Сравнительный анализ патопсихологических особенностей при простой и параноидной форме шизофрении

Размещено на http://www.allbest.ru/

34

Дипломная работа

Сравнительный анализ патопсихологических особенностей при простой и параноидной форме шизофрении

Оглавление

Введение

Глава 1. Литературный обзор

1.1 Шизофрения как нозологическая единица

1.2 Этиология и патогенез шизофрении

1.3 Клиническая картина

1.4 Систематика (классификация)

1.5 Психологические особенности больных шизофренией

1.6 Простая и параноидная шизофрения

Глава 2. Экспериментальная часть

2.1 Процедура проверки гипотезы и основные принципы исследования

2.2 Особенности патопсихологического исследования мышления

2.3 Особенности патопсихологического исследования эмоций

2.4 Методическое обоснование

2.5 Направленность и выбор экспериментальных методик

2.6 Результаты проведенного исследования

2.7 Обсуждение результатов исследования

Выводы

Заключение

Литература

Приложения

Введение

Актуальность патопсихологического исследования шизофрении

Шизофрения - наиболее показательное психическое заболевание, в процессе которого формируется аномальная психика.

Диагностические категории шизофрении дискутируются и оспариваются довольно часто. Причина этого лежит в отсутствии патопсихологического признака или их сочетания, которые бы рассматривались как специфичные для этого диагноза, поэтому практические задачи, стоящие перед данным патопсихологическим исследованием могут быть использованы для дифференциально-диагностических целей и могут служить дополнительным материалом при установлении диагноза, так как при клинической оценке состояния больного нередко возникает необходимость разграничения астенического состояния органической природы от состояния шизофренической вялости: замедленность психических процессов, плохое запоминание и воспроизведение предъявляемого материала, выявление зависимости этих нарушений от истощаемости - все это обнаруживается при органическом заболевании, в то время как непоследовательность суждений при отсутствии истощаемости, разноплановость мышления при хорошем запоминании чаще наблюдаются при шизофреническом процессе.

Патопсихологическое исследование может помочь в определении характера действия терапевтических (фармакологических) средств, а также в плане прогноза течения заболевания.

Актуальность патопсихологического исследования подтверждается рядом социальных аспектов и значений, а именно:

· правовое значение (в судебной экспертизе)

· работоспособность (в установлении группы инвалидности)

· построение системы реабилитационных мероприятий (жизненная позиция больного, его отношение к окружающим).

Экспериментальные факты могут оказаться полезными при решении ряда теоретических вопросов:

- исследование дает возможность проследить условия, при которых выступает то или иное патопсихологическое явление, что помогает проследить формирование того или иного симптома (формирование патологического мышления, эмоционально-волевой сферы);

- исследование измененного в результате болезни компонента психической деятельности дает возможность узнать в каких явлениях он принимает участие и какое значение имеет для явлений, в состав которых входит.

В современной патопсихологии накоплены данные относительно типичных нарушений мышления, памяти, восприятия, эмоциональной сферы, речи и праксиса, характерных для шизофрении. На основе этих данных возникает возможность выявления дополнительных дифференциально-диагностических признаков при экспериментальном исследовании отдельного больного.

Проблема дифференциальной диагностики шизофрении

Шизофрения относится к тем формам психических заболеваний, диагностическая оценка которых до сих пор является «яблоком раздора».

Диагностические категории шизофрении дискутируются и оспариваются. Причина этого лежит в отсутствии четкого патопсихологического признака или их сочетания, которые являлись бы определяющими и специфичными для каждой формы этого заболевания.

Сложность проблемы заключается в том, что при шизофрении многие типичные особенности клиники оказываются демонстративными лишь при острых ее состояниях и клиническая симптоматика демонстрирует широкий диапазон симптомов этого заболевания.

В патопсихологических исследованиях, специальной литературе довольно подробно описаны психологические особенности больных шизофренией, но четкого разграничения по формам нет, поэтому до сих пор дифференциальная диагностика этого заболевания весьма субъективна и зависит от опыта, профессионализма и личности врача. Конечно, опытный психиатр умеет установить в беседе с больным характерные особенности психики, выявить различные оттенки состояния больных при расспросе персонала или родственников больного о его поведении.

До сих пор в дифференциальной оценке состояния психики при шизофрении расспрос и наблюдение остаются не только преобладающими, но и почти единственными методами врачебного исследования, в то время как соматическое состояние психически больного исследуется современными многообразными лабораторными методами. Но психологические особенности при шизофрении, учитывая многообразие ее форм, механизмы ее возникновения (продолжающаяся деятельность, требования окружающей действительности, ее воздействия и так далее), различны. Следовательно, определяющая причина каждого симптома может быть очень различна, она не предопределена, ее нужно исследовать экспериментальными методами.

Диагностика шизофрении и ее лечение требует индивидуального подхода, индивидуально подобранных дозировок, комбинирования лекарственных средств. Такая задача может быть решена с помощью экспериментальных методик патопсихологии.

В связи с этим, перед экспериментальной патопсихологией ставятся практические задачи: выявление симптомов психического заболевания и их своеобразия, получение данных для диагностики, обследование больных, вызывающих трудности в диагностическом отношении, оценка эффективности терапии, построение системы реабилитационных мероприятий и прогноз дальнейшей судьбы человека.

Подбирая серии однотипных методик, направленных на выявление определенных нарушений, исследователь получает возможность на протяжении длительного времени оценивать сдвиги в состоянии больных, обнаруживать характерные расстройства, обеспечить раннюю диагностику психического заболевания.

Мы поставили перед собой задачу установления диагностически значимых психологических свойств, позволяющих отграничить различные формы шизофрении. При этом наиболее существенным подспорьем, на наш взгляд, является результат экспериментального исследования мышления, а показатели внимания и памяти больных могут служить дополнением в диагностике различных форм шизофрении.

Для исследования выбраны простая и параноидная формы шизофрении. Основание выбора таково: среди различных форм шизофрении (простая, параноидная, гебефренная, кататоническая, циркуляторная) наиболее проблематична диагностика простой и параноидной, границы этих форм весьма условны и неоднозначны.

При простой и параноидной форме шизофрении в начальных стадиях развития первые признаки психических нарушений еще мало дифференцированы и не заметны при клиническом наблюдении, а выступают лишь в субъективных переживаниях и жалобах больных.

В связи с этим, свое исследование мы направили на выявление дополнительных дифференциально-диагностических психологических особенностей простой и параноидной формы шизофрении, полагая, что в результате качественного сравнительного анализа мыслительной и эмоционально-волевой сферы больных будут выявлены существенные психологические различия, которые могут стать подспорьем при отграничении этих форм заболевания, вызывающих трудности в диагностическом отношении.

Данные экспериментально-психологического исследования могут стать продолжением и дополнением общего клинического изучения больных.

Итак, общая тема работы позволила нам сформулировать основные ее положения следующим образом:

Цель работы: выявить диагностически значимые патопсихологические критерии, позволяющие отграничить простую и параноидную форму шизофрении.

Задачи:

выявить нарушения мыслительной и эмоционально-волевой сферы у больных простой формой шизофрении

выявить нарушения мыслительной и эмоционально-волевой сферы у больных параноидной формой шизофрении

сравнить и проанализировать качественные различия мыслительных функций и личностных особенностей у больных простой и параноидной формой шизофрении.

Объект: нарушения психической деятельности.

Предмет: мышление, эмоции.

Гипотеза: в процессе патопсихологического исследования мышления и эмоционально-волевой сферы будут выявлены специфически значимые психологические особенности больных простой и параноидной формой шизофрении, а их сравнительный анализ позволит определить те психологические различия, которые являются показательными в дифференциальной диагностике этих форм заболевания.

Глава 1. Литературный обзор

1.1 Шизофрения как нозологическая единица

Название заболевания было предложено швейцарским психиатром Е. Блейером в 1911 году. В переводе оно означает «расщепление» души (от греч. «шизо» - расщепляю и «френ» - разум).

Шизофрения - тяжелое психическое заболевание, которое характеризуется дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики), длительным непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных (позитивных) и негативных расстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности.

Именно «расщепление» (диссоциативность) психических функций обусловливает своеобразие патопсихологии этого заболевания, поведения больных и психического дефекта, сочетающихся с сохранностью формальных интеллектуальных функций. Продуктивные (позитивные) психические расстройства, выражающиеся неврозоподобными, психопатоподобными, аффективными, галлюцинаторно-параноидными или кататоническими синдромами, не являются специфичными для этого заболевания, и присущие им нозологические особенности выступают всегда в сочетании с негативными расстройствами - изменениями личности и постепенно нарастающими признаками психического дефекта.

1.2 Этиология и патогенез шизофрении

Исследования этиологии и патогенеза шизофрении начались задолго до выделения ее в качестве самостоятельного заболевания. Они развивались в широком диапазоне - от психодинамических и антропологических до физиологических, анатомических и генетических аспектов. На первых этапах изучения этиологии и патогенеза шизофрении эти направления были относительно изолированными. Более того, в трактовке природы психических нарушений одни подходы противопоставлялись другим. Развитие этих подходов основывалось на различных концепциях о сущности психического заболевания, в частности шизофрении.

Одни рассматривали шизофрению как следствие психической травмы в раннем детском возрасте либо воздействия иных микросоциальных и психогенных факторов (школа «психиков»).

Другие пытались объяснить механизмы развития шизофрении нарушениями биологических процессов в различных органах и системах организма: мозг, печень, железы внутренней секреции и так далее, (школа «соматиков»).

Сложившееся противопоставление психического и соматического не определило их примата в развитии шизофрении. Первичность и вторичность, а также соотношение психических и биологических факторов в патогенезе этого заболевания продолжают занимать исследователей до настоящего времени.

Патогенез шизофрении мало ясен. Существует ряд гипотез относительно роли отдельных звеньев в патогенезе заболевания.

Согласно гипотезе аутоинтоксикации, основная роль в патогенезе шизофрении принадлежит эндотоксикозу вследствие нарушения обменных процессов в головном мозге.

Сформулирована гипотеза о роли аутоиммунных процессов в патогенезе шизофрении. (Семенов С.С., 1976).

Существует гипотеза о нарушении клеточных мембран головного мозга в патогенетических механизмах заболевания (М.Е. Вартанян, 1972).

В генетической теории существует гипотеза, согласно которой существует ген шизофрении и это заболевание передается по наследству. Данные этой теории не подтверждаются, но имеют место.

В рамках вирусной теории выдвинута гипотеза, в которой предполагается, что шизофрения передается воздушно-капельным путем, но вирус шизофрении еще не найден.

1.3 Клиническая картина

Шизофренией заболевают преимущественно в молодом возрасте, она поражает как мужчин, так и женщин.

При шизофрении наблюдается расщепление единства, утрата последовательности и целенаправленности психических процессов, логическая разобщенность ассоциаций. Расщепление целостности психики проявляется в виде нарушения взаимосвязи между психическими процессами и несоответствием их друг другу: так смех больного при высказывании бреда неприятного содержания, отщепление психических процессов от личности, выражающееся в психическом автоматизме, раздвоении личности.

Эмоциональные нарушения проявляются в нарушении контакта с людьми, иногда даже с близкими. Характерна диссоциация эмоциональных нарушений: эмоциональная холодность в отношении окружающих сочетается с эмоциональной чувствительностью, хрупкостью, если переживания касаются самого больного. Больной эмоционально неуравновешен, легко расстраивается, плачет.

Нередко хорошее интеллектуальное развитие сочетается с малой творческой продуктивностью, снижением познавательных интересов. Интеллект при этом грубо не страдает, но выражены нарушения мышления. Центральное место в них занимают отрыв от реальности, легкое соскальзывание в фантазию.

Одним из ранних симптомов является расстройство речи. При длительном течении болезни отмечаются такие изменения речи как:

- неравномерность;

- нарушение темпа;

- вычурность интонации;

- монотонность.

Встречаются рудиментарные продуктивные расстройства:

- Колебания настроения

- Неврозоподобные страхи

- Навязчивые действия

- Деперсонализационные явления

- Патологическое образное фантазирование.

К «ядерным» симптомам шизофрении, определяющим диагноз заболевания, но не всегда четко выявляющимся на всех ее этапах, относят:

- Расщепление (схизис) - в виде разорванности мышления, амбивалентности и амбитендентности в эмоциях и воле, раздвоении сознания;

- Аутизм - уход в себя, складывающийся на направленности интересов личности на свои внутренние переживания с созданием оторванного от реальности мира, стремление ограничить контакты с окружающими людьми;

- Апатия - безразличие, невосприимчивость, потеря интереса.

- Абулия - снижение желаний и побуждений к деятельности, общее безразличие к последствиям действий.

К дополнительным симптомам шизофрении относят следующие:

- расстройства восприятия; зрительные галлюцинации не характерны, чаще встречаются слуховые, обонятельные, тактильные и галлюцинации общего чувства (висцеральные). Они неопределенны, странны, вычурны, изменчивы и житейски малопонятны. Преобладают псевдогаллюцинации, а из них наиболее часты вербальные (голоса). Голоса узнают, повторяют, комментируют мысли и желания больного, иногда приказывают. Нередко одни голоса противоречат другим, рассуждают с больным на отвлеченные темы, имеют символическое значение.

- Бред. Наиболее частым бредом является бред преследования и воздействия. В начальных стадиях болезни характерна бредовая интерпретация отношения окружающих к больному. Бредовая настроенность может быть весьма длительной, и тогда больные очень нечетки и туманны в своих высказываниях, в последних удается уловить лишь некоторые намеки, но не яркий бред. В конце концов, формируется обычно стойкий бред. Бредовые идеи при шизофрении мало связаны с реальными жизненными отношениями, психологически не обоснованы. Они становятся все более нелепыми, паралогическими, резонерскими, эмоционально выхолощенными - то есть отражают специфику шизофренического мышления. Еще одна особенность шизофренического бреда состоит в том, что он охватывает очень широкий и невероятный круг событий, действующих лиц и проблем.

- Кататонические нарушения, а также дурашливость в поведении. В эпоху E. Blueler не было создано учение о шизоаффективных психозах, которые в настоящее время диагностируются очень часто. С учетом таких данных теперь в дополнительных симптомах шизофрении могут фигурировать апатичные мании и депрессии.

Симптомы и синдромы, составляющие клиническую картину шизофрении столь многообразны, что практически при ней наблюдаются все существующие психопатологические расстройства. Это не противоречит тому, что некоторые из них встречаются при шизофрении чаще.

К их числу относятся аутистические, гебоидные изменения личности; галлюцинации, в первую очередь слуховые и обонятельные, а из слуховых чаще - псевдогаллюцинации; синдром психического автоматизма, бред воздействия, преследования, отношения; навязчивости, главным образом отвлеченные (идеаторные); депрессивные состояния отличаются стертостью, невелированностью тоскливого аффекта и малой адекватностью эмоциональных переживаний.

1.4 Систематика (классификация)

При группировке форм шизофрении ведущим критерием в отечественной психиатрии признается критерий течения, то есть темп развития и динамика заболевания. Исходя из этого критерия, выделяют следующие типы течения шизофрении:

- непрерывно-текущие формы с постепенным началом;

- формы с периодическим течением (рекуррентным);

- приступообразные прогредиентные формы со смешанным типом течения, при которых приступы чередуются с непрерывным течением.

Формы шизофрении включают:

- простую

- гебефреническую

- кататоническую

- параноидную

- циркулярную.

1. Простая форма. В клинической картине этой формы выражены все основные симптомы. Дополнительных может не быть совсем, но если они появляются, то выражены рудиментарно и быстро исчезают. Таким образом, клиника этой формы состоит из нарастающих проявлений аутизма, апатии вместе с абулией и нарушений логической стройности мышления. Эта форма наиболее часто начинается медленно, вяло, как бы исподволь, опустошая личность больного. Реже бывает острое начало с растерянностью, чувством надвигающегося «сумасшествия», отсутствием управлять своей психикой. Ориентировка в этих случаях сохраняется, появляются неадекватное отношение к близким и резонерское «философствование». Течение простой формы вялое, нерперывно-прогредиентное. Как раз на этой форме шизофрении легко уяснить сущность прогредиентности в целом при этом заболевании. Оно заключается в нарастании основных симптомов шизофрении.

Сюда же можно отнести и неврозоподобную шизофрению. При этом варианте на первом плане в клинике в течение длительного времени обнаруживается неврозоподобная симптоматика. Она проявляется в навязчивостях, ипохондричности, истероидных реакциях без достаточного повода, необычной астеничности и желанием отдыхать без объективных признаков усталости. Диагностика такой шизофрении уточняется при постепенном проявлении основных шизофренических симптомов и перерастании отдельных навязчивых мыслей в идеаторный автоматизм, ритуалов - в стереотип, исчезновении критики к навязчивостям, замене истероидной демонстративности необычной вычурностью и манерностью поз и движений.

Психопатоподобные нарушения при простой форме шизофрении обычно проявляется периодами злобности к родственникам, непослушанием и немотивированной конфликтности.

2. Гебефреническая форма. При ней поведение больных нелепо дурашливое, манерное, утрированно-инфантильное на фоне пустой непродуктивной эйфории. Среди основных симптомов - разорванность, вычурность и странность в мышлении и речи, выраженная неадекватность эмоций. Течение такой формы непрерывно-прогредиентное, быстро ведущее к глубокому дефекту.

При другом варианте - гебоидофрении в поведении больных обнаруживается необычная психопатоподобность, которая проявляется в расторможении импульсивных и формировании разного рода странных влечений. Больные становятся необычно жестокими по отношению к своим близким, животным; посещают морги и похороны, драки и пожары. Они убегают из дома, совершают кражи и поджоги, становятся сексуально распущенными и извращенными, социально неадаптированными, ведут асоциальный образ жизни. На этом фоне возникают острые психотические состояния полиморфного содержания с дурашливостью или одно из таких состояний затягивается и как бы завершает процессуальность гебефрении, приводя к глубоким шизофреническим изменениям личности.

3. Кататоническая форма. Здесь на первый план выступают явления кататонического синдрома. При этом ступор может меняться внезапным возбуждением с импульсивными поступками. В ряде случаев имеют место онейроидные переживания (сновидные). Этим, а также выраженным негативизмом, стереотипностью и нецеленаправленностью она отличается от подобного же синдрома при других заболеваниях. Начало обычно острое, особенно если болезнь дебютирует возбуждением. Течение приступа длительное, но возможны ремиссии. Хорошие ремиссии бывают при онейроидной кататонии. Они могут длиться много лет, глубина же их близка к практическому выздоровлению.

4. Параноидная форма. При ней на первый план выступают галлюцинаторно-бредовые симптомы с характерными для шизофрении особенностями. Начало может быть как медленным. Так и острым. Эта форма в своем развитии проходит ряд последовательных этапов:

а) паранойяльный, когда нет галлюцинаций, а бред носит интерпретативный характер - в виде неправильного толкования реальных фактов окружающей действительности;

б) параноидный, при котором бред теряет систематизированность, часто утрачивает связь с окружающей реальностью и определяется переживанием галлюцинаций и психического автоматизма, идеи преследования, воздействия и другие постепенно становятся более нелепыми;

в) парафренный, с сочетанием нелепо-фантастического бреда величия и бреда преследования, при наличии галлюцинаций и эйфорически приподнятого настроения.

Стойкие изменения личности при этой форме менее тяжелы и наступают позже, чем при других формах. Течение параноидной формы обычно приступообразное и непрерывно-прогредиентное. В приступообразном, хотя оно и относится к прерывисто-прогредиентному, прогредиентность проявляется в ряде случаев не в нарастании основных симптомов, а в постепенном перерастании параноидного синдрома в парафренный. Такие больные сохраняют длительное время (многие годы) способность излагать свои мысли обычным языком, быть эмоционально живыми.

5. Циркуляторная форма шизофрении характеризуется фазами атипичной мании и депрессии, которые сопровождаются галлюцинациями, бредом преследования и воздействия, кататоническими нарушениями, дурашливым оттенком поведения. Течение этой формы благоприятное, периодическое, как при онейроидной кататонии, в которую и может перерастать циркулярная форма. В целом следует отметить, что типы течения весьма относительны и довольно часто наблюдается переход благоприятных по течению типов в неблагоприятные, замене истероидной демонстративности необычной вычурностью и манерностью поз и движений.

1.5 Психологические особенности больных шизофренией

Интерес к психологии больных шизофренией возник давно в связи со своеобразием психических нарушений при этом заболевании, в частности в связи с необычностью познавательных процессов и невозможностью оценить их в соответствии с известными критериями слабоумия.

Мышление, речь и восприятие больных отличаются необычностью и парадоксальностью, не имеющими аналогии среди других известных видов соответствующей психической патологии. Особая диссоциация характеризует не только познавательную, но и всю психическую деятельность и поведение больных. Так, больные шизофренией могут выполнять сложные виды интеллектуальной деятельности, но часто испытывают затруднения при решении простых задач. Нередко парадоксальными являются также способы их действий, склонности и увлечения.

Психологические исследования показали, что нарушения познавательной деятельности при шизофрении происходят на всех ее уровнях, начиная от непосредственного чувственного отражения действительности, т.е. восприятия. Разные свойства окружающего мира выделяются больными несколько иначе, чем здоровыми: они по-разному «акцентируются», что приводит к снижению эффективности и «экономичности» процесса восприятия. Однако при этом отмечается повышение «перцептивной точности» восприятия образа.

Отмеченные особенности познавательных процессов наиболее четко выступают в мышлении больных. Установлено, что при шизофрении выявляются тенденция к актуализации практически малозначимых признаков предметов и снижение уровня избирательности, обусловленной регулирующим влиянием прошлого опыта на мыслительную деятельность. При этом указанная патология мыслительной, а также речевой деятельности и зрительного восприятия обозначается как диссоциация и выступает особенно отчетливо в тех видах деятельности, реализация которых существенно детерминирована социальными факторами, то есть предполагает опору на прошлый социальный опыт. В тех же видах деятельности, где роль социального опосредования незначительна, нарушений не обнаруживается.

Больные шизофренией могут получить в некоторых случаях «выигрыш» и открыть в предмете новые свойства. Снижение избирательности составляет фундамент «оригинального» и необычного мышления и восприятия больных, позволяющего им рассматривать явления и предметы с разных сторон, сопоставлять несопоставимое, отойти от шаблонов. Имеется много фактов, подтверждающих наличие у лиц шизоидного круга и больных шизофренией особых способностей и склонностей, позволяющих им достигать успехов в отдельных областях творчества. Именно эти особенности породили проблему «гениальности и помешательства».

Однако «проигрыш» неизмеримо больше, так как в подавляющем большинстве повседневных ситуаций снижение избирательности уменьшает эффективность деятельности пациентов.

В ходе болезненного процесса ряд характеристик познавательной деятельности претерпевают изменения: снижаются продуктивность и обобщенность мыслительной деятельности, контекстуальная обусловленность речевых процессов, распадается смысловая структура слов и так далее.

Данные, полученные Ю.Ф. Поляковым и соавторами (1983, 1991) [38, 39, 40] при экспериментально-психологических исследованиях, проведенных в Научном центре психического здоровья РАМН, свидетельствуют о том, что дефицит ряда психических процессов и поведенческих реакций характеризуют больных шизофренией и лиц с повышенным риском развития этого заболевания, то есть соответствующие особенности могут рассматриваться как предикторы шизофрении.

Главной особенностью психики больных шизофренией является ее диссоциация, разлаженность, которая находит выражение в одновременном возникновении в клинической картине несовместимых психических расстройств и несовместимых их качеств. Таковы эмоциональные расстройства, выхолощенные в своей сущности (не заражающая своим весельем мания, рассудочная тоска, не отличающаяся тоскливым аффектом), не соответствующее аффекту содержание бреда, разноплановость их; одномоментное построение противоречивых планов (амбитендентность), единовременное выполнение противоречивых действий, поступков (амбивалентность); несоответствие мимики эмоциональному состоянию и рассуждениям больного; сосуществование подчас манерной плавности движений с импульсивностью поступков; диссоциация между манерным гримасничаньем, жестикуляцией, пуэрильностью поведения и высокомерно-назидательным тоном, а иногда и содержанием высказываний.

Многие типичные особенности клиники шизофрении оказываются демонстративными при рассмотрении острых состояний ее.

Приведенная клиническая симптоматика достаточно ярко демонстрирует широкий диапазон симптомов, характерных для шизофрении. В ней особенно наглядно выступает полиформизм расстройств, который в таком многообразии не приходится наблюдать при какой - либо другой психической болезни.

В клинической картине шизофрении многие расстройства приобретают особые качества. Ассоциативные процессы отличаются разлаженностью, разорванностью, их уровень существенно снижается, о чем говорят быстро возникающие признаки формального, схематического либо символического мышления. Рассуждения носят пустой, выхолощенный, формальный характер непродуктивного рассуждательства.

Глубокий шизофренический дефект немецкий психиатр Е. Крепелин назвал «апатическим слабоумием». В отличие от органического слабоумия непродуктивность мышления объясняется не обеднением ассоциаций и затруднением абстрагирования, а уменьшением психической активности, нарушением логической стройности, последовательности ассоциаций, углублением апатико-абулического синдрома и нарастанием аутизма. Снижения памяти не отмечается.

Таковы наиболее общие психологические особенности больных шизофренией.

Для нашего исследования, направленного на выявление и изучение качественных различий в мыслительной и эмоционально-волевой сфере больных простой и параноидной шизофренией стоит более подробно рассмотреть симптоматику этих форм.

1.6 Простая и параноидная шизофрения

Простая форма шизофрении. Эта форма отличается медленным течением с постепенным развитием изменений личности.

Болезнь обычно начинается исподволь с редукции энергетического потенциала и возникновения признаков эмоциональной дефицитарности. Редукция энергетического потенциала проявляется прогрессирующим падением продуктивности: ранее прекрасно учившиеся люди начинают испытывать трудности в восприятии новой информации, наблюдаются расстройства мышления, невозможность концентрации внимания; больные часами просиживают за приготовлением домашних заданий, помногу раз перечитывают один и тот же материал. Вначале такое снижение может связываться с объективными причинами (чаще всего с переутомлением), то впоследствии интеллектуальная несостоятельность становится очевидной. Утрачиваются прежние интересы, рвутся дружеские связи. Характерно появление особых интересов к проблемам философии, мироздания, ядерной физики, религии, то есть к тем областям науки и духовной жизни, с которыми больной ранее не был знаком и к которым не проявлял интереса. Это проявление получило название «метафизической интоксикации». Больные сутками просиживают за книгами, не понимая и не усваивая сути проблемы; нередко чтение приобретает характер стереотипии (книги часами остаются открытыми на одной и той же странице), но на вопрос о смысле прочитанного следуют невразумительные ответы.

Прогрессирование заболевания выражается в постепенном нарастании аутизма, снижении потребности в эмоциональных контактах с окружающими, отсутствием «радости контакта».

Резко ухудшаются отношения с близкими, больные становятся все более равнодушными к ним, к радостям и печалям в семье. В непосредственном общении с близкими бывают раздражительны, брутальны и порою просто грубы. Больные избегают своих друзей и иногда наотрез отказываются от встреч с ними, становятся равнодушными и к самим себе, не следят за своей внешностью, бывают неопрятны, неряшливы, категорически отказываются от гигиенических процедур.

Со временем нарастает бездеятельность: больные целыми днями ничем не заняты, бесцельно бродят по квартире, лежат в постели.

Для простой шизофрении характерны нарастающие изменения личности. На фоне нарастания изменений личности возникают рудиментарные позитивные психопатологические расстройства: кратковременные состояния приподнятого и пониженного настроения, расстройства влечений в виде сексуальной распущенности и тенденции к алкоголизации (последняя особенно характерна для периодов повышенного настроения), стремления к бродяжничеству. Психоподобность обычно проявляется периодами злобности к родственникам, непослушании и немотивированной конфликтности.

Описанные симптомы характерны для течения простой шизофрении, отличающейся преобладанием нарастающих негативных расстройств и рудиментарной позитивной симптоматикой.

Диагностика такой формы шизофрении уточняется при постепенном появлении основных шизофренических симптомов и перерастании отдельных навязчивых мыслей в идеаторный автоматизм, ритуалов - в стереотипии, исчезновении критики к навязчивостям, особо вычурного характера сенестопатий.

Параноидная форма шизофрении. При этой форме шизофрении на первый план выступают галлюцинаторно-бредовые симптомы с характерными для шизофрении особенностями. Начало может быть как медленным, так и острым.

В развитии заболевания отмечается ряд четких этапов, характеризующих картину бреда:

- паранойяльный, когда нет галлюцинаций, а бред носит интерпретативный характер - в виде неправильного толкования реальных фактов окружающей действительности;

- параноидный, при котором бред теряет систематизированность, часто утрачивает связь с окружающей реальностью и определяется переживанием галлюцинаций и психического автоматизма, идеи преследования и др. постепенно становятся нелепыми;

- парафренный, с сочетанием нелепо-фантастического бреда величия и бреда преследования, при наличии галлюцинаций и эйфорически приподнятого настроения.

В зависимости от преобладания в картине болезни бредовых расстройств или галлюцинаций выделяют бредовый и галлюцинаторный (псевдогаллюцинаторный) варианты течения параноидной шизофрении.

Заболевание развивается исподволь, проявления инициального периода разнообразны: навязчивости, психопатоподобные расстройства, явления деперсонализации. На их фоне возникают вначале нестойкие эпизодические, а в дальнейшем повторяющиеся бредовые идеи различного содержания.

Инициальный период болезни с перечисленными расстройствами и не резко выраженными личностными изменениями позволяет характеризовать его как этап вялого течения, наличие которого не исключает в дальнейшем течения заболевания по законам и стереотипам классической параноидной шизофрении.

Но у части больных уже в инициальном периоде болезни наблюдаются сужение круга интересов, ригидность, недоверчивость, блеклость эмоциональных реакций. Длительность этого периода различна.

Манифестация болезни проявляется развитием интерпретативного бреда с большей или меньшей степенью систематизации бредовых идей.

При бредовом варианте параноидной шизофрении манифестный период болезни характеризуется формированием интерпретативного, высокосистематизированного (паранойяльного) бреда с различной фабулой (ревность, идеи отношения, изобретательства, реформаторства и другие). Не исключена возможность развития и политематического бреда (одновременное существование нескольких фабул бреда, как правило, связанных друг с другом). Развитие высокосистематизированных синдромов интерпретативного бреда происходит постепенно, через этапы сверхценных образований и затем сверхценного бреда.

Формирование интерпетативного бреда с высокой степенью систематизации сопровождается высокой активностью больных: ревнивцы делают все возможное для поисков и разоблачения своих мнимых соперников, больные с бредом реформаторства или изобретательства обращаются в различные инстанции с целью немедленной реализации их идей, пациенты с бредом преследования стремятся обнаружить своих недругов. В связи с тем, что содержание бреда часто отражает реальные жизненные ситуации и конфликты, выявляется и расширяется круг сторонников больных, которые, естественно, не понимают болезненного характера переживаний пациента. В этот круг вовлекаются не только отдельные лица. Но и государственные учреждения, и правоохранительные органы. При расширении фабулы бреда появляются идеи переоценки своей личности и возможностей.

В отдельных случаях интерпретативный механизм бредообразования сохраняется на всем протяжении болезни. Он отличается тем, что следующая непосредственно за этим этапом болезни парафрения не сопровождается развитием психических автоматизмов.

Иногда психотические состояния, характеризующиеся высокой степенью систематизации бреда (паранойяльные синдромы), затягиваются на достаточно долгий период. Такие случаи описываются в литературе в виде самостоятельного варианта параноидной шизофрении - шизофрении паранойяльной. Состояние с паранойяльным бредом, достаточной стабилизацией картины бреда и не резко выраженными изменениями личности имеет ряд особенностей. Моменту трансформации паранойяльного состояния в галлюцинаторно-параноидное предшествует состояние тревожно-боязливого возбуждения.

При галлюцинаторном варианте параноидной шизофрении состояния с интерпретативным бредом менее продолжительны, бред не достигает высокой степени систематизации. Он формируется относительно быстро по типу кристаллизации бреда или внезапного озарения, которое сопровождается субъективным ощущением облегчения и исчезновения внутреннего напряжения.

В инициальном периоде галлюцинаторного варианта параноидной шизофрении могут наблюдаться неврозоподобные и психопатоподобные расстройства (моторные расстройства, нарушения восприятия, нарушения памяти, расстройства научения, мышления, эмоциональные, мотивационные и так далее).

Систематизированный бред, такой как мания преследования и ревности, вызывает страх и/или злость, которые, в свою очередь приводят к ориентированному на избежание поведению в виде отступления и/или враждебному социальному поведению.

При галлюцинаторном варианте параноидной шизофрении возникают вербальные иллюзии, отдельные вербальные галлюцинации типа окликов и бранных слов в адрес пациента с последующим развитием истинного вербального галлюциноза комментирующего содержание. Далее голоса становятся «сделанными». Начинают звучать в голове, то есть трансформируются в псевдогаллюцинации. Иногда этот переход сопровождается тревогой, страхом, эпизодами острого чувственного бреда, но стержневым же расстройством является вербальный псевдогаллюциноз.

Бредовые расстройства тесно связаны с содержанием галлюциноза (галлюцинаторный бред).

Галлюцинации часто определяют как "восприятие без объекта", «мнимое восприятие с характером действительности». Так, например, определяет галлюцинации немецкий психопатолог Клоос. Галлюцинации определяют по-разному, но всегда с отражением всех их особенностей; под галлюцинацией понимают непроизвольно возникающее представление, которое проецируется во вне и приобретает, тем самым, характер неотличимого от действительности. Галлюцинант видит привидение, находящееся среди реальных предметов. Галлюцинаторный образ - это яркое непроизвольно возникшее представление, приобретшее чувственное свойство - не только образное, но и чувственное - и провоцируемое во вне с характером, неотличимым от реальных предметов. Но сказать, что галлюцинация - это просто восприятие (патология восприятия) невозможно. Авторы, исследовавшие галлюцинации, подчеркивают, что галлюцинация - это есть особое, необычное для самосознания больного восприятие, которое имеет характер чуждости для самосознания, характер чуждости для «я», и вместе с тем, несмотря на чуждость, оно содержит некую близость "я". Любое восприятие, даже необычного предмета, не потрясает так, как потрясает восприятие галлюцинации. Галлюцинация уже с самого начала носит характер особого явления природы и при галлюцинациях дело не ограничивается расстройством восприятия или представления.

Конечное состояние при параноидной шизофрении характеризуется «шизофазией». Первый ее признак - симптом монолога, проявляющийся бесконечно длинными ответами на простые вопросы, когда в ответах содержится информация, не имеющая никакого отношения к содержанию вопроса. В дальнейшем может развиваться феномен шизофазии - грамматически правильная речь, лишенная какого-то ни было смысла и содержания. В такой речи больных все же удается уловить отдельные фрагменты бреда. При этом поведение больных внешне правильное. Иногда у больных могут возникать непродолжительные состояния возбуждения, которые объясняются оживлением «потухшего» бреда.

Стойкие изменения личности при этой форме шизофрении наступают позже, чем при других формах. Течение параноидной формы обычно приступообразное и непрерывно-прогредиентное.

В приступообразном (прерывно-прогредиентном) прогредиентность проявляется в постепенном перерастании параноидного синдрома в парафренный. Такие больные сохраняют длительное время (подчас многие годы) способность излагать свои мысли обычным языком, быть эмоционально живыми.

При непрерывно-прогредиентном типе течения, прогредиентность определяют основные симптомы шизофрении, особенно ярко они проявляются в изменении характера самих бредовых переживаний, которые становятся разорванными, еще более оторванными от реальности и эмоционально выхолощенными.

Продолжительность течения параноидной шизофрении не укладывается в определенные сроки, так как отдельные этапы болезни, в первую очередь инициальный, могут затягиваться. Однако псевдогаллюцинаторный вариант более быстротечен; на продолжительность заболевания в этих случаях влияет и терапевтическая резистентность многих больных. Что осложняет стабилизацию болезненного процесса на отдельных этапах.

Раскрыв этиологию, патогенез, клиническую картину, систематику и психологические особенности больных шизофренией, можно перейти от описания к обоснованию экспериментального инструмента.

Глава 2. Экспериментальная часть

2.1 Процедура проверки гипотезы и основные принципы

исследования

Процедура проверки гипотезы состояла из следующих шагов:

1. Определение точности постановки гипотезы. Данный шаг предполагал изучение этиологии, патогенеза, систематики и симптоматики, клинической картины шизофрении, а также выявление возможно более широкого набора психологических особенностей больных простой и параноидной шизофренией.

2. Составление плана получения данных для проверки гипотезы. На этом этапе предполагалось изучить особенности патопсихологического исследования мышления и эмоциональной сферы, сделать обоснованный выбор экспериментальных методов и методик.

3. Непосредственная проверка гипотезы. Качественный анализ психологических особенностей простой и параноидной шизофрении: сравнение полученных результатов и выявление диагностически значимых психологических различий.

При построении патопсихологического исследования за основу были взяты следующие принципы:

1) направленность патопсихологического исследования на качественный анализ психической деятельности больных, так как для толкования экспериментальных данных существенно не то, решена предложенная больному задача или нет; существенно не то, сколько процентов предложенных задач выполнено, а сколько нет. Главными для толкования экспериментальных данных являются качественные показатели, то есть те показатели, которые свидетельствуют о способе выполнения заданий, о типе и характере ошибок, об отношении больного к своим ошибкам и критическим замечаниям экспериментатора.

Принцип качественного анализа не противопоставляется нами количественной статистической обработке данных. При обобщении результатов некоторых экспериментальных методик такая количественная обработка обязательно будет проведена, но будут подсчитываться способы выполнения заданий или ошибки и их типы.

2) Принцип моделирования обычной психической деятельности.

Моделирование будет заключаться в том, что вычленяются основные психические акты и действия человека и организуется выполнение этих действий в экспериментальных условиях, при этом мы намерены:

- Актуализировать не только умственные операции больного, но и его личностное отношение.

- Наблюдать за поведением и высказываниями больного, которые служат материалом для анализа его личностных проявлений.

- При выполнении любых заданий следить за включением эмоционального компонента испытуемых, который определяет уровень эмоциональной сферы испытуемого.

Следующий принцип, положенный в основу данного исследования, вытекает из самого смысла слова «эксперимент».

3) Принцип точной и объективной регистрации фактов, то есть наше исследование не сводит эксперимент к свободной беседе с больным и не ограничивается свободной интерпретацией экспериментальных данных. Все происходящее во время эксперимента должно быть тщательно запротоколировано, протокол - душа эксперимента.

Таковы основные принципы, на которые мы опирались при построении исследования.

2.2 Особенности патопсихологического исследования мышления

При исследовании мышления мы стремились дать больному возможность свободно говорить о своих болезненных переживаниях, не ограничивая его без надобности рамками поставленных вопросов. Старались избегать применения прямых шаблонных вопросов, направленных на выявление часто встречающихся бредовых идей преследования, отношения, особого значения: «Что Вас в жизни сейчас больше всего занимает?», «Не случилось ли с в Вами в последнее время чего-либо необычного?», «О чем в основном Вы сейчас думаете?». Выбор вопросов производился с учетом индивидуальных особенностей больного, зависел от его состояния, образования, интеллектуального уровня и др.

Уход от ответа, задержка ответа, молчание заставляли предполагать наличие скрываемых переживаний, «запретной темы». Необычность позы, походки, лишние движения позволяли думать о наличии бреда или навязчивостей (покрасневшие от частого мытья руки свидетельствуют о боязни заражения или загрязнения, при отказах от еды можно думать о бреде отравления, идеях самоуничижения (недостоин есть)).

Для выявления бредовых переживаний использовались письма и рисунки больных, в которых возможно отражение детализации, символики, опасения и бредовые тенденции.

Для характеристики речевой спутанности, бессвязности тщательно протоколировали соответствующие образцы речи больного.

2.3 Особенности патопсихологического исследования эмоций

шизофрения психический больной параноидный

Для исследования эмоциональной сферы применялись следующие методы:

- Наблюдение за внешними проявлениями эмоциональных реакций пациента.

- Беседа с больным.

- Исследование соматовегетативных проявлений, сопровождающих эмоциональные реакции.

- Получение объективных сведений об эмоциональных проявлениях от родственников, сотрудников, соседей больного.

Наблюдение за больным дает нам возможность судить о его эмоциональном состоянии по выражению лица, позе, темпу речи, движений, по одежде и занятиям, отношению к трудовым процессам.

При пониженном настроении характерны: грустный взгляд, сведенные к переносице брови, опущенные углы рта, замедление темпа движений, тихий голос.

Таким образом, для данного исследования, направленного на проверку гипотезы о дифференциально-значимых психологических особенностях больных простой и параноидной шизофренией, актуальны следующие психологические методы:

- Метод клинической беседы.

- Метод психологического наблюдения.

- Экспериментальные методики патопсихологии.

2.4 Методическое обоснование

1. На основании клинической беседы составляется первое суждение о состоянии у больного мнестической функции, уточняется состояние памяти (кратковременной и долговременной), его внимания, характеризуется состояние сознания, определяется ориентировка больного во времени, месте и собственной личности. В клинической беседе выявляется наличие или отсутствие сознания болезни, отношение больного к факту патопсихологического исследования, исходя из его интересов, - уточнение диагноза, назначение лечения так далее. Беседа патопсихолога с больным существенно влияет на дальнейший ход исследования. В беседе с больным выясняются особенности его личности до заболевания, определяется его культурный уровень, образованность, эрудиция, круг интересов, потребности.

При сопоставлении и анализе полученных в беседе результатов выявятся качественные особенности течения психических процессов у больных простой и параноидной формой шизофрении.

2. Метод наблюдения - один из самых старых методов научного исследования. Мы считаем, что использование методики наблюдения - дополнительное средство получения эмпирических данных. Наблюдение включено в организацию клинической беседы с испытуемым, данные наблюдения будут учтены при интерпретации результатов экспериментальных процедур.

3. В практике патопсихологических исследований экспериментальные процедуры принимают форму конкретных методик. Каждая такая методика характеризует тот или иной аспект психической деятельности и обладает направленностью на обнаружение какого-либо одного элемента психической деятельности или психического дефекта.

Вариантов методик, направленных на исследование мышления большое количество, но почти каждая из этих методик позволяет анализировать отношение больного к ситуации и к себе самому. Это определяется тем, что любое экспериментальное задание независимо от конкретного содержания методик является для больных своеобразным «естественным экспериментом». Большинство воспринимают смысл этих заданий как проверку их умственной работоспособности и огромный интерес представляет то, как они относятся к этой проверке. Анализ этого отношения больных к исследованию позволяет выявить существенные показатели, характеризующие распад или сохранность их личности.

Таким образом, оказывается, что хотя каждая методика обладает какой-то преимущественной направленностью, она дает одновременно материал для выводов об иных сторонах и особенностях психики больного. Методики, направленные на анализ мышления, помогают также выявить сохранность или распад личности больного, его эмоциональной сферы.

2.5 Направленность и выбор экспериментальных методик

Выбор методик обусловлен клинической задачей психологического исследования, заключающейся в выявлении существенных психологических различий в мыслительной и эмоционально-волевой сфере у больных простой и параноидной формой шизофрении, которые могут служить дополнительным материалом при установлении диагноза, с этой целью нами отобраны методики, обладающие широким диапазоном:

1. Методика «Исключение 4-го лишнего» (предметный вариант), по своей направленности она выявляет работоспособность и устойчивость внимания, но в большей мере предъявляет требования к логической обоснованности, правильности обобщений, строгости и четкости формулировок. Методика представляет собой типичный образец моделирования процессов синтеза и анализа в мышлении.

Больной должен синтезировать, то есть обобщающее понятие для трех предметов из четырех изображенных, и исключить, то есть выделить один, не соответствующий общему понятию.