Принимает пациентов на лечение по направлениям ЛПУ города, обеспечивает медицинской помощью на завершающем этапе лечения острых и обострениях хронических заболеваний по профилям:

> кардиология;

> неврология;

> травматология-ортопедия.

Показания к проведению реабилитации больных заболеваниями сердечно-сосудистой системы:

> острые формы ИБС;

> после оперативного лечения по поводу ИБС, приобретенных и врожденных пороков сердца, нарушений сердечного ритма.

Показания к проведению реабилитации больных неврологического профиля:

> после церебрального инсульта с умеренными двигательными, чувствительными, речевыми нарушениями;

> больные после тяжелой и средней степени тяжести черепно-мозговой травмы, после выписки из стационара;

> больные, перенесшие нейроинфекцию (после ликвидации воспалительного процесса) с нарушением двигательных, чувствительных и речевых функций;

> больные после операции на головном и спинном мозге по поводу травм, доброкачественных опухолей, сосудистых заболеваний, дископатий;

> больные с последствиями заболеваний и травм периферической нервной системы - невриты отдельных нервов, полиневриты, невриты лицевого нерва (без контрактуры лицевых мышц);

> спондилогенные шейные и пояснично-крестцовые радикулиты с двигательными, рецидивирующими дискалгическими и корешковыми синдромами, синдромами радикулопатии и миелопатии (двигательные выпадения) вне острого периода заболевания.

Показания к проведению реабилитации больных травматологического профиля:

> тяжелые сочетанные травмы опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы (после стационарного лечения);

> переломы длинных трубчатых костей в стадии консолидации отломков после прекращения иммобилизации;

> переломы костей со сниженной трофикой (ладьевидные кости, пяточные кости и др.) после прекращения иммобилизации;

> перелом одного и нескольких позвонков, костей таза по восстановлении самостоятельного передвижения пациента

> состояние после операции тендо-, лигаменто- и миопластики, менискэктомии и т.д. по прекращении иммобилизации;

> состояние после ортопедических оперативных вмешательств;

> деформирующие артрозы крупных суставов.

Оперативное решение вопросов госпитализации способствует рациональному расходованию сил и средств лечебных учреждений. Комплексное обследование больных, проводимое в ГКДЦ в оптимальные сроки, позволяет избегать на этапах стационарного лечения ненужного дублирования, существенно уменьшить предоперационный период. Непосредственное направление больных в профильные клиники устраняет необоснованные материальные затраты, избавляет пациентов от ненужного хождения по различным медицинским учреждениям (ГДКЦ - территориальная поликлиника - консультативная поликлиника - отборочная комиссия - госпитализация). Таким образом, опыт убеждает в медицинской и экономической целесообразности метода работы ГКДЦ.

2.2 организация сестринской службы ГКДЦ

В ГКДЦ Санкт-Петербурга работает более 326 медицинских сестер. По опыту и стажу работы они составляют две примерно равных группы: 50% -- опытных, стажированных, профессионально-грамотных медсестер и 50% только начинающих свой путь в медицине. Такое соотношение медицинских сестер в целом дает положительный результат, идет постоянная передача опыта и знаний молодым специалистам.

Основной руководящий состав сестринского звена -- это старшие медицинские сестры отделений, имеющие хорошую профессиональную подготовку и жизненный опыт. Для повышения квалификации медсестер в ГКДЦ созданы все условия. По плану подготовки каждая медсестра проходит цикл усовершенствования каждые 5 лет, а главная медсестра и старшие медсестры -- через каждые 3 года.

Старшие медсестры всех отделений ГКДЦ подают в организационно-методический отдел списки медсестер, которых необходимо обучить по той или иной специальности, на основании чего составляется оперативный план по бюджетному финансированию повышения квалификации медсестер на очередной учебный год с указанием циклов подготовки и конкретных фамилий медсестер, а также наименование отделения, где они работают. Этот план строго соблюдается, утверждается начальником ГКДЦ и контролируется главной медицинской сестрой.

Благодаря такой форме, процесс образования сестринского персонала в ГКДЦ идет непрерывно. Кроме этого, разработаны специальные постоянно действующие циклы: для вновь поступающих медсестер на работу, для подготовки резерва старших медсестер, постоянное обучение на компьютере медицинских сестер и мед. регистраторов, курсы подготовки лаборантов и др. Во всех отделениях ГКДЦ ежемесячно проводятся занятия по профилю отделения, медицинские сестры пишут рефераты, связанные со своей работой. Повышение квалификации медсестер позволяет выбрать наиболее опытных и профессионально грамотных медсестер для проведения наставнической работы с молодыми кадрами.

Два раза в год в ГКДЦ работает постоянно действующая аттестационная комиссия, которая занимается вопросами присвоения категорий средним медицинским работникам. Перед прохождением очередной аттестации, каждая медицинская сестра должна предъявить удостоверение из училища повышения квалификации о прохождении учебы, только после этого она может быть допущена к аттестации.

В новых условиях работы перед коллективом ГКДЦ встала задача достижения высокого качества обслуживания пациентов. В связи с этим одним из новых направлений развития ГКДЦ было избрано повышение качества работы среднего медперсонала с выходом на уровень международных стандартов. Большую поддержку в развитии сестринского дела мы получаем от руководства нашего учреждения, которое справедливо считает, что медицинская сестра сегодня является «ключевой фигурой» в здравоохранении.

Перспективным направлением дальнейшего развития системы обучения медсестер представляется ее увязка с системой оценки качества. С этой целью Советом медицинских сестер диагностического центра разработана экспертная карта оценки деятельности медицинской сестры, которая имеет 5-балльную систему. Контроль качества работы осуществляет старшая медсестра отделения, которая является основным экспертом. Это не исключает возможности привлечения других экспертов (главная медсестра, заместитель начальника по качеству и т.д.) для оценки качества сестринского процесса.

В разработанной методике главным является ежедневный контроль качества на рабочем месте. Выявленные дефекты обязательно фиксируются старшей медсестрой отделения в специальном журнале. По результатам работы за месяц подводятся итоги. На общем собрании медсестер отделения старшая медсестра докладывает о всех дефектах в работе медсестер, разбираются все случаи выявленных дефектов у каждой медсестры и конкретно указывается, за что и сколько снижено баллов, что в конечном итоге сказывается на дополнительной заработной плате медсестер. Поэтому, проводя ежемесячно тщательный разбор выявленных дефектов, медсестры стараются не повторять ошибок в своей работе. Кроме этого, ежегодно проводится анализ всей деятельности работы среднего звена.

Администрацией ГКДЦ разработана схема отчета старших медсестер отделений, в который включены вопросы всей деятельности медицинских сестер отделения по разделам:

· персонал (штаты);

· организация работы в отделениях центра;

· система стимулирования;

· качество работы среднего мед. персонала;

· здоровье сестринского персонала;

· обеспечение сестринской службы ресурсами и рациональное их использование и т.д.

Каждый год старшие медсестры отделений составляют годовой отчет и отвечают на поставленные вопросы. На основании этих отчетов главная медицинская сестра составляет годовой отчет по той же форме о деятельности Центра в целом и отчитывается перед главным врачом ГКДЦ и его заместителями. Такая форма работы стала постоянной в нашем диагностическом центре, где четко прослеживается вся деятельность работы среднего звена, проводится анализ работы по сравнению с предыдущим годом, за 3 года, за 5 лет.

2.3 ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ гкдц

Главной задачей КДЦ является получение аналитически надежных данных в соответствии с требованиями клиники и в пределах реальных материально-технических возможностей клинико-диагностических лабораторий. ГКДЦ представляет собой мощный лабораторный комплекс, опирающийся в своей работе на современную методическую и приборную базу, высокий уровень профессиональной подготовки персонала. Давая оценку ГКДЦ можно отметить, что он является многопрофильным диагностическим учреждением, обеспечивающим получение полноценного лабораторного продукта. Имеется ввиду широкая номенклатура исследований, возможность своевременного получения достоверной информации, выполнение не только отдельных анализов по заказу, но и существование комплекса диагностических лабораторных алгоритмов.

Вместе с тем, обеспечение качественной лабораторной диагностики и перспективы развития ГКДЦ требуют решения целого ряда проблем. Лаборатории выполняют общеклинические, гематологические, биохимические, коагулогические, иммунологические, бактериологические виды исследований, занимаются ДНК-диагностикой, всего в Центре выполняется до 3,5 тысяч исследований в день. Около одной трети из них приходится на биохимические исследования, дающие значительный процент информации клиницисту о состоянии пациента. При этом на 1 больного в среднем выполняется 3,8 диагностических исследований. Между тем, тарифы в системе ОМС покрывают не более трети всех затрат. Поэтому высокая эффективность работы ГКДЦ при оценке его деятельности через стоимость оказанных услуг выглядит явно заниженной по показателям реального поступления средств из-за неадекватно низких тарифов по ОМС.

В связи с этим ГКДЦ постоянно вынужден решать практически не решаемую задачу: обеспечение клиницистов полноценной информацией при резкой стесненности в материальных ресурсах. Поиск путей выхода из сложившегося положения неизбежно приводит к необходимости уделять все большее внимание организационным и экономическим моментам, внедрению хозрасчетных принципов и развитию платных услуг, позволяющих компенсировать недостаток финансирования из других источников.

К одной из важных проблем развития лабораторной диагностики относится идеология материально-технического оснащения. Отечественные медицинские учреждения в современных условиях, как правило, не могут обеспечить полной автоматизации всех процессов диагностики. Частичная же автоматизация нередко ставит лабораторию в весьма сложное положение. Это наглядно обнаруживается и на примере ГКДЦ. Дело в том, что применительно к единой технологической цепочке проведения лабораторного исследования автоматизация частичной быть не может.

· Во-первых, режим автоматизации предполагает минимизацию штата лаборатории.

· Во-вторых, автоматический анализатор рентабелен, если он обслуживает достаточно большое число исследований. Поэтому при поломке автоматического анализатора, если он существует в единственном числе, становится невозможным выполнение вала исследований.

· В-третьих, существуют значительные отличия в результатах, получаемых при ручном и автоматизированном определении показателей. Особенно это заметно при определении гематологических показателей. Следовательно, в одной и той же лаборатории нужно выполнять исследования в одинаковом режиме -- либо вручную, либо с использованием автоматических анализаторов.

· В-четвертых, совместимы только однотипные анализаторы. Анализаторы различных поколений и фирм-производителей несовместимы между собой.

· В-пятых, имеются определенные участки лабораторной работы, которые однозначно нуждаются не в автоматизации вообще, а в автоматизации определенного типа. Это касается, в первую очередь, определения содержания глюкозы.

· В-шестых, использование автоматических анализаторов требует создания сети автоматизированной регистрации информации. Складывается нелепая ситуация, при которой после использования современнейших анализаторов, для регистрации их и создании формы ответа, медицинским сестрам приходится пользоваться авторучкой, калькуляторами, бесчисленным числом журналов для регистрации результатов анализов. Это отнимает массу времени и формирует психологическую неудовлетворенность среднего медицинского персонала, которая, создает предпосылки для допущения ошибок. Сама процедура неоднократного ручного переписывания результатов приводит к искажению данных.

Высокий рейтинг ГКДЦ диктует необходимость повышения качества лабораторных исследований. При этом основной упор должен быть сделан не столько на выполнение поточных рутинных методик, сколько на производство «штучных» анализов, которые мало выполняются или вообще не выполняются у нас в городе. В этих условиях представляется целесообразным открыть в составе центра аналитическую лабораторию, оснащенную качественным современным оборудованием для разделения и идентификации биологических объектов -- установками для капиллярного электрофореза, высокоэффективной жидкостной хроматографии, ИК спектрометрии и др. Эта лаборатория должна будет функционировать на хозрасчетной основе и обслуживаться специалистами высокой квалификации. Существование аналитической лаборатории позволит изучать биологические объекты, для которых в настоящее время нет рутинных методов определения. Такая лаборатория может обслуживать интересы всего города и выполнять заказы не только применительно к диагностике, но и для обеспечения научных работ. Очень перспективным представляется расширение ДНК-исследований. В настоящее время занимающаяся этим ПЦР-лаборатория решает достаточно несложные задачи, проводя преимущественно диагностику оппортунистических инфекций. Такая специфика ее работы объясняется социальным заказом.

В дальнейшем администрация ГКДЦ видит перспективу расширения видов исследований. Эффективно решить поставленную задачу, как и другие проблемы, связанные с введением и расширением наукоемких, современных, весьма недешевых лабораторных технологий, возможно путем формирования заказа на эти виды деятельности и кооперировании с другими лечебно-профилактическими и научными учреждениями Санкт-Петербурга. Для решения некоторых задач лабораторного обеспечения необходимо формировать блок услуг по диагностике и коррекции патологических состояний.

Деятельность лабораторий затратна. Стоимость лабораторного исследования в настоящее время достаточно высока. Так, например, стоимость только реактивов для определения гормонов составляет до 100 рублей на одно исследование, индивидуальных белков -- 80--120 рублей, цена реагентов для проведения клинического анализа крови -- до 50 рублей. Однако при формировании стоимостной оценки обслуживания пациентов этот факт зачастую уходит в тень. Из сказанного видно, что перспектив развития ГКДЦ связана как с проведением серьезной организационной работы, так и с решением финансовых проблем, в том числе и за счет развития платных услуг, удельный вес которых должен неуклонно повышаться.

За последние годы значительно расширяется перечень диагностических процедур, что объясняется появлением и внедрением ряда новых методов с высокой информативностью, неинвазивностью, отсутствием лучевой нагрузки, доступностью широким слоям населения. Диагностические возможности новых методов имеют достаточно широкие границы, которые постоянно раздвигаются, благодаря внедрению высоких технологий (допплерография, дуплексное и триплексное сканирование, энергетический доппллер, контрастные вещества и др.), современных методических подходов с использованием нового поколения датчиков (полостные, эндоскопические), а также совершенствованию уже известных методик диагностики с учетом научных достижений медицины.

гЛАВА 3. Результаты собственных исследований

3.1 сестринский персонал ГКДЦ №1

Всего в штате ГКДЦ №1 Санкт-Петербурга 326 медицинских сестер, что составляет 54 % от штатного расписания. В 2006 году принято на работу в ГКДЦ 20 специалистов со средним образованием, уволилось 13 человек. В прошлом году 7,2% медицинских сестер прошли курс повышения квалификации в ГОУ СПб УНК РСМО №1. За этот период получили или подтвердили сертификаты 4,2% всего состава среднего медицинского персонала, 7,6% получили или подтвердили квалификационную категорию. Так, на 01.01 2007 года в ГКДЦ имеют сертификаты специалиста 119 медицинских сестер, т.е. 81% от всех работающих медсестер, среди них высшую категорию имеют 59%, первую категорию-- 14,7%, вторую категорию-- 1, 9%.

Основные показатели работы одного из отделений ГКДЦ приведены в табл. 3.1. Как видно из таблицы штатное расписание анализируемого отделения увеличилось за 2005 год на 0, 25 ставки врача. Одна ставка медицинской сестры была сокращена, при этом число выполненных исследований увеличилось на 5,7%, а количество выполненных трудовых единиц увеличилось на 11,7%.

Таблица 3.1 Основные показатели работы отделения функциональной диагностики ГКДЦ

Показатели	2005	2006
Штаты отделения: -- врачи -- медсестры	8,25 13	8,50 12
Число исследований	43293	45786
Число методик	50	51
Число исследований на 1 пациента	2,59	2,67
Число исследований на 1 посещение	1,35	1,54

При коэффициенте совместительства 1,3 укомплектованность штатных должностей среднего медицинского персонала составляет 96,5%. Для проведения научного обоснования деятельности ГКДЦ большое значение имеет анализ структуры исследований. При изучении объема выполненных исследований установлено, что растет доля сложных и наиболее современных видов исследований. Данные указывают на снижение объема исследований по реоэнцефалографии, эхоэнцефалографии, что связано с заменой этих методов на более информативные - УЗДГ-диагностику и мониторирование АД. По сравнению с 2005 г. отмечается рост по электроэнцефалографии на 23%, по доплеркардиографии на 21%, суточного мониторирования АД почти в 2 раза.

Объем исследований по эхокардиографии увеличился на 11%, допплерографических исследованиий -- на 54% (табл. 3.2.).

Таблица 3.2 Объем выполненных исследований за 2006 год

Методы исследования	Количество исследований	% к 2005 г.
ЭКГ	28388	111
ЭЭГ	925	123
допплеркардиография	3210	121
реоэнцефалография	819	88
эхоэнцефалография	357	47
холтеровское мониторирование	1038	109
допплерография сосудов	2900	154
дуплексное исследование сосудов	357	115
интегральная реография	13	100
суточное мониторирование АД	158	198
спирография	1847	134
Итого	40012	107

3.2 Социологическое исследование медицинских сестер

Было проведено социологическое исследование среди медицинских сестер ГКДЦ. Им были предложены вопросы по семейному, материальному положению, причинам выбора профессии и причинам неудовлетворенности работой и т. д. Мы получили следующие данные (см. табл.3.3.). Большинство медсестер (92%) находится в самом трудоспособном возрасте от 21 до 40 лет. Лишь очень небольшое число медицинских сестер, работающих в ГКДЦ моложе 20 лет или старше 51 года (соответственно 1,6% и 2,1%).

Таблица 3.3 Возрастная структура медсестер (%)

Возраст	Всего
До 20 лет	1,6%
21-30 лет	57%
31-40 лет	35%
41-50 лет	4,3%
Старше 51	2,1%
Итого	100%

Неполные семьи имеют 15,9% медсестер. Половина из всех медсестер имеет по 1 ребенку, остальные по 2. . Около 10% медсестер детородного возраста в исследованных группах находится в декретном отпуске или по уходу за детьми, что и определяет постоянный процесс обновления коллектива и необходимость обучения молодых специалистов на рабочем месте.

Было исследовано также распределение медицинских сестер по стажу работы. Полученные данные приведены в табл. 3.4, из которой видно, что 15,9% всех медсестер имеет стаж работы менее 3 лет, 11,1% работают от 3 до 5 лет. Почти треть медсестер имеют стаж от 5 до10 лет (31,8%), почти столько же работают по специальность от 10 до 20 лет (31,7%). Каждая десятая сестра, работающая в ГКДЦ, имеет стаж более 20 лет.

Таблица 3.4

Распределение медсестер по стажу работы по специальности (%)

Стаж (лет)	Всего
До 3	15,9%
3-5	11,1%
5-10	31,8%
10-20	31,7%
Более 20	9,5%
Итого	100%

Таким образом, имеет место благоприятное сочетание молодых специалистов и опытных кадров. Это, несомненно, способствует преемственности, обучаемости кадров, сохранению лучших традиций сестринского дела.

Ответы медсестер о причине выбора своей специальности распределились следующим образом (см. таб. 3.5.) Более половины работающих медсестер выбрали свою профессию по призванию. Нравится выбранная специальность 95% медсестер (из них 19% - очень нравится). Несмотря на сознательный выбор своей профессии большей частью респондентов и то, что специальность нравится большинству медсестер, изменить специальность хотели бы 34,9%. В основном оно обусловлено неудовлетворительным материальным положением и неукомплектованностью штатов, что в значительной мере увеличивает нагрузку на медсестру.

Таблица 3.5 Причины выбора специальности медсестрами (%)

Причины выбора	Всего
По призванию	57,1%
Не поступила в ВУЗ	12,7%
Другие причины	15,9%
Случайно	14,3%
Итого	100%

По количеству занимаемых ставок исследуемые группы медсестер распределились следующим образом: 57,1% работает на 1,0 ставку, на 1,5 - 27% сестер и более чем на 1,5 ставки работает 15,9% медсестер. Кроме того, все работающие сестры совмещают от 25% до 100% должность санитарки одновременно со своими обязанностями. Оценка своего материального положения медсестрами трех групп показана на рис.3.1. Как видно на диаграмме оценивают своё материальное положение как хорошее всего 2% медицинских сестер, 52% считают, что их материальное положение является удовлетворительным. Почти половина состава медицинских сестер оказались неудовлетворенными своим материальным положением, несмотря на то, что на 1,5 ставки и более работает 3/4 состава сестер ГКДЦ. Это указывает на то, что даже дополнительная работа до 2-х ставок не улучшает материального положения медсестер.

Рис. 3.1 Оценка медицинскими сестрами уровня своего материального положения

Были также проанализированы ответы медицинских сестер, касающиеся размера дохода на каждого члена семьи. Как видно из диаграммы рис. 3.2, доход на одного члена семьи менее 3 тыс. в месяц имеют 12,7 % медсестер, как правило, это семьи, имеющие двух и более детей. У 38,1% респондентов доход на 1 человека в семье не превышает 5 тысяч рублей. Доход от 6 до 10 тыс. рублей в месяц на одного члена семьи имеют почти четверть медсестер, и 3,2% указали доход более 10 тыс. рублей в месяц на человека. Необходимость в подработке за пределами отделения испытывает большая часть опрошенных медсестер - 63,4%.

Рис. 3.2 Распределение респондентов по уровню дохода на одного человека семьи (в %)

Трудности в работе испытывает 85,7% медсестер, из них 28,6% - по разным причинам (материальные, социальные проблемы, низкий престиж, зависимость, условия быта и т.д.), 27% - из-за недостатка опыта, 12,7% - плохого оснащения, 9,5% - недостаточной организации труда, 7,9% указали на недостаток знаний.

Из числа опрошенных медсестер 79,3% составили жительницы Санкт-Петербурга, иногородние - 20,7%, то есть каждый пятый сотрудник приезжает на работу из области. Это говорит о невозможности трудоустройства по месту жительства и необходимости искать работу в значительном отдалении от дома и семьи.

На рис. 3.3. представлена диаграмма, отражающая время, затрачиваемое медицинскими сестрами на дорогу до места работы. Не более часа тратят на дорогу до места работы 50,8% сестер, до двух часов - 33,3% и более двух часов - 15,9% сотрудников.

Рис. 3.3 Распределение респондентов (%) по времени, затрачиваемому на дорогу до места работы.

3.3 Исследование потоков пациентов

Нами было проведено исследование потоков пациентов ГКДЦ. Случайным способом среди пациентов была отобрана выборка в 100 человек, обратившихся в МДЦ в течение 2006 года.

Установлено, что среди изученного контингента 84,7% составляют жители Санкт-Петербурга, 13,3% -- жители Ленинградской области и 2% -- пациенты из других областей Российской Федерации (рис.3.4.). Как видно из этих данных, несмотря на статус городского учреждения, уже сейчас каждый седьмой клиент ГКДЦ проживает за пределами Санкт-Петербурга.

Рис. 3.4 Распределение пациентов по месту жительства (%)

Изучение структуры финансирования показало, что в большинстве случаев (59 %) имело место бюджетное финансирование, а в 41% -- за счет средств пациентов (рис. 3.5).

Рис. 3.5 Структура финансирования медобслуживания различных групп пациентов

Таким образом, к 2006 г в ГКДЦ сформировался мощный поток платных пациентов, сопоставимый с таковым, формирующимся в рамках муниципального заказа.

Результаты исследования показали, что половина (51,1%) лиц, обратившихся к специалистам центра, нуждались в установлении диагноза, 26,2% -- в уточнении диагноза, поставленного ранее специалистами других ЛПУ, остальные обратились для коррекции лечения (9,4%), диспансерного наблюдения (8,4%) и профилактического осмотра (4,9%) -- рис. 3.6.

Рис. 3.6 Мотивы обращаемости в ГКДЦ (в %)

Таким образом, для 76,8% пациентов мотивом посещения МДЦ была необходимость установления диагноза, что вполне соответствует основной функции данного учреждения, причем характерно как для лиц, пришедших по направлению из других ЛПУ по госзаказу (73,6%), так и для тех, кто обратился за дополнительную плату (81,3%).

В то же время обращает на себя внимание, что около 5% пациентов прошли обследование в ГКДЦ в рамках профилактических осмотров, причем большинство из них относятся к разряду "платных". Несмотря на то, что доля таких пациентов в настоящий момент относительно невелика, тем не менее, отмеченный факт представляется весьма важным с точки зрения последующей тактики работы центра на рынке добровольного медицинского страхования и платных услуг.

Нами была изучена также мотивация пациентов при их обращении в ГКДЦ на платной и бесплатной основе (табл.3.6 ). Для бесплатной категории пациентов ведущим мотивом явилось отсутствие необходимой диагностической аппаратуры в ЛПУ по месту жительства (38,6%), «платными» пациентами эта причина была названа в 22,1% случаев. Для категории платных пациентов основным мотивом обращения в ГКДЦ явилась неудовлетворенность качеством медицинского обслуживания в других ЛПУ (35,9%), в то время как «бюджетными» пациентами эта причина указывалась в 15,7% случаев. Как видно из этих данных, причины обращения в МДЦ «платных» и «бесплатных» пациентов достаточно сильно различаются.

Таблица 3.6 Мотив выбора ГКДЦ пациентами различных групп

мотивы выбора ГКДЦ	бесплатное обслуживание	платные услуги
отсутствие необходимой диагностической аппаратуры в ЛПУ по месту жительства	38,6	22,1
отсутствие врачей нужного профиля в ЛПУ по месту жительства	24,6	16,8
неудовлетворенность качеством медицинского обслуживания в других ЛПУ	15,7	35,9

Как было установлено в ходе исследования, 63,5% «платных» пациентов хотят обследоваться на высоком уровне -- быстро и качественно и еще 14,4% предпочитают пройти комплексное обследование.

Следующей задачей исследования было проведение оценки удовлетворенности пациентов медицинской помощью, оказываемой в ГКДЦ.

В основе ее изучения была положена мультиатрибутивная модель отношений, которая включает в себя основную услугу и атрибуты обслуживания (факторы, влияющие на обращение именно в ГКДЦ). Удовлетворенность реализацией потребностей пациентов измерялась частотой положительных оценок отдельных сторон деятельности ГКДЦ, а также дополнялась расчетом среднего балла (по 5-балльной системе). Показатель неудовлетворенности измерялся в тех же единицах -- частота отрицательных оценок и средний балл. Каждый пациент, обращаясь за медицинской помощью, имеет определенные потребности и ожидания, на реализацию которых он вправе рассчитывать.

Из табл. 3.7, в которой приведены результаты оценки реализации потребностей пациентами ГКДЦ, видно, что более половины лиц, обратившихся в центр, реализовали свои потребности полностью, чуть более трети из них -- частично и лишь малая часть (2%) считают, что их потребности не были удовлетворены. Различия в этих оценках между "платными" и "бесплатными" пациентами невелики, хотя в целом все же можно сделать вывод о меньшей удовлетворенности первых результатами посещения специалистов ГКДЦ.

Таблица 3.7

Реализация потребностей различными группами пациентов ГКДЦ (%)

Тип пациентов	"Бесплатные"	"Платные"
Получили все, в чем нуждались	65,4	58,2
Получили не все, в чем нуждались	32,5	40,0
Не получили того, в чем нуждались	2,1	1,8
Всего	100	100

Оценка интегральной удовлетворенности пациентов специалистами ГКДЦ давалась по 5-балльной шкале. Уровень удовлетворенности "платных" и "бесплатных" пациентов существенно не различался и составил соответственно 3,9 и 4,1 балла. Наименее удовлетворенными оказались лица, обратившиеся в диагностический центр по поводу профосмотра (3,9 балла) и для установления диагноза (4,0).

Оценка удовлетворенности пациентов отдельными составляющими лечебно-диагностического процесса показала, что пациенты, обращающиеся к специалистам МДЦ, рассчитывают получить медицинские услуги от высококвалифицированных специалистов на современной диагностической аппаратуре, в комфортных условиях. Как видно из табл. 3.8, оценка пациентами по условиям и уровню обслуживания достаточно высока, причем уровень удовлетворенности "платных" и "бесплатных" пациентов в значительной мере совпадает. Наименее всего пациенты удовлетворены быстротой медицинского обслуживания и режимом работы специалистов. Помимо этих атрибутов, достаточно много неудовлетворительных (1--3 балла) оценок получили такие показатели, как внимание к пациенту со стороны среднего медицинского персонала и квалификация последнего (соответственно 11,9 и 7,7% опрошенных поставили неудовлетворительные оценки).

Таблица 3.8 Удовлетворенность пациентами отдельными составляющими лечебно-диагностического процесса

Атрибут	Платное обслуживание	Бесплатное обслуживание
	рейтинг	средний балл	рейтинг	средний балл
Санитарно-гигиенические условия	1	4,5	1	4,6
Внимание к пациенту со стороны врача	2-3	4,4	2-4	4,5
Диагностические возможности обследования	2-3	4,4	2-4	4,5
Квалификация врача	4-6	4,2	2-4	4,5
Квалификация среднего медицинского персонала	4-6	4,2	5	4,4
Внимание к пациенту со стороны среднего медицинского персонала	4-6	4,2	6	4,3
Режим работы	7	4,1	7	4,2
Быстрота обслуживания	8	3,4	8	3,8

Отдельно следует остановиться на группе пациентов, которые обратились в ГКДЦ из-за неудовлетворенности качеством обследования в ЛПУ по месту жительства. Рассматривая полученные результаты, можно утверждать, что в целом они удовлетворили свои потребности, так как средний балл по атрибутам "диагностические возможности обследования" и "квалификация врача" составили по этой группе 4,3 и 4,4 соответственно.

Повторное обращение пациентов к специалистам ГКДЦ является показателем их удовлетворенности либо неудовлетворенности обслуживанием. В целом 86,9% респондентов указали, что в случае необходимости вновь обратятся в данное учреждение, и этот показатель оказался выше у «бесплатных» пациентов (90,3% против 84,6% у платных). В то же время необходимо отметить и тот факт, что 13,2% «платных» и 8,8% «бесплатных» пациентов затруднились с ответом на данный вопрос.

Проведенное исследование дает чрезвычайно важную информацию, анализ которой предоставляет возможность оценить качество работы медперсонала ГКДЦ, отслеживать эффективность деятельности, прогнозировать спрос, разрабатывать стратегию развития учреждения.

Заключение

Обеспечение качества диагностики - одна из наиболее важных и наиболее сложно решаемых проблем здравоохранения, актуальность которой резко возрастает в период реформирования. При этом следует иметь ввиду, с одной стороны, уровень потребности населения в доступной, бесплатной, квалифицированной помощи, а с другой - реальные возможности здравоохранения, обусловленные состоянием материально-технической базы, технологическим уровнем оказания помощи, кадровым потенциалом, степенью подготовки специалистов.

Требования, предъявляемые к работе медицинских сестер ГКДЦ, сложны и многообразны. Комплексное воздействие на эффективность их деятельности оказывает рад факторов: качество и количество работы, уровень притязаний различных категорий пациентов. Таким образом, необходимо с пониманием подойти к подбору среднего медицинского персонала, готового работать с очень требовательным пациентом без конфликтов. Для начала администрация должна сформулировать для себя свои ожидания, требования к среднему медперсоналу и изложить их для персонала в доступной форме. Это могут быть правила или распространенный сейчас документ -- кодекс. Потом необходимо постараться внедрить их в своей организации, начиная с отдела кадров. При поступлении на работу необходимо ознакомить медицинскую сестру с этими требованиями, чтобы у человека не было иллюзий по количеству и качеству услуг, которые с него потребуют вместе с функциональными обязанностями. Так можно избежать конфликта с персоналом, когда ему будут предъявляться требования именно в сервисной сфере.

Необходимо заметить, что высокая профессиональная квалификация медицинской сестры не всегда сочетается с доброжелательностью, открытостью и легким характером человека. А, между тем, высокая коммуникативность, большая психологическая выносливость, низкая агрессивность, развитое чувство эмпатии (сопереживания) -- это очень ценные качества в медицинском работнике.

Задачи обеспечения населения качественной консультативно-диагностической медицинской помощью успешно решаются специалистами ГКДЦ. Всего в штате ГКДЦ №1 Санкт-Петербурга 326 медицинских сестер, что составляет 54 % от штатного расписания. На 01.01 2007 года 81% всех медсестер, работающих в ГКДЦ, имеют сертификаты специалиста, из них высшую категорию имеют 59%, первую категорию -- 14,7%, вторую категорию -- 1, 9%.

Для проведения научного обоснования деятельности среднего медицинского персонала ГКДЦ большое значение имеет анализ структуры исследований и её динамика. Исследование показало, что растет количество сложных и современных видов исследований и снижается удельный объем исследований по реоэнцефалографии, эхоэнцефалографии, что связано с заменой этих методов на более информативные.

Большинство медсестер (92%), работающих в центре, находится в самом трудоспособном возрасте. Распределение медицинских сестер по стажу работы показало наличие благоприятного сочетания молодых специалистов и опытных кадров, что способствует преемственности, обучаемости кадров, сохранению лучших традиций сестринского дела.

Более половины работающих в ГКДЦ медсестер выбрали свою профессию по призванию. Нравится выбранная специальность 95% медсестер (из них 19% - очень нравится). Несмотря на сознательный выбор своей профессии большей частью респондентов и то, что специальность нравится большинству медсестер, изменить специальность хотели бы 34,9%, что в основном обусловлено неудовлетворительным материальным положением и неукомплектованностью штата, ведущей к увеличению нагрузки.

В ГКДЦ 57,1% сестер работает на 1,0 ставку, 27% сестер - на 1,5, 15,9% медсестер работает более чем на 1,5 ставки. Кроме того, все работающие сестры совмещают от 25% до 100% должность санитарки одновременно со своими обязанностями, что, на наш взгляд, значительно ухудшает условия работы медицинского персонала, снижая престиж специалистов сестринского дела.

Почти половина состава медицинских сестер неудовлетворена своим материальным положением, несмотря на работу по совместительству. У 38,1% респондентов доход на 1 человека в семье не превышает 5 тысяч рублей.

Трудности в работе испытывает 85,7% медсестер, из них 28,6% - по разным причинам (материальные, социальные проблемы, низкий престиж, зависимость, условия быта и т.д.), 27% - из-за недостатка опыта, 12,7% - плохого оснащения, 9,5% - недостаточной организации труда, 7,9% указали на недостаток знаний. Из числа опрошенных медсестер 79,3 % составили жительницы Санкт-Петербурга, 20,7 % - иногородние, то есть каждый 5 сотрудник приезжает на работу из области.

Исследование потоков пациентов показало, что в 84,7% ее составляют жители Санкт-Петербурга, 13,3% -- жители Ленинградской области и 2% -- пациенты из других областей Российской Федерации, т.е. каждый седьмой пациент ГКДЦ проживает за пределами Санкт-Петербурга. Хотя большинство (58,8%) опрошенных пациентов обслуживались специалистами центра за счет бюджетного финансирования, 41,2% обследовались на платной основе.

Половина лиц, обратившихся к специалистам центра, нуждались в установлении диагноза, 26,2% -- в уточнении диагноза, поставленного ранее специалистами других ЛПУ, т. е. для 76,8% пациентов мотивом обращения в ГКДЦ была необходимость установления диагноза, что вполне соответствует основной функции данного учреждения. Остальные пациенты обратились для коррекции лечения (9,4%), диспансерного наблюдения (8,4%) и профилактического осмотра (4,9%). Интересно отметить, что среди обратившихся в ГКДЦ с целью профилактического осмотра 41,2% проходили его на платной основе.

Были выявлены и причины обращения пациентов для получения медицинских услуг именно в ГКДЦ. Для бесплатной категории пациентов ведущим мотивом явилось отсутствие необходимой диагностической аппаратуры в ЛПУ по месту жительства (38,6%), «платными» пациентами эта причина была названа в 22,1% случаев. Для категории платных пациентов основным мотивом обращения в ГКДЦ явилась неудовлетворенность качеством медицинского обслуживания в других ЛПУ (35,9%), в то время как «бюджетными» пациентами эта причина указывалась лишь в 15,7% случаев. Как видно из этих данных, причины обращения в МДЦ «платных» и «бесплатных» пациентов достаточно сильно различаются.

В основе обращения большинства «платных» пациентов лежат психологические установки. 63,5% таких пациентов хотят обследоваться на высоком уровне (быстро и качественно) и еще 14,4% предпочитают пройти комплексное обследование. Все это дает основание для вывода, что в настоящее время существует достаточно много людей, воспринимающих медицинские услуги не только через призму их базовых функций (консультация, диагностика, лечение), но и через условия их реализации (быстрота, надежность, комплексность, обходительность и отзывчивость персонала).

С другой стороны, направление в ГКДЦ категории «бесплатных» пациентов из других медицинских учреждений обусловлено, в первую очередь, отсутствием в них современных диагностических возможностей и высококвалифицированных специалистов. Этот результат был вполне ожидаем, поскольку создание диагностических центров как раз и было направлено на концентрацию дорогостоящих, сложных методов диагностики в одном месте. Однако в условиях постепенно развивающегося рынка медицинских услуг, нарастания борьбы за пациента среди ЛПУ в крупных больницах в последнее время просматривается все более явное стремление развивать современные диагностические услуги у себя. Такая конкуренция, несомненно, должна учитываться при разработке стратегических планов развития ГКДЦ, поскольку сохранение за собой этого важного сегмента рынка, оплачиваемого из бюджета города, чрезвычайно важно для учреждения.

Следующей задачей исследования было проведение оценки удовлетворенности пациентов медицинской помощью, оказываемой в ГКДЦ. В основе изучения ее была положена мультиатрибутивная модель отношений, которая включает в себя основную услугу и атрибуты обслуживания (квалификация, коммуникативные навыки персонала, материально-техническая база центра, организация работы специалистов).

При обращении в диагностический центр каждый пациент стремится достичь своей конкретной цели -- установить диагноз, уточнить диагноз, ранее поставленный другими специалистами, скорректировать лечение, пройти диспансерное наблюдение или профосмотр. К атрибутам относятся преимущества обслуживания в МДЦ, дающие пациентам ощущение уверенности, надежности, удовлетворенности.

Более половины лиц, обратившихся в центр, реализовали свои потребности полностью, чуть более трети из них -- частично и лишь малая часть (2%) считают, что их потребности не были удовлетворены. Различия в этих оценках между «платными» и «бесплатными» пациентами невелики, хотя в целом все же можно сделать вывод о меньшей удовлетворенности первых результатами посещения специалистов ГКДЦ. Наименее удовлетворенными оказались лица, обратившиеся в диагностический центр по поводу профосмотра.

В целом респонденты оценили уровень и условия обслуживания в ГКДЦ на «хорошо», однако тот факт, что основной вид деятельности центра точная постановка диагноза -- оценивается пациентами недостаточно высоко, дает основания для внесения корректив в его работу и, прежде всего, тех специалистов, которые преимущественно обслуживают хронических больных с множеством сопутствующих заболеваний.

Оценка пациентами условий и уровня обслуживания достаточно высока, причем уровень удовлетворенности «платных» и «бесплатных» пациентов в значительной мере совпадает. Наименее всего пациенты удовлетворены быстротой медицинского обслуживания и режимом работы специалистов. Помимо этих атрибутов, достаточно много неудовлетворительных (1--3 балла) оценок получили такие показатели, как внимание к пациенту со стороны среднего медицинского персонала и квалификация последнего (соответственно 11,9 и 7,7% опрошенных поставили неудовлетворительные оценки). Отдельно следует остановиться на группе пациентов, которые обратились в МДЦ из-за неудовлетворенности качеством обследования в ЛПУ по месту жительства. Рассматривая полученные результаты, можно утверждать, что в целом они удовлетворили свои потребности, так как средний балл по атрибутам «диагностические возможности обследования» и «квалификация медицинских сестер» составили по этой группе 4,3 и 4,4 соответственно.

Выводы

1. Большинство специалистов сестринского дела, работающих в ГКДЦ, составляют молодые женщины. Имеется сочетание молодых специалистов и опытных кадров, что способствует преемственности и профессиональной адаптации.

2. Более половины (57,1%) медсестер свою специальность выбрали по призванию, 95,2% медсестер указали, что выбранная специальность им нравится, а 19% из них - очень нравится.

3. Медсестры имеют относительно низкий материальный и социальный уровень жизни, что не способствует плодотворному труду и высокому качеству медицинской помощи. Более чем на 1 ставку по основной должности работает 42,9% медсестер, доход семьи на 1 человека у 38,1% респондентов не превышает 5 тысяч рублей.

4. Основными проблемами организации работы Центра являются: неоптимальный режим работы специалистов; отсутствие в ряде случае комплексного обследования; смешивание потоков «платных» и «бесплатных» пациентов; несоответствие ожиданиям пациентов в некоторых случаях профессиональных и личных качеств среднего медицинского персонала.

Повторное обращение пациентов к специалистам ГКДЦ является показателем их удовлетворенности либо неудовлетворенности обслуживанием. В целом 86,9% респондентов указали, что в случае необходимости вновь обратятся в данное учреждение, и этот показатель оказался выше у «бесплатных» пациентов (90,3% против 84,6% у платных). В то же время необходимо отметить и тот факт, что 13,2% «платных» и 8,8% «бесплатных» пациентов затруднились с ответом на данный вопрос. Основные причины этого следующие: недостаточная согласованность в обслуживании пациентов городских ЛПУ и ГКДЦ; отсутствие целевой информации как у пациентов, так и у сотрудников Центра.

5. Наличие высококвалифицированного персонала, современного диагностического оборудования, качественного сервиса -- это хотя и необходимые, но еще недостаточные предпосылки для работы в рыночных условиях и достижения максимальной удовлетворенности пациентов.

Материальное стимулирование среднего медицинского персонала, основанное на дифференцированной оценке его труда, способствует решению одной из насущных проблем здравоохранения - повышению качества медицинской помощи.

6. Управление качеством медицинской помощи, в том числе сестринской, - одно из приоритетных направлений современного здравоохранения. Для медсестер критериями качества могут быть: полнота выполнения врачебных назначений; адекватная подготовка больных к процедурам и исследованиям; проведение профилактических мероприятий; стиль общения с пациентами.

При этом оценка качества должна проводиться как со стороны врачей, старших и главных медсестер, так и со стороны пациентов.

7. При организации контроля необходимо помнить, что в условиях дефицита ресурсов жесткий контроль неэффективен. Поэтому руководитель должен организовать работу таким образом, чтобы все сотрудники (в том числе и медицинские сестры) стремились к достижению поставленных работодателем целей, были способны осуществлять коллегиальный самоконтроль деятельности и вносить нужные коррективы.

8. Сестринский труд в большой степени технологичен. Сестринские технологии поддаются регламенту и стандартизации, поэтому можно разработать стандарты сестринской деятельности. Требования к их выполнению могут быть четко сформулированы, это позволило бы контролировать деятельность среднего персонала в целях улучшения качества медицинской помощи и обязало бы руководителей ЛПУ обеспечить сестринский процесс достаточным количеством и хорошего качества расходных материалов. Решение этого важного вопроса позволило бы пересмотреть оснащение рабочих мест медицинского персонала ГКДЦ, нормы нагрузки и стандарты сестринского образования.

Таким образом, можно определить следующий комплекс факторов, оказывающих влияние на качество медицинской помощи (в том числе и сестринской помощи) в конкретном ЛПУ:

· Обеспеченность персоналом (укомплектованность кадров);

· Материально-техническая оснащенность ЛПУ;

· Наличие условий и возможностей для повышения квалификации;

· Профессиональная адаптация (обучение на рабочем месте);

· Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима ЛПУ;

· Контроль качества работы медсестер со стороны руководителей, пациентов и самоконтроль;

· Оптимальная организация работы медсестер (смена, нагрузка);

· Сочетание материального и морального стимулирования (мотивация персонала);

· Соблюдение деонтологических норм поведения при общении с пациентами и коллегами по работе (корпоративная культура организации);

· Соблюдение алгоритма действий (стандартов) при выполнении различных манипуляций;

· Создание благоприятных психологических условий для работы.

Система обеспечения качества деятельности ГКДЦ (включая качество сестринского процесса) представлена на схеме 1.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Схема 1. Система обеспечения качества деятельности ГКДЦ (включая качество сестринского процесса)

Только комплексный подход, учитывающий все составляющие, позволит обеспечить должный уровень качества медицинской помощи, неотъемлемым элементом которой является сестринская помощь.

Список литературы

1. Басовский Л.Е. Менеджмент: Учебное пособие. - М.: ИНФРА - М., 2003. - 157с.

2. Блинова Н. И., Хохлов И. А. Опыт реформирования деятельности сестринского персонала // Главная медицинская сестра. 2001. № 7. с. 4-7.

3. Вишняков Н. И., Петрова Н. Г., Окунев А. Ю. О результатах экспертной оценки качества консультативной помощи в областной детской поликлинике Проблемы городского здравоохранения: Сб. научн. трудов / Под ред. проф. Н. И. Вишнякова. - СПб., 2001.- Вып. 6. - С. 142-144.

4. Гужов В.И. Научная организация труда руководителя и специалиста. Методическое пособие. М., 2006. - 88 с.

5. Двойников С.И. Теория сестринского дела. / Учебное пособие.- Самара: ГП «Перспектива», 2002. - 160 с.

6. Железняк Е. С., Вишняков Н.И., Петрова Н.Г. Мнение пациентов как важное направление улучшения системы обеспечения качества медицинской помощи в больнице // Здравоохранение РФ. - 1998. - № 5. - с. 39 - 40.

7. Зайцев Г. П. Управление трудовым коллективом. - Свердловск, 1989. - М.: Знание, 1994. -173 с.

8. Изюмова И. В. Мотивация как способ управления // Главная медицинская сестра. 2004. № 4. с. 14-18.

9. Кабушка Я.С., Поляков И.В., Зеленская Т.М. Состояние и перспективы развития сестринского дела в крупной больнице.С-ПБ.,2000.- 176 с.

10. Киркеволд М. Сестринское дело. Анализ и оценка теорий. М.: ПЕР СЭ, 2001. - 191 с.

11. Лучкевич В.С. Организация и анализ медицинской помощи./ Учебное пособие. СПб., 2005.- 246 с.

12. Миняев В.А, Вишняков Н.И. Общественное здоровье и здравоохранение. /Учебник М., 2004 . - 528 с.

13. Перфильева Г.М. Состояние здравоохранения в Российской Федерации и задачи по разработке национальной концепции сестринского дела // Сестринское дело в современных службах здравоохранения: Тез. докл. российско-норвеж. симпоз. М., 1995. с. 55-58.

14. Поляков И.В., Зеленская Т.М., Казанчиков А.В. Менеджмент в медицинских организациях. - СПб: Изд-во СПбГУ. 2004. - 157 с.

15. Ролъко В.Т. Современные технологии сестринского процесса // Медицинская сестра. 2002. №2. - С. 36-39.

16. Свещинский M. Л. О принципах организации деятельности централизованных диагностических служб // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. №1. с.30-33.

17. Серебренников В. А., Расова Л. К. Анализ потоков потребителей медицинских услуг диагностического центра // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. №4. с.20-23.

18. Сестринский процесс в документации. - Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, март 1996, глава 4. с. 157-192.

19. Сестринское дело (сборник материалов). - М.: ВУНМЦ МЗ РФ. 1994.

20. Сестринское дело / Учебник в 2-х томах. Под ред. А.Ф. Краснова и др. - М., 2000. - 504 с.

21. Сестринское дело. Справочник. Ростов-н-Дону. «Феникс». 2000.-548 с.

22. Слепушенко И. О. Сестринское дело: проблемы и пути решения. // Сестринское дело. 2005. №1. с. 21-23.

23. Современные методы управления и финансовый менеджмент учреждения здравоохранения. / Под ред. Я.А.Накатиса, Ф.Н.Кадырова. М., ГРАНАТЪ. 2001.- 304 с.

24. Справочник по охране труда работников здравоохранения. - М., «Медицина», 1987 - 654 с.

25. Справочник старшей (главной) медицинской сестры Ростов н/Д: Феникс, 2000. - 672 с.

Размещено на Allbest.ru