Размещено на http://www.allbest.ru/

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ АКУШЕРКИ ПО ВЕДЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ С РУБЦОМ НА МАТКЕ

1.1 Эпидемиология

1.2 Классификация

1.3 Этиология и патогенез

1.4 Клиническая картина разрыва матки по рубцу

1.5 Диагностика

1.6 Осложнения гестации при наличии рубца на матке

1.7 Ведение беременных с рубцом на матке

1.8 Прогнозирование и профилактика осложнений гестации

1.9 Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

1.10 Профилактика разрыва матки по рубцу

ГЛАВА 2. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ АКУШЕРКИ ПО РЕАБИЛИТАЦИИ РОДИЛЬНИЦЫ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

2.1 Результаты исследования

2.2 Выводы и рекомендации

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ



ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы.

Рубец (cicatrix) -- плотное образование, состоящее из гиалинизированной, богатой коллагеновыми волокнами соединительной ткани, возникающее в результате регенерации ткани при нарушении её целостности.

Рубец на матке -- зона матки, в которой были произведены оперативные вмешательства [кесарево сечение (КС)], миомэктомия, реконструктивнопластические операции).

Следует отметить, что понятия «рубец на матке после кесарева сечения», принятое в нашей стране, не совсем удачное, так как часто при повторной операции рубец не обнаруживают. Зарубежные авторы обычно употребляют термины «предыдущее кесарево сечение» и «перенесённая миомэктомия».

Причины возникновения рубца на матке не ограничиваются кесаревым сечением. Целостность стенок матки может быть нарушена в ходе других операций: удаление миомы, перфорация стенки матки при выскабливании, разрыв матки при гиперстимуляции родов, различные пластические восстановительные операции (удаление рога матки, удаление трубной или шеечной беременности вместе с участком полости матки).

Любое повреждение стенки матки может стать причиной для образования рубца. В большинстве случаев дефект на стенке матки - это следствие операции кесарева сечения. К слову сказать, частота оперативного родоразрешения составляет в среднем около 20%, достигая в некоторых перинатальных центрах 25%. Кроме этого, рубец может образоваться после проведения различных гинекологических операций и перфорации матки во время аборта.

По сути рубец - это слабое место в мышечной ткани матки, у которого нет нормальной способности к растяжению. Место операционного разреза или травмы стенки матки затягивается через замещение эластичных мышечных клеток на грубые соединительнотканные. Поэтому даже хорошо зажившая рана никогда не станет прежней полноценной мышцей матки.

Следствием всего вышесказанного является то, что при наличии рубца на матке, возможны различные осложнения, как при беременности, так и во время родов.

Целью настоящей работы является изучение роли акушерки при реабилитации пациентки после кесарева сечения.

В соответствии с целью ставятся следующие задачи.

1. Изучить влияние рубца на матке на течение беременности и родов.

2. Рассмотреть особенности ведения беременности и родов при наличии рубца на матке.

3. Изучить роль акушерки в реабилитации пациентки после кесарева сечения.

Объект исследования: акушерка.

Предмет исследования: роль акушерки в реабилитации пациентки после кесарева сечения.



ГЛАВА 1. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ АКУШЕРКИ ПО ВЕДЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ С РУБЦОМ НА МАТКЕ

1.1 Эпидемиология

По данным различных авторов рубец на матке после кесарева сечения отмечают у 4-8% беременных, а около 35% абдоминальных родов в популяции бывают повторными. Распространённость проведения кесарева сечения в России за последнее десятилетие возросла в 3 раза и составляет 16%, а по данным зарубежных авторов, около 20% всех родов в развитых странах заканчиваются операцией кесарева сечения.

Статистических показателей количества беременных с рубцом на матке после миомэктомии и реконструктивно-пластических операций не существует, но в настоящее время, в связи с развитием миомы матки в более раннем возрасте, быстрым ростом опухоли у женщин репродуктивного возраста и её большими размерами, препятствующими наступлению и вынашиванию беременности, миомэктомию включили в комплекс прегравидарной подготовки. При наступлении беременности у женщин с миомой матки акушерыгинекологи также чаще производят миомэктомию, чем 10-15 лет назад. Таким образом, постоянно увеличивается число беременных с рубцом на матке после миомэктомии.

1.2 Классификация

Выделяют состоятельный и несостоятельный рубец на матке. Существует также классификация в зависимости от причины рубца на матке.

Рубец на матке после кесарева сечения.

- В нижнем маточном сегменте.

- Корпоральный рубец на матке.

- Истмико-корпоральный рубец на матке.

Рубец на матке после консервативной миомэктомии до и во время беременности.

- Без вскрытия полости матки.

- Со вскрытием полости матки.

- Рубец на матке после удаления субсерозно-интерстициального узла.

- Рубец на матке после удаления интралигаментарной миомы.

Рубец на матке после перфорации матки [при внутриматочных вмешательствах (абортах, гистероскопии)].

Рубец на матке после эктопической беременности, расположенный в интерстициальном отделе маточной трубы, в месте сообщения рудиментарного рога матки с основной полостью матки, в шейке матки после удаления шеечной беременности.

Рубец на матке после реконструктивнопластических операций (операция Штрассмана, удаление рудиментарного рога матки).

1.3 Этиология и патогенез

акушерка беременность рубец матка

Этиология

Рубец на матке формируется после кесарева сечения, консервативной миомэктомии, перфорации матки, тубэктомии и др.

Патогенез

Рубцевание -- биологический механизм заживления повреждённых тканей. Заживление рассечённой стенки матки может происходить путём как реституции (полноценная регенерация), так и субституции (неполноценная регенерация). При полноценной регенерации заживление раны происходит благодаря гладкомышечным клеткам (миоцитам), при субституции -- пучкам грубой волокнистой соединительной, нередко гиалинизированной ткани.



1.4 Клиническая картина разрыва матки по рубцу

Разрывы матки при дистрофических изменениях миометрия или наличии рубцовой ткани протекают без выраженной клинической картины (неправильно названы «бессимптомные»). Несмотря на стёртый и невыраженный характер заболевания, симптомы имеют место и их необходимо знать.

При наличии послеоперационного рубца на матке разрывы могут происходить как во время беременности, так и во время родов.

По клиническому течению выделяют те же стадии, что и при механическом -- угрожающий, начавшийся и совершившийся разрывы матки.

Симптомы разрыва матки по рубцу во время беременности

Симптомы угрожающего разрыва матки по рубцу во время беременности обусловлены рефлекторным раздражением стенки матки в области расползающейся рубцовой ткани:

· тошнота;

· рвота;

· боли:

- в эпигастральной области с последующей локализацией внизу живота, иногда больше справа (имитируют симптомы аппендицита),

- в поясничной области (имитируют почечную колику);

· болезненность, иногда локальная, в области послеоперационного рубца при пальпации, где прощупывается углубление.

Симптомы начавшегося разрыва матки по рубцу во время беременности определяются наличием гематомы в стенке матки за счёт появления надрыва её стенки и сосудов. К симптомам угрожающего разрыва присоединяются:

· гипертонус матки;

· признаки острой гипоксии плода;

· возможные кровяные выделения из половых путей.

Симптомы совершившегося разрыва матки во время беременности: к клинической картине угрожающего и начавшегося разрывов присоединяются симптомы болевого и геморрагического шока:

· ухудшается общее состояние и самочувствие;

· появляется слабость, головокружение, которые первоначально могут быть рефлекторного генеза, а в последующем

· обусловливаться кровопотерей;

· явные симптомы внутри брюшного кровотечения и геморрагического шока -- тахикардия, гипотония, бледность кожных покровов.

При совершившемся разрыве, произошедшем по рубцовой ткани, лишённой большого количество сосудов, кровотечение в брюшную полость может быть умеренным или незначительным. В таких случаях на первый план выступают симптомы, связанные с острой гипоксией плода.

Разрывы матки по рубцу в родах

Разрывы матки по рубцу в родах происходят при наличии послеоперационных рубцов на матке или дистрофических изменений в ней, у многорожавших.

Угрожающий разрыв матки в родах характеризуется следующими симптомами:

· тошнота;

· рвота;

· боли в эпигастрии;

· различные варианты нарушения сократительной деятельности матки - дискоординация или слабость родовой деятельности, особенно после излития околоплодных вод;

· болезненность схваток, не соответствующая их силе;

· беспокойное поведение роженицы, сочетающееся со слабой родовой деятельностью;

· задержка продвижения плода при полном раскрытии шейки матки.

При начавшемся разрыве матки по рубцу в первом периоде родов в связи с наличием гематомы в стенке матки появляются:

· постоянное, не расслабляющееся напряжение матки (гипертонус);

· болезненность при пальпации в области нижнего сегмента или в области предполагаемого рубца при его наличии;

· признаки гипоксии плода;

· кровяные выделения из половых путей.

· у большинства рожениц временной промежуток от появления симптомов начавшегося разрыва до момента

· совершившегося исчисляется минутами.

Клиника совершившегося разрыва матки по рубцу сходна с наблюдаемой во время беременности -- в основном это признаки геморрагического шока и антенатальная гибель плода.

При влагалищном исследовании характерным является определение высокостоящей подвижной головки, ранее прижатой или плотно стоящей во входе в таз.

Если разрыв матки по рубцу происходит во II периоде родов, то симптомы выражены нечётко:

· слабые, но болезненные потуги, постепенно ослабевающие вплоть до прекращения их;

· боли внизу живота, крестце;

· кровяные выделения из влагалища;

· острая гипоксия плода с возможной его гибелью.

Иногда разрыв матки по рубцу происходит с последней потугой. При этом диагностировать разрыв бывает очень сложно. Ребёнок рождается самопроизвольно, живой, без асфиксии. Самостоятельно отделяется плацента, рождается послед, и только в последующем постепенно нарастают симптомы, связанные с геморрагическим шоком, кажущаяся «беспричинной» гипотензия, иногда боли в эпигастрии. Уточнить диагноз возможно только при ручном обследовании матки или при лапароскопии.

Неполный разрыв матки может произойти в любом периоде родов.

1.5 Диагностика

Диагностика осложнений беременности у женщин с рубцом на матке основана на тщательном сборе анамнеза, данных физикального обследования и лабораторных данных.

Анамнез

Тщательный сбор анамнеза должен включать получение сведений о произведённом в прошлом кесаревом сечении (показания), времени КС, о наличии самопроизвольных родов до оперативного вмешательства и после, о количестве беременностей между операцией и настоящей беременностью, их результатах (аборт, выкидыш, неразвивающаяся беременность), о наличии живых детей, случаев мёртворождения и гибели детей после предыдущих родов, о течение настоящей беременности.

Физикальное исследование

Следует пальпаторно оценить рубец на передней брюшной стенке и на матке, измерить размеры таза и определить предполагаемую массу плода. В 38-39 нед. гестации проводят оценку готовности организма беременной к родам.

Лабораторные исследования

· Общий анализ крови.

· Общий анализ мочи.

· Биохимический анализ крови (определение концентрации общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, остаточного азота, глюкозы, электролитов, прямого и непрямого билирубина, активности аланинаминотрансферазы, аспартат аминотрансферазы и щелочной фосфатазы).

· Коагулограмма, гемостазиограмма.

· Гормональный статус ФПК (концентрация плацентарного лактогена, прогестерона, эстриола, кортизола) и оценка содержания a-фетопротеина.

Инструментальные исследования

· УЗИ плода с допплерометрией сосудов пуповины, аорты плода, среднемозговой артерии плода и плаценты показано с конца II триместра беременности.

· Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода.

· УЗИ рубца на матке каждые 7-10 сут.

Диагностика состояния рубца на матке вне беременности

Все женщины с рубцом на матке после операции кесарева сечения должны быть взяты на диспансерный учёт сразу после выписки из стационара. Основной целью диспансерного наблюдения служит ранняя диагностика и лечение поздних осложнений операции (генитальные свищи, тубоовариальные образования) и профилактика беременности в течение первого года после операции. Во время лактации с целью гормональной контрацепции используют линэстренол (гестаген), не оказывающий отрицательного влияния на новорождённого. После окончания лактации назначают эстрогенгестагенные контрацептивы.

В комплексе мероприятий по подготовке к следующей беременности важную роль играет оценка состояния рубца на матке. Информативными методами определения состояния рубца на матке у небеременной считают гистерографию, гистероскопию и ультразвуковое исследование (УЗИ).

Гистерографию производят на 7-й или 8-й день менструального цикла (но не ранее чем через 6 мес. после операции) в прямой и боковой проекции. С помощью данного метода можно изучить изменения внутренней поверхности послеоперационного рубца на матке. Выделяют следующие признаки несостоятельности послеоперационного рубца: изменение положения матки в малом тазу (значительное смещение матки кпереди), зазубренные и истончённые контуры внутренней поверхности матки в зоне предполагаемого рубца, «ниши» и дефекты наполнения.

Гистероскопию делают на 4-й или 5-й день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия полностью отторгается, и через тонкий базальный слой видна подлежащая ткань. При несостоятельности рубца обычно отмечают втяжения или утолщения в области рубца. Белесоватый цвет ткани рубца, отсутствие сосудов свидетельствуют о выраженном преобладании соединительнотканного компонента, а втяжения -- об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации. Прогноз для вынашивания беременности и родоразрешения через естественные родовые пути разноречивый. Невизуализируемый маточный рубец и рубец с преобладанием мышечной ткани служат признаком его анатомической и морфологической полноценности. У этих женщин возможно наступление беременности через 1-2 года после операции.

К ультразвуковым признакам несостоятельности рубца на матке относят неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря, истончение миометрия, прерывистость контуров рубца, значительное количество гиперэхогенных включений (соединительной ткани). При двухмерном УЗИ патологические изменения в области рубца на матке обнаруживают значительно реже, чем при гистероскопии (в 56 и 85% случаев соответственно). Однако благодаря допплерометрии и трёхмерной реконструкции, с помощью которых можно оценить гемодинамику в рубце (развитие сосудистой сети), информативность ультразвуковой оценки состояния рубца на матке значительно увеличилась.

Полученные результаты дополнительных методов диагностики состояния рубца на матке вне беременности заносят в амбулаторную карту и их учитывают при решении вопроса о возможности планирования последующей беременности.

Дифференциальная диагностика

Необходима дифференциальная диагностика между истинной угрозой прерывания беременности и наличием несостоятельного рубца на матке (табл. 52-6). Также необходимо проводить дифференциальный диагноз острым аппендицитом и почечной коликой. Уточнение диагноза проводят в условиях стационара на основании клинических симптомов, данных УЗИ, эффекта от терапии. При наличии несостоятельного рубца на матке беременная должна находиться в стационаре до родоразрешения. В этом случае ежедневно проводят клиническую оценку состояния беременной, плода и рубца на матке. УЗИ повторяют каждую неделю. При нарастании клинических или ультразвуковых симптомов несостоятельности рубца на матке показано оперативное родоразрешение по жизненным показаниям со стороны матери, независимо от срока беременности.

Угроза прерывания беременности

Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте

Жалобы

Генерализованные боли

Локальная болезненность над лобком

Кровяные выделения из половых путей

Отсутствие кровяных выделений из половых путей

Изменения характера шевеления плода

Нормальное шевеление плода

Физикальное исследование (наружный осмотр)

Гипертонус матки

Нормальный тонус матки

Болезненность при пальпации матки во всех отделах

Локальная болезненность матки при пальпации над лобком

Наличие признаков гипоксии плода при аускультации и при КТГ

Отсутствие признаков гипоксии плода

Низкое расположение предлежащей части плода

Высокое расположение предлежащей части плода

Влагалищное исследование

Наличие кровяных выделений из половых путей

Отсутствие кровяных выделений из половых путей

Шейка матки укорочена, размягчена, канал шейки матки открыт

Шейка матки сохранена

Низкое расположение предлежащей части плода

Высокое расположение предлежащей части плода

УЗИ

Гипертонус матки (генерализованный или в зоне плацентации)Нормальный тонус матки

Резистентность в сосудах плацентарного ложа, пуповины, аорты плода

Нормальные гемодинамические показатели в спиральных артериях и сосудах плода

Ультразвуковые признаки анатомической и морфологической состоятельности рубца на матке

Ультразвуковые признаки несостоятельности рубца на матке (локальные истончения менее 3 мм, большое количество гиперэхогенных включений, снижение васкуляризации)

1.6 Осложнения гестации при наличии рубца на матке

Течение беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей. У этих пациенток чаще отмечают низкое расположение или предлежание плаценты, истинное вращение её, неправильное положение плода, а при локализации плаценты в области рубца на матке нередко развивается ПН.

Одним из наиболее частых осложнений процесса гестации у беременных с рубцом на матке служит угроза прерывания беременности. Симптомы угрозы прерывания в I триместре беременности не имеют этиологической связи с наличием рубца на матке. Сохраняющую терапию назначают соответственно установленному диагнозу (недостаточность синтеза прогестерона, гиперандрогения, АФС и др.). Возможно лечение в амбулаторных условиях, однако при отсутствии эффекта необходима госпитализация для уточнения диагноза и коррекции проводимой терапии. При выявлении истмико-цервикальной недостаточности хирургическая коррекция этой патологии у данного контингента больных не показана, поскольку наличие рубца на матке в сочетании с угрозой прерывания беременности может привести к разрыву матки по рубцу. Лечение этого осложнения включает спазмолитическую терапию, назначение сульфата магния, постельного режима, использование разгружающего вагинального пессария. Лечение других осложнений беременности у женщин с оперированной маткой принципиально не отличается от общепринятого.

1.7 Ведение беременных с рубцом на матке

При беременности (в I триместре) проводят общее обследование, а при необходимости -- консультации смежных специалистов. Обязательно назначают УЗИ, основная цель которого заключается в определении места прикрепления плодного яйца в матке. Если оно расположено в области перешейка на передней стенке матки (в зоне рубца после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте) целесообразно прерывание беременности, которое производят с использованием вакуум-аспиратора. Эта тактика связана с тем, что протеолитические свойства хориона по мере прогрессирования беременности могут привести к неполноценности даже состоятельного рубца на матке и её разрыву, а исходом данной беременности бывает только повторное кесарево сечение. Однако абсолютных противопоказаний к пролонгированию беременности в этом случае нет, и вопрос о прерывании беременности решает сама женщина. Следующее скрининговое обследование, включая УЗИ и исследование гормонального статуса фетоплацентарного комплекса (ФПК), проводят на сроке 20-22 нед беременности и его целью служит диагностика пороков развития плода, соответствия его размеров сроку гестации, признаков плацентарной недостаточности (ПН), особенно при расположении плаценты в области рубца. Для лечения ПН показана госпитализация в стационар. При неосложнённом течении беременности и состоятельном рубце на матке очередное комплексное обследование осуществляют на сроке 37-38 нед гестации в стационаре, где предполагают проводить родоразрешение беременной.

В родах обязательно применяют спазмолитические, седативные и антигипоксические препараты, лекарственные средства, улучшающие маточноплацентарный кровоток.

Родоразрешение беременных с рубцом на матке

Родоразрешение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения

У большинства акушеров существует основной постулат при родоразрешении беременных с рубцом на матке после кесарева сечения: одно кесарево сечение -- всегда кесарево сечение. Однако как у нас в стране, так и за рубежом, доказано, что у 50-80% беременных с оперированной маткой не только возможны, но и предпочтительны роды через естественные родовые пути. Риск при повторном кесаревом сечении, особенно для матери, выше, чем риск при самопроизвольных родах.

Самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения

Ведение родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке после кесарева сечения допустимо при соблюдении ряда условий.

Одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте.

Отсутствие экстрагенитальных заболеваний и акушерских осложнений, послуживших показаниями к первой операции.

Состоятельность рубца на матке (по результатам клинических и инструментальных исследований).

Локализация плаценты вне рубца на матке.

Головное предлежание плода.

Соответствие размеров таза матери и головки плода.

Наличие условий для экстренного родоразрешения путём кесарева сечения (высококвалифицированный медицинский персонал, возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже, чем через 15 мин после принятия решения об операции).

Вопрос о методе родоразрешения должен быть обязательно согласован с беременной. Акушеру следует подробно объяснить ей все преимущества и риск, как повторного кесарева сечения, так и родов через естественные родовые пути. Окончательное решение должна принимать сама женщина в виде письменного информированного согласия на один из методов родоразрешения. При отсутствии абсолютных показаний к плановому кесареву сечению предпочтение следует отдавать родам через естественные родовые пути, причём, при их спонтанном начале.

Роды при наличии рубца на матке, как правило, протекают по стандартному механизму, характерному для первородящих или повторнородящих. Наиболее частыми осложнениями родов у женщин с рубцом на матке бывают несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности (которые следует рассматривать как угрозу разрыва матки), клиническое несоответствие размеров таза матери и головки плода (обусловленное более частым, чем в популяции, расположением головки плода в заднем виде), появление признаков угрожающего разрыва матки. В процессе родов необходим непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода, с клинической оценкой характера родовой деятельности и состояния рубца на матке. Роды следует вести при развёрнутой операционной, с подключённой инфузионной системой. Кроме клинической (пальпация) оценки состояния рубца на матке в процессе самопроизвольных родов можно использовать УЗИ, с помощью которого кроме оценки состояния рубца на матке в I периоде родов уточняют вид и позицию плода, расположение головки плода по отношению к плоскостям малого таза роженицы, производят цервикометрию (ультразвуковую регистрацию открытия маточного зева), благодаря чему снижается количество вагинальных исследований, что полезно в плане профилактики инфекционных осложнений у рожениц с высокой вероятностью оперативного родоразрешения.

Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводят по общепринятым правилам, в том числе и с применением эпидуральной аналгезии. Метод анестезиологического пособия в родах зависит от характера экстрагенитальной или другой акушерской патологии.

Рубец на матке после кесарева сечения не считают противопоказанием к использованию в родах других акушерских и анестезиологических пособий, таких, как родовозбуждение или родостимуляция. При затянувшемся II периоде родов или начавшейся гипоксии плода родоразрешение необходимо ускорить путём рассечения промежности. При острой гипоксии плода и головке, находящейся в узкой части полости малого таза, роды могут быть закончены наложением акушерских щипцов или вакуум-экстрактора.

Обязательным считают ручное обследование матки сразу после родов в случае отсутствия ультразвукового контроля.

Симптомы разрыва матки могут появиться через значительное время после родоразрешения, поэтому целесообразно повторное УЗИ через 2 ч после родов с целью диагностики расслаивающих ретровезикальных гематом, которые бывают следствием недиагностированного разрыва матки.

Показания к кесареву сечению при наличии рубца на матке после кесарева сечения:

Рубец на матке после корпорального кесарева сечения.

Несостоятельный рубец на матке по клиническим и эультразвуковым признакам.

Предлежание плаценты.

Два и более рубцов на матке после кесаревых сечений.

Категорический отказ женщины от родов через естественные родовые пути.

Ведение родов у женщин с рубцом на матке после миомэктомии

При выборе метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после миомэктомии определяющее значение имеют характер и объём выполненной операции. Частота несостоятельных рубцов после миомэктомии достигает 21, 3%. Риск разрыва матки по рубцу после миомэктомии в процессе самопроизвольных родов зависит от глубины расположения опухоли в миометрии (интерстициальная, субсерозно-интерстициальная, субсерозная или субмукозная миома) перед оперативным вмешательством, методики операции, локализации рубца на матке. Показания к оперативному родоразрешению бывают абсолютными и относительными. Абсолютные показания к кесареву сечению после миомэктомии вне беременности приведены ниже.

Рубец на матке после удаления интерстициального или субсерозно-интерстициального узла, расположенного на задней стенке матки.

Рубец на матке после удаления интралигаментарной миомы.

Рубцы на матке после удаления нескольких интерстициальносубсерозных узлов больших размеров.

При родоразрешении беременных с рубцом на матке после миомэктомии вне беременности и отсутствии абсолютных показаний к кесареву сечению предпочтительнее вести роды через естественные родовые пути. При наличии отягощённого акушерского анамнеза, переношенной беременности, тазового предлежания плода, ПН, возраста первородящей старше 30 лет показания к кесареву сечению после миомэктомии расширяют.

Рубец на матке после миомэктомии, произведённой во время беременности, служит показанием к кесареву сечению.

Ведение родов у женщин с рубцом на матке после реконструктивно-пластических операций

После метропластики предпочтение следует отдавать кесареву сечению в целях профилактики материнского травматизма при самопроизвольных родах.

После удаления рудиментарного рога матки без вскрытия её основной полости возможны роды через естественные родовые пути.

Ведение родов у женщин с рубцом на матке после перфорации матки

Роды после перфорации матки во время внутриматочных вмешательств -- сложная и ответственная задача. Большое значение имеет расположение перфорационного отверстия по отношению к стенкам матки. Прогностически неблагоприятным считают расположение рубца в области перешейка и по задней стенке матки. При ведении таких родов возможны разрывы матки, гипотоническое кровотечение, патология отделения плаценты, особенно у женщин с осложнённым течением самой операции и послеоперационного периода.

Акушерский прогноз более благоприятен в тех случаях, когда рубец располагается по передней стенке матки, и операция была ограничена только зашиванием перфорационного отверстия без дополнительного рассечения стенки матки. При отсутствии осложняющих обстоятельств возможны роды через естественные родовые пути с последующим контрольным ручным обследованием стенок полости матки.

Ведение родов у женщин с рубцом на матке после эктопической беременности

Выбор метода родоразрешения после перенесённой эктопической беременности зависит от объёма перенесённой операции и возраста женщины. Оперативные вмешательства по поводу шеечной беременности, беременности в рудиментарном роге матки (если он имеет сообщение с основной полостью), интерстициальном отделе маточной трубы, культе удалённой раннее трубы служат показанием к операции кесарево сечение.

1.8 Прогнозирование и профилактика осложнений гестации

Беременных с рубцом на матке считают группой риска по развитию следующих акушерских и перинатальных осложнений: самопроизвольного аборта, разрыва матки по рубцу, преждевременных родов, ПН, гипоксии и внутриутробной гибели плода, родового травматизма матери и плода, высокой материнской и перинатальной смертности. Для профилактики этих осложнений необходимо тщательное диспансерное наблюдение за беременной, своевременное выявление осложнений и их лечение в многопрофильных акушерских стационарах. Профилактика осложнений основана на широкой пропаганде прегравидарной подготовки женщин с рубцом на матке, которая включает следующие мероприятия.

Информирование о риске, связанном с наличием рубца на матке.

- Риск для матери: разрыв матки по рубцу, кровотечение, материнская летальность, гнойно-септические осложнения; невынашивание беременности.

- Риск для плода и новорождённого: недоношенность, родовой травматизм, неонатальные осложнения различной степени выраженности.

Диагностика и лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний до беременности.

Обследование на инфекции, передаваемые половым путём (ИППП) и санация очагов инфекции.



1.9 Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Наиболее грозное осложнение в родах -- разрыв матки по рубцу. При ведении родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке следует отдавать предпочтение гипердиагностике разрыва матки, нежели недооценке столь серьёзного осложнения. Крайне сложной считают оценку первых симптомов начавшегося разрыва матки по рубцу. Диагностику разрыва матки проводят с учётом клинической картины: боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, тахикардия, локальная болезненность, кровяные выделения из половых путей, шок и др. Признаки ухудшения состояния плода, ослабление сократительной деятельности матки могут быть симптомами начинающегося разрыва, причём нередко первыми. Неоценимое значение в родах имеют дополнительные методы диагностики (УЗИ, тококардиография).

Различают полный разрыв и неполный разрыв матки (расслоение, расползание рубца), когда брюшина остается интактной. Тактика при разрыве матки состоит в экстренном проведении кесарева сечения. Объём оперативного вмешательства зависит от обширности травмы: при разрыве матки только в области рубца после извлечения плода рубец иссекают и зашивают матку, а при разрыве матки, осложнённом образованием интралигаментарных гематом, производят её экстирпацию. При последующей беременности показано оперативное родоразрешение.

Показания к кесареву сечению в родах расширяют при отрицательной динамике состояния плода, появлении клинических признаков угрожающего разрыва матки, отсутствии условий для бережного самопроизвольного завершения родов.



1.10 Профилактика разрыва матки по рубцу

Профилактика разрыва матки по рубцу заключается в проведении следующих мероприятий.

· Создание оптимальных условий для формирования состоятельного рубца на матке при первом кесаревом сечении (разрез на матке по Дерфлеру) и других операциях на матке: зашивание разреза на матке отдельными мышечно-мышечными швами с использованием синтетических рассасывающихся шовных нитей (викрил, моноприл и др.).

· Прогнозирование, профилактика, своевременная диагностика и адекватная терапия послеоперационных осложнений.

· Объективная оценка состояния рубца на матке до наступления беременности и во время гестации.

· Скрининговое обследование во время беременности.

· Тщательный отбор беременных для ведения родов через естественные родовые пути.

· Тщательный кардиотокографический и ультразвуковой контроль в процессе самопроизвольных родов.

· Адекватное обезболивание в процессе самопроизвольных родов.

· Своевременная диагностика угрожающего и/или начавшегося разрыва матки.



ГЛАВА 2. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ АКУШЕРКИ ПО РЕАБИЛИТАЦИИ РОДИЛЬНИЦЫ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

2.1 Результаты исследования

Исследование проводилось методом оценки карт, а также общего состояния и опроса двенадцати пациенток после кесарева сечения.

Возрастная характеристика всех исследуемых женщин отражена в таблице 1.

Таблица 1. Возраст респондентов.

Возраст респондентов	до 25 лет	25-30 лет	30-35 лет	35-40 лет	40 и старше
Кол-во респондентов	6	7	4	3	1

Средний возраст респондентов составил 28, 6 лет.

По количеству детей ответы респондентов распределились в соответствии с таблицей 2.

Таблица 2. Количество детей у респондентов.

Количество детей у респондентов	1 ребенок	2 детей	3 детей
Количество ответов	12	6	2

Превалирует один ребенок в семье, что обусловлено относительно молодым возрастом респондентов и, вероятно, ограничением материальной базы для рождения второго ребенка. Далее были выявлены причины образования грубого рубца после кесарева сечения. Так у 8 из 12 исследуемых женщин причиной послужила недостаточная двигательная активность в послеродовом периоде, у 3 причиной был воспалительный процесс, а у одной женщины - неправильно проведенная операция. Наглядно в процентном соотношении данные представлены на рисунке 1.



Рис. 1. Причины образования грубого рубца после кесарева сечения.

Как видно из результатов, основной и наиболее часто встречающейся причиной образования спаек после кесарева сечения является все же недостаточная физическая активность женщин после проведенной операции. Малоподвижный образ жизни молодых матерей может быть связан с тем, что организм зачастую достаточно медленно приходит в себя после тяжелых родов. Ограничению активности способствует и боязнь расхождения послеоперационных швов, болезненность внизу живота при активных движениях, вегетативные нарушения вследствие гормонального дисбаланса, возникшего в период беременности.

Образование грубых рубцов могут спровоцировать воспалительные процессы в брюшине.

Появление грубого иногда является следствием неправильного проведения самой операции кесарева сечения. Тогда виной всему становится отсутствие профессионализма у хирурга или халатные действия со стороны ассистентов и медперсонала. Неаккуратный шов также становится довольно частой и серьезной причиной развития грубого рубца.

В принципе, и малоподвижный способ жизни, и развитие воспалительных процессов в органах малого таза, и некомпетентность персонала, производящего хирургическое вмешательство, являются всего лишь факторами риска появления грубого рубца в послеоперационный период, которых можно избежать, если отнестись к уходу за пациенткой более внимательно.

Далее оценивалось состояние пациенток после операции. Первые сутки после кесарева сечения пациентка обычно находится в послеоперационной палате или палате интенсивной терапии, где проводится круглосуточное наблюдение за ее состоянием: общим самочувствием, артериальным давлением, пульсом, частотой дыхания, величиной и тонусом матки, количеством выделений, функцией мочевого пузыря. По окончании операции на нижний отдел живота кладется пузырь со льдом на 1, 5-2 часа, что способствует сокращению матки и уменьшению кровопотери.

В обязательном порядке назначается обезболивание, частота введения этих препаратов зависит от интенсивности болевых ощущений. Обычно обезболивание требуется в первые 2-3 суток, в дальнейшем от него постепенно отказываются. Кроме того, назначаются препараты, способствующие сокращению матки, и препараты, нормализующие функцию желудочно-кишечного тракта. Также внутривенно вводится физиологический раствор для восполнения потери жидкости.

Вопрос о назначении антибиотиков решается оперирующим врачом в отношении каждой пациентки индивидуально. Большинство плановых кесаревых сечений не требуют проведения антибиотикотерапии.

Первый раз мы помогаем пациентке подняться спустя 6 часов после операции. Сперва нужно посидеть, а потом немного постоять. Для начала этого достаточно. Более активный двигательный режим начинается после перевода из палаты интенсивной терапии. Лучше заранее позаботиться о приобретении специального послеоперационного бандажа, который значительно облегчит передвижение в первые несколько дней после кесарева сечения. Уже с первого дня можно начинать выполнять минимальные физические упражнения, которые способствуют более благоприятному течению послеоперационного периода.

Перевод в послеродовое отделение возможен спустя 12-24 часа после операции. Ребенок в это время находится в детском отделении. В послеродовом отделении женщина сама сможет начать ухаживать за ребенком, кормить его грудью и пеленать. Но в первые несколько дней потребуется помощь со стороны медиков и родственников (если в роддоме разрешены посещения).

Диета после операции - кесарева сечения

В первые сутки после операции разрешается пить минеральную воду без газа, Можно добавить в нее сок лимона. На вторые сутки диета расширяется - можно есть каши, нежирный бульон, отварное мясо, сладкий чай. С третьих суток возможно полноценное питание - из рациона исключаются только продукты, не рекомендуемые при кормлении грудью. Обычно для нормализации функции кишечника примерно через сутки после операции назначается очистительная клизма.

Когда можно выписываться домой, решает лечащий врач. Обычно на 5 день после операции производится ультразвуковое исследование матки, а на 6 день снимаются скобки или швы. При благополучном течении послеоперационного периода выписка возможна на 6-7 сутки после кесарева сечения.

Особенности режима

Питание обычное - с учетом кормления грудью. При "водных процедурах" придется ограничиться душем. Принимать ванны, плавать можно лишь через 1, 5 месяца после операции. Полноценные физические нагрузки - спустя два месяца после кесарева сечения. Возобновить половые контакты можно через 6 недель после операции. Следующую беременность после кесарева сечения лучше планировать через 2 года. За это время организм успеет полностью восстановиться после предыдущей беременности и перенесенной операции.

По дням выписки исследуемые женщины разделились следующим образом (таблица 3).

Таблица 3. День выписки из роддома

День выписки	до 6-го дня после операции	после 6-го дня
Количество	7	5

Как видно из результатов исследования 7 женщин были выписаны из стационара до 6 дня включительно, и 5 после шестого дня.

Температура тела исследуемым женщинам измерялась регулярно до момента выписки и у 4 женщин поднималась выше 37, 5 ^оС, что свидетельствует о присоединившемся воспалительном процессе. Температура до 37, 5 ^оС свидетельствует о физиологическом неосложненном заживлении послеоперационной раны, а превышение данного порога говорит о дополнительной патологии. Наглядно данные представлены в процентном соотношении на рисунке 2.

Рисунок 2. Температура тела пациенток после кесарева сечения.

Далее следовала оценка времени перевода женщин в акушерское физиологическое отделение (АФО). Так 7 женщин были переведены в акушерское физиологическое отделение сразу спустя 12 часов после операции, 3 женщины во временной промежуток 12-24 часа после операции и 2 женщины по прошествии 24 после окончания операции Данные наглядно представлены в процентном соотношении на рисунке 3.

Рис. 3. Время перевода родильниц в АФО после кесарева сечения.

В акушерском физиологическом отделении оказывается квалифицированная медицинская помощь женщинам после родов и после кесарева сечения. Во всех палатах послеродового отделения есть условия для совместного пребывания матери и ребенка.

Недавно закончен капитальный ремонт и переоснащение отделения, все палаты и холлы оборудованы новой красивой и функциональной мебелью. Отделение оснащено новейшим медицинским оборудованием, обеспечено всеми современными лекарственными препаратами в полном объеме.

Родильницы лежат в комфортных одно- и двухместных палатах, оснащенных душевыми и туалетами. В палатах имеются дополнительно: пеленальный столик, удобная раковина-ванночка для обмывания новорожденного, кроватка для ребенка.

За состоянием здоровья женщины и новорожденного круглосуточно следят высококвалифицированные врачи. Проводятся беседы и предоставляются методические рекомендации о течении послеродового периода, гигиене, контрацепции, питании, о правилах поведения после выписки из стационара. Большое внимание уделяется становлению лактации и поддержке грудного вскармливания.

При совместном пребывании мать и ребенок находятся вместе круглосуточно. Врач-неонатолог осматривает новорожденного ежедневно в палате, в присутствии матери, затем рассказывает ей о его самочувствии, отвечает на вопросы. Детская медицинская сестра учит мать уходу за новорожденным.

Во время пребывания ребенка в стационаре, если нет противопоказаний, делаются прививки согласно национальному календарю прививок (от гепатита В и туберкулеза). Все прививки производятся с согласия родителей.

Если ребенок переводится на второй этап выхаживания, мать может ежедневно посещать его, ухаживать, кормить даже после выписки из родильного дома.

Во время пребывания в отделении женщине проводят полное клинико-лабораторное обследование, ультразвуковое исследование матки, при необходимости консультируют врачи других специальностей.

Далее была дана оценка течению послеродового периода после выписки. У каждой женщины имелась различная симптоматика, которая наглядно отображена на рисунке 4 в натуральных числах.



Рис. 4. Течение послеродового периода после выписки.

Как видно из результатов исследования превалирующее большинство пациенток испытывало в той или иной мере болевые ощущения, и это не удивительно, так как кесарево сечение являет инвазивной открытой операцией. В свою очередь повышение температуры наблюдалось у 5 пациенток, что обусловлено затухающим воспалительным процессом, выделения из влагалища наблюдали лишь 4 женщины.

Далее следовало изучение реабилитационных мероприятий после кесарева сечения. Было установлено, что у 10 из 12 женщин были проведены реабилитационные мероприятия. Наглядно эти сведения в процентном соотношении представлены на рисунке 5.

Восстановительное лечение родильниц, перенесших операцию абдоминального кесарева сечения, должно быть направлено не только на устранение факторов, которые могут затормозить заживление раны первичным натяжением, но и на профилактику эндометрита. В этом плане таким целям соответствуют антибиотики -- преимущественно полусинтетические пенициллины и цефалоспорины. Их вводят прежде всего женщинам группы риска возникновения послеродовых гнойно-септических заболеваний, основанием для включения в которую являются воспалительные гинекологические и экстрагенитальные заболевания, длительный безводный промежуток, многочисленные влагалищные исследования в родах и др. В настоящее время наиболее эффективным считают периоперативное введение, когда первую инъекцию делают после пережатия пуповины, последующие возможны через 4 и 8 ч. В группе высокого риска развития указанных осложнений, например, после выполненной во время операции консервативной миомэктомии, применять антибиотики следует не менее 5 дней.

Рис. 5. Проведение реабилитации после кесарева сечения.

ЛФК

Наряду с медикаментами результативно используют безлекарственные методы.

В послеоперационном периоде лечебная физическая культура применяется в условиях постельного, палатного свободного режима. При этом в полной мере используется тонизирующее влияние физических упражнений, их действие по предупреждению развития послеоперационных осложнений и по нормализации функций органов кровообращения, дыхания, желудочно-кишечного тракта. Физические упражнения, как неоднократно уже указывалось, стимулируют также процессы регенерации повреждённых тканей.

К концу первого дня или на следующий день после операции, во избежание неблагоприятного воздействия положения лёжа на спине, родильница (если нет противопоказаний) обучается повороту на бок. Одновременно это является и первым этапом в подготовке к вставанию.

За исключением случаев, когда по состоянию родильницы противопоказано применение лечебной гимнастики (наличие перитониальных явлений, состояние после шока и т.д.), она используется через несколько часов, но чаще - на следующий день после операции.

Палатный режим назначается одновременно с разрешением родильницы вставать. Сроки перехода к палатному режиму зависят от клинических данных и, в частности, от степени травматизации брюшной стенки в ходе операции. К вставанию родильница должна быть подготовлена, в частности обучена в процессе занятий лечебной гимнастикой технике безболезненного перехода в положение стоя.

При применении лечебной физической культуры в условиях палатного режима внимание обращается на стимуляцию процессов регенерации в зоне оперативного вмешательства, на нормализацию деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, обмена веществ, на адаптацию больного к мышечным нагрузкам и восстановление дееспособности брюшного пресса.

При подборе упражнений для мышц брюшного пресса следует учитывать, что сокращение прямой мышцы живота содействует расслабление стенок её апоневрального влагалища, при сокращении наружных косых мышц эти стенки напрягаются, функционально играя роль сухожилия.

В условиях палатного режима используется занятия лечебной гимнастикой и лечебная ходьба.

Лечебная ходьба используется вначале в виде ходьбы по палате, затем - в пределах отделения по лестнице.

Свободный режим назначается после снятия швов. При свободном режиме в ходе занятий лечебной физической физкультурой должна быть завершена ликвидация остаточных проявлений побочных воздействий оперативного вмешательства, нарушений в деятельности отдельных систем органов и восстановлены дееспособность брюшного пресса и адаптация всего организма к мышечным нагрузкам. Могут быть использованы лечебная и гигиеническая гимнастика, прогулки и в более поздние сроки - спортивные упражнения.

При различных оперативных вмешательствах на брюшной полости методика имеет свои специфические особенности.

Целесообразна лечебная гимнастика, способствующая лучшей утилизации кислорода. В первые же сутки после операции следует начинать статические дыхательные упражнения, постепенно удлиняя выдох с участием брюшной стенки (втягивание живота) и покашливанием в конце его; их повторяют 2--4 раза. Дыхательные упражнения полезно чередовать с некоторыми общеукрепляющими: сгибанием и разгибанием суставов пальцев, лучезапястных, локтевых, голеностопных, коленных, ротацией ноги наружу и внутрь; такие упражнения повторяют в первые сутки после операции 3--4 раза, в последующие -- 4--6 раз. Со 2-го дня послеоперационного периода используют динамические дыхательные упражнения, усиливающие вдох и выдох, и упражнения для брюшного пресса и тазового дна, выполняемые в положении лежа на спине и на боку. В частности, в первом варианте (руки вдоль туловища) желательно последовательно согнуть левую ногу в коленном и тазобедренном суставах; опираясь на левую стопу и правую руку, повернуться на правый бок; лежа на боку, согнуть правую ногу в коленном и тазобедренном суставах; опираясь кистью левой руки (впереди груди) и локтем правой, поднять туловище и одновременно опустить ноги с кровати; сесть, опираясь руками на ее край (повторить 3--4 раза); сидя в таком положении, имитировать ходьбу (8--10 раз).

Важно подчеркнуть, что одновременные движения ногами вызывают значительное напряжение брюшного пресса, в силу чего их следует избегать. На 3--4-й день послеоперационного периода упражнения выполняют в этих же исходных положениях с постепенным повышением нагрузки за счет повторений и увеличения амплитуды движений. Упражнения для брюшного пресса и тазового дна чередуют с дыхательными упражнениями и расслаблением мышц. С 5-го дня после операции динамические дыхательные упражнения, повороты корпуса, поочередные движения ногами выполняют сидя, с 6-го дня -- стоя; в дальнейшем используют все исходные положения. В родильном доме (отделении) женщину целесообразно обучить тому комплексу упражнений, который показан всем родильницам в домашних условиях в течение 6-8 нед.

Физиотерапия

Результативному восстановительному лечению способствует раннее профилактическое и терапевтическое применение физических факторов. В первом случае воздействия направлены на предупреждение эндометрита с помощью интерференционных токов или менее эффективного диадинамофо-реза цинка. Процедуры начинают на 2-е (предпочтительнее) или 3-й сутки после операции. Воздействуют интерференционными токами с ритмично автоматически меняющейся частотой в диапазоне 25--50 Гц (аппарат «Interdyn» типа 1D-79M). Используют 4 электрода размером 7x7 см каждый и электродные прокладки из махровой ткани, смоченные теплой водой. Первую пару электродов располагают на передней брюшной стенке соответственно ребрам матки: с красным наконечником -- справа, с черным -- слева; вторую пару электродов размещают симметрично на спине слева (красный наконечник) и справа (черный наконечник). Величину тока определяют индивидуально, по ощущению выраженной, но безболезненной вибрации (как правило, не более 30 мА). Продолжительность воздействий 15--20 мин, их проводят ежедневно; на курс назначают 5--7 процедур.

При диадинамофорезе цинка анод располагают в надлобковой, катод -- в пояснично-крестцовой области; электродные прокладки размером 9x14 см каждая смачивают под анодом 1 % раствором цинка сульфата, под катодом -- изотоническим раствором натрия хлорида. Используют ток двухполупериодный волновой (ДВ) или однополупериодный ритмичный (ОР); мы отдаем предпочтение первому из-за меньшей вероятности отрицательного рефлекторного действия (болезненные сокращения матки, задержка мочи). Величину тока определяют индивидуально, по ощущению выраженной, но безболезненной вибрации. Продолжительность воздействий составляет 15 мин, их проводят ежедневно; на курс -- 6--8 процедур. Высокий клинический эффект интерференционных токов и диадинамофореза цинка обусловлен отчасти влиянием на регионарную гемодинамику, но главным образом -- миотоническим действием. Оно более выражено при использовании интерференционных токов; в этом случае можно избежать применения утеротонических лекарственных средств.