Размещено на http://www.allbest.ru/

Ишемическая болезнь сердца

Пациент incognito. 75 лет

Основное заболевание: ИБС: Острый распространенный заднебоковой инфаркт миокарда от 10.01.15. Атеросклероз аорты и коронарных артерий, ПМЖА - стеноз в начальном отделе и средней трети до 40%, ОА окклюзия в начальном отделе, Т1М1-0), ЧТКА от 10.01.15г. ХСН-I ст, I ФК. ГБ III стадия,3 степени (достигнута 1 ст), риск 4. ГЛЖ,.

Паспортная часть:

Ф.И.О.: Incognito

Глюкоза 5,1 ммоль/л

К 5,2 ммоль/л, Na 139 ммоль/л,

Маркёры повреждения миокарда от 12.01.15:

КФК - МВ 19,7 (N 0-4,3 нг/мл)

Миоглобин 99,2 (N 0-107 нг/мл)

Тропонин I 3,18 (N 0-0,4 нг/мл)

Физикальное обследование:

ЭКГ от 10.01.15. Ритм синусовый, ЧСС 74 в мин, ЭОС горизонтальная.

Отр Т вo III, aVL, V4-V9, депрессия SТ в V4-V6 до 1,5 мм

PQ - 0,2, QRS 0,09, QT - 0,40

Экстренная баллонная ангиопластика со стентированием ПКА "Синус" 3,5*18 мм от 10.01.15:

Тип кровоснабжения миокарда - правый, СтЛКА - б/о, ПМЖА - стеноз в начальном отделе и средней трети до 40%, ОА окклюзия в начальном отделе, Т1М1-0, ПКА б/. Проведена реканализация ОА, в место стеноза, заведен баллон 3,0*20 мм, компрессия 2 мин. На контроле через 10 мин. Остаточный стеноз минимальный (ТИМИ - 3). Данных за эмболизацию дистального русла нет.

Холтеровское мониторирование ЭКГ (10.01.15):

ишемическая болезнь сердце инфаркт

Ритм синусовый с ЧСС 56-101, средняя 68. Редкая одиночная желудочковая экстрасистолия. Редкая одиночная наджелудочковая экстрасистолия, тригемения, бигемения, куплеты, пробежки неустойчивой наджелудочковой ТХ с ЧС 103 в мин (5 пробежек, максимальное кол-во комплексов 15). Паузы не зарегистрированы. Диагностически значимой динамики сегмента ST не выявлено.

ЭХОКГ от 14.01.15

Площадь тела 1,783

Лп 39

Лж кдр 54 кср 35 фв по тейхольцу 64 уо90,5 фу35,2

Регургитация мк небольшая

Аортальный клапан

Створки утолщены

Открытие АоК свободное

Степеньрегургитации небольшая

Основание аорты на уровне вальсальвы 33

Правое предсердие не увеличено

Правый желудочек 24

Лк не изменен

Ла не расширена

Трикуспидальный клапан

Степень регургитации небольшая

Градиент регургитации 39

НПВ спадается на вдохе более50%

Давление в пп 5

Систалическое давление в пж 44

Толщина МЖП в диастолу 11

Толщина ЗСЛЖ в диастолу 11

Заключение:

Умеренное увеличение левого предсердия. Небольшое увеличение левого желудочка. Кальциноз головок папиллярных мышц. Минимальная митральная регургитация. Минимальная трикуспидальная регургитация. Гипертрофия стенок ЛЖ. Атеросклероз аорты с небольшим расширением восходящего отдела 38 мм. Нарушение диастолической функции ЛЖ доплер-методом по обструктивному типу.

Кардиохирург: консультация через 1,5 месяца от ОИМ о необходимости оперативного лечения (АКШ).

Дифференциальный диагноз:

У больных нейроциркуляторной дистонией кардиального (или смешанного) типа боли локализуются справа от грудины, носят ноющий или колющий характер, не иррадиируют, не связаны с физической нагрузкой, не купируются нитроглицерином, границы сердца нормальные, тоны ясные, звучные, АД нормальное (не выше 140\90), ЭКГ - без изменений.

У больных инфекционным миокардитом тупые, ноющие, иногда давящие боли постоянного характера без иррадиации локализуются слева от грудины; имеется связь заболевания с инфекцией (чаще ОРЗ, грипп, фарингит, ангина). Могут быть нарушения ритма и проводимости; границы сердца нередко умеренно расширены, тоны приглушены, часто - систолический шум на верхушке сердца. На ЭКГ чаще диффузные (редко - очаговые) изменения миокарда (изменения зубца Т, сегмента ST, увеличение QT и др.).

При остром сухом (фибринозном) перикардите боль локализуется за грудиной, связана с актом дыхания, может иррадиировать в эпигастральную область (реже - в другие области); имеется связь с инфекцией (чаще - респираторной, вирусной). Температура тела повышена. Границы сердца, как правило, не изменены, тоны достаточной звучности (если это не миоперикардит), выслушивается шум трения перикарда (обычно довольно звучный и стойкий). На ЭКГ в типичных случаях регистрируется конкордатный подъем сегмента ST в острой фазе заболевания с последующим смещением его к изоэлектрическому уровню и формированием отрицательного зубца Т (нормализация ЭКГ происходит через 3-4 недели и более).

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) также сопровождается болевым синдромом. Боль локализуется в верхней части грудины, связана с актом дыхания, не иррадиирует, сопровождается одышкой, бледной синюшностью, кровохарканьем (не обязательно), у ряда больных - обмороком. При обследовании часто можно обнаружить признаки тромбофлебита или флеботромбоза, акцент 2-го тона на легочной артерии, шум трения плевры, на ЭКГ - перегрузка правых отделов сердца (смещение сегмента ST в 3, V1-2 без патологического зубца Q и др.).

Болевой синдром при инфаркте миокарда характеризуется выраженной интенсивностью и продолжительностью (более 30 мин), боль сжимающая, давящая, жгучая, имеет загрудинную локализацию, довольно широкую (чаще левостороннюю) иррадиацию, не купируется нитроглицерином. АД вначале кратковременно повышается (не всегда), затем понижается; 1 тон ослаблен, может быть ритм галопа, появляется систолический шум на верхушке (из-за дисфункции сосочковых мышц). Температура повышается на 2-ой день заболевания. На ЭКГ, зарегистрированной в течение первого часа болезни, отмечаются изменения зубца Т или монофазная кривая; зубец Q (достоверный признак некроза) появляется не сразу (через 3 и более часов).

Среди заболеваний, требующих дифференциальной диагностики, следует иметь в виду межреберную невралгию и остеохондроз. Однако боль при этом локализуется не за грудиной, а в левой половине грудной клетки, зависит от положения тела (усиливается при поворотах, физической нагрузке, в положении лежа), купируется аналгетиками (но не нитроглицерином): при объективном обследовании выявляется болезненность при пальпации в шейно-грудном отделе позвоночника, по ходу межреберных нервов. Изменения ЭКГ нетипичны.

Обострение калькулезного холецистита. Сопровождается загрудинной болью с изменением ЭКГ, рефлекторно. Связано с приемом пищи. Сильный приступ боли как правило локализуется в правом подреберье и сопровождается повышением температуры, а также изменениями в клиническом анализе крови, характерные для воспалительного процесса (лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

Острый панкреатит. Специфический анамнез: предшествовавшие прием жирной пищи, спиртного, а также сопровождающейся резкими болями в верхних отделах живота, рвотой, защитным напряжением мыщц передней стенки живота, в сочетании со значительной амилазурией и признаками поражения поджелудочной железы при ультразвуковом исследовании.

Обострение ЯБЖ. Сопровождается как правило частой рвотой, кишечной диспепсией. Связана с сезонностью и приемом пищи, боли могут быть ранними, поздними и голодными, проходят после приема пищи или искуственно вызванной рвоты. Подтверждается фиброгастроскопией.

Клинический диагноз:

Результаты объективного обследования подтверждают предположение об участии в патологическом процессе системы органов кровообращения.

На основании характерной клинической картины (давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую половину грудной клетки; боль не купировалась приемом нитроглицерина, не связанная с физической нагрузкой, продолжающиеся более 15 минут, данных лабораторных исследований - повышение маркёров повреждения миокарда КФК - МВ 19,7 (N 0-4,3 нг/мл)

Миоглобин 99,2 (N 0-107 нг/мл) Тропонин I 3,18 (N 0-0,4 нг/мл) (от 12.01.15); данных ЭКГ от 10.01.15. (. Ритм синусовый, ЧСС 74 в мин, ЭОС горизонтальная. Отр Т вo III, aVL, V4-V9, депрессия SТ в V4-V6 до 1,5 мм

PQ - 0,2, QRS 0,09, QT - 0,40. Коронарография от 28.08 Тип кровосн абжения миокарда - правый, СтЛКА - б/о, ПМЖА - стеноз в начальном отделе и средней трети до 40%, ОА окклюзия в начальном отделе, Т1М1-0, ПКА б/о.; Холтеровское мониторирование ЭКГ (13.01.15): Ритм синусовый с ЧСС 56-101, средняя 68. Редкая одиночная желудочковая экстрасистолия. Редкая одиночная наджелудочковая экстрасистолия, тригемения, бигемения, куплеты, пробежки неустойчивой наджелудочковой ТХ с ЧС 103 в мин (5 пробежек, максимальное кол-во комплексов 15). Паузы не зарегистрированы. Диагностически значимой динамики сегмента ST не выявлено; по ЭХОКГ от14.01.15

Умеренное увеличение левого предсердия. Небольшое увеличение левого желудочка. Кальциноз головок папиллярных мышц. Минимальная митральная регургитация. Минимальная трикуспидальная регургитация. Гипертрофия стенок ЛЖ. Атеросклероз аорты с небольшим расширением восходящего отдела 38 мм. Нарушение диастолической функции ЛЖ доплер-методом по обструктивному типу.; тест 6-минутной ходьбы: 450м.

Исходя из инструментальных методов обследования, клинической картины и маркёров повреждения миокарда у нас получилось больше данных не за стабильную стенокардию, а за мелкоочаговый инфаркт миокарда.

Так как у больного имеется поражения органов-мишеней (сердце), то мы выставляем III стадию гипертонической болезни, в анамнезе подъёмы давления до 180/120 мм. рт. ст - 3 степень, риск IV выставлен на основании ГЛЖ.

На основании вышеперечисленного можно поставить заключительный диагноз:

Основное заболевание: ИБС: Острый распространенный заднебоковой инфаркт миокарда от 10.01.15. Атеросклероз аорты и коронарных артерий, ПМЖА - стеноз в начальном отделе и средней трети до 40%, ОА окклюзия в начальном отделе, Т1М1-0), ЧТКА от 10.01.15г. ХСН-I ст, I ФК. ГБ III стадия,3 степени (достигнута 1 ст), риск 4. ГЛЖ,.

Лечение:

Медикаментозная терапия:

Аспирин 100мг 1р/д

Клопидогрел 75мг 1р/д утро

Аторвастатин 40 мг вечер

Хартил 10 мг вечер

Фамотидин 40 мг утро до еды

Арифон ретард 1 т утро

Беталок зок 75 мг утро

Физиотенз 0,2 мг вечер

Амиприлин 10мг утро

Rp.: Clopidogrelum 0,75 D. t. d. N 10 in tabulettis S.: по 1 таблетке 1 раза в день утром Rp.: Atorvastatinum 0,4 D. t. d. N 10 in tabulettis S.: по 1 таблетке 1 раза в день вечером

Аспирин НПВС - Производные салициловой кислоты. Антиагрегантное действие.

Клопидогрел - антиагрегант. Предотвращение атеротромботических событий (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой) у пациентов с острым коронарным синдромом, без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q).

Аторвастатин - гиполипидемическое средство из группы статинов. Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы. Вторичная профилактика с целью снижения суммарного риска смерти, инфаркта миокарда, инсульта, повторной госпитализации по поводу стенокардии и необходимости в реваскуляризации.

Хартил (рамиприл). Антигипертензивный препарат, ингибитор АПФ. В результате подавления активности АПФ (независимо от активности ренина плазмы) развивается гипотензивный эффект (в положении больного лежа и стоя) без компенсаторного увеличения ЧСС. При длительном применении рамиприл способствует обратному развитию гипертрофии миокарда у больных с артериальной гипертензией. Рамиприл уменьшает частоту развития аритмии при реперфузии миокарда; улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда

Фамотидин.

Блокатор гистаминовых H₂-рецепторов III поколения. Подавляет продукцию соляной кислоты, как базальную, так и стимулированную гистамином, гастрином и в меньшей степени ацетилхолином. Одновременно со снижением продукции соляной кислоты и увеличением рН снижает активность пепсина. Продолжительность действия при однократном приеме зависит от дозы и составляет от 12 до 24 ч.

Арифон-ретард

Антигипертензивный (диуретический) препарат, производное сульфонамида, содержащее индольное кольцо. По фармакологическим свойствам индапамид близок к тиазидным диуретикам, действие которых связано с ингибированием обратной абсорбции ионов натрия в кортикальном сегменте петли нефрона. Индапамид увеличивает выделение с мочой ионов натрия, хлора и, в меньшей степени, ионов калия и магния, что сопровождается усилением диуреза и вызывает антигипертензивный эффект. Антигипертензивное действие индапамида связано с улучшением эластичности стенок крупных артерий, уменьшением сопротивления артериальных сосудов и ОПСС.

Препарат способствует уменьшению гипертрофии левого желудочка сердца.

Беталок зок.

Кардиоселективный бета1-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности. Обладает незначительным мембраностабилизирующим эффектом. Оказывает антигипертензивное, антиангинальное и антиаритмическое действие. Подавляет стимулирующее влияние катехоламинов на сердце при физической и психоэмоциональной нагрузке: препятствует увеличению ЧСС, повышению АД, уменьшает минутный объем сердца и снижает сократимость миокарда.

Амлодипин - блокиратор "медленных" кальциевых каналов группы производных дигидропиридина второго поколения. Амлодипин не дает возможности поступления ионов кальция в клетки гладких мышц миокарда и сосудов. Препарат производит пролонгированное дозозависимое гипотензивное действие, благодаря прямому расслабляющему влиянию на гладкие мышцы сосудов, снижению их общего периферического сопротивления. За счет расширения периферических артериол и снижение ОПСС (после нагрузки) снижает выраженность ишемии миокарда. ЧСС при этом почти не меняется. Так как происходит ослабление нагрузки на сердце, потребность миокарда в кислороде уменьшается, крупные коронарные артерии расширяются и артериол как в не измененных, так и в ишемизированных зонах сердечной мышцы поступление кислорода к миокарду увеличивает.

Исход лечения: больной отреабилитирован до IV режима без ангинозных болей, откорректирована гипотензивная терапия. Выписан в удовлетворительном состоянии. АД130/80 мм. рт. ст ЧСС 60 в мин.

Прогноз: для жизни благоприятный, если пациент будет следовать рекомендациям.

Размещено на Allbest.ru