Острая двусторонняя очаговая бронхопневмония

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Острая двусторонняя очаговая бронхопневмония



1. Жалобы при поступлении

На повышение температуры до 38-39° С (в течении 2-х дней), кашель с серо-зеленым выделением, общую слабость, повышенную потливость, головные боли

Жалобы при курации: кашель с серо-зеленым выделением, общую слабость, повышенную потливость

2. История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Заболел остро 17 февраля 2014 года. Начало заболевания связывает с ОРВИ который перенес до этого. Утром почувствовал озноб, общую слабость, повышение температуры до 39° С. Принимал «Тайлол Хот» в течении двух дней, но температура оставалась прежней, и тогда обратился в НЦОМиД

История жизни

(anamnesis vitae)

Краткие биографические данные - родился 04.11.96, первым ребенком, рос и развивался без отклонений

Образование - учится

Семейно-половой анамнез Холост

Родители: папа - Рыскулов Нарынбек 42г (фермер)

Мама - Кудаярова Жамал 39 л (д\х)

Бытовой анамнез - проживает в кирпичном теплом доме

Питание - трехразовое, регулярное, умеренно калорийное

Вредные привычки - нет

Перенесенные заболевания - ОРВИ

Аллергический анамнез попул.» A»

Наследственность - не отягощена

*анамнез жизни полностью собрать не удалось, так как родителей рядом не было

3. Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общее состояние больной удовлетворительное

Состояние сознания ясное

Положение больной активное

Телосложение правильное

Конституция нормостеническая

Рост 172 см, вес 60 кг, ИМТ=20,27 кг/м2, температура тела 36,7°С

Осмотр лица - у больной спокойное выражение лица, правильная форма носа, симметрическая носогубная складка.

Осмотр глаз и век - без особенностей

Осмотр головы и шеи - изменений размера и формы головы, искривление шеи, деформация отсутствует, пульсации сонных артерий, пульсации и набухание яремных вен нет

Кожные покровы - бледно-розового цвета, повышенная влажность. Тургор кожи сохранен. Во время осмотра кожных покровов пигментации и депигментации кожи, лихорадочные высыпания, сыпь, сосудистые и трофические изменения не выявлены

Придатки кожи - оволосение по мужскому типу, волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, ломкости ногтей не наблюдается, блестящая, гладкая поверхность, уплощения и вогнутости нет

Видимые слизистые - видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не выявлено

Подкожно-жировая клетчатка - развита умеренно, распределена равномерно, Внешних отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы - не увеличены

Мышечная система - степень развития удовлетворительная, тонус сохранен, сила симметричных мышц одинаковая. Болезненности при ощупывании не выявлено

Костная система - кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений

Суставы - конфигурация не изменена. Припухлости и видимых деформаций нет. Кожа над суставами не гиперемирована. Температура над суставами одинаковая с окружающими тканями. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны

Система органов дыхания

Осмотр

Форма грудной клетки - цилиндрическая, симметричная, без деформаци, В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки

Тип грудной клетки - нормостенический

Дыхание - носовое дыхание затруднено, из полости носа слизистое отделяемое, тип дыхания - брюшной, дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Частота дыхательных движений 24 в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное, осуществляется через нос

Пальпация грудной клетки

При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. Отмечается усиление голосового дрожания над симметричными участками нижних долей легких с обеих сторон

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия - при перкуссии по левой и правой срединно-ключичным, подмышечным, паравертебральным, лопаточным линиям над нижними долями в симметричных участках отмечается притупление перкуторного звука

Топографическая перкуссия

Верхняя граница легких справа слева

Высота стояния верхушек спереди 4 см 4 см

Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок

Ширина полей Кренига 5 см 5 см

Нижняя граница легких

По срединно-ключичной линии VI ребро - Не опред.

По передней подмышечной линии VII ребро - VII ребро

По средней подмышечной линии VIII ребро - VIII ребро

По задней подмышечной линии IX ребро - IX ребро

По лопаточной линии X ребро - X ребро

По околопозвоночной линии XI ребро - XI ребро

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

По средней подмышечной линии 4 см -4 см

Аускультация

Жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы над нижними участками обоих легких

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного толчков не обнаружено. Пульсации артерий, пульсации и набухания вен шеи нет. Эпигастральная пульсация

Пальпация

Верхушечный толчок - локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, 2х2 см, усилен

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца

Правая - по правому краю грудины на уровне IV межреберья

Левая - по срединно-ключичной линии на уровне V межреберья

Верхняя - III ребро по левому краю грудины

Аускультация

Тоны на верхушке сохранены, ритмичные, шумы отсутствуют

На аорте и легочной артерии II тон сохранен, шумы отсутствуют

Шум трения перикарда отсутствует

Артериальное давление на плечевых артериях 115/80 мм. рт. ст.

ЧСС 80 уд. мин

Пульс-симметричен на лучевых артериях, ритмичный, не напряженный, удовлетворительного наполнения

Система органов пищеварения

Осмотр

Полость рта - язык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налета, трещин и язв нет; десны, мягкое и твердое небо розового цвета, налета, геморрагии и изъязвлений нет

Живот - правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, выбуханий и рисунка подкожных вен нет. Пупок диаметром 1 см, не выбухает. Расширения вен брюшной стенки отсутствуют, венозный рисунок не выражен. Выбуханий и пульсации в правом подреберье нет, выбуханий в левом подреберье нет. Выбуханий в подложечной области нет, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка отсутствует. По ходу толстой кишки видимая перистальтика и антиперистальтика отсутствует

Пальпация живота

Поверхностная пальпация - живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. Грыжевые кольца не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет

Глубокая пальпация - сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, не урчит при пальпации. Слепая кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки, большая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются

Перкуссия живота

При перкуссии над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук. Свободной жидкости в брюшной полости нет

Аускультация живота

Выслушивается умеренно выраженная перистальтика кишечника. Шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет.

Печень и желчный пузырь

Осмотр

Выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет

Пальпация

Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина, Василенко, Курвуазье, Ортнера, Мерфи, Мюссе, Кера отрицательные

Перкуссия

Верхняя граница абсолютной тупости печени

По правой срединно-ключичной линии - VI ребро

Нижняя граница абсолютной тупости печени

По правой срединно-ключичной линии - по краю реберной дуги

По передней срединной линии - на расстоянии 1/3 между пупком и мечевидным отростком

По левой реберной дуге - VIII ребро

Размеры печени по Курлову

По правой срединно-ключичной линии - 9 см

По передней срединной линии - 8 см

По левой реберной дуге - 7 см

Селезенка

Осмотр

Выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет

Пальпация

Селезенка не пальпируется

Перкуссия

Продольный размер - 7 см

Поперечный размер - 5 см

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание 1500 мл в сутки. Полиурии, олигурии, дизурических расстройств нет

Осмотр

Поясничная область - гиперемии кожи и припухлости не наблюдается

Надлобковая область - ограниченного выбухания не наблюдается

Пальпация

Почки и мочевой пузырь не пальпируются

Перкуссия

При поколачивании поясничной области болезненности не выявлено

4. Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на кашель серо-зеленой отделяемой мокротой, слабость, потливость, повышение t° до 39°С.

На основании анамнеза болезни: почувствовал себя больным 17.02.2014. Заболевание началось остро, после перенесенного ОРВИ. На основании объективных данных: дыхание частое, поверхностное. Усиление голосового дрожания и притупление перкуторного звука над нижними долями обоих легких. Жесткое дыхание. Влажные мелкопузырчатые хрипы над нижними долями обоих легких. Можно сформулировать предварительный диагноз: острая внебольничная двусторонняя очаговая бронхопневмония легких.

5. План обследования

1) Общий анализ крови

2) Биохимический анализ крови

3) Общий анализ мочи

4) Анализ мокроты

5) Кал на яйца глистов

6) Кровь на RW

7) УЗИ органов брюшной полости

8) ЭКГ

9) Рентгенография органов грудной клетки

1. Общий анализ крови от 21.02.2014 г.

Показатели полученные данные норма

Эритроциты 4,5 * 1012 / л 3,9 - 4,7 *1012 /л

Гемоглобин 146 г./л 130 - 160 г./л

Цветовой показатель 0,9 0,85 - 1,05

СОЭ 17 мм/час 2 - 15 мм/час

Тромбоциты 210 * 109 /л 180-320 * 109 /л

Лейкоциты 8 * 109 /л 4,0 - 9,0 * 109 /л

Нейтрофилы:

Палочкоядерные 2% 1 - 6%

Сегментоядерные 57% 47 - 72%

Эозинофилы 3% 0,5 - 5%

Базофилы 1% 0 - 1% 

Лимфоциты 34% 19 - 37%

Моноциты 4% 3 - 11%

Заключение: незначительное повышение СОЭ

2. Биохимический анализ крови от 21.02.2014

Покзатели Полученные данные Норма

Общий белок сыворотки 75,7 г/л 65-85 г./л

Креатинин 0,09 ммоль/л 0,044-0,120 ммоль/л

Глюкоза 4,2 ммоль/л 3,58-6,05 ммоль/л

Мочевина 6 ммоль/л 2,5-8,32 ммоль/л

Билирубин 5,5 ммоль/л 8,5-20,5 ммоль/л

Остаточный азот 16,5 ммоль/л 14,5-28,5 ммоль/л

Заключение: без изменений

3. Общий анализ мочи. 

Цвет С/Ж

Прозрачность Прозрачна

Удельный вес 1016 ^

Реакция мочи Слабо кислая

Белок Нет

Эпителиальные клетки плоские 2-4 в поле зрения

Лейкоциты 3-4 в поле зрения ^

Глюкоза Нет

Желчные кислоты Нет

Цилиндры Нет

Осадок Нет

Бактерии Нет

Заключение: без изменений

4. Бактериологическое исследование мокроты. Лейкоциты, альвеолрные макрофаги, слущенный цилиндрический эпителий. Обнаружен пневмококк.

5. Кал на яйца глистов.

Отрицательно

6. Кровь на RW.

RW - отрицательная.

7. УЗИ органов брюшной полости.

Без патологии.

8. ЭКГ

Вертикальное положение ЭОС. Ритм синусовый, ЧСС - 70 уд в мин.

9. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Очаги затемнения с нечеткими контурами и перибронхиальная инфильтрация в нижних долях обоих легких

6. Дифференциальная диагностика

Начало	Остро в течении 2-3 дней	Проявляется поздно	Проявляется поздно
Особенности анамнеза	Перенесенные инфекции (ОРВИ, Грипп)	Длительное курение, наличие онко заболеваний	Наличие в прошлом туберкулеза, контакт с больным туберкулезом
Кашель	Частый кашель с мокротой.	Часто мучительный, надсадный, с незначительным количеством мокроты	Незначительный, с небольшим количеством мокроты
Рентгенологическая картина	Очаговые изменения различной величины и интенсивности	Полость с участком просветления в центре, с бугристой внутренней стенкой	Наличие полости с признаками диссеминации очагов
Характер мокроты	Слзистая, гнойная, слизисто-гнойная, ржавая	Слизисто-гнойная, нередко цвета малинового желе; атипические клетки	Чаще слизистая; микобактерии туберкулеза
Кровь	Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, часто увеличена СОЭ	Нередко умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ	Часто лимфоцитоз



7. Клинический диагноз

Острая внебольничная двусторонняя очаговая бронхопневмония легких не осложненная можно поставить:

на основании жалоб больного кашель серо-зеленой отделяемой мокротой, слабость, потливость, повышение t° до 39°С.

На основании анамнеза болезни: почувствовал себя больным 17.02.2014. Заболевание началось остро, после перенесенного ОРВИ.

На основании объективных данных: дыхание частое, поверхностное. Усиление голосового дрожания и притупление перкуторного звука над нижними долями обоих легких. Жесткое дыхание. Влажные мелкопузырчатые хрипы над нижними долями обоих легких.

На основании данных лабораторно-инструментальных методов исследования: ОАК-незначительное повышение СОЭ (17 мм/час), Анализ мокроты - лейкоциты, макрофаги, слущенный цилиндрический эпителий. Обнаружен пневмококк, Ro-исследования органов грудной клетки - очаги затемнения с нечеткими контурами и перибронхиальная инфильтрация в нижних долях обоих легких.

бронхопневмония заболевание лечение

8. Лечение

Общие принципы лечения:

1. Постельный режим.

2. Диета: стол №15, обильное питье.

3. Антибактериальная терапия

4. Отхаркивающие средства

5. Жаропонижающие средства

6. Витаминотерапия

7. Физиолечение

Индивидуальное лечение.

1. Постельный режим

2. Диета: стол №15, обильное питье.

3. Антибиотик: Цефтриаксон 1,0 в/м 1 раз в день.

Rp: Ceftriaxoni 1,0

D.t.d. №10

S.: Содержимое флакона растворить в 4-5 мл. изотонического раствора натрия хлорида натрия, вводить внутримышечно, 1 раз в день.

4. Отхаркивающие средства: Бромгексин 0, 008

Rp: Тab. Bromhexini 0,008

D.t.d. №20

S.: принимать по одной таблетке 4 раза в день.

5. Жаропонижающее средство: парацетамол 0,5 при повышенной температуре

Rp: Tab. Paracetamoli 0, 5

D.t.d. №10

S.: принимать по 1 таблетке при высокой температуре.

6. Витаминотерапия: Аскорбиновая кислота 5% 2 мл. в/м 1 раз в день 5 дней

7. Физиолечение (УВЧ, УФО), дыхательная гимнастика.

Размещено на Allbest.ru