Хронический двусторонний гнойный гаймороэтмоидит. Деформация носовой перегородки III степени. Медикаментозный ринит

Жалобы больного и история заболевания, анализ ЛОР-статуса: состояние носа и околоносовых пазух, носоглотки, гортани. План дополнительного обследования, дифференциальный диагноз и постановка клинического диагноза "гаймороэтмоидит", план и дневник лечения.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 15.11.2011
Размер файла 22,8 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

10

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Иркутский Государственный Медицинский Университет

Кафедра оториноларингологии

Заведующая кафедрой

к.м.н. Субботина М.В.

История болезни

Основное заболевание: Хронический двусторонний гнойный гаймороэтмоидит. Деформация носовой перегородки III степени. Медикаментозный ринит

Куратор: Маркова А. Е.

403 группа, педиатрический факультет

Сокураторы: Савельева О.А.

Кривошеев С.А.

Россова И.Д.

Преподаватель: Дудкин С.В.

Иркутск 2011

I. Паспортная часть

Ф.И.О.:

Возраст: 35 лет (

пол мужской

Место работы, профессия:

Место жительства:

Дата поступления: 07 февраля 2011г.

II. Жалобы больного

При поступлении в стационар больной предъявлял жалобы на колющую головную боль в области лба, не купирующуюся анальгетиками (НПВС), боль усиливается при движениях глазных яблок, постоянную заложенность обеих половин носа, обильные слизисто-гнойные выделения из носа, "закладывание" ушей.

III. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больным с 2009 года, когда стал отмечать заложенность носа и слизистые выделения, усиливавшиеся в холодную погоду. Не мог спать, просыпался каждые 1,5 - 2 часа из-за заложенности носа. К врачу не обращался, применял сосудосуживающие капли («Ксимелин», «Нафтизин»), после которых наступало облегчение. В 1993 и 1999 гг производились пункции Гайморовых пазух (лечение гайморита). В 2001 году проходил лечение в стоматологическом кабинете по поводу кариеса (пломбирование, удаление зубов, зубопротезирование). Около года назад начались головные боли в области лба, возникающие спонтанно, тупого, «ноющего» характера, которые проходили самостоятельно. Также больной стал отмечать заложенность в ушах. С 28 января 2010 года после перенесенной ОРВИ больной почувствовал ухудшение состояния, головная боль усилилась, особенно при движении глазных яблок; температура тела повысилась до 37,7. 7 февраля 2011 года больной обратился в факультетскую ЛОР-клинику ИГМУ, где ему было предложено стационарное лечение.

IV. История жизни (anamnesis vitae)

Родился в поселке «Пивовариха». Рос и развивался нормально. В физическом и умственном развитии не отставал от сверстников.

Материально-бытовые условия: Детство провёл в деревне, жил в частном доме. Сейчас проживает в благоустроенном коттедже в пригородном посёлке. Жилищные условия определяет как хорошие. Живет в гражданском браке, детей нет.

Питание нерегулярное, неполноценное.

ЛОР - заболевания: В 1993, 1999 году - острый гайморит. Перенесенные заболевания: эпидемический паротит, ветряная оспа,

Перелом носа (травма) в 1994 году.

Операции: 2007 г. перенес операцию по поводу фурункула левой голени.

Профессиональный анамнез: образование среднее специальное, работает в частном предприятии, работа связана с разъездами на автомашине. В машине постоянно работает кондиционер.

Вредные привычки: курил с 15 лет (в течение 27 лет), в настоящее время курит периодически (во время употребления алкоголя), алкоголь употребляет по праздникам.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Аллергологический анамнез: На продукты питания, лекарства со слов больного аллергии нет.

Контакт с больными туберкулезом, венерические болезни в анамнезе отрицает.

V. Общий статус( status praesens)

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, тип телосложения нормостенический.

Кожные покровы чистые, эластичные.

Слизистые оболочки влажные, розовые, язык чистый.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет.

Лимфатическая система при пальпации лимфоузлы не пальпируются;

Костно-мышечная система - тонус мышц не изменен; суставы не изменены, активные и пассивные движения в полном объеме.

Органы и системы.

Status praesens

На момент осмотра: общее состояние удовлетворительное, жалоб, указывающих на патологию органов систем кровообращения, дыхания, пищеварения не предъявлялось.

VI. ЛОР - статус

Цвет кожных покровов носо-лицевой области не изменен, лицо симметричное, мимика лица сохранена, целостность кожных покровов носолицевой области сохранена.

Нос и околоносовые пазухи

Форма наружного носа правильная, изменения области проекции околоносовых пазух отсутствует. Кожные покровы наружного носа, входа в нос и области проекции околоносовых пазух не изменены. Пальпация и перкуссия наружного носа, передней стенки верхнечелюстных пазух, передней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна. Дыхание через нос затруднено, за счет выраженных реактивных явлений, обоняние к запахам ольфакторного ряда сохранено.

При передней риноскопии вход в нос свободный, кожа преддверия чистая, бледная, слизистая оболочка носовых раковин отечна, гиперемирована. Носовые ходы сужены, носовые раковины увеличены, отделяемое в носовых ходах слизисто-гнойные, желтого цвета, без запаха, носовая перегородка деформирована влево в хрящевом, костном отделах до соприкосновения с латеральной стенкой носа.

При мезофарингоскопии открывание рта не затруднено, слизистая оболочка преддверия и полости рта розовая, влажная, область выводных протоков околоушных, подчелюстных и подъязычных слюнных желез не изменены, зубы здоровы, санированы, язык чистый, влажный.

Небные дужки контурируются, влажные, чистые, розовые, не сращены с небными миндалинами. Отделяемое из небных лакун отсутствует. Миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не изменена. Глоточный рефлекс сохранён.

Носоглотка

Задняя риноскопия: свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые раковины не гипертрофированны. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены.

Гортаноглотка

Непрямая гипофарингоскопия: слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофированна.слизистая оболочка корня языка, задних и боковых стенок гортаноглотки розовая. Грушевидные синусы свободны, симметричны, при фонации раскрываются полностью.

Гортань

Непрямая ларингоскопия:

Слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства, желудочковых складок розовая, влажная, голосовые складки белесого цвета, при фонации голосовые складки симметрично смыкаются по средней линии, подскладочное пространство свободное.

Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные) не увеличены, безболезненны.

Правое ухо

Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

Левое ухо

Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

Слуховой паспорт

Правое ухо(AD) левое ухо (AS)

- Шум в ухе -6 м Шепотная речь 6 м

> 20м Разговорная речь >20м

+ Опыт Ринне R +

< Опыт Вебера W >

+ Опыт Желле +

Звукопроводимость, с

К В К В

5 18 С128 5 18

10 18 С2048 10 18

Заключение о состоянии звукового анализатора: звукопроведение и звуковосприятие не нарушено.

Исследование вестибулярного анализатора

Головокружений, тошноты, рвоты, нарушений равновесия нет. Спонтанного отклонения рук нет. Пальценосовую и пальце-пальцевую пробы выполняет правильно, не промахивается. В позе Ромберга устойчив. Адиадохокинеза нет. Прямая и фланговая походки не изменены, не нарушены.

Вывод: со стороны вестибулярного анализатора патологии нет.

План обследования

Общий анализ крови (назначаем с целью выявления степени активности воспалительных процессов, а также с целью выявления возможных сопутствующих заболеваний, клинически себя не проявляющих, но могущих повлиять на ход дальнейшего лечения данного больного. Возможная эозинофилия будет признаком аллергического компонента в этиологии ринита).

ОАМ

Биохомический анализ крови (сахар, ПТИ, билирубин, мочевина). Является необходимымисследованием в ходе подготовки больного к оперативному этапу лечения.

Рентгенография околоносовых пазух носа (в носоподбородочной, носолобной проекциях). Позволяет выявить возможные новообразования, скопление жидкости, деструкцию костей, аномалии развития околоносовых полостей.

КТ придаточных пазух носа. Является основным инструментальным методом для выявления структурных изменений в клиновидной пазухе и отчасти клетках решетчатого лабиринта. Позволяет четко обозначить границы патологических изменений.

ЭКГ

Бак. исследование из носа

Консультация терапевта для определения противопоказаний к операции.

VII. Данные дополнительных методов исследования

Рентгенография придаточных пазух носа от 04.02.11:субтотальное затемнение обеих верхнечелюстных пазух с уровнем жидкости (горизонтальным),снижение прозрачности решетчатых клеток.

VIII. Клинический диагноз

Основное заболевание: Хронический двусторонний гнойный гаймороэтмоидит. Деформация носовой перегородки III степени. Медикаментозный ринит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Медикаментозный (вазомоторный, аллергический) ринит необходимо дифференцировать с хроническими гипертрофическим и катаральным ринитами:

Хронический катаральный ринит: в пользу данного диагноза свидетельствует длительное применение местных сосудосуживающих препаратов («нафтизин»), что способствует переходу острого ринита в хронический катаральный вследствие некорректируемого паралитического расширения сосудов полости носа. Однако и в этом случае нельзя забывать, что хронизация могла произойти в результате сенсибилизации к носовым каплям. При катаральном рините также достаточно часто вовлекаются в процесс пазухи и среднее ухо. Однако при катаральном рините характерна лабильность симптомов, попеременное вовлечение половин носа, а также зависимость локализации симптомов от положения головы. В данном случае насморк присутствовал постоянно в обеих половинах носа и периодичности в локализации «закладывания» носа не наблюдалось.

Для подтверждения диагноза необходимо исследование носового секрета, определение концентрации эозинофилов в нем, проведение провоцирующих эндоназальных аллергических тестов.

Хронический гипертрофический ринит: при обоих заболеваниях может наблюдаться серозно-слизистое отделяемое из носа, "закладывание" носа, сужение носовых ходов при риноскопии. Однако в данном случае сужение носовых ходов является следствием гипертрофии носовых раковин (в отличие от исходного случая, когда сужение ходов являлось следствием отека слизистой оболочки полости носа), при этом отсутствует реакция слизистой на применение сосудосуживающих средств (что противоречит данным анамнеза), и радикально причины могут быть устранены только хирургическим путем.

Эта форма ринита нуждается в сравнении и дифференцировании с полипозной формой аллергического ринита.

Этмоидит и фронтит. Локализация боли при этих формах синусита очены похожа - при этмоидите боль локализуется в области переносья, корня носа с иррадиацией в область лба, что наиболее точно отражает характер болей описанных пациенткой; при фронтите же боль также может локализоваться в области переносья, лба и при катаральном воспалении, которое мы подразумеваем в данном случае, болезненности при пальпации и перкуссии области лобной пазухи, очевидно, не будет. Рентгенологически обе пазухи интактны, т.е. при наличии воспалительного процесса в них, он может затрагивать только поверхность слизистой, выстилающей пазухи, и не приводить к каким-либо рентгенологическим феноменам. Обе пазухи открываются в средний носовой ход. Однако поражение зрительного нерва вероятнее будет при развитии этмоидита, если допустить, что симптомы со стороны зрения обусловлены поражением пазух. Для того, чтобы диагноз не вызывал сомнений, необходимо более тщательно обследовать состояние всех околоносовых пазух.

Предоперационный эпикриз: учитывая жалобы, анамнез, данных передней риноскопии и данные рентгенографии придаточных пазух носа с лечебно-диагностической целью показана двухсторонняя пункция верхнечелюстных пазух.

Предполагаемый результат: купирование острого воспаления ОНП.

Согласие получено, противопоказаний нет.

План операции: двусторонняя пункция ВЧП под аппликационной анестезией 10% Лидокаином + 1% Мезатон иглой Куликовского в типичном месте производится пункция верхнечелюстной пазухи справа и слева, получен слизисто-гнойный секрет.

IX. Лечение:

гаймороэтмоидит заболевание диагноз лечение

Необходимо соблюдать правильный режим труда и отдуха, соблюдать режим, полноценность питания. Рекомендована также:

Режим палатный;

Амоксиклав 1000 МЕ 2 раза в день

Промывание околоносовых пазух фурациллином

Аспаркам 1 таб 3 раза в день

Неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия - аколат, стероиды местно (флексоназе, альдецин) как патогенетическое лечение риносинуита, для уменьшения отека и улучшения ветиляции пазух и барабанной полости.

Аэрозольные ингаляции антисептиков с гидрокортизоном для создания их повышенной концентрации в слизистой оболочке, с целью местной гипосенсибилизации, а также предотвращения бактериальной инфекции, которая может возникнут на фоне десквамации эпителия и снижения местной резистентности из-за иммуносупрессивного действия глюкокортикоидов.

Прием иммуномодулирующих средств, снижающих дисбаланс иммунной системы, который является причиной любой аллергической реакции.

Прием внутрь витаминов группы В (для улучшения метаболических процессов в тканях) и С (для уменьшения проницаемости сосудистой стенки) как общеуктепляющих средств, а также вит. Е - антиоксидантов.

Применение физиотерапевтических процедур (УВЧ, соллюкс, эндоназальный электрофорез лекарственных веществ), а также акупунктуру с целью угнетения рефлексогенных зон слизистой оболочки полости носа.

Лечение обострения хронического катарального ринита необходимо провести до оперативного вмешательства по поводу искривления носовой перегородки.

Применяют антибактериальные и вяжущие препараты в виде 2% салициловой или 5% стрептоцидовой мази, 2-3% раствора колларгола или протаргола. Назначаются физиотерапевтические процедуры: УФО эндоназально, УВЧ, электрофорез 0,25-0,5% раствора сульфата цинка.

Операция подслизистой резекции носовой перегородки.

X. Дневник наблюдения

07.02.2011г.

Температура тела 36,9°С. АД 130/80.

За время пребывания в стационаре больной перенес операцию (двусторонняя пункция ОНП), после которой его состояние немного улучшилось, нормализовалась температура тела, но имеются жалобы на головную боль, одышку при физической нагрузке (подъем по лестнице), заложенность носа.

Объективно состояние больного: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, кожные покровы эластичные, чистые, тургор кожи удовлетворительный.

Видимые слизистые чистые, влажные, розовые.

В легких выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца чистые, ритмичные.

ЧСС 70 ударов в минуту, АД 115/70 мм.рт.ст.

Осмотр полости рта: язык розовый.

При пальпации живот мягкий, безболезненный в эпигастральной области. Печень не пальпируется.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Стул самостоятельный, оформленный, коричневого цвета.

Размещено на Allbest.ru


Подобные документы

  • Анамнез заболевания и жизни больного. Обследование ЛОР-органов: носа и околоносовых пазух, носоглотки, полости рта и ротоглотки, гортаноглотки, гортани. Слуховой паспорт. Исследование вестибулярного аппарата. Диагноз: искривление перегородки носа.

    история болезни [21,9 K], добавлен 27.02.2012

  • Исследование проблем диагностики и лечения патологии верхних дыхательных путей. Изучение этиологии, патогенеза и клинической картины острого и хронического ринита, синуситов, полипов и фурункулов носа. Характеристика видов деформации носовой перегородки.

    реферат [101,3 K], добавлен 17.02.2012

  • Особенности диагностики гипертонической болезни. Жалобы больного на момент поступления. История заболевания и жизни больного. Функциональное состояние организма. Данные объективного обследования. Обоснование клинического диагноза, план лечения больного.

    история болезни [61,4 K], добавлен 23.05.2014

  • Жалобы больного при поступлении в клинику. История настоящего заболевания. Данные объективного обследования челюстно-лицевой области и шеи. План обследования больного, обоснование клинического диагноза. Этиология и патогенез заболевания, план лечения.

    история болезни [27,2 K], добавлен 10.06.2012

  • Особенности болезни "двухсторонний острый гнойный фронтит", основные симптомы и жалобы больного. Анамнез заболевания и жизни пациента, данные объективного обследования ЛОР-органов. Постановка клинического диагноза, лечение и прогноз выздоровления.

    история болезни [19,3 K], добавлен 29.11.2011

  • Жалобы больного и история заболевания. Его общее состояние. Предварительный диагноз и его обоснование. План дополнительных методов обследования больного. Клинический диагноз и его обоснование. План лечения бронхиальной астмы и его обоснование.

    история болезни [30,8 K], добавлен 10.03.2009

  • Жалобы на момент поступления и курации. Клинический диагноз и его обоснование. Anamnesis morbi, vitae, LOR status. Лечение хронического ринита и острого двустороннего гнойного фронтита. Общая противовоспалительная терапия и антигистаминные препараты.

    история болезни [9,7 K], добавлен 11.03.2009

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.