Рак прямой кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Общие сведения о больном

Ф.И.О.:

Возраст: 63 года

Образование: высшее

Профессия: военный

Место работы: не работает

Место жительства:

Дата и час поступления в стационар: 28.08.2013 13.55 планово

Кем направлен больной: поликлиникой по месту жительства

Диагноз направившего учреждения: рак прямой кишки

Диагноз при поступлении: рак прямой кишки

Клинический диагноз:

А) Основное заболевание: рак (дифференцированная темноклеточная аденокарцинома с явлениями некроза) ниже ампулярного отдела прямой кишки с переходом на анальный канал

Б) Осложнения основного заболевания: распад ткани опухоли, рецидивирующие кровотечения, метастатическое поражение легких

В) Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, диффузный мелкоочаговый атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь II степени, хроническая сосудистая недостаточность I степени, атеросклеротический аортальный порок

Операция: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с выведением пожизненной колостомы

Осложнения операции:

Дата выписки: находится на лечении в стационаре

Жалобы больного

Частые запоры, продолжающиеся в течение нескольких лет, боли в области ануса, боли резкие, нестерпимые, нарастающие, с каждым годом частота и болезненность возрастает, появление крови в кале.

История настоящего заболевания

Считает себя больным в течение последних 6 месяцев. В 2012 году осенью возвращался домой из Санкт-Петербурга, выпил по дороге баночку энергетика, с этого времени почувствовал себя плохо, подумал, что отравился. Мучала сильная боль в животе, наблюдалось сильное бурление в кишечнике, общая слабость, появление крови в кале, жидкий стул, резкие боли в анусе. Жидкий стул сменился запорами, больной стал принимать слабительное средство-фитолакс. После обследования у больного диагностирована опухоль прямой кишки с метастатическим поражением легких. Была назначена диета, режим питания, инфузионная терапия, антисекреторная терапия, противовоспалительная терапия, антибактериальная терапия, комплексная гемостатическая, симптоматическая терапия. Больного осмотрел Главный хирург ГВКГ им. Академика Н.Н. Бурденко А.И. Сахаров и рекомендовал перевести во второе хирургическое отделение госпиталя. Был проведен общий анализ крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи, коагулограмма не соответствует норме, результат 45с (норма 25-35), определена группа крови: 0 (I), резус-фактор (-) отрицательный.RW, ВИЧ, маркеры гепатитов от 19.08.13 г.: отрицательные. По данным электрокардиографии: ритм синусовый 66 ударов в минуту, полная блокада правой ножки пучка Гиса. Проведена компьютерная томография. Проведена рентгенография органов грудной полости, по данным рентгенографии обнаружено метастатическое поражение лимфоузлов средостения и обоих легких, левосторонний малый гидроторакс. Провели эндоскопическое исследование - фиброколоноскопию прямой кишки, обнаружено, что опухоль изъязвленная, находится в нижнеампулярном отделе прямой кишки, протяженностью до 6 см от ануса, опухоль с признаками состоявшегося кровотечения, проведена биопсия номер 2. Обнаружены множественные полипы толстой кишки, показано механическое удаление (биопсия номер 1). С учетом высокого риска развития острой кишечной непроходимости больному показано хирургическое вмешательство в планируемом объеме: брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с выведением пожизненной колостомы.

Настоящее состояние больного

- общее состояние: удовлетворительное

- состояние: ясное

- положение: активное

- температура тела: 36,8

- выражение лица: спокойное

- нормостенического телосложения

Рост 169 см. Вес 80 кг. Окружность груди 108 см.

История жизни больного:

Родился в 1950 году в городе Москве. Родился в срок. Рос и развивался правильно, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Образование: высшее, учился хорошо, военный, на данный момент полковник в отставке. Всегда вел активный образ жизни. После выхода на пенсию работал в военном городке комендантом части.

Питание:

Со слов пациента питается нерегулярно. Утром бутерброды, обед не всегда вовремя, ужин по приходу с работы в поздние часы, живет один, поэтому питание с точки зрения рациона и режима нарушено. Питание чаще всего проходило перекусами в течение дня. Вечерами нередко употреблял коньяк.

Семейное положение: холост, одна дочь

Профессиональные вредности: профессиональную вредность отрицает

Наследственность:

Мать умерла в возрасте 78 лет, отец жив. О состоянии здоровья и причинах смерти других родственников не знает.

Аллергологический анамнез: со слов пациента не имеет аллергической реакции

Вредные привычки: Курит, часто употребляет коньяк

Кожные покровы

Кожные покровы бледно-розовой окраски, без участков патологических пигментаций и депигментаций. Окраска видимых слизистых - нормальная. Кожные покровы чистые, без сыпи, кровоизлияний, расчёсов, рубцов, шелушения, «сосудистых звёздочек», ангиом. Влажность нормальная. Эластичность понижена. Волосяной покров на голове, лице, в подмышечной области, на лобке развит умеренно, по мужскому типу. Ногти обычной формы, без признаков ломкости и исчерченности.

Подкожная клетчатка:

Развита умеренно и равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2-3 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно. Отёков не отмечается.

Лимфатическая система:

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, ярёмные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Мышечная система:

Самостоятельных или возникающих при движении мышечных болей не отмечается. Общее развитие мышечной системы умеренное. Болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Костная система:

При исследовании костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечностей - искривлений, утолщений, болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Состояние суставов:

Болей в суставах при ощупывании и поколачивании не отмечается. Активные и пассивные движения в суставах не изменены. Кожа над суставами не изменена. Видимых изменений суставов нет. Болей при ходьбе не отмечается.

Щитовидная железа:

Щитовидная железа при пальпации плотноэластической консистенции, не спаяна с окружающими тканями, смещаемая при пальпации, безболезненная. Региональные лимфоузлы не увеличены. Глазные симптомы отрицательны.

Органы дыхания:

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости вносу, наличия отделяемого из носа, носовых кровотечений не отмечается. Обоняние нормальное. Голос чистый. Болезненности в области корня носа, лобных пазух и гайморовых полостей не отмечается. При мануальном обследовании гортани припухлостей и болезненности не отмечается.

Форма грудной клетки цилиндрическая, нормостенического типа. Симметрична с обоих сторон. Выбухания, западения, втяжения отсутствуют. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Над- и подключичные ямки, ширина межрёберных промежутков выражены умеренно. Лопатки к грудной стенке прилегают плотно. Эпигастральный угол тупой. Ритм дыхания правильный, число дыханий в минуту 16, движение обеих половин грудной клетки синхронны. Вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют. Тип дыхания грудной. Изменения межрёберных промежутков при глубоком дыхании (полного сглаживания или западения на определённых участках грудной клетки) не отмечается. Изменения положения лопаток (отставания от грудной стенки) не отмечается.

Перкуссия:

А) Сравнительная: над симметричными участками лёгких выслушивается ясный лёгочный звук.

Б) Топографическая:

	Справа	Слева
Верхняя граница
Спереди (над ключицей)	3,5 см	3,2 см
Сзади	Уровень остистого отростка VII шейного позвонка	Уровень остистого отростка VII шейного позвонка
Поля Кренига	5 см	5,5 см
Нижняя граница
Окологрудинная линия	V межреберье	-
Средне-ключичная линия	VI межреберье	-
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VI ребро
Средняя подмышечная линия	VIII межреберье	VIII ребро
Задняяя подмышечная линия	IX межреберье	IX межреберье
Лопаточная линия	X межреберье	X межреберье
Околопозвоночная линия	Уровень остистого отростка XII грудного позвонка	Уровень остистого отростка XII грудного позвонка
Подвижность нижнего края
	На вдохе	На выдохе	Суммарная	На вдохе	На выдохе	Суммарная
Средне-ключичная линия	2 см	2 см	4 см	-	-	-
Средняя подмышечная линия	2 см	3 см	5 см	2 см	3 см	5 см
Лопаточная линия	2,5 см	2,5 см	5 см	2,5 см	2,5 см	5 см

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки проводится одинаково, не изменено.

Измерение окружности грудной клетки:

- в покое 108 см

- при глубоком вдохе 95 см

- при максимальном выдохе 95 см

Дыхательная экскурсия грудной клетки: 4 сантиметра

Аускультация:

Дыхание везикулярное, неизменённое над симметричными участками грудной клетки. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяются. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон.

Сердечнососудистая система:

Высокое артериальное давление

Осмотр

При осмотре сосудов шеи определяется умеренная пульсация сонных артерий, пульсация вен не определяется, сосуды шеи не изменены. Грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет.

Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется на 1,5 см кнутри от linea medioclavicularis в области V межреберья, разлитой, низкий, слабый.

Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание, симптома кошачьего мурлыканья у верхушки сердца и его основания, пульсации в подложечной области не определяются.

Перкуссия сердца

Правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне IV ребра;

Левая: на 1,5 см кнутри от linea medioclavicularis в области V межреберья, совпадает с верхушечным толчком.

Верхняя: на 1 см кнаружи от левого края грудины в области III ребра.

Поперечный размер относительной тупости сердца: (3 см+8 см)=11 см

3 см - расстояние от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии;

8 см - расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии;

Поперечник сосудистого пучка: 8 см (расширено вправо - симптом Потена) во 2 межреберье.

Границы абсолютной тупости сердца

Правая - по левому краю грудины на уровне IV;

Левая - на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца

Верхняя - на уровне III межреберья

Поперечник абсолютной тупости сердца: 8 см

Аускультация сердца и больших сосудов:

Первый тон / на верхушке/ ослабленный

Второй тон / на аорте/ акцентированный

Число сердечных сокращений: 64 в минуту

Ритм сердечных сокращений: правильный

Электрическая ось сердца отклонена влево

Исследование сосудов

При осмотре лучевых, сонных, бедренных артерий и артерий стопы: неизвитые, мягкие.

Симптомы «жгута», «щипка» отрицательные.

Пульс полный, напряжённый, на обеих руках одинаковый. Симптом Попова-Савельева отрицательный. Капиллярный пульс не определяется. Ритм правильный. ЧСС=64.

Артериальное давление -150 миллиметров ртутного столба.

При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.

Мочеполовая система

Болей в пояснице и области мочевого пузыря не отмечается. Дизурические явления (частые и редкие мочеиспускания, ночное мочеиспускание (никтурия), боли при мочеиспускании, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Мочеиспускание свободное, безболезненное, днём 3 раза, ночью не ходит. При осмотре области почек гиперемии и припухлостей не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, болезненности в мочеточниковых точках нет.

Нервно-психический статус

Сознание больного ясное, в контакт вступает легко, степень интеллекта нормальная, характер речи нормальный. Нарушений со стороны болевой, температурной и тактильной чувствительности, а также двигательной сферы не выявлено. Зрение, слух, обоняние и зрачковые рефлексы не изменены.

Жалуется на частые запоры и примесь крови в кале, болезненность заднего прохода, геморрой.

Аппетит нормальный. Слюнотечения, жажды, не отмечается. Количество жидкости употребляемой в сутки до 1-2 л. Пищу прожёвывает хорошо, болей при жевании не отмечается. Глотание свободное. Боль при дефекации. Тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги не отмечается.

Осмотр полости рта:

Запах изо рта отсутствует. Язык розового цвета, наличие налёта на спинке серо-пепельного цвета. Признаки воспаления, трещины, язвочки, афты, отпечатки зубов отсутствуют.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба бледно-розовой окраски; пигментаций, кровоизлияний, налётов, трещин, изъязвлений, афт, пятен Филлатова не отмечается. Зубы свои.

Десны бледно-розового цвета, без признаков кровоточивости, гнойных выделений, афт, пигментаций. Зев: слизистая бледнорозового цвета, без признаков отёков. Миндалины без признаков гипертрофий, атрофий, налётов, гнойных включений. Состояние лакун удовлетворительное.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота: живот мягкий, безболезненный, участвует в дыхании

Аускультация:

При аускультации живота, характер кишечной перестальтики нормальный, патологический шум трения брюшины не выявлен.

Определение нижней границы желудка

Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову, методом стетакустической пальпации - нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка. Малая кривизна и привратник не пальпируются. Симптом Василенко отрицательный.

Исследование печени и желчного пузыря

Определение границ и размеров печени

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница	Высота печёночной тупости
Переднеподмышечная правая	VII	X	11 см
Средне-ключичная правая	VI	Уровень рёберной дуги	10 см
Окологрудинная	V	На 2 см ниже края рёберной дуги	9 см
Граница левой доли	Не выступает за левую окологрудинную линию по краю рёберной дуги

- размеры по Курлову 9-8-7 см.

Край печени закруглён, поверхность гладкая, консистенция печени мягкая, эластичная, болезненность отсутствует. Пальпация желчного пузыря слегка болезненна.

Симптомы - Ортнера, Мэрфи, Георгиевского-Мюсси, Василенко, Леппене, Захарьина отрицательные.

При пальпации по ходу поджелудочной железы болезненности, инфильтратов, опухолевидных образований не отмечается. Симптомы Воскресенского, Шофара, Дежардена, Мейо-Робсона отрицательные.

Прямая кишка

Перианальная область без особеностей. Тонус сфинктеров сохранен, примерно на 3 см от переходной линии по передне-левой стенки анального какнала с распространением на нижне-ампулярный отдел прямой кишки определяется инфильтративно-язвенное образование плотно-эластической консистенцией с приподнятыми краями и множественными кратерообразными изъязвлениями, размерами примерно 4 на 6 см (субъективно пальпаторно). Образование болезненное при пальпации. Остальные отделы ампулы прямой кишки свободные, стенки эластичные, безболезненные. На высоте пальца без патологии. На перчатке кал с темной кровью.

Предварительный диагноз: Рак (дифференцированная темноклеточная аденокарцинома с явлениями некроза) нижне-ампулярного отдела прямой кишки, с переходом на анальный канал.

План обследования

1) Общие анализы крови и мочи

2) Биохимическое исследование крови (определение уровня белка, калия, натрия. Кальция, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ)

3) Коагулограмма

4) Определение группы крови и резус-фактора

5) Исследование серологических реакций (RW, ВИЧ, гепатит)

6) Рентген органов грудной клетки

7) ЭКГ

Дополнительные:

1) КТ брюшной полости

2) УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

3) КТ органов грудной полости

4) Протокол эндоскопического исследования: колоноскопия, биопсия

Результаты инструментально-лабораторных инструментов

Обязательные

1) Общие анализы крови и мочи

Показатель	Результат	Единицы СИ
WBC (лейкоциты)	5,40	4,0-9,0	х109/л
RBC (эритроциты)	4,38	3,9-4,7 (М)	х109/л
HGB (гемоглобин)	95	140,0-160,0 (М)	г/л
HCT (гематокрит)	0,303	36-48 (М)	%
MCV (средний объём эритроцита)	69,2	80-100	мкл
MСН (средне содержание Нb в эритроците)	21,6	24-35	пг
MCHC (средняя концентрация Hb в эритроците)	312	30-38	г/дл
PLT (тромбоциты)	206	180,0-320,0	х109/л

Протокол рентгенологического исследования лёгких

Снимок сделан лёжа на палатном аппарате.

Легкие расправлены. Корень правого легкого расширен, с бугристыми, неровными контурами. В проекции С4 правого легкого, С6 левого легкого-слабоинтенсивные тени патологических образований, диаметром до 2.5 см справа, 3.5 см-слева. Справа синус свободный, в левом - небольшое количество жидкости. Сердце увеличено за счет левых отделов, аорта уплотнена.

Контрастный подключичный катетер справа установлен внутренним концом в прекции устья левой подключичной вены. Интубационная трубка-над бифуркацией трахеи.

Заключение: Картина метастатического поражения лимфоузлов средостения и обоих легких. Левосторонний малый гидроторакс.

Протокол эндоскопического исследования: колоноскопия, биопсия

При пальцевом исследовании в нижнеампулярном отделе прямой кишки по задней и левой стенке определяется бугристое плотное опухолевидное образование протяженностью до 6 см от ануса. При эндоскопическом осмотре полуциркулярное опухолевидное образование с изъязвлением в центре, в дне которого множественные тромбированные сосуды в виде точек черного цвета до 0,3 см, протяженностью от зубчатой линии до 6 см от ануса. Взята биопсия номер 2. Эндоскоп проведен в купол слепой кишки, слизистая серо-розовая. Баугиниевая заслонка губовидной формы, не изменена. Слизистая восходящего отдела ободочной кишки, сигмовидной и прямой кишки серо-розовая с подчеркнутым сосудистым рисунком. Складки эластичные, формируют типичный просвет. В поперечной, нисходящей и сигмовидной кишке определяется пять формирующихся полипов размером от 0,3 до 0,6 см, которые удалены при взятии биопсии (флакон номер 1).

Заключение: Изъязвленная опухоль нижнеампулярного отдела прямой кишки с признаками состоявшегося кровотечения (биопсия номер 2). Множественные формирующиеся полипы толстой кишки, механическое удаление (биопсия номер 1).

Клинический диагноз:

А) основное заболевание: рак (дифференцированная темноклеточная аденокарцинома с явлениями некроза) ниже ампулярного отдела прямой кишки с переходом на анальный канал

Б) осложнение основного заболевания: распад ткани опухоли, рецидивирующие кровотечения, метастатическое поражение легких

В) сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, диффузный мелкоочаговый атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь II степени, хроническая сосудистая недостаточность I степени, атеросклеротический аортальный порок

Обоснование диагноза

Диагноз рак (дифференцированная темноклеточная аденокарцинома с явлениями некроза) ниже ампулярного отдела прямой кишки с переходом на анальный канал можно поставить на основании:

А) жалоб пациента на частые запоры, появление крови в кале, усиливающие нестерпимые боли в области анального отверстия;

Б) результатов лабораторно-инструментальных исследований:

а) КТ органов брюшной полости

б) Колоноскопии с биопсией, из которой известно, что это полуциркулярное опухолевидное образование с изъязвлением в центре, в дне которого множественные тромбированные сосуды в виде точек черного цвета до 0,3 см, протяженностью от зубчатой линии до 6 см от ануса.

Гистологически: аденокарцинома.

Дифференциальный диагноз

При дифференциальной диагностике рака прямой кишки следует иметь в виду, что симптомы, характерные для опухоли, могут давать такие заболевания, как геморрой, эндометриоз, хронические воспалительные процессы - сифилис, туберкулез, гонорея, четвертая венерическая болезнь, хронические проктиты неспецифического характера, доброкачественные опухоли и полипоз.

Геморрой. Может протекать преимущественно с воспалением увеличенных геморроидальных узлов и кровотечением. Кровь при геморрое появляется в конце акта дефекации в виде чистых капель или алых пятен, покрывающих каловые массы, в отличие от рака, когда кровь появляется в начале испражнения или при прохожде­нии кала мимо опухоли. Кровь при раке смешана со слизью, гноем, часто подвергается разложению, имеет гнилостный запах. Больные, страдающие геморроем, должны в обязательном порядке подвергаться пальцевому исследованию.

Сифилис. В стадии первичного склероза рано наступающее изъязвление и увеличение паховых лимфатических узлов облегчает диагностику сифилиса. Дно сифилитической язвы имеет сальный вид, края более мягкие и плоские по сравнению с раковой язвой. В стадии гуммозного сифилиса при пальцевом исследовании обнаруживаются множественные плотные узлы, язвы, а между ними - участки нормальной или рубцово измененной слизистой оболочки. Во всех случаях обязательна ректороманоскопия с биопсией. Известную ценность представляют серологические реакции на сифилис.

Туберкулез. Туберкулезные язвы, как. правило, множественные, сливающиеся между собой. Края язвы мягкие, фестончатые, подрытые, сине-багрового цвета. Дно язвы мягкое, легко кровоточащее. В неясных случаях следует принимать во внимание общее состояние больного, данные рентгенологического исследования легких, анализ мокроты. Для окончательного решения вопроса о диагнозе показана биопсия.

Хроническая гонорея. При дифференциальной диагностике рака прямой кишки следует иметь в виду заболевания уретры. Протекает под видам хронического проктита с образованием перипроктальных абсцессов и стриктур. При бактериологическом исследовании выделений из прямой кишки могут быть обнаружены гонококки.

Четвертая венерическая болезнь (болезнь Никола - Фавра, паховый лимфогранулематоз). Может быть смешана с раком поздней стадии, когда образуются стриктуры прямой кишки, особенно в случаях отсутствия увеличенных паховых лимфатических узлов. Чаще поражается нижний отрезок прямой кишки. При пальцевом исследовании стенки нижнего отдела ампулы представляются плотными и бугристыми. Слизистая оболочка изъязвлена, покрыта слизью и гноем, просвет кишки сужен. Во всех сомнительных случаях диагноз облегчает реакция Фрейя. Таким образом, проведя колоноскопию и биопсию, можно точно определить, что в данном случае это рак прямой кишки.

Прогноз выживаемости при раке толстой кишки взаимосвязан с обширностью поражения тканей вглубь, количеством и наличием метастазов в дальние органы, то есть со стадией развития опухоли. В данном случае прогноз неблагоприятный, так как имеются метастазы в легких.

Список литературы

рак кишка заболевание анальный

1. Рак прямой кишки (подредакцией В.Д, Федорова). - М.: Медицина, 1987. - 320 с.

2. Кныш В.Н., Бондарь Г.В. Комбинированное и комплексное лечение рака прямой кишки. - М.: Медицина, 1990. - 159 с.

3. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. - М.: Медицина, 1984. 384 с.

Размещено на Allbest.ru