Сестринский уход за пациентами с вирусным гепатитом В

Почти всегда рак печени заканчивается смертельным исходом и часто развивается у людей, которые находятся в наиболее продуктивном возрасте и обеспечивают свои семьи. С раком печени после постановки диагноза в развивающихся странах большинство людей умирают через несколько месяцев. Хирургия и химиотерапия в странах с высоким уровнем дохода могут способствовать продлению жизни на несколько лет. С переменным успехом иногда делают пересадку печени пациентам с циррозом. [2].

Этиология. Возбудитель гепатита В-ДНК-содержащий вирус, выявляется в ткани печени и сыворотке крови в виде сферических структур диаметром 42 мм - частица Дейна. Вирус обладает тремя антигенными детерминантами. С внешней оболочкой вируса связан поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg), с сердцевинной частью частицы Дейна - сердцевинный антиген (HBcAg) и HBeAg, являющийся его субъединицей. ДНК генома HBV представлена двойной циркулярной спиралью, одна из которых неполная и может быть завершена соответствующими нуклеотидами, доставленными посредством ДНК-зависимой ДНК-полимеразы. Геном HBV может существовать в эписомальной (свободной) и хромосомальной (интегрированной) формах. Были выделены две биологические фазы развития HBV: ранняя репликативная и поздняя интегративная. В раннюю фазу HBV-инфекции занесенные в кровь частицы Дейна проникают через мембрану гепатоцита, ДНК HBV транспортируется к ядру гепатоцита, где с участием вирусной ДНК-полимеразы идет интенсивная наработка ДНК HBV, а также кодируются и синтезируются все вирусные субкомпоненты (HBcAg, HBeAg, HBsAg) с последующей сборкой полного вириона.

В сыворотке крови в репликативную фазу циркулируют наряду с HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM и ДНК HBV-полимераза, которые признаны сывороточными маркерами фазы репликации HBV. В тканях печени выявляются ДНК HBV и HBcAg. Во время этой фазы возможна элиминация HBV как спонтанная, так и при использовании химиотерапевтических противовирусных средств и интерферона.

Репликацией HBV в гепатоцитах связаны активность (некрозы гепатоцитов) и прогрессирование патологического процесса в печени. Продолжительность этой фазы при хронических гепатитах составляет от 6 месяцев до 10 и более лет. У 10% больных ежегодно отмечается спонтанное прекращение репликации HBV. Последнее наблюдается также при формировании ЦП и суперинфекции вирусами гепатита Д и С.

На более поздних стадиях развития HBV-инфекции происходит интеграция фрагмента ДНК вируса, несущего гены HBsAg в ДНК гепатоцита с последующим кодированием и синтезом преимущественно HBsAg с участием ДНК-полимеразы гепатоцита. Рядом исследователей показано, что вирусная ДНК может быть интегрирована не только в клетки печени, но и в клетки поджелудочной и слюнных желез, кожи, почек. ДНК HBV была выявлена в лейкоцитах периферической крови, в сперматозоидах, мононуклеарных клетках, в слюне, моче больных хроническими заболеваниями печени как с наличием маркеров репликации HBV, так и с их отсутствием. В эту, так называемую интегративную, фазу полная репликация вируса прекращается. У таких больных становится невозможной ликвидация HBsAg-носительства.

О переходе репликативной фазы в интегративную свидетельствует сероконверсия HBeAg в HBeAb, исчезновение из сыворотки крови ДНК HBV, ДНК-полимеразы и HBcAg из ткани печени. Интеграция генома HBV в геном гепатоцита сопровождается наступлением клинической и гистологической ремиссии хронических заболеваний печени вплоть до формирования хронического бессимптомного носительства HBsAg с минимальными измененями ткани печени.

Заражение вирусом В происходит парентерально, инкубационный период от 40 до 180 дней.

Гепатит B называют ещё сывороточным гепатитом. Такое название обусловлено тем, что заражение вирусом гепатита B может произойти через кровь, причём через чрезвычайно малую дозу.

Возбудитель: Возбудитель гепатита B - вирус, содержащий ДНК. Наружная оболочка вируса содержит поверхностный антиген - HbsAg, который вызывает образование в организме антител к нему.

Механизм передачи: гематогенный, т.е. через кровь. Заражение происходит от больного острым или хроническим гепатитом В при попадании инфицированной крови в организм здорового человека. Вирус гепатита В проникает в клетки печени - гепатоциты и начинает размножаться.

Генетический материал вируса - вирусные ДНК собираются в ядре клетки гепатоцита, а оболочечные белки синтезируются в цитоплазме. Затем вирусные частицы - вирионы подвергаются полной сборке и покидают клетку, поражая соседние [2, 95].

Пути передачи:

- половым путем;

- при инъекциях нестерильными шприцами;

- передача от матери к плоду. Сам вирус HBV крупный и через плаценту не проходит;

- через повреждения кожи и слизистых вирус HBV попадает с током крови в печень.

Течение болезни: Гепатит B характеризуется поражением печени и протекает в разных вариантах: от носительства до острой печёночной недостаточности, цирроза и рака печени.

Кровь инфицированного вирусом гепатита В становится заразной задолго до появления первых симптомов заболевания, и сохраняет эти свойства в той или иной степени на все время хронической инфекции.

Инкубационный период приблизительно 180 дней

Клиника:

Общие симптомы гепатита В: усталость и быстрая утомляемость, потеря аппетита, желтуха, тошнота, чувство дискомфорта в правом подреберье, потемнение цвета мочи и более светлый цвет кала, боли в суставах.

В начальной стадии гепатита В у больного возможно повышение температуры. Затем развивается пожелтение кожи и белков глаз.

Возможно несколько форм проявления гепатита В (субклиническая или безжелтушная, желтушная, холестатическая форма, затяжная форма):

- Субклиническая форма: течение легкое, при этом желтуха отсутствует, биохимические показатели изменены не особо значительно;

- Желтушная форм: проявляется характерной желтухой, интоксикацией, биохимические показатели уже изменены значительно;

- Холестатическая форма: при этой форме воспалительные изменения выражены умеренно, а признаки поражения функции желчевыделения доминируют в клинической картине.

Острый вирусный гепатит B у взрослых более чем в 80% случаев завершается выздоровлением. При этом тяжелые желтушные формы острого гепатита B, как правило, завершаются выздоровлением, тогда как легкие, протекающие без желтухи, чаще переходят в хронический гепатит. Если же ребенок был заражен во время родов, то вероятнее всего, что гепатит В у него перейдет в хроническую форму.

Лечение:

При выявлении у больного гепатита В, его помещают в инфекционное отделение (стационар). Больному назначается диетический стол №5.

Лечение гепатита В должно быть комплексным и зависеть от стадии и тяжести болезни [3, 114].

Обязательными компонентами комплекса являются:

- Иммунопрепараты (интерферон-альфа). В настоящее время в мировой клинической практике для лечения вирусного гепатита В применяется пегилированный альфа-интерферон в виде препарата Ппегасис. Он применяется в России для лечения вирусных гепатитов В и С. Курс лечения - 1 (один) год.

- Противовирусные средства (ламивудин, ацикловир, ганцикровир, фоскарнет, рестровир, рибовирин). Их эффективность при лечении доказана, но имеют существенный недостаток, обусловленный способностью вируса гепатита В к мутации в организме человека и возобновлению размножения вируса вскоре после окончания лечения.

Повторное лечение вышеуказанными препаратами приводит к развитию резистентности и потере эффективности лечения

- гормоны (Преднизолон),

- гепатопротекторы (Гептрал, Фосфоглив)

- антибиотики [8, 12].

Профилактика:

Профилактика гепатита В направлена на прерывание естественных и искусственных путей передачи.

С целью снижение передачи вируса гепатита В естественными путями, проводится работа с населением об опасности гепатита В, о способах передачи, а также о санитарных нормах.

Так же проводят контроль доноров крови, а также других органов и спермы. Кровь и другие донорские органа проводят тестирование на наличие вируса гепатита В.

С населением проводят противоэпидемическую работу, которая основана на проведение обследовании контактных людей на маркеры гепатита В, находящихся в очагах инфекции.

Медицинские инструменты и аппаратура, используемые для диагностики и лечения, подвергаются обязательному обеззораживанию.

Основным путем предотвращения развития эпидемического процесса вируса гепатита В у населения, является вакцинация. С этой целью созданы плазменные, генно-инженерные вакцины.

Разработана и продолжает изучаться тактика и стратегия вакцинопрофилактики. Вакцинации подлежат новорожденные, родившиеся от матерей, инфицированных вирусом гепатита В, пациенты с хроническими болезнями, требующими парентеральных вмешательств, переливаний крови и ее дериватов.

Во многих странах проводится вакцинация медицинских работников - хирургов, стоматологов, акушеров-гинекологов и др., деятельность которых связана с контактом с кровью и различными биосубстратами.

Кроме того, для профилактики используется специфический гипериммунный иммуноглобулин. Его введение в дозе 0,05 мл/кг массы тела показано не позднее чем через 48 час. после вероятного заражения, а также новорожденным по определенным схемам в сочетании с вакциной. Таким образом проблема вирусного гепатита В остается актуальной.

2.Сестринский уход за пациентами с вирусным гепатитом В.

2.1 Основы сестринского ухода при гепатите В

В своей профессиональной деятельности медицинская сестра руководствуется государственными законодательными и нормативно-правовыми актами, регламентирующими оказание медицинской помощи в целом, а также локальными актами медицинского учреждения. Медицинская сестра выполняет приказы и распоряжения главного врача клиники и ее обязанности описаны рабочей должностной инструкцией.

Для работы в ЛПУ составляется график работы, имеются инструкции по охране труда, противопожарной, антитеррористической и электробезопасности. Кроме того, профессиональные компетенции медицинской сестры должны согласовываться с этическим кодексом медицинской сестры и руководством для ее работы в ЛПУ.

Средний медицинский персонал является наиболее многочисленной категорией медицинских работников. Работа врача и медицинской сестры особо взаимосвязаны. Зачастую именно медицинская сестра работает в непосредственном контакте с пациентом и от качества ее труда зависит качество оказываемой медицинской помощи.

В обязанности медицинской сестры входит не только исключительно медицинские манипуляции, выполнение врачебных назначений и прочее, а еще обязательное контактирование с пациентом - это встреча пациента, сопровождение до кабинета, помощь врачу при сборе анамнеза, сопровождение пациента и помощь в записи на дальнейшее посещение врача.

Парентеральный вирусный гепатит B является значимой медицинской и социально-экономической проблемой. В настоящее время, учитывая эпидемиологическую настороженность в отношении гепатита B, а также всё более широкую распространенность данного заболевания, острее становится вопрос об инфекционной безопасности населения. При уходе за больными с острым гепатитом В важна роль среднего медицинского персонала. Главная задача медсестры заключается в том, чтобы облегчить боль и страдания пациента, помочь в выздоровлении, в восстановлении нормальной жизнедеятельности. Профессиональные навыки медицинской сестры, знание сестринского процесса при различных видах оказании медицинской помощи, вкупе с личностными качествами и соблюдением должностной инструкции позволяют ей быть умелым помощником врача и квалифицированным специалистом. Так как специфической терапии для лечения гепатита B, как острой, так и хронической формы не существует, понятно, что выздоровление или нормализация состояния пациента напрямую зависит от соблюдения диеты, режима и отказа от вредных привычек, то есть от рекомендаций, которые пациенту разъясняет именно медицинская сестра. Медицинская сестра должна обладать полными и глубокими знаниями относительно вирусного гепатита B, в результате чего она должна доступно преподносит информацию пациенту о заболевании, подчеркивая важные тонкости и детали, тем выше вероятность усвоения и дальнейшего следования пациентом данных ему рекомендаций. Таким образом, среди комплекса мер, направленных на улучшение оказания помощи пациентам с вирусным гепатитом B, сестринская помощь занимает важное по значимости место.

Выполнение врачебных назначений и диагностических манипуляций медицинская сестра не производит в абсолютной тишине, разговаривает, помогая пациенту, разъясняя ход своих действий во время проведения манипуляций, чем способствует психологическому спокойствию пациента, который оказался в незнакомой для него среде и испытывает страх перед предстоящими манипуляциями.

Объектом деятельности медицинской сестры является пациент.

Медсестра для больного должна создать такую благоприятную обстановку окружающего, которая будет благотворно воздействовать на жизнедеятельность и здоровье человека.

Согласно Международному совету медицинских сестер, фундаментальная ответственность медсестер имеет четыре главных аспекта:

- содействие укреплению здоровья;

- профилактика заболеваний;

- восстановление здоровья;

- облегчение страданий.

Обязательные умения и навыки медицинской сестры:

- навыки профессионального общения и обучения пациентов;

- навыки выполнения сестринских манипуляций.

Общие действия медсестры в стационаре:

- осуществление общего ухода за больным:

- - смена нательного и постельного белья, кормление пациента соответственно назначенной диеты;

- выполнение всех назначения врача;

- подготовка больного к диагностическим исследованиям.

- контроль над регулярностью приема медикаментов, а также соблюдением пациентом режима дня, отдыха, питания

Работа медицинской сестры основана на проведении сестринского процесса, на рабочем месте.

Цель сестринской деятельности - предупредить, облегчить, уменьшить или свети к минимуму те проблемы, которые возникли у пациента.

Особо опасные и карантинные инфекции вызывают у больных потребность в посторонней помощи.

Т.к. больных с данной группой заболеваний сразу госпитализируют, то сестринская деятельность является очень важным фактором выздоровления больного.

В качестве ухода за больным при особо опасных и карантинных инфекций в сестринскую деятельность входит проведение ряда манипуляций:

- контроль над пульсом - при помощи часов и секундомера, температурного листа, ручки, бумаги;

- измерение артериального давления - при использовании тонометра, фонендоскопа, ручки, бумаги, температурного листа, салфетки со спиртом;

- проведение оксигенотерапии - при использовании стерильного катетера, увлажнителя, дистиллированной воды, источника кислорода с расходомером, стерильного глицерина, лейкопластыря;

- проведение внутримышечных инъекций - при использовании одноразовых шприцов с иглой, дополнительной одноразовой иглы, стерильного лотка, лотка для использованного материала, стерильного пинцета, 70оС спирта, стерильной ваты, пинцета (в штанглазе с дезинфицирующим средством), ёмкости с дезинфицирующим средством, для замачивания отработанного материала, перчаток, ампулы с лекарственным средством;

- проводить внутривенные вливания - при использовании одноразового шприца с иглой, дополнительной одноразовой иглы, стерильного лотка, лотка для использованного материала, стерильного пинцета, 70оС спирта, стерильной ваты, пинцета (в штанглазе с дезинфицирующим средством), ёмкости с дезинфицирующим средством, для замачивания отработанного материала, перчаток, ампулы с лекарственным средством, жгута, клеенчатой подушечки, бинта

Для каждого заболевания имеются свои особенности ухода, о которых медицинская сестра должна быть проинформирована и подготовлена. Она должна иметь план ухода, в зависимости от поражающей инфекции больного, а также в зависимости от тяжести течения заболевания больного.

Сестринская деятельность по уходу за больными с особо опасными и карантинными инфекциями основана на выполнении зависимых и независимых вмешательств:

Независимые вмешательства:

- кормление пациента;

- туалет больного (умывание, причесывание, обработка кожи и слизистых, подмывание);

- замена постельного и нательного белья, переворачивание пациента:

- контроль пульса, АД, температуры, дыхания (при ухудшении состояния пациента необходимо срочно позвать врача);

- обеспечение инфекционной безопасности пациента (дезинфекция предметов ухода, рук персонала).

Зависимые вмешательства:

- введение лечебной сыворотки по методу Безредко, дробно;

- обеспечение правильного и регулярного приема лекарственных препаратов;

- взятие крови, кала, мочи, рвотных масс для лабораторного исследования.

Возможны случаи, при обследовании, у медсестры с пациентом могут возникать проблемы:

- когда больной в бессознательном состоянии

- когда у пациента негативное отношение к беседе

- когда у пациента существует чувство недоверия к медсестре

- когда пациент настроен агрессивно-возбужденно

- когда у пациента наблюдается снижение слуха или его отсутствие

- когда у пациента нарушена речь.

Главная задача медсестры заключается в том, чтобы облегчить боль и страдания пациента, помочь в выздоровлении, в восстановлении нормальной жизнедеятельности.

Медицинская сестра после ознакомления за состоянием больного должна составить план ухода за больным (с учетом течения заболевания), который должен способствовать достижению поставленной цели. Затем данный план необходимо реализовать, т.е. наблюдать за пульсом и дыханием, следить за сменой постельного белья, контролировать лечение, назначенное врачом, вести с больным успокаивающие беседы. Конечным этапом сестринской деятельности является оценка и анализ сестринского ухода за больным, и итог этого ухода.

2.2 Анализ заболеваемости вирусным гепатитом В за 2019-2021 гг. по данным ГБУ РС(Я) «ЯРМИАЦ»

Заболеваемость вирусным гепатитом в Республике Саха (Якутия) регистрируется на спорадическом уровне. За последние 3 года заболеваемость вирусным гепатитом на территории Республики Саха (Якутия) остается практически неизменным.

Диаграмма 1

В республике за 2018-2021 период по случаю заболеваемости вирусным гепатитом регистрировались 16,5% на 1000 населения, как показано в диаграмме №1.

Вирусные гепатиты в 2021 году по Республике Саха (Якутия) зарегистрировано 24 случая острых вирусных гепатитов, показатель заболеваемости составил 2,48 на 100 тысяч населения, что на 20,3% ниже, чем в 2020 году (3,11 на 100 тысяч населения). Среднереспубликанский показатель заболеваемости ниже уровня по РФ на 17,0%, выше уровня по ДФО на 30,6% (ДФО - 1,72, РФ - 2,99 на 100 тысяч населения).

Диаграмма 2. Динамика роста вирусного гепатита по РС (Я) за 2019-2021 г.

Этиологическая структура острого вирусного гепатита В в Республике Саха (Якутия) за 2019-2021 годы

Острый вирусный гепатита В-в 2020 году в Республике Саха (Якутия) зарегистрировано 2 случая острого вирусного гепатита В, показатель заболеваемости составил 0,21 на 100 тысяч населения, что ниже уровня прошлого года в 1,9 раза (2019 год - 4 случая, показатель 0,41 на 100 тысяч населения). В 2020 г. в республике не зарегистрированы случаи острого вирусного гепатита В среди детского населения (2017 год - 0, 2018 год - 0, 2019 год - 0). По итогам года показатель заболеваемости острым вирусным гепатитом В ниже уровня по РФ на 40,0% и выше уровня по ДФО на 28,6% (РФ - 0,35 на 100 тысяч населения, ДФО - 0,15 на 100 тысяч населения)

Случаи ВГВ зарегистрированы в 2 административных территориях (2019 год - 2, 2020 год - 1, 2021 год - 2). В г. Якутске - 1 случай заболевания, показатель заболеваемости составил 0,29 на 100 тысяч населения и выше в 0,06 раза среднереспубликанского уровня. В Нерюнгринском районе зарегистрирован 1 случай острого вирусного гепатита В, показатель заболеваемости 1,36 на 100 тысяч населения

Ранжирование административных территорий Республики Саха (Якутия), в которых регистрировались случаи острого вирусного гепатита В

В 2021 году охват населения вакцинацией против гепатита В в Республике Саха (Якутия) составил 90,0% (в 2020 году - 89,1%). Охват детей в возрасте 1 года вакцинацией против гепатита В составил 96,5% (2019 год - 98,8%,), своевременно трехкратную вакцинацию по достижении 12 месяцев получили 96,3% (2019 год - 98,6%, 2020 год - 98,8%, 2021 год - 97,9%).

В целях стабилизации заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами приоритетными задачами на 2021 год являются:

Ликвидация острого гепатита В: дальнейшее снижение и повсеместное достижение низких уровней заболеваемости (менее 1,0 на 100 тысяч населения) острым гепатитом В;

Совершенствование системы мониторинга, выявления, профилактики и эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами, включая резистентные формы вируса;

Проведение иммунизации населения против вирусного гепатита В в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок;

Проведение качественного и своевременного эпидемиологического обследования очагов острых вирусных гепатитов и хронических вирусных гепатитов среди декретированного населения;

Проведение мероприятий по инфекционной безопасности медицинских манипуляций и донорства, направленных на предотвращение посттрансфузионных случаев заболеваний и заболеваний, связанных с медицинскими вмешательствами, в том числе среди медицинских работников.

Хронический вирусный гепатит В-в Республике Саха (Якутия) сохраняются стабильно высокие уровни заболеваемости хроническими вирусными гепатитами В и С. В общей структуре хронических вирусных гепатитов на долю хронического вирусного гепатита С приходится 56,5% (2017 год - 60,4%, 2018 год - 58,8%, 2019 год - 59,4%). Удельный вес хронического вирусного гепатита В составляет 42,3% (2017 год - 39,6%. 2018 год - 40,6%, 2019 год - 40,1%). В отчетном году зарегистрирован 101 случай впервые установленного хронического гепатита В, показатель заболеваемости составил 10,42 на 100 тысяч населения, что в 2,4 раза ниже, чем в 2019 году. Среди детей в 2021 году случаи хронического вирусного гепатита В не зарегистрированы (2019 год - 0,75, 2020 год - 0,76, 2021 год - 1,14 на 100 тысяч населения). В сравнении с уровнем заболеваемости по ДФО республиканский показатель выше в 2,0 раза и выше в 2,4 раза среднего показателя по РФ (ДФО - 5,0, РФ - 4,34 на 100 тысяч населения).

Рост заболеваемости в сравнении с показателем предыдущего года отмечается в 5 районах: в 1,0 раза в Верхнеколымском, Жиганском районах, в 2,0 раза в Анабарском, Намском районах, в 5,0 раза в Олекминском районе.

2.3 Алгоритм сестринского ухода за пациентами с вирусным гепатитом В

Планирование заключается в анализе всех сведений, полученных о пациенте, и создании на их основе реального плана ухода за ним.

План ухода координирует работу сестринской бригады, сестринский уход, обеспечивает его преемственность, помогает поддерживать связи с другими специалистами и службами.

План должен обязательно предусматривать участие пациента и его семьи в процессе ухода.

Он включает критерии оценки ухода и ожидаемых результатов.

Последовательность действий, выполняемых при планировании:

· - Определение приоритетности среди установленных диагнозов и проблем пациента.

· - Определение ресурсов, необходимых для их решения.

· - Определение конечных результатов.

· - Составление сестринского плана действий.

В планирование сестринских вмешательств входят уход и наблюдение за пациентом, подготовка его к дополнительным лабораторным и инструментальным исследованиям.

Цель сестринского вмешательства - улучшить состояние пациента или уменьшить выраженность проявления болезни.

Необходимые методы исследования

· При подготовке и проведения обследования выделяются в зависимости от клинической ситуации.

· При плановом обследовании проводится полный спектр необходимых для данного патологического состояния методов исследования.

· При неотложных состояниях, требующих экстренного оперативного вмешательства объем обследования может быть минимальным.

Содержание плана сестринского ухода:

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима (независимое)

2. Обеспечение наблюдения за состоянием пациента (независимое)

3. Обеспечение подготовки пациента к дополнительным методам обследования (независимое)

4. Обеспечение санитарно-эпидемиологического режима (независимое)

5. Обеспечение и соблюдение диетотерапии (независимое)

6. Обеспечение медикаментозного лечения (зависимое, независимое)

7. Обеспечение, по назначению врача, консультаций специалистов (взаимозависимые)

8. Обеспечение психологической помощи (независимое)

9. Сестринская педагогика (независимое, зависимое)

10. Ведение медицинской документации.

ПРОФИЛАКТИКА

Прежде всего на устранение или ограничение действия этиологических факторов, своевременная диагностика и лечение хронических гепатитов и вирусного гепатита.

Диспансерное наблюдение

Медицинская сестра приглашает пациента 4 раза в год к терапевту (участкового или семейного врача) и гастроэнтерологу. Рекомендуется сдать клинический анализ крови (с подсчетом количества тромбоцитов), биохимическое исследование крови, пройти ультразвуковое обследование органов брюшной полости.

Медицинская сестра проводит беседу с пациентом о вреде курения и употребления алкоголя, о необходимости соблюдения диеты и режима питания, режима труда и отдыха, контроля за массой тела.

УХОД ЗА БОЛЬНЫМ

На ранних стадиях заболевания больной длительное время может сам себя обслуживать. Его необходимо убедить, что он должен полностью отказаться от употребления алкоголя, курения. Рекомендуется устранения нервных перенапряжений, негативных эмоций. Нужны рациональное питание, диета №5. Достаточный длительный отдых.

Больному с выраженной активностью и декомпенсацией процесса назначения - чают постельный режим, диету №5. Резко ограничивают употребление белка до 20 - 40 г., соли до 5 г.

Диета больного должна быть высокой энергетической ценности, легкоусвояемая, с уменьшенным количеством белков и жиров и повышенным содержанием углеводов. Исключают из пищевого рациона сильные стимуляторы секреции желудка и поджелудочной железы (жареные блюда, тугоплавкие жиры, продукты, обогащенные холестерином). [12]

Прежде всего, больному нужно создать условия для психического покоя, оберегать от негативных эмоций, проветриваемые палату. Необходимо ежедневно беспокоиться о чистоте кожи и слизистых оболочек больного. Поскольку больной находится на постельном режиме, кожу необходимо протирать дезинфицирующими растворами - одеколоном, водкой, уксусом, разведенным водой (1-2 столовые ложки уксуса на стакан воды). Для профилактики пролежней больного следует переворачивать в постели, тщательно обрабатывать кожу камфорным спиртом, особенно места, которые сталкиваются с кроватью (на спине, в области ягодиц). Температура раствора для протирания кожи может быть 37-38°С. Регулярно осуществлять туалет промежности и половых органов. В случае покраснения кожи под тело больного подкладывают резиновый круг с отверстиями посередине, что предотвращает образование пролежней на участке копчика.

Необходимо следить, чтобы больной соблюдал личной гигиены полости рта. После каждого приема пищи следует полоскать рот. Зубы нужно чистить утром и вечером перед сном.

Медицинская сестра должна владеть методами регулирования функции кишечника. У больного может возникнуть запор, метеоризм. В таких случаях нужно дать отвар крона по 1 столовой ложке 5-6 раз в день, отвар ревеня, крушины, больной должен выпить отвар сенны и стакан свежего кефира или простокваши, компот из ревеня или чернослива. В случае необходимости ставить очистительную клизму.

Тяжелобольных нужно подмывать 1 -2 раза в день, особенно после физиологических испоражнений.

В случае развития асцита медицинская сестра следит за суточным диурезом больного и количеством употребляемой жидкости.

Оценивая состояние больного, медицинская сестра должна обращать внимание на его положение в постели, поведение, цвет кожи, а также наличие и выраженность расстройств нервно - психической сферы. Помнить, что у больного может быть печеночная кома, первые признаки которой - вялость, головная боль, снижение аппетита, тошнота, боль в животе. Об этом необходимо немедленно сообщить врачу.

Медицинская сестра должна четко выполнять все назначения врача, свое временно готовить больного к различным манипуляциям, в частности, в абдоминальной пункции. [13]

Подготовка больного и оснащение, а также организация помощи врачу при проведении абдоминальной пункции

Пункция - прокол полости, органа, ткани. Абдоминальная пункция - прокол брюшной полости с диагностической и лечебной целью. Принадлежит к лекарственным процедурам. Накануне прокола больному опорожняют кишечник, а перед самой пункцией - мочевой пузырь. Готовят троакар для прокола брюшной полости с остроконечным мандреном, шприцы емкостью 5-10 мл, иглы, 0,5% раствор новокаина или хлорэтил. дренажную резиновую трубку, зажим, спиртовой раствор йода, этиловый спирт, стерильные бинты, салфетки, клеол, лейкопластырь, стерильные пробирки и таз или ведро для асцитической жидкости. Врач обрабатывает свои руки и кожу больного, как перед операцией. Больной сидит, опершись лопатками на спинку стула. При тяжелом состоянии пациента абдоминальную пункцию проводят в его положении лежа. Место прокола: по средней линии живота ниже середины расстояния между пупком и лобком или по линии, соединяющей пупок с передней остью подвздошной кости, на 3-5 см выше последней. Кожу в месте прокола обезболивают хлорэтилом или новокаином. Троакар с мандреном прижимают всей правой ладонью (как шило), указательный палец размещают вдоль троакара, ограничивая его проникновение вглубь на 2-4 см (в зависимости от толщины передней брюшной стенки).

Кожу в области прокола растягивают левой рукой и прижимают к брюшной стенке. Резким коротким движением перпендикулярно брюшной стенке втыкают троакар, вынимают мандрен и первые порции жидкости собирают в стерильные пробирки для исследования. На троакар надевают трубку и спускают жидкость в ведро. Скорость регулируют, периодически пережимая трубку, чтобы количество жидкости не превышало 1 л. за 5 мин. При замедлении вытекания жидкости, пациента, находящегося в положении лежа поворачивают на бок, у сидящего пациента осторожно прижимают брюшную стенку. В конце процедуры при уменьшении струи жидкости живот сжимают полотенцем или простыней. Извлечение троакара место прокола обрабатывают спиртовым раствором йода и спиртом, накладывают асептическую повязку. Несколько часов больной лежит на правом боку. Если после извлечения мандрена в троакаре появляется кровь, то необходимо пригласить хирурга. [14]