Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения России

Ярославская государственная медицинская академия

Кафедра факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней

История болезни

Преподаватель: к. м. н. Белозерова О.В.

Дата рождения: 29.08.1998

Возраст: 16 лет

Клинический диагноз:

Основной: Атопический дерматит, подростковая форма, период обострения.

Осложнения: нет.

Сопутствующие: синдром Шерешевского-Тернера.

Общие сведения о больном:

Отделение: аллергологическое. Палата №2.

Дата направления в стационар: 20.02.2015г.

Дата поступления в стационар: 24.02.2015г.

Направлен: аллергологом

Диагноз при направлении в стационар:

Основной: Атопический дерматит, подростковая форма, период обострения.

Осложнения: нет

Сопутствующий: синдром Шерешевского-Тернера

Домашний адрес ребенка:

Состоит на учете в детской поликлинике № 1

Посещает школу - интернат №6, 9 класс

Место работы и должность родителей: данных нет

Жалобы:

При поступлении в стационар на: высыпания в области локтевых сгибов, шеи, дорзальной поверхности рук, покраснение и зуд кожных покровов. Шелушение и гиперемию в области высыпаний. Сухость кожных покровов.

На момент курации (специфические) на: зуд и сухость кожных покровов.

Anamnesis morbi:

Заболевание началось с 4-х летнего возраста. Когда появились высыпания на сгибательных поверхностях конечностей (в локтевых и подколенных ямках), на тыле кистей, на шее, связанные с употреблением цитрусовых. Беспокоил сильный зуд кожных покровов. Участковым педиатром была направлена к аллергологу, где был поставлен диагноз "Атопический дерматит". Сведения о лечении скудные. По поводу данного заболевания больше никуда не обращалась.

В августе 2014 г. заметила высыпания в области локтевых сгибов, на шее, зуд и шелушение кожных покровов. Самостоятельно смазывала поражённые участки кожи детским кремом.

В феврале 2015 г. направлена аллергологом в ДКБ №1 специализированное отделение для планового обследования, уточнения диагноза и выбора тактики лечения.

Основные патологические симптомы, выявленные при поступлении в стационар: общее состояние средней степени тяжести. Высыпания в области локтевых сгибов, шеи, дорзальной поверхности рук, покраснение и зуд кожных покровов. Шелушение и гиперемию в области высыпаний. Сухость кожных покровов.

Заключение по анамнезу заболевания:

1. Можно предположить заболевание кожи аллергического характера.

2. Течение заболевания хроническое.

Anamnesis vitae:

Социально-биологический анамнез:

данных нет, девочка является воспитанницей ГОБУ ЯО школы - интерната №6.

Генеалогическое древо составить невозможно из-за отсутствия данных о родственниках.

Акушерский анамнез матери:

Обследуемый ребенок родился от 3 беременности, 3 родов. Течение первой половины беременности сопровождалось токсикозом, имелись высыпания в виде пятен на верхней половине туловища, также имелся зуд и расчесы (принимала антигистаминные препараты). У пациентки была молочница, анемия 3 степени. Во втором триместре перенесла ОРВИ, в стационаре не лечилась. Женскую консультацию посещала не регулярно. Во время беременности употребляла алкоголь в больших количествах, также курила.

Роды в срок 37 недель. Масса ребенка при рождении 2250 г, рост-46 см. По таблице Дементьевой, Короткой оценена как ЗВУР по гипотрофическому типу. Закричала сразу. Оценка по шкале Апгар 8/9. Меры оживления не проводились. Приложена к груди через 10 часов. Сосала вяло. Остаток пуповины отпал на 5 сутки. Пупочная ранка зажила на 10 сутки. Желтуха в роддоме появилась на 2 сутки и исчезла к концу 7 суток. Убыль массы в роддоме 200г, что составляет 9% от исходной массы. Выписана из роддома на 10 сутки с массой 2050 г. В раннем периоде новорождённости отмечалось: тремор конечностей, мацерация стоп и кистей.

На 14-й день жизни при патронаже была выявлена мелкоточечная сыпь аллергического характера в области щёк. Мать не соблюдала диету.

Характер вскармливания на первом году жизни: естественное вскармливание до 2 мес. не по часам, с 2 мес - искусственное вскармливание. (Нутрилон).

Сроки введения в рацион продуктов и блюд прикорма (возраст в месяцах): данных нет.

Характер питания к моменту обследования: 4 раза в сутки, рацион разнообразный, любимые блюда молочные продукты.

Динамика физического развития на 1-ом году жизни:

	1 месяц	3 месяца	6 месяцев	9 месяцев	12 месяцев
Масса, гр	2700	3900	5200	6300	7500
Длина, см	48	53	58	62	65

Заключение: физическое развитие - нанизм с дефицитом массы II степени, резко дисгармоничное.

Динамика моторного развития на 1-ом году жизни:

Держит голову	Упирается на ножки	Переворачивается	Сидит	Ползает	Стоит	Ходит
с 2 мес.	с 3 мес.	с 5 мес.	с 7 мес.	с 10 мес.	с 12 мес.	с 1 г 3 мес.

Заключение: отставание в моторном развитии.

Психоэмоциональное развитие на 1-ом году жизни:

Сосредоточение	Улыбка	Гуление	Слоги	Речь, слова	Фразы
с 2 мес.	с 2,5 мес.	с 6 мес.	с 1г 6 мес.	с 2 лет	с 2,5 лет

Заключение: отставание в психоэмоциональном развитии.

Первые зубы прорезались в 10 месяцев. К году - 4 зуба (в норме должно быть 8).

Профилактические прививки: против вирусного гепатита В, БЦЖ - в роддоме. Остальные по индивидуальному календарю.

Физическое развитие ребенка в возрасте старше года: отстаёт в физическом развитии от сверстников. С 06.03.2003г. является воспитанницей ГОБУ ЯО школы - интерната №6. Поведение в коллективе - адекватное.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа - в 5 лет, частые ОРВИ - 6 раз в год, лакунарная ангина - 3 раза в год, фурункул надбровной области слева - проведена операция 10.02.15.

Аллергологический анамнез:

на 14-й день жизни при патронаже была выявлена мелкоточечная сыпь аллергического характера в области щёк. Мать не соблюдала диету.

В возрасте 4-х лет был поставлен диагноз "Атопический дерматит", когда появились высыпания на сгибательных поверхностях конечностей (в локтевых и подколенных ямках), на тыле кистей, на шее, связанные с употреблением цитрусовых. Беспокоил сильный зуд кожных покровов. Участковым педиатром была направлена к аллергологу, где. Сведения о лечении скудные. По поводу данного заболевания больше никуда не обращалась.

В августе 2014 г. заметила высыпания в области локтевых сгибов, на шее, зуд и шелушение кожных покровов. Самостоятельно смазывала поражённые участки кожи детским кремом.

В феврале 2015 г. направлена аллергологом в ДКБ №1 специализированное отделение для планового обследования, уточнения диагноза и выбора тактики лечения.

Профпрививки по индивидуальному календарю, без реакции. Гемотрансфузий не было.

Социальный анамнез: отягощён, с 06.03.2003г. является воспитанницей ГОБУ ЯО школы - интерната №6.

Эпидемиологический анамнез:

Контакта с больными туберкулезом не было. Контакта с инфекционными острозаразными заболеваниями за предшествовавшие поступлению 3 недели не было. За последние 3 месяца расстройства стула нет.

Материально-бытовые условия: живет и воспитывается в ГОБУ ЯО школа - интернат №6.

Заключение по анамнезу жизни:

Неблагоприятные факторы:

Акушерский анамнез отягощён: течение первой половины беременности сопровождалось: токсикозом, высыпаниями в виде пятен в верхней половине туловища, зудом и расчёсами (самостоятельно принимала антигистаминные препараты), анемией III степени, молочницей, лейкоцитурией. Во втором триместре беременности перенесла ОРВИ, в стационаре не лечилась. Женскую консультацию посещала не регулярно. Во время беременности употребляла алкоголь в больших количествах, курила.

Роды в срок 37 недель. Масса ребенка при рождении 2250 г, рост-46 см. По таблице Дементьевой, Короткой оценена как ЗВУР по гипотрофическому типу.

Ранний перевод ребенка на искусственое вскармливание;

Неблагоприятный аллергологический анамнез: на 14-й день жизни при патронаже была выявлена мелкоточечная сыпь аллергического характера в области щёк. Мать не соблюдала диету.

Физическое развитие на первом году жизни - нанизм с дефицитом массы II степени, резко дисгармоничное. Отставание в моторном развитии на первом году жизни. Отставание в психоэмоциональном развитии на первом году жизни.

В раннем периоде новорождённости отмечалось: тремор конечностей, мацерация стоп и кистей.

2. Факторы, предрасполагающие к аллергическим заболеваниям: отягощенный акушерский анамнез, ранний перевод ребенка на искусственое вскармливание, неблагоприятный аллергологический анамнез, несоблюдение гипоаллергенного быта.

Все вышеперечисленные факторы неблагоприятным образом повлияли на развитие и течение настоящего заболевания, а также на состояние иммунитета ребенка.

Данные объективного исследования на день курации:

Общий осмотр:

Дата: 25.03.02, 22 день пребывания в стационаре.

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, сон спокойный, выражение лица и глаз спокойное. Масса 43 кг, рост 151 см. Физическое развитие нормальное при низком росте, дисгармоничное, не соответствует возрасту.

Кожа бледно-розовой окраски, эластичность сохранена, влажность снижена; кожные покровы с экскориациями и явлениями лихенификации. Температура тела 36,6⁰С.

Видимые слизистые губ, рта розовые, влажные, без высыпаний; склеры не изменены.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина складки ниже угла лопатки 1,5 см), развита симметрично, равномерно.

Периферические лимфоузлы:

затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, передние шейные, задние шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные - не пальпируются, кожа над ними не изменена.

Мышечная система развита умеренно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила сохранена. При пальпации мышцы безболезненны.

Костная система: Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, безболезненные, без хруста.

Органы дыхания:

Дыхание ритмичное, с частотой-17 в минуту. Тип дыхания-грудной. Голос звонкий. Дыхание через нос свободное. Одышки нет.

Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.

Данные сравнительной перкуссии:

перкуторный звук - ясный легочный, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.

Данные топографической перкуссии легких:

Линии	Справа	Слева
Срединноключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная	6 ребро 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро остистый отросток Th11	----- 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро остистый отросток Th11

Высота стояния верхушек легких:

Легкое	Спереди	Сзади
Правое	На 4 см выше ключицы	На уровне остистого отростка C7
Левое	На 4 см выше ключицы	На уровне остистого отростка C7

Экскурсия нижних краев легких:

Линия	Справа		Слева
	На вдохе	На выдохе	Сумма	На вдохе	На выдохе
Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная	2 см 3 см 2 см	2 см 3 см 2 см	4 см 6 см 4 см	2 см 3 см 2 см	2 см 3 см 2 см

При перкуторном исследовании симптомы Кораньи и Аркавина отрицательные.

Аускультация легких: над всей поверхностью обоих легких дыхание везикулярное. Хрипов, крепитации и шума трения плевры нет. Симптомы Домбровского и Д'Эспина отрицательные.

Бронхофония проводится одинаково в симметричные участки легких.

Органы кровообращения:

Пульсация сосудов в области шеи и эпигастрия не видна. Венозная сеть на груди и животе не определяется. Пульс 72 в 1 минуту, хорошего наполнения и напряжения, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок на глаз не определяется, пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой средней ключичной линии, локализованный; по характеру положительный, невысокий, умеренной силы. Симптом "кошачьего мурлыканья" отрицательный.

Границы относительной тупости сердца:

Правая	На 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левая	На 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Так называемая верхняя	По верхнему краю третьего ребра по левой парастернальной линии

Поперечник сердца 10 см.

Ширина сосудистого пучка: 3 см.

Конфигурация сердца: нормальная.

Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС = 72 в минуту. Соотношение тонов физиологичное. Шумы не выслушиваются. Эмбриокардия отсуствует. АД 90/60 мм. рт. ст., пульсовое давление 30 мм. рт. ст. Функциональные пробы не проводились.

Органы пищеварения:

Слизистая оболочка полости рта - влажная, бледно-розовой окраски, блестящая. Налета, сыпи, язв не обнаружено.

Зубы постоянные. Кариозных нет.

Зев спокоен. Миндалины выступают за край дужек на Ѕ. Аппетит не снижен, диспептических расстройств на момент курации нет.

Живот: округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Грыж не обнаружено. Пальпация в точках Мак Бурнея, Боаса, Опенховского безболезненна. Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско:

сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области: эластичная, мягкая, умеренно смещаема; поверхность ее гладкая, безболезненная; остальные отделы толстого кишечника не пальпируются.

Поджелудочная железа, тонкая кишка и мезентериальные лимфатические узлы не пальпируются.

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, острый, мягкоэластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.

Размеры печени по Курлову:

правый - 10 см,

срединный - 9 см,

косой - 8 см.

Селезенка не пальпируется.

Анус без патологических изменений. Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система:

Частота мочеиспусканий-4-5 раз в сутки, цвет мочи светло-желтый. При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Пальпаторно почки не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется.

Нервная система и органы чувств:

Деформация ушных раковин. Интеллект и эмоции не соответствуют возрасту. Гиперестезия кожи и светобоязнь отсутствуют.

Глазные щели одинаковой ширины. Зрачки содружественно реагируют на свет. Физиологические рефлексы: сухожильные с рук и ног, кожные сохранены, живые.

Патологические рефлексы не определяются. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний), симптом Бабинского отсутствуют. Пальценосовая и пяточноколенная пробы сохранены. Походка уверенная.

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей не соответствуют возрасту.

Половые органы сформированы по женскому типу, соответствуют возрасту. Степень развития вторичных половых признаков: Р₁Ах₂Ма₃Ме₀. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют. Щитовидная железа не пальпируется. В позе Ромберга устойчива.

Заключение по результатам объективного исследования:

У обследуемого ребенка нормальное физическое развитие при низком росте, дисгармоничное, не соответствует возрасту.

Нервно-психическое развитие не соответствует возрасту.

Выявленные патологические симптомы:

влажность кожных покровов снижена, кожа с экскориациями и явлениями лихенификации.

Общее предварительное заключение:

На основании жалоб при поступлении на:

высыпания в области локтевых сгибов, шеи, дорзальной поверхности рук, покраснение и зуд кожных покровов. Шелушение и гиперемию в области высыпаний. Сухость кожных покровов.

На основании жалоб на момент курации на:

зуд и сухость кожных покровов.

На основании анамнеза заболевания:

Заболевание началось с 4-х летнего возраста. Появились высыпания на сгибательных поверхностях конечностей (в локтевых и подколенных ямках), на тыле кистей, на шее, связанные с употреблением цитрусовых. Беспокоил сильный зуд кожных покровов. Участковым педиатром была направлена к аллергологу, где был поставлен диагноз "Атопический дерматит". Сведения о лечении скудные. По поводу данного заболевания больше никуда не обращалась.

В августе 2014г. заметила высыпания в области локтевых сгибов, на шее, зуд и шелушение кожных покровов. Самостоятельно смазывала поражённые участки кожи детским кремом.

В феврале 2015г. направлена аллергологом в ДКБ №1 специализированное отделение для планового обследования, уточнения диагноза и выбора тактики лечения.

2. Течение заболевания хроническое.

На основании анамнеза жизни:

1. - Акушерский анамнез отягощён: течение первой половины беременности сопровождалось: токсикозом, высыпаниями в виде пятен в верхней половине туловища, зудом и расчёсами (самостоятельно принимала антигистаминные препараты), анемией III степени, молочницей, лейкоцитурией. Во втором триместре беременности перенесла ОРВИ, в стационаре не лечилась. Женскую консультацию посещала не регулярно. Во время беременности употребляла алкоголь в больших количествах, курила.

Роды в срок 37 недель. Масса ребенка при рождении 2250 г, рост-46 см. По таблице Дементьевой, Короткой оценена как ЗВУР по гипотрофическому типу.

Ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание;

Неблагоприятный аллергологический анамнез: на 14-й день жизни при патронаже была выявлена мелкоточечная сыпь аллергического характера в области щёк. Мать не соблюдала диету.

Физическое развитие на первом году жизни - нанизм с дефицитом массы II степени, резко дисгармоничное. Отставание в моторном развитии на первом году жизни. Отставание в психоэмоциональном развитии на первом году жизни.

В раннем периоде новорождённости отмечалось: тремор конечностей, мацерация стоп и кистей.

2. Факторы, предрасполагающие к аллергическим заболеваниям: отягощенный акушерский анамнез, ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание, неблагоприятный аллергологический анамнез, несоблюдение гипоаллергенного быта.

Все вышеперечисленные факторы неблагоприятным образом повлияли на развитие и течение настоящего заболевания, а также на состояние иммунитета ребенка.

Предполагается диагноз:

Основной: Атопический дерматит, подростковая форма, распространённый, средней степени тяжести, период обострения.

Осложнения: нет.

Сопутствующий: синдром Шерешевского-Тернера

План дополнительного обследования.

Общий анализ крови.

Возможно наличие эозинофилии, повышенного СОЭ.

2. Биохимическое исследование крови на общий белок, протеинограмма, билирубин, креатинин, мочевину, АЛТ, АСТ, щелочную фосфатазу, амилазу, тимоловую пробу, в-липопротеиды, электролиты, СРБ Для исследования состояния функции ЖКТ.

3. Общий анализ мочи.

Ожидаемый результат - норма.

4. Анализ кала на яйца глистов, цисты лямблий. Коагулограмма.

5. Аллергологическое обследование-кожные скарификационные пробы.

Возможна положительная реакция на некоторые бытовые и пыльцевые аллергены.

6. Консультация ЛОР-врача.

7. Консультация стоматолога.

8. Консультация гинеколога.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Общий клинический анализ крови (25.02.2015г.):

Эритроциты	4,02 1012/л
Гемоглобин	138 г/ л
Гематокрит	48%
Лейкоциты	8,6 109/л
Эозинофилы	1%
Нейтрофилы Сегментоядерные	63 %
Лимфоциты
Моноциты
СОЭ	11 мм/ ч.
Реакция на сифилис экспресс-методом	Отрицательная

Заключение: норма.

Общий анализ мочи (25.02.2015 г.):

Общее количество	100 мл
Цвет	светло-желтый
Реакция	рН 5,5
Удельный вес	1025
Прозрачность	Полная
Белок	Нет
Сахар	Нет
Плоский эпителий	8-10 в п/зр
Лейкоциты	1-2 в п/зр
Слизь	в незначительном кол-ве

Заключение: незначительное увеличение количества плоского эпителия.

Анализ кала на яйца глистов и цисты лямблий от 25.02.15:

отрицательный.

Биохимическое исследование крови от 25.02.2015г.

Общий билирубин	20,4 мкмоль/л
АЛТ	29 ед/л
АСТ	40 ед/л
Амилаза	161 ед/л
Холестерин	241 мг/дл
Мочевина	7,5 ммоль/л
Креатинин	0,13 ммоль/л
Общий белок	69г/л
Калий	4,5 ммоль/л
МНО	1,55
АЧТВ	35 сек

Заключение: гиперхолестеринемия (холестерин 241 мг/дл).

ЭКГ от 25.02.2015г. заключение: синусовый ритм, ЧСС 72 удара в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии ЛЖ.

Дифференциальный диагноз:

Признак	Атопический дерматит	Контактный дерматит	Чесотка	Псориаз
Основной морфологический элемент	Лихеноидные папулы, везикулы, экскориации, геморрагические корочки	Везикулы, пятна, экскориации	Папулы, экскориации, геморрагические корочки	Папулы, бляшки, экскориации
Размер элементов сыпи	Милиарные	Милиарные	Милиарные	От лентикулярных до бляшек
Хроническое течение	Есть	Нет	Нет	Есть
Зуд	Умеренный, в стадии обострения	Сильный или умеренный, постоянный	Сильный, постоянный, больше к вечеру	Умеренный, в прогрессирующей стадии
Излюбленная локализация	Локтевые сгибы, вокруг запястий и на тыле кистей, лицо-периорбитальная и периоральная области, шея-область декольте	Руки-кисти, запястья, лицо-место контакта с раздражителем	Межпальцевые промежутки на кистях, живот, паховые складки	Разгибательная поверхность конечностей, особенно коленных и локтевых суставов, волосистая часть головы
Цвет элементов сыпи	Блестящие	Обычного цвета	Обычного цвета	Розово-красные
Распространенность сыпи	Локальная	Локальная	Диссеминированная	Диссеминированная
Сезонность	Свойственна при пыльцевой сенсибилизации	Не свойственна	Не свойственна	Свойственна, чаще весной и осенью
Наследственная отягощенность	Есть	Нет	Нет	Есть
Склонность к атопии	Есть	Нет	Нет	Нет
Наличие в анамнезе ЭКД или диффузного нейродермита	Часто	Не бывает	Не бывает	Не бывает

Итоговое заключение:

С учетом обоснованного предварительного заключения, а также результатов дополнительных методов исследования: Биохимическое исследование крови от 25.02.2015г. - заключение: гиперхолестеринемия (холестерин 241 мг/дл).

ЭКГ от 25.02.2015г. заключение: синусовый ритм, ЧСС 72 удара в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии ЛЖ.

дифференциальной диагностики с контактным дерматитом, чесоткой, псориазом

выставляю клинический диагноз:

основной Атопический дерматит, подростковая форма, распространённый, средней степени тяжести, период обострения.

осложнения: нет.

сопутствующие: синдром Шерешевского-Тернера

Врачебное обоснование диагноза (построчное)

Атопический: положительный "атопический" анамнез: отягощенный акушерский анамнез: течение первой половины беременности сопровождалось: токсикозом, высыпания в виде пятен в верхней половине туловища, зуд и расчёсы.

Атопический дерматит: хроническое аллергическое воспаление кожи у ребенка с генетической предрасположенностью к атопии, характеризующееся экссудативными и лихеноидными высыпаниями на коже, а также гиперчувствительностью к специфическим и неспецифическим раздражителям.

Подростковая форма: развивается у детей старше 12 лет; кожа гиперемированна, отечна, наличие микровезикул, мокнутия, экскориаций и геморрагических корочек; излюбленная локализация - Локтевые сгибы, вокруг запястий и на тыле кистей, лицо-периорбитальная и периоральная области, шея-область декольте.

Распространённый: площадь поражения составляет от 10 до 50% кожного покрова (высыпания в области локтевых сгибов, шеи, дорзальной поверхности рук, покраснение и зуд кожных покровов. Шелушение и гиперемию в области высыпаний. Сухость кожных покровов.)

Средней степени тяжести: влажность кожных покровов снижена; кожные покровы ладоней с экскориациями и явлениями лихенификации.

Период обострения: высыпания в области локтевых сгибов, шеи, дорзальной поверхности рук, покраснение и зуд кожных покровов. Шелушение и гиперемию в области высыпаний. Сухость кожных покровов, при обследовании у ребенка влажность кожных покровов снижена; кожа на ладонях с экскориациями и явлениями лихенификации.

7. Синдром Шерешевского-Тернера.

Лечение атопического дерматита.

1. Устранение причинных факторов, вызывающих обострение (аллергенных и неаллеогенных).

2. Наружная противовоспалительная терапия, в том числе ГКС - первая линия терапии, ингибиторы кальциневрина - вторая линия терапии.

3. Лечебно-косметический уход за кожей - постоянное увлажнение и смягчение.

4. Применяют системную фармакотерапию (антигистаминные препараты, мембраностабилизаторы), аллергенспецифическую иммунотерапию, проводят коррекцию психонейровегетативных нарушений, фототерапию, образование больных и их родственников, реабилитацию и профилактику.

5. Элиминационная диета.

6. Контроль окружающей среды.

7. Устранение контактных аллергенов.

8. Сохранение исключительно грудного вскармливания (4-6 мес.)

9. Гипоаллергенная диета кормящей: элиминация продуктов с высокой сенсибилизационной активностью. Молочные продукты даются в виде кисломолочных напитков, сметаны и некоторых сортов сыра.

10. Прикормы: не ранее 5-6 мес. Порядок введения продуктов как у здорового. Расширение питания при стабильном состоянии. Продукты вводятся по одному с 4-5 дневной апробацией. Выбор первого прикорма зависит от особенностей ребёнка.

11. Первые каши: безмолочные, безглютеновые.

12. Овощи первого выбора: монокомпонентные, гипоаллеогенные.

13. Фрукты первого выбора: монокомпонентные, данного региона.

14. Мясо первого выбора: гипоаллергенные сорта, без субпродуктов.

15. Предварительная обработка продуктов: вымачивание мелко нарезанного очищенного картофеля 12-14ч. Овощей и круп 1-2ч. Пища готовится на пару, отваривается или запекается, мясо подвергается двойному вывариванию.

16. Контроль окружающей среды: оптимальная температура в помещении 21-23°С, влажность 40%. Одежда из хлопка. Исключить физическую нагрузку, плавание. Для стирки применять стиральные средства, не содержащие отбеливателей, использовать двойной цикл полоскания. При пребывании на солнце применять солнцезащитные препараты.

17. Гиперчувствительность к домашней пыли: специальные конверты для подушки. Ежедневная стирка постельного белья в горячей воде или кипячение. Исключить в квартире коллекторов пыли. Применение акарицидов для обработки ковров и мебели.

18. Сенсибилизация к плесневым грибам: использование в ванной комнате растворов, предупреждающих рост плесени. Использование вытяжки на кухне. Широкая аэрация помещения.

19. Эпидермальная сенсибилизация: не носить одежду на основе шерсти и меха. Исключить животных в квартире и контакт с животными вне дома.

20. Очищение кожи и купание: ежедневное купание 15-20 минут, в дехлорированной воде, не использовать мочалки и не растирать кожу (температура 35-37°С), добавлять в воду специальные гели-кремы для ванны. После купания кожу промокнуть полотенцем, не вытирая её досуха. Использование увлажняющих и смягчающих средств (космецевтиков).

21. Противовоспалительные средства: ГКС для наружного и системного применения, Пимекролимус, антибиотики, противогрибковые средства, "традиционные" наружные средства комбинированного действия.

Медикаментозная терапия:

1). Системные средства - блокаторы Н₁-гистаминных рецепторов:

антигистаминные препараты:

I поколение - фенкарол, тавегил, перитол;

II поколение - зиртек, кларитин, астемизол, терфинадин;

мембраностабилизаторы - стабилизируют мембраны клеток Лангерганса: кетотифен, интал (особенно при пищевой аллергии). Курс 1 мес.;

препараты, улучшающие пищеварение: фестал, мезим форте, панкреатин, хилак-форте, бифиформ. Курс 2-4 нед.;

энтеросорбенты: активированный уголь, полифепан;

витаминотерапия: особенно витамины группы В (В₆, В₁₅);

препараты, воздействующие на ЦНС (седативные): экстракт валерианы, бромид натрия. При сильном кожном зуде - на ночь можно элениум, реланиум;

санация очагов хронической инфекции.

2). Местные препараты:

мази с глюкокортикоидными гормонами - снижают уровень гистамина в очаге воспаления, снижают чувствительность нервных окончаний к гистамину, снижают синтез медиаторов воспаления (лейкотриенов, простагландинов), снижают отек:

I класс - слабые: мази гидрокортизона;

II класс - средние: дерматол, бьетновейт;

III класс - сильные: белодерм, флуцинар, локоид, адвантан;

IV класс - очень сильные: дермовейт.

Назначают в острую фазу, лучше короткими курсами с перерывами;

ежедневное купание (кипяченая вода) по 20 мин. за 1 час до сна;

влажные компрессы на область поражения;

при ярко выраженном экссудативном процессе - пантотенат кальция (при красном дермографизме);

для улучшения микроциркуляции: сапропель, аппликации озокерита, мази с витамином А, солкосерил.

Лечение данного больного:

Стол №15_.

1. Диетотерапия: неспецифическая гипоаллергенная диета. Из мясных продуктов - говядина, нежирная свинина. Можно кефир, творог. Из круп предпочтительнее рис, греча, кукуруза, геркулес, перловая крупа. Из овощей рекомендуются картофель, кабачки, капуста, салат. Из фруктов лучше зеленые и белые яблоки (антоновка), груши, сливы, из ягод - белая смородина, белая черешня, крыжовник, брусника, клюква. Очень полезно использование оливкового масла, а также серый пшеничный хлеб. Необходимо исключить продукты с пищевыми добавками, эмульгаторами.

2. Контроль за окружающей средой жилища.

3. Медикаментозная терапия:

Системные препараты:

Противоаллергические средства - механизм действия связан со стабилизацией мембран тучных клеток и уменьшением высвобождения из них гистамина, лейкотриенов и других биологически активных веществ. Подавляет вызываемое фактором активации тромбоцитов накопление эозинофилов в дыхательных путях. Предупреждает приступы бронхиальной астмы, некоторые другие проявления аллергических реакций немедленного типа. Блокирует гистаминовые H₁-рецепторы.

Rp.: Tab. Klaritini 0,01 N14

D. S.: По 1 таблетке 2 р/д.

Rp.: Tab. Ketotifeni 0,001 N60

D. S.: По 1 таблетке 2 р/д.

Rp.: Tab. Cinnarizini 0,025 N10

D. S.: По 1 таб.2 р/д.

Препараты для местного применения:

Rp.: Sol. Aethacridini lactatis spirituosae 0,1% -50 ml

D. S.: Для смазывания пораженных участков на кистях.

Rp.: Ung. "Triderm" 15,0

D. S.: Смазывать кисти после обработки риванолом

2 р/д. утром и вечером.

Rp.: Ung. Ichthyoli 10 % -25,0

D. S.: Смазывать пораженные участки кожи 3 р/д.

Rp.: Sol. Acidi salicylici 1% -100 ml

D. S.: Для протирания ладоней.

Седативные средства: в целях восстановления функционального состояния центральной нервной системы - настойка валерьяны Rp.: Tinc. Valerianae 30 ml D. S. По 20 капель 3 раза в день.

Дневник курации:

27.02.2015 г. Активных жалоб нет. Кожа бледно-розовой окраски, эластичность сохранена, влажность снижена; кожные покровы с экскориациями и явлениями лихенификации. Состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Температура тела 36,6^оС. Ps 72/мин. Над обоими легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Печень не увеличена, безболезненна. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный.

Эпикриз:

Дата рождения: 29.08.1998г. Возраст 16 лет. Поступила поступила в аллергологическое отделение ДКБ №1 24.02.2015г. для планового обследования, уточнения диагноза и выбора тактики лечения с диагнозом: Основной: Атопический дерматит, подростковая форма, период обострения. Осложнения: нет Сопутствующий: синдром Шерешевского-Тернера. В отделении был поставлен диагноз:

основной: Атопический дерматит, подростковая форма, распространённый, средней степени тяжести, период обострения.

Осложнения: нет

Сопутствующий: синдром Шерешевского-Тернера

Диагноз был поставлен на основании:

Жалоб: При поступлении в стационар на: высыпания в области локтевых сгибов, шеи, дорзальной поверхности рук, покраснение и зуд кожных покровов. Шелушение и гиперемию в области высыпаний. Сухость кожных покровов.

На момент курации на: зуд и сухость кожных покровов.

На основании анамнеза заболевания:

1. Заболевание началось с 4-х летнего возраста. Появились высыпания на сгибательных поверхностях конечностей (в локтевых и подколенных ямках), на тыле кистей, на шее, связанные с употреблением цитрусовых. Беспокоил сильный зуд кожных покровов. Участковым педиатром была направлена к аллергологу, где был поставлен диагноз "Атопический дерматит". Сведения о лечении скудные. По поводу данного заболевания больше никуда не обращалась.

В августе 2014 г. заметила высыпания в области локтевых сгибов, на шее, зуд и шелушение кожных покровов. Самостоятельно смазывала поражённые участки кожи детским кремом.

В феврале 2015 г. направлена аллергологом в ДКБ №1 специализированное отделение для планового обследования, уточнения диагноза и выбора тактики лечения.

2. Течение заболевания хроническое.

На основании анамнеза жизни:

1. - Акушерский анамнез отягощён: течение первой половины беременности сопровождалось: токсикозом, высыпаниями в виде пятен в верхней половине туловища, зудом и расчёсами (самостоятельно принимала антигистаминные препараты), анемией III степени, молочницей, лейкоцитурией. Во втором триместре беременности перенесла ОРВИ, в стационаре не лечилась. Женскую консультацию посещала не регулярно. Во время беременности употребляла алкоголь в больших количествах, курила.

Роды в срок 37 недель. Масса ребенка при рождении 2250 г, рост-46 см. По таблице Дементьевой, Короткой оценена как ЗВУР по гипотрофическому типу.

Ранний перевод ребенка на искусственое вскармливание;

Неблагоприятный аллергологический анамнез: на 14-й день жизни при патронаже была выявлена мелкоточечная сыпь аллергического характера в области щёк. Мать не соблюдала диету.

Физическое развитие на первом году жизни - нанизм с дефицитом массы II степени, резко дисгармоничное. Отставание в моторном развитии на первом году жизни. Отставание в психоэмоциональном развитии на первом году жизни.

В раннем периоде новорождённости отмечалось: тремор конечностей, мацерация стоп и кистей.

2. Факторы, предрасполагающие к аллергическим заболеваниям: отягощенный акушерский анамнез, ранний перевод ребенка на искусственое вскармливание, неблагоприятный аллергологический анамнез, несоблюдение гипоаллергенного быта.

Все вышеперечисленные факторы неблагоприятным образом повлияли на развитие и течение настоящего заболевания, а также на состояние иммунитета ребенка.

Прогноз заболевания:

Неблагоприятный. Атопический дерматит считается хроническим заболеванием. Консультации специалистов по индивидуальному графику. Необходимы периодические курсы базисной терапии.

Прогноз для жизни:

Относительно благоприятный при соблюдении гипоаллергенного режима, избегания инфекций.

атопический дерматит обострение кожный

Литература

1. Герасимова О.И., Емеличева Л.Г. Школа атопического дерматита; Ярославль 2001.

2. Педиатрия. Под ред. Дж. Грефа.М., "Практика", 1997.

3. Справочник семейного врача: Педиатрия. Под ред. Г.П. Матвейкова. Минск, "Беларусь", 1997.

Размещено на Allbest.ru