, замену нательного белья и только после этого готовят операционное поле. Такой порядок подготовки больного к операции позволяет предотвратить микробное загрязнение кожи и уменьшить риск послеоперационных нагноений ран.

Подготовка к плановой операции

Плановые больные поступают в стационар частично или полностью обследованными, с установленным или предположительным диагнозом. Полноценное обследование в поликлинике значительно укорачивает диагностический этап в стационаре и сокращает предоперационный период и общую длительность пребывания больного в больнице, а также снижает частоту возникновения госпитальной инфекции.

Для госпитализации пациенту необходимо выполнить стандартный минимум обследования, который включает общий анализ крови, общий анализ мочи, определение времени свертывания крови, анализ крови на билирубин, мочевины, глюкозы, определение группы крови и резус-фактора, на антитела к ВИЧ-инфекции, HBs-антиген, крупнокадровую флюорографию, ЭКГ с расшифровкой, консультацию терапевта (при необходимости также и других специалистов), а также данные специальных методов обследования - рентгенографии и при необходимости КТ, МРТ и др.

После постановки диагноза, оценки операционного риска, выполнив все необходимые обследования и убедившись в необходимости госпитализации больного, хирург поликлиники пишет направление на госпитализацию, в котором обязательно указывается название страховой компании и все необходимые реквизиты.

В предоперационном периоде важно не только определить функциональное состояние органов и систем больного, но и уменьшить у больного чувство страха перед операцией, устранив все, что его раздражает, волнует, и применить седативные и снотворные средства.

Большое значение в предоперационной подготовке придается санации кожи больного. Чистота кожного покрова и отсутствие на нем воспалительных процессов является важной мерой профилактики развития гнойного воспаления в послеоперационной ране. Проводится подготовка кишечника: вечером накануне операции и утром за 3 часа до операции выполняются очистительные клизмы. Внуривенное введение антибактериальных средств вечером и утром перед операцией. Накануне операции разрешается легкий ужин в 17.00. В день операции категорически запрещается есть и пить, так как возникает угроза аспирации при проведении наркоза и развитие серьезных легочных осложнений.

Рекомендуется обрабатывать кожные покровы всего тела вечером накануне плановой операции эндопротезирования. После мытья пациент должен спать в чистом нательном и постельном белье.

За 1 час перед подачей в операционную, следует обработать кожу хлоргексидином, или антисептическим мылом. Обработка всего тела позволяет более эффективно снизить уровень инфицирования области хирургического вмешательства, чем избирательная обработка только области оперативного вмешательства. Подстригание, а не бритье является предпочтительным методом удаления волос. При необходимости волосы следует удалять в самые кратчайшие сроки перед проведением операции, насколько это возможно. Стрижка волос машинкой - лучший способ удаления волос. Ссадины, возникающие после удаления волос острой бритвой, становятся входными воротами для инфекции. Непосредственно перед операцией пациент должен провести все гигиенические мероприятия: прополоскать полость рта и почистить зубы, снять съемные зубные протезы и контактные линзы, лак с ногтей и украшения, опорожнить мочевой пузырь.

Необходимо отметить, что в предоперационной подготовке больного должны принимать участие не только хирурги. Больного осматривают терапевт и анестезиолог, которые в зависимости от необходимости назначают дополнительные методы исследования и дают рекомендации по симптоматическому лечению больного. Анестезиолог назначает премедикацию. Как правило, накануне операции проводят вечернюю и утреннюю премедикацию за 30 мин до операции (1% раствор димедрола -1 мл, атропина сульфат- 0,01 мг/кг массы тела. Также утром измеряют температуру тела, пульс и артериальное давление. Вводят необходимые лекарства.

Транспортировка больных в операционную

Доставка больных в операционную является важным этапом предоперационной подготовки. Она должна проводиться очень осторожно, без суеты. Больных перевозят на креслах-каталках или носилках-каталках. Перед транспортировкой больных каталку необходимо накрыть чистой простыней, положить подушку, накрыть больного одеялом. Следует помнить, что транспортировка больных должна проводиться на каталках хирургического отделения. В предоперационной больного переносят на каталку операционного блока, которой его доставляют к операционному столу. Необходимо обрабатывать каталку и ее колеса дезинфицирующим раствором (3% раствор перекиси водорода в смеси с 0,5% раствором моющего средства) при въезде на территорию оперблока.

Следует помнить, что во время транспортировки больного в операционную его состояние может резко ухудшаться от дополнительного волнения, так медицинские сестры должны быть внимательными и своевременно выявлять изменения в состоянии больного. Транспортировка больных в лифтах осуществляют только в присутствии медицинской сестры.

Перекладывать больного с каталки на операционный стол необходимо осторожно, лучше с помощью 3-4 человек, которые подкладывают руки под голову, грудную клетку, ягодицы, ноги можно переводить и с помощью простыни, на которой лежит больной.

Операция по замене тазобедренного сустава

Эндопротезирование тазобедренного сустава - очень точное хирургическое вмешательство, цель которого - вернуть пациенту подвижный и безболезненный сустав. Развитие технического прогресса привело к появлению материалов, способных заменить изношенный сустав искусственным. Конструкция современных эндопротезов полностью повторяет анатомию человека.

Так же как и нормальный тазобедренный сустав, искусственный состоит из круглой головки и вогнутой впадины, в которой головка вращается, позволяя осуществить нормальный объем движений.

Тотальная замена тазобедренного сустава - это хирургическая процедура по замене всех компонентов поврежденного сустава: головки бедренной кости и вертлужной вадины. Во время операции эти две части тазобедренного сустава удаляются и заменяются искуственными поверхностями. Эндопротез состоит из трех основных частей: чашки, ножки, головки, которые повторяют анатомические структуры. Как правило, для амортизации и улучшения скользящих качеств соприкасающихся деталей используется дополнительный вкладыш из полиэтилена. Материалы, используемые для искусственного сустава, это специальные сплавы металлов, сверхпрочный высокомолекулярный полиэтилен и керамика, разработанные специально для эндопротезтрования. Они обеспечивают тканевую биосовместимосьт, абсолютно безболезненое движение, максимальную прочность и долговечность эндопротеза.

В нашей клинике используют эндопротезы нового поколения, для которых характерна разборность компонентов, высокое качество и опимальный подбор материалов для узла трения. Существует большое разнообразие эндопротезов тазобедренного сустава, которые разделены на две основные группы: тотальные эндопротезы - для полной замены тазобедренного сустава, т.е. его бедренной и тазовой частей, и однополюсные, предназначенные для замены только поврежденной головки бедренной кости.

Гемиартропластика (униполярное эндопротезирование) - так называемое полупротезирование, или имплантация полусустава: меняется лишь головка при переломах шейки бедра, дефектах, ложных суставах. Вертлужный компонент (чашка) остается естественным.

Все искусственные компоненты сустава помещаются в здоровые соответствующие части таза и бедренных костей. Они могут скрепляться с помощью цемента (метилметакрилат), бесцементным (оба компонента фиксируются в кость без цемента) либо гибридным способом (только какой - то один из компонентов крепится на цементе). Обе техники являются эффективными, однако каждая из них имеет свои показания и противопоказания.

При цементной фиксации искусственная впадина и ножка эндопротеза крепятся при помощи метилметакрилатного цемента, который вводится в костномозговой канал бедренной кости и вертлужную впадину, подготовленные особым образом. В течение нескольких минут цемент застывает, прочно фиксируя детали эндопротеза к костям.

При бесцементной фиксации впадина эндопротеза соединяется с тазовой костью при помощи винтов. Бедренная ножка плотно вбивается в специально подготовленный костномозговой канал бедренной кости. Поверхности такого эндопротеза, соприкасающиеся с костями, имеют пористый вид. Благодаря такой структуре костная ткань может постепенно врастать в поверхностный слой эндопротеза, что является важным фактором дополнительной фиксации.

Гибридный способ - чашка с бесцементной фиксацией, а ножка с цементной фиксацией (т.е. фиксируется в кости при помощи специального костного цемента), или наоборот.

Хирург определяет, какой протез и метод фиксации подойдет лучше всего. Все зависит от структуры кости. При лечении молодых пациентов предпочтение бесцементной фиксации, для пожилых при остеопорозе, при воспалительных заболеваниях предпочтительней цементная фиксация. Также учитывается возраст пациента, результат рентгенограммы кости, физиологических особенностей, уровня активности, общего здоровья и других факторов. Иногда решение принимается непосредственно в операционной, когда хирург видит состояние и структуру кости.

1.10 Послеоперационное лечение больных

После окончания операции пациента переводят в палату интенсивной терапии. В первые сутки осуществляется контроль за жизненно важными показателями: сердечным ритмом. Артериальным давлением, пульсом. Дыханием, температурой тела, а также за сосудистым (кровоток) и неврологическим (функционирование нервов) состоянием ног пациента. В течение нескольких часов нижние конечности онемевшие, пациент в положении лежа на спине с разведенными в стороны ногами, между ног расположена подушка, под колено оперированной ноги подложить валик. Эти меры предпринимаются для предотвращения вывиха эндопротеза. Для быстрого укрепления мышц нижних конечностей очень важно уже в первые сутки после операции начать реабилитационные мероприятия, которые будут направлены на нормализацию работы внутренних органов и профилактику осложнений. С целью профилактики тугоподвижности оперированного сустава, связанной с рубцеванием, введение как лекарственных средств, так и создание целесообразных укладок оперированной ноги в положение отведения и разгибания в коленном и тазобедренном суставах.

Положение оперированной конечности.

После операции важно сохранить правильное положение имплантированных компонентов сустава относительно друг друга (профилактика вывиха тазобедренного сустава), а значит, требуется правильное положение ноги в целом.

Во время нахождения в постели необходимо:

-всегда располагать подушку (либо большой валик) между ног. Цель-фиксировать ноги в состоянии отведения (угол отведения оперированной конечности не менее 40-45 от вертикальной линии тела);

-использвать специальные приспособления вокруг стопы и голени (валики или сапожок), цель которых - удержать ногу носком вертикально вверх;

-аппликация двух грелок со льдом в области оперированного сустава 20минут держим, на 20 минут убираем (так 3-4 раза).

Кровообращение оперированной конечности.

Важно сохранить хорошее кровообращение в ноге, чтобы уменьшить отечность и предотвратить образование кровяных тромбов:

-применение эластичных чулок II класса компрессии или эластичного бинтования, с фиксацией всей конечности, от пальцев стопы до паха.

-антикоагулянты перорально или инъекционно (ксарелто, прадакса, клексан, гепарин и пр.,)

-приподнятое положение оперированной ноги относительно уровня сердца.

Активность

В день операции положен только постельный режим. На вторые сутки показана изометрическая гимнастика: попеременное напряжение (сокращение) мышц ягодицы, бедра, чередовать напряжение с расслаблением.

Упражнения на глубокое дыхание

Чтобы уменьшить риск легочных осложнений после операции, и удалить излишки секреции, которая могла скопиться в легких во время операции. Упражнения рекомендуется выполнять с периодичностью каждые два часа.

Послеоперационная диета

Очень часто у пациентов после операции развиваются нарушения пищеварения. Это может быть вызвано анестезией, длительным снижением мышечной активности, применением анальгетиков и изменением основной диеты. Поэтому, рекомендуется:

-после операции употребление достаточного количества жидкости, необходимого для профилактики развития инфекции мочевыводящих путей, гипертермии (т.е. с дезинтоксикационной целью), и как профилактика запоров.

-введение в рацион твердой пищи, употребление волокнистые продукты содержащие клетчатку: цельные зерна, фрукты, овощи.

Боль

В течение первых суток, как правило интенсивные боли проходят.

В течение первых шести месяцев после операции в бедре может ощущаться дискомфорт и некоторая тугоподвижность. Это будет происходить до полного заживления глубоких мягких тканей. В течение первого года после операции может возникать сильная боль в суставе после длительного сидения, которая проходит через несколько шагов. Это происходит из-за растягивания мягких тканей вокруг передней части нового сустава. Это не является серьезной проблемой. И со временем полностью пройдет.

Заживление операционной раны

Большое значение в послеоперационном периоде оказывают профилактике нагноений и своевременному заживлению раны. Чрезвычайно велика роль в выздоровлении больных в послеоперационном периоде принадлежит медицинской сестре. Правильное и своевременное выполнение врачебных назначений и чуткое отношение к больным создают условия для их скорейшего выздоровления.

Немедленно сообщить врачу, если при осмотре раны:

-заметное покраснение, появившееся на месте шва;

-намокание раны;

-постоянная или дневная гипертермия.

Послеоперационное лечение больных должно быть активным, должно включать раннее вставание с постели, системное проведение лечебной физкультуры, полноценное питание и коррекцию нарушенных функций организма.

1.11 Профилактика послеоперационных осложнений

Тромбы, тромбозы и эмболии - после операции как следствие повышения свертываемости крови в венах конечностей возможно образование тромбов, которые могут, отрываясь, с током крови попасть в сердце, легкие, мозг вызвать при этом критическое состояние пациента.

К методам предотвращения образования тромбов относятся6 ранняя подвижность, специальные упражнения со второго дня после операции, ношение эластичных чулок, применение антикоагулянтов.

Немедленно сообщите врачу, если:

-припухлость в ноге (ногах), которая не спадает после поднятия конечности4

-боль в икроножной части голени, под коленом, усиливающаяся при движениях в голеностопном суставе;

-повышение температуры в икре или краснота;

Легочная эмболия (ТЭЛА) - грозное осложнение обширных оперативных вмешательств, случается при развитии тромбоза венозных сосудов.

Немедленно пригласить врача, если:

-внезапная одышка;

-сильная, резкая боль в грудной клетке;

-откашливание кровью или розовой слизью.

Повреждение нерва или кровеносных сосудов

Могут произойти из-за их близости к месту операции. Обычно такие осложнения встречаются при деформации сустава или при исправлении сильного укорочения удлинения конечности. Повреждения нерва могут привести к онемению, нарушению функции голеностопного сустава и обездвиживанию ноги.

Вывих тазобедренного сустава

В течение первых нескольких недель после операции, пока не произошло восстановление мягких тканей, высок риск возникновения вывиха (выскакивание головки бедренного компонента из искусственной чашки). По статистике вывих происходит в 2-3% случаев. Происходит по причине высокой двигательной активности или при падении. Вправление вывиха производится в условиях стационара, хирургом, под анестезией.

Признаки вывиха6

-сильная боль в бедре;

-ограничение общей подвижности;

-укорочение прооперированной конечности по отношению к другой ноге.



ГЛАВА 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

2.1 Изучили контингент пациентов с хирургической патологией состоящих на учете в поликлинике РНЦ ВТО им Г.А.Илизарова

Для решения поставленной задачи нами был проведен анализ результатов диспансеризации за период 2013-2015 гг. В результате проведенной работы взято на учет за 2013-2015 гг. Таблица № 1

Пациенты с хирургической патологией на 01.01.2015 год

Осмотры проводятся 2 раза в год, с интервалом 6 месяцев



2.2 Провели анкетирование пациентов с ЖКБ находящихся на стационарном лечении в “Курганской больнице № 2”

Приводим текст анкеты в которой поставлены следующие интересующие нас вопросы. Целью анкетирования являлось выявление степени информированности пациентов о своем заболевании и характере предстоящей операции.

Уважаемые пациенты!

Предлагаем Вам ответить на несколько вопросов, выберите вариант ответа, наиболее соответствующий вашему мнению (подчеркните выбранный ответ)

1. Возраст_______________________________________________

2. Пол (женский, мужской) подчеркнуть

3. С каким заболеванием Вы поступили в больницу? _________________

4. Достаточно ли информации Вы знаете о своем заболевании? (да, нет)

5. Как часто Вы употребляете жирную, жареную и острую пищу? (редко, часто, стараюсь не употреблять такую пищу) нужное подчеркнуть

6. Жалобы на момент обращения? Указать на что Вы жаловались при обращении за помощью? _______________________________________