Современные подходы к хирургическому лечению травм прямой кишки

Временный противоестественный задний проход накладывают при ранениях прямой кишки, для отведения каловых масс с целью создания благоприятных условий для заживления раны.

Постоянный противоестественный задний проход накладывают после радикальной операции (экстирпации прямой кишки) при раке и рубцовых сужениях кишки, когда невозможно удалить или реконструировать поражённую часть кишки или восстановить заднепроходное отверстие.

2.11 Закрытие калового свища и противоестественного заднего прохода

Необходимым условием для закрытия колостомы или противоестественного заднего прохода являются свободный пассаж кала до зад непроходного отверстия и отсутствие нарушения проходимости в дистальном отделе. В большинстве случаев каловый свищ или противоестественный задний проход можно закрыть через несколько недель. Как правило, операцию выполняют вне- и внутрибрюшинным способом, особенно часто -- внутрибрюшинным способом Мельникова.

Техника. Отступив на 1 см от отверстия в кишке, производят окаймляющий послойный разрез кожи до апоневроза. Отсепаровывают апоневроз на 1,5--2 см в сторону от свища. Отступив от стенки кишки, вскрывают брюшную полость у верхнего края свища и колосто-му вытягивают в рану .

Рассекают перегородку (шпору) между приводящей и отводящей петлями колостомы. Клиновидно иссекают кишку со свищом, оставляя у брыжейки стенку кишки шириной до 1 см для наложения анастомоза (приложение 6).

Если подобная операция невозможна, клиновидно иссекают кишку вместе с брыжейкой и накладывают кишечный анастомоз по типу конец в конец. После ликвидации шпоры зашивают свищевое отверстие в кишке в поперечном направлении узловыми шёлковыми швами, предварительно освободив серозную оболочку кишки от фиброзных наслоений.

Независимо от того, было ли на кишке одно боковое отверстие (колостома) или два (двухствольный задний проход), анастомоз формируют двухрядными узловыми шёлковыми швами по типу конец в конец.

2.12 Операция Майдля

Наложение двухствольного заднего прохода отличается от наложения калового свища (колостомы) тем, что всё кишечное содержимое при наличии двухствольного заднего прохода полностью выделяется наружу через приводящий конец кишки, а нижний (отводящий) отрезок толстой кишки остаётся свободным от кала.

Техника. Проводят косой переменный разрез в левой подвздошно-паховой области. С целью предупреждения сужения искусственного заднего прохода апоневроз в центре раны рассекают крестообразно или иссекают в виде овала. Из брюшной полости извлекают свободную петлю сигмовидной ободочной кишки и в её брыжейке делают небольшое (диаметром 3--5 см) отверстие. Приводящее и отводящее колено кишки соединяют несколькими серо-серозными швами, чтобы образовать шпору, препятствующую попаданию содержимого в отводящее колено. Париетальную брюшину подшивают к коже узловыми швами по краям разреза передней брюшной стенки . Концы нитей после подшивания брюшины к коже не срезают, а используют для подшивания выведенной петли кишки к париетальной брюшине по всей окружности (сигмопексия). Через отверстие в брыжейке проводят резиновую трубку со стержнем, на котором фиксируют кишечную петлю в подвешенном состоянии. Углы раны послойно зашивают шелком .

При отсутствии явлений кишечной непроходимости просвет кишки вскрывают в поперечном направлении через 2--3 дня, когда произойдет рыхлое склеивание тканей, в результате чего образуются два отверстия: проксимальное, которое служит для отведения калового содержимого, и дистальное для подведения лекарств к опухоли и отведения продуктов распадающейся опухоли (приложение 7).

Трубку, на которой подвешена кишечная петля, оставляют на 7--10 дней, а затем удаляют. За этот срок двухствольная стома прочно срастается с краями раны и не западает в сторону брюшной полости.

Выводы

1. В своей курсовой работе я дал анализ анатомо-топографического строения прямой кишки, мочеполовой и заднепроходной области.

2. Дал характеристику основных методик хирургического лечения прямой кишки

3. Выполнил сравнительный анализ эффективности хирургического лечения разрывов прямой кишки и пришел к выводу, что в вопросе об методе и способе лечения должен быть индивидуальный подход. Следует учитывать характер повреждения и время оказания первой хирургической помощи, состояние пострадавшего. Для решения этого вопроса необходимо подходить объективно. При выборе метода и способа следует учитывать характер, степень тяжести и состояние больного.

Приложение 1

Рис.1 Отделы прямой кишки.

Приложение 2

Рис2. Оперативные доступы к прямой кишке, а -- промежностный, б -- крестцовый, в-- промежностно-копчико-вый, г-- промежностно-крестцовый, д-- брюшно-промежностный, е -- брюшной, ж- промежностно-брюшинный. (Из: Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках. -- М., 1968.)

Приложение 3

Приложение 4

Рис. 4. Варианты дренирования клетчаточных пространств таза, а -- вид со стороны живота, б -- схема в проекции со стороны промежности; 1 -- цистостомическая трубка, 2 -- околопузырная трубка, 3 -- трубки околопузырного пространства, выведенные через контрапертуры. (Из: Оперативная урология / Под ред. Н.А. Лопаткина. --Л., 1986.)

Приложение 5

Рис. 5. Варианты и этапы установки дренажей со стороны полости таза, а -- выведение корнцанга на промежность (1), на бедро через запиратепьное отверстие (2), б-- момент захватывания дренажных трубок корнцангом, в-- дренажи установлены в полости таза, г -- фиксация дренажа к коже передней брюшной стенки. (Из: Оперативная урология / Под ред. Н.А. Лопаткина. -- П., 1986.)

Приложение 6

Рис.6. Закрытие колостомы. а -- окаймляющее иссечение Рубцовых тканей и края слизистой оболочки кишки вокруг колостомы и извлечение из брюшной полости петли кишки со стомой, б -- отсечение стомы вместе с прикреплённой к нему частью брюшной стенки. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. -- Будапешт, 1970.)

Приложение 7

Рис. 7. Этапы операции наложения двуствольного противоестественного заднего прохода, а -- сшивание краёв брюшины с фаями кожной раны, выведение петли сигмовидной кишки в рану и сшивание приводящего и отводящего колена в виде шпоры, б -- проведение через окно в брыжейке сигмовидной кишки резиновой трубки и послойное зашивание раны, в -- кишка вскрыта, видны отверстия приводящего (справа) и отводящего (слева) колен и разделяющая их шпора. (Из: Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. -- М., 1988; Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. -- М., 1964.)

Приложение 8

Рис. 8. Схема нарушений целости сфинктера.

1 -- сфинктер; 2 -- рассечение сфинктера в одном направлении;

3 -- рассечение сфинктера в двух направлениях. Изъяны у сфинктера: 4 -- 25%, 5 -- 50%, 6 -- 70% его волокон.

Приложение 9

Операции Плоткина и Рихтера.

Приложение 10

Рис. 10. Иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля):

а -- введение зонда в свищ, б -- рассечение по зонду стенки кишки, в -- иссечение свища.

Приложение 11

Рис.11. Иссечение свища с инвагинацией:

а -- овальный разрез вокруг свища; б -- иссечение свища до стенки прямой кишки; в, г -- наложение кетгутовых швов на отверстие прямой кишки; д -- ушивание раны свища с подведением дренажа

 Приложение12

Рис.12. Разрывы наружных половых органов.

1 -- клитора; 2 -- слизистой оболочки передней стенки влагалища; 3 -- передней стенки влагалища; 4 --слизистой оболочки малых половых губ; 5 --задней стенки влагалища;6 -- задней спайки; 7 -- ануса

Приложение13

Рис.13 Разрывы промежности.

a -- разрыв l степени: 1 -- передняя стенка влагалища; 2 -- задняя стенка; 3 -- край разорванной задней спайки; 4 -- кожа промежности; 5 -- анус; б -- разрыв II степени: 1 -- малая половая губа, 2 -- верхний угол разрыва; 3 -- задняя стенка влагалища; 4 -- края разорванной спайки, 5 -- разорванная кожа промежности; 6 -- разорванные мышцы тазового дна; в -- разрыв III стелен (в разрыв вовлечен сфинктер прямой кишки): 1 -- задняя стенка влагалища; 2 -- верхний угол разрыва; 3 -- края разорванной задней спайки; 4 -- слизистая оболочка прямой кишки; 5 -- волоки разорванного сфинктера, 6 -- анус; 7 -- разорванные мышцы тазового дна; г -- центральный разрыв промежности: 1 -- малые половые губы; 2 -- задняя спайка; 3 -- разрыв промежности, 4 -- анус.

Список литературы

1. В. Н. Шевкуненко Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией Москва "Медгиз" 1947 г.

2. А.А Шалимов Алас операцый на органах пищеварения. Том 1. Киев "Наукова думка" 2003 г.

3. Островерхов Г. Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. "Медицина" 1972 г.

4. Шевченко В. Л. Частная хирургия С. Петербург.2000 г.

5. Синельникове Р. Д. Атлас анатомии человека Москва „Медицина" 1973 г

6. Э.К.Аймалазан Акушерство. Санкт-Питербург 2000 г.

7. Филатов А.П. Многотомное руководство по хирургии. Том 7. Ленинград 1988 г.

8. Комаров Б. Д. Неотложная хирургическая помощь при травмах. Москва 1984 г.

Размещено на Allbest.ru