Сердечная недостаточность

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Жалобы при поступлении

Главные:

- одышка в покое;

- отечность нижних конечностей;

Второстепенные:

- периодические головные боли и головокружение;

- трофические язвы на голенях обеих ног.

2. Anamnesis morbi

сердечный заболевание недостаточность лечение

С 2006 года повышается АД с максимальными цифрами до 240/90 мм. рт. ст. В 2007 году выявлен СД 2-ого типа. Применяет: хумулин НХП, хумулин Регуляр. В 2009 году, впервые появилась характерная боль за грудиной при незначительной физической нагрузке. В стационаре диагностировали нестабильную стенокардию. В2010 перенесла инфаркт миокарда. Через 2 года в постинфарктном периоде начали появляться отеки и нарастать одышка, которые не сильно сказывались на качестве жизни. В апреле 2014 года в связи с появлением отеков нижних конечностей и нарастанием отдышки, пациентка была госпитализирована в стационар, где у нее диагностировали сердечную недостаточность. Была выписана в компенсированном состоянии. Постоянно принимала следующие лекарственные препараты - эналаприл, бисопролол, фуросемид, карвалол, аспирин-кардио, изокет-спрей. Настоящее ухудшения состояния началось с середины сентября в виде нарастающих отеков нижних конечностей и отдышки в покое, в связи с чем была госпитализирована 12.10.14. года в ГКБ №64.



3. Anamnesis vitae

Краткие биографические данные: родилась в Липецкой области. Росла и развивалась нормально.

Образование: окончила 10 классов.

Трудовой анамнез: домохозяйка

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту соответствуют нормам.

Питание: регулярное. Пища разнообразная.

Вредные привычки: больная отрицает приём наркотиков, алкоголя и курение.

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет второго типа, длительная гипертоническая болезнь.

Операции: пангистерэктомия по поводу кисты и миомы матки в 2011 году.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Наследственность: брат умер в 27 лет от лимфомы. Сестра умерла в 38 лет от рака желудка.

4. Status praesens

Общий осмотр

Общее состояние: средней тяжести

Сознание: ясное.

Положение больного: активное. При поступлении занимала вынужденное положение лежа с приподнятой головой.

Телосложение: нормостеническое. Рост - 156 см, вес - 96 кг. ОТ - 108 см. Индекс массы тела 39,5 кг/м² - норма (19-25 кг/м²).

Температура тела: 36,6°С

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы: наличие холодного диффузного цианоза, тургор кожи снижен. Язвы на нижних конечностях. Высыпаний, сосудистых изменений не выявлено. Оволосение по женскому типу.

Видимые слизистые: розовые, умеренной влажности. Высыпания отсутствуют.

Ногти: обычной формы.

Подкожно-жировая клетчатка: Умеренно развита. Отеки голеней и стоп.

Лимфатические узлы: Подчелюстные, затылочные, околоушные, передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы: слабо развиты. Мышечный тонус и мышечная сила снижены. Болезненность и уплотнения при пальпации отсутствуют. Функции мышц не нарушены. Параличей и парезов нет.

Кости: деформаций не выявлено. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.

Суставы: жалоб на болезненность суставов нет, деформации суставов при осмотре не выявлено, движения в суставах безболезненны, не ограничены в объёме.

Система органов дыхания

Жалобы:

На одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке.

На малопродуктивный кашель, возникший после госпитализации.

Осмотр:

Нос: дыхание через нос, слизистое отделяемое отсутствует. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено.

Гортань: деформация и отечность в области гортани отсутствуют. Голос громкий, чистый.

Грудная клетка: нормостенической формы, симметрична. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Эпигастральный угол прямой, направление рёбер слегка косое, лопатки прилегают плотно. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.

Дыхание: грудного типа. ЧДД=26 раз/мин. Дыхание ритмичное.

Пальпация:

Грудная клетка эластична. Болезненности при пальпации не выявлено. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.

Перкуссия:

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких:

Высота стояния верхушек: спереди - правая на 3 см выше ключицы, - левая - на 4 см выше ключицы, сзади - правая на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, - левая на 0,5 см ниже остистого отростка 7 шейного позвонка

Нижняя граница легких

- L.parasternalis	- VII ребро	-
- L.mediaclavicularis	- VIII ребро	-
- L.axillaris anterior	- IX ребро	- IX ребро
- L.axillaris media	- X ребро	- X ребро
- L.axillaris posterior	- XI ребро	- XI ребро
- L.scapularis	- остистый отросток XI грудного позвонка	- остистый отросток XI грудного позвонка
- L.paravertebralis	- остистый отросток XII грудного позвонка	- остистый отросток XII грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легкого:

По средней подмышечной линии 4 см с обеих сторон - норма.

Аускультация:

Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки ослабленное везикулярное дыхание. Длина выдоха равна длине вдоха.

Побочные дыхательные шумы: отсутствуют

Система органов кровообращения

Осмотр:

Осмотр шеи: видимых патологических изменений нет, патологического изменения состояния наружных яремных вен нет, «пляски каротид» не наблюдается.

Осмотр области сердца: выпячивания в области сердца нет, видимой пульсации не обнаружено.

Пальпация:

Верхушечный толчок:

Локализация: V межреберье на 2 см кнутри левой среднеключичной линии;

Площадь: 2 см²;

Высота: высокий;

Сила: умеренная.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: не определяется

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

а) правая - в IV межреберье по правому краю грудины,

б) левая - в V межреберье на 2 см кнутри левой среднеключичной линии.

в) верхняя граница - на уровне третьего межреберья.

Границы сосудистого пучка перкуторно не расширены. размер поперечника сосудистого пучка равен 4,5 - 6 см.

Аускультация:

Тоны: приглушенные, ритмичные. ЧСС=90 ударов в мин. Акцент II тона на лёгочной артерии. Дополнительные шумы не выслушиваются.

Артериальное давление: 110/70 мм рт. ст. на плечевых артериях по методу Короткова.

Желудочно-кишечный тракт

Жалобы: отсутствуют.

Осмотр:

Полость рта: язык влажный, бледно-розовый, не обложен. Мягкое небо, твердое нёбо и десны бледно-розовой окраски, без налета. Геморрагии и изъязвления не выявлены.

Живот: симметричен. Участвует в акте дыхания: небольшие движения брюшной стенки, синхронные с дыханием пациента. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Венозных коллатералей нет.

Аускультация: выслушивается нормальная перистальтика кишечника.

Перкуссия:

Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости не выявляется.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная пальпация: Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Болезненных участков нет. Расхождение прямых мышц живота, а также грыжи белой линии живота и пупочного кольца не выявляются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поверхностно расположенные опухолевидные образования отсутствуют.

Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного, эластического, легко смещаемого цилиндра диаметром 3 см. Безболезненная, с ровной поверхностью. При пальпации не урчит.

Слепая кишка пальпируется в виде мягкого, эластичного, легко смещаемого цилиндра диаметром 4 см. Безболезненная, с ровной поверхностью. При пальпации выявляется урчание.

Восходящая, поперечная ободочная кишка, нисходящая толстая кишка, большая кривизна, привратник не пальпируются.

Печень и желчный пузырь

Жалобы: отсутствуют.

Осмотр: ограниченное выпячивание в области правого подреберья отсутствует.

Перкуссия:

Размеры печени по Курлову:

- по правой срединно-ключичной линии: 10 см

- по передней срединной линии: 9 см

- по левой реберной дуге (косой размер): 8 см

Пальпация:

Печень: край печени выступает на 1 см из-под реберной дуги, мягкий, безболезненный, закругленный, гладкий.

Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Кера, Мерфи и Ортнера отрицательные.

Селезенка

Жалобы: нет.

Осмотр: ограниченного выпячивания в области левого подреберья нет.

Перкуссия: Размер поперечника: 5 см, длинника -10 см.

Пальпация: не пальпируется. Нижний полюс селезёнки не выходит из-под края рёберной дуги.

Мочеполовая система

Жалобы: нет.

Пальпация: симптом поколачивания отрицательный.

Эндокринная система

Жалобы: нет.

Осмотр: первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны.

Пальпация: щитовидная железа не увеличена.

Неврологический статус

Сознание: не нарушено, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени.

Интеллект: развит, память не снижена.

Движения: координированы, тремора нет

Чувствительность кожных покровов, слизистых, проприоцептивная, болевая, температурная сохранены.

6. План обследования

Общий анализ крови

Гемоглобин	110,8 г/л
Эритроциты	4,0*1012г/л
Лейкоциты	8,5*109г/л
Цветной показатель	0,9
Тромбоциты	236,52*109г/л
СОЭ	12 мм/ч.
Палочкоядерные	1%
Сегментоядерные	75%
Эозинофилы	2%
Лимфоциты	15%
Моноциты	2%

Нормоцитарная нормохромная анемия.

Биохимический анализ крови

	показатели	норма
Общий белок	66 г./л	66-87 г./л
Мочевина	21,7 ммоль/л	2,8-7,2 ммоль/л
Креатинин	184 ммоль/л	45-84 ммоль/л
АЛТ	17	10-49 ед/л
АСТ	23	34-90 ед/л
Общий билирубин	14	3-19,0 ммоль/л
Холестерин	3,71 ммоль/л	3,4-5,5 ммоль/л
К+	4,92 ммоль/л	3,5-5,1 ммоль/л
Na+	140 ммоль/л	135-146 ммоль/л
Cl-	101,5 нмоль/с	101-109 ммоль/л
Глюкоза	4,5 ммоль/л	3,89-6,15 ммоль/л
триглицериды	1,3 ммоль/л	0,14-1,82 ммоль/л
ЛПНП	2,24 ммоль/л	<2,6 ммоль/л
ЛПВП	0,8 ммоль/л	До 1,3 ммоль/л

Коагулограмма - 67 сек.

СКФ снижена до 24 мл/мин х 1,73м²

Гликемический профиль

Глюкоза натощак	6,5 ммоль/л
Постпрандиальная гликемия	7,8 ммоль/л
HbAc1%	7,2
ИА	3,5

ЭКГ: ритм синусовый, 90 ударов в мин, нормосистолия, очаговые изменения нижних боковых стенок. Электрическая ось сердца отклонена влево. Выраженный зубец Q в III отведении. Ширина комплекса QRS 0,1. Имеются рубцовые изменения - появление глубоких зубцов Q.

УЗИ брюшной полости: выраженные изменения печени по типу жирового гепатоза, гепатомегалия, умеренно диффузные изменения почек.

ЭХО-КГ: дилатация полостей сердца в области базального, среднего, перегородочного, баз. Среднего, нижнего сегментов зоны гипокинеза. Митральная регургитация 3-4 ст. трикуспидальная регургитация 3 ст. СДЛА= 50 мм. рт. ст. (< 20 мм. рт. ст.). сниженная сократительность ЛЖ, ФВ 34% (норма >60)

7. Диагноз и его обоснование

Основной диагноз и его обоснование:

Хроническая сердечная недостаточность II Б стадия в следствие постинфарктного кардиосклероза (2012 г.). Признаки, характеризующие ХСН - выраженные изменения в обоих кругах кровообращения: выраженные отеки н/к и отдышка, ортопное в положении полусидя, холодный диффузный цианоз в области губ, щек, гепатомегалия, ослабление первого тона в 1 точке аускультации, акцент II тона во 2-ой точке аускультации.

Данные результатов анализов: рубцовые поражения миокарда на ЭКГ - глубокие зубцы Q;

ФВ ЛЖ =34% - очевидно сниженный показатель работы левого желудочка.

Наличие митральной регургитации и гипертонии легочной артерии. Нормоцитарная, нормохромная анемия. Дополнительно в анализах было выявлено поражение почек неясного генеза так, как повышен креатинин в крови до 183 ммоль/л и снижена СКФ до 24 мл/мин. Данные показатели выявлены впервые и скорее всего связаны с диабетической нефропатической гипертонией.

Сопутствующие заболевания

Сахарный диабет 2 типа индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7%. Абдоминальное ожирение.

8. Лечение.

верошпинон 25 мг утром

бисопролол 5 мг утром

периндоприл 2,5 мг утром

аспирин 100 мг вечером

гепарин 5 тыс. ЕД х 3 раза в сутки п/к

омепразол 20 мг вечером

инсулин Протофан 10 ед х 2 раза в сутки п/к

инсулин актрапид 10 ед х 3 раза в сутки перед едой

О2 терапия 1-2 л/мин

антисептическая обработка голеней

+диета для больных СД.

Размещено на Allbest.ru