Интраоперационная гипотермия является серьёзной проблемой современной хирургии ввиду очень высокой частоты этого состояния и значительного влияния нарушений терморегуляции на развитие периоперационных осложнений, в особенности у больных высокого риска. Сопровождая от 60 до 90% хирургических вмешательств. [10,11] интраоперационная гипотермия задерживает выход из анестезии, продлевает период послеоперационного наблюдения в палате интенсивной терапии (ПИТ) и сопутствует развитию серьёзных послеоперационных осложнений [1] - от нарушений ритма сердца до послеоперационных кровотечений.

В то же время, ни один из известных методов профилактики гипотермии не обладает абсолютной эффективностью, и поиски альтернатив продолжаются во всем мире.

Среди многих факторов, вызывающих гипотермию, особое место занимает массивная трансфузия холодных инфузионных растворов, кровезамещающих растворов и плазмы.

Имеющиеся в отечественной и зарубежной литературе данные о негативной роли интра- и послеоперационной гипотермии указывают на необходимость углубленного изучения данного явления, способов его предупреждения и устранения. Например, Mahoney CB, Odom J. [34] установили, что среднее снижение t° всего на 1,5°C градуса от нормы (лёгкая степень гипотермии) является причиной возникновения ряда осложнений послеоперационного периода, увеличивающих стоимость лечения от 2,500 до 7,000 $ США на одного пациента в зависимости от типа хирургического вмешательства.

За рубежом данную проблему исследовали: Morris R., Stetz C. W., Miller R. G., Kelly R. G., Nelson TE., Robert N. S. и многие другие.

Между тем, в отечественной литературе проблема интраоперационной гипотермии отражена очень слабо. В нашей стране ею занимались: Радушкевич В.Л., Барташевич Б.И., Караваев Ю.Н., В.Н. Короткий, А.И. Мойсеенко и некоторые другие. Так же иногда можно найти переводы работ иностранных авторов.

Современная модель сестринского дела - это наука и практика, направленные на улучшение состояния здоровья каждого пациента.

Специальность медицинской сестры "сестринское дело" в последние годы приобретает все больший вес. Она существенно меняет роль медицинской сестры в системе здравоохранения и во взаимоотношениях с пациентами. В этой специальности главной формой деятельности является сестринский процесс. Понятие сестринского процесса значительно расширяет возможности участия медицинской сестры в оказании помощи и последующем лечении больного. Она выступает не простым исполнителем воли врача, как было раньше, а собирает анамнез, ставит предварительный диагноз и в дальнейшем постоянно следит за поведением больного, сообщает врачу обо всех изменениях, участвует в обходе больных врачом.

Уже при первой встрече с пациентом медицинская сестра определяет индивидуальную потребность пациента в уходе, приоритеты ухода и ожидаемые результаты, стратегию направленности на удовлетворение нужд пациента.

Затем медицинская сестра намечает этапы сестринского процесса:

1) обследование - сбор информации о состоянии здоровья пациента;

2) сестринский диагноз - установление существующих и потенциальных проблем пациента;

3) определение программы действий (составление плана);

4) реализацию - действия (вмешательства), необходимые для выполнения плана;

5) оценку - исследование реакций пациента на вмешательство сестры. Таким образом, сестринский процесс сравним с научным методом профессионального решения проблем. [27]

В операционной, так как хирургическая сестра во время операции в большей мере занята непосредственно ходом операции, основная нагрузка в проведении сестринского процесса ложится на анестезистку, которая: реализует план сестринского ухода во время оперативного вмешательства, выполняет роль ассистента анестезиолога, выполняет непосредственно манипулятивные вмешательства, ассистирует при интубации, осуществляет динамический мониторинг (АД, ДО, кардиомониторинг, учет потери крови, диурез), отвечает за процесс гемотрансфузии, по окончании операции сопровождает пациента в палату послеоперационного наблюдения и предоставляет необходимую информацию палатной сестре.

Этапы сестринского процесса в анестезиологии:

1. этап. Обследование пациента:

медсестра проводит специализированное обследование, чтобы удостовериться в том, что пациент готов к хирургическому вмешательству:

проверка всей документации (добровольное информированное согласие, лабораторные данные, история болезни).

идентификация пациента (особенно находящегося без сознания). Ошибки в идентификации пациента встречаются чрезвычайно редко, но абсолютно недопустимы в лечебной практике;

проверка проб на совместимость крови;

проверка аллергологического анамнеза.

краткое, но тщательное обследование сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, мышечной систем.

обследование оперативного поля;

специальное внимание уделяется психологическому комфорту пациента.

2 этап. Установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза.

К сестринским диагнозам, установленным в предоперационном периоде, добавляются новые диагнозы, имеющие отношение непосредственно к оперативному вмешательству, с учетом специфики каждого конкретного случая. Совокупность полученных данных служит основой для создания в последующем более корректного плана послеоперационного ухода.

Например, если объективное обследование пациента показало существующие вследствие наличия сопутствующих заболеваний или возрастных изменений нарушения перфузии крови в тканях и органах пациента, то сестринский диагноз будет звучать как нарушенная тканевая перфузия.

Если в предоперационном периоде диагностированы нарушения терморегуляции пациента или существует значимый риск декомпенсации процесса терморегуляции во время операции, то сестринский диагноз будет звучать как неэффективная терморегуляция.

3. этап. Планирование сестринской помощи.

Основано на поставленных сестринских диагнозах. Хотя большинство приготовлений проделывается в предоперационном периоде, возможны изменения во время операции, которые повлекут соответствующие изменения в планах сестринского ухода. Некоторые цели предоперационного ухода имеют значение и во время операции. В первую очередь, к этим целям относятся:

предотвращение инфицирования,

создание психологического и физического комфорта.

Дополнительными целями и ожидаемыми результатами являются:

поддержание целостности кожи (целостность кожи вне зоны оперативного вмешательства не повреждена вследствие реанимационных мероприятий (дефибрилляция, интубация, катетеризация), без гиперемии и следов давления вследствие фиксации;

температура тела пациента поддерживается в физиологических пределах (отсутствие признаков гипо- и гипертермии);

поддержание водного и электролитного баланса (отсутствие признаков гипо- и гиперволемии: стабильность витальных функции);

интраоперационная гипотермия анестезиология температура

поддержание адекватного газообмена (отсутствие признаков гипо - и гипервентиляции):

предупреждение осложнений, связанных с ожидаемой и незапланированной кровопотерей;

предупреждение осложнений, связанных с гемотрансфузией (будет соблюдена инфекционная, биологическая и психосоциальная безопасность)

обеспечение психотерапевтической поддержки семье в зоне ожидания;

поддержка коллег по междисциплинарной команде.

4. этап. Осуществление плана сестринского вмешательства.

Медсестра в процессе операции оценивает вероятность и проводит профилактику рисков, выходящих за рамки оперативного вмешательства, а также представляет личностную позицию пациента в вопросах, связанных с изменением хода операции. Это обстоятельство предъявляет чрезвычайно высокие требования к сестринской деятельности в предоперационном периоде. Теряя, вследствие проведения анестезии, способность непосредственно принимать участие в лечебном (оперативном) процессе, пациент делегирует свои полномочия медсестре, ответственной за проведение сестринского процесса во время операции. Очевидно, что это обстоятельство предполагает, как минимум, установление подлинно доверительного рапорта в предоперационном периоде и, как максимум, детальную проработку всех потенциально возможных отклонений в ходе операции с тем, чтобы пациент мог высказать свое согласие (или несогласие) на проведение любых процедур, выходящих за рамки запланированного вмешательства.

Физиологические приготовления - после того, как предприняты меры по обеспечению безопасности пациента, медсестра приступает к ФП: мониторинг функций (манжета АД, электроды монитора, оксиметры).

Психологическая поддержка - пребывание в операционной - серьезнейший стресс для пациента. Медсестра устанавливает доверительный рапорт и использует доступные ей методики психокоррекции для кризисного вмешательства до наступления 2 фазы наркоза. Если анестезия не общая и пациент во время операции находится в сознании, то такая поддержка продолжается в течение всей операции.

Помимо этого медсестра контролирует психотерапевтическую поддержку, предоставляемую членам семьи и близким пациента.

Расположение пациента на операционном столе обуславливается видом операционного пособия. Такое положение не должно травмировать скелетно-мышечную систему и ткани пациента. При выборе наиболее подходящего положения пациента на операционном столе принимают во внимание 3 принципа:

удобство работы хирурга и анестезиолога;

безопасность пациента;

комфорт пациента.

Поскольку пациент находится в состоянии анестезии, обычные защитные механизмы не эффективны и возможно ятрогенное повреждение мышц, костей, суставов, нервных стволов и т.д. Контроль безопасности положения пациента должен осуществляться в течение всего хода операции. Любое позиционирование не должно нарушать работу диафрагмы и нормальную циркуляцию крови. Фиксаторы не должны нарушать циркуляцию и повреждать кожные покровы.

Профилактика инфицирования - инфекционная безопасность важнейшая задача персонала операционной. Все медсестры обязаны следить за строгим соблюдением персоналом правил асептики и антисептики.

Профилактика повреждений - повреждения могут наступить в результате использования дополнительного оборудования (лазер, коагуляторы, дефибриллятор). Определенную пожаро- и взрывоопасность представляют и некоторые анестетики.

Поддержание водного и электролитного баланса: мониторирование всех выделительных функций и кровопотери. В случае длительного воздействия мониторирование лабораторных показателей. Могут быть назначены переливания жидкости, препаратов крови и реинфузия крови.

Температурный контроль: у пациента, находящегося под общим наркозом, снижаются возможности к терморегуляции.

Экстренные ситуации - во время проведения любого оперативного вмешательства возможно возникновение экстренных ситуаций:

нарушения функционирования дыхательной системы (в результате внезапно развившихся осложнений или поломок аппарата ИВЛ или наркозной аппаратуры);

развитие аритмий;

злокачественная гипертермия;

острая кровопотеря;

клиническая смерть.

Документация - помимо описания хода операции, которую производит хирург, обязательно производится описание анестезиологического пособия с поминутным указанием параметров. Карта анестезиологического пособия сопровождает пациента в послеоперационную палату.

5. этап. Оценка эффективности.

В конце хирургического вмешательства медсестра проводит краткое послеоперационное обследование пациента, сравнивая показатели с аналогичными, полученными до начала операции, и оценивая эффективность вмешательств, проводимых во время операции. [7]

2.2 Зависимость течения анестезиологического пособия от температуры тела пациента. Способы подержания температуры тела пациента

Первая (1) возникает рано и протекает быстро. В течение первых 40 минут от начала анестезии центральная температура снижается примерно на 1°С. Во время индукции сразу же отмечается быстрое снижение температуры. Чистые потери тепла при этом минимальны, что говорит о перераспределении как причине падения центральной температуры.

Следующая стадия (2) интраоперационного снижения температуры является следствием наружных потерь. Потеря тепла ведет к увеличению теплопродукции и, в конце концов, к чистым потерям в окружающее пространство.

При этом радиация - является основным путем теплопотерь в операционной (более 60% всех потерь!).

Испарение - этот механизм является вторым по его вкладу в интраоперационные потери тепла. Потери тепла за счет потоотделения во время наркоза нельзя назвать существенными, но вот применение холодных растворов для обработки кожи с последующим их испарением - это существенный фактор. Испарение с поверхности брюшины или плевры при открытых полостях является огромным источником теплопотерь и усиливается применением холодных растворов для ирригации.

Невидимые потери через легкие и дыхательные пути редко составляют более 10-15%.

Кондуктивные потери тепла в операционной не существенны. Степень потерь также зависит от кровотока в прилегающей поверхности тела.

Конвекционные потери сокращаются путем создания слоя неподвижного воздуха над кожей путем изоляции (укрывание).

Конечная стадия (3) интраоперационной гипотермии характеризуется сглаживанием кривой снижения температуры в результате вновь возникшей вазоконстрикции.

Вазоконстрикция способствует поддержанию центральной температуры. Если не производится вливание охлажденных жидкостей или гипотермия не проводится намеренно, то вазоконстрикция сводит к минимуму дальнейшие потери тепла. [5]

Гипотермия ниже 33°С может значительно нарушать все физиологические процессы с развитием таких осложнений как ишемия миокарда, пролангирование действия медикаментов, коагулопатия, дрожь. [5]

По данным Gentilello et al, частота смертельных исходов у "гипотермичных" пациентов значительно выше, чем у "нормотермичных" при одинаковой степени тяжести травм. У оперированных пациентов общехирургического профиля, поступивших в ПИТ, гипотермия продолжительностью >2 часов сочетается со смертельным исходом в 24% случаев (4% у "нормотермичных" пациентов). На исход заболевания оказывают негативное влияние продолжительность (экспозиция) и степень выраженности гипотермии. Количество смертельных исходов, при равенстве остальных факторов риска, составляет 40% при 4 ч и 80% при 8 ч продолжительности Гипотермии. Сочетание с травмой гипотемии легкой и средний степени тяжести вызывает смертельный исход у 40-60% взрослых больных, тяжелая гипотермия - у 100%. Slotman считает продолжительную гипотермию основной причиной смертельного исхода у пациентов в критическом состоянии.

Таким образом, исследования последних лет убедительно доказали, что интраоперационная гипотермия, являясь причиной развития серьезных послеоперационных осложнений, существенно продлевает послеоперационный восстановительный период и сроки пребывания в стационаре, увеличивая стоимость лечения. Именно поэтому большое внимание уделяется изучению способов предупреждения и коррекции гипотермии. [1]

Профилактика интраоперационной гипотермии.

Для изучения интраоперационного изменения температуры тела пациента во время анестезиологического пособия в зависимости от температуры переливаемых растворов был проведён эксперимент, в котором было задействовано 78 человек.

Гендерный анализ исследуемого контингента показал, что женщин участвовало в исследовании несколько больше, чем мужчин.

На данной диаграмме видно, что самой значительной является 2-я возрастная категория. Это, вероятнее всего связано с уже значительным количеством заболеваний в данном возрастном периоде в совокупности с необходимостью трудовой деятельности, когда не вылеченные заболевания заметно мешают ведению нормального образа жизни.

Описание эксперимента.

* - начальная выборка 35 человек.

* - после 3ч.00 мин выборка составила менее 5 чел.

* - после 3ч.30 мин выборка составила менее 3 чел.

* - начальная выборка 43 человека.

* - после 3ч 45 мин выборка составила менее 5 чел.

* - после 4ч 30 мин выборка составила менее 3 чел.

Из Рис.3 и 4 видно, что в экспериментальной группе первое снижение t° более чем на 1°С было отмечено в 30 минут, t° более чем на 2°С - в 2ч 15 мин, более чем на 3°С - только в 3 ч 30 мин. То есть при переливании тёплых растворов происходило плавное снижение t°, соответствующее лёгкой и умеренной степеням гипотермии. Снижения более чем на 4°С, соответствующей гипотермии тяжёлой степени отмечено не было.

В контрольной группе снижение t° более чем на 1°С было отмечено в первые 15 мин, более чем на 2°С - в 30 мин, более чем на 3°С - на отметке 1час, а с 1ч 30мин у части пациентов температура снизилась более чем на 4°С (что соответствует тяжёлой степени гипотермии).

3.1.2 Сравнительный анализ интраоперационного изменения температуры тела пациента для экспериментальной и контрольной групп в зависимости от возраста

Для возрастной группы не старше 30 лет.

* - начальная выборка 8 человек.

* - после 1ч 15 мин выборка составила менее 5 чел.

* - начальная выборка 8 человек.

* - после 1ч 35 мин выборка составила менее 5 чел.

Из диаграмм видно, что для возрастной группы младше 31 года интраоперационное переливание тёплых растворов положительно сказывается на динамике изменения температуры. Но для данной возрастной группы в пределах 2ч 30 мин снижение t° не составило более 2°С, и соответствовало лёгкой степени гипотермии. Что подтверждает теоретические данные о достаточно высокой способности к компенсации потери тепла во время операции у людей не старше 30 лет.

Для возрастной группы 31 - 60 лет.

* - начальная выборка 15 человек.

* - после 2ч 00 мин выборка составила менее 5 чел.

* - после 2ч 30 мин выборка составила менее 3 чел.

* - начальная выборка 15 человек.

* - после 2ч 00 мин выборка составила менее 5 чел.

* - после 3ч 00 мин выборка составила менее 3 чел.

Из рис.7 и 8 видно, что для второй возрастной категории (31-60 лет) характерно значительно более резкое и выраженное снижение t° при переливании холодных растворов в связи с более низким уровнем обмена веществ и сниженной способностью к компенсации потерь тепла.

Для возрастной группы старше 60 лет.

* - начальная выборка 12 человек.

* - после 2ч.45 мин выборка составила менее 5 чел.

* - после 3ч.30 мин выборка составила менее 3 чел.

* - начальная выборка 14 человек.

* - после 2ч.30 мин выборка составила менее 5 чел.

* - после 3ч.45 мин выборка составила менее 3 чел.

По данным диаграммам видно, что для третей возрастной группы (старше 60 лет) характерно значительное снижение t° в обоих случаях, но при переливании тёплых растворов всё же удаётся избежать снижения t° ниже чем на 4°С и тяжёлой степени гипотермии даже при длительных операциях порядка 5 часов.

3.1.3 Сравнительный анализ интраоперационного изменения температуры тела пациента для экспериментальной и контрольной групп в зависимости от характера операционного вмешательства

Для ЛОР-операций.

* - начальная выборка 14 человек.

* - после 1ч 15 мин выборка составила менее 5 чел.

* - начальная выборка 7 человек.

* - после 1ч 15 мин выборка составила менее 5 чел.

* - после 2ч 00 мин выборка составила менее 3 чел.

Из данных диаграмм видно, что для ЛОР-операций практически не характерно интраоперационное снижение температуры. Можно предположить, что этому способствуют почти полное отсутствие открытой раневой поверхности, а так же тщательное укутывание больного, так как доступ требуется только к голове. К тому же голова пациента так же закрыта стерильным бельём.

Для операций первой категории.

* - начальная выборка 7 человек.

* - после 1ч 15 мин выборка составила менее 5 чел.

* - после 1ч 30 мин выборка составила менее 3 чел.

* - начальная выборка 9 человек.

* - после 1ч 15 мин выборка составила менее 5 чел.

* - после 1ч 30 мин выборка составила менее 3 чел.

При операциях первой категории интраоперационное снижение температуры оказалось незначительно, хотя при переливании холодных растворов выражено несколько в большей степени.

Можно предположить, что этому способствуют небольшой объём открытой раневой поверхности. К тому же данные операции зачастую проводятся в экстренном порядке и у больных изначально повышена температура и термогенез.

Для операций второй категории.

* - начальная выборка 5 человек.

* - после 2ч 00 мин выборка составила менее 5 чел.

* - начальная выборка 7 человек.

* - после 1ч 30 мин выборка составила менее 5 чел.

* - после 2ч 15 мин выборка составила менее 3 чел.

При анализе данных диаграмм видно, что для операций 2 кат, то есть длительных операций с обширной раневой, поверхностью характерно значительное интраоперационное снижение температуры. Однако, выраженность этого снижения при интраоперационном переливании подогретых растворов наблюдается в гораздо меньшей степени.

Для лапароскопических операций.

* - начальная выборка 18 человек.

* - после 2ч 15 мин выборка составила менее 5 чел.

* - после 3ч 00 мин выборка составила менее 3 чел.

* - начальная выборка 17 человек.

* - после 2ч 00 мин выборка составила менее 5 чел.

* - после 2ч 30 мин выборка составила менее 3 чел.

Исходя из данных, обеих диаграмм, можно сказать, что для лапароскопических операций интраоперационное снижение температуры выражено в достаточной степени, но всё же значительно меньше, чем при операциях категории 2.

Оперативные вмешательства связанные с трепанацией черепа.

* - начальная выборка 3 человека.

* - после 1ч.30 мин выборка составила менее 2 чел.

Операций трепанации черепа было всего 3. Все они проходили при переливании холодных растворов. При этом, в силу тех или иных нарушении функций головного мозга, была вероятность того, что и терморегуляция, за которую отвечает гипоталамус, так же была нарушена, поэтому данные операции были вынесены в отдельную группу.

Как и предполагалось, в данной группе интраоперационное снижение температуры происходило достаточно быстро, примерно так же как при операциях 2 кат.

3.2 Сформированность знаний у медсестёр-анестезистов по проблеме интраоперационной гипотермии (ИГ)

Результаты анкетирования.

На основании первого этапа эксперимента был проведён новый эксперимент, целью которого стало:

оценка эффективности интраоперационного переливания тёплых растворов, как метода профилактики интраоперационной гипотермии;

анализ увеличения фактической временной нагрузки на медсестру-анестезиста при интраоперационном переливании тёплых растворов.

Описание эксперимента.

Из данных диаграммы (рис32) видно, что время пребывания в стационаре после операции для пациентов, которым интраоперационно переливали тёплые растворы сократилось в среднем по сравнению с контрольной группой на 1,08 суток.

Согласно отчёту за 2010 год только на хирургическом отделении было проведено 1096 операции с использованием эндотрахеальной анестезии. Всего за год в Покровской больнице было проведено 2027 эндотрахеальных анестезиологических пособий.

Соответственно, учитывая, что для экспериментальной группы время пребывания пациента на операционном столе снизилось на 1,86 мин., а время послеоперационного пребывания в стационаре - на 1,08 суток, то, теоретически, при использовании методик профилактики интраоперационной гипотермии, и в частности методики переливания подогретых растворов при незначительном увеличении фактических затрат времени на одну операцию, можно было бы сократить время пребывания пациентов на операционном столе в среднем на 3770 мин. А время пребывания в стационаре (койко-день) на 2189 суток!.