Стабильная стенокардия

- Furosemidi 0,04 - 1 таб 2 раза в день

- Preductali 0,03 - 1 таб 2 раза в день

- Simvastini 0,1 - 1 таб 2 раза в день

- Acidi acethylcalycilici 0,075 - 1 таб 2 раза в день

Эпикриз

Больная находится в терапевтическом отделении ГБ№3, с 22.01. по 05.02.2012г, с диагнозом: ИБС: стабильная стенокардия напряжения II функциональный класс, гипертоническая болезнь III стадии, достигнутая 2 степень, риск высокий (ХСН, стенокардия, гиперхолестеринемия, абдоминальное ожирение, гипертрофия левого желудочка, атеросклероз сосудов головного мозга) .

Осложнение: ХСН II б, II ФК, с приступами сердечной астмы.

Больная поступила в отделение нарастающими признаками СН, появляющимися признаками сердечной астмы. При объективном исследовании - тахикардия, тахипноэ, повышение АД, акроцианоз, что подтверждает вышеуказанный диагноз.

При дополнительном исследовании:

Общий анализ крови от 22.01.12 года:

Гемоглобин 150 г/л

Эритроциты 4,5x10№І/л

Цветной показатель 0,94

СОЭ 9 мм/ч

Тромбоциты 270х10 /л

Лейкоциты 5.3х10 /л

Ретикулоциты 0,9%

Анализ крови на сахар от 22.01.12года : 5,5 ммоль/л

Общий клинический анализ мочи от 22.01.12 года:

Количество: 90 мл

Плотность: 1020 мг/л

Цвет: желтый

Прозрачность: прозр.

Реакция: кислая

Белок: 0.21г/л

Лейкоциты: 5 -7 в поле зрения

Эритроциты: 10 -20 в поле зрения

Эпителиальные клетки: 1 - 2 в поле зрения

Слизь: +

Соли: -

Бактерии: -

Цилиндры: -

Биохимический анализ крови от 22.01.12года:

холестерин: 7,2 ммоль/л

В -липопротеиды: 68 г/л

ЛПНП: 4,2 г/л

Натрий сыворотки: 137 ммоль/л

Калий сыворотки: 4,0 ммоль/л

Креатинин: 86мкм/л

ЭКГ от 20.01.12г.:

Описание: Синусовый ритм, ЧСС 80 в минуту, R1>R2>R3- левограмма.

Заключение: Ритм нормальный, нормокардия, признаки гипертрофии левого желудочка, неполная блокада правой ножки пучка Гиса( комплекс QRS расширен, в отведениях V1-V3 регистрируется М- образно деформированный QRS, сегмент ST ниже изолинии, зубец Т отрицательный.

В отведениях V 5-V6 регистрируется широкий, зазубренный или закругленный зубец S. Также ЭКГ ,записанное вне приступа, позволило исключить не Q инфаркт, и подтвердить признаки ГЛЖ.

Эхо-кардиографического исследования.

За 15.12.11.

Левое предсердие- 45 мм. (Норма=40)

Конечный систолический размер - 37 мм. (в норме не превышает 40 мм)

Конечный диастолический размер - 55 (норма до 39 - 56 мм., небольшое увеличение - 56-60 мм., умеренное - 60-69, выраженное - больше 69 мм.)

ФВ - 45 %.

Межжелудочковая перегородка - 15 мм. (Норма 7-10). Задняя стенка левого желудочка 14,7 мм. (Норма 7-10).

Наличие дилатации ЛП подтверждает наличие застоя в малом круге кровообращения. Резкое снижение ФВ до 45% - свидетельствует о преимущественной систолической сердечной недостаточности. Увеличение толщины межжелудочковой перегородки и и задней стенки ЛЖ - подтверждает ГЛЖ.

Рентгенограмма органов грудной клетки 22.01.12 года

Описание: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции определяется следующее. Трахея расположена по центру. Ключицы расположены симметрично. Ребра имеют косое направление, позвоночник без деформаций. Правый купол диафрагмы на 2 см выше левого. Ткань легких нормальной рентгенологической плотности. Легочный рисунок усилен в центральных отделах. Определяется незначительное расширение корней легких. Тени сосудов верхних долей по диаметру меньше таковых нижних долей. Косто-диафрагмальные синусы свободные. Значительно расширена дуга левого желудочка и достигает точки среднеключичной линии, помимо этого определяется расширение дуг легочного ствола и левого предсердия. Правый желудочек не увеличен, его тень достигает правой парастернальной линии. Сердце аортальной конфигурации.

Консультация окулиста от 27.01.12г.

При исследовании глазного дна артерии сужены, вены расширены извиты. Salus I. Возрастная катаракта.

Больной проводилось соответствующее лечение:

- Enalaprili 0,025 по 1 таб 2 раза в день

- Furosemidi 0.04 по таб 2 раза в день

- Nitroglycerini 0,0005 для купирования приступа стенокардии по 1 таб под язык

- Tab. «Preductali» 0,03 по 1 таб 2 раза в день во время еды

- Simvastini 0,1 по 1 таб 2 раза в день

- Acidi acethylcalycilici 0.075 по 1 таб 2 раза в день

Состояние после проведенного лечения улучшилось, постепенно исчезла одышка, исчезли приступы удушья, боли стали менее интенсивными, АД нормализовалось. Рекомендуется диспансерное наблюдение, с вышеуказанным приемом лекарственных средств.

Рекомендации:

- дальнейшее соблюдение диеты

- применение рациональной физической нагрузки

- профилактика приступов стенокардии, приемом вышеуказанных ЛС

- поддержание нормального уровня АД, приемом вышеуказанных ЛС

Нитроглицерин при приступах боли - 1 таб под язык, Эналаприл - 1 таб 1 раз в день, Фуросемид - 1 таб 1 раз в день, Предуктал - 1 таб 1 раз в день во время еды, Симвастин - 1 таблетку 1 раз в день.

Препараты принимать ежедневно. Не пренебрегать физической нагрузкой. Рекомендовано наблюдение у терапевта и кардиолога.

Прогноз при соблюдении всех рекомендаций благоприятный.

Использованная литература

1. Трубников Г.В. «Методические основы познания терапии», Барнаул, 1997

2. Никитин Ю.П. «Все по уходу за больным», Москва, 1999

3. Окороков А.Н. «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997

4. Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. «Электрокардиография и фонокардиография». М. «Медицина», 1984 г.

5. Чазов Е. И, «Болезни органов кровообращения», Медицина, 1998г.

6. Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. “Внутренние болезни” в двух томах. Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2001 г.

Размещено на Allbest.ru