Современные подходы к хирургическому лечению травм прямой кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Курсовая работа

По оперативной хирургии и топографической анатомии

по теме: Современные подходы к хирургическому лечению травм прямой кишки

Содержание

1. Анатомия и топография прямой кишки

2. Рассмотрение и анализ различных методов хирургического лечения в зависимости от степени повреждения

2.1 Оперативные доступы к прямой кишке

2.2 Лечение повреждений прямой кишки

2.3 Оперативное лечение внутрибрюшных повреждений прямой кишки

2.4 Оперативное лечение внебрюшных повреждений прямой кишки

2.5 Восстановление сфинктера заднего прохода

2.6 Операции при свищах прямой кишки

2.7 Разрывы промежности 3й степени при родах

2.8 Способы дренирования флегмон таза

2.9 Дренирование предпузырной клетчаточного пространства по Рейну

2.10 Операции с наложением противоестественного заднего прохода

2.11 Закрытие калового свища и противоестественного заднего прохода

2.12 Операция Майдля

Выводы

Приложения

Список использованной литературы

Актуальность темы

Травмы прямой кишки составляют 3-5% от всех повреждений органов брюшной полости, этот процент увеличивается в военное время. Они сопровождается тяжелым шоком . При несвоевременном оказание хирургического лечения развиваются осложнения, угрожающие жизни больного, такие как: флегмона таза, каловый перитонит.

Цель: Охарактеризовать эффективность хирургического лечения разрывов прямой кишки в зависимости от локализации повреждения, и сроков оказания хирургической помощи.

Задачи:

1. Анализ анатомического строения прямой кишки, мочеполовой и заднепроходной области.

2. Анализ методов оперативного лечения разрывов прямой кишки.

3. Оценка эффективности хирургического лечения разрывов прямой кишки в зависимости от локализации повреждения, и сроков оказания хирургической помощи.

кишка хирургический сфинктер дренирование

1. Анатомия и топография прямой кишки

Прямая кишка является конечным отделом толстой кишки. Начало прямой кишки соответствует уровню верхнего края 3 крестцового позвонка. Как раз на этом примерно уровне и происходят те изменения в строении толстой кишки, которые отличают прямую кишку от вышележащих отделов: кишка постепенно теряет свою брыжейку; продольная мускулатура толстой кишки здесь распределяется равномерно по всей окружности, не образую трех лент, как на остальном протяжении кишки; Изменяется направление кровеносных сосудов - верхняя прямокишечная артерия дает ветви, идущие по кишке продольно; кишка с указанного уровня начинает расширяться.

Различают два основных отдела прямой кишки: тазовый и промежностный: первый лежит выше диафрагмы таза, второй - ниже. В тазовом отделе выделяют ампулу (самую широкую часть прямой кишки) и небольшой участок над ней - надампулярную часть. Последнюю вместе с конечным отделом сигмовидной кишки часто называют тазовой кишкой (colon pelvinum), или ректосигмоидным отделом толстой кишки. Промежностный отдел прямой кишки называют также заднепроходным каналом (canalis analis). (приложение1) Прямая кишка образует искривления во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Особенно важными в практическом отношении два изгиба в сагиттальной плоскости (они соответствуют искривлениями крестца и копчика) и изгиб влево во фронтальной плоскости. Отношение прямой кишки к брюшине таково. Надампуллярная часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон. Далее кишка начинает терять брюшинный покров сначала сзади, будучи покрыта брюшиной только спереди и с боков, а еще ниже, на уровне 4 крестцового позвонка (и частично 5), брюшина покрывает только переднюю поверхность кишки и переходит у мужчин на заднюю поверхность мочевого пузыря. Нижняя часть ампулы прямой кишки лежит под брюшиной. С боков от прямой кишки брюшина образует plicae retrovesicales. Между ними и боковыми стенками таза образуются углубления fossae pararectales. В подбрюшинной клетчатке этих ямок проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов, а в самих ямках лежат петли кишок. Кпереди от прямой кишки у мужчин находится задняя поверхность предстательной железы, а выше железы - часть задней стенки мочевого пузыря, ампулы семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной часть семенных пузырьков; кпереди последних - мочеточники. Через переднюю стенку прямой кишки можно пальпировать предстательную железу и семенные пузырьки, исследовать прямокишечно-пузырное пространство и вскрывать тазовые абсцессы. Через боковые стенки прямой кишки можно пальпировать часть костно-тазового кольца. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу и копчику. С боков от промежностного отдела прямой кишки находятся седалищно-прямокишечные ямки (fossae ichiorectales).Слизистая оболочка кишки образует складки: ближе к заднепроходному отверстию - продольные, а выше - поперечные. Продольные складки часто называют морганиевыми столбиками; между ними находятся анальные (морганиевые) пазухи, ограниченные снизу полулунными анальными заслонками. Поперечные складки слизистой, не исчезающие при наполнении прямой кишки, располагаются в разных отделах ее. Одна из них соответствует положению n.sphincter tertius и находится на границе между ампуллярной и надампуллярной частью кишки. В ампуллярной части имеется одна складка на правой стенке, две - не левой. На границе ампулярной и анальной части прямой кишки, соответственно положению внутреннего сфинктера, находится хорошо выраженная, особенно на задней стенке кишки, складка, которую прежде называли valvula Houstoni. Наружный жом прямой кишки расположен в окружности заднепроходного отверстия и состоит из поперечно-полосатых мышечных волокон. На расстоянии 3-4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер, а на расстоянии примерно 10 см от заднепроходного отверстия находится еще одно утолщение кольцевых мышечных волокон, известное под названием мышца Гепнера (m.sphincter tertius). В окружающей прямую кишку клетчатке и в стенках кишки могут возникать нагноения, связанные с повреждением слизистой оболочки кишки, воспалением геморроидальных узлов и пр. Эти нагноения выражаются в форме абсцессов или свищей. Абсцессы могут локализоваться под кожей, под слизистой оболочкой в седалищно-прямокишечной ямке, в пельвиоректальном пространстве. Свищи могут открываться одним концов в просвет прямой кишки, другим - наружу (полный свищи прямой кишки); в других случаях свищи не доходят либо до прямой кишки, либо до кожи (неполные свищи).

Кровоснабжение прямой кишки

Осуществляется 5 артериями: одной непарной - a.rectales superior (конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и двумя парными: a.rectales media (из a.iliaca interna) и а.rectalis inferior (из a. Pudenda interna).

Вены прямой кишки

Принадлежат к системам нижней полой и воротной вен и образуют сплетение. Сплетение располагается в разных слоях кишечной стенки: различают подкожное, подслизистое и подфасциальное сплетения. Подкожное сплетение находится под кожей анального отверстия, в окружности и на поверхности наружного жома прямой кишки. Подслизистое сплетение, наиболее развитое, располагается в подслизистой оболочке; в нем можно выделить три отдела: верхний, средний, нижний. В конечном отделе прямой кишки вены нижнего отдела подслизистого сплетения имеют особое строение. Здесь, на участке прямой кишки между продольными складками и заднепроходным отверстием, который назывался прежде венозным кольцом, а теперь zona hemmoroidalis, подслизистое сплетение состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц. Подфасциальное сплетение лежит между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки.

Отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам, из которых верхняя является началом нижней брыжеечной и относится к системе воротной вены, а средние и нижние относятся к системе нижней полой: средние впадают во внутренние подвздошные вены, а нижние - во внутренние срамные. Таким образом, в стенках прямой кишки соединяются ветви двух венозных систем (воротной и нижней полой вен).

Иннервация прямой кишки

Осуществляется симпатическими, парасимпатическими и чувствительными волокнами. Симпатические волокна, возникающие из нижнего брыжеечного и аортального сплетений, достигают прямой кишки в основном двумя путями:

1. В составе верхнего прямокишечного сплетения, расположенного вокруг одноименной артерии;

2. В составе правого и левого nn.hypogastrici, участвующих в образовании подчревных (тазовых) сплетений. Эти сплетения образованы и за счет парасимпатических волокон, возникающих из 2-4 крестцовых нервов и носящих название nn.erigentes, или nn.pelvici.

Подчревные сплетения дают ветви к прямой кишки преимущественно по ходу средних прямокишечных артерий. В указанных спинальных нервах содержатся, помимо парасимпатических, и чувствительные волокна; они достигают прямой кишки, минуя подчревные сплетения, и передают импульсы, возникающие при наполнении прямой кишки. Промежностный отдел прямой кишки иннервируется срамным нервом, содержащим и двигательные и чувствительные волокна.

Отток лимфы от прямой кишки

Можно выделить три зоны: нижнюю, среднюю и верхнюю. Отводящие сосуды нижней зоны - промежностного отдела кишки - направляются в паховые узлы. Отводящие сосуды средней зоны - большей части ампулы прямой кишки - оканчиваются в лимфатических узлах первого этапа, расположенных позади прямой кишки; отсюда лимфа оттекает во внутренние подвздошные узлы, в узлы области мыса и боковые крестцовые. Отводящие лимфатические сосуды верхней зоны - остальной части ампулы и надампулярной части - направляются кверху, в узлы, расположенные у нижней брыжеечной артерии. Это главный путь оттока лимфы от прямой кишки, поскольку лимфа от нижнего отдела кишки также направляется частично в эти узлы.

ЗАДНЕПРОХОДНАЯ ОБЛАСТЬ

Заднепроходная область (regio analis) ограничена спереди линией, соединяющей седалищные бугры, сзади -- копчиком, с боков -- крестцово-бугорными связками. В пределах области расположен задний проход (anus).

Послойная топография заднепроходной области у мужчин и женщин одинакова. * Кожа (derma) заднепроходной области имеет большую толщину на периферии и меньшую в центре, содержит потовые и сальные железы, покрыта волосами. У заднепроходного отверстия кожа пигментирована, сращена с наружным сфинктером заднего прохода, образует радиальные складки и по заднепроходно-кожной линии (linea anocutanea) переходит в слизистую оболочку прямой кишки. * Жировые отложения (panniculus adiposus) развиты хорошо на периферии области, в них к коже заднепроходной области проходят поверхностные сосуды и нервы (приложение 3).

Промежностные нервы (пп. perineales), отходящие от полового нерва (п. pudendus), иннервирующие центральную часть области.

Промежностные ветви заднего кожного нерва бедра (rr. perineales n. cutaneusfemori posterior), иннервирующие кожу наружной части области.

Кожные ветви нижних ягодичных (a. et v. glutea inferior) и прямокишечных (a. et v. rectalis inferior) артерий и вен; подкожные вены, образующие сплетение вокруг заднепроходного отверстия.

Под кожей центральной части области располагается наружный сфинктер заднего прохода, спереди прикрепляющийся к сухожильному центру промежности (centrum tendineum perinei), а сзади -- к заднепроходно-копчиковой связке (lig. апосос-cygeum). Поверхностная фасция промежности (fascia perinei superficialis) в пределах заднепроходного треугольника очень тонкая. Жировое тело седалищно-прямокишечной ямки (corpus adiposum fossae ischiorectalis) заполняет собой одноимённую ямку. Седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis) ограничена спереди поверхностной поперечной мышцей промежности, сзади -- нижним краем большой ягодичной мышцы, латерально -- запирательной фасцией, расположенной на внутренней запирательной мышце, сверху и медиально -- нижней фасцией диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis inferior), выстилающей нижнюю поверхность мышцы, поднимающей задний проход. Седалищно-прямокишечная ямка спереди образует лонный карман (recessus pubicus), расположенный между глубокой поперечной мышцей промежности и мышцей, поднимающей задний проход, сзади -- ягодичный карман (recessus glutealis), расположенный под краем большой ягодичной мышцы. У латеральной стенки седалищно-прямокишечной ямки между листками запирательной фасции расположен половой канал (canalis pudendalis); в нём проходят половой нерв и внутренние половые артерия и вена (п. pudendus, a. et v. pudenda interna), попадающие в седалищно-прямоки-шечную ямку через малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum minus) и отдающие здесь нижние прямокишечные сосуды и нерв (a., v. et n. rectalis inferior), подходящие к заднепроходному каналу. Нижняя фасция диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis inferior) снизу выстилает мышцу, поднимающую задний проход, ограничивает сверху седалищно-прямокишеч-ную ямку.

Мышца, поднимающая задний проход (т. levator апї), представленная в этой области подвздошно-копчиковой мышцей (т. iliococcygeus), начинается от сухожильной дуги фасции таза (arcus tendineus fasciae pelvis), расположенной на внутренней поверхности внутреннейзапирательной мышцы Мышца вплетается медиальными своими пучками в наружный сфинктер заднего прохода, к последнему спереди прикрепляются верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы, образуя сухожильный центр промежности {centrum tendineum perinei). Позади заднепроходного канала мышца, поднимающая задний проход, прикрепляется к заднепроходно-копчиковой связке.

* Верхняя фасция диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis superior) -- часть пристеночной фасции таза (fascia pelvis parietalis),выстилает мышцу, поднимающую задний проход, сверху.

*Подбрюшинная полость таза (cavumpel vissubperitoneale) содержит внебрюшинную часть ампулы прямой кишки, около прямокишечное, позадипрямокишечное и боковое клетчаточные пространства таза.

* Пристеночная брюшина (peritoneum parietale).

* Брюшинная полость таза (cavum pelvis perito-neale).

МОЧЕПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬ

Мочеполовая область (regio urogenitalis) ограничена спереди лобковой дугой (подлобковым углом), сзади -- линией, соединяющей седалищные бугры, с боков -- нижними ветвями лобковых и ветвями седалищных костей (ramus inferior ossis pubis et ramus ossis ischii).

Послойная топография мочеполовой области:

Кожа (cutis) мочеполовой области покрыта волосами, имеет потовые и сальные железы. У мужчин по срединной линии уретральной поверхности полового члена (fades urethralis) проходит шов полового члена (raphe penis), переходящий в шов мошонки (raphae scroti) и далее в срединный шов промежности (raphae mediana perinei).

Жировые отложения (panniculus adiposus) выражены обычно меньше, чем в заднепроходной области, содержат промежностные нервы (ил. perineales), отходящие от полового нерва (п. pudendus), иннервирующие кожу области, а также ветви промежностных артерии и вены (a. et v. perineales), отходящих от внутренних половых сосудов (a. et v. pudenda interna), лимфатические сосуды, впадающие в паховые лимфатические узлы.

* Поверхностная фасция (fascia superficialis) прикрепляется к нижней ветви лобковой и ветви седалищной костей и снизу ограничивает поверхностное пространство промежности.

* Поверхностное пространство промежности (spatium perinei superficialis) содержит следующие образования:

¦ Поверхностные мышцы промежности, расположенные на каждой стороне в виде треугольника.

Поверхностная поперечная мышца промежности (т. transversum perinei superficialis) -- тонкий мышечный пучок, начинающийся от седалищного бугра и прикрепляющийся к сухожильному центру промежности.

Седалищно-пещеристая мышца (т. is-chiocavernosus) начинается от седалищного бугра и прикрепляется к пещеристому телу полового члена у мужчин (клитора у женщин), сдавливая венозные сосуды, способствует эрекции.

Луковично-губчатая мышца (т. bulbo-spongiosus) начинается от сухожильного центра промежности, охватывает нижнебоковую поверхность луковицы полового члена у мужчин, срастается по срединной линии с мышцей противоположной стороны и прикрепляется к белочной оболочке и поверхностной фасции на тыле полового члена. При сокращении сдавливает мочеиспускательный канал, чем способствует выбрасыванию его содержимого. У женщин седалищно-пещеристая мышца, как и у мужчин, начинается от сухожильного центра промежности, покрывает луковицы преддверия, проходит латеральнее отверстия влагалища и прикрепляется к белочной оболочке клитора.

Ножки полового члена (crura penis) [ножки клитора (crura clitoridis)] располагаются под седалищно-пещеристой мышцей и прикрепляются к нижним ветвям лобковых костей.

В центре области у мужчин под луковично-губчатой мышцей расположена луковица полового члена (bulbus penis). У женщин под одноимённой мышцей расположены доля луковицы преддверия (bulbus vestibuli) и большая железа преддверия (gl. vestibularis major).

Промежностные нервы (пп. perineales) отходят от полового нерва (п. pudendus), иннервируют мышцы промежности и отпывают седалищную ость и крестцово-остистую связку. Иглу подводят между средним и указательным пальцами непосредственно к крестцово-остистой связке рядом с седалищной остью и прокалывают боковую стенку влагалища и связку. Иглу вводят на глубину примерно 10 мм от слизистой оболочки влагалища. Прикосновение к нерву вызывает боль, иррадиирующую в соответствующие зоны. Если при аспирации в шприц засасывается кровь, то конец иглы нужно слегка переместить. Анестезию производят с двух сторон.

2. Рассмотрение и анализ различных методов хирургического лечения в зависимости от степени повреждения

Травмы прямой кишки составляют 3-5% от всех повреждений органов брюшной полости.

Они всегда сопровождаются тяжелым шоком поэтому хирургическая обработка должна сопровождаться использованием всего арсенала противошоковых средств.

Причины:

-повреждения из просвета кишки плотными или острыми включениями, находящимися в каловых массах;

-повреждения при падении на острый предмет, вонзающийся в промежность;

-ранения отломками костей при переломе таза;

-разрывы 3-й степени при родах;

-ранения клистирными наконечниками или ректоскопом,

-повреждения кишки при операциях на соседних органах.

Описан и другой механизм повреждения,

-удар ногой в промежность,

-разрыв кишки рогом быка.

-описывались разрывы у женщин задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки, происходившие во время полового акта. В последующем эти разрывы иногда заживают самостоятельно, но у части больных остаются прямокишечно-влагалищные свищи.

Установить повреждение прямой кишки не всегда легко, даже в тех случаях, когда дефекты локализуются в пределах досягаемости пальцем. Диагностика усложняется при повреждении соседних органов. Осмотр промежности при первичной хирургической обработке раны, ректоскопия, обзорная рентгенограмма брюшной полости с целью выявления свободного газа или исследование с контрастными веществами помогают диагностике. Обязательным является исследование мочеполовых органов (катетеризация мочевого пузыпя ), а при обширных повреждениях и костей таза.

Ранения прямой кишки относят к числу тяжелых травм, они часто осложняются: перитонитом, развитием паропроктита, анаэробной инфекции (без участия клостридий)

Травма кишки характеризуется наличием крови в кале и отхождением через рану газов и кала. В зависимости от степени повреждения сфинктера и ширины раневого канала содержимое кишки может выделяться то в более, то в менее значительном количестве. Иногда акт дефекации полностью совершается через раневой канал. Пальцем, введенным в задний проход, часто удается найти и обследовать рану кишки.

Повреждение прямой кишки может быть: внутрибрюшинным и внебрюшинным.

При внутрибрюшинном ранении быстро развиваются явления калового перитонита, и только рано произведенная лапаротомия произведенная втечение первых 12часов спасает жизнь пострадавшего. При лапоротомии необходимо обязательно произвести осмотр Дугласового пространства наличие подбрюшыной гемотомы в этой области рассматривается как признак возможного поврежденияпрямой кишки также осмотр тонкой кишки и сигмы.

Повреждения прямой кишки делятся также на :

Закрытые травмы могут быть в виде "самопроизвольных" разрывов прямой кишки.

В литературе имеется описание 15 подобных разрывов. Все больные страдали выпадением прямой кишки. Разрыв всегда происходит по передней стенке прямой кишки под влиянием резкого повышения внутрибрюшного давления. Через место разрыва выпадает иногда несколько петель тонкой кишки. Все больные поступили в лечебные учреждения в тяжелом состоянии с явлениями перитонита и немедленно были оперированы. Из 15 больных поправились только 3.

Открытые травмы. К ним относятся: огнестрельные ранения прямой кишки.

Также выделяют:

Изолированные при повреждение только прямой кишки.

Комбинированные с повреждением соседних органов.

При сочетанных ранениях прямой кишки и окружающих органов малого таза производят комбинированные операции

2.1 Оперативные доступы к прямой кишке

В настоящее время применяются: промежностный, кресцовый, промежностно-копчиковый, промежностно-кресцовый, брюшно-промежностный, брюшной и через просвет прямой кишки. (Приложение2)

2.2 Лечение повреждений прямой кишки

Повреждение заднепроходного канала подлежат первичной хирургической обработке с соответствующим обеспечением дренирования раны. В тех случаях, когда после ранения прошло более 24 часов и имеются признаки воспалительной реакции, рану после первичной хирургической обработки не ушивают. При наличии активного воспалительного процесса и интоксикации требуется наложение колостомы. Через 3--4 месяца, после ликвидации гнойно-воспалительного процесса, выполняют одну из пластических операций, используемых при лечении недостаточности сфинктера заднего прохода.

При внебрюшинном повреждении прямой кишки без попадания кишечного содержимого в параректальную клетчатку, лечение начинают сконсервативных мероприятий: задержки стула на 5--6 дней, микроклизм с антисептическими растворами. При распространении воспалительного процесса на параректальную клетчатку требуется наложение сигмостомы и дренирование параректальной клетчатки с орошением ее растворами антисептиков.

В случаях повреждения всей стенки прямой кишки производят хирургическую обработку раны промежностным доступом, ушивая стенку кишки двухрядными швами, дренируют параректальную клетчатку, вводят микроирригаторы для орошения раны. Обязательным условием является наложение колостомы, которую можно закрыть через 1,5--2 месяца после исключения наличия неполных внутренних свищей.

При внутрибрюшинных повреждениях требуется экстренная лапаротомия. Брюшную полость промывают не менее чем 5 л физиологического раствора с антисептиками. Дефект стенки прямой кишки ушивают двухрядными швами и накладывают сигмостому. Брюшинную полость дренируют и проводят лечение в соответствии с принципами терапии перитонита. При одновременном повреждении мочевого пузыря после ушивания разрыва накладывают цистостому.

Даже при самых оптимальных сроках лечения повреждений прямой кишки летальные исходы наблюдаются в 30--50% случаев.

2.3 Оперативное лечение внутрибрюшинных ранений прямой кишки

При внутрибрюшинном ранении немедленно производят лапаротомию с зашиванием раны прямой кишки зашивают в поперечном направлении двумя или тремя рядами швов, подшивают к месту ранения сальник При двух ранах кишки и более, при обширных внутрибрюшинных ранениях, а также в тех случаях, когда не удаётся достаточно надёжно зашить рану, необходимо наложить противоестественный задний проход на сигмовидную кишку из отдельного небольшого разреза брюшной стенки в левой подвздошной ямке.

Если ранение прямой кишки сквозное и второе отверстие находится на внебрюшинной части кишки, то необходима соответствующая обработка и второй раны. При обширных повреждениях рекомендуется немедленно наложить противоестественный задний проход. Затем создают широкий доступ к раненой кишке. Тазовую клетчатку освобождают от попавших в нее каловых масс. Рану кишки по возможности зашивают узловыми кетгутовыми швами. В операционную рану засыпают антибиотики, сульфамиды и вводят тампон с мазью. Кожную рану не зашивают. При небольших, надежно зашитых ранениях стенки кишки противоестественный задний проход можно не накладывать. Больному назначается обезболивающие. В отдельных случаях, для обеспечения покоя ушитой ране кишки, рассекают сфинктер. Этот калечащий прием лучше не применять.

Если ранена низко расположенная промежностная часть кишки, то перемычку, отделяющую раневой канал от просвета кишки, рассекают по зонду. Получается широко зияющая рана, открытая на всем протяжении, без карманов и затеков.

2.4 Оперативное лечение внебрюшинных ранений прямой кишки

При внебрюшинных ранениях прямой кишки тактика хирурга зависит от характера повреждения и требует индивидуального подхода.

При внебрюшинном повреждении вытекание содержимого кишки через раневой канал в окружающую клетчатку вызывает гнилостную флегмону малого таза, являющуюся самой частой причиной смерти этих больных. При внебрюшинном ранении производят парасакральный или промежностный разрез, зашивают рану кишечной стенки с последующей обработкой антибиотиками, сульфамидами. Операционную рану частично зашивают, введя тампон с мазью. При обширных внебрюшинных повреждениях прямой кишки, мягких тканей промежности и таза, когда зашить рану кишки невозможно, следует наложить противоестественный задний проход, а рану промежности обработать, присыпать антибиотиками, сульфамидами, зашить ее, насколько это возможно, и ввести тампоны с мазью. По этому же принципу поступают, когда пострадавший прибывает в лечебное учреждение не в первые дни после повреждения и у него уже имеется флегмона тазовой клетчатки. Нередко вместе с прямой кишкой бывают повреждены окружающие органы -- предстательная железа, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал у мужчин, влагалище и матка у женщин, поэтому всегда надо обследовать эти органы и, если необходимо, произвести соответствующую их хирургическую обработку.

Огнестрельные ранения прямой кишки. Они наблюдаются преимущественно в военное время и также делятся навнутрибрюшинные и внебрюшинные. Особенностью является в том, что раневой канна имеет три зоны:

1я-зона раневого канала, в просвете могут быть обнаружены: некротические ткани, осколки ранящего снаряда, сгустки крови и т. д.

2я- зона травматического некроза ,прилегает непосредственно краевому каналу, характеризуется наличием некротических тканей и большим количеством микро организмов.

3я-зона молекулярного сотрясения, выявляются разрывы капилляров ,мелкие кровоизлияния, стаз и расстройства кровообращения. В связи с этим в первое время трудно определить объем поражения.(8.88ст.)

В зависимости от хода пули или ранящего осколка могут быть одновременно повреждены окружающие органы, кости таза, крупные сосуды и нервные стволы. Иногда бывают повреждены и весьма отдаленные органы, если пулевой канал имеет вертикальное направление. Пуля или осколок, раньше чем проникнуть в кишку, может повредить тазовую кость. При этом костные осколки становятся вторичными снарядами и наносят большие рваные, размозженные раны кишки и окружающих ее органов и тканей.

Диагноз огнестрельного ранения прямой кишки ставится на основании следующих признаков:

а) наличие крови в каловых массах;

б) нахождение раны в кишке при исследовании ее пальцем, введенным в задний проход;

в) предполагаемое направление раневого канала,

г) вытекание кала и отхождение газов из входного или выходного раневых отверстий, даже располагающихся иногда довольно далеко от прямой кишки (ягодицы, бедро и пр.).

При большинстве огнестрельных ранений прямой кишки показан противоестественный задний проход (на сигму), но ни в коем случае не каловый свищ -- он бесполезен.

При огнестрельных ранениях операцию чаще всего начинают с наложения противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку. Во время лапаротомии проверяют целостность органа со стороны брюшной полости. Производят осмотр и дренирование пузырно-прямокишечного или маточно-прямокишечного пространств. После окончания брюшного этапа операции раненому придают положение для камнесечения и переходят к обработке раневого отверстия в области ягодицы или крестца. По окончании этого этапа вмешательства необходимо произвести радикальную хирургическую обработку огнестрельной раны со стороны промежности на всем её протяжении до прямой кишки и обеспечить хорошее дренирование околопрямокишечного пространства. В этом случае хирург должен стремиться создать по возможности кратчайший путь для дренирования тазово-прямокишечного пространства, при этом часто приходится резецировать копчик и часть крестца. С этой целью обычно применяют дугообразный разрез, открытый кпереди между заднепроходным отверстием и верхушкой копчика. Мышечную рану широко иссекают, удаляют поднадкостнично копчик и нижние крестцовые позвонки, рассекают фасции и мышцу, поднимающую задний проход, проникают в седалищно-прямокишечную ямку и доходят до раны кишки. Наложение швов на внебрюшинную часть кишки нецелесообразно, так как чаще всего эти швы расходятся. После хирургического вмешательства следует эвакуировать кал из прямой кишки путём промывания её (под небольшим давлением) малыми порциями тёплого раствора фурацилина. Операцию заканчивают рыхлой тампонадой раны с использованием масляно-бальзамической эмульсии. Широкое открытие раны, опорожнение гематомы, обработка антисептиками и оставление дренажа обязательны. Сфинктер прямой кишки растягивают, в заднепроходное отверстие вводят дренажную трубку.

При повреждении прямой кишки в результате падения на острые предметы грубых изменений в области заднего прохода обычно не возникает, но острый предмет при этом может нанести значительные повреждения, проникнув через стенку прямой кишки в брюшную полость или забрюшинную клетчатку. Хирургическое пособие заключается в лапаротомии, санации и дренировании брюшной полости, ушивании раны прямой кишки и наложении петлевой сигмостомы. При необходимости выполняют дренирование околопрямокишечной клетчатки через раны промежности с иссечением некротических тканей или через дополнительные разрезы в околозаднепроходной области. При профузном кровотечении из околопрямокишечной клетчатки на стороне повреждения производят перевязку внутренней подвздошной артерии.

При получении травмы прямой кишки в результате изнасилования рану обрабатывают, ушивают повреждённый сфинктер. Рану дренируют, наложения колостомы не производят.

Нередки случаи поздней диагностики ранений прямой кишки клизменными стеклянными наконечниками, что связано со своеобразной клинической картиной таких повреждений (резко возникающая боль вскоре стихает и возникает вновь на 3-й сутки на фоне повышения температуры тела, озноба, ухудшения состояния и развития флегмоны тазовой клетчатки по типу анаэробной инфекции без участия клостридий). В таких случаях накладывают петлевую сигмостому, выполняют некрэктомию через широкие разрезы со стороны промежности и дренируют тазово-прямокишечную клетчатку.

При комбинированном ранении мочевого пузыря или мочеиспускательного канала накладывают надлобковый свищ, рану пузыря по возможности ушивают двумя рядами швов и экстраперитонизируют подшиванием к передней брюшной стенке.

Осложнения.

Внутрибрюшинные ранения прямой кишки приводят к развитию перитонита. Внебрюшинные ранения часто сопровождаются одновременным ранением мочевого пузыря и образованием пузырно-прямокишечного свища. Комбинированные ранения мочевого пузыря и прямой кишки почти всегда смертельны. Ранения прямой кишки иногда сопровождаются повреждением крестцовой кости, мягких тканей ягодичной области или тазобедренного сустава. Раневой канал при этом инфицируется каловым содержимым прямой кишки, вследствие чего развиваются тяжелые каловые, гнилостные и анаэробные флегмоны тазовой клетчатки, промежности, ягодиц и бедра. Особенности анатомического строения прямой кишки (глубокое залегание, близость массивных костных образований и суставов, богатое патогенной флорой, как аэробной, так и гнилостной и анаэробной, содержимое прямой кишки) способствуют быстрому развитию тяжёлых форм инфекции, приводящей в короткий срок к смертельному исходу.

2.5 Восстановление сфинктера заднего прохода

Нарушение сфинктера происходит при травмах и ранениях, при рассечении свищей, при тяжелых родах. Края сфинктера расходятся. Рана замещается рубцом, проникающим иногда через всю толщу сфинктера и деформирующим мышечное кольцо. Травматические нарушения формы, а вместе с тем и функции сфинктера, могут быть представлены по изображенной на рисунке схеме (приложение 8). Операция заключается в иссечении рубца и в сшивании разошедшихся концов сфинктера кетгутом в 2--3 этажа. На кожу накладывают ряд шелковых швов. Чтобы предупредить при первых дефекациях расхождение сшитых краев раны, следует двумя глубоко проникающими толстыми шелковыми швами стянуть всю толщу зашитой раны. Эти швы снимают на 14--16-й день. После огнестрельных ранений деформированный анальный отдел прямой кишки подтягивают иногда к костной стенке таза. Н. И. Махов у таких больных рассекал фиксировавший кишку рубец, междукостью и кишкой помещал мышечно-жировой лоскут на ножке из ягодичных мышц и получал восстановление функции сфинктера.

Пластика сфинктера с использованием ягодичных мышц

разработана Шемакером (Schemacker), H. И. Березнеговским, А. Петровым, А. А. Хри-стиановым. Эти операции не получили широкого распространения ввиду их травматичности и ненадежности функции пересаженных лоскутов.

Пластика сфинктера с использованием нежных мышц бедра ягодичных мышц.

И. Л. Фаерман впервые применил эту мышцу бедра для создания сфинктера заднего прохода. Производят продольный разрез длиной 15--20 см по задне-внутренней поверхности нижней половины правого или левого бедра. На всем этом протяжении выпрепаровывают нежную мышцу и ее сухожилие на уровне коленного сустава пересекают. С боков от заднего прохода делают 2 небольших вертикальных разреза. В ближайший разрез корнцангом подкожно протягиваются сухожилия нежной мышцы бедра, проводят вокруг заднего прохода и фиксируются в первом разрезе к телу той же мышцы. . Плотки Ф. М н и Г. А. Рихтер разработали метод пластики сфинктера двумя нежными мышцами, сухожилия которых перекрестно проводятся с разных сторон от заднего прохода и подшиваются с противоположных сторон к копчику (приложение).У больного, прооперированного авторами, были сразу устранены как анатомический дефект -- выпадение прямой кишки, так и функциональные расстройства -- недержание кала, газов и слабость мочевого пузыря.

При операции Р. Р. Вредена выкраивают лоскут из широкой фасции бедра длиной 20 см, шириной 2 см и делят вдоль надвое.

Разрезы на обоих бедрах. Мобилизация дистальных сухожилий нежных мышц бедра, перекрестное -проведение--их через тоннели ификсация у копчика

Делаются 2 дугообразных разреза над внутренними краями ягодичных мышц и 2 небольших разреза -- около заднего прохода. Через них в подкожной клетчатке проводят обе ранее выкроенные фасциальные полоски. Один конец каждой полоски проводят через толщу волокон внутреннего края ягодичной мышцы и фиксируют в ней швами. Второй конец полоски проводят вокруг заднего прохода и фиксируют к той же ягодичной мышце на поверхности ее. Таким образом, задний проход охватывают двумя фасциальными петлями, концы которых фиксируют на ягодичных мышцах. В послеоперационном периоде ежедневно в течение 7--8 дней окружность заднего прохода опрыскивают раствором стрептомицина (500 тыс. на 50 мл 0,25% новокаина).

Пластическое сужение заднепроходного отверстия по Тиршу-Пайру

Из подвздошно-берцового тракта в средней трети бедра иссекают апоневротическую полоску длиной 8-10 см. и шыриной 2-3 см. Затем производят два продольных разреза длиной 1см. спереди и сзади от заднепроходного отверстия . Через проделанный изогнутым зажымом тоннель вокруг прямой кишки проводят скрученную жгутом полоску апоневроза, которую завязывают узлом и свивают шолковой лигатурой. Апоневротическое кольцо должно плотно охватывать палец хирурга, введенный в прямую кишку. Накладывают шелковые швы на оба разреза кожи (приложение 9)

2.6 Операции при свищах прямой кишки

Нередко острый парапроктит осложняется образованием длительно не заживающих свищей в окружности заднего прохода.

Свищи разделяют на полные, открывающиеся одновременно на коже и в просвет прямой кишки, и неполные, имеющие только одно свищевое отверстие на коже (неполные наружные) или на слизистой оболочке прямой кишки (неполные внутренние).

В зависимости от локализации первичного очага различают подкожно-подслизистые, седалищно-прямокишечные и тазово-прямокишечные свищи. Однако наибольшее значение имеет деление их по отношению к сфинктеру на интрасфинктерные, транссфинктерные и экстра-сфинктерные.

Операция показана при частых рецидивах и длительном существовании свищей. Предложено большое число оперативных методов, однако наибольшее признание получили два: рассечение и иссечение свищей.

Рассечение свища. Операцию применяют при интрасфинктерных и транссфинктерных свищах. Техника ее следующая. Определяют ход свища путем введения метиленового синего в наружное свищевое отверстие. Чтобы увидеть выделение красителя через внутреннее свищевое отверстие, в прямую кишку вводят тампон, смоченный спиртом.

В наружное отверстие вводят зонд, стараясь провести его в прямую кишку. По зонду рассекают свищевой ход. Дно раны выскабливают острой ложечкой, кожные края иссекают так, чтобы рана приобрела форму клина. В прямую кишку вводят тампон с мазью Вишневского и газоотводную трубку.

Иссечение свища. Существует много методик и модификаций иссечения прямокишечных свищей: 1) лигатурный метод; 2) иссечение свища с наложением глухого шва; 3) иссечение свища с дозированным рассечением сфинктера через внутреннее отверстие по Рыжиху; 4) иссечение свища с подшиванием ко дну раны лоскутов кожи по Мошковичу; 5) иссечение свища с перемещением его; 6) иссечение свища с низведением слизистой оболочки.

Наиболее старым методом лечения прямокишечных свищей является лигатурный. Проведенной через свищ лигатурой постепенно передавливают по мере ее затягивания мягкие ткани. В настоящее время этот метод применяют редко из-за болезненности и длительности лечения.

Наибольшее распространение получила методика иссечения прямокишечных свищей с наложением глухого шва или частичным ушиванием и дренированием раны до ушитой стенки прямой кишки.

Из-за трудности дозированного рассечения наружного сфинктера и возможных осложнений в виде слабости сфинктерного аппарата показания к методу Рыжиха строго ограничены. Метод применяют при экстрасфинктерных свищах, когда свищевой ход прямой, нет рубцов в заднепроходном канале и затеков в параректальной клетчатке.

Методика иссечения свища с перемещением его, а также иссечение свища с низведением слизистой оболочки более радикальны, дают меньше рецидивов, однако технически более сложны.

Метод Мошковича -- иссечение свища с подшиванием лоскутов кожи ко дну раны -- заключается в следующем: после иссечения свища из окружающей кожи выкраивают лоскуты и подшивают их ко дну раны, чтобы обеспечить эпителизацию раны и заживление. Из-за травматичной мобилизации лоскутов и возможного нагноения этот метод также применяют редко.

Методику Борисса и Шасса -- иссечение свища с перемещением его в подслизистую основу -- применяют при экстрасфинктерных свищах. Техника операции следующая. Свищ иссекают до прямой кишки и отсекают от нее. Рану в стенке кишки зашивают. На коже заднего прохода около переходной каемки делают небольшой разрез и тупо проводят инструмент до ушитой раны прямой кишки. Через образованный канал вводят тампон или резиновый дренаж. Рану на месте иссеченного свища послойно зашивают. После операции свищ или закрывается, или образовывается по ходу дренажа. В последующем его иссекают как подкожно-подслизистый свищ.

Согласно методике Бакхауза также мобилизуют свищ до прямой кишки, но не без отсечения от нее, а проводят его в подкожно-слизистом канале, образованном, как и по методике Борисса и Шасса. При этой модификации наблюдается меньше рецидивов. Через 3--4 недели свищ рассекают и иссекают как подкожно-подслизистый.

Иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля). Метод применяют при интрасфинктерных свищах. Техника его следующая. Через наружный свищевой ход вводят метиленовый синий, затем в просвет кишки по свищевому ходу проводят желобоватый зонд. Надсекают слизистую оболочку прямой кишки и кожу промежности

до свищевого хода. Затем по зонду рассекают оставшуюся часть тканей над свищом. Зонд извлекают. Затем свищевой ход вместе с наружным и внутренним свищевыми отверстиями иссекают в виде остроконечного треугольника, острый угол которого направлен в просвет прямой кишки (приложение 10). На операционную рану накладывают ленту с мазью Вишневского, а в прямую кишку вводят газоотводную трубку. Стул задерживают на 6--7 дней. Рана заживает через 20--25 дней.

Этот метод используют большинство хирургов в настоящее время.

Иссечение свища с инвагинацией. Эту методику широко используют при экстрасфинктерных свищах. Овальным разрезом окаймляют наружное отверстие свища (приложение 11). Рану расширяют по ходу мышечных волокон наружного сфинктера. По зонду, введенному в свищевой ход, при хорошей видимости фиброзного канала, потягивая за него, иссекают свищ до слизистой оболочки прямой кишки. Отверстие в прямой кишке зашивают погружным или двумя кисетными швами, частично инвагинируя свищевое отверстие в просвет прямой кишки . Рану зашивают кетгутом до подкожной жировой клетчатки. Затем накладывают швы на кожу и дренируют рану ).

Некоторые хирурги (А. Н. Рыжих) дополнительно рассекают сфинктер прямой кишки на глубину 0,7--1 см по задней стенке заднепроходного канала и подводят тампон с мазью Вишневского к рассеченному сфинктеру и свищевому ходу.

По методике Кенига и Гаккера культю свища инвагинируют в прямую кишку. Для этого перевязывают свищевой ход над головкой зонда у стенки прямой кишки с наружной стороны. Дистальнее свищевой ход отсекают. Культю его инвагинируют в просвет прямой кишки и там же ниже головки зонда перевязывают. Рану зашивают до кожи, подведя резиновый выпускник.

Иссечение свища с низведением слизистой оболочки. Операцию применяют при экстрасфинктерных свищах. Существует несколько модификаций этой операции. По модификации Эльтинга мобилизуют слизистую оболочку по Уайтхеду, как при геморрое, пересекают свищи и низводят слизистую оболочку с частичным ее иссечением. Низведенная слизистая оболочка разъединяет свищ и прямую кишку, что является главным условием заживления свищей. Однако после операции, как и при геморрое, возникают сужения заднего прохода.

Модификация Джадда и Робле заключается в частичном низведении слизистой оболочки. Ниже внутреннего отверстия свища делают поперечный разрез длиной 2 см. От концов его кверху проводят два параллельных разреза так, чтобы свищ оставался между ними. Отсепаровывают очерченный с трех сторон лоскут слизистой оболочки кверху с пересечением свища. Отсекают часть слизистой оболочки со свищом. Остальную часть мобилизуют таким образом, чтобы при умеренном натяжении она покрыла дефект слизистой оболочки. Слизистый лоскут подшивают к дефекту слизистой оболочки кишки, прикрывая свищ, который в дальнейшем самостоятельно закрывается.

По методике Аминева сочетают иссечение свища с низведением лоскута слизистой оболочки для закрытия места, где проходит свищ.

Методика операции следующая: S-образным кожным разрезом иссекают свищевой канал до прямой кишки, сохраняя мышцы сфинктера. Отверстие в кишке ушивают. Рану зашивают послойно и укрывают кожным лоскутом.

Через прямую кишку выкраивают трапециевидный лоскут из слизистой оболочки таким образом, чтобы вершина разреза была ниже свища. Частично пересекают слизистую оболочку со свищевым отверстием, как по методике Джадда и Робле. Мобилизованным лоскутом на широком основании покрывают дефект слизистой оболочки и ушитое отверстие в мышечной оболочке прямой кишки. Операция радикальна, хотя и несколько травматична. Особенно ее следует применять при рецидивных свищах.

2.7 Разрывы промежности 3 степени при родах

Разрывы промежности являются одним из самых частых осложнений родов, происходят у 7-15% родивших, причем у первородящих в 2-3 раза чаще, чем у повторнородящих.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология разрывов промежности разнообразна. Причинами разрывов могут быть ригидность тканей у первородящих старше 30 лет, рубцы, оставшиеся после предшествующих родов, а также высокая промежность, крупный плод, прорезывание головки большим размером при разгибательных предлежаниях, заднем виде затылочного предлежания, оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода за тазовый конец), анатомически узкий таз, быстрые и стремительные роды, неправильное оказание акушерского пособия (преждевременное разгибание и прорезывание головки плода)

Разрыв промежности может начинаться с задней или боковых стенок влагалища или с задней спайки с переходом на промежность и заднюю стенку влагалища. Травме промежности предшествуют признаки, свидетельствующие об угрозе ее разрыва - значительное выпячивание промежности, ее цианоз вследствие венозного застоя, а затем - отек и блеск тканей и, при нарушении артериального кровотока, бледность кожных покровов. На коже промежности сначала могут появиться трещины, а затем произойдет разрыв(приложение 12-13). При наличии признаков угрозы разрыва промежности, чтобы избежать травмы, производят или ее срединный разрез - перинеотомию, или ее боковой разрез - эпизиотомию (срединную или латеральную), так как известно, что резаные раны заживают лучше рваных.

КЛИНИКА

По клинической картине разрывы промежности можно разделить на самопроизвольные и насильственные, которые возникают вследствие технических погрешностей при оказании акушерского пособия и родоразрешающих операций.

По глубине повреждения травмы промежности делят на три степени:

I степени - это нарушение целостности кожи и подкожной жировой клетчатки задней спайки.

II степени - нарушены кожа промежности, подкожная жировая клетчатка, мышцы тазового дна, в том числе m.levator ani, задняя или боковые стенки влагалища.

III степени

- кроме вышеперечисленных образований происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки и передней стенки прямой кишки.

Редко происходит центральный разрыв промежности, в результате чего плод рождается через образовавшееся отверстие, а не через половую щель.

Основным симптомом разрыва промежности является кровотечение. Диагностируют разрывы при осмотре промежности и влагалища сразу после рождения последа.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение разрывов промежности - это восстановление ее целостности путем наложения швов. Зашивание разрывов производят сразу после осмотра шейки матки и стенок влагалища при помощи зеркал в малой операционной. Разрывы I и II степени можно зашивать под местной инфильтрационной или ишиоректальной анестезией 0,5-0,25% раствором новокаина, при разрывах III степени показано общее обезболивание.

Зашивание разрывов промежности I и II степени начинают наложением отдельного кетгутового шва на верхний угол раны стенки влагалища, затем отдельными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы тазового дна, потом накладывают отдельные узловые или непрерывный кетгутовый шов на разрыв влагалища, отдельные узловые кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку промежности и отдельные узловые шелковые швы или косметический шов кетгутом на кожу промежности.

В послеоперационном периоде поверхность швов должна содержаться в чистоте. Область швов обтирают стерильными тампонами и обрабатывают раствором перманганата калия или настойкой йода. Туалет промежности проводят после каждого акта мочеиспускания или дефекации. На 5 день после операции родильнице дают выпить солевое слабительное и на 6 день после стула снимают шелковые швы с кожи промежности.

При разрывах промежности III степени сначала зашивают стенку прямой кишки отдельными узловыми швами (тонкий шелк, кетгут, викрил), после смены инструментов и перевязочного материала, перчаток, накладывают погружные отдельные кетгутовые швы на сфинктер прямой кишки, а затем восстанавливают целостность промежности в том же порядке, что и при разрывах I-II степени.

При разрывах промежности III степени в послеоперационном периоде родильница в течение 5 дней получает жидкую пищу (бульон, сырое яйцо, чай, соки) и вазелиновое масло. На 6 день после родов ей дают выпить слабительное и на 7 день снимают швы.

Вместе с промежностью нередко происходят разрывы малых и больших половых губ, тканей преддверья влагалища, которые могут сопровождаться кровотечением, особенно в области клитора. Все эти разрывы должны быть зашиты отдельными узловыми кетгутовыми швами. При наложении швов в области клитора возможно сильное кровотечение. Если разрыв расположен в области наружного отверстия уретры, то его зашивание надо производить после введения металлического катетера в мочевой пузырь.

2.8 Способы дренирования флегмон таза

Дренирование клетчаточных пространств малого таза производят двумя путями: через переднюю брюшную стенку и через задний свод влагалища.(приложение 5)

2.9 Дренирование предпузырного клетчаточного пространства по Рейну

Техника. Вскрытие предпузырных флегмон производят надлобковым разрезом по белой линии или через одну из прямых мышц живота. В зависимости от избранного доступа мышцы раздвигают, а затем осторожно, чтобы не повредить брюшину, разрезают поперечную фасцию и вводят дренажи. При сравнительно небольших по объёму операциях достаточно после наложения эпицистостомы установить сбоку от мочевого пузыря дренажную трубку (с одной или с двух сторон) и зафиксировать их к коже. Рану брюшной стенки зашивают послойно до дренажей. Для достижения прямолинейного ходадренирующего канала целесообразно вывести дренажные трубки через контрапертуры в правой и левой подвздошио-паховых областях (приложение 4).

2.10 Операции с наложением противоестественного заднего прохода

Показания. Различные заболевания прямой кишки и промежности (неоперабельный рак прямой кишки, травма, стриктура, ректовезикальные, ректовагинальные и ректоуретральные свищи и др.).

Некроз или перфорация стенки толстой кишки в неподвижной её части, когда резекцию этого участка по каким-либо причинам выполнить невозможно.

Повреждения или перфорации нисходящей ободочной кишки, когда первичную резекцию ободочной кишки с наложением анастомоза произвести невозможно.

Кишечная непроходимость, вызванная опухолью левой половины толстой кишки, когда состояние больного не позволяет одномоментно произвести радикальную операцию. Различают временный и постоянный противоестественный задний проход.