Инновационные технологии организации охраны и укрепления здоровья населения

53

На правах рукописи

Богомолова Наталья Дмитриевна

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ОРГАНИЗАЦИИ

ОХРАНЫ И УКРЕПЛЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Кемерово - 2006

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", Кемеровском институте социально-экономических проблем здравоохранения.

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Царик Галина Николаевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Колядо Владимир Борисович

Доктор медицинских наук,

профессор Хлынин Сергей Михайлович

Доктор медицинских наук Григорьев Юрий Аркадьевич

Ведущая организация: Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья Российской Академии медицинских наук (105064 Москва, ул. Воронцово поле, 12)

Защита состоится 20 декабря 2006 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.01 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22 "а"

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Автореферат разослан _____________ 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Е.В. Коськина.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Охрана общественного здоровья является одной из приоритетных задач социальной политики государства в период проведения социально-экономических реформ, а здоровье населения определяется как основа национальной безопасности страны (Щепин О.П., Филатов В.Б., Чудинова И.Э. и др., 2000; Шапиро И.А., Петриченко Т. А.; Пьянкова Т.Ю., 2000; Шевченко Ю.Л., 2000; Гридин, Л.А., 2001). В ряде документов, таких как "Концепция развития здравоохранения и медицинской науки РФ" (1997), "Концепция охраны здоровья населения РФ до 2005 года" (2000), отражена реализация профилактического направления в сфере охраны здоровья граждан России.

Важной проблемой является определение стратегии профилактики заболеваний и укрепления здоровья (Ваганов, Н.Н., 1996.; Глазунов И.С., Камардина Т.В., Шмидт.Т., 1997; Глазунов И.С., 1999.; Оганов Р.Г., Калинина А.М., Сырцова Л.Е. и др., 2002). Статистические данные свидетельствуют о том, что в структуре заболеваемости, ранней инвалидности и преждевременной смертности населения России основное место занимают неинфекционные заболевания - 96% против 4%, приходящихся на долю инфекционных болезней, (Хальфин Р.А., Оганов В.Г., 2000; Данишевский К.Д., Бобрик А.В., 2002). К числу социально-значимых неинфекционных заболеваний относятся сердечно-сосудистые, онкологические, нервно-психические, болезни органов дыхания, травмы, рост числа которых во многом зависит от образа жизни, факторов риска и вредных привычек, таких как низкая двигательная активность, нерациональное питание, курение, а также употребление алкоголя и наркотиков (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002; Евстифеева Г.Ю., Лебедькова С.Е., Чехонадская Н.И. и др., 2003).

Реализация приоритетного национального проекта "Здоровье" предусматривает повышение внимания к первичной медико-санитарной помощи, усиление профилактической направленности здравоохранения, удовлетворение потребности населения в дорогостоящих видах медицинской помощи. Особое место в улучшении состояния здоровья нации занимает медицинское просвещение, диспансеризация трудоспособного населения. Наиболее важным направлением оценки деятельности лечебных учреждений должны стать показатели профилактической работы (Стародубов В.И., Сковердяк Л.А., Соболева Н.П., 2005).

Несмотря на накопленный опыт профилактической медицины, до настоящего времени не достаточно научно обоснованы экономические выгоды от профилактической деятельности, сокращения затрат на лечение, предупреждения инвалидности, отсутствуют стандарты профилактики социально-значимых заболеваний и реабилитации инвалидов, требует пересмотра структура и качество подготовки медицинских кадров по вопросам профилактики.

Рассмотренный круг проблем в условиях Кемеровской области имеет особую остроту и актуальность, обусловленную ухудшающимися показателями общественного здоровья, дефицитом средств на его охрану и укрепление. Это послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Улучшение общественного здоровья населения путем совершенствования организационных технологий профилактики, диагностики, лечения заболеваний и реабилитации инвалидов с последующей оценкой эффективности.

Задачи исследования:

Выявить ведущие факторы риска развития наиболее важных социально-значимых заболеваний и провести мониторинг состояния общественного здоровья населения Кемеровской области за период с 1992 по 2004 годы с учетом распространенности риск-факторов;

Оценить организацию лечебно-профилактической помощи населению, а также изучить мнение медицинских работников и пациентов о проблемах профилактики наиболее важных социально-значимых заболеваний;

Проанализировать систему организации медико-социальной помощи населению и реабилитации инвалидов в Кузбассе в рамках программы госгарантий;

Разработать организационные технологии формирования стандартов профилактики социально-значимых заболеваний и реабилитации инвалидов в условиях многоуровневой многоэтапной системы медицинского обслуживания населения;

Внедрить инновационную модель организации медицинской помощи населению, предусматривающую использование клинико-организационных стандартов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации в условиях многоуровневой многоэтапной системы медицинского обслуживания с последующей оценкой ее эффективности.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

выявлены ведущие факторы риска возникновения и развития социально-значимых заболеваний среди населения Кемеровской области;

дана комплексная оценка состояния общественного здоровья населения области за период с 1992 по 2004 годы с учетом распространенности факторов риска социально-значимых видов патологии;

изучено мнение медицинских работников и пациентов об организации профилактической помощи;

на основе системного подхода проведен комплексный анализ и оценка организации лечебно-профилактической помощи и реабилитационной деятельности;

разработаны и апробированы стандарты первичной, вторичной, третичной профилактики наиболее важных социально-значимых заболеваний и реабилитации инвалидов;

разработана и внедрена инновационная модель организации медицинской помощи населению, предусматривающая использование стандартов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации в условиях многоуровневой многоэтапной системы медицинского обслуживания;

проведена оценка медицинской, социальной и экономической эффективности апробированной инновационной модели организации медицинской помощи и реабилитационной деятельности.

Практическая значимость работы:

Разработка и реализация перспективных организационных технологий медицинской помощи населению на основе использования стандартов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации заболеваний в условиях многоуровневой многоэтапной системы медицинского обслуживания, позволила сформировать инновационную модель организации медицинской помощи населению и реабилитации инвалидов. Разработаны и внедрены стандарты первичной, вторичной, третичной профилактики наиболее важных социально-значимых заболеваний и реабилитации инвалидов, что улучшило качество медицинского обслуживания населения. Проведена интегральная оценка медицинской, социальной и экономической эффективности профилактики социально значимых заболеваний и индивидуальных программ реабилитации инвалидов, что способствует рациональному использованию ресурсов здравоохранения и направлению их в стратегически важные сферы деятельности. Разработаны нормативно-методические документы, ставшие основой для практического внедрения основных направлений лечебно-профилактической и реабилитационной деятельности на уровне субъекта Федерации.

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования используются в деятельности органов управления здравоохранением, лечебно-профилактических учреждений, регионального отделения фонда социального страхования, территориального фонда ОМС, ФГУ "Главное бюро МСЭ по Кемеровской области", а также для подготовки специалистов и организаторов здравоохранения, повышения их квалификации.

На основании положений диссертации разработаны следующие документы:

"Методические рекомендации по формированию стандартов профилактики неинфекционных заболеваний и их применение в практическом здравоохранении" (утверждены зам. губернатора по здравоохранению и социальному развитию Кемеровской области 22 ноября 2005 года);

"Методические рекомендации по медицинской реабилитации инвалидов" (утверждены зам. губернатора по здравоохранению и социальному развитию Кемеровской области 10 февраля 2006 года) (акты внедрения ФГУ ГБМСЭ по КО от 27.06.06; ГУ КРОВСС РФ от 28.06.06 г);

Методические рекомендации "Организационные технологии профилактики хронических неинфекционных заболеваний" (утверждены проректором по учебной работе ГОУ ВПО "Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию 10 января 2006 г., акт внедрения КемГМА от 27.02.06);

Методические рекомендации "Организационные технологии реабилитации инвалидов в Кемеровской области" (утверждены проректором по учебной работе ГОУ ВПО "Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию 17 января 2006 г., акт внедрения КемГМА от 17.02.06);

"Положение о системе управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи населению Кемеровской области" (Утверждены Администрацией Кемеровской области 8.07.2003 г., с последующей коррекцией и утверждением 2 февраля 2006 г);

"Правила функционирования системы добровольной сертификации в сфере общественного здоровья, здравоохранения, фармации и социального развития" (система зарегистрирована в едином реестре зарегистрированных систем добровольной сертификации, регистрационный № РОСС RU. И 192.043 ФОО от 19.04.05 г., введена в действие с 20.04.05 г);

"Положение о системе аккредитации организаций и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую и фармацевтическую деятельность, а также деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ на территории Кемеровской области" (согласовано с руководителем Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 13.06.05, утверждено приказом № 527 Департамента охраны здоровья населения Администрации Кемеровской области от 02.08.05).

Стандарты медицинских технологий по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации (утверждены зам. губернатора по здравоохранению и социальному развитию Кемеровской области 15 февраля 2006 г) (акты внедрения ДОЗН КО от 14.06.06; ТФОМС 15.06.06);

На защиту выносятся следующие научные положения:

Механизм формирования инновационной модели организации медицинской помощи населению в условиях многоуровневой многоэтапной системы медицинского обслуживания населения включает мониторинг факторов риска возникновения наиболее важных социально-значимых заболеваний, оценку существующей организации лечебно-профилактической помощи и реабилитации лиц с ограниченными возможностями, определение потребности в лечебно-профилактической помощи и реабилитации, использование перспективных технологий управления, финансирования, оценку эффективности реализации целевых программ в области охраны здоровья, деятельности медицинских учреждений, специалистов, занимающихся профилактикой социально-значимой патологии и медицинской реабилитацией инвалидов.

Основная деятельность по профилактике наиболее важных социально-значимых заболеваний должна проводиться путем создания у населения мотивации к укреплению здоровья, пропаганды здорового поведения, консультирования и обучения населения технологиям, препятствующим воздействию факторов риска, мониторинга показателей общественного здоровья и факторов риска, их определяющих, создания единого информационного пространства. Стратегия профилактики социально-значимых заболеваний населения направлена на создание эффективной межсекторальной кооперации с целью создания баланса между проводимыми профилактическими мероприятиями и усилиями по укреплению здоровья на коммунальном уровне различных структур, имеющих к ней отношение.

Внедрение разработанного в Кемеровской области механизма организации лечебно-профилактической помощи и реабилитационной деятельности, а также стандартов первичной, вторичной, третичной профилактики социально-значимых заболеваний и реабилитации инвалидов способствует улучшению качества оказания медицинской помощи жителям Кузбасса и увеличению потенциала общественного здоровья.

Эффективность внедрения модели организации медицинской помощи и реабилитации инвалидов оценивается по результатам мониторинга показателей общественного здоровья. Экономическая эффективность здравоохранения, в том числе целевых программ профилактики социально-значимых заболеваний, определяется соотношением затрат и количеством лет здоровой жизни.

Апробация материалов диссертации:

Материалы диссертации были апробированы и получили одобрение на Всероссийской научной конференции "Проблемы медицины и биологии" (Кемерово, 1999, 2001); Всероссийской конференции "Новые направления в клинической медицине" (Ленинск-Кузнецкий, 2000); II, III, IV, VI международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке" (Москва, 2001, 2002, 2003, 2005); Всероссийской конференции с международным участием "Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика хронических неинфекционных заболеваний" (Москва-Иваново, 2001); Всероссийской научной конференции с международным участием "Север-человек: проблемы сохранения здоровья" (Красноярск, 2001); Международной научно-практической конференции "Оптимизация управления здравоохранением в рыночных условиях" (Кемерово, 2002); Международном симпозиуме "Федеральный и региональный аспекты государственной политики в области здорового питания" (Кемерово, 2002); Международном конгрессе "Практикующий врач" (Сочи, 2002); Международной научно-практической конференции "Инновационные технологии управления здравоохранением" (Кемерово, 2003); Международной научно-практической конференции "Здоровый ребенок - здоровая нация" (Кемерово, 2003); Всероссийской научно-практической конференции "Многопрофильная больница: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2003); Всероссийской научно-практической конференции "Проблемы и перспективы развития системы управления обеспечением качества медицинской помощи" (Кемерово, 2004).

Кроме того, материалы диссертации обсуждались на 7 научно-практических конференциях межрегионального, областного, городского и межвузовского уровня.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 52 печатные работы в центральной и местной печати, в том числе 7 в рецензируемых журналах, 2 монографии, 4 методических рекомендаций.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, включает библиографический список из 332 источников (в том числе 61 зарубежных), 4 схемы,19 рисунков, 54 таблицы. Работа изложена на 332 страницах.

Личный вклад автора заключается в формировании рабочей гипотезы, определении темы исследования, разработке программы и плана его проведения, самостоятельном сборе информации, ее обработке, проведении социологического исследования населения, в том числе посетителей поликлиник, врачей первичного звена здравоохранения, создании модели стандартов первичной, вторичной, третичной профилактики социально-значимых заболеваний и реабилитации инвалидов, подготовке нормативно-правовых документов и рекомендаций по формированию перспективной модели профилактики заболеваний и реабилитации инвалидов на региональном уровне.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении представлены актуальность научного исследования, его цель и задачи, научная новизна, практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе диссертации дан обзор литературы по социально-гигиеническим аспектам организационных профилактических технологий формирования здорового образа жизни населения. Анализ литературных источников свидетельствует, что становление и развитие здравоохранения в России имело ярко выраженную профилактическую направленность. С 50-х годов прошлого столетия основным направлением профилактической деятельности было выявление основных факторов риска наиболее важных социально-значимых заболеваний среди населения, создание новых организационных форм и методов профилактической работы. Остаточный принцип финансирования здравоохранения в 70-80-х годах привел к тому, что выделяемая доля национального дохода на охрану здоровья населения России стала в несколько раз меньше, чем в большинстве развитых стран. С пересмотром общемировых приоритетов в деятельности государств по сохранению и улучшению здоровья своего населения основное внимание стало уделяться развитию первичной медико-санитарной помощи. Глобальная стратегия ВОЗ (1981) провозгласила приоритет здоровья нации. В российском здравоохранении с 90-х годов происходит реформирование существующей системы организации медицинской помощи. Стратегия развития отечественного здравоохранения на современном этапе предусматривает переход от системы, ориентированной на лечение заболеваний, к системе охраны здоровья граждан, основанной на приоритете здорового образа жизни и направленной на профилактику болезней.

Основой создания профилактической модели здравоохранения регионального уровня является разработка и совершенствование медико-социальных технологий достижения здоровья через разработку индивидуальных и групповых моделей здорового поведения, совершенствование технологий оценки эффективности профилактических и реабилитационных программ, обучение и повышение квалификации медицинских кадров.

Во второй главе описаны организация, программа, материал и методы исследования. Программа исследования состояла из подготовительного (организационного) этапа, сбора медико-социальной информации, статистической разработки материала, анализа полученных результатов, формирования перспективной модели профилактики социально-значимых заболеваний и реабилитации инвалидов, внедрения ее в практику и оценки эффективности. План исследования включал постановку и обоснование цели и задач, определение объёма, объекта и единицы наблюдения, выбор и описание методов исследования, а также порядок его проведения (рис.1).

Источниками сбора медико-социальной информации являлись официальные учетно-отчетные документы лечебно-профилактических учреждений, в том числе центров медицинской профилактики, органов медико-социальной экспертизы, центра гигиены и эпидемиологии в Кемеровской области.

В процессе изучения общественного здоровья и выявления факторов риска развития социально-значимых заболеваний в качестве объекта исследования рассматривалось население Кемеровской области, а единицы наблюдения - каждый ее житель. Пилотными объектами служили амбулаторно-поликлинические учреждения г. Кемерово с числом посещений в смену от 300 до 1300, такие как МУЗ "Клиническая поликлиника № 5", МУЗ "Поликлиника

№ 12", МУЗ "Поликлиника №7", МУЗ "Поликлиника № 16". Единицей наблюдения являлись пациенты, обращающиеся за медицинской и консультативной помощью, а также медицинские работники указанных ЛПУ.

Организация существующей лечебно-профилактической помощи и реабилитация инвалидов изучалась на примере системы здравоохранения Кемеровской области. Единицами наблюдения являлись лечебно-профилактические учреждения, центры и кабинеты медицинской профилактики, органы управления здравоохранением, территориальный фонд ОМС, страховые компании, региональный фонд социального страхования, федеральное учреждение медико-социальной экспертизы, учреждения, в которых проводится медицинская реабилитация пациентов, медицинский совет области, органы социальной защиты населения, центр гигиены и эпидемиологии.

Углубленное комплексное исследование общественного здоровья населения Кемеровской области, а также динамика происходящих закономерностей его изменения осуществлялось на основании официальных статистических данных за период с 1992 по 2004 годы.

При анализе статистического материала использовались общепринятые критерии оценки в виде медико-демографических коэффициентов, показателей заболеваемости, инвалидности и физического развития.

Особая роль в процессе исследования отводилась изучению организации профилактической помощи населению. В Кемеровской области существует 68 подразделений службы медицинской профилактики, в том числе 5 центров, 45 кабинетов медицинской профилактики, открытых в ЛПУ. Кроме того, функционирует 352 школы здоровья, организованных на базе взрослых и детских поликлиник, женских консультаций. Укомплектованность кадрами в центрах медицинской профилактики составляет 77,3%, в том числе врачами 80,6%. Укомплектованность врачебными кадрами кабинетов медицинской профилактики, организованных в ЛПУ, составляет 65,3%.

Возглавляет профилактическую службу Кемеровский областной центр медицинской профилактики. Кроме того, профилактической деятельностью в областном центре занимается МУЗ "Центр медицинской профилактики г. Кемерово". Помимо этого, в Кемеровской области функционирует 7 врачебно-физкультурных диспансеров и 2 кабинета врачебного контроля.

Важным звеном в предупреждении социально-значимых заболеваний и организации профилактической помощи населению являются амбулаторно-поликлинические учреждения. Первичную медико-санитарную помощь населению Кузбасса оказывают 305 амбулаторно-поликлинических учреждений, как самостоятельных, так и входящих в структуру больниц, 41 диспансер, 31 общая врачебная практика, 5 центров амбулаторной хирургии, 131 дневной стационар при амбулаторно-поликлинических учреждениях и 71 стационар на дому.

Штатная укомплектованность врачами амбулаторно-поликлинических учреждений соответствовала 98,8%, укомплектованность физическими лицами - 69,6%. Общее число посещений в поликлинику составило в 2001 году 29827,7 тыс., при среднем числе посещений на 1 жителя в год 9,8, удельный вес профилактических посещений - 30,8%.

Численность населения на 1 терапевтическом участке составляла 1880 человек, педиатрическом - 637 человек. Охват диспансерным наблюдением от числа заболевших соответствовал 24,2%, показатели диспансеризации взрослого населения 217,7 на 1000 населения, на диспансерном учете у педиатров состояло 30,4% детей.

В Кузбассе активно развиваются стационарозамещающие технологии, внедрена многоуровневая (многоэтапная) система организации медицинской помощи. Данная система предусматривает формирование стационаров (коек) на различных уровнях медицинского обслуживания и включает амбулаторно-поликлинический этап (поликлиники, общие врачебные практики, дневные стационары поликлиник, стационары на дому), больничный этап (стационары краткосрочного пребывания пациентов или коррекции неотложных состояний, интенсивного лечения, долечивания с круглосуточным пребыванием пациентов), а также стационары медико-социальной помощи. Организация названных этапов осуществляется на базе областных, городских и центральных районных больниц.

Структура органов медико-социальной экспертизы представлена ФГУ "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Кемеровской области". Кроме того, на территории Кузбасса функционирует 26 бюро МСЭ, из них 12 специализированных.

Медико-социальная реабилитация инвалидов проводится в больнице восстановительного лечения на 60 коек в г. Кемерово, ФГУ "Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов", ФГУ "Центр санаторной реабилитации Фонда социального страхования РФ "Топаз".

Данные о состоянии общественного здоровья, существующей системы организации лечебно-профилактической помощи и реабилитации лиц с ограниченными возможностями легли в основу разработки инновационной модели организации лечебно-профилактической помощи и реабилитации инвалидов. Важное место при создании указанной модели отводилось развитию корпоративной системы управления. С целью разработки стратегии в сфере охраны здоровья и определения путей ее реализации был создан медицинский совет Кемеровской области, в структуре которого функционирует комитет по медицинской профилактике.

Одним из важных направлений совершенствования качества профилактической помощи населению и реабилитации лиц с ограниченными возможностями являлась разработка модели конечного результата деятельности с последующим расчетом коэффициента достижения результата. Большую роль в обеспечении качества указанных видов деятельности играли стандарты первичной, вторичной, третичной профилактики социально-значимых заболеваний, а также реабилитации инвалидов

Оценка эффективности реализации инновационной модели организации лечебно-профилактической помощи и реабилитации инвалидов проводилась путем расчета медицинской, социальной и экономической эффективности.

В качестве критериев медицинской эффективности использовался мониторинг показателей смертности населения, а также динамика уровня социально-значимых заболеваний. Для оценки социальной эффективности рассчитывался потенциал, индекс, уровень и резерв здоровья населения Кузбасса. Мерой указанной эффективности являлось число дополнительных лет здоровой жизни, которое пришлось на одного жителя области. Экономическая эффективность определялась методом "затраты-эффективность".

Распространенность основных факторов риска развития социально-значимых заболеваний выявлялась путем проведения социологического исследования населения Кузбасса в 2000-2001 году. Общий объем выборки составил 1864 анкеты. Репрезентативность выборки определялась по общепринятой методике (Мерков А. М, Поляков Л.Е., 1974). Ошибка выборки по базовым вопросам анкеты не превышала 5% при доверительном коэффициенте 0,95. Вопросы анкеты были направлены на выявление таких факторов риска у жителей области, как наличие вредных привычек, низкой двигательной активности, повреждающих психосоциальных факторов, нерациональное питание, а также соблюдение мер личной и общественной профилактики.

С целью выяснения знания врачами основ здорового образа жизни и оценки качества профилактической работы, проводимой в ЛПУ г. Кемерово, было опрошено 540 врачей различных специальностей. Вопросы анкеты были представлены несколькими блоками: социально-гигиеническая характеристика специалиста, оценка знаний основных разделов медицинской профилактики и качества профилактической работы. Профессиональный состав анкетируемых был представлен участковыми терапевтами (22,7%), участковыми педиатрами (31,8%), врачами узких специальностей (45,5%).

Уровень удовлетворенности пациентов качеством и доступностью профилактической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Кемерово изучался путем проведения анкетного опроса 937 посетителей поликлиник. Вопросы анкеты были сгруппированы в блоки, отражающие социально-гигиеническую характеристику пациентов, отношение респондентов к своему здоровью, знание основ здорового образа жизни, оценку доступности и качества профилактической помощи, оказанной в поликлинике.

Статистическая обработка результатов исследования заключалась в расчете интенсивных и экстенсивных относительных показателей, средних величин, проведении анализа динамического ряда с использованием выравнивания по способу наименьших квадратов. Статистическая обработка проводилась с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Excel, “Statistica", версия 6.0. Достоверность результатов исследования оценивалась с использованием параметрических критериев достоверности.

Третья глава работы посвящена оценке основных тенденций показателей, характеризующих общественное здоровье населения Кемеровской области и факторов, его определяющих. Согласно проведенному исследованию за период с 1992 по 2001 годы в Кузбассе произошло ухудшение медико-демографической ситуации. Численность постоянного населения области уменьшилась на 6,8% с 3176,8 тыс. человек в 1992 году до 2962, 1 тыс. человек в 2001 году. Темпы сокращения численности населения в городах области были выше в 3,1 раза аналогичных показателей в сельской местности. К 2001 году сформировалась регрессивная возрастная структура населения, а также снизился показатель демографической нагрузки с 690,5±0,3‰ в 1992 году до 550,5±0,3 на 1000 трудоспособного населения в 2001 году.

Уменьшение численности населения Кемеровской области связано, в основном, с естественным движением. Так, рождаемость в Кузбассе снизилась на 8%, с 10,0‰ в 1992 году до 9,2‰ в 2001 году, причем темпы снижения выше в сельской местности, чем в городах. Смертность населения за этот же период времени возросла на 29,9% с 12,7‰ в 1992 году до 16,5 на 1000 населения в 2001 году, превышая аналогичные российские показатели. Основными причинами смертности жителей области (рис.2) на протяжении ряда лет являлись болезни системы кровообращения (49,0±0,9% в 1992 году - 52,9±0,9% в 2001 году, среднегодовой показатель 49,6±0,9%), травмы и отравления (20,8±0,7% в 1992 году и 25,1±0,8% в 2001 году, усредненный показатель 20,0±0,7%), злокачественные новообразования (15,5±0,6% в 1992 году и 12,9±0,6% в 2001 году, при среднегодовом уровне 13,1±0,6%). Отмечен рост смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний в 2,1 раза, с 1,4±0,2% в 1992 году до 2,96±0,3% в 2001 году, среднегодовой показатель составил 2,3±0,9%. Наряду с этим к 2001 году отмечено снижение младенческой смертности ниже общероссийских показателей с 19,1‰ в 1992 году до 15,2 на 1000 детей, родившихся живыми, в 2001 году. Естественный прирост населения за исследуемый период времени сохранял отрицательную тенденцию от - 2,7‰ в 1992 году до - 7,3‰ в 2001 году.

С начала 90-х годов в Кемеровской области выросла общая и первичная заболеваемость по обращаемости в ЛПУ среди всех возрастных групп населения - детей, подростков и взрослых. Уровень общей заболеваемости населения увеличился на 7,1% с 1136,3±18,9‰ в 1992 году до 1217,1±20,3 на 1000 населения в 2001 году, при среднегодовом показателе, равном1187,9 ± 19,8‰. Рост указанной заболеваемости в 1,3 раза отмечен у детского населения с 1344,3±12,4‰ в 1992 году до 1702,5±15,9 на 1000 детского населения в2001 году, при усредненном показателе 1463,4±15,2‰.

Рис.2. Структура причин смертности населения Кемеровской области

Уровень общей заболеваемости подростков также вырос на 88,8% с 821,8±16,5‰ в 1992 году до 1550,0±22,7 на 1000 подростков в 2001 году, при среднегодовом показателе, равном 1180,4±19,8‰. В структуре названной заболеваемости ведущие позиции занимали болезни органов дыхания (23,5±1,2% - 30,1±1,3%, при усредненном показателе 27,6±1,3%). На втором месте находились болезни нервной системы (3,9±0,5% - 14,2±1,0%), средняя величина которых составила 11,3±0,6%. Третье ранговое место принадлежало травмам и отравлениям (8,5±0,8% -11,5±0,9%), при среднегодовой величине, равной 10,4±0,9%. На четвертом месте находились болезни костно-мышечной системы - 7,3±0,7% - 9,6±0,8%, при усредненном показателе - 7,95±0,8%. Пятое место занимали болезни системы кровообращения - 6,9±0,7% - 8,9±0,8%, при среднегодовой их величине 7,8±0,8%.

Обращает внимание рост среди населения Кузбасса стрессогенно обусловленной патологии. Количество зарегистрированных случаев гипертонической болезни увеличилось в 1,5 раза, стенокардии - в 1,8 раза, цереброваскулярных заболеваний - в 1,6 раза. Среди детского населения области в 2,2 раза чаще стали регистрироваться впервые выявленные эндокринные расстройства, в 2,4 раза - болезни органов пищеварения, в 2,6 раза - врожденные аномалии развития. Среди подростков отмечен рост в 6 раз лиц, страдающих психическими расстройствами.

За исследуемый период времени наблюдалось увеличение в 1,4 раза первичного выхода на инвалидность с 49,2 ±5,7 в 1992 году до 68,8±5,8 на 10000 населения в 2001 году, при усредненном показателе 61,0 ±5,8 на 10000 населения, в основном за счет инвалидов вследствие общего заболевания. Кроме того, вырос на 27,9% удельный вес инвалидов среди трудоспособного населения области, а также увеличилась доля лиц, имеющих первую группу инвалидности, с 12,4±0,3% в 1992 году до 14,4±0,3% в 2001 году (Р<0,01), и третью группу инвалидности с 16,2±0,3% в 1992 году до 23,5±0,3% в 2001 году (Р<0,001).

С начала 90-х годов ухудшились показатели комплексной оценки здоровья детского населения. Отмечен рост числа детей с пониженной остротой зрения с 3,8±0,06% в 1992 году до 4,6±0,06% в 2001 году, усредненный показатель данной патологии составил 4,06±0,07%. Число часто и длительно болеющих детей возросло с 7,5±0,07% в 1992 году до 11,3±0,1% в 2001 году, при среднегодовом удельном весе, равном 8,6±0,1%. Количество часто и длительно болеющих детей в 1,9 раза чаще регистрировалось в сельской местности, чем в городе. Наблюдалось снижение в 1,4 раза числа детей, имеющих I группу здоровья, при одновременном росте количества детского населения, имеющего различные функциональные нарушения.

В четвертой главе работы представлены организационные технологии формирования профилактики наиболее важных социально-значимых заболеваний. Состояние здоровья населения на современном этапе развития общества определяется, главным образом, такими факторами, как образ жизни, профессиональный, трудовой и социальный статус, социально-экономическое положение, экологические условия.

Анализ распространенности основных факторов риска развития социально-значимых заболеваний среди населения области показал, что 55,7±1,6% респондентов выразили неудовлетворенность состоянием своего здоровья. Высокий уровень физической активности отмечен у 54,4±1,6% мужчин и женщин, а низкий ее уровень характерен для 18,2±1,5% опрошенных.

4,6±0,8% анкетируемых мужчин и 21,8±1,6% женщин питаются нерегулярно, 1-2 раза в сутки.3-4 раза в день принимают пищу 12,3±1,3% мужчин и 55,3±2,0% женщин. В ежедневном пищевом рационе большинства опрошенных основной акцент делается на мучные продукты (15,2±1,4% мужчин и 63,3±1,9% женщин), а также овощи, главным образом картофель (12,9±1,3% мужчин и 63,0±1,9% женщин). Ежедневно употребляют мясо и рыбу 38,9±1,8% респондентов, молочные продукты 8,1±1,1% мужчин и 38,1±1,9% женщин.

Регулярно курит 66,0±1,9% мужчин и 26,0±1,7% женщин. Наибольшее количество курящих приходится на молодой возраст до 20 лет.71,1±1,8% анкетируемых употребляют алкогольные напитки, предпочитая пиво (41,0±1,9%) и легкие спиртные напитки (42,2±1,9%).

79,3±1,9% респондентов отметили наличие конфликтных ситуаций в трудовом коллективе, 89,9±1,9% конфликты в семье.72,4±1,8% анкетируемых устраивает тот образ жизни, который они ведут, хотя 11,3±1,3% мужчин и 56,9±1,9% женщин хотели бы изменить некоторые стороны своего образа жизни, а 27,6±1,5% опрошенных не хотят его менять.

Оценка знания врачами поликлиник основ здорового образа жизни и качества профилактической работы, проводимой в ЛПУ г. Кемерово, показала, что большинство специалистов знают о роли здорового образа жизни и его составляющих в профилактике наиболее важной социально-значимой патологии.67,0±2,9% респондентов дают рекомендации по отказу от курения каждому пациенту, 49,3±3,0% - по отказу от приема алкоголя, 54,1±3,0% объясняют родителям детей и подростков первые признаки наркотизации.

Врачи рекомендуют пациентам в качестве средств защиты от экологической опасности очистку и кипячение воды (53,7±3,0%), прием витаминов (61,2±2,9%), антиоксидантов (37,0±2,9%), выезд на природу (44,8±3,0%), использование экологически чистых продуктов питания (49,6±3,0%), прием иммуностимуляторов (18,1±2,3%).61,0±2,9% специалистов разъясняют каждому пациенту вред, наносимый самолечением.

Оценивая свое отношение к профилактической работе с населением, 88,0±2,0% врачей считают, что медицинским работникам поликлиники необходимо заниматься профилактической работой. Наиболее часто из существующих методов гигиенического воспитания населения они используют индивидуальные беседы (71,8±2,7%), реже групповые лекции и беседы (17,1±2,3%). Очень редко врачебный персонал участвует в днях здоровья (11,9±2,0%), выступает в средствах массовой информации (1,9±0,8%).45,5±3,0% респондентов отмечают ежемесячное проведение врачебных конференций, посвященных профилактике различных заболеваний.65,9±2,9% врачей знакомы с основными законодательными документами, регламентирующими профилактическую деятельность.

Значительная часть специалистов отметила недостатки в организации профилактической работы в поликлинике. Так, 42,9±3,0% респондентов указали на недостаток времени для проведения профилактической работы, 25,1±2,6% - на отсутствие методической литературы и наглядных материалов, 8,1±1,7% - на недостаточный уровень знаний по отдельным проблемам профилактики.63,0±2,9% врачей хотели бы потратить профилактические часы на индивидуальную беседу с пациентами, раздачу памяток. Менее популярной формой пропаганды медицинских знаний являются групповые беседы с пациентами, лекции на предприятиях и в учреждениях (17,7±2,3%), выпуск санбюллетеней (9,6±1,8%), выступления в средствах массовой информации (5,9±1,4%).

Анкетирование пациентов, проводившееся с целью определения уровня их информированности по вопросам сохранения здоровья, возможности получения совета и консультативной профилактической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Кемерово, показало, что 79,6±1,3% респондентов посещают поликлинику редко (1-2 раза в год). Причинами обращения являются наличие заболевания (68,6±1,5%), прохождение медосмотра (20,2±1,5%), оформление медицинских документов (7,6±1,1%), другие причины (0,4±0,2%). Только 3,2±0,6% посетителей поликлиники обращаются за получением совета и рекомендациями врача по оздоровлению.40,0±1,6% пациентов при ухудшении здоровья стараются не обращаться в амбулаторно-поликлиническое учреждение, а 42,2±1,6% приходят только при сильном ухудшении самочувствия.

54,1±1,6% респондентов указали, что врач во время приема давал гигиенические рекомендации по отдельным проблемам здорового образа жизни, в основном по здоровому питанию, соблюдению режима труда и отдыха. В то же время 45,9±1,6% посетителей поликлиник отметили, что медицинские работники не консультировали по вопросам здорового образа жизни.

74,0±1,4% опрошенных пациентов не получали от врача во время приема памятки, брошюры, буклеты, листовки. Среди респондентов, посещающих "школы здоровья" при амбулаторно-поликлинических учреждениях, 62,9±1,5% отметили улучшение состояния здоровья, 25,6±1,2% его не заметили, а 11,5±1,1% - затруднились ответить.

Анализ существующей в Кемеровской области системы организации профилактики социально-значимых заболеваний показал сохранение используемых в советский период развития государства основных направлений, форм и методов профилактической работы, но с резким сокращением объемов профилактических осмотров и численности диспансеризуемых, снижением качества диспансеризации, отсутствием массового физического воспитания и доступности рекреационных служб. Следует отметить также недостаточное внимание к профилактике в реализуемых целевых территориальных программах. Основные усилия направлены на обеспечение качества лечения пациентов, в то время как профилактические мероприятия ограничены и затрагивают чаще всего лишь некоторые социально-значимые болезни.

Низкая эффективность профилактической работы определяется недостаточным взаимодействием центров медицинской профилактики с врачами первичного здравоохранения, низким бюджетным финансированием профилактических программ, отсутствием финансирования профилактических медицинских услуг, недостаточной подготовкой врачей первичного звена в области профилактики.

Учитывая вышесказанное, возникла необходимость изменения стратегии профилактики. Наиболее действенным стратегическим направлением является реформирование организационного обеспечения профилактической деятельности, предусматривающее создание единой структуры, позволяющей обеспечивать взаимодействие и преемственность органов практического здравоохранения, центров гигиены и эпидемиологии, негосударственных профилактических организаций, а также различных ведомств.

С 2001 года в Кемеровской области началась реализация целевой региональной программы "Здоровье кузбассовцев", состоящей из нескольких подпрограмм. Основные усилия были направлены на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции на территории Кузбасса, борьбу с наиболее важными социально-значимыми заболеваниями, такими как туберкулез, заболевания, передающиеся половым путем, онкологическую патологию, сахарный диабет, артериальную гипертонию, а также на борьбу с инфекционными заболеваниями методами управляемой профилактики. Одним из важных разделов указанной целевой программы являлась профилактика заболеваемости детей и подростков. Особое место отводилось консолидации усилий медицинских работников, заинтересованных ведомств, общественных организаций в противодействии злоупотреблению наркотиков и их незаконному обороту. Кроме того, с 2001 года началась реализация региональной губернаторской программы "К здоровью - через питание", основной целью которой являлось улучшение питания и состояния здоровья населения Кузбасса.

Улучшению качества профилактической помощи населению способствовали стандарты первичной, вторичной и третичной профилактики наиболее важных социально-значимых заболеваний, разработанные для различных целевых групп населения (дети, подростки, трудоспособный и пенсионный возраст). В структуре стандарта отражены шифр и название заболевания в соответствии с МКБ-10 пересмотра, перечень факторов риска (предрасположенность к возникновению заболевания, оценка факторов риска), по поводу которых проводится профилактическое вмешательство. Кроме того, в структуре стандарта дан перечень диагностических манипуляций и процедур, рекомендуемых для оценки статуса обследуемого, частота их проведения, а также указаны профилактические мероприятия, технология их проведения (индивидуальная работа, групповое консультирование, обучение в школах и кружках для больных с различными формами заболеваний, консультации по типу "горячей линии" и т.п.), определены ожидаемые результаты профилактического вмешательства (отказ от вредных привычек, рациональное трудоустройство, стабилизация контролируемых показателей, взятие на учет в группу риска, перевод в другую группу диспансерного наблюдения и т.п.).

Согласно разработанному "Положению о системе управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи населению Кемеровской области", управление указанной системой осуществляется на основе субъективных и объективных оценок с использованием скрининговых социологических исследований, а также углубленных объективных методик оценки качества медицинской помощи, в том числе диспансеризации. В последующем на основании полученной интегральной оценки определяется рейтинг ЛПУ и разрабатывается перечень мероприятий, способствующих улучшению качества медицинской помощи, в том числе диспансеризации населения. Сведения о рейтинге медицинского учреждения сообщаются органам представительной и исполнительной власти, всем заинтересованным организациям и населению.

Оценка достижения результата профилактики социально-значимых заболеваний проводится с использованием модели конечных результатов. Профилактическое вмешательство характеризуется показателями деятельности и результативности, для которых разработаны оценочные шкалы со стандартными значениями. Коэффициент достижения результата профилактики социально-значимых заболеваний определяется соотношением реально достигнутой суммы баллов к сумме нормативных значений показателей. Кроме того, улучшению качества оказанных профилактических услуг способствует система добровольной сертификации в сфере общественного здоровья, здравоохранения, фармации и социального развития.

Пятая глава диссертации раскрывает организационные технологии формирования стандартов медицинской реабилитации инвалидов. Основным направлением государственной социальной политики в отношении лиц с ограниченными возможностями на современном этапе развития общества является комплексная реабилитация, включающая медицинские, профессиональные и социальные аспекты. Разработанные в Кузбассе организационные технологии формирования реабилитационных мероприятий способствуют решению главной задачи - восстановлению или компенсации нарушенных функций человека до социально значимого уровня, возвращению инвалида к полноценной нормальной жизни, обеспечению его материального благополучия, восстановлению социального статуса.

Механизм организации реабилитации лиц с ограниченными возможностями строится на основе анализа причин и структуры инвалидности населения, а также определения потребности указанных лиц в реабилитационных мероприятиях. Реализация организационных технологий реабилитации инвалидов строится на основе оценки существующей организации реабилитационной деятельности, анализа системы ее управления и финансирования, определения стратегических целей, задач и приоритетов в организации реабилитации названных лиц, и реальной потребности инвалидов в реабилитационных мероприятиях. Заключительным этапом является совершенствование системы организации реабилитации лиц с ограниченными возможностями. Реализация организационных технологий реабилитации лиц со стойкими нарушениями функции зависит от согласованного взаимодействия различных систем и служб - образования, здравоохранения, социальной защиты, занятости населения, культуры, физкультуры и спорта, и других. В реализации указанной системы важная роль отводится общественным организациям инвалидов, которые принимают участие в рамках своей компетенции в разработке государственных программ по реабилитации названных лиц, реализации индивидуальных программ своих членов, проведении экспертизы технических изделий и услуг.

Для улучшения реабилитации инвалидов в Кемеровской области в 2002 году на базе ФГУ "Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов" создано региональное отделение амбулаторного консультирования. Данное отделение оказывает методическую и консультативную помощь по проблемам комплексной медико-технической и социально-профессиональной реабилитации инвалидам и их родственникам, а также структурам, занимающимся медико-техническим и социальным восстановлением указанной группы лиц. Помимо этого оказывается консультативная помощь лечебно-профилактическим учреждениям по медицинским аспектам протезирования, методам консервативной и оперативной подготовки к протезированию, реабилитации больных с тяжелой формой патологии, органам МСЭ по различным аспектам протезирования, улучшения реабилитационного потенциала инвалидов. Кроме того, методическая помощь оказывается службе занятости по вопросам профориентации и возможного трудоустройства лиц с нарушением функции опоры и движения. Индивидуальные консультации инвалидам и лицам с прогнозируемой инвалидностью, а также их родственникам, проводятся ведущими специалистами Центра. Указанное консультирование проводится по поводу восстановительного лечения, медико-социальной экспертизы и комплексной реабилитации, обеспечения техническими средствами, средствами передвижения, льгот для различных категорий инвалидов и порядку их предоставления, различных правовых вопросов.

Улучшению качества реабилитации лиц с ограниченными возможностями способствуют разработанные стандарты реабилитации инвалидов. В структуру указанного стандарта включены шифр и наименование заболевания по МКБ-10 пересмотра, степень нарушения функции, наличие осложнений, проводимая восстановительная терапия, в том числе профилактические мероприятия. Кроме того, в нем предусмотрены рекомендации по лечению основного заболевания и его осложнений с указанием курсов, симптоматическая терапия, реабилитационные мероприятия социально-медицинского характера, а также индикаторы качества реабилитации. Важное место в стандарте медицинской реабилитации отводится потребности лиц со стойкими нарушениями функции в изделиях медицинского назначения, средствах ухода, технических средствах, медицинском патронаже.

Стандарты реабилитации инвалидов с конкретными заболеваниями позволяют установить результат реабилитационной деятельности, рассчитать ее медицинскую, социальную и экономическую эффективность. Оценка деятельности учреждения медико-социальной экспертизы, оформляющего индивидуальную программу реабилитации инвалидов, проводится по модели конечных результатов. Коэффициент достижения результата определяется в виде суммы баллов по каждому заболеванию, деленной на число случаев, подвергнутых оценке, что позволяет установить результат реабилитационной деятельности, а при сравнении с установленным нормативом - эффективность реабилитации.

Эффективность реабилитации лиц с ограниченными возможностями рассматривалась на процессуально-технологическом уровне. В качестве критериев медицинского эффекта использовалась оценка динамики показателей реабилитации инвалидов. В период с 2002 по 2004 годы увеличилось количество индивидуальных программ реабилитации, оформленных инвалидам, с 6,8±0,1% в 2002 году до 13,0±0,1% в 2004 году. Наблюдается рост показателя медицинской реабилитации инвалидов с 65,7±0,9% в 2002 году до 73,4±0,5% в 2004 году (Р<0,001). Динамика оформленных в указанный период времени индивидуальных программ реабилитации по группам инвалидности показала, что удельный вес рекомендаций по медицинской реабилитации, выданных инвалидам I, II и III группы, увеличился на 10,5%, 1,2% и 7,5% соответственно. Показатель стабильности инвалидов I группы инвалидности уменьшился на 2,9% с 89,1±0,2% в 2002 году до 86,2±0,2% в 2004 году (Р<0,001). Отмечено снижение данного показателя на 0,5% у лиц, имеющих III группу инвалидности, с 83,2±0,2% в 2002 году до 82,7±0,2% в 2004 году (Р>0,05).

Для оценки социального эффекта применялись показатели, характеризующие удовлетворенность инвалидов в социальной и профессиональной реабилитации (профессиональное обучение и переобучение в техникумах-интернатах системы органов социальной защиты, технические средства реабилитации и т.п.). За период с 2002 по 2004 годы произошло увеличение числа инвалидов, обученных в техникумах-интернатах системы органов социальной защиты на 48,9% с 30,9±0,6% до 46,0±0,5%, а также в ВУЗах. За трехлетний период наблюдения отмечена положительная динамика увеличения числа лиц с ограниченными возможностями, получивших технические средства реабилитации (вело-кресло-коляски, мотоколяски, автомобили, с 13,9±0,3% в 2002 году до 20,4±0,4% в 2004 году (Р<0,001).