Роль сестринского персонала в реабилитации пациентов с язвенной болезнью желудка

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

«Краснодарский краевой базовый медицинский колледж» министерства здравоохранения Краснодарского края

Цикловая комиссия «Сестринское дело»

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

НА ТЕМУ: «РОЛЬ СЕСТРИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА»

Студента Шавлач Ксении Михайловны

специальность Сестринское дело

3курс, группа Е-32

Руководитель дипломной работы:

Осетрова Любовь Сергеевна

Краснодар - 2014

Содержание:

Аннотация

Введение

I. Язвенная болезнь желудка

1.1 Язвенная болезнь желудка. Этиология. Клиническая картина заболевания

1.2 Осложнения и роль сестринского персонала при их возникновении

1.3 Статистический анализ возникновения язвенной болезни желудка в мире, Российской Федерации и Краснодарском крае

II. Методы реабилитации больных язвенной болезнью желудка

2.1 Общие методы реабилитации

2.2 Методы реабилитации при консервативном лечении

2.3 Методы пост операционной реабилитации

III. Анализ применения методов реабилитации на практике

3.1 Анализ состояния здоровья больных на момент начала реабилитации

3.2 Разработка индивидуальных планов реабилитации больных

Заключение

Список использованных источников

Приложения

Аннотация

Дипломная работа в структурном отношении состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы и приложений. Дипломная работа изложена на 73 страницах машинописного текста.

Во введении обосновывается актуальность темы дипломной работы, формируются цель и задачи исследования.

Актуальность: Проблема язвенной болезни желудка в современной медицине прочно удерживает одно из первых мест среди причин смерти. Она является основной причиной инвалидности 68% мужчин, и 30,9% женщин от числа всех страдающих заболеваниями органов пищеварения.

Объект исследования: методы реабилитации при заболевании язвенной болезнью желудка.

Предмет исследования: пациенты с язвенной болезнью желудка, истории болезни стационарного пациента, результаты анкетирования пациентов с язвенной болезнью желудка.

Цель исследования: изучение роли сестринского персонала в повышении эффективности реабилитации пациентов с язвенной болезнью желудка на различных этапах - превентивном, стационарном, поликлиническом, санаторно-курортном и метаболическом.

Для достижения выше указанной цели были сформулированы следующие задачи:

· провести сбор и систематизацию материала о причинах и распространенности язвенной болезнью желудка среди населения земного шара, Российской Федерации, Краснодарского края;

· выполнить анализ методов реабилитации при консервативном ведении больных и оперативном ведении больных язвенной болезнью желудка;

· разработать анкету реабилитации для конкретных пациентов с язвенной болезнью желудка и выполнить анализ эффективности стационарного этапа реабилитации;

· обосновать полную программу реабилитации пациентов с язвенной болезнью желудка на санаторно-курортном и поликлиническом этапах восстановления пациента и довести ее до сведения пациента и его семьи с целью улучшения качества жизни;

· обосновать роль сестринской деятельности в обеспечении эффективной реабилитации пациентов с язвенной болезнью желудка.

Для решения поставленных задач в процессе проверки гипотезы использовались следующие методы:

· субъективный метод клинического обследования пациента;

· объективные методы обследования пациента;

· метод сравнения;

· индуктивный метод;

· дедуктивный метод.

База исследования: ГБУЗ ККБ№1 им. проф. С. В. Очаповского г. Краснодара, гастроэнтерологическое отделение.

В первой главе рассматривается: этиология, классификация, диагностика, клиническая картина язвенной болезни желудка.

Во второй главе представлены методы реабилитации пациентов с язвенной болезнью желудка.

Для создания третьей, практической главы, нами были рассмотрены двое больных с диагнозом «язвенная болезнь желудка». Здесь же был проведен анализ применения методов реабилитации на практике.

Выводы по практической части:

Исследование, проведенное в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ ККБ №1 им. проф. С. В. Очаповского г. Краснодара позволило выявить осложнения язвенной болезни желудка, рассмотреть тактику медицинской сестры при их возникновении.

Роль медицинского персонала в проведении комплексной реабилитации пациентов нельзя недооценить, поскольку без участия в ней медицинских сестер она была бы невозможна, и лечение пациентов незавершенным. Причиной такой важности роли медицинских сестер является широкий круг должностных обязанностей, возложенных на них, исполнение которых врачами без помощи сестринского персонала физически было бы невозможно. Данные результаты помогут улучшить организацию работы медперсонала по профилактике язвенной болезни желудка.

Практическая значимость работы определяется тем, что результаты исследования могут быть реализованы на практике в работе медицинской сестры и позволят повысить качество сестринской помощи и профилактики язвенной болезни желудка.

Введение

Язвенная болезнь желудка является важной проблемой современной медицины. Этим заболеванием страдают приблизительно 10% населения земного шара. Встречается у людей любого возраста, но чаще в возрасте 30-40 лет; мужчины болеют в 6 -- 7 раз чаще, чем женщины.

В России на диспансерном учете находится около 3 млн. человек. Согласно отчетам Министерства Здравоохранения Российской Федерации, в последние годы доля пациентов с впервые выявленной язвенной болезнью в России возросла с 18% до 26%.

Актуальность проблемы язвенной болезни определяется тем, что она является основной причиной инвалидности 68% мужчин, и 30,9% женщин от числа всех страдающих заболеваниями органов пищеварения. Эта болезнь доставляет страдания многим больным, поэтому мы считаем, что все медицинские работники должны проводить широкий спектр профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости. В наше время лечению и рациональному восстановлению в реабилитации данной патологии уделяется недостаточное внимание. Превентивный этап реабилитации населением недостаточно известен. Многие люди не знают факторов риска язвенной болезни, не могут распознать у себя первые признаки заболевания, следовательно, не обращаются вовремя за медицинской помощью, не могут избежать осложнений и оказывать первую помощь при желудочно-кишечном кровотечении.

Целью данного исследования является изучение роли сестринского персонала в повышении эффективности реабилитации пациентов с ЯБЖ на различных этапах - превентивном, стационарном, поликлиническом санаторно-курортном и метаболическом.

Перед написанием работы для достижения выше указанной цели были сформулированы следующие задачи:

· Провести сбор и систематизацию материала о причинах и распространенности язвенной болезнью желудка среди населения земного шара, Российской Федерации, Краснодарского края;

· Выполнить анализ методов реабилитации при консервативном ведении больных и оперативном ведении больных язвенной болезнью желудка;

· Разработать анкету реабилитации для конкретных пациентов с язвенной болезнью желудка и выполнить анализ эффективности стационарного этапа реабилитации;

· Обосновать полную программу реабилитации пациентов с язвенной болезнью желудка на санаторно-курортном и поликлиническом этапах восстановления пациента и довести ее до сведения пациента и его семьи с целью улучшения качества жизни;

· Обосновать роль сестринской деятельности в обеспечении эффективной реабилитации пациентов с язвенной болезнью желудка.

Область исследования: сестринский процесс на различных этапах реабилитации пациентов с язвенной болезнью желудка.

Объектом данного исследования являются методы реабилитации при заболевании язвенной болезнью желудка.

Предмет исследования: пациенты с язвенной болезнью желудка, истории болезни стационарного пациента, результаты анкетирования пациентов с язвенной болезнью желудка.

Гипотеза исследования: сестринский процесс на различных этапах реабилитации позволяет увеличить период ремиссии и повысить качество жизни пациентов с язвенной болезнью желудка.

При написании работы применялись следующие методы: субъективный метод клинического обследования пациента, объективные методы обследования пациента, метод сравнения, индуктивный и дедуктивный методы.

В процессе написания работы были использованы труды таких известных российских и иностранных ученых как Харченко Н. В., Барановский А. Ю., Канейес П.

І. Язвенная болезнь желудка

1.1 Язвенная болезнь желудка. Этиология. Клиническая картина заболевания

Язвенная болезнь желудка - хроническое рецидивирующее заболевание, которое развивается при нарушении функционального состояния желудка.

В течение жизни риску заболевания язвой желудка в среднем подвергается 10% жителей планеты. В мире в 2013 году от язвенной болезни погибло около 250 000 человек, что существенно ниже, чем в 1993 году, когда по той же причине скончалось 320 000 человек. Развитию язвенной болезни способствуют наследственная предрасположенность, нарушение режима и характер питания, нервно-психические факторы, вредные привычки (курение, алкоголь, чрезмерное употребление кофе), действие ряда лекарственных препаратов (кортикостероиды, резерпин, нестероидные противовоспалительные средства и др.) могут вызывать изъязвления слизистой оболочки желудка.

В 1984 году австралийские исследователи B. Marshall и J. Warren открыли новую бактерию, которую в дальнейшем переименовали в Helicobacter pylori (HP). Было показано, что HP повреждает слизистую оболочку желудка и является этиологическим фактором развития активного антрального гастрита. Вызванный HP данный гастрит способствует развитию язвенной болезни у людей, генетически предрасположенных к данному заболеванию.

Язвенная болезнь возникает значительно чаще при ряде заболеваний внутренних органов. К этим заболеваниям относятся хронические болезни печени, поджелудочной железы, желчных путей.

С современной точки зрения, патогенез язвенной болезни представляется как результат нарушения равновесия между факторами агрессии желудочного сока и защиты слизистой оболочки желудка.

К агрессивным факторам относят соляную кислоту, пепсин, нарушение эвакуации.

Современная классификация язвенной болезни желудка базируется на результатах эндоскопического и гистологического исследований слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной системы в разные фазы развития заболевания. В этой классификации отражены клинико-анатомические параметры заболевания: фаза развития, морфологический субстрат, течение и осложнения.

Классификация:

· язва прекардиального отдела

· язва субкардиального отдела;

· язва препилорического отдела.

По стадиям:

· предъязвенное состояние (гастрит Б);

· язва.

По фазе:

· обострение;

· затихающее обострение;

· ремиссия.

По кислотности:

· с повышенной;

· нормальной;

· пониженной;

· с ахлоргидрией.

По возрасту:

· юношеские;

· пожилого возраста.

По осложнениям:

· кровотечение;

· перфорация;

· стеноз;

· малигнизация;

· пенетрация.

Клиническая картина заболевания

Симптомы: Боль в эпигастральной области. При язвах кардиальной области и задней стенки желудка - появляется сразу после приема пищи, локализуется за грудиной, может иррадиировать в левое плечо. При язвах малой кривизны боли возникают через 15-60 мин. после еды. Диспептические явления. Отрыжка воздухом (выраженность и нарушение отрыжки воздухом, характерна для язвы желудка, а тухлым - признак стеноза). Тошнота характерна для антральных язв. Рвота - при функциональном или органическом стенозе привратника.

Возникают изменения со стороны Центральной нервной системы (Астеновегетативный синдром):

· плохой сон;

· раздражительность;

· эмоциональная лабильность.

Выделяют нижеследующие методы диагностики:

Лабораторные методы диагностики

1. Клинический анализ крови может обнаружить гипохромную анемию, эритроцитоз, замедление скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

2. Кал на реакцию Грегерсена может подтвердить кровоточивость язвы.

Инструментальные методы исследования

1. Фиброгастроскопия (ФГС). Выявляет патологию слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, недоступную для рентгенологического метода. Возможно местное лечение язвенного дефекта. Контроль регенерации слизистой оболочки или формирования рубца.

2. Ацидотест (беззондовый метод). Изучение кислотообразующей функции желудка. Оценивается натощак и при различной кислотообразующей функции. Таблетки (тест) дают пациенту per os - они взаимодействуют с соляной кислотой, изменяются, выделяются с мочой. По концентрации при выделении можно косвенно судить о количестве соляной кислоты. Метод не совсем достоверный и применяется, когда невозможно использовать зондирование.

3. Метод Лепорского (зондовый метод). Оценивается объем натощак (в норме 20 -- 40 мл и качественный состав тощаковой порции: 20 -- 30 ммоль/л -- норма общей кислотности, до 15 -- свободная кислотность). Затем проводится стимуляция: капустный отвар, кофеин, раствор спирта, (5%)мясной бульон. Объем завтрака 200 мл, через 25 мин. изучается объем желудочного содержимого (остаток) - в норме 60 -- 80 мл, свободная 20 -- 40 -- норма. Оценивается тип секреции. Парентеральная стимуляция с гистамином или пентагастрином.

4. PH-метрия -- измерение кислотности непосредственно в желудке с помощью зонда с датчиками: ph измеряют натощак в теле и антральном отделе (6-7 в норме в антральном отделе, 4-7 после введения гистамина).

5. Оценка протеолитической функции желудочного сока. Исследуют с погружением зонда внутрь желудка, а в нем находится субстрат. Через сутки зонд извлекают и изучают изменения.

6.Рентгенологическое исследование

Роль медицинской сестры в реабилитации сложна и многогранна:

1. Выявить проблемы пациента и грамотно их решать;

2. Подготовить пациента к лабораторным и инструментальным исследованиям по назначению врача;

3. Выполнять назначения врача по лечению и профилактике язвенной болезни (при этом знать действие и побочные эффекты назначенных врачом лекарственных средств);

4. Знать признаки неотложных состояний при данной патологии: кровотечение, прободение и осуществить доврачебную помощь при этих состояниях;

5. Осуществить посимптомный уход (при рвоте, тошноте и т. д.);

6. Уметь провести беседу с пациентом о профилактике обострений;

7. Работать с населением по профилактике заболевания (информировать о причинах и способствующих факторах развития язвенной болезни).

1.2 Осложнения и роль сестринского персонала при их возникновения

Осложнения язвенной болезни:

1. Желудочно-кишечное кровотечение - наиболее частое и серьезное осложнение, оно встречается у 15 -- 20% пациентов и является причиной почти половины всех летальных исходов при этом заболевании. Наблюдается преимущественно у мужчин молодого возраста.

Чаще встречается малые кровотечения, массивные встречаются реже. Иногда внезапное массивное кровотечение является первым проявлением заболевания. Кровотечение бывает в результате эрозии сосуда в язве, венозного стаза или тромбоза вен. Причиной его могут быть различные нарушения гемостаза. При этом определенная роль отводится желудочному соку, обладающему антикоагулирующими свойствами. Чем выше кислотность сока и активность пепсина, тем менее выражены коагуляционные свойства крови.

Симптоматика - зависит от объема кровопотери. Небольшие кровотечения характеризуются бледностью кожи, головокружением, слабостью. При выраженном кровотечении отмечаются - мелена (дегтеобразный стул), однократная или повторная рвота цвета «кофейной гущи».

1. Информация, позволяющая заподозрить медицинской сестре желудочно-кишечное кровотечение:

1.1. Тошнота, рвота, «черный» стул, слабость, головокружение.

1.2 Кожа бледная, влажная, рвотные массы цвета «кофейной гущи», пульс слабый, возможно снижение артериального давления.

Тактика медицинской сестры при кровотечении:

1. Вызвать врача.

2. Успокоить и уложить пациента, голову повернуть на бок для снятия эмоциональной и психологической нагрузки

3. Положить пузырь со льдом на эпигастральную область для уменьшения кровотечения.

4. Запретить пить, есть, разговаривать для уменьшения кровотечения.

5. Измерить частоту сердечный сокращений и артериальное давление, для осуществления контроля состояния.

Подготовить медикаменты, аппаратуру, инструментарий:

· аминокапроновую кислоту;

· дицинон (этамзилат);

· хлорид кальция, желатиноль;

· полиглюкин, гемоднез;

· систему для внутривенного вливания, шприцы, жгут;

· все необходимое для определения группы крови, резус-фактора;

· оценкой достигнутого является:

· прекращение рвоты,

· стабилизация артериального давления и частоты сердечных сокращений.

2. Прободение язвы - одно из наиболее тяжелых и опасных осложнений. Встречается в 7% случаев. Чаще отмечается прободение и брюшную полость. В 20% при язвах задней стенки желудка кишки наблюдаются «прикрытые» прободения, обусловленные быстрым развитием фиброзного воспаления и прикрытием прободного отверстия малым сальником, левой долей печени или поджелудочной железой.

Клинически проявляется внезапной резкой (кинжальной) болью в верхнем отделе живота. Внезапность и интенсивность болей не бывают столь выраженными, ни при каких других состояниях. Пациент принимает вынужденное положение с подтянутыми к животу коленями, старается не двигаться. При пальпации отмечается резко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. В первые часы после прободения у больных проявляется рвота, которая в дальнейшем при развитии разлитого перетонита становится многократной.

Брадикардия сменяется тахикардией, пульс слабого наполнения. Появляется лихорадка. Лейкоцитоз, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) увеличена. При рентгенологическом исследовании в брюшной полости под диафрагмой определяется газ.

3. Пенетрация язвы - характеризуется проникновением язвы в соприкасающиеся с желудком органы: печень, поджелудочную железу, малый сальник.

Клиническая картина: в остром периоде напоминает прободение, но боль бывает менее интенсивной. Вскоре присоединяются признаки поражения того органа, в который произошла пенетрация (опоясывающая боль и рвота при поражении поджелудочной железы, боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и в спину при пенетрации печени и др.). В ряде случаев пенетрация происходит постепенно. При постановке диагноза необходимо учитывать наличие постоянного болевого синдрома, лейкоцитоз, субфебрилитет и др.

4. Стеноз привратника или пилоростеноз - сущность этого осложнения заключается в том, что язва в узкой выходной части желудка (привратнике) заживает рубцом, этот участок суживается и пища проходит через него с большим трудом. Полость желудка расширяется, пища застаивается, возникает брожение и усиленное газообразование. Желудок растягивается до такой степени, что заметно увеличивается верхняя часть живота. В рвотных массах видны остатки пищи, съеденной накануне. Из-за недостаточного переваривания пищи и неполного всасывания наступает общее истощение организма, человек худеет, слабеет, кожа становится сухой, что является одним из признаков обезвоживания организма. Пациент подавлен, теряет работоспособность.

5. Злокачественная трансформация язвы (малигнизация) - наблюдается почти исключительно при локализации язвы в желудке. При малигнизации язвы боли становятся постоянными, теряют связь с приемом пищи, аппетит снижается, нарастает истощение, отмечается тошнота, рвота, субфибрильная температура.

Анемия - ускоренная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), стойко положительная бензидоновая проба (реакция Грегерсена). Лечение: осложнения язвенной болезни: перфорация, кровотечение, пенетрация, перерождение в рак и рубцовая деформация желудка (стеноза привратника) подлежат хирургическому лечению. Консервативному лечению подлежат лишь неосложненные язвы.

6. Рак желудка - самая частая форма злокачественных новообразований у человека. Это положение в полной мере относится и к пожилым людям. В развитии рака желудка очень важную роль играют предраковые заболевания. К ним относятся полипы желудка, язва желудка, хронический атрофический гастрит. Имеет значение и наследственная предрасположенность.

Роль медсестры при осложнениях язвенной болезни желудка:

Оказывать психологическую поддержку пациенту и его родным;

Восполнять дефицит позитивной информации пациента и его родных по заболеванию;

Выполнять назначения врача;

Оказать медицинскую доврачебную помощь при неотложном состоянии (кровотечение, прободение);

Дать грамотный совет диеты и режима двигательной активности;

Осуществить уход при возникших проблемах.

1.4 Статистический анализ возникновения язвенной болезни желудка в мире, Российской Федерации и Краснодарском крае

В основе появления язвенной болезни желудка и возникновении рецидивов рассматриваются три фактора:

1. Генетическая предрасположенность;

2. Нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты;

3. Наличие Helicobacter Pylori (HP).

Язвенная болезнь желудка имела огромное влияние не смертность до конца 20-го века.

В Западных странах доля заболевших язвенной болезнью вследствие HP, грубо говоря, соответствует возрасту (для примера, 20% в возрасте 20 лет, 30% в возрасте 30 лет и т. д.). Доля заболевших по причине Helicobacter Pillory в странах третьего мира оценивается в пределах 70%, в то время как в развитых странах не превышает 40%. В целом, Helicobacter Pillory демонстрирует тенденцию снижения, в большей степени в развитых странах. Helicobacter Pillory передается посредством еды, природных водных источников и через столовые приборы.

В Соединенных Штатах около 4 миллионов человек болеет язвенной болезнью, и ежегодно заболевает 350 000 человек.

В Российской Федерации с 2000 года произошел рост заболеваемости населения болезнями органов пищеварения с 4 698 000 человек до 4 982 000 человек в 2012, рост составил 6%, таким образом, рост находится в пределах нормы. Заболеваемость достигла наибольшего уровня в 5 149 000 человек в 2002 году, наименьший уровень можно было наблюдать в 2000 году.

Следует обратить внимание на рост показателей общей заболеваемости (на 10,8%) и первичной заболеваемости (на 9,2%) взрослого населения в 2012 году в сравнении с 2011г. (общая заболеваемость составила 83,22 в 2011г. и 92,22 -- в 2012г. на 1000 населения соответствующего возраста; первичная - 25,2 и 27,5 в 2011г. и 2012г., соответственно) в Краснодарском крае. В 2012 году отмечен рост общей заболеваемости гастритом (на 2,7), в то же время отмечено снижение общей заболеваемости язвенной болезнью желудка (на 7,1%). Рост смертности от язв желудка (на 16,2%) связан с постарением населения и увеличением числа больных с тяжелой сопутствующей патологией, вынужденных длительно принимать нестероидные противовоспалительные препараты и антиагреганты. Снижение показателей смертности от осложненных гастроэнтерологических заболеваний может быть достигнуто только при условии более широкого внедрения малоинвазивных хирургических технологий. Важным направлением профилактической работы в крае является реализация мероприятий по формированию здорового образа жизни.

Вывод: Роль медицинской сестры в профилактике язвенной болезни желудка сложно переоценить. Многие случаи возникновения язвенной болезнью можно предотвратить, в тех случаях, когда медицинские сестры оказывают содействие врачам при проведении разъяснительной работы с населением. Примером такого содействия является помощь гастроэнтерологам края при проведении школ больных язвенной болезнью, круглые столы и лекции для пациентов, выступают по телевидению и радио с беседами о здоровом образе жизни. Язвенная болезнь желудка является, в настоящее время, одной из самых распространенных патологий среди пациентов. В 2012 году в результате дополнительной диспансеризации было выявлено и взято на диспансерный учет 35 369 таких больных.

II. Методы реабилитации пациентов больных язвенной болезнью желудка

2.1 Общие методы реабилитации

По определению ВОЗ, реабилитация -- это комбинированное и координированное применение социальных, медицинских, педагогических и профессиональных мероприятий с целью подготовки и переподготовки индивидуума для достижения оптимальной его трудоспособности».

Задачи реабилитации:

1. Улучшить общую реактивность организма;

2. Нормализовать состояние центральной и вегетативной систем;

3. Оказать обезболивающие, противовоспалительное, трофическое действие на организм;

4. Максимально продлить период ремиссии заболевания.

Комплексная медицинская реабилитация осуществляется в системе больничного, санаторного, диспансерно-поликлинического этапов. Важным условием успешного функционирования этапной реабилитационной системы является раннее начало реабилитационных мероприятий, преемственность этапов, обеспечиваемая непрерывностью информации, единством понимания патогенетической сущности патологических процессов и основ их патогенетической терапии. Последовательность прохождения этапов может быть различной в зависимости от течения заболевания.

Очень важна объективная оценка результатов реабилитации. Она необходима для текущей коррекции реабилитационных программ, предупреждения и преодоления нежелательных побочных реакций, итоговой оценки эффекта при переходе на новый этап.

Таким образом, рассматривая медицинскую реабилитацию как комплекс мероприятий, направленных на устранение изменений в организме, приводящих к заболеванию или способствующих его развитию, и учитывая полученные знания о патогенетических нарушениях в бессимптомных периодах болезни, выделяют 5 этапов медицинской реабилитации.

Превентивный этап преследует цель предупредить развитие клинических проявлений болезни коррекцией метаболических нарушений (приложение В).

Мероприятия этого этапа имеют два основных направления: устранение выявленных метаболических и иммунных нарушений диетокоррекцией, использованием минеральных вод, пектинов морских и наземных растений, естественных и переформированных физических факторов; борьба с факторами риска, которые в значительной степени могут провоцировать прогрессирование метаболических нарушений и развитие клинических проявлений болезни. Рассчитывать на эффективность превентивной реабилитации можно, лишь подкрепив мероприятия первого направления оптимизацией среды обитания (улучшение микроклимата, уменьшение запыленности и загазованности воздуха, нивелирование вредных влияний геохимической и биогенной природы и т. д.), борьбой с гиподинамией, избыточной массой тела, курением и другими вредными привычками.

Стационарный этап медицинской реабилитации, кроме первой по значимости задачи:

1. Спасения жизни больного (предусматривает мероприятия по обеспечению минимальной по объему гибели тканей в результате воздействия патогенного агента);

2. Предупреждения осложнений болезни;

3. Обеспечению оптимального течения репаративных процессов (приложение Г).

Это достигается восполнением при дефиците объема циркулирующей крови, нормализацией микроциркуляции, профилактикой отечности тканей, проведением дезинтоксикационной, антигипоксантной и антиоксидантной терапии, нормализацией электролитных нарушений, применением анаболиков и адаптогенов, физиотерапии. При микробной агрессии назначается антибактериальная терапия, проводится иммунокоррекция.

Поликлинический этап медицинской реабилитации должен обеспечить завершение патологического процесса (приложение Д).

Для этого продолжаются лечебные мероприятия, направленные на ликвидацию остаточных явлений интоксикации, нарушений микроциркуляции, восстановление функциональной активности систем организма. В этот период необходимо продолжать терапию по обеспечению оптимального течения процесса реституции (анаболические средства, адаптогены, витамины, физиотерапия) и выработать принципы диетической коррекции в зависимости от особенностей течения заболевания. Большую роль на этом этапе играет целенаправленная физическая культура в режиме нарастающей интенсивности.

Санаторно-курортный этап медицинской реабилитации завершает стадию неполной клинической ремиссии (приложение Ж). Лечебные мероприятия должны быть направлены на профилактику рецидивов болезни, а также ее прогрессирования. Для реализации этих задач используются преимущественно естественные лечебные факторы с целью нормализации микроциркуляции, увеличения кардиореспираторных резервов, стабилизации функционирования нервной, эндокринной и иммунной систем, органов желудочно-кишечного тракта и мочевыделения.

Метаболический этап включает условия для нормализации структурно-метаболических нарушений, имевшихся после завершения клинической стадии (приложение Е).

Это достигается при помощи длительной диетической коррекции, использования минеральных вод, пектинов, климатотерапии, лечебной физической культуры, курсов бальнеотерапии.

Результаты реализации принципов предлагаемой схемы медицинской реабилитации авторами прогнозируются более эффективными по сравнению с традиционной:

-- выделение этапа превентивной реабилитации позволяет формировать группы риска и разрабатывать профилактические программы;

-- выделение этапа метаболической ремиссии и реализация мероприятий этого этапа дадут возможность уменьшить число рецидивов, предотвратить прогрессирование и хронизацию патологического процесса;

-- этапная медицинская реабилитация с включением самостоятельных этапов превентивной и метаболической ремиссии позволит снизить заболеваемость и повысить уровень здоровья населения.

Направления медицинской реабилитации включают медикаментозное и немедикаметозное направления:

Медикаментозное направление реабилитации.

Медикаментозная терапия в реабилитации назначается с учетом нозологической формы и состояния секреторной функции желудка.

Рекомендации пациентам по приему лечебных веществ

Прием до еды

Большинство препаратов принимаются за 30 -- 40 минут до еды, когда они лучше всего всасываются. Иногда -- за 15 минут до приема пищи, никак не раньше.

За полчаса до еды следует принимать противоязвенные препараты -- д-нол, гастрофарм. Их следует запивать водой (не молоком).

Также за полчаса до еды следует принимать антацидные препараты (альмагель, фосфалюгель и др.) и желчегонные средства.

Прием во время еды

Во время еды кислотность желудочного сока очень высока, а потому значительно влияет на стабильность лекарств и всасывание их в кровь. В кислой среде частично снижается действие эритромицина, линкомицина гидрохлорида и других антибиотиков.

Вместе с пищей нужно принимать препараты желудочного сока или пищеварительные ферменты, так как они помогают желудку переваривать пищу. К ним относится пепсин, фестал, энзистал, панзинорм.

Вместе с едой желательно принимать слабительные средства, подлежащие перевариванию. Это сенна, кора крушины, корень ревеня и плоды жостера.

Прием после еды

Если лекарство назначено после еды, то для получения наилучшего терапевтического эффекта подождите не менее двух часов.

Сразу же после еды принимают главным образом лекарственные средства, которые раздражают слизистую оболочку желудка и кишечника. Эта рекомендация относится к таким группам препаратов, как:

* болеутоляющие (нестероидные) противовоспалительные препараты -- Бутадион, аспирин, аспирин кардио, вольтарен, ибупрофен, аскофен, цитрамон (только после еды);

* средства, острые являются компонентами желчи -- аллохол, лиобил и др.); прием после еды -- обязательное условие, чтобы данные препараты «сработали».

Существуют так называемые противокислотные средства, прием которых должен быть приурочен к моменту, когда желудок пустеет, а соляная кислота продолжает выделяться, то есть через час -- два после окончания еды - окись магния, викалин, викаир.

Пример:

Аспирин или аскофен (аспирин с кофеином) принимают после еды, когда желудок уже начал вырабатывать соляную кислоту. Благодаря этому будут подавлены кислотные свойства ацетилсалициловой кислоты (провоцирующей раздражение слизистой оболочки желудка). Об этом следует помнить тем, кто принимает названные таблетки при головной боли или простуде.

Независимо от еды

Независимо от того, когда вы садитесь за стол, принимают:

Антибиотики принимают обычно независимо от еды, но при этом в вашем рационе должны обязательно присутствовать и кисломолочные продукты. Наряду с антибиотиками принимают также нистатин, а по окончании курса -- комплексные витамины (например, супрадин).

Антациды (гастал, альмагель, маалокс, тальцид, релцер, фосфалюгель) и противодиарейные средства (имодиум, интетрикс, смекта, неоинтестопан) -- за полчаса до еды или через полтора -- два часа после. При этом учтите, что антацидные средства, принятые натощак, действуют около получаса, а принятые через 1 час после еды - в течение 3 - 4 часов.

Прием натощак

Прием лекарства натощак -- это обычно утром за 20 -- 40 минут до завтрака.

Лекарства, принятые на голодный желудок, всасываются и усваиваются значительно быстрее. В противном случае на них разрушительно подействует кислый желудочный сок, да и от лекарств будет мало прока.

Больные часто игнорируют рекомендации врачей и фармацевтов, забывая принять таблетку, назначенную до еды, и перенеся ее прием на после обеда. При несоблюдении правил эффективность лекарств неизбежно снижается. В наибольшей степени, если, вопреки инструкции, препарат принимают во время еды или сразу же после нее. Это меняет скорость прохождения лекарств по пищеварительному тракту и скорость их всасывания в кровь.

Некоторые препараты могут распадаться на составные части. Например, в кислой желудочной среде разрушается пенициллин. Распадается на салициловую и уксусную кислоты аспирин (ацетилсалициловая кислота).

Прием 2 -- 3 раза в день

если в инструкции указано «три раза в день», это вовсе не значит завтрак -- обед -- ужин. Лекарство нужно принимать каждые восемь часов, чтобы в крови ровно поддерживалась его концентрация. Запивать лекарство лучше простой кипяченой водой. Чай и соки -- не лучшее средство.

Если необходимо прибегнуть к очистке организма (например, при отравлениях, алкогольной интоксикации), обычно используют сорбенты: активированный уголь, полифепан или энтеросгель. Они собирают «на себя» токсины и выводят их через кишечник. Их следует принимать дважды в день в промежутках между едой. Одновременно надо увеличить потребление жидкости. Хорошо добавлять в питье травы, обладающие мочегонным эффектом.

Днем или на ночь

Препараты со снотворным эффектом нужно принимать за 30 минут до сна.

Слабительные средства -- бисакодил, сенаде, глаксена, регулакс, гуталакс, форлакс -- обычно принимают перед сном и за полчаса до завтрака.

Средства от язвы принимают рано утром и поздно вечером, чтобы предотвратить голодные боли.

После введения свечи нужно полежать, поэтому их прописывают на ночь.

Средства экстренной помощи принимают вне зависимости от времени суток -- если поднялась температура или началась колика. В таких случаях соблюдение графика не принципиально.

Ключевой ролью палатной медицинской сестры является своевременная и точная доставка лекарств пациентам в соответствии с назначениями лечащего врача, информирование пациента о лекарственных средствах, контроль их приема.

Среди немедикаментозных методов реабилитации выделяют следующие:

1. Диеткоррекция:

Диета при язвенной болезни желудка используется по назначению врача последовательно, при оперативном вмешательстве рекомендовано начинать с диеты - 0.

ДИЕТА -- 0

Цель: Максимальное щажение слизистой оболочки пищевода, желудка -- предохранение от механических, химических, термических факторов повреждения пищей. Обеспечение противовоспалительного эффекта и предотвращение прогрессирования процесса, профилактика бродильных расстройств в кишечнике.

Характеристика диеты. Эта диета предусматривает минимальное количество пищи. Поскольку прием ее в плотном виде затруднен, пища состоит из жидких и желеобразных блюд. Количество приемов пищи не менее 6 раз в день, при необходимости -- круглосуточно через каждые 2-2,5 часа.

Химический состав и калорийность. Белков 15 г, жиров 15 г, углеводов 200 г, калорийность -- около 1000 ккал. Поваренной соли 5 г. Общий вес рациона не более 2 кг. Температура пищи обычная.

Примерный набор

Соки фруктовые -- яблочный, сливовый, абрикосовый, вишневый. Соки ягодные -- клубничный, малиновый, черносмородиновый. Бульоны -- слабые из нежирных сортов мяса (говядина, телятина, курица, кролик) и рыбы (судак, лещ, карп и др.).

Крупяные отвары -- рисовый, овсяный, гречневый, из кукурузных хлопьев.

Кисели из различных фруктов, ягод, их соков, из сухофруктов (с добавлением небольшого количества крахмала).

Масло сливочное.

Чай (некрепкий) с молоком или сливками.

Примерное однодневное меню диеты № 0

8 ч -- фруктово-ягодный сок.

10 ч -- чай с молоком или со сливками с сахаром.

12 ч -- кисель фруктовый или ягодный.

14 ч -- слабый бульон с маслом.

16 ч -- кисель лимонный.

18 ч -- отвар шиповника.

20 ч -- чай с молоком с сахаром.

22 ч -- рисовый отвар со сливками.

Диета № 0А

Её назначают, как правило, на 2-3 дня. Пища состоит из жидких и желеобразных блюд. В диете 5 г белка, 15- 20 г жира, 150 г углеводов, энергетическая ценность 3,1-3,3 МДж (750-800 ккал); поваренной соли 1 г, свободной жидкости 1,8- 2,2 л. Температура пищи не выше 45 °С. В рацион вводят до 200 г витамина С; другие витамины добавляют по назначению врача. Приём пищи 7 -- 8 раз в сутки, на 1 приём дают не более 200 -- 300 г.

· Разрешены: слабый обезжиренный мясной бульон, рисовый отвар со сливками или сливочным маслом, процеженный компот, кисель ягодный жидкий, отвар шиповника с сахаром, желе фруктовое, чай с лимоном и сахаром, свежеприготовленные фруктово-ягодные соки, разведённые в 2 -- 3 раза сладкой водой (до 50 мл на приём). При улучшении состояния на 3-й день добавляют: яйцо всмятку, 10 г сливочного масла, 50 мл сливок.

· Исключены: любые плотные и пюреобразные блюда, цельное молоко и сливки, сметана, виноградный и овощные соки, газированные напитки.

Диета № 0Б (№ 1А хирургическая)

Её назначают на 2-4 дня после диеты № 0-а, от которой диета № 0-б отличается дополнением в виде жидких протёртых каш из рисовой, гречневой крупы, геркулеса, сваренных на мясном бульоне или воде. В рационе 40-50 г белка, 40-50 г жира, 250 г углеводов, энергетическая ценность 6,5 -- 6,9 МДж (1550-1650 ккал); 4-5 г натрия хлорида, до 2 л свободной жидкости. Пищу дают 6 раз в день, не более 350-400 г на приём.

Диета № 0В (№ 1Б хирургическая)

Она служит продолжением расширения рациона и перехода к физиологически полноценному питанию. В диету вводят супы-пюре и супы-кремы, паровые блюда из протёртого отварного мяса, курицы или рыбы, свежий творог, протёртый со сливками или молоком до консистенции густой сметаны, паровые блюда из творога, кисломолочные напитки, печёные яблоки, хорошо протёртые фруктовые и овощные пюре, до 100 г белых сухарей. В чай добавляют молоко; дают молочные каши. В диете 80 -- 90 г белка, 65-70 г жира, 320 -- 350 г углеводов, энергетическая ценность 9,2-9,6 МДж (2200-2300 ккал); натрия хлорида 6-7 г. Пищу дают 6 раз в день. Температура горячих блюд не выше 50 °С, холодных - не менее 20 °С.

Затем происходит расширение диеты.

Диета № 1а

Показания к диете №1а

Эта диета рекомендуется для максимального ограничения механической, химической и температурной агрессии на желудок. Эту диету назначают при обострении язвенной болезни, состоявшегося кровотечения, острого гастрита и других заболеваний, которые требуют максимального щажения желудка.

Целевое назначение диеты №1а

Снижение рефлекторной возбудимости желудка, уменьшение интероцептивных раздражений, исходящих из пораженного органа, восстановление слизистой оболочки путем максимального щажения функции желудка.

Общая характеристика диеты №1а

Исключение веществ, являющихся сильными возбудителями секреции, а также механических, химических и термических раздражителей. Пищу готовят только в жидком и кашицеобразном виде. Паровые, отварные, протертые, пюреобразные блюда в жидкой или кашицеобразной консистенции. В Диете № 1а для больных, перенесших холецистэктомию, используют только слизистые супы, яйца в виде паровых белковых омлетов. Калорийность снижают преимущественно за счет углеводов. Количество принимаемой за один раз пищи ограничивают, частота приема - не менее 6 раз.

Химический состав диеты №1а

Диета № 1а характеризуется снижением содержания белков и жиров до нижней границы физиологической нормы, строгим ограничением воздействия различных химических и механических раздражителей на верхние отделы желудочно-кишечного тракта. При этой диете также ограничиваются углеводы, поваренная соль.

Белков 80 г, жиров 80 -- 90 г, углеводов 200 г, поваренной соли 16 г, калорийность 1800 -- 1900 ккал; ретинола 2 мг, тиамина 4 мг, рибофлавина 4 мг, никотиновой кислоты 30 мг, аскорбиновой кислоты 100 мг; кальция 0,8 г, фосфора 1,6 г, магния 0,5 г, железа 0,015 г. Температура горячих блюд не выше 50 -- 55°С, холодных - не ниже 15 -- 20°С.

Рекомендуемые блюда и продукты диеты №1а

· Супы слизистые из манной, овсяной, рисовой, перловой круп с добавлением яично-молочной смеси, сливок, сливочного масла.

· Блюда из мяса и птицы в виде пюре или парового суфле (очищенное от сухожилий, фасций и кожи мясо 2 -- 3 раза пропускают через мясорубку).

· Блюда из рыбы в виде парового суфле из нежирных сортов.

· Молочные продукты - молоко, сливки, паровое суфле из свежеприготовленного протертого творога; исключаются кисломолочные напитки, сыр, сметана, обычный творог. Цельное молоко при хорошей переносимости пьют до 2--4 раз в сутки.

· Яйца всмятку или в виде парового омлета, не более 2-х в день.

· Блюда из круп в виде жидкой каши на молоке, каши из крупяной (гречневой, овсяной) муки с добавлением молока или сливок. Можно использовать практически все крупы, исключение составляют перловая и пшенная. В готовую кашу добавляют сливочное масло.

· Сладкие блюда - кисели и желе из сладких ягод и фруктов, сахар, мед. Также можно делать из ягод и фруктов соки, разведя их перед приемом кипяченой водой в соотношении 1:1.

· Жиры - свежее сливочное и растительное масло, добавляемое в блюда.

· Напитки: некрепкий чай с молоком или сливками, соки из свежих ягод, фруктов, разведенные водой. Из напитков особенно полезны отвары шиповника и пшеничных отрубей.

Исключаемые продукты и блюда диеты №1а

Хлеб и хлебобулочные изделия; бульоны; жареные блюда; грибы; копчености; жирные и острые блюда; овощные блюда; различные закуски; кофе, какао, крепкий чай; овощные соки, концентрированные фруктовые соки; кисломолочные и газированные напитки; соусы (кетчуп, уксус, майонез) и пряности.

Диета № 1б

Показания к диете №1б

Показания и целевое назначение как для диеты № 1а. Режим питания дробный (6 раз в сутки). Этот стол для менее резкого, по сравнению со столом № 1а, ограничения механической, химической и температурной агрессии на желудок. Эта диета показана при нерезком обострении язвенной болезни желудка, в стадии затихания этого процесса, при хронических гастритах.

Назначают диету №1б на последующих этапах лечения при сохраняющемся постельном режиме больного. Сроки соблюдения диеты №1б весьма индивидуальны, но в среднем составляют от 10 до 30 дней. Диета № 1б также применяется при соблюдении постельного режима. Отличие от диеты № 1а заключается в постепенном увеличении содержания основных пищевых веществ и калорийности рациона.

Разрешается хлеб в виде подсушенных (но неподжаренных) сухариков (75 -- 100 г). Вводятся протертые супы, сменяющие слизистые; кашу молочную можно употреблять чаще. Разрешены гомогенизированные консервы для детского питания из овощей и фруктов и блюда из взбитых яиц. Все рекомендуемые продукты и блюда из мяса и рыбы дают в виде парового суфле, кнелей, пюре, котлет. После того как продукты развариваются до мягкости, их протирают до кашицеобразного состояния. Пища должна быть теплой. Остальные рекомендации те же, что и для диеты № 1а.

Химический состав диеты №1б

Белков до 100 г, жиров до 100 г (30 г растительных), углеводов 300 г, калорийность 2300 -- 2500 ккал, поваренной соли 6 г; ретинола 2 мг, тиамина 4 мг, рибофлавина 4 мг, никотиновой кислоты 30 мг, аскорбиновой кислоты 100 мг; кальция 0,8 г, фосфора 1,2 г, магния 0,5 г, железа 15 мг. Общее количество свободной жидкости 2 л. Температура горячих блюд до 55 -- 60°С, холодных - не ниже 15 -- 20°С.

Роль медицинской сестры в диеткоррекции

Диетсестра осуществляет контроль за работой пищеблока и соблюдением санитарно-гигиенического режима, контроль выполнения диетических рекомендаций при изменении врачом диеты Проверяет качество продуктов при их поступлении на склад и кухню, контролирует правильность хранения запаса продуктов питания. Составляет при участии заведующего производством (шеф-повара) и под руководством врача-диетолога ежедневной меню-раскладки в соответствии с картотекой блюд. Осуществляет периодический подсчет химического состава и калорийности диет, контроль химического состава фактически приготовленных блюд и рационов (содержание белка, жира, углеводов, витаминов, минеральных веществ, энергетическая ценность и др.) путем выборочного направления в лабораторию центра Госсанэпиднадзора отдельных блюд. Контролирует закладку продуктов и отпуск блюд из кухни в отделения, согласно поступившим заказам, проводит бракераж готовой продукции. Осуществляет контроль за санитарным состоянием раздаточных и буфетных при отделениях, инвентаря, посуды, а также за выполнением работниками раздаточных правил личной гигиены. Организует проведение занятий со средними медицинскими работниками и персоналом кухни по лечебному питанию. Осуществляет контроль за своевременным проведением профилактических медицинских осмотров работников пищеблока и недопущением к работе лиц, не прошедших предварительного или периодического медицинского осмотра.

Диета № 1

Общие сведения

· Показания к диете №1

Язвенная болезнь желудка в стадии затухающего обострения, в период выздоровления и ремиссии (продолжительность диетического лечения 3 -- 5 мес.).

Целевое назначение диеты №1 -- ускорение процессов репарации язв и эрозий, дальнейшее уменьшение или предупреждение воспаления слизистой желудка.

Эта диета способствует нормализации секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка.

Диета № 1 рассчитана на удовлетворение физиологических потребностей организма в питательных веществах в стационарных условиях или в амбулаторных условиях при работе, которая не связана с физической нагрузкой.

· Общая характеристика диеты №1

Применение диеты №1 направлено на обеспечение умеренного щажения желудка от механической, химической и температурной агрессии с ограничением в рационе блюд, обладающих выраженным раздражающим действием на стенки и рецепторный аппарат верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, а также трудноперевариваемых продуктов. Исключают блюда, являющиеся сильными возбудителями секреции и химически раздражающие слизистую оболочку желудка. Из рациона исключаются как очень горячие, так и очень холодные блюда.

Режим питания при диете № 1 дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями. Необходимо, чтобы перерыв между приемами пищи не составлял более 4 ч, за час до сна допускается легкий ужин. На ночь можно выпить стакан молока или сливок. Пищу рекомендуется тщательно пережевывать.

· Пища жидкая, кашицеобразная и более плотной консистенции в вареном и преимущественно протертом виде. Так как при диетическом питании очень важна консистенция пищи, то сокращают количество продуктов, богатых клетчаткой (таких как репа, редька, редис, спаржа, фасоль, горох), фруктов с кожицей и незрелых ягод с грубой кожицей (таких как крыжовник, смородина, виноград, финики), хлеба, приготовленного из муки грубого помола, продуктов, содержащих грубую соединительную ткань (таких как хрящи, кожа птицы и рыбы, жилистое мясо).

Блюда готовятся отварными или на пару. После этого измельчаются до кашицеобразного состояния. Рыбу и негрубые сорта мяса можно употреблять целым куском. Некоторые блюда можно запекать, но без корочки.

· Химический состав диеты №1

Белков 100 г (из них 60% животного происхождения), жиров 90 -- 100 г (30% растительных), углеводов 400 г, поваренной соли 6 г, калорийность 2800 -- 2900 ккал, аскорбиновой кислоты 100 мг, ретинола 2 мг, тиамина 4 мг, рибофлавина 4 мг, никотиновой кислоты 30 мг; кальция 0,8 г, фосфора не менее 1,6 г, магния 0,5 г, железа 15 мг. Общее количество свободной жидкости 1,5 л, температура пищи обычная. Поваренную соль рекомендуется ограничивать.

Рекомендуемые продукты и блюда диеты №1

· Хлеб пшеничный из муки высшего сорта вчерашней выпечки или подсушенный; исключаются ржаной хлеб и любой свежий хлеб, изделия из сдобного и слоеного теста.

· Супы на овощном отваре из протертых и хорошо разваренных круп, молочные, супы-пюре из овощей, заправленные сливочным маслом, яично-молочной смесью, сливками; исключаются мясные и рыбные бульоны, грибные и крепкие овощные отвары, щи, борщ, окрошка.

· Мясные блюда - паровые и отварные из говядины, молодой нежирной баранины, обрезной свинины, кур, индейки; исключаются жирные и жилистые сорта мяса, птицы, утка, гусь, мясные консервы, копчености.

· Блюда из рыбы обычно нежирных сортов, без кожи, куском или в виде котлеты; готовят на воде или пару.

· Молочные продукты - молоко, сливки, некислый кефир, простокваша, творог в виде суфле, ленивых вареников, пудинга; исключаются молочные продукты с высокой кислотностью.

· Каши из манной, гречневой круп, риса, сваренные на воде, молоке, полувязкие, протертые; исключаются пшено, перловая и ячневая крупы, бобовые, макароны.

· Овощи - картофель, морковь, свекла, цветная капуста, сваренные на воде или пару, в виде суфле, пюре, паровых пудингов.

· Закуски - салат из отварных овощей, язык отварной, колбаса докторская, молочная, диетическая, заливная рыба на овощном отваре.

· Сладкие блюда - пюре фруктовое, кисели, желе, компоты протертые, сахар, мед.

· Напитки - некрепкий чай с молоком, сливками, сладкие соки из фруктов и ягод.