Оценка гипотензивной терапии у больных высокого риска при сочетанной патологии (ГБ в сочетании со стабильной стенокардией III ст. IV ФК), анализ фармакотерапии сопутствующей терапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Курский государственный медицинский университет

Кафедра клинической фармакологии

Курсовая работа

«Оценка гипотензивной терапии у больных высокого риска при сочетанной патологии (ГБ в сочетании со стабильной стенокардией III ст. IV ФК), анализ фармакотерапии сопутствующей терапии »

Выполнил: студентка 4 курса

фармацевтического факультета

Нестерова Л.А.

Проверил: ст. преп. Левашова О.В.

Курск 2010

Содержание

Введение

Глава I Теоретическая часть

1.1 Фармакотерапия гипертонической болезни с позиции стандартов лечения

1.2 Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия

1.3 Фармакотерапия сопутствующих заболеваний сердечно - сосудистой системы на примере дисциркуляторной энцефалопатии и хронической почечной недостаточности

Глава II Фармакоэкономические исследования в практике здравоохранения

2.1 Концепция исследования

2.2 Фармакоэкономический анализ гипотензивных лекарственных средств и ЛС для лечения сопутствующей патологии (ХПН, ДЭП)

Заключение

Список литературы

гипотензивный лекарственный сердечное заболевание

Введение

Несмотря на значительный прогресс клинической медицины, сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему доминируют в структуре заболеваемости и смертности в развитых странах. Это обусловлено высоким риском осложнений, широкой распространенностью и недостаточным контролем в масштабе популяции. В странах Запада артериальное давление должным образом контролируется менее чем у 30% населения, а в России у 17,5% женщин и 5,7% мужчин больных гипертонической болезнью.

Наиболее часто заболевания сердечно - сосудистой системы, в частности гипертоническая болезнь (ГБ) в сочетании со стабильной стенокардией встречаются у людей пожилого возраста. По данным исследования ЭПОХА-ХСН [14], распространенность гипертонии в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС) в России составляет 31,6% в возрастной группе 60-69 лет и 34,3% - в возрасте 70-79 лет. Сопутствующие заболевания, которые нередко наблюдаются у больных пожилого возраста, влияют на течение и прогноз основного заболевания [4,6]. Важная проблема - диагностика и терапия состояний, усугубляющих тяжесть болезни, в частности дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) и хронической болезни почек (ХПН).

Дисциркуляторная энцефалопатия и хроническая болезнь почек независимо друг от друга увеличивают риск смерти и число госпитализаций при гипертонической и ишемической болезни сердца.

Цель исследования: оценить гипотензивную терапию у больных высокого риска при сочетанной патологии (ГБ в сочетании со стабильной стенокардией III ст. IV ФК), провести анализ фармакотерапии сопутствующей терапии.

Основные задачи:

-изучение современных источников литературы по заболеваемости сердечно-сосудистой системы;

-разработка концепции исследования фармакоэкономической терапии ГБ и сопутствующей патологии;

-проведение фармакоэкономического анализа гипотензивных лекарственных средств и ЛС для лечения сопутствующей патологии (ХПН, ДЭП);

Глава I. Теоретическая часть

1.1 Фармакотерапия гипертонической болезни с позиции стандартов лечения

Под термином "артериальная гипертензия" подразумевают синдром повышения артериального давления (АД) при "гипертонической болезни" и "симптоматических артериальных гипертензиях".

Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами ("симптоматические артериальные гипертензии"). В силу того, что ГБ -- гетерогенное заболевание, имеющее довольно отчетливые клинико-патогенетические варианты с существенно различающимися на начальных этапах механизмами развития, в научной литературе вместо термина "гипертоническая болезнь" часто используется понятие "артериальная гипертензия".

Классификация уровней АД у лиц >18 лет представлена в таблице 1. Если значения систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) попадают в разные категории, то речь может идти о более высокой степени АГ. Наиболее точно степень АГ может быть установлена в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не принимающих антигипертензивные препараты.

болезнь лечение сердечный гипертонический



Факторы, влияющие на прогноз; оценка общего сердечно-сосудистого риска

В зависимости от степени повышения АД, наличия факторов риска и поражения органов - мишеней все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех степеней риска: низкий, умеренный, высокий и очень высокий риск (таблица 2). Такая дифференциация на группы риска имеет значение для выбора тактики ведения больных АГ.

Уровень риска оценивается по новой европейской модели -- SCORE. Она более объективна, чем ранее используемая американская Фремингемская модель, оценивает величину риска для европейских популяций, поскольку разработана на основании исследований, проведенных в странах Европы. По системе SCORE оценивается риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом, в течение 10 лет. По системе SCORE низкому риску соответствует величина < умеренному риску -- 4-5%, высокому -- 5-8% и очень высокому риску -- >8%. Оценка риска производится с учетом пола, возраста, статуса курения, САД и общего холестерина.



Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития сердечно - сосудистых осложнений и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до нормального уровня, но коррекция всех модифицируемых факторов риска: курение, дислипидемии, гипергликемия, ожирение, и лечение сопутствующих заболеваний -- ХПН и т.д.

Целевым уровнем АД при лечении АГ принят < 140/90 мм рт.ст. у всех больных АГ. При хорошей переносимости назначенной терапии полезно снижение АД до более низких значений. При сочетании АГ с СД или поражением почек рекомендуется снижение АД < 130/80 мм рт.ст. При антигипертензивной терапии следует иметь в виду, что трудно достичь уменьшения САД < 140 мм рт.ст. у пожилых больных. При достижении целевых уровней АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения АД до 110 мм рт.ст. -- САД и 70 мм рт.ст. -- ДАД.

После оценки сердечно-сосудистого риска вырабатывается индивидуальная тактика ведения пациента. Важнейшими ее аспектами являются решения о целесообразности и выборе медикаментозной терапии. При определении показаний к антигипертензивной терапии следует учитывать степень сердечно-сосудистого риска и величину АД.

В настоящее время для терапии АГ рекомендованы семь классов антигипертензивных препаратов:

· диуретики;

· бета-адреноблокаторы (БАБ);

· антагонисты кальция (АК);

· ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ);

· блокатор рецепторов АТ₁ (БРА);

· агонисты I₁-имидазолиновых рецепторов (АИР);

· б-адреноблокаторы.

Показания и противопоказания для назначения антигипертензивных препаратов изложены в таблице 3.

Таблица 3. Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ



На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются:

? наличие факторов риска у больного;

? поражение органов-мишеней

? ассоциированные клинические состояния, поражения почек, сахарный диабет;

? сопутствующие заболевания, при которых необходимы назначения или ограничения применения антигипертензивных препаратов различных классов;

? индивидуальные реакции больного на препараты различных классов;

? вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам;

? социально-экономический факторы, включая стоимость лечения.

Основываясь на результатах многоцентровых, рандомизированных исследований, можно полагать, что ни один из первых пяти классов антигипертен зивных препаратов не имеет значимого преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития ССО. Вместе с тем, результаты недавно завершенных крупномасштабных исследований расширили границы применения отдельных классов антигипертензивных средств. Антагонисты кальция благоприятно влияют на толщину интима-медиа сонных артерий. Пульс-урежающие антагонисты кальция недигидропиридинового ряда, дилтиазем и верапамил-SR, целесообразно использовать у пациентов с суправентрикулярной тахикардией. Доказано, что бета-адреноблокаторы замедляют прогрессирование ХПН при АГ в сочетании с СД, а также обеспечивают обратное развитие гипертрофии левого желудочка. Блокатор альдостероновых рецепторов (спиронолактон) оказался эффективным у больных с ХСН и пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Применение препаратов центрального действия старого поколения, таких как раувольфия, резерпин, метилдопа, рекомендуется в качестве терапии резерва, т.к. они обладают большим количеством побочных эффектов. Однако, исходя из соображений их стоимости, они могут использоваться у малообеспеченной категории больных; при этом, их дозы должны быть уменьшены. Более предпочтительно их использование в комбинации с другими антигипертензивными средствами. Деление классов препаратов на "основные" и "неосновные" неактуально в свете необходимости в большинстве случаев применения комбинированной терапии для достижения целевого АД.

Эффективные комбинации препаратов

Помимо монотерапии используются комбинации из двух или трех антигипертензивных препаратов. Среди комбинаций двух антигипертензивных препаратов эффективными и безопасными считаются:

· иАПФ + диуретики;

· диуретики + БАБ;

· диуретики + БРА;

· АК дигидропиридинового ряда + БАБ;

· АК + иАПФ;

· АК + диуретики;

· б-адреноблокатор + БАБ;

· препарат центрального действия + диуретики.

Довольно эффективными являются также комбинации АИР с диуретиками, иАПФ, АК дигидропиридинового ряда и БРА.

1.2 Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах, в том числе и в России. Развитие новых технологий диагностики и прогностических оценок пациентов, наряду с непрерывно развивающейся доказательной базой различных лечебных стратегий, требует пересмотра и обновления существующих рекомендаций. Наиболее распространенной формой ИБС является стабильная стенокардия.

Стабильная стенокардия - клинический синдром, характеризующийся дискомфортом в груди, челюсти, плече, спине или руках, обычно вызываемым напряжением или эмоциональным стрессом и устраняемым покоем или нитроглицерином. Менее типично возникновение дискомфорта в эпигастральной области. Приступ возникает при одном и том же уровне нагрузки и обычно проходит в течение нескольких минут после ее прекращения. В подавляющем большинстве случаев ишемия обусловлена стенозом коронарных артерий, ограничивающим максимальный кровоток, который становится недостаточным для обеспечения миокарда нужным количеством кислорода в условиях повышенной потребности в нем. Коронарный резерв определяется путем умножения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и давления крови, достигнутых к развитию приступа, что называется двойным произведением.

Распространенность стенокардии значительно увеличивается с возрастом у обоих полов от 0,1-1% у женщин в возрасте 45-54 лет до 10-15% у женщин в возрасте 65-74 лет и от 2-5% у мужчин в возрасте 45-54 лет до 10-20% у мужчин в возрасте 65-74 лет.

Хотя прогноз стабильной стенокардии относительно благоприятен, развитие нестабильной стенокардии, ИМ, внезапной смерти остается трудно предсказать. Эти острые события в большинстве случаев обусловлены внезапным разрывом атероматозной бляшки и не связаны с серьезностью ранее существовавшего стеноза.

Предотвращение острых коронарных событий базируется на исправлении сердечно-сосудистых факторов риска. Хорошо известно, что модификация факторов риска коронарной болезни сердца (КБС) эффективна в снижении сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости. Нормализация уровня артериального давления (АД), уровня гликемии, устранение дислипидемии, отказ от курения улучшают выживаемость и снижают частоту коронарных инцидентов. Так, назначение статинов позволяет уменьшить частоту острых коронарных событий, стабилизируя атероматозные бляшки и улучшая эндотелиальную функцию, а антитромбоцитарные препараты - предотвратить тромботический процесс, который сопровождает разрыв атероматозной бляшки.

Обобщение накопленного клинического опыта, положенное в основу Рекомендаций Европейского кардиологического общества по лечению стабильной стенокардии 2006 г. подтверждает, что основой фармакологического лечения хронической стабильной стенокардии по-прежнему остаются 3 класса антиангинальных препаратов - b-блокаторы, нитраты и блокаторы кальциевых каналов. Все три класса антиангинальных средств эффективны в профилактике стенокардии, и исследования не показали преимущества какого-либо одного из них.

Нитраты уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет системного расширения вен и артерий, которое снижает пред- и постнагрузку левого желудочка и таким образом уменьшает работу миокарда. Нитраты также действуют непосредственно на коронарное кровообращение. NO - важный вазодилататор, продуцируемый эндотелием. Нитраты метаболизируются в NO в эндотелиальных клетках, и они поставляют NO непосредственно сосудистым гладкомышечным клеткам. Поскольку нитраты обходят механизм эндотелийзависимой вазодилатации, который поврежден при ИБС, они эффективны в пораженных атеросклерозом коронарных артериях и увеличивают поток крови к ишемизированным областям миокарда.

Бета-Блокаторы - эффективные антиангинальные лекарства, которые устраняют симптомы, увеличивают переносимость нагрузок и сокращают потребление короткодействующих нитратов [10, 12, 13]. Они уменьшают потребность в кислороде, урежая частоту сердечных сокращений, снижая артериальное давление и сократимость миокарда. Перфузия ишемизированных областей улучшается за счет удлинения диастолы (т.е. времени перфузии) и устранения коронарного обкрадывания вследствие увеличения сосудистого сопротивления в неишемизированных областях.

Блокаторы кальциевых каналов (БКК) имеют хорошо установленный антиангинальный эффект. Это гетерогенный класс лекарств, которые расширяют коронарные и другие артерии путем блокирования притока Са через каналы L-типа. Антиангинальное действие БКК связано с уменьшением работы сердца вследствие системной вазодилатации, а также коронарной вазодилатации и противодействия вазоспазму.

Нередко альтернативой медикаментозному лечению выдвигаются методы реваскуляризация миокарда [чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ): ангиопластика и стентирование; АКШ]. Мета-анализ исследований, сравнивающих ЧКВ с медикаментозным лечением стабильной стенокардии, показал высокую антиангинальную эффективность, а также то, что по сравнению с консервативным лечением ЧКВ не уменьшает смертность или риск ИМ в течение длительного периода наблюдения [20].

Таким образом, антиангинальные препараты (b-блокаторы, долгодействующие нитраты, БКК) и реваскуляризующие процедуры уменьшают частоту ангинозных приступов и увеличивают свободную от стенокардии продолжительность нагрузок. Однако антиангинальные препараты не снижают частоту серьезных неблагоприятных клинических исходов, таких как ИМ или внезапная коронарная смерть.

Прекращение курения, ежедневные тренирующие физические нагрузки, прием антитромбоцитарных средств, лечение дислипидемии и снижение высокого артериального давления являются основными мероприятиями, направленными на уменьшение частоты смерти и ИМ, и показаны большинству пациентов со стабильной стенокардией.

1.3 Фармакотерапия сопутствующих заболеваний сердечно - сосудистой системы на примере дисциркуляторной энцефалопатии и хронической почечной недостаточности

1.3.1 Дисциркуляторная энцефалопатия

Демографическая ситуация в России складывается так, что среди населения все больший удельный вес занимают люди старших возрастных групп - «пожилые» [1]. Нельзя считать справедливым и оправданным весьма распространенный подход к проблеме старения как к естественному процессу, не требующему вмешательства специалистов. С возрастом организм человека стареет, снижаются возможности сердечно-сосудистой системы, нарушается гормональный фон, ухудшается функция всех чувствительных анализаторов, затрудняется усвоение пищи, возрастные изменения суставов и позвоночника затрудняют движения. У людей достигших 70-летнего возраста грубые нарушения обмена веществ отмечаются в 70%, заболевания опорно-двигательного аппарата в 85%, снижение функциональных возможностей головного мозга (нарушения памяти, мышления, депрессии, разрушение структуры сна) - превышает 90%.

Для клинической характеристики нарушений функции головного мозга, развивающихся в результате сосудистых нарушений, в нашей стране широко используется понятие «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭП). Дисциркуляторная энцефалопатия - медленно прогрессирующее нарушение кровоснабжения головного мозга, развивающееся чаще всего на фоне атеросклероза, гипертонической болезни, иногда - на фоне сахарного диабета, сифилиса и других заболеваний, поражающих сосуды головного мозга.

По основным этиологическим причинам выделяют атеросклеротическую, гипертоническую, смешанную и венозную ДЭП. На основании клинических признаков выделяют три стадии ДЭП.

В I стадии преобладают субъективные расстройства в виде головных болей и ощущения тяжести в голове, общей слабости, повышенной утомляемости, эмоциональной лабильности, снижения памяти и внимания, головокружения чаще несистемного характера, неустойчивости при ходьбе, нарушений сна. Очаговая неврологическая симптоматика в этой стадии проявляется рефлексами орального автоматизма, слабостью конвергенции глазных яблок, иногда анизорефлексией.

II стадия ДЭП отличается от первой более стойкими и выраженными симптомами, появлением признаков пирамидной и экстрапирамидной недостаточности. Характерно выделение доминирующего неврологического синдрома - дискоординаторного, пирамидного, дисмнестического и др.

В III стадии на фоне отчетливых очаговых неврологических проявлений клинически значимыми становятся интеллектуально-мнестические нарушения, которые иногда достигают степени психоорганического синдрома. Чаще наблюдаются пароксизмальные состояния - падения, обмороки, эпилептические припадки. Считается, что ядром клинической картины ДЭП и ее отличительной особенностью являются двигательные и когнитивные нарушения. Тяжелые двигательные расстройства обычно связаны с перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения. Другая причина грубых нарушений двигательной сферы - прогрессирующий экстрапирамидный синдром. Иногда двигательной активности больного препятствуют нарастающие нарушения координации движений.

Успешное лечение ДЭП предполагает комплексный подход к проблеме, учитывающий компенсацию сердечно-сосудистых нарушений, восстановление микроциркуляции и применение принципов метаболической терапии.

Восстановление центральной гемодинамики

В основе лечебной тактики при ДЭП лежат методы, позволяющие восстановить нормальную работу сердца (в том числе восстановление синусового ритма) и приемлемых цифр артериального давления (АД). Трудно рассчитывать на успех лечебных мероприятий при наличии у больного грубых нарушений центральной гемодинамики. Оценка состояния центральной гемодинамики методом эхокардиографии с расчетом фракции выброса и минутного объема крови, суточное мониторирование ЭКГ и АД в большинстве случаев дают достаточную информацию для выбора адекватной терапии. Коррекция центральной гемодинамики - необходимое условие успешной терапии ДЭП. Наиболее перспективным методом лечения артериальной гипертонии у больных со скрытыми и явными формами недостаточности кровообращения следует считать комбинации небольших доз b-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ. Разумеется, дозы и сочетания антигипертензивных препаратов необходимо подбирать индивидуально, в сложных случаях с помощью кардиолога. Целью этого направления лечения ДЭП является стабилизация АД и восстановление эффективной работы сердца.

Критические стенозы и окклюзии магистральных артерий в сочетании с нарушениями ритма сердца и сердечной недостаточностью создают благоприятные условия для прогрессирования церебральной ишемии. Реконструктивные операции на сосудах мозга не имеют альтернативы при симптоматических стенозах не только с целью предупреждения инсульта, но и для лечения хронической цереброваскулярной недостаточности. Консервативная терапия симптоматических и асимптоматических стенозов базируется на применении статинов и дезагрегантов.

Улучшение церебральной гемодинамики традиционно ассоциируется с применением так называемых вазодилататоров - лекарственных препаратов, расширяющих внутримозговые артерии. Группа лекарственных средств, применяемых для этой цели наиболее представительна. Широкое применение нашли производные малого барвинка (винпоцетин и др.), ксантина (теофиллин, пентоксифиллин и др.), препараты никотиновой кислоты. Циннаризин остается одним из наиболее часто применяемых при цереброваскулярной недостаточности препаратов. В последние годы с этой целью успешно используются принципиально новые препараты, влияющие преимущественно на тонус мелких артерий (триметазидин). Отчетливое влияние на церебральную гемодинамику оказывают блокаторы кальциевых каналов (в большей степени нимодипин) и ингибиторы АПФ. Весьма перспективно применение современных b-адреноблокаторов, обладающих влиянием на NO-зависимый механизм вазодилатации (небиволол). Арсенал «сосудорасширяющих» препаратов для лечения цереброваскулярной недостаточности очень велик. Но для их эффективного применения важна оптимизация разных направлений комплексной терапии.

Коррекция микроциркуляторных нарушений

Микроциркуляторный блок - частая и наиболее значимая причина ДЭП. Нарушения микроциркуляции у пожилых связано как с состоянием сосудов (эндотелиальная дисфункция), так и с изменениями крови [5]. Гиперкоагуляция характерна для больных с артериальной гипертонией, сочетающейся с атеросклерозом. Гиперкоагуляция у пожилых может быть обусловлена разными причинами, наиболее значимые из которых: снижение фибринолитических свойств крови, повышенная агрегация тромбоцитов, эндогенная интоксикация. В некоторых случаях внутрисосудистое свертывание обусловлено высоким содержанием гомоцистеина [6]. В последние годы получены убедительные данные об участии гипервискозности крови в процессе системных нарушений микроциркуляции у больных с цереброваскулярными заболеваниями. Повышение вязкости крови связано с повышением вязкости плазмы (гипергликемия, гиперфибриногенемия, гиперхолистеринемия) или увеличением количества и агрегации форменных элементов крови (чаще эритроцитов). Эритроцитоз характерен для хронических заболеваний легких, сердечной недостаточности, он обычно обнаруживается у курильщиков. Эритроцитарный микроциркуляторный блок обусловлен не только увеличением числа красных кровяных телец, но и нарушением их деформируемости, изменением свойств эритроцитарных мембран. Современная терапия микроциркуляторных расстройств базируется на результатах лабораторных исследований гемостаза и реологии крови. Если микроциркуляторные нарушения обусловлены внутрисосудистым тромбооразованием - для лечения используют дезагреганты. Гипервискозность плазмы крови компенсируют снижением уровня глюкозы, назначением полиненасыщенных жирных кислот (Омега-3, Омега-6) или статинов при гиперхолистеринемии. Эритроцитарный микроциркуляторный блок устраняется производными ксантина или орто-таурином. В некоторой степени микроциркуляторные нарушения устраняются препаратами никотиновой кислоты вследствие их влияния на активацию фибринолиза.

Метаболическая терапия

Влияние на обменные процессы ишемизированной ткани мозга составляет одно из ведущих направлений терапевтической тактики при ДЭП [7,8]. Возможность воздействия на такие важные процессы как оксидантное повреждение клетки, проницаемость мембран, восстановление энергетических возможностей выглядит чрезвычайно привлекательно. Необходимо лишь помнить, что реализация терапевтических усилий, направленных на восстановление метаболизма нервной ткани возможна только при восстановлении центральной гемодинамики и устранения микроциркуляторных нарушений.

Метаболическая терапия при ДЭП может иметь разные точки приложения. Широкое применение в практике нашли антиоксиданты: витамины А, Е, С в различных комбинациях или в комплексе, солкосерил и др. Непременным условием успешного лечения ДЭП следует считать включение в программы лечения фосфолипидных комплексов. Фосфолипиды необходимы для построения клеточных мембран и миелина. Высокую эффективность демонстрируют традиционные «активаторы» метаболизма нервной ткани такие как пирацетам и др.

Перспективное направление метаболической терапии связано с применением нейроспецифических пептидов. Низкомолекулярные пептиды (церебролизин, цитамины), полученные из ткани мозга обладают разнонаправленными эффектами в условиях хронической церебральной ишемии. Они способствуют восстановлению межнейрональных связей, проявляют стимулирующее действие, способствуют восстановлению утраченных функций.

Эффективным лечение ДЭ может быть только при длительном применении комплексных схем, учитывающих данные дополнительных исследований, включая показатели центральной и церебральной гемодинамики, лабораторные тесты, отражающие состояние липидного обмена и гемостаза.

1.3.2 Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) -- состояние, развивающееся при хронических двусторонних заболеваниях почек вследствие постепенной необратимой гибели почечных клеток, характеризующееся нарушением функции почек.

Выделяют три стадии хронической почечной недостаточности:

Начальная (латентная). На этой стадии, как правило, не наблюдается каких-либо проявлений

Консервативная стадия. Связана с накоплением в организме азотистых шлаков. Здесь могут возникать проявления, такие как общая слабость, нарушение сна и аппетита, кожный зуд, снижение работоспособности, сухость кожи. Может повышаться артериальное давление.

Терминальная стадия сопровождается массой различных осложнений, прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы. Практически почки в этой стадии отработали весь свой "ресурс" и очищение крови может быть произведено только с помощью специальных устройств

Причины хронической почечной недостаточности:

· Поражения сосудов (артериальная гипертензия, сужение почечной артерии, закупорка почечной артерии);

· Заболевания почечной ткани (хронический гломерулонефрит, хронический тубуло-интерстициальный нефрит, хронический пиелонефрит);

· Диффузные болезни соединительной ткани (системная склеродермия, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит, системная красная волчанка);

· Болезни обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, подагра, цистиноз, гипероксалатурия);

· Врождённые заболевания почек (поликистоз почек, гипоплазия почек);

· Онкологические заболевания;

· Мочекаменная болезнь;

· Гидронефроз;

· Туберкулёз.

Лечение хронической почечной недостаточности:

Диета. Ограничение количества белка, соли, потребление достаточного количества жидкости.

Лечение должно быть направлено на замедление дальнейшего развития ХПН. Это, прежде всего, лечение заболевания, из-за которого развилась ХПН, а также лечение гипертензии, анемии, малобелковая диета, иммуностимуляция. При дальнейшем прогрессировании хронической почечной недостаточности (терминальная стадия) применяется заместительная почечная терапия. Почки не выводят вредные вещества из организма, поэтому используются методы, позволяющие продлить жизнь человека: хронический гемодиализ (искусственная почка), перитонеальный диализ и пересадка почки.

При хроническом гемодиализе кровь пациента пропускают в специальном аппарате через несколько фильтров, которые очищают ее от токсинов. В перитонеальном диализе фильтром является брюшина пациента, через которую пропускается раствор, «вытягивающий» на себя вредные вещества.

Пересадка почки является последним шансом больных с терминальной почечной недостаточностью.

Из каждого миллиона жителей планеты ежегодно около 50 человек умирают от почечной недостаточности.

Глава II. Фармакоэкономические исследования в практике здравоохранения

2.1 Концепция исследования

Многочисленные исследования доказывают наличие прямой взаимосвязи между уровнем артериального давления (АД) и риском сердечно-сосудистых осложнений [4-7]. Еще А.Л. Мясников в 1965 г. в монографии «Гипертоническая болезнь и атеросклероз» подчеркивал, что «сочетание гипертонической болезни с атеросклерозом и связанной с ним коронарной недостаточностью настолько часто встречается в практике и так преобладает над «чистыми» формами, что возникает задача рассматривать эти патологические состояния не только в их типичном изолированном виде, но и в часто встречающемся комплексе».

В свою очередь, наличие у больного с АГ и ИБС, независимо от ее формы (стенокардия напряжения, инфаркт миокарда, перенесенная операция реваскуляризации миокарда) может рассматриваться как «сопутствующее клиническое состояние», в значительной степени влияющее на общий сердечно-сосудистый риск пациента. Международное Общество по Артериальной Гипертензии и Европейское Общество Кардиологов (ISH/ESC) рекомендует относить больного, страдающего одновременно ГБ и ИБС, к группе очень высокого риска.

В настоящее время практикующие врачи обладают широким арсеналом лекарственных препаратов для лечения пациентов с ИБС и АГ. Общепризнанным фактом является необходимость борьбы с факторами риска АГ и ИБС, а также использование целого спектра немедикаментозных методов лечения. Такой комплексный подход позволяет добиться улучшения прогноза и повысить качество жизни.

В ходе контент-анализа современных источников литературы разработана концепция фармакоэкономического анализа гипотензивных средств и средств, применяемых для лечения сопутствующей патологии, включающая несколько последовательных этапов (рис.1).

Рис. 1. Концепция маркетинговой оценки доступности отхаркивающих ЛС

Первый этап предполагает анализ историй болезни с основным диагнозом: гипертоническая болезнь, III стадия, III степень, риск 4. ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Сопутствующие заболевания: ХПН или ДЭП; исследование структуры ассортимента гипотензивных средств и средств, назначаемых для лечения сопутствующего заболевания по классам гипотензивных ЛС, группам ФТГ, видам лекарственных форм, производственному признаку.

Второй этап предполагает проведение фармакоэкономического анализа гипотензивных средств и средств, применяемых для лечения сопутствующей патологии. Определение стоимости курса лечения основными препаратами, стоимости лечения сопутствующего заболевания.

Для реализации представленной концепции использованы рекомендации ВОЗ для лечения больных с артериальной гипертензией.

2.2 Фармакоэкономический анализ гипотензивных лекарственных средств и ЛС для лечения сопутствующей патологии (ХПН, ДЭП)

Современная медикаментозная наука предполагает большой арсенал различных лекарственных средств, для лечения гипертонической болезни, выбор которых в рамках стационарного лечения определяется стандартами лечения. Анализ лекарственной терапии больных ИБС с ГБ проведен на основе контент - анализа 50 историй болезни пациентов кардиологического отделения, находившихся на лечении в период 2009-2010 гг.

На основе выкопировки лекарственных назначений из историй болезни больных ИБС с ГБ был составлен общий список или полный перечень, содержащий 30 наименований (таблица 4).

Таблица 4. Структура ассортимента ЛС для лечения ИБС в сочетании с ГБ

Группа ФТГ	Ассортимент ЛС
Бета-адреноблокаторы	Бидоп Метокард Карведилол Анаприлин Коронал
Антагонисты кальция	Нормодипин Кардипин Амлодипин Веропамил Вероголид
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента;	Престариум Берлиприл Эналаприл Фозикард Моноприл Мексиприл
Нитраты	Кардикет Нитро Пектрол Моночинкве
Гиполипидемиеские препараты	Симгал Вазилип
Диуретики	Фуросемид Верошпирон Индап Лазикс Гипотиазид Арифон Диувер
Антиагреганты	Аспирин Зилт Кардиомагнил

Согласно национальным рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии, разработанным экспертами Всероссийского научного общества кардиологов выделяют семь фармако-терапевтических групп для лечения гипертонической болезни (см. Гл.I п.1.1.). Данный ассортимент ЛС предполагает использование пяти ФТГ, в число которых не вошли б-адреноблокаторы и агонисты I₁-имидазолиновых рецепторов.

Результаты систематизации ассортимента лекарственных средств для лечения ГБ внутри фармако-терапевтических групп (ФТГ) представлены на рис 2.



Рис.2 Структура ассортимента ЛС для лечения ГБ внутри ФТГ

Из рисунка видно, что наиболее полно ассортимент представлен лекарственными препаратами из группы диуретиков (28,00%), на втором месте иАПФ (24,00%), немного меньше БКК и БАБ, набравшие одинаковое процентное количество (20,00%) и менее всего наименований у гиполипидемических ЛС (8,00%).

В настоящее время на рынке России имеются предложения производителей разных стран монопрепаратов и комбинированных ЛС, поэтому следующим этапом исследования было определение доли отечественных и зарубежных препаратов в общем перечне ЛС применяемых для лечения ГБ. (Рис 3). В результате выяснилось, что 20% в структуре составляют отечественные препараты, а 80% приходится на зарубежные ЛС.

Рис 3. Доля отечественных и зарубежных препаратов в ассортименте гипотензивных ЛС

Анализ ассортимента по видам лекарственных форм показал, что большей частью это препараты в виде твердой лекарственной формы (таблетки, драже, капсулы) 92,0%; оставшаяся часть (8,0%) - это лекарственные формы, предназначенные для инъекций (раствор, порошок). (Рис 4.)

Рис.4 Анализ ассортимента гипотонических ЛС по видам ЛФ

Дальнейшим этапом исследования стало определение доли чаще всего назначаемых препаратов для лечения ГБ из общего числа просмотренных историй болезни. Результаты систематизации представлены на рис 5.

Рис 5. Доля ЛС в общем числе историй болезни часто назначаемых для лечения ГБ

Для фармакоэкономической оценки лечения основного заболевания были рассчитаны затраты на курс лечения (14 дней) пациента, страдающего ГБ. Для определения затрат на лекарственные препараты использовались цены, опубликованные на сайте: www.smed.ru по состоянию на 11.12.2010. За единицу ЛС при проведении фармакоэкономических расчетов была принята 1 таблетка или 1 ампула ЛС. В дальнейшем производился расчет стоимости 1 таблетки (ампулы) ЛС по формуле:

С = С_уn / n, где:

С - стоимость 1 табл. (амп.) ЛС (руб.);

С_уn - стоимость упаковки ЛС (руб.);

n - количество единиц ЛС (таблеток/ампул) в упаковке (штук).

Полученные результаты приведены в сводной таблице 5.

Таблица 5. Фармакоэкономический анализ лечения ГБ

п/п	Наименование ЛС	Суточная доза	Стоимость 1 упаковки, руб.	Стоимость 1 таб. (амп.), руб.	Затраты на курс лечения (14 дней), руб.
1	Вазилип 20 мг, 28 уп.	20 мг	411,89	14,71	205,95
2	Нормодипин 10 мг, 30 уп.	10 мг	682,98	22,77	318,72
3	Бидоп 10 мг, 28 уп.	10 мг	195,00	6,96	97,50
4	Берлиприл 10 мг, 30 уп.	20 мг	120,00	4,00	112,00
5	Фозикард 20 мг, 28 уп.	40 мг	290,00	10,36	290,08
6	Верошпирон 50 мг, 30 уп.	50 мг	167,77	5,59	78,26
7	Индап 2,5 мг, 30 уп	2,5 мг	91,17	3,03	42,54

В таблице приведены наиболее часто назначаемые лекарственные средства из каждой фармако-терапевтической группы на курс лечения ГБ в условиях стационара. Общая стоимость всего курса лечения одного пациента с ГБ составляет 1145,05 руб. при условии назначения данного перечня препаратов.

Как было отмечено ранее, анализу подвергались те истории болезни, которые помимо основного диагноза имели сопутствующую патологию (ДЭП или ХПН). В результате выяснилось, что пациенты, имеющие в качестве сопутствующего заболевания только хроническую почечную недостаточность, составили 38,00%, такое же количество составили и пациенты, имеющие только дисциркуляторную энцефалопатию. Совместное присутствие двух заболеваний имели 24,00% пациентов.

Анализируя фармакоэкономическую оценку сопутствующей патологии, следует отметить, что во всех историях болезни пациенты с хронической почечной недостаточностью находились в стадии ремиссии и потому должной медикаментозной терапии не получали. Для анализа стоимости всего курса лечения больных ИБС с ГБ и ДЭП необходимо определить также и денежные затраты на лечение сопутствующего заболевания. Для этого был составлен перечень ЛС, применяемых для лечения и улучшения самочувствия при дисциркуляторной энцефалопатии. (Таблица 6).

Таблица 6. Ассортимент ЛС для лечения ДЭП

Наименование ЛС
Раствор кавинтона 2,0
Раствор мексидола 2,0
Раствор актовегина 2,0
Раствор мидокола 1,0
Раствор церебролизина 5,0

Как видно из таблицы, все препараты представлены в виде раствора и применяются для внутривенного применения. Ассортимент группы препаратов небольшой, однако, частота назначения данных ЛС в стационарном лечении больных ИБС с ГБ в сочетании с ДЭП довольна значима и составляет 50% от общего числа проанализированных историй болезни.

Для фармакоэкономической оценки сопутствующей патологии были рассчитаны затраты на курс лечения пациента, страдающего ДЭП по аналогии с гипертонической болезнью. Результаты представлены в таблице 7.

Таблица 7. Фармакоэкономический анализ лечения ДЭП

п/п	Наименование ЛС	Стоимость 1 упаковки, руб.	Стоимость 1 таб. (амп.), руб.	Затраты на курс лечения (14 дней), руб.
1	Раствор кавинтона 5 мг/мл 10 мл, 5 уп.	281,67	56,33	788,62
2	Раствор мексидола 5% 5 мл, 5 уп.	380,91	76,18	1066,55
3	Раствор актовегина 200 мг/5 мл, 5 уп.	485,00	97,00	1358,00
4	Раствор мидокола 10% 1 мл, 5 уп.	284,43	56,89	796,40
5	Раствор церебролизина 215,2 мг/мл, 5 уп.	1816,00	363,2	5084,80

В данном случае общая сумма препаратов, назначаемая для лечения ДЭП, не считается, поскольку в схеме лечения присутствует один какой-либо препарат из данного перечня.

Заключение

Гипертоническая болезнь и ИБС являются распрострененными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Половина всех случаев заболевания приходится на возраст старше 65 лет. В настоящее время практикующие врачи обладают широким арсеналом лекарственных препаратов для лечения пациентов с ИБС и АГ. Общепризнанным фактом является необходимость борьбы с факторами риска АГ и ИБС, а также использование целого спектра немедикаментозных методов лечения. Такой комплексный подход позволяет добиться улучшения прогноза и повысить качество жизни.

В результате проведения исследования выяснилось, что стоимость основного курса лечения больных гипертонической болезнью при назначении всего перечня ЛС из разных ФТГ, входящих в список стандартов лечения, составляет приблизительно 1145,05 руб. без учета стоимости лечения сопутствующего заболевания. Выбор конкретного ЛС для лечения ДЭП определяется лечащим врачом и зависит от индивидуальных особенностей организма пациента.

Литература

1. Вишняков, Н.И. Три звена системы контроля качества медицинской помощи / Н.И. Вишняков, В.В. Стожаров, Е.Ю. Муратова // Экономика здравоохр. - 1997, № 2. - С. 26-28.

2. Гусев, Е.И. Ишемия головного мозга / Е.И. Гусева, В.И. Скворцова. - М.: Медицина, 2000. -328 с.

3. Колосова, Т.В. Медикоорганизационные резервы повышения эффективности медицинских технологий: мет. рек. / Т.В. Колосова, В.С. Глушанко. - Витебск: ВГМИ, 1997. - 436 с.

4. Лупанов, В.П. Лечение артериальной гипертонии у больных ишемической болезнью сердца / В.П. Лупанов // Русский медицинский журнал. - 2002. Т. 10, № 1. - С. 26-32.

5. Лупанов, В.П. Применение нитратов при стенокардии / В.П. Лупанов // Русский медицинский журнал. - 2000. Т. 8, №: 2. - С. 65.

6. Лупанов, В.П. Стабильная стенокардия: тактика лечения и ведения больных в стационаре и амбулаторных условиях / В.П. Лупанов // Русский медицинский журнал. - 2003, № 11. - С. 65-70.

7. Лупанов, В.П. Безболевая ишемия миокарда: диагностика и лечение. / В.П. Лупанов, В.Г. Наумов. // Журнал для практикующих врачей. -2002. Т.1, № 6. - С.276-282.

8. Маколкин, В.И. Артериальная гипертензия - фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний / В.И. Маколкин // Русский медицинский журнал. - 2002, №10. - С. 862-865.

9. Марцевич, С.Ю. Роль антагонистов кальция в современном лечении сердечно-сосудистых заболеваний. / С.Ю. Марцевич // Русский медицинский журнал. - 2003, № 11. - С.539-541.

10. Марцевич, С.Ю. Роль нитратов в современной терапии ишемической болезни сердца. / С.Ю. Марцевич // Русский медицинский журнал. - 2002, № 10. - С. 955-957.

11. Низамов, И.Г. Размышления о низкой результативности управления здравоохранением / И.Г. Нимазов // Проблемы соц. гигиены и ист. Медицины. - 1996, № 2. - С. 33-35.

12. Рекомендаций экспертов ВНОК по диагностике и лечению артериальной гипертензии 2008г. - Электрон. дан: http://www.cardiosite.ru/recommendations/article.

13. Руксин, В.В. Неотложная кардиология / В.В. Руксин. - СПб.: 1999. - 471 с.

14. Стандарты медикаментозного лечения основных заболеваний в амбулаторно-поликлинических учреждениях препаратами, включенными в перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в городе Москве. // Правительство Москвы. Департамент здравоохранения города Москвы. - М.: 2005 г. - С. 6-8.

15. Широков Е.А. Новые возможности в терапии заболеваний нервной системы//Medicina altera (Журнал международной академии наук о природе и обществе). -1999. - С. 26 - 29.

16. Широков, Е.А. Нарушения гемостаза и реологических свойств крови у больных с высоким риском инсульта / Е.А. Широков, С.Ф. Леонова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С Корсакова. Инсульт: приложение к журналу. Вып. 9. 2003. - С. 140.

17. Яхно, Н.Н. Дисциркуляторная энцефалопатия у пожилых // Н.Н. Яхно, И.В. Дамулин // Русский медицинский журнал. - 1997. Т5, №20. - С. 45-49.

18. http://www.consilium-medicum.com

19. http://www.medlinks.ru

20. http://www.smed.ru

Размещено на Allbest.ru