Ацетилсалициловая кислота (Аспирин). Антитромбоцитарные средства. Ципрофлоксацин (Ципробай). Противомикробные средства - фторхинолоны. Формотерол (Форадил). Бета-адреномиметики

К средствам, корректирующим биохимический состав мочи, относятся тиазидные диуретики (индапамид, гипотиазид).

Также при МКБ важен прием препаратов, способствующих микроциркуляции в тканях (трентал, пентилин, пентоксифиллин, пентилин, релофект и другие), а также прием анатагонистов кальция (верапамил). Эти лекарства назначают совместно с антибиотиками.

Для лечения хронического пиелонефрита существуют стандартные схемы лечения. Выбор препаратов осуществляется, прежде всего, исходя из причин, послуживших началу воспалительного процесса, ведь только устранение этой причины может стать залогом успешного выздоровления. Если поставлен подобный диагноз, то лечение хронического пиелонефрита будет комплексным. Обычно схема включает в себя:

при пиелонефрите антибиотики пенициллинового ряда,

противомикробные синтетические средства различных групп,

общеукрепляющие средства,

фитопрепараты.

Также обязательно назначаются препараты, необходимые для лечения основного заболевания, послужившего причиной возникновения хронического пиелонефрита.

2.4 Заключение - итог обзора

Место препарата в структуре фармацевтического рынка региона.

Фармакоэкономические показатели применения лекарственных средств данной группы в сравнении друг с другом (в относительных единицах или %)

Подгруппа фторхинолонов состоит из 149 торговых наименований. Среди производителей по количеству регистраций лидируют индийские фирмы - 70 торговых наименований и российские - 34 торговых наименования. На первую "тройку" приходится чуть больше 50% продаж сегмента. Только двум лидерам - Ципролету и Цифрану - удалось удержать свои позиции, однако доля каждого из этих препаратов снизилась. Большинство препаратов "десятки" относится ко второму поколению фторхинолонов, однако наибольшего прироста объемов аптечных продаж достигли препараты четвертого и третьего поколений (Авелокс и Спарфло). Объемы их продаж увеличились в 3,8 и в 2,4 раза соответственно.

В структуре продаж фторхинолонов по МНН в Липецкой области изменения малозаметны, однако можно выделить рост реализации моксифлоксацина, обусловленный увеличением продаж препарата Авелокс. В то же время в I квартале 2015 г. кумулятивная доля первых трех МНН (по сравнению с I кварталом 2014 г.) уменьшилась на 6,1 п.п. и составила 82,3% от общего объема аптечных продаж фторхинолонов. Также можно отметить, что безусловный лидер сегмента, ципрофлоксацин, снизил свою долю за прошедший год на 10%.

Ценовая сегментация фторхинолонов проводилась для препаратов в твердой форме для перорального применения и жидких ЛФ для парентерального применения. Наибольшие объемы продаж фторхинолонов приходятся на твердые лекарственные формы - 95,2%. Среди обеих лекарственных форм было выделено по два ценовых сегмента.

Препараты для перорального применения с ценой менее 5 долл. за условную упаковку №10 занимают 70,9% продаж всех твердых ЛФ фторхинолонов. Лидерство в данном ценовом сегменте принадлежит препарату Ципролет. Более дорогие препараты для перорального применения (с ценой более 5 долл. за условную упаковку) занимают, соответственно, 29,1% продаж сегмента, а лидером в данном ценовом сегменте является Офлоксин 200.

На долю препаратов для парентерального применения с ценой менее 10 долл. за условную упаковку 100 мл приходится 54% продаж всех жидких ЛФ фторхинолонов, на более дорогие - 46%. В сегменте недорогих препаратов лидирующим по объемам продаж торговым наименованием является Ципринол, а среди препаратов стоимостью более 10 долл. за условную упаковку 100 мл наибольшие объемы продаж приходятся на Абактал.

Изменение объемов продаж препаратов с МНН ципрофлоксацин в России (2011-2014 гг.) в денежном выражении

Сегменты	Объемы продаж в ценах конечного потребления*, млн. долл.
	2011 г.	2012 г.	2013 г.	2014 г.
Розничный	25,182	26,370	30,160	36,108
Больничный	4,550	4,339	6,307	7,281
ДЛО		1,546	0,496	0,329

*в ценах конечного потребления

Для розничного сегмента - розничные цены, для больничного - оптовые, для ДЛО - референтные.

Изменение объемов продаж препаратов с МНН ципрофлоксацин в России (2011-2014 гг.) в натуральном выражении

Сегменты	Объемы продаж, млн. упаковок
	2011 г.	2012 г.	2013 г.	2014 г.
Розничный	12,276	12,383	13,250	14,397
Больничный	4,579	5,640	6,680	6,223
ДЛО		1,600	0,790	0,440

Результаты изучения фторхинолонов в различных лекарственных формах полностью подтверждаются данными о высокой клинической эффективности и безопасности, полученными в клинических испытаниях.

Как ципрофлоксацин, так и офлоксацин проявляют высокую клиническую и бактериологическую эффективность при неосложненных и осложненных инфекциях мочевыводящих путей, инфекциях кожи и мягких тканей, а также при инфекциях дыхательных путей.

Литература

1. Анисимова Н.Б. Литвинова Л.И. Клиническая фармакология: учебное пособие Изд-во: Феникс. - 2005. 380 с.

2. Булатов В. П., Макарова Т. П., Черезова И. Н. Клиническая фармакология. Учебное пособие. - М., 2004, 264 с.

3. Государственный реестр лекарственных средств. -М., 2014.

4. Кукес В.Г. Клиническая фармакология. Учебник для мед. ВУЗов.- M.-ГЕОТАР-МЕД, 2004.

5. Михайлов И.Б. Клиническая фармакология, СПб, Фолиант.- 2002 г.

6. Навашин С.М, Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б. и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых: Уч-метод пос для вр. М.: 1998.

7. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): Выпуск I. - М.: ГЭОТАР Медицина, 2004. с. 975.

8. Филиппенко Н.Г., Поветкин С.В. Клиническая фармакология и фармакотерапия в таблицах, схемах и алгоритмах: Учебное пособие для вузов. 2004.

9. Филиппенко Н.Г., Покровский М.В., Пичугин В.В. Практическое руководство для врачей, провизоров и студентов мед вузов «Фармакотерапевтические алгоритмы и формуляры лекарственных средств в лечении заболеваний», Курск, 2001, 700 с.

10. Сидоренко С.В. Лекарственные формы фторхинолонов с замедленным высвобождением //Антибиотики и химиотерапия. Том 49 №12. 2004.

3. Формотерол (Форадил). Бета-адреномиметики. Хроническая обструктивная болезнь легких

3.1 Клиническая фармакология (основного лекарственного средства)

фармакокинетика лекарственный аспирин побочный доза

3.1.1 Классификация данной группы (бета-адреномиметики)

К этой группе относятся адреномиметики, возбуждающие только бета-адренорецепторы. Среди них выделяют неселективные бета1-, бета2-адреномиметики (изопреналин, орципреналин) и селективные: бета1-адреномиметики (добутамин) и бета2-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол, тербуталин и др).

Агонисты бета2-адренергических рецепторов (бета2-агонисты) являются самыми эффективными бронхорасширяющими препаратами, известными на сегодняшний день. Данные препараты способны быстро и эффективно уменьшить одышку, связанную с бронхоконстрикцией, и поэтому находят широкое применение при терапии наиболее распространенных обструктивных заболеваниях легких - бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Совершенствование бета2-адренергических бронходилататоров шло по трем основным направлениям: создание селективных препаратов с большим сродством к бета2-рецепторам, прямая доставка препарата к органу-мишени для снижения активации рецепторов в других тканях и создание препаратов длительного действия. Одним из заметных достижений в области создания бета2-агонистов стало внедрение в клиническую практику бета2-агонистов длительного действия (более 12 ч) - сальметерола и формотерола, каждый из которых уже показал свою высокую эффективность при БА и при ХОБЛ.

Механизм действия пролонгированных бета2-агонистов на уровне рецепторов отличается от действия бета2-агонистов короткого действия. Согласно микрокинетической диффузионной гипотезе G.Anderson липофильность формотерола является наиболее важным фактором, объясняющим их отличия от других препаратов данного класса. Вследствие своей очень высокой липофильности формотерол быстро проникает в мембраны клеток дыхательных путей, и эти мембраны выполняют функцию депо для препарата. Данный эффект снижает скорость поступления формотерола к гладким мышцам и функциональным бета2-рецепторам, так как сначала препарат проникает в мембраны других (негладкомышечных) клеток.

Формотерол по сравнению с сальметеролом обладает много меньшей липофильностью, поэтому значительная доля молекул препарата остается в водной фазе и более быстро проходит через стенку дыхательных путей к бета2-рецепторам гладких мышц, что ведет к быстрому развитию бронхорасширяющего эффекта. Продолжительный эффект сальметерола и формотерола объясняется их способностью длительное время находиться в би-слое клеточных мембран гладкомышечных клеток, в непосредственной близости от бета2-рецепторов и взаимодействовать с этими рецепторами (рис. 1).

Рис. 1. Механизм действия бета2-агонистов

Оба препарата относятся к высокоселективным агонистам бета2-адренергических рецепторов (табл. 1). Сходства и различия бета2-агонистов короткого и длительного действия представлены в табл. 2.

Таблица 1. Селективность некоторых агонистов бета2-адренергических рецепторов

Препарат	Активность* Гладкомышечные клетки бронхов (бета2-рецептор)	Активность* Сердечная ткань (бета1-рецептор)	Отношение селективности
Изопреналин	1,0	1,0	1,0
Фенотерол	0,6	0,005	120
Сальбутамол	0,55	0,0004	1375
Формотерол	20,0	0,05	400
Сальметерол	8,5	0,0001	85 000
*Активность по отношению к изопреналину (= 1,0)

Таблица 2. Сравнение бета2-агонистов короткого и длительного действия

Бета2-агонисты короткого действия (препараты для облегчения симптомов)	Пролонгированные бета2-агонисты (длительная превентивная терапия)
Быстрое действие, приводящее к разрешению бронхоконстрикции острых симптомов - одышки, кашля, заложенности в грудной клетке	Используются ежедневно на постоянной основе для достижения и поддержания контроля персистирующей астмы
Короткая продолжительность действия (4-6 ч)	Длительная продолжительность действия (как минимум 12 ч)
Быстрое начало действия (1-3 мин)	Быстрое начало действия (1-3 мин, формотерол) или относительно медленное (10-20 мин, сальметерол)
Предотвращение развития постнагрузочного бронхоспазма	Предотвращение развития постнагрузочного бронхоспазма

3.1.2 Место данного препарата

Формотерол (Форадил). Код АТХ: R03AC13.

В настоящее время в клиническую практику вошли препараты, способные обеспечивать длительный (более 12 часов) бронходилатирующий эффект, что открыло новые возможности в терапии больных бронхиальной астмой, в частности использовать их для профилактики бронхоспазма. Одним из таких средств является формотерол.

Препарат характеризуется длительным действием и хорошей переносимостью, что выгодно отличает его от других аналогичных средств.

Оказывает бронхорасширяющее действие у пациентов с обратимой обструкцией дыхательных путей. Действие препарата наступает быстро (в пределах 1-3 мин) и сохраняется в течение 12 ч после ингаляции. При использовании препарата в терапевтических дозах влияние на сердечно-сосудистую систему минимально и отмечается только в редких случаях.

Показания:

- профилактика и лечение бронхоспазма у больных с бронхиальной астмой;

- профилактика бронхоспазма, вызванного вдыхаемыми аллергенами, холодным воздухом или физической нагрузкой;

- профилактика и лечение нарушений бронхиальной проходимости у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при наличии как обратимой, так и необратимой бронхиальной обструкции, хроническим бронхитом и эмфиземой легких.

3.1.3 Сведения о фармакокинетике (всасывание, транспорт, распределение, метаболизм, выведение)

Всасывание. После однократной ингаляции формотерола фумарата в дозе 120 мкг здоровым добровольцам формотерол быстро абсорбировался в плазму, Cmax формотерола в плазме составляла 266 пмоль/л и достигалась в течение 5 мин после ингаляции. У больных ХОБЛ, получавших формотерол в дозе 12 или 24 мкг 2 раза/сут в течение 12 недель, концентрации формотерола в плазме, измеренные через 10 мин, 2 ч и 6 ч после ингаляции, находились в диапазонах 11.5-25.7 пмоль/л и 23.3-50.3 пмоль соответственно.

В исследованиях, в которых изучали суммарную экскрецию формотерола и его (R,R)- и (S,S)-энантиомеров с мочой было показано, что количество формотерола в системном кровотоке повышается пропорционально величине ингалируемой дозы (12-96 мкг).

После ингаляционного применения формотерола в дозе 12 или 24 мкг 2 раза/сут в течение 12 недель экскреция неизмененного формотерола с мочой у больных с бронхиальной астмой увеличивалась на 63-73%, а у больных ХОБЛ - на 19-38%. Это указывает на некоторую кумуляцию формотерола в плазме после многократных ингаляций. При этом не отмечалось большей кумуляции одного из энантиомеров формотерола по сравнению с другими после повторных ингаляций.

Так же, как это сообщалось и для других лекарственных средств, применяемых в виде ингаляций, большаячасть формотерола, применяемого с помощью ингалятора, будет проглатываться и затем всасываться из ЖКТ. При назначении 80 мкг 3Н-меченого формотерола внутрь двум здоровым добровольцам абсорбировалось по меньшей мере 65% формотерола.

Распределение. Связывание формотерола с белками плазмы составляет 61-64% (в первую очередь, связывание осуществляется с альбумином - 34%).

В диапазоне концентраций, отмечаемых после применения препарата в терапевтических дозах, насыщение мест связывания не достигается.

Метаболизм

Основным путем метаболизма формотерола является прямая глюкуронизация. Другой путь метаболизма - о-деметилирование с последующей глюкуронизацией.

Малозначимые пути метаболизма включают конъюгацию формотерола с сульфатом с последующим деформилированием. Множество изоферментов участвуют в процессе глюкуронизации (UGT1A1, 1A3, 1A6, 1A7, 1A8, 1A9, 1A10, 2B7 и 2B15) и 0-деметилирования (CYP2D6, 2C19, 2C9, 2C6) формотерола, что предполагагет низкую вероятность лекарственного взаимодействия посредством ингибирования какого-либо изофермента, принимающего участие в метаболизме формотерола. В терапевтических концентрациях формотерол не ингибирует изоферменты системы цитохрома P450.

Выведение. У больных бронхиальной астмой и ХОБЛ, получавших формотерола фумарат в дозе 12 или 24 мкг 2 раза в сутки в течение 12 недель, приблизительно 10% или 7% соответственно, определялось в моче в виде неизмененного формотерола. Рассчитанные доли (R,R)- и (S,S)-энантиомеров неизмененного формотерола в моче составляют 40% и 60% соответственно после однократной дозы формотерола (12-120 мкг) у здоровых добровольцев и после однократных и повторных доз формотерола у больных бронхиальной астмой.

Активное вещество и его метаболиты полностью выводятся из организма; около 2/3 от применяемой внутрь дозы выводится с мочой, с 1/3 - с калом. Почечный клиренс формотерола составляет 150 мл/мин.

У здоровых добровольцев конечный T1/2 формотерола из плазмы после однократной ингаляции в дозе 120 мкг составляет 10 ч; конечные T1/2 (R,R)- и (S,S)-энантиомеров, рассчитанные по экскреции с мочой, составляли 13.9 и 12.3 соответственно.

3.1.4 Сведения о механизме действия и фармакодинамике

Формотерол является селективным агонистом b2-адренорецепторов продолжительного действия (12 ч). Молекула имеет длинную боковую цепь, которая связывается с внешним участком рецептора. Благодаря этим фармакологическим свойствам формотерол более эффективен для предупреждения гистамин-индуцированного бронхоспазма и вызывает более длительную (не менее 12 ч) бронходилатацию по сравнению с обычными агонистами b2-адренорецепторов короткого действия.

Исследования in vitro показали, что у человека формотерол эффективно и длительно ингибирует высвобождение в тканях легких медиаторов тучных клеток, таких как гистамин, лейкотриены и простагландин D2. Однократное введение уменьшает гиперреактивность бронхов.

В экспериментальных исследованиях на животных in vitro было показано, что рацемический формотерол и его (R,R)- и (S,S)-энантиомеры являются высокоселективными агонистами в2-рецепторов. (S,S)-энантиомер был в 800-1000 раз менее активен, чем (R,R)-энантиомер и не оказывал негативного воздействия на активность (R,R)-энантиомера в отношении влияния на гладкую мускулатуру трахеи. Не было получено фармакологических доказательств преимущества использования одного из этих двух энантиомеров по сравнению с рацемической смесью.

Формотерол тормозит высвобождение гистамина и лейкотриенов из тучных клеток. В экспериментах на животных были отмечены противоотечное действие и подавляющее влияние на развитие реакции воспаления.

В исследованиях, проведенных у людей, показано, что Форадил эффективно предотвращает бронхоспазм, вызываемый вдыхаемыми аллергенами, физической нагрузкой, холодным воздухом, гистамином или метахолином. Поскольку бронхорасширяющий эффект Форадила остается выраженным в течение 12 ч после ингаляции, поддерживающая терапия, при которой Форадил назначают 2 раза/сут, позволяет в большинстве случаев обеспечить необходимый контроль бронхоспазма при хронических заболеваниях легких как в течение дня, так и ночью.

3.1.5 Особенности фармакокинетики и фармакодинамики в зависимости от возраста, пола, состояния органов, участвующих в метаболизме и выведении, сопутствующих заболеваний

По причине гипергликемического эффекта, свойственного бета2-адреномиметикам, у больных сахарным диабетом рекомендуется дополнительный контроль за уровнем глюкозы в крови.

Обычно пациенты с бронхиальной астмой, которым требуется регулярная терапия бета2-адреномиметиками, должны также регулярно получать адекватные дозы ингаляционных противовоспалительных средств (например, глюкокортикоидов, и/или у детей - кромогликата натрия) или глюкокортикоиды для приема внутрь. Всякий раз, когда назначают Форадил, необходимо оценить состояние пациентов в отношении адекватности той противовоспалительной терапии, которую они получают. После начала лечения Форадилом пациентам следует рекомендовать продолжать противовоспалительную терапию без изменений даже в том случае, если будет отмечено улучшение. Необходим пересмотр врачом базовой терапии бронхиальной астмы в том случае, если на фоне применения Форадила сохраняются симптомы астмы, или если количество доз Форадила, требуемое для контроля симптомов заболевания, увеличивается, поскольку это обычно свидетельствует об ухудшении течения заболевания.

Следствием терапии бета2-адреномиметиками может быть развитие потенциально серьезной гипокалиемии. Т.к. данное действие препарата может быть усилено гипоксией и сопутствующим лечением, особую осторожность следует соблюдать у больных бронхиальной астмой тяжелого течения. В этих случаях рекомендуется регулярный контроль уровня калия в сыворотке крови.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами. Пациентам, у которых на фоне применения Форадила возникает головокружение или другие нарушения со стороны ЦНС, следует воздержаться от вождения автомашины или управления механизмами в период применения препарата.

3.1.6 Фармакодинамика (график, кривая), особенности распределения в биожидкостях, фармакодинамика (рисунок)

Несмотря на сходный фармакологический профиль, данные препараты имеют и определенные различия. Основным отличием препаратов является скорость развития терапевтического эффекта: начало действия формотерола такое же быстрое, как у сальбутамола - через 1-3 мин после ингаляции, в то время как эффект сальметерола появляется через 10-20 мин (рис. 3).

Рис.3. Сравнение начала действия формотерола, сальметерола и сальбутамола

Продолжительность бронхорасширяющего эффекта двух препаратов примерно одинаковая - более 12 ч (рис. 4), хотя in vitro действие формотерола более короткое, чем у сальметерола. Интересно также отметить зависимость продолжительности действия формотерола от его дозы: М.Palmquist и соав. показали, что повышение объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1) выше 15% после ингаляции формотерола продолжалось 244, 337 и 459 мин при использовании доз препарата 6, 12 и 24 мкг соответственно.



Рис. 4. Фармакокинетика формотерола

Кроме того, полный агонист формотерол обладает большим бронхопротективным эффектом против прямых бронхоконстрикторных стимулов. Более высокая бронходилатирующая эффективность формотерола может быть ассоциирована с большим числом побочных эффектов, включая более выраженный тремор и снижение сывороточного калия. Однако в отличие от бронхорасширяющего системный эффект формотерола довольно короткий и не превышает таковой у сальбутамола или тербуталина. Клиническое значение данных различий сальметерола и формотерола пока неясно, хотя теоретически возможно, что полный агонист формотерол может оказаться более эффективным бронхорасширяющим препаратом у больных с тяжелыми формами БА и ХОБЛ.

Соблюдение особой осторожности при применении Форадила (особенно с точки зрения снижения дозы) и тщательное наблюдение за пациентами требуются при наличии следующих сопутствующих заболеваний: ИБС; нарушения сердечного ритма и проводимости, особенно AV-блокада III степени; тяжелая сердечная недостаточность; идиопатический подклапанный аортальный стеноз; гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; тиреотоксикоз; известное или подозреваемое удлинение интервала QTc (QT скорригированный) >0.44 сек.

3.1.7 Комбинированная терапия (вопросы несовместимости)

Форадил (как и другие бета2-адреностимуляторы) следует с осторожностью назначать пациентам, получающим такие лекарственные средства, как хинидин, дизопирамид, прокаинамид, фенотиазины, антигистаминные препараты, ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты, а также другие препараты, о которых известно, что они удлиняют интервал QT, т.к. в этих случаях действие адреностимуляторов на сердечно-сосудистую систему может усиливаться. При применении препаратов, способных удлинять интервал QT, повышается риск возникновения желудочковых аритмий.

Одновременное применение других симпатомиметических средств может приводить к усугублению побочных эффектов Форадила.

Одновременное применение производных ксантина, ГКС или диуретиков может усиливать потенциальное гипокалиемическое действие бета2-адреномиметиков. Гипокалиемия может увеличить предрасположенность к развитию сердечных аритмий у пациентов, получающих препараты наперстянки. Бета-адреноблокаторы могут ослаблять действие Форадила. В связи с этим не следует применять Форадил совместно с бета-адреноблокаторами (включая глазные капли), если только к использованию такой комбинации препаратов не вынуждают какие-либо чрезвычайные причины.

3.1.8 Побочное действие лекарственного средства

Нежелательные реакции распределены в соответствии с частотой возникновения. Для оценки частоты использованы следующие критерии: очень часто (?10%); часто (?1%, <10%), иногда (?0.1%, <1%), редко (?0.01%, <0.1%); очень редко (<0.01%), включая отдельные сообщения.

Со стороны иммунной системы: очень редко - реакции повышенной чувствительности, такие как артериальная гипотензия, крапивница, ангионевротический отек, зуд, экзантема.

Со стороны нервной системы и психики: часто - головная боль, тремор; иногда - ажитация, чувство тревоги, нервозность, бессонница, головокружение.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - ощущение сердцебиения; иногда - тахикардия, периферические отеки.

Со стороны дыхательной системы: иногда - бронхоспазм.

Местные реакции: иногда - раздражение слизистой оболочки глотки и гортани.

Со стороны пищеварительной системы: очень редко - тошнота.

Со стороны костно-мышечной системы: иногда - судороги в мышцах, миопатии.

3.1.9 Форма выпуска и дозы: среднеразовые, суточные, курсовые

Форма выпуска, состав и упаковка. Капсулы с порошком для ингаляций, 1 капс. формотерола фумарата - 12 мкг.

Форадил предназначен для взрослых и детей в возрасте 5 лет и старше. Препарат представляет собой порошок для ингаляций, применяемый с помощью специального устройства - Аэролайзера.

Для взрослых при хронической обструктивной болезни легких доза препарата для регулярной поддерживающей терапии составляет 12-24 мкг (содержимое 1-2 капсул) 2 раза/сут.

При бронхиальной астме доза препарата для регулярной поддерживающей терапии составляет 12-24 мкг 2 раза/сут. В случае необходимости дополнительно можно применить 12-24 мкг/сут. Если потребность в применении дополнительных доз препарата перестает быть эпизодической (например, становится чаще, чем 2 дня в неделю), следует проконсультироваться с врачом на предмет пересмотра лечения, т.к. это может указывать на ухудшение течения основного заболевания.

С целью профилактики бронхоспазма, вызываемого физической нагрузкой или неизбежным воздействием известного аллергена, за 15 мин до предполагаемого контакта с аллергеном или до нагрузки следует ингалировать содержимое 1 капсулы (12 мкг). Больным бронхиальной астмой тяжелого течения может потребоваться разовая доза 24 мкг.

Для детей в возрасте 5 лет и старше при бронхиальной астме или другом заболевании с обратимой обструкцией дыхательных путей доза препарата для регулярной поддерживающей терапии составляет 12 мкг 2 раза/сут. В случае необходимости дополнительно можно применить 12-24 мкг/сут для облегчения симптомов. Если потребность в применении дополнительных доз препарата перестает быть эпизодической (например, становится чаще чем 2 дня в неделю), следует проконсультироваться с врачом на предмет пересмотра лечения, т.к. это может указывать на ухудшение течения основного заболевания.

С целью профилактики бронхоспазма, вызываемого физической нагрузкой или неизбежным воздействием известного аллергена, за 15 мин до предполагаемого контакта с аллергеном или до нагрузки следует ингалировать содержимое 1 капсулы (12 мкг).

3.2 Доказательная клиническая фармация: уровень доказанности, класс рекомендаций применения препарата

Формотерол является высокоселективным агонистом b2-адренорецепторов с уникальными свойствами. Будучи наряду с сальметеролом представителем класса b2-агонистов длительного действия (ДД), он сочетает в себе преимущества и пролонгированных (длительность бронхорасширяющего эффекта до 12 ч), и короткодействующих (быстрое начало действия) бронходилататоров. Благодаря такому сочетанию свойств, а также синергизму действия с ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) формотерол широко применяется в лечении бронхообструктивных заболеваний - бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких.

Формотерол представлен в России двумя ингаляционными препаратами - Форадил и Оксис. Форадил выпускается в капсулах по 12 мкг для ингаляций с помощью порошкового ингалятора (ПИ) Аэролайзер.

Контролируемые клинические исследования, обладающие высоким уровнем доказательности, подтверждают эффективность и безопасность формотерола в лечении БА и ХОБЛ.

Формотерол оказывает быстрый и длительный бронхорасширяющий эффект, обеспечивает длительную бронхопротекцию (предупреждает бронхоспазм, связанный с физической нагрузкой и другими триггерами). Вероятно, формотерол обладает и определенным противовоспалительным действием. Благодаря этим свойствам формотерол широко используется при БА, особенно в комбинации с ИГКС, позволяя использовать меньшие дозы ИГКС и снизить риск нежелательных эффектов.

Уровень убедительности доказательств В.

3.3 Роль и место, фармакотерапевтические особенности данного препарата и всей группы в лечении хронической обструктивной болезни легких

3.3.1 Этиопатогенетические механизмы патологии - мишени препарата

В программе GOLD (Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких, 2003), основанной на докладе рабочей группы Национального Института сердца легких и крови и Всемирной организации здравоохранения, дано следующее определение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ): ХОБЛ характеризуется ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение воздушного потока, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано патологической реакцией легких на воздействие различных вредоносных частиц и газов.

ХОБЛ, являясь одной из ведущих причин болезненности и смертности во всем мире, представляет значимую медицинскую и социальную проблему. Имеющиеся данные о распространенности ХОБЛ не отражают истинного положения в связи с тем, что болезнь, как правило, распознается на поздних стадиях заболевания.

Статистические данные о распространенности ХОБЛ основаны преимущественно на учете лишь клинически выраженных стадий ХОБЛ, при которых у больных имеются достаточные основания для обращения к врачу.

В различных исследованиях показано, что распространенность симптомов ХОБЛ в большей степени зависит от табакокурения, возраста, профессии и состояния окружающей среды, и в меньшей степени - от пола и расовой принадлежности. Но фактически все популяционные исследования в разных странах показали большую распространенность и смертность от ХОБЛ среди мужчин в сравнении с женщинами.

Установлено, что распространенность ХОБЛ в мире среди мужчин и женщин во всех возрастных группах составляет соответственно 9,3 и 7,3 на 1000 населения. ХОБЛ является единственной из наиболее распространенных болезней, при которой смертность продолжает увеличиваться. По данным Национального института здоровья США, показатели смертности от ХОБЛ невелики среди людей моложе 45 лет, но в более старших возрастных группах она занимает 4-5-е место, т.е. входит в число основных причин в структуре смертности США. Это отражает так называемый «кумулятивный эффект» от курения. В Европе смертность от ХОБЛ колеблется от 2,3 (Греция) до 41,4 (Венгрия) на 100 тыс. населения. К сожалению, невозможно привести статистические данные о смертности в РФ, так как сложившаяся в регионах практика учета случаев смертности от ХОБЛ не отражает реальной ситуации.

Основными факторами риска развития ХОБЛ являются:

1) курение (как активное, так и пассивное);

2) воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические полютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных полютантов (SO2, NO2, черный дым и т.п.);

3) атмосферное и домашнее (дым от приготовления пищи и органического топлива) загрязнения воздуха;

4) наследственная предрасположенность.

К факторам риска относятся болезни органов дыхания в раннем детском возрасте, малый вес при рождении. Эпидемиологические исследования подтверждают, что активное курение сигарет является наиболее важным фактором риска развития ХОБЛ. Лишь 10% случаев ХОБЛ связаны исключительно с другими факторами риска: профессиональная вредность, генетические факторы.

Роль пассивного курения в развитии заболеваний легких больше изучена у детей, чем у взрослых. Связь пассивного курения с развитием респираторных симптомов у детей является доказанной. Влияние курения матери на внутриутробное развитие плода, а также пассивное курение в детском возрасте приводят к нарушению развития легочной ткани и роста легких, что в будущем становится причиной преждевременного падения функции легких. Особенно опасным для нормального развития легких является воздействие курения на плод, пассивное и активное курение до 12-летнего возраста. Результаты некоторых исследований показывают, что женщины более восприимчивы к влиянию табачного дыма, чем мужчины.

По данным отечественных и зарубежных исследований от 17 до 63% всех заболеваний органов дыхания вызваны профессиональными и экологическими факторами. На долю профессиональных болезней, сопровождающихся обструкцией дыхательных путей, в структуре всех легочных заболеваний приходится до 75%.

Классификация

Эксперты международной программы «Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких» (GOLD - Global Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease) выделяют следующие стадии ХОБЛ:

Стадия 0. Повышенный риск развития ХОБЛ

Хронический кашель и продукция мокроты; воздействие факторов риска, функция легких не изменена.

Стадия I. Легкое течение ХОБЛ

На этой стадии больной может не иметь представления о том, что функция легких у него нарушена.

Обструктивные нарушения - ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1 ? 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, хронический кашель и продукция мокроты.

Стадия II. Среднетяжелое течение ХОБЛ

Эта стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания.

Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (50%?ОФВ1<80% от должных величин, ОФВ1/ФЖЕЛ<70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке.

Наличие повторных обострений влияет на качество жизни пациентов и требует соответствующей тактики лечения.

Стадия III. Тяжелое течение ХОБЛ

Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, 30%?ОФВ1<50% от должных величин), нарастанием одышки, частоты обострений заболевания, что влияет на качество жизни пациентов.

Стадия IV. Крайне тяжелое течение ХОБЛ

На этой стадии качество жизни заметно страдает, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение.

Характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией (ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, ОФВ1?30% от должной или ОФВ1<50% от должной при наличии дыхательной недостаточности).

Могут появляться неспецифические симптомы: недомогание, нарушение сна, усталость, слабость, депрессия. Чем более выражена тяжесть ХОБЛ, тем более тяжело протекает обострение. При крайне тяжелом обострении ХОБЛ учитываются клинические признаки дыхательной недостаточности: участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза, периферических отеков, тахикардия.

3.3.2 Краткая синдромально-симптоматическая характеристика ХОБЛ

Ключевые симптомы для постановки диагноза

Хронический кашель: беспокоит больного постоянно или же периодически; чаще наблюдается в течение дня, реже ночью. Кашель - один из ведущих симптомов болезни, его исчезновение при ХОБЛ может свидетельствовать о снижении кашлевого рефлекса, что следует рассматривать как неблагоприятный признак.

Хроническая продукция мокроты: в начале заболевания количество мокроты небольшое. Мокрота имеет слизистый характер и выделяется преимущественно в утренние часы. Однако, при обострении заболевания ее количество может возрасти, она становится более вязкой, меняется цвет мокроты.

Одышка: прогрессирующая (усиливается со временем), персистирующая (ежедневная). Усиливается при нагрузке и во время респираторных инфекционных заболеваний.

Действие факторов риска в анамнезе:

- курение и табачный дым;

- промышленная пыль и химикаты;

- дым домашних отопительных приборов и гарь от приготовления пищи.

При клиническом обследовании определяются удлиненная фаза выдоха в дыхательном цикле, над легкими - при перкуссии легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации легких - ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы.

Диагноз подтверждают исследованием функции внешнего дыхания.

3.3.3 Тактика и стратегия фармакотерапии соответствующей патологии (обоснование актуальности показаний к применению данного препарата и всей группы, индивидуализация доз, взаимодействие с препаратами других групп)

Основные направления лечения:

I. Снижение влияния факторов риска.

II. Образовательные программы.

III. Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии.

IV. Лечение обострения заболевания.

Основные принципы ведения больных при стабильном течении ХОБЛ:

* Ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения.

* Обучение пациентов, исключение факторов риска.

* Медикаментозная терапия используется для профилактики и контроля симптомов, сокращения частоты обострения и повышения толерантности к физической нагрузке.

* Ни одно из имеющихся ЛС для лечения ХОБЛ не влияет на долгосрочное снижение легочной функции, являющейся отличительным признаком этого заболевания (уровень доказательности А).

* Бронходилататоры занимают центральное место в симптоматической терапии ХОБЛ (уровень доказательности А).

* Все категории бронходилататоров повышают толерантность к физической нагрузке, даже при отсутствии изменений ОФВ1.

* Ингаляционные ГКС показаны пациентам, имеющим клинические симптомы, с ОФВ1 < 50% от должной и повторяющимися обострениями.

* Длительное лечение системными ГКС не рекомендуется, в связи с неблагоприятным соотношением эффективность/риск нежелательных явлений.

* Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость.

* При тяжелой дыхательной недостаточности показана длительная кислородотерапия (более 15 часов в сутки).

Бронхолитические средства

Бронхолитические препараты занимают ведущее место в комплексной терапии ХОБЛ. Для уменьшения бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ применяются антихолинергические препараты короткого и длительного действия, б2-агонисты короткого и длительного действия, метилксантины и их комбинации.

Принципы бронхолитической терапии:

* бронхолитики занимают центральное место в симптоматическом лечении ХОБЛ;

* предпочтительной является ингаляционная терапия;

* бронхолитики назначаются «по требованию» или на регулярной основе для профилактики или уменьшения выраженности симптомов ХОБЛ. Для предупреждения темпов прогрессирования бронхиальной обструкции приоритетным является длительное и регулярное лечение;

* М-холинолитические препараты являются препаратами первого ряда в лечении ХОБЛ и их назначение обязательно при всех степенях тяжести заболевания;

* комбинация бронхолитиков усиливает бронхолитический эффект и снижает риск побочных эффектов в сравнении с повышением дозы одного из препаратов;

* регулярное лечение бронхолитиками длительного действия более эффективное и удобное, чем лечение бронхолитиками короткого действия, но более дорогостоящее;

* регулярное лечение бронходилататорами длительного действия (тиотропия бромид, сальметерол, формотерол) рекомендовано при среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ;

* больным со среднетяжелой, тяжелой или крайне тяжелой ХОБЛ назначаются ингаляционные АХП, б2-агонисты длительного действия в качестве монотерапии или в сочетании с пролонгированными теофиллинами;

* выбор препарата между антихолинергическими средствами, б2-агонистами, теофиллином или комбинацией этих препаратов зависит от доступности и индивидуального ответа на лечение в виде купирования симптомов и отсутствия побочных эффектов;

* ксантины эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной токсичности являются препаратами «второй линии». Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни.

Бронходилататоры при разных стадиях стабильной ХОБЛ

Стадия I (легкое течение) - ингаляционные бронходилататоры короткого действия, «по требованию».

Cтадия II (среднетяжелое течение) - постоянное применение одного или нескольких препаратов, или их комбинаций.

Cтадия III (тяжелое течение) - постоянное применение одного или нескольких препаратов или их комбинаций с модификацией способов доставки.

Cтадия IV (крайне тяжелое течение) - постоянное применение одного или нескольких препаратов или комбинаций с модификацией способов доставки.

Бронхорасширяющие лекарственные средства.

Ингаляционное назначение антихолинергических препаратов (М-холинолитиков) целесообразно при всех степенях тяжести заболевания. Парасимпатический тонус является ведущим обратимым компонентом бронхиальной обструкции при ХОБЛ. Поэтому АХП являются средствами первого выбора при лечении ХОБЛ.

Антихолинергические препараты короткого действия.

Наиболее известным из АХП короткого действия является ипратропия бромид (ИБ), выпускаемый в форме дозированного аэрозольного ингалятора. ИБ угнетает рефлексы блуждающего нерва, являясь антагонистом ацетилхолина, медиатора парасимпатической нервной системы. Рекомендовано назначать ИБ по 40 мкг (2 дозы) четыре раза в день.

Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у пожилых больных ХОБЛ. Благодаря низкой всасываемости через слизистую оболочку бронхов, ИБ практически не вызывают системных побочных эффектов, что позволяет широко применять его у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. АХП не оказывают отрицательного влияния на секрецию бронхиальной слизи и процессы мукоцилиарного транспорта.

М-холинолитики короткого действия обладают более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с б2-агонистами короткого действия. Во многих исследованиях показано, что длительное применение ИБ более эффективно для лечения ХОБЛ, чем длительная монотерапия б2-агонистами короткого действия. ИБ при длительном использовании улучшает качество сна у больных ХОБЛ. Применение ИБ в качестве монотерапии или в комбинации с б2-агонистами короткого действия уменьшают частоту обострений, тем самым снижая стоимость лечения.

Антихолинергические препараты длительного действия

Представителем новой генерации АХП является тиотропия бромид (ТБ) в форме капсул с порошком для ингаляций со специальным дозированным порошковым ингалятором ХандиХалер. Значительная продолжительность действия ТБ (уровень доказательности А), дающая возможность применять его 1 раз в сутки, обеспечивается за счет медленной диссоциации ТБ с М3-холинорецепторами гладкомышечных клеток. Холиноблокирующее действие ТБ в дозе 18 мкг/сут почти в 10 раз превосходит таковое ИБ. М-холинолитик длительного действия, ТБ вызывает наибольший по продолжительности бронходилатирующий эффект - более 24 ч.

в2-агонисты. в2-агонисты короткого действия

При легком течении ХОБЛ рекомендуется применение ингаляционных бронходилататоров короткого действия «по требованию». Действие в2-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол) начинается в течение нескольких минут, достигая пика через 15-30 мин, и продолжается в течение 4-6 часов. Больные в большинстве случаев отмечают облегчение дыхания сразу после применения в2-агониста, что является несомненным достоинством препаратов.

Бронхолитическое действие в2-агонистов обеспечивается за счет стимуляции в2-рецепторов гладкомышечных клеток. Кроме того, вследствие увеличения концентрации АМФ под влиянием в2агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и учащение биения ресничек эпителия и улучшение функции мукоцилиарного транспорта. Бронходилатирующий эффект тем выше, чем дистальнее преимущественное нарушение бронхиальной проходимости. После применения в2-агонистов короткого действия больные в течение нескольких минут ощущают существенное улучшение состояния, положительный эффект которого нередко ими переоценивается. Не рекомендуется регулярное применение в2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ. Препараты этой группы могут вызывать системные реакции в виде преходящего тремора, возбуждения, повышения артериального давления, что может иметь клиническое значение у пациентов с сопутствующими ИБС и артериальной гипертензией. Однако при ингаляционном введении в2-агонистов в терапевтических дозах эти явления встречаются редко.

в2-агонисты длительного действия

в2-агонисты длительного действия (сальметерол и формотерол), независимо от изменений показателей бронхиальной проходимости, могут улучшить клинические симптомы и качество жизни больных ХОБЛ, снизить число обострений. в2-агонисты длительного действия уменьшают бронхиальную обструкцию за счет 12-часового устранения констрикции гладкой мускулатуры бронхов. Пролонгированный в2-агонист сальметерол улучшает состояние больных ХОБЛ при использовании в дозе 50 мкг дважды в день. Кроме того, сальметерол улучшает сократимость дыхательных мышц, уменьшая слабость и дисфункцию дыхательных мышц. Действие в2-агонистов длительного действия достигает 12 часов без потери эффективности, что позволяет рекомендовать последние для регулярного применения в терапии ХОБЛ.

3.3.4 Заключение - итог обзора. Место препарата в структуре фармацевтического рынка региона. Фармакоэкономические показатели применения лекарственных средств данной группы в сравнении друг с другом (в относительных единицах или %)

Заболевания, сопровождающиеся синдромом бронхиальной обструкции (СБО), достаточно актуальны для населения РФ. По этой причине бронходилататоры, как средства регулирующие тонус гладкой мускулатуры бронхов, относятся к числу ведущих в лечении бронхообструктивного синдрома. Несмотря на то, что ряд источников относят к данной группе значительное число лекарственных средств, анализу было подвергнуты только средства, относящиеся к классу метилксантинов и бета-2-адреномиметиков. Метилксантины на фармацевтическом рынке представлены препаратами двух групп - аминофиллина и теофиллина. При этом, несмотря на одинаковую ассортиментную широту (аминофиллин - 5 номенклатурных позиций теофиллин - 5 номенклатурных позиций), объем предложения препаратов аминофиллина в 6 раз превышает по этому показателю препараты теофиллина.

Что касается вазодилататоров, относящихся к классу бета-2-адреномиметиков, то их ассортимент несколько шире метилксантинов и включает препараты Сальбутамола, Фенотерола, Сальметерола и Формотерола. Характеристика их ассортиментной широты и объемов предложения представлена на рис.5.

Рис. 5. Сравнительная характеристика ассортиментной широты и объема предложения бета-2-адреномиметиков

Более подробная характеристика бета-2-адреномиметиков с указанием ценовых параметров представлена в таблице 3.

Таблица 3. Ассортимент и ценовые характеристики вазодилататоров группы бета-2-адреномиметиков

Наименование	Цена мин.	Цена макс.	Курсовая доза	Стоимость курсовой дозы мин.	Стоимость курсовой дозы макс.
САЛЬБУТАМОЛ аэр. 12мл 220доз	33,55р.	71,05р.	240 доз	36,60р.	77,51р.
САЛЬБУТАМОЛ таб. 2мг №30	33,89р.	33,89р.	60 табл	67,78р.	67,78р.
ФОРАДИЛ капс. 12мкг/доза №30	543,52р.	543,52р.	60 доз	1 087,04р.	1 087,04р.
САЛЬБУТАМОЛ аэр. 10мл 200доз	78,11р.	79,12р.	240 доз	93,73р.	94,94р.
САЛЬБЕН пор. 200доз	82,08р.	82,08р.	240 доз	98,50р.	98,50р.
ПАРТУСИСТЕН таб. 5мг №50	175,54р.	180,86р.	30 табл	105,32р.	108,52р.
БЕРОТЕК Н аэр. 100мкг/доза 200доз 10мл	127,00р.	152,12р.	180 доз	114,30р.	136,91р.
БЕРОТЕК фл. 0.1% 20мл	80,93р.	94,90р.	30 доз	121,40р.	142,35р.
ВЕНТОЛИН аэр. 100мкг/доза 200доз	102,33р.	102,82р.	240 доз	122,80р.	123,38р.
СЕРЕВЕНТ аэр. 25мкг/доза 60доз	629,79р.	629,79р.	120 доз	1 259,58р.	1 259,58р.
СТЕРИНЕБ САЛАМОЛ р-р д/инг. 2.5мг 2мл №20	103,25р.	124,03р.	60 мл	309,75р.	372,10р.
САЛЬГИМ р-р. д/инг. фл. 0.1% 10мл №10	217,57р.	217,57р.	15 табл	326,36р.	326,36р.
САЛЬГИМ р-р. д/инг. фл. 0.1% 5мл №10	137,47р.	137,47р.	30 фл	412,41р.	412,41р.
САЛЬГИМ р-р. д/инг. фл. 0.1% 2.5мл №10	73,69р.	73,69р.	60 фл	442,14р.	442,14р.
САЛАМОЛ аэр. 100мкг/доза 200доз	390,09р.	390,09р.	240 доз	468,10р.	468,10р.
ПАРТУСИСТЕН амп. 0.005% 10мл №5	138,90р.	138,90р.	60 амп	1 666,80р.	1 666,80р.

Однако следует отметить, что объем предложения производных сальбутамола значительно превышает по этому параметру препараты остальных подгрупп. На втором месте по числу предложений находится препараты Фенотерола (БЕРОТЕК фл. 0.1% 20мл, ПАРТУСИСТЕН таб. 5мг №50), третье место поделили между собой производные Сальметерола и Формотерола.

Таким образом, потребитель, также как и в предыдущем случае, предпочитает более дешевые препараты в удобной для применения форме (аэрозоль).

Однако следует иметь в виду, что процент биоусвоения ингаляционных препаратов со слизистой оболочки бронхов составляет не более 10%. Кроме того, длительность действия производных сальбутамола не превышает 7 часов, тогда как препараты Сальметерола и Формотерола (СЕРЕВЕНТ аэр. 25мкг/доза 60доз, ФОРАДИЛ капс. 12мкг/доза №30) действуют до 12 часов, что дает возможность предупреждать утренние приступы бронхиальной астмы.

В заключении следует отметить, что в перспективе возможно дальнейшее расширение ассортимента и связанное с этим снижение цен, так как большая доля рынка вазодилататоров принадлежит отечественному производителю (рис. 6).

Рис. 6. Ассортимент рынка вазодилататоров

Были проведены многочисленные фармакоэкономические исследования препаратов данной группы.

Концепция SMART предусматривала использование Симбикорта (будесонид / формотерол) в качестве базисной терапии бронхиальной астмы (БА) и одновременно для купирования симптомов заболевания. В данном исследовании авторы оценивали экономическую эффективность SMART (Симбикорт 320 / 9 или 640 / 18 мкг/сут + Симбикорт 160 / 4,5 мкг по потребности) по сравнению с существующей в нашей стране практикой терапии БА (64 различных препарата, реально назначавшихся в 34 городах РФ в 2005 г.) и с терапией комбинированным препаратом Серетид Мультидиск (флутиказон / сальметерол, от 200 / 100 до 1000 / 100 мкг/сут) в сочетании с сальбутамолом по потребности.

Проведенный экономический анализ SMART базировался на результатах международного многоцентрового рандомизированного исследования COSMOS. Оценивались прямые медицинские затраты (стоимость амбулаторной фармакотерапии изучаемыми препаратами, обращения за неотложной медицинской помощью по поводу обострений БА, госпитализаций по поводу обострений БА, плановых посещений амбулаторных лечебных учреждений) и немедицинские затраты и потери (социальные затраты из-за временной нетрудоспособности, потери налоговых поступлений в консолидированный бюджет РФ, объем непроизведенного ВВП).

Результаты показали, что по сравнению с рутинной терапией, проводимой в нашей стране, стоимость SMART в 1,2-1,4 раза дороже, но со временем снижается на 15 % за счет уменьшения потребности в дополнительных дозах. Средние дозы Серетида со временем практически не изменялись, а общие затраты на фармакотерапию оказались примерно на 20 % выше по сравнению со SMART и в 1,5 раза выше по сравнению с рутинной терапией. Бремя БА (совокупность расходов на терапию и социальных затрат, связанных с заболеванием) при рутинной терапии оказалось в 2-3 раза выше, чем при SMART. Таким образом, комбинированные средства для терапии БА (Симбикорт SMART и Серетид) обладают существенными клинико-экономическими преимуществами по сравнению с рутинной терапией.