Мультирезистентний туберкулез нижней части левого легкого: клиника, диагностика, лечение
Изучение жалоб пациента на момент поступления в клинику. Исследование мышечной, лимфатической, дыхательной и сердечнососудистой систем. Составления плана обследования больного. Обоснование клинического диагноза. Лечение мультирезистентного туберкулеза.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 14.06.2014 |
| Размер файла | 41,0 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Министерство здравоохранения Украины
Запорожский государственный Медицинский университет
Кафедра фтизиатрии и пульмонологии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: МРТБ ( 12.03.14г.) нижней части левого легкого ( фаза инфильтрации); Дестр +; МБТ + (М +, К 0), resist 0; Гист 0; Кат 1; Ког 1 2014
Дата курации: 02-04.06.14 г.
Куратор: студент Молчанов Александр Олегович
Запорожье 2014 г.
Паспортные данные
Дата рождения: 07.03.1977г.
Возраст: 36 лет
Пол: женский
Дата поступления в стационар: 04.02.2014 г.
Домашний адрес: Запорожская область, ПГТ Якимовка, ул Гагарина.
Образование: неполное среднее
Жалобы больного
Пациент предъявляет жалобы на периодический кашель с незначительным выделением мокроты, периодическое повышение температуры тела до 37,2 - 37,6°С во второй половине дня, общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, вялость, сонливость, повышенную потливость ночью, снижение аппетита, озноб, головную боль, возникающую по вечерам или после значительной нагрузки.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с 20.01.14 ,когда стала отмечать общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, вялость, сонливость, повышенную потливость ночью, кашель с незначительным выделением мокроты. Госпитализирована в ЦРБ с подозрением на пневмонию 20.01.14,где находилась до 31.01.14,после была направлена на стационарное лечение в ЗОПТКД. На данный момент проходит лечение.
Анамнез жизни
Больная родилась 07.03.1977года в ПГТ Якимовка, росла и развивалась нормально в соответствии своему возрасту. От сверстников не отличалась, после окончания школы обучалась в техникуме. Работать начала рано. Проживает с мужем и дочерью в частном доме. Работает продавцом в магазине. Условия работы соответствуют норме. Жилищно - бытовые условия: расценивает как удовлетворительные. Алкоголем не злоупотребляет. Курение и употребление наркотических средств отрицает.
Перенесенные заболевания: часто болеет ОРВИ, ОРЗ (более двух раз в год).
Состоит в группе риска по заболеванию туберкулёзом в связи с тем, что у мужа был выявлен МРТБ в 2010г.
Оперативные вмешательства не выполнялись.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Эпидемиологический анамнез: Отягощен, больная проживает в очаге туберкулезной инфекции. Венерические заболевания, малярию, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, дифтерию, скарлатину, новообразования, болезни ССС, психические расстройства отрицает. За пределы Запорожской области последние 6 месяцев не выезжал.
Данные объективного исследования
Общий осмотр
Сознание пациента ясное, общее состояние средней степени тяжести. Положение в постели активное. Вид больной соответствует возрасту, поведение адекватное, реакция на окружающую среду сдержанная. Выражение лица спокойное, осанка прямая, походка обычная. Телосложение правильное, конституционный тип нормостенический, нормального питания. Температура тела на момент обследования 36,8°С.
А. Поверхность кожи
Цвет кожных покровов бледно-розовый. Пигментация, сыпь, трофические язвы и пролежни отсутствуют. Кожа умеренной влажности, эластична. Тургор кожи сохранен. Цвет видимых слизистых бледно-розовый, язвы, сыпи и пятна на слизистых отсутствуют. Волосяной покров развит умеренно, оволосенение по мужскому типу. Ногти обычной формы, без изменений. Тремор пальцев рук отсутствует. Ногтевые ложа бледно-розового цвета.
Б. Подкожная жировая клетчатка
Развита равномерно, достаточно. Толщина складки в области ребер и углов лопаток равна 1,5 см, в области живота - около 2 см. Отеки и пастозность отсутствуют. Подкожные вены малозаметны. Подкожная жировая клетчатка при давлении безболезненная.
В. Лимфатические узлы
Осмотр: увеличенных лимфатических узлов не выявлено.
Пальпация: у пациентки пальпируются три группы лимфатических узлов:
· поднижнечелюстные лимфоузлы при пальпации единичны, 2 степени, округлой формы, плотноватой консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные между собой и окружающими тканями, кожные покровы над лимфоузлами не изменены;
· подмышечные лимфоузлы пальпаторно множественные, 2 степени, округлой и овоидной формы, плотноватой консистенции, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями, кожные покровы над лимфоузлами не изменены;
· паховые лимфоузлы единичны, размерами 2 степени, овальной формы, эластичной консистенции, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями, кожные покровы над лимфоузлами не изменены. Рубцов над лимфатическими узлами не отмечено. Язвы и свищи отсутствуют.
Г. Мышечная система
Мускулатура развита умеренно, мышечная сила сохранена, болезненность отсутствует, тонус сохранен, мышечные грыжи отсутствуют. На момент осмотра судорожных подергиваний не отмечено.
Д. Костная система
При осмотре кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, без деформаций, искривлений. При пальпации безболезненны. Позвоночник без искривлений, безболезнен при пальпации. Лопатки прилежат к грудной клетке, располагаются на одном уровне, ключицы расположены симметрично, шейно-плечевые углы и треугольники талии симметричны. Плоскостопия не выявлено. Форма и величина суставов не изменены, кожные покровы над суставами не изменены, объем активных и пассивных движений сохранен, патологическая подвижность не выявлена. Суставы безболезненны, без отёков и деформаций.
II. Дыхательная система.
Статический осмотр. Форма грудной клетки нормостеническая, симметрична, величина эпигастрального угла около 90 °, деформации грудной клетки отсутствуют. Выпячиваний и западений нет. Патологические искривления позвоночника отсутствуют. Надключичные и подключичные ямки симметричны с обеих сторон, слабо выражены. Межреберные промежутки сглажены, узкие. Лопатки прилежат к грудной клетке, симметричны, находятся на одном уровне.
Динамический осмотр. Дыхательные движения грудной клеткой совершаются в полном объеме, равномерно. Во время дыхательных движений обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания симметрично. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Ритм дыхания правильный. Глубина дыхания нормальная. Частота дыхательных движений 16 раз в минуту.
Пальпация. Болезненности при ощупывании ребер, межреберных промежутков, лопаток нет. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание одинаково выражено с обеих сторон, ощущение трения плевры отсутствует, подкожной эмфиземы нет
При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких определяется притупление перкуторного звука. При топографической перкуссии границы легких определяются:
Высота стояния верхушек:
|
Высота стояния верхушек: |
Справа |
Слева |
|
|
Спереди |
На 3см. выше уровня ключицы |
На 3см. выше уровня ключицы |
|
|
Сзади |
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
|
|
Ширина полей Кренига |
5 см. |
5 см. |
Нижние границы легких:
|
Линии |
Справа на уровне ребер |
Слева на уровне ребер |
|
|
Lin. Parasternalis |
V межреберье |
- |
|
|
Lin. Mediclavicularis |
VI |
- |
|
|
Lin. axillaris anterior |
VII |
VII |
|
|
Lin. axillaries media |
VIII |
VIII |
|
|
Lin. axillaries posterior |
IX |
IX |
|
|
Lin. Scapularis |
X |
X |
|
|
Lin. Paravertebralis |
Остистый отросток ThXI |
Остистый отросток ThXI |
Определение подвижности нижних краев легких:
|
Место перкуссии |
На выдохе (см) |
На вдохе (см) |
Общая (см) |
||||
|
Правого |
Левого |
Правого |
Левого |
Правого |
Левого |
||
|
По среднеключичной линии |
3 |
- |
3 |
- |
6 |
- |
|
|
По средней подмышечной линии |
4 |
4 |
4 |
4 |
8 |
8 |
|
|
По лопаточной линии |
3 |
3 |
3 |
3 |
6 |
6 |
Аускультация. Над всей поверхностью легких с обеих сторон выслушивается жесткое дыхание. Патологических хрипов, шума трения плевры, шума плеска Гиппократа, шума падающей капли нет. Бронхофония одинаково выражена с обеих сторон.
III. Сердечнососудистая система.
Осмотр области сердца и крупных сосудов. Область сердца не изменена. Верхушечный и сердечный толчок не определяются. При осмотре области периферических сосудов: набухание шейных вен, их пульсация, положительный венный пульс отсутствуют. Пляски каротид, пульсации крупных артерий и других участков тела нет, извитые сосуды отсутствуют. Видимой пульсации в других местах грудной клетки не определяется, надчревная пульсация отсутствует.
При пальпации грудной клетки: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, площадью порядка 2 см2, умеренной силы и резистентности. Смещаемость при перемене положения тела отсутствует. Систолического, диастолического дрожания не выявлено. Сердечный толчок не определяется, надчревная пульсация отсутствует. Пульс на arteria radialis et arteria femoralis: синхронный (pulsus synchronicus), ритмичный (pulsus regularis), твердый (pulsus durus), полный (pulsus plenus), большой (pulsus magnus), нормальной формы.75 уд/в мин. Дефицита пульса нет - частота сердечных сокращений соответствует частоте пульсовых волн и составляет 75 в минуту. Однако при выполнении физических упражнений возникает умеренная тахикардия (90 ударов в минуту). Капиллярный пульс (пульс Квинке) отсутствует. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.
Данные топографической перкуссии сердца:
Топографические границы сердца
|
Границы |
Относительная |
Абсолютная |
|
|
Правая |
В 4-ом межреберье на 1 см от правого края грудины |
По левому краю грудины в 4-ом межреберье |
|
|
Верхняя |
3-е ребро по окологрудинной линии слева |
4-е ребро по левой парастернальной линии |
|
|
Левая |
На 1 см кнутри от среднеключичной линии |
На 1 см кнутри от среднеключичной линии |
Ширина сосудистого пучка составляет 5 см. поперечный размер сердца 11 см., конфигурация обычная.
При аускультации сердца тоны ритмичные, приглушенные. Соотношение тонов правильное. Акцент II тона над аортой. Патологических шумов нет.
IV. Пищеварительная система.
На момент осмотра губы розовые, умеренно влажные, без высыпаний, трещин и эрозий. Слизистая оболочка полости рта бледно розового цвета, умеренно влажная, без изъязвлений, разрыхлений. Запаха изо рта нет. Язык нормальных размеров, влажный, розового цвета, без изъязвлений. Сосочки не изменены. Зубы постоянные в количестве 32. Небо, зев, без особенностей. Десна без патологических изменений, кровоточивость, гиперемия, язвенные дефекты отсутствуют. Гигиеническое состояние ротовой полости удовлетворительное. Полость рта не санирована (кариозный процесс). Слизистая оболочка задней стенки глотки розового цвета, миндалины не выходят за небные дужки, без разрыхленности, налетов, гнойные пробки, лакуны отсутствуют. Слюнные железы (околоушные, слюнные и подъязычная) не увеличены, безболезненные, изменения цвета кожи над областью желез не отмечается, боль при жевании и открывании рта отсутствует.
Живот. Форма живота округлая, размеры не увеличены. Живот симметричный, видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка не отмечается, расширения вен живота не выявлено. Пупок втянут.
Поверхностная пальпация: мышцы передней брюшной стенки не напряжены, локальная и разлитая болезненность отсутствует, зон кожной гиперестезии, расхождения прямых мышц живота, грыж, выраженного увеличения внутренних органов, объемных образований не наблюдается. Симптомы Щеткина - Блюмберга, Глинчикова, Воскресенского отрицательные.
При глубокой пальпации определяется:
1) в левой подвздошной области локализуется сигмовидная кишка, плотной консистенции, диаметром до 2 см, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, урчит;
2) в правой подвздошной области определяется слепая кишка, плотной консистенции, диаметром до 3 см, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, не урчит;
3) в мезогастральной области на 2 см выше пупка определяется поперечно - ободочная кишка цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром до 2 см, подвижная, безболезненная, не урчит;
4) в правой боковой области пальпируется восходящая ободочная кишка цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром до 2 см, умеренно подвижная, безболезненная, не урчит;
5) в левой боковой области определяется нисходящая ободочная кишка цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром до 2 см, умеренно подвижная, безболезненная, не урчит.
Желудок. При перкуссии большая кривизна определяется на 2 см выше пупка, что подтверждается методом аускультофрикции. При пальпации большая кривизна желудка определяется в виде мягко - эластического тяжа, безболезненная, подвижная. Симптомы Василенко, Менделя, ?пояса? отрицательные, угол Трейца, точки Боаса, Опенховского, Гербста безболезненные при пальпации.
Печень. При пальпации печени ее нижний край заострен, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненный. Нижний край печени выступает на 1 см из - под реберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии 9 см
по передней срединной линии 8 см
по левой косой линии 7 см
Желчный пузырь. При пальпации в точке Кера болезненность отсутствует. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера - Грекова, Георгиевского - Мюсси, Харитонова - Ляпине отрицательные. Болезненность в зонах Захарьина - Геда не отмечается.
Селезенка. Не пальпируется. При перкуссии передней грудной стенки не выходит за левую переднюю подмышечную линию. Размеры селезенки по Курлову: продольный размер - 6 см, поперечный размер - 6 см.
Поджелудочная железа. Болезненность в зонах Шоффара, Губергрица, точках Дежардена и Мейо - Робсона не отмечается. Симптом Раздольского отрицательный.
Аускультация живота. Выслушивается слабая перистальтика кишечника.
Характеристика испражнений: стул 1 - 2 раза в сутки, коричневого цвета, оформленной консистенции.
V. Мочевыделительная система.
При осмотре область поясницы не изменена. При бимануальной глубокой пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпации недоступен Перкуторно дно мочевого пузыря не выходит за верхний край лобкового симфиза. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Частота мочеиспусканий - 5 - 7 раз в сутки, мочеиспускание безболезненное.
VI. Нервно-психический статус.
В контакт вступает легко, спокойна, настроение хорошее, отношения дома и в семье нормальные, обстановка благоприятная. Память хорошая, внимание сосредоточенное, сон плохой, беспокойный. К пребыванию в больнице относится с пониманием, настроена на скорейшее выздоровление. К окружающим относится спокойно. В позе Ромберга устойчив, сухожильные рефлексы живые. Реакция зрачков на свет (реагируют синхронным сужением в равной степени) и конвергенцию содружественная (S=D), живая. Патологические рефлексы, параличи, парезы отсутствуют. Обмороки, потери сознания пациент не отмечает.
Обоснование предварительного диагноза
мультирезистентный туберкулез клинический лечение
Жалоб больной: на периодический кашель, периодическое повышение температуры тела до 37,2 - 37,6°С во второй половине дня, общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, вялость, сонливость, повышенную потливость ночью, снижение аппетита, озноб, головную боль.
Анамнеза заболевания: Считает себя больной с 20.01.14 ,когда стала отмечать общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, вялость, сонливость, повышенную потливость ночью, кашель с незначительным выделением мокроты. Госпитализирована в ЦРБ с подозрением на пневмонию 20.01.14,где находилась до 31.01.14,после была направлена на стационарное лечение в ЗОПТКД. На данный момент проходит лечение.
Анамнеза жизни: часто болеет ОРВИ, ОРЗ (около двух раз в год). Состоит в группе риска по заболеванию туберкулёзом в связи с тем, что у мужа был выявлен МРТБ в 2010. Эпидемиологический анамнез отягощен, больная проживает в очаге туберкулезной инфекции
Данных, выявленных при объективном исследования: при сравнительной перкуссии над симметричными участками легких определяется притупление перкуторного звука. Аускультативно над всей поверхностью легких с обеих сторон выслушивается жесткое дыхание.
Можно поставить предварительный диагноз: ВДТБ ( 04.02.14г.) нижней части левого легкого ( фаза инфильтрации)
План обследования
I. Лабораторные исследования, обязательные для стационара любого медицинского учреждения:
1. Анализ крови клинический. Цель - подтверждение туберкулезной природы заболевания, определение активности процесса, дифференциальная диагностика с заболеваниями, сходными клинически.
2. Анализ мочи общий.
3. Анализ мочи на БК
4. Анализ крови на сахар
5. Серологическое исследование крови на сифилис МРП
6. Исследование кала на яйца гельминтов
7. ЭКГ
II. Обязательный диагностический минимум:
1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. Цель - выявление анатомических структур патологических изменений, оценка их характера, определение локализации поражения, качественные характеристики поражения.
2. Микроскопическое исследование мокроты на МБТ трехкратно. Цель - обнаружение микобактерий туберкулеза в патологическом материале, что является достоверным признаком туберкулезного заболевания.
3. Томография, компьютерная томография пораженных участков легких. Цель - расширение представлений о патологических изменениях, выявление в легких образований, скрытых тенью сердца, средостения, дополнительное выявление полостей распада, очагов, инфильтратов, не определяемых на прямой и боковой рентгенограммах.
4. Посев мокроты на питательную среду трехкратно. Цель - обнаружение МБТ при прорастании колоний на искусственных питательных средах, типирование МБТ, изучение чувствительности к противотуберкулезным препаратам при прорастании колоний.
5. Стандартный туберкулиновый тест с 2 ТЕ ППД - Л. Цель - определение инфицированности (малопоказательно, так как в этом возрасте вероятность инфицирования составляет до 98 %) и гиперэргической туберкулиновой реакции.
III. Дополнительные методы исследования:
1. Полимеразная цепная реакция. Цель - обнаружение микобактерий туберкулеза в патологическом материале с помощью более чувствительной реакции по сравнению с микроскопическим исследованием мокроты на МБТ и посевом мокроты на питательную среду.
2. Биохимическое исследование крови (исследование белков сыворотки крови, определение С - реактивного белка). Цель - определение функционального состояния внутренних органов, определение активности туберкулезного процесса, подтверждение туберкулезной природы заболевания.
3. Исследование промывных вод бронхов на МБТ методом флотации и посева
4. Чувствительность возбудителя к антибиотикам.
Результаты дополнительных методов обследования
1. Клинический анализ крови. .05.02.14 г.
Эритроциты 3,6Ч 1012 /л, гемоглобин 114 г/л, ЦП 0,95, лейкоциты 8,3Ч 109/л, эозинофилы 2 %, палочкоядерные 8 %, сегментоядерные 57 %, лимфоциты 23 %, моноциты 5 %, СОЭ 38 мм/ч.
Заключение: умеренный лейкоцитоз, незначительное увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов, умеренное ускорение СОЭ - умеренные изменения, незначительно превышающие нормальные показатели, свидетельствуют о наличии воспалительной неспецифической интоксикации, предположительно на фоне активной формы туберкулеза.
2. Общий анализ мочи. 06.02.14 г.
Объём мочи - 75 мл. Цвет - светло - желтый, реакция - нейтральная, удельный вес - 1015, белок, сахар, слизь - не обнаружены, лейкоциты - 1 - 2 в п/з, эритроциты - 0 - 1 в п/з.
Заключение: все показатели находятся в пределах нормы.
3. Анализ мочи на БК 06.02.14.
Заключение: БК не обнаружено
4. Анализ крови на сахар. 08.02.14 г.
4,06 ммоль/л.
Заключение: уровень глюкозы в крови находится в пределах нормы.
5. Серологическое исследование крови на сифилис МРП. 04.02.14 г.
Заключение: реакция отрицательная.
6. Исследование кала на яйца гельминтов. 04.02.14 г.
Заключение: при исследовании кала яйца глистов ЭПКП, сальмонеллы не найдены.
7.КТ
В S6 сегменте нижней доли левого легкого определяется крупный округлой формы инфильтрат размером 53_66_68 мм с не совсем чёткими и неровными контурами не накапливающий контраст в артериальную среду контрастирования с сохранением визуализации субсегментарных бронхов на его фоне. В центре инфильтрата иметься участок распада с формированием толстостенной полости размерами 26_31мм с неровными бугристыми контурами без наличия уровня жидкости внутри. В прилегающей легочной паренхиме имеются перилифатические и перибронхиальные очаги размерами 3-5 мм с нечёткими контурами. На уровне инфильтрата отмечается утолщение паракостальной плевры до 5-7 мм.
Легочной рисунок в левой доли лёгкого усилен, деформирован.
Трахея и бронхи 1-5 порядка проходимые, без внутри просветной патологии.
Средостение не расширено, патологических образований в средостении не обнаружено. Визуализируються единичные лимфоузлы буфуркационной группы и корня левого лёгкого размерами до 6-8мм, не спаянные между собой однородной структуры. Скопления жидкости в плевральных полостях и в околосердечной сумке не выявлено. Костно-деструктивных изменений грудного отдела позвоночника , ребер, и грудины не выявлено
Заключение: КТ-признаки инфильтративного Tbc в S6 сегменте нижней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения нижней доли левого лёгкого. Пограничная лимфаденопатия внутригрудных лимфоузлов.
8.Печеночные пробы на 04.02.14: билирубин 10,1ммоль/л,тимол.-2,54ед, АлАТ-0,5, АсАТ-0,34, общий белок-68,69г/л, в-липопротеины-41ед.
На07.02.14:: билирубин 8,99 ммоль/л,тимол.-2,26 ед, АлАТ-0,18, АсАТ-0,11, общий белок-81,5г/л, в-липопротеины-43ед.
На 15.02.14:: билирубин 9,34 ммоль/л,тимол.-4,23 ед, АлАТ-0,52, АсАТ-0,15, общий белок-79,56г/л, в-липопротеины-58ед.
На 20.02.14:: билирубин 9,4 ммоль/л,тимол.-1,4ед, АлАТ-0,35, АсАТ-0,10, общий белок-81,81г/л, в-липопротеины-62ед.
На05.0.14:: билирубин гемол.,тимол.-2,25ед, АлАТ-0,92, АсАТ-0,59, общий белок-74,54г/л, в-липопротеины-65ед.
9.Общий анализ мочи На 04.02.14: Объём мочи - 60 мл. Цвет -желтый, реакция - нейтральная, удельный вес - 1010, белок-0,099%, сахар, слизь - не обнаружены, лейкоциты - 1 - 2 в п/з, эритроциты - 0 - 1 в п/з.
Заключение: все показатели находятся в пределах нормы.
На 20.02.14: Объём мочи - 160 мл. Цвет -желтый, реакция - нейтральная, удельный вес - 1010, белок-0,099%, сахар, слизь - не обнаружены, лейкоциты - 1 - 2 в п/з, эритроциты - 0 - 1 в п/з.
Заключение: все показатели находятся в пределах нормы.
На 25.02.14: Объём мочи - 60 мл. Цвет -соломенно-желтый, реакция - нейтральная, удельный вес - 1006, белок-0,033%, сахар, слизь - не обнаружены, лейкоциты - 1 - 2 в п/з, эритроциты - 0 - 1 в п/з.
Заключение: все показатели находятся в пределах нормы.
На 01.03.14: Объём мочи - 60 мл. Цвет -желтый, реакция - нейтральная, удельный вес - 1010, белок-0,099%, сахар, слизь - не обнаружены, лейкоциты - 1 - 2 в п/з, эритроциты - 0 - 1 в п/з.
Заключение: все показатели находятся в пределах нормы.
На10.03.14: Объём мочи - 75 мл. Цвет - светло - желтый, реакция - нейтральная, удельный вес - 1008, белок-0,033%, сахар, слизь - не обнаружены, лейкоциты - 1 - 2 в п/з, эритроциты - 0 - 1 в п/з.
Заключение: все показатели находятся в пределах нормы.
10.Микроскопическое исследование мокроты на МБТ. 07.02.14г.
МБТ обнаружены II микроскопии мазка мокроты из выполненных двоекратно.
Заключение: обнаружение МБТ подтверждает туберкулезную природу заболевания. Больной является бактериовыделителем.
Посев мокроты на питательную среду.12.02.14
МБТ 3+
11.Рентген 03.02.14 предст. РГОГП. От 20 и 30.01.14 КТОГП от 30.01.14
В С6 левого лёгкого массивный =6,0 см инфильтрат с несколькими деструкциями до 2,0 см перифокально отдельные очаговые тени.
Р- данные в пользу инфильтративного туберкулеза н.д слева, фаза распада
12.ФБС. 03.02.14г. Инфильтративно язвенный туберкулёз В6 слева со стенозом. Санация бронхов
13.Заключение ВДТБ (03.02.14) н.д левого лёгкого(инфильтративный )Дестр + МБТ+М+ Кат + Ког 1(2014)
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика с острой долевой пневмонией
|
Признак дифференциации, предполагающие различие заболеваний |
Инфильтративный туберкулез (лобит) |
Острая долевая пневмония |
|
|
Возбудитель |
Mycobacterium tuberculosis |
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphilococcus aureus и др., вирус гриппа А и В, вирусы парагриппа и др. |
|
|
Факторы, способствующие началу заболевания |
Контакт с больным туберкулезом, выявленные в прошлом очаговые изменения в легких или перенесенный очаговый туберкулез |
Предварительное переохлаждение, катар верхних дыхательных путей |
|
|
Начало заболевания |
Остро, подостро и постепенно, иногда незаметно для больного с легкими функциональными расстройствами |
Всегда остро |
|
|
Основные клинические проявления |
Утомление, сниженный аппетит, общая слабость, потливость, непостоянный субфебрилитет, покашливание |
Кашель со слизисто - гнойной мокротой, лихорадка, интоксикационный синдром, боли в грудной клетке, тахикардия, тахипноэ, гипергидроз, миалгии, головная боль |
|
|
Данные физикального обследования |
Снижение массы тела, небольшое отставание дыхательных экскурсий одной половины грудной клетки, усиление голосового дрожания над инфильтратом, притупление перкуторного звука над зоной поражения, жесткое дыхание над участком инфильтрата, мелкие и среднепузырчатые влажные хрипы, напряжение мышц плечевого пояса с пораженной стороны |
Усиление голосового дрожания над очагом поражения, ограниченная зона резкого притупления перкуторного звука, дыхание с бронхиальным оттенком или бронхиальное, мелкопузырчатые влажные хрипы |
|
|
Излюбленная локализация патологического процесса |
Верхняя доля правого легкого, 1, 2 и 6 сегменты обоих легких |
Не характерна, но чаще III сегмент, нижняя доля, прикорневые отделы |
|
|
Изменения в клиническом анализе крови |
Нормальное количество лейкоцитов Ии лейкоцитоз в пределах 9,0 - 12,0 x 109 /л (но не более 15,0 x 109 /л), незначительное увеличение количества палочкоядерных лейкоцитов (6 - 10 %), лимфопения, СОЭ в пределах 20 - 35 мм/ч |
Лейкоцитоз превышает 15,0 x 109 /л, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево до юных форм и миелоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов, относительная лимфопения и эозинофилия, резкое увеличение СОЭ |
|
|
Данные рентгенографического исследования |
Массивная негомогенная инфильтративная тень с включением петрификатов, с четким внешним контуром чаще в верхней доле правого легкого |
Гомогенные или тяжистые тени - участок инфильтрации легочной ткани различной формы, размеров и локализации |
|
|
Данные бронхоскопии |
Инфильтраты, рубцы, ограниченный катаральный эндобронхит |
Диффузный эндобронхит |
|
|
Бронхиальное содержимое |
МБТ, эластические волокна, кристаллы холестерина и извести, клетки туберкулезной гранулемы |
Смешанная микрофлора, макрофаги, нейтрофилы, измененные эритроциты |
|
|
Терапия антибиотиками широкого спектра действия |
Неэффективна |
Эффективна |
Дифференциальная диагностика с раком легкого, осложненным пневмонией
|
Признак дифференциации, предполагающие различие заболеваний |
Инфильтративный туберкулез (лобит) |
Рак легкого, осложненный пневмонией |
|
|
Начало заболевания |
Остро, подостро и постепенно, иногда незаметно для больного с легкими функциональными расстройствами |
Постепенное, при осложнении пневмонией - острое |
|
|
Преобладающие симптомы |
Интоксикационный |
Бронхолегочной |
|
|
Локализация патологических изменений |
Верхняя доля правого легкого, 1, 2 и 6 сегменты обоих легких |
III сегмент |
|
|
Структура тени на рентгенограмме |
Неоднородная с включением петрификатов |
Неоднородная с наличием узловатой тени более высокой плотности |
|
|
Просветы бронхов в зоне поражения |
Сохранены |
Коническая культя |
|
|
Состояние легкого, окружающего фокус |
Очаги бронхогенного обсеменения, «дорожка» к корню легкого, плевральные спайки |
Расширение корня легкого, увеличение лимфатических узлов |
|
|
Данные бронхоскопии |
Инфильтраты, рубцы, ограниченный катаральный эндобронхит |
Опухоль в просвете бронха, кисетовидный стеноз, нарушение подвижности и сдавление бронхов извне |
|
|
Бронхиальное содержимое |
МБТ, эластические волокна, кристаллы холестерина и извести, клетки туберкулезной гранулемы |
Неизмененные эритроциты, раковые клетки, смешанная микрофлора |
|
|
Динамика при лечении антибиотиками широкого спектра действия |
Отсутствует |
Временное улучшение |
Обоснование клинического диагноза
На основании:
Жалоб больной: на периодический кашель, периодическое повышение температуры тела до 37,2 - 37,6°С во второй половине дня, общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, вялость, сонливость, повышенную потливость ночью, снижение аппетита, озноб, головную боль,
Анамнеза заболевания: Считает себя больной с 20.01.14 ,когда стала отмечать общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, вялость, сонливость, повышенную потливость ночью, кашель с незначительным выделением мокроты. Госпитализирована в ЦРБ с подозрением на пневмонию 20.01.14,где находилась до 31.01.14,после была направлена на стационарное лечение в ЗОПТКД. На данный момент проходит лечение.
Анамнеза жизни: часто болеет ОРВИ, ОРЗ (около двух раз в год). Состоит в группе риска по заболеванию туберкулёзом в связи с тем, что у мужа был выявлен МРТБ в 2010. Эпидемиологический анамнез отягощен, больная проживает в очаге туберкулезной инфекции
Данных, выявленных при объективном исследования: при сравнительной перкуссии над симметричными участками легких определяется притупление перкуторного звука. Аускультативно над всей поверхностью легких с обеих сторон выслушивается жесткое дыхание.
На основание лаб. И дополнительных методов исследования
Заключение: КТ-признаки инфильтративного Tbc в S6 сегменте нижней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения нижней доли левого лёгкого. Пограничная лимфаденопатия внутригрудных лимфоузлов.
Клин. Анализ крови
Заключение: умеренный лейкоцитоз, незначительное увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов, умеренное ускорение СОЭ - умеренные изменения, незначительно превышающие нормальные показатели, свидетельствуют о наличии воспалительной неспецифической интоксикации, предположительно на фоне активной формы туберкулеза.
Можно поставить клинический диагноз:
ВДТБ(04.02.14) МРТБ ( 04.03.14г.)нижней части левого легкого ( фаза инфильтрации); Дестр +; МБТ + (М +, К 0), resist 0; Гист 0; Кат 1; Ког 1 2014
Вследствии полученых результатов микроскопического исследования мокроты получен результат
РМРТБ (07.02.14) нижней части левого легкого ( фаза инфильтрации); Дестр +; МБТ + (М +, К 0), resist 0; Гист 0; Кат 1; Ког 1 2014
После получения последних данных результатов микроскопического исследования мокроты получен окончательный клинический диагноз - МРТБ ( 12.03.14г.)нижней части левого легкого ( фаза инфильтрации); Дестр +; МБТ + (М +, К 0), resist 0; Гист 0; Кат 1; Ког 1 2014
ВДТБ верхней доли правого легкого - ранее пациент не обследовался по поводу заболевания туберкулезом, заболевание у него выявлено впервые в жизни; локализация патологического процесса подтверждается рентгенологически обнаружением ограниченного затемнения в верхней и средней долях правого легкого;
Клиническая форма туберкулеза - инфильтративный (облаковидный инфильтрат). Об этом свидетельствуют сходство клинических проявлений в начале заболевания с острой пневмонией (в пользу инфильтративного туберкулеза), а также рентгенографические изменения: массивная инфильтративная тень, находящаяся в верхней и средней долях правого легкого. Тень имеет негомогенную структуру за счет участков высокой и средней интенсивности. Этиологическое подтверждение диагноза - это выявление МБТ при микроскопии мазка. На момент курации было зафиксировано появлений колоний микобактерий туберкулеза, Для больного определена категория 1, так как имеет место впервые выявленное заболевание туберкулезом в фазу распада с бактериовыделением.
Лечение
1.Первоначально провести специфическую химиотерапию согласно пятикомпонентному режиму противотуберкулезными препаратами: изониазид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол, пиразинамид.
Неспецифическое лечение - дезинтоксикационная терапия, десенсибилизирующая и симптоматическая терапия, витамины группы В, биостимулирующая и гормонотерапия. Кроме того, лечение должно начинаться как можно раньше и быть этапным:
I - стационарное лечение
II - санаторное лечение (после прекращения бактериовыделения)
II - амбулаторное лечение
IV - противорецидивирующее.
Фармакотерапия: длительная, непрерывная, до полного выздоровления.
1 курс химиотерапевтического лечение проводить до 9 месяцев.
2. . Диетотерапия.
Диета - стол № 11 по Певзнеру.
В рационе должно быть не менее 100-110 г белка, а в период выздоровления - 120-140 г. белка (60% - животного происхождения). Общая суточная калорийность пищи - 3300 ккал. Питание 6 раз в день малыми порциями.
Этапы лечения:
Rp.: Tab. Izoniazidi б 0,15 N.120
D.S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день в течении двух месяцев.
Rp.: Tab. Rifampicini б 0,3 N.120
D.S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день в течении двух месяцев.
Rp.: Tab. Pyrozinamidi б 0,5 N.240
D.S. По схеме внутрь: 1 таблетка утром, 2 таблетки в обед, 1 таблетка вечером. В течении двух месяцев.
Rp.: Tab. Etambutoli б 0,4 N.180
D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день в течении двух месяцев.
Rp.: Tab. Streptomycini 0,75 N.180
D.S. по 1 таблетки внутрь 3 раза в день в течении двух месяцев.
Неспецифическое лечение.
1. Гепатопротекторы. Цель назначения - предупреждение гепатотоксических реакций, которые являются частым осложнением химиотерапии многими противотуберкузезными препаратами, в частности, рифампицином и изониазидом; усиление обезвреживающей функции печени на фоне длительной и массивной химиотерапии. Силибор, Ессенциале.
2. Витаминотерапия. Цель назначения - восполнение дефицита витаминов группы В, восстановление обмена никотиновой кислоты, которые нарушаются при лечении изониазидом, этионамидом; восстановление антиоксидантной защиты организма.
Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0,05%-1ml.
D.t.d. N. 30 in amp. S. По 1ml в/м 1 р/д 30 дней.
Rp.: Sol. Pyridoxini 2,5%-1ml.
D.t.d. N. 30 in amp. S. По 1ml в/м 1 р/д 30 дней.
3. Иммуномодуляторы. Цель назначения - стимулирующее и нормализующее влияние на иммунную систему, усиление клеточной иммунореактивности, устранение дефектов иммунной системы. Назначение препаратов (препаратов тимуса, натрия нуклеината, метилурацила, спленина) под контролем показателей иммунного статуса организма - функции Т- лимфоцитов, В - лимфоцитов и др.
3.Санитарно - курортное лечение - после прекращения бактериовыделения.
4. Реабилитация.
Дневник наблюдения
04.06.14. Жалобы на повышение температуры тела до 39,0 °С в вечернее время, общую слабость, вялость, сонливость. Состояние удовлетворительное. Объективно: кожные покровы бледно - розового цвета. В легких везикулярное дыхание, над всей поверхностью легких жесткое дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. Температура тела - 38,5 °С . ЧДД - 18 в минуту. Сердечная деятельность ритмичная. ЧСС - 80 ударов в минуту. АД - 130 / 80 мм. рт. ст. Стул 1 раз в сутки, оформленной консистенции. Диурез - 1500 мл в сутки. Показано начать лечение согласно стандартизированной схеме лечения по 5 - компонентному режиму.
02.06.14. Общее состояние больной удовлетворительное, температура тела 36,6°С. Перкуторно определяется легочной звук, однако притупление по передней поверхности справа, в первом и втором межреберьях на 4 см. вправо от правой среднеключичной линии. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание над всеми отделами легких, на верхушки правого легкого выслушивается сухие хрипы. При аускультации тоны сердца ясные, без патологических шумов. АД-- 100/65, пульс-- 60 в минуту, одинакового наполнения на обеих руках. Правильный, твердый, полный, большой. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Показано продолжение лечения больной противотуберкулезными химиопрепаратами.
Литература
1. Учебно-методическое пособие по курсу фтизиатрии / В.Р. Лимберг, Н.Я. Родионова, И.Э Лядункин, Л.И. Мулик, Л.В. Кузьмина, Г.В. Янова; Под ред. члена-корр. РАМН, профессора Стрелиса А.К. --- Томск,1992.
2. Перельман М.И., Корякин В.А. Протопопова Н.М. Туберкулез: Учебник. --- М.: Медицина, 1990.
3. Туберкулез: Учеб. пособие / Н.А. Васильев, Б.Д. Матвеенко, П.И. Бублик и др.; Под ред. Н.А. Васильева --- М.: Медицина, 1990.
4. Медведев В.В., Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная диагностика: Справочник для врачей / Под ред. В.А. Яковлева. --- СПб.: Гиппократ, 1995. --- 208 с.
5. Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней (клинические лекции). --- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.
6. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1., Ч. 2 --- М.: Медицина, 1993.
7. Пустовий Ю.Г., Магалецький І.Ф., Сєлєзньов В.О. Клініко-рентгенологічні синдроми при захворюваннях органів дихання/Методичні рекомендації. - Луганськ, 2003. - 33с.
8. Туберкулёз. Клиника, диагностика, лечение/ Под ред. Проф. А.К. Асмолова. - Одесса, 2001
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Жалобы больного на сухой кашель, данные биохимического обследования. Исследование мышечной, лимфатической, дыхательной и сердечно-сосудистой систем организма. Обоснование клинического диагноза - инфильтративного туберкулеза нижней доли левого легкого.
история болезни [24,0 K], добавлен 02.06.2019Жалобы больного при поступлении. Изучение мышечной, лимфатической, дыхательной, сердечнососудистой систем. Анализ результатов инструментальных исследований. Обоснование клинического диагноза. Лечение хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.
история болезни [30,6 K], добавлен 12.05.2014Анализ жалоб больного на момент поступления в больницу. Исследование состояния кожных покровов, лимфатической и мышечной системы, органов дыхания и кровообращения. Обоснование клинического диагноза. Диагностика и основные методы лечения сахарного диабета.
история болезни [32,1 K], добавлен 18.12.2013Изучение истории жизни и заболевания, основных жалоб больного. Объективное исследование кожных покровов, лимфатической, дыхательной и сердечнососудистой системы. Стационарное лечение и его обоснование, прогноз, профилактика сердечнососудистых заболеваний.
история болезни [33,2 K], добавлен 27.03.2013Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Семейный анамнез и план обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Диагностика кавернозного туберкулеза верхней доли правого легкого в фазу инфильтрации, основные методы лечения.
история болезни [90,6 K], добавлен 29.02.2012Анамнез жизни и заболевания больного. Обследование состояния всех систем организма: дыхательной, сердечнососудистой, пищеварительной, мочевыделительной. Постановка клинического диагноза - рак нижней трети пищевода. Обоснование консервативного лечения.
история болезни [26,7 K], добавлен 05.03.2014Паспортные данные больной, жалобы и обзор сопутствующих заболеваний. Результаты осмотра пациента и обследований. Заключения узких специалистов. Вынесение окончательного диагноза "Инфильтративный туберкулез S 2 правого легкого", разработка плана лечения.
история болезни [27,1 K], добавлен 15.01.2015Жалобы больного на момент поступления в стационар. Изучение состояния опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой систем. Обоснование клинического диагноза. Алгоритм лечения сахарного диабета II типа средней степени тяжести.
история болезни [26,8 K], добавлен 15.10.2015Характеристика жалоб пациентки при поступлении в клинику. Исследование состояния лимфатических узлов, сердечнососудистой и костно-мышечной системы, кожных покровов. Анализ данных топографической перкуссии легких, клинического диагноза и методов лечения.
история болезни [24,1 K], добавлен 21.11.2011Изучение жалоб больного, истории заболевания, анамнеза жизни. Исследование состояния органов дыхания и пищеварения, сердечнососудистой, нервной, мышечной и мочеполовой систем. Диагностика и лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
история болезни [20,7 K], добавлен 21.05.2013
