Принцип индивидуального лечения физическими факторами восходит к основному клиническому правилу С.П. Боткина "лечить не болезнь, а больного". Врач обязан учитывать возраст, пол и конституцию пациента, наличие сопутствующих заболеваний и индивидуальных противопоказаний для применения конкретной физиотерапевтической процедуры, реактивность организма и степень тренировки адаптационно - компенсаторных механизмов, биоритмическую активность основных функций организма, базисную медикаментозную терапию, генетический полиморфизм основных патогенетических механизмов развития патологического процесса, уровень исходного состояния функций и диссоциацию лечебных эффектов.

Возраст. При назначении физиотерапии необходимо принимать во внимание пластичность регуляции вегетативных функций у детей и ее низкую лабильность у пожилых людей. У детей различные факторы назначают в разные периоды жизни - от 1 мес. до 14 лет. У пожилых больных лечебные физические факторы необходимо применять в щадящем режиме.

Пол. При назначении лечебных физических факторов необходимо учитывать пол пациента. Различия в реакциях на лечебные физические факторы женщин и мужчин основаны на биологических особенностях (нейро-гуморальных, морфологических, психологических) и социальных установках общества.

Женщины живут дольше мужчин, у которых раньше начинает прогрессировать атеросклероз, возникают нарушения кровоснабжения сердца и мозга и увеличивается смертность от инфаркта миокарда и инсульта. Обнаружена более высокая генетическая обусловленность ряда морфологических и физиологических характеристик у мужчин и большая зависимость этих признаков от средовых влияний у женщин.

На физическое развитие полов влияют и мужские половые гормоны (андрогены), которых у мужчин после полового созревания становится значительно больше, чем у женщин, и которые не только сами влияют на развитие организма, но и усиливают продукцию соматотропина. Это приводит к тому, что у мужчин мышечная масса составляет около 40% веса тела (в среднем около 30 кг), а у женщин - около 30% (в среднем 18 кг). Жировая ткань больше развита у женщин. В среднем у женщин она составляет 25% тела, а у мужчин - 15%. В периоды наибольших гормональных изменений (пубертатный период, вторая половина беременности, климакс) у женщин происходит усиленное формирование адипоцитов и уменьшение мышечной массы, что приводит к развитию линодистрофии, выражающейся в специфическом изменении кожи, который визуально определяется как эффект "апельсиновой корки" и развивается у женщин в области бедер, ягодиц, живота, заднемедиальной поверхности рук.

Различия в обмене жиров формируют различные варианты ожирения у мужчин и женщин - андроидный и гипоидный. При этом один и тот же лечебный физический фактор может вызывать у мужчин и женщин разные физиологические сдвиги, поскольку у них выявлены различные характеристики функционирования вегетативной нервной системы, которые, в свою очередь, тесно сопряжены с личностными особенностями, способствующими формированию соматических патологических изменений.

В течение 30-35 лет репродуктивного периода организм женщины функционирует в условиях циклического воздействия различных концентраций женских половых гормонов, которые оказывают геномный и негеномный эффекты, участвуют в обменных процессах. Поэтому при назначении лечебных физических факторов у женщин необходимо учитывать фоновую гормональную активность в разные фазы менструального цикла Физические методы лечения целесообразно назначать в первые дни после менструации, а в дни овуляции и в конце цикла интенсивность и продолжительность воздействия необходимо уменьшать из-за повышенной чувствительности больных к различным раздражителям. Все процедуры, направленные на коррекцию фигуры, лучше начинать сразу после завершения менструаций.

Следует учитывать, что у женщин в предменструальный период чувствительность кожи максимальна, а в ранний постменструальный - минимальна. Исходя из этого общее ультрафиолетовое облучение кожи целесообразно проводить по замедленным схемам, воздушные, солнечные и морские ванны - в щадящем режиме. Напротив, в предменструальный период общее ультрафиолетовое облучение проводят по ускоренным схемам, а процедуры климатотерапии - в интенсивном режиме. Примечательно, что эритема у женщин развивается медленнее и выражена слабее, чем у мужчин.

С учетом более высокой электропроводности кожи у женщин амплитуды факторов импульсной и низкочастотной электротерапии должны быть ниже, чем у мужчин. Резервы адаптации у женщин невелики, а при воздействии высокоинтенсивными физическими факторами порог болевых ощущений снижен, что требует особой осторожности при проведении первых процедур. Женщины тщательно и скрупулезно выполняют рекомендации врача, поэтому их следует предупредить об умеренности во всех самостоятельных манипуляциях.

Мускулатура и строение скелета у мужчин предрасположены для значительных физических нагрузок, отсутствие которых вызывает опасность ожирения. Поэтому в пожилом возрасте и при недостаточной физической активности у мужчин часто развивается ожирение и им следует назначать высокоинтенсивные физические факторы и проводить активную физиопрофилактику (аэро-, гелиотерапия и морские купания), электросонтерапию, применять высокоинтенсивные факторы для стимуляции активности эндокринных желез, применять активный уход за телом при помощи массажа и миостимулирующих методов. Следует, однако, помнить о высоком риске развития гиперплазии предстательной железы у мужчин после 50 лет и соблюдать осторожность при назначении физических факторов в области малого таза.

В силу более позднего возраста развития заболеваний, анатомических особенностей кровеносных сосудов, большей частоты сопутствующего ожирения женщинам целесообразно назначать более интенсивные режимы санаторно-курортного лечения, чем мужчинам.

Конституциональный тип. Конституциональный тип определяет рост, строение скелета, развитие мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки. В отечественной медицине выделяют три основных типа: астенический, нормостенический и гиперстенический. У астеников (легкокостный тип) продольные размеры преобладают над поперечными, нормостеники (среднекостный тип) имеют пропорциональные размеры, а у гиперстеников поперечные размеры преобладают над продольными. Нормостеникам лечебные физические факторы назначают по основной схеме, астеникам - по замедленной, а гиперстеникам - по ускоренной.

Сопутствующие заболевания и индивидуальные противопоказания. При назначении конкретного физического фактора необходимо учитывать сопутствующие заболевания. Так, например, пациентам с варикозной болезнью не назначают теплотерапию, а больным ревматоидным артритом - СУФ-излучение. Значительная доля пациентов обладает индивидуальной непереносимостью электрического тока, что существенно ограничивает использование методов низкочастотной электротерапии.

Реактивность организма. Реакции организма на физические факторы зависят от резервов адаптации и степени тренировки адаптационно-компенсаторных механизмов Так, общее ультрафиолетовое облучение при хорошей реактивности пациента назначают по основной, у ослабленных пациентов - по замедленной, а у физически крепких - по ускоренной схеме облучения. Ввиду неодинаковой реактивности кожи у разных людей целесообразно в начале лечения применять низкоинтенсивные факторы, а затем постепенно переходить к факторам высокой интенсивности. Необходимо учитывать также реактивный топографический полиморфизм кожи, особенно на пораженных местах.

Значительную роль при назначении природных физических факторов играет исходный уровень адаптации у пациентов, от которого зависит исходный режим физиотерапевтических процедур.

Биоритмы. Эффективность физиотерапии существенно зависит от биоритмов больного. Опыт хронобиологи ческой оптимизации воздействия лечебных физических факторов свидетельствует о том, что у больных в утренние часы ответные реакции формируются на фоне преобладающего тонуса симпатической нервной системы, а в послеполуденные - парасимпатической. Исходя из этого процедуры тонизирующего действия (импульсные токи, души, криоагенты) целесообразно назначать в первую половину суток, а седативного (электросонтерапия, ванны, массаж, тепловые агенты) во вторую. Кроме того, временная организация физиотерапии должна учитывать циркадные и сезонные ритмы функционирования важнейших систем жизнеобеспечения организма Известно, что проницаемость кожи имеет строгий суточный ритм с акрофазой в ночные часы, поэтому целесообразно назначение электрофореза перед акрофазой. а не после нее.

Вегетативная регуляция При назначении физических методов лечения необходимо помнить, что у ваготоников электропроводность кожи снижена в три раза, а у симпатотоников увеличена в полтора раза.

Мотивация. Непременное условие успешной коррекции и лечения - положительный эмоциональный настрой и сильная мотивация пациента. Для создания положительного эмоционального настроя необходимы соблюдение медицинским персоналом требований деонтологии, максимальная деликатность и предупредительность в общении с больным, поддержание чистоты и уюта в физиотерапевтическом отделении.

Базисная медикаментозная терапия. Физические методы лечения не замещают, а дополняют базисную медикаментозную терапию, используемую при многих хронических заболеваниях (бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и др.). Индивидуальную базисную терапию корректируют в ходе курса физиотерапии, по его окончании и в отдаленный период.

Необходимо учитывать влияние на фармакокинетику и фармакодинамику лекарств физических факторов. Они способствуют накоплению и депонированию вводимых различными способами лекарственных препаратов в области воздействия, модифицируют их поступление в органы и ткани, активно влияют на биотрансформацию лекарств, снижают свертываемость крови, потенцируют действие гепарина и ослабляют активность коагутянтов. Постоянный ток усиливает действие вазоактивных препаратов, переменное магнитное поле и гипобаротерапия - анальгетиков и нейротропных средств, ЛОК - гипотензивных средств и гормональных препаратов, ультразвук и ультрафиолетовое излучение стимулируют высвобождение лекарств из белковых комплексов, лазерное излучение, ультразвук ослабляют действие антибиотиков и сульфаниламидов.

Следует помнить, что питьевые минеральные воды, СВЧ-колебания и ультразвук при действии на область печени предупреждают гепатотоксическое действие вводимых парентерально или перорально лекарственных препаратов (нейролептиков, антибиотиков и гормонов).

Генетический полиморфизм. Существует генетическая основа индивидуальной чувствительности пациентов к лечебным физическим факторам. Следует учитывать закономерности их влияния на функциональные свойства генома (экспрессию, нестабильность, межгенные взаимодействия и др.) и связанные с ним различные звенья патогенеза заболевания, определять функционально неблагоприятные аллели генома больных для применения конкретных лечебных физических факторов (рис 1).

NO- А1 Ю

Рис.1. Зависимость эффективности лазеротерапии от полиморфизма генов у больных ИБС (А) и ГБ (Б). А - по оси абсцисс - полиморфизмы гена эндотелиальной NO-синтазы NOS3 7q36; по оси ординат - толерантность к физической нагрузке (нижний столбик - до лечения; верхний после курса лечения); Б по оси ординат полиморфизмы гена ангиотензинпревращающего фермента АСЕ 17q23; по оси ординат величина среднего артериального давления (левый столбик - до лечения, правый - после курса лечения).

Уровень исходного состояния функций. Лечебные эффекты физических факторов зависят от степени исходного состояния функций: чем ниже исходный уровень функции, тем более выражен лечебный эффект фактора (Wilder J. F., 1967). Лечение, начатое на пике обострения заболевания, более эффективно, так как за ним неизбежно последует период ремиссии (рис. 2). Наибольшие трудности представляет оценка эффективности санаторно-курортного лечения, на которое пациенты поступают в состоянии устойчивой ремиссии.

ХНБ ХОБЛС ХОБСС ХОБ ТС

Рис.2. Зависимость бронхолитического эффекта низкочастотных токов от степени нарушения ФВД у больных хроническим бронхитом

Диссоциация формируемых лечебных эффектов. Есть три варианта формирования лечебных эффектов физических методов лечения в популяции пациентов. В первой, наиболее многочисленной когорте (60 - 70% пациентов), происходит постепенное монотонное улучшение клинико-функциональных показателей в течение каждой последующей процедуры, без ухудшения. В другой группе (20-30% пациентов) в течение первых 3-5 процедур происходит стабилизация ("плато") или ухудшение клинико-функциональных показателей после 3-6 процедур с последующей их положительной динамикой. В третьей, малочисленной, когорте (до 10% пациентов) происходит немонотонное изменение (прирост или снижение) клинико-функциональных показателей после каждой процедуры в течение 3-5 процедур с последующей положительной динамикой (рис. З). Тип I (65 %) ПСФВ, л/мин 400-350

Рис.3. Диссоциация лечебных эффектов пелоидотерапии

Реализация этого принципа достигается при использовании физиотерапевтических аппаратов с обратной связью с больным. Биоуправляемая регуляция позволяет использовать оптимальные режимы воздействия для конкретного больного с минимальной адаптацией к лечебным физическим факторам и обеспечивает быстрое восстановление гомеостазиса в поврежденных тканях.

Принцип курсового лечения физическими факторами

Наиболее выраженный лечебный эффект большинства физических факторов наступает в результате проведения курсового лечения. При курсовом лечении в организме включаются механизмы долговременной адаптации, "структурный след" которой определяет усиление эффектов повторяющихся лечебных воздействий. В ее основе лежат эффекты суммации возбуждения в нервных центрах и экспрессии генов синтеза низкомолекулярных белков (белки теплового шока HSP и др.)

Продолжительность курсового лечения составляет при одних нозологических формах 6-8, при других - 8-12, реже 14-20 процедур. Морфофункциональные изменения, возникающие после проведения начальной процедуры, углубляются и закрепляются последующими. В зависимости от динамики клинических проявлений патологического процесса процедуры проводят ежедневно или с перерывом в 1 - 2 дня. Суммация лечебных эффектов физических факторов обеспечивает длительное последействие курса физиотерапии. Вместе с тем продолжительное использование одного физического фактора приводит к адаптации организма и существенно снижает эффективность его лечебного действия.

Необходимо помнить, что при интенсивном курсе процедур за короткое время более чем у половины больных заболевание обостряется или не наступает лечебный эффект.

Следует также учитывать, что отдаленные результаты применения некоторых физических факторов (механолечебных, термолечебных и др.) в некоторых случаях более благоприятны, чем непосредственные. Периоды последействия большинства электро- и фотолечебных факторов составляют от 2 над до 4 мес., а при использовании природных лечебных факторов достигают 6 мес. (лечебные грязи) или 1 года (климат). Для оценки продолжительности курса необходимо, помимо субъективной оценки больного, учитывать также динамику объективных показателей ею состояния.

Принцип оптимального лечения физическими факторами

Физические факторы обладают неодинаковой терапевтической эффективностью при различных заболеваниях. Неодинаковая природа заболеваний предполагает возможность сочетания при развитии каждого разных патогенетических вариантов (синдромов). Исходя из этого, реакции организма на физический фактор специфичны для определенного состояния организма, хотя лечебные эффекты иногда развиваются на основе общих (неспецифических) реакций организма. Такая специфичность требует целенаправленного выбора фактора и методики его применения, составляющего сущность патогенетического действия лечебных физических факторов. В этих условиях следование принципам "универсальности" и мнимого "единства" механизмов лечебного воздействия практически лишает врача возможности оптимального выбора лечебных физических факторов. Порой он затруднен также тем, что некоторые физические факторы обладают несколькими лечебными эффектами, выраженными в разной степени.

Физические факторы обладают неодинаковой терапевтической эффективностью. Исходя из этого, параметры лечебного фактора и методика его применения должны быть оптимальными, т.е. максимально соответствовать характеру и фазе патологического процесса. Так, для быстрого купирования острой боли применяют электростимуляцию соматосенсорных афферентов кожи импульсными токами частотой 100 имп. с"¹, а уменьшения ноющих висцеральных болей достигают путем блокады ноцицептивных волокон импульсами тока частотой 10-20 имп. с"¹.

Выбор оптимального метода должен быть синдромно-патогенетическим и персонализированным. Вместе с тем вероятностный характер процессов в организме обусловливает отсутствие благоприятных эффектов лечебных физических факторов у 5-10% больных. Кроме того, в клинической практике существуют синдромы, при которых использование лечебных физических факторов противопоказано или не рекомендуется. К общим противопоказаниям для физиотерапии относятся:

• геморрагический, миелопластический, гипертермический (лихорадка; температура тела больного свыше 38°С) синдромы;

• системная (сердечная, сосудистая, дыхательная, почечная и печеночная) и нолиорганная (общее тяжелое состояние больного) недостаточности высоких степеней,

• кахектический (резкое общее истощение), эпилептический (судорожный), истерический, психомоторный синдромы,

• дисциркуляторная энцефалопатия III степени.

Большинство лечебных физических факторов не рекомендуется применять:

• при злокачественных новообразованиях (высокоинтенсивные факторы),

• наркотических состояниях или опьянениях (сложности дозирования и немотивированное поведение пациентов),

• острых расстройствах жизнедеятельности (примат реанимационных мероприятий).

• беременности первого триместра (угроза прерывания при воздействии на область малого таза).

Принцип динамического лечения физическими факторами