Современные методы хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы
Хирургическая анатомия предстательной железы, традиционные методы ее лечения. Чреспузырная аденомэктомия "вслепую" и "на глаз". Общая и специальная техника трансуретральной резекции при доброкачественной гиперплазии простаты, интраоперационные осложнения.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | курсовая работа |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 13.11.2011 |
| Размер файла | 3,5 M |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
7.1 Удаление ДГП небольших размеров
1 этап. Создание борозды на 6 часах условного циферблата.
Резекция ткани начинается в положении на 6 часах условного циферблата. В тех случаях, когда ретропростатическое пространство неглубокое, из соображений безопасности срезы производятся по методике с предопределенной конечной точкой резекции. Образуемая таким образом дорожка должна быть расположена достаточно проксимально от уровня семенного бугорка. Для этого производят серию коротких срезов от “внутреннего сфинктера" мочевого пузыря по направлению к семенному бугорку при неглубоком погружении петли в ткань. При ДГП небольших размеров (до 40 см3) уже первый срез может обнажать волокна “внутреннего сфинктера" мочевого пузыря, которые имеют циркулярное направление. Если этого не происходит, срезы производятся глубже, до тех пор, пока волокна “внутреннего сфинктера" не станут видимыми на 6 часах условного циферблата.
2 этап: Расширение борозды в боковые стороны. В зависимости от того, насколько ткань боковых долей выступает в просвет полости резекции, борозда расширяется в боковые стороны, до тех пор, пока не образуется хорошо видимый желоб циркулярных волокон в области “внутреннего сфинктера" мочевого пузыря (от 5 до 7 часов).
3 этап: Углубление борозды до капсулы простаты. Этот этап заключается в углублении зоны резекции от “внутреннего сфинктера" мочевого пузыря до семенного бугорка продольно на всем протяжении. В ряде случаев, для определения глубины простатической полости, полезным является поднятие ткани вентрально пальцем, введенным в прямую кишку. В заключении 3 этапа полное продольное обнажение дорсальной (задней) части капсулы простаты дает ориентир для удаления боковых долей.
4 этап: Удаление основания боковых долей. Начало этапа аналогично первоначальным 5-6-7 часовым срезам, только резекция ткани производится слева или справа на 3-5 или 7-9 часах до тех пор, пока не обнажатся волокна “внутреннего сфинктера" мочевого пузыря. В последующем зона резекции распространяется дистально до уровня семенного бугорка. При этом остается достаточный “защитный" слой апикальной ткани. Этап заканчивается удалением ткани на противоположной стороне.
5 этап: Удаление вентральной ткани. Этот этап требует поворота инструмента на 180° градусов на позицию 3-12-9 часов. Наиболее простым способом является высвобождение волокон “внутреннего сфинктера" на одной из вентральных сторон простатической полости (на 1-3 часах или 9-11 часах) как это было отмечено в отношении предыдущих этапов резекции. В конце этапа гиперплазированная ткань остается лишь в области верхушки простатической полости от 11 до 1 часа.
6 этап: Резекция в области верхушки простатической полости (вентральной части ДГП). Ткань простаты в этой области свободно свешивается в просвет резецируемой полости и легко удаляется. По завершении резекции полностью открываются волокна “внутреннего сфинктера" мочевого пузыря по всей окружности. Также, как и после предыдущих этапов, остается небольшой объем ткани в апикальной части ДГП.
7 этап: Резекция апикальной (параколликулярной) ткани. Удаление ткани начинается по дорсальной поверхности задней уретры в непосредственной близости от семенного бугорка на 3-5 или 7-9 часах условного циферблата. Срезы в этой области должны быть преимущественно продольными, короткими и поверхностными для того, чтобы не повредить “наружный сфинктер” мочевого пузыря. Для безопасности и лучшей визуализации тканей нередко приходится опускать инструмент глубоко в простатическую полость (что позволяет проводить срезы, направленные по касательной к плоскости капсулы предстательной железы) или поднимать ткань посредством пальца, введенного в прямую кишку.
Во избежание возможных ошибок при резекции ткани в параколликулярной области следует учитывать ряд эндоскопических параметров:
а) Конфигурацию простатического отдела уретры. Даже на последних этапах резекции боковые доли простаты сохраняют определенную выпуклость, т.е. более или менее выражение выступают в просвет простатического отдела уретры. При этом, они больше выступают в просвет резецированной полости при опорожненное мочевом пузыре, чем при наполненном. Следовательно, первоначальные срезы для удаления апикальной ткани ДГП должны выполняться при опорожненном мочевом пузыре. Каждые несколько произведенных срезов должны заканчиваться опорожнением мочевого пузыря до начала следующей серии срезов;
б) Эндоскопический вид поверхности ткани. До тех пор пока ткань ДГП ясно распознаваема (мягкая, однородная, железистая структура серо-желтого цвета), нет опасности повреждения замыкательного механизма мочевого пузыря. Поскольку гиперплазированная ткань снаружи полностью ограничена капсулой простаты, появление в поле зрения поперечной исчерченности свидетельствует об обнажении капсулы и является сигналом к прекращению резекции. При удалении гиперплазированной ткани в дорсальной части параколликулярной области нередко обнаруживаются конкременты в выводных протоках предстательной железы, что является важной границей для ориентировки. До тех пор, пока конкременты определяются в поле зрения, можно быть совершенно уверенным, что резекция производится в пределах “хирургической” капсулы.
В последующем зона резекции с дорсальной части параколликулярной области распространяется на боковые и вентральную стороны. При этом дистальная и проксимальная граница каждого среза не должна превышать границ, образованных при предыдущих срезах.
Следует учитывать также тот факт, что просвет уретры становится уже, так как меньшее количество “аденоматозной” ткани держит его в раскрытом состоянии и капсула простаты в этой области может сокращаться до размеров мембранозного отдела уретры.
7.2 Удаление ДГП средних и больших размеров
Основной отправной точкой многочисленных способов трансуретрального удаления средних и больших объемов ткани при ДГП является прерывание кровоснабжения гиперплазированной простаты до начала удаления основной массы ткани железы. Таким образом уменьшается кровопотеря во время выполнения эндоскопической операции.
Все методики в своей основе также имеют общие принципы удаления ткани в три стадии. Первоначально удаляется ткань в форме конуса с основанием в области “внутреннего сфинктера" мочевого пузыря и верхушкой у семенного бугорка. Во второй стадии резекции подобная “воронка” расширяется в дистальном направлении с высвобождением капсулы, и в третьей стадии удаляется апикальная ткань. Отличия касаются тактических деталей каждой из методик. Подход определяется не только общей схемой, но и в значительной степени конфигурацией “аденомы”. Так, при большой средней доле ДГП план действия будет отличаться от такового при выраженной гиперплазии боковых долей железы. В зависимости от опыта хирурга используют как срезы с предопределенной точкой резекции, так и продленные срезы.
Методика NESBIT
Первое описание методики трансуретральной резекции при ДГП больших размеров было сделано Nesbit в его книге “Трансуретральная простатэктомия” в 1943 г. Метод состоит в создании глубокой борозды между боковой стенкой простатической капсулы и гиперпластической тканью боковых долей ДГП для отделения основной массы ткани железы от кровоснабжающих ее сосудов. Далее эта ткань быстро удаляется с минимальной кровопотерей (см. приложение № 18).
Основным необходимым условием для применения подобной методики являются достаточно большие размеры ДГП (более 60 - 80 см3), которые позволяют создать подобную борозду. Незначительное увеличение боковых долей или преобладание средней доли при гиперплазии простаты делают подобную технику неподходящей.
Методика BARNES
В основе методики Barnes лежит подолевое удаление ДГП. Тем не менее, как и другие методики, она включает в себя три основные стадии ТУР простаты. Основным отличием данной методики является начало резекции в дорсальной части ДГП - удаление средней доли. Помимо удаления ДГП средних и больших размеров данная методика вполне применима и для ТУР небольших гиперплазированных желез.
Оригинальная техника Barnes (1959 г.) была описана не так полно, как это сделано Nesbit. Вкладом Barnes в общую технику трансуретральной резекции было описание и оригинальные иллюстрации послойного удаления простатических тканей. Методика Barnes имеет то преимущество, что операция может быть завершена на любом этапе и в любое время, если этого требует интраоперационная ситуация (вскрытие венозного синуса, перфорация, нарушения системного кровообращения, анестезиологические проблемы и др.) (см. приложение № 19).
Методика ALCOCK И FLOCKS (см. приложение № 20).
Отличительной чертой метода Alcock и Flocks является горизонтальное разделение боковых долей ДГП в их срединной точке, т.е. приблизительно на 3 и 9 часах условного циферблата. При ДГП больших размеров могут быть созданы несколько горизонтальных дорожек с последующим удалением железы по частям, что облегчает выполнение резекции. [2, с.78 - 90]
8. Интраоперационные осложнения
Повреждение уретры в виде слущивания её слизистого (а иногда и подслизистого) слоя возникает вследствие насильственного проведения резектоскопа чрезмерно большого диаметра. Травмирует уретру изолирующий наконечник тубуса резектоскопа, имеющий больший диаметр, чем обтуратор. Предварительное бужирование уретры или уретротомия по Otis, а также применение атравматичного или лучше оптического обтуратора в сочетании с достаточной обработкой уретры и тубуса гелем являются профилактикой данного осложнения.
Перфорация уретры возникает также вследствие насильственного проведения тубуса резектоскопа и несоблюдении правила “о выпрямлении уретры” при проведении через нее ригидного инструмента (опускание полового члена при прохождении проксимальных отделов уретры). Дистально от семенного бугорка подобные перфорации обычно возникают в бульбозном отделе уретры на 6 часах условного циферблата; проксимальнее от семенного бугорка перфорация уретры часто сочетается с перфорацией простаты и может располагаться дорсально, вентрально и латерально от оси уретры (см. приложение № 21). При дистолъной перфорации возможны несколько вариантов ведения больного:
а) обнаружение “на глаз” просвета истинной уретры, проведение резектоскопа в мочевой пузырь (под контролем пальца в rectum) и выполнение ТУР простаты;
б) проведение в мочевой пузырь катетера Tiemann (с клювом) и отсрочка операции;
в) при невозможности проведения вышеперечисленных мероприятий - троакарная или открытая эпицистостомия.
При проксимальной перфорации необходимо найти “на глаз” просвет истинной уретры и выполнить ТУР простаты, при этом перфорации простаты должны быть ликвидированы в процессе ТУР. Отказ от выполнения вмешательства даже при дренированном мочевом пузыре чреват развитием кровотечения из перфорированной простаты. Профилактика перфораций такая же, как и профилактика поверхностных повреждений уретры.
Перфорация капсулы простаты может быть закрытой и открытой и возникает при чрезмерно глубоком погружении режущей петли в ткань и недостаточной ориентации хирурга в процессе ТУР.
Закрытая перфорация капсулы характеризуется появлением в поле зрения островков жировой клетчатки между отдельными пучками рассеченных мышечных волокон малинового цвета. Подобные перфорации чаще всего встречаются у начинающих хирургов в области шейки мочевого пузыря и в проксимальном отделе простатической уретры (5-7 часов условного циферблата). Необходимо знать, что в области закрытой перфорации дальнейшая резекция запрещена.
Если ТУР проводится на фоне низкого давления ирригационной жидкости (цистостома, троакар Reuter, резектоскоп Iglesias или их сочетание), то опытный хирург может продолжить ТУР. В других ситуациях, во избежании значительных экстравазаций, операцию необходимо отложить.
Открытая перфорация имеет большее клиническое значение, так как открывается прямой доступ ирригационной жидкости в парапростатическое или паравезикальное пространство с развитием (при несвоевременном выявлении) “водной интоксикации организма" (т. н. “ТУР - синдрома”). Чаще всего открытая перфорация встречается в латеральных зонах пузырно-простатического соединения (см. приложение № 22). В поле зрения видно отверстие, образованное мышцами мочевого пузыря и капсулой (тканями) простаты. Клинически открытая перфорация проявляется увеличением нижней половины живота и симптомами раздражения брюшины. Подобные осложнения чаще всего требуют открытой хирургической ревизии и коррекции в сочетании с профилактическим лечением “ТУР - синдрома”.
Эрекция полового члена - довольно частое явление при трансуретральных манипуляциях, которое в ряде случаев можно расценивать как интраоперационное осложнение. Во-первых, эрегированный член препятствует необходимому свободному круговому движению резектоскопа и, во-вторых, длины обычного инструмента может не хватить для удаления проксимальных отделов ДГП. В подобных ситуациях целесообразно выпустить жидкость из мочевого пузыря, обернуть половой член салфетками, смоченными холодным раствором, инфильтрировать корень полового члена местными анестетиками или использовать резектоскоп с увеличенной длиной. Если это не помогает, то, по показаниям, интракавернозно вводят адреналин (0,05-0,1 мл 0,1% раствора адреналина, разведенного в 20 мл физиологического раствора). Возможно также выполнение резекции простаты через промежностную уретростомию.
Одним из интраоперационных осложнений ТУР простаты является резекция мочеточникового устья. Оно обычно возникает при неправильном удалении эндовезикально расположенной гиперплазированной ткани. Резекция слизистого и подслизистого слоя чаще всего проходит без последствий, более глубокая резекция может вызвать рубцовый процесс с нарушением оттока мочи из почек и потребовать рентген-эндоскопических или оперативных мероприятий (перкутанная или трансуретральная баллонная дилатация, эндотомия или бужирование стриктуры, уретероцистоанастомоз и др.). Повреждение устья мочеточника может также сопровождаться развитием пузырно-мочеточникового рефлюкса.
К редко встречающимся во время ТУР простаты осложнениям относят перфорацию мочевого пузыря, брюшной полости и прямой кишки. Обычно такие осложнения требуют оперативной ревизии и коррекции. В ряде случаев, при небольшом отверстии в прямой кишке и надежно дренированном мочевом пузыре (эпицистостома и уретральный катетер) возможно консервативное лечение путем ректальной интубации на фоне массивной антибактериальной терапии и, нередко, парентерального питания. При внебрюшинной перфорации мочевого пузыря без явных признаков скопления большого количества жидкости в паравезикальной клетчатке выполнение троакарной цистостомии и установка уретрального катетера в большинстве случаев ликвидирует данное осложнение.
Профилактикой подобных осложнений является аккуратное и технически грамотное выполнение операции. Ряд интраоперационных осложнений (массивная кровопотеря, экстравазация, повреждение “наружного сфинктера" мочевого пузыря, электроожоги и др.) обычно проявляются в послеоперационном периоде. [7, с.111 - 205]
9. Новые методы трансуретральнои электрохирургии доброкачественной гиперплазии простаты
На сегодняшний день ТУР остается “золотым стандартом” в комплексном лечении ДГП. Однако, изучение ближайших и отдаленных результатов показывает, что и этот метод лечения имеет свои осложнения и неудачи. В связи с этим ведется активный поиск новых малоинвазивных, в том числе и электрохирургических, методов лечения этого заболевания. Наряду с совершенствованием методик традиционной ТУР, все большее значение в повседневной урологической практике приобретают инцизия простаты, электровапоризация простаты и ТУР-вапоризация простаты.
9.1 Инцизия простаты
Рассечение (инцизия) простаты, хотя и относится к новым методам трансуретральной электрохирургии ДГП, на самом деле была предложена в конце 19-го века Bottini, который применял гальваноакустический инцизор для рассечения гипертрофированной простаты. Операция проводилась вслепую и имела множество осложнений, среди которых самым опасным было кровотечение из простаты.
Предложенная Beer в 1930 г. трансуретралъная эндоскопическая инцизия простаты получила распространение лишь в конце 70-х начале 80-х годов этого столетия, когда стала относительно широко применяться вместо ТУР у больных с обструкцией шейки мочевого пузыря и ДГП небольших размеров.
Показанием к рассечению простаты при доброкачественной гиперплазии являются ее небольшие размеры (объем не более 30 см3) и отсутствие “средней доли” - именно при этой ситуации инцизия простаты при ДГП является наиболее эффективной и может считаться прямой альтернативой ТУР. Следует также учитывать тот факт, что из-за незначительной продолжительности и простоты выполнения, а также более легкого послеоперационного периода и небольшого количества осложнений (отсутствие кровопотери, “ТУР - синдрома” и др.), инцизия простаты является предпочтительным оперативным пособием у больных пожилого и старческого возраста, имеющих высокую степень операционного риска, а также у больных с выраженными интеркуррентными заболеваниями. Снижение послеоперационной ретроградной эякуляции (до 7-15 %) выводит инцизию простаты в разряд предпочтительных оперативных пособий и у относительно молодых больных с ДГП небольших размеров, которым необходимо сохранение фертильности.
Основным и окончательным методом диагностики, позволяющим принять решение в пользу выполнения инцизии простаты при ДГП, является уретроцистоскопия, выполняемая непосредственно перед оперативным вмешательством. Следует помнить о том, что “чистое" рассечение не предполагает забора материала на гистологическое исследование и поэтому для исключения возможного злокачественного поражения простаты необходимо включить в план комплексного обследования больного исследование простатоспецифического антигена (PSA).
Техника. В отличии от ТУР, при которой осуществляется электрохирургическое удаление ткани с помощью петли резектоскопа по окружности шейки мочевого пузыря и простаты (задней уретры), рассечение обычно производится электродом в виде крючка (Hook) на 5, 7 и, реже, 12 часах условного циферблата (см. приложение № 23). Практика показывает, что инцизия простаты именно в этих плоскостях является наиболее эффективной и безопасной, так как приводит к широкому раскрытию шейки мочевого пузыря и, проходя между анатомическими границами долей ДГП, где также проецируются и основные артериальные стволы, позволяет выполнить тщательный гемостаз. Несмотря на это, в литературе имеются указания на проведение инцизии в одной плоскости или в нескольких других плоскостях условного циферблата.
Электротомию обычно начинают из точки, расположенной на 1-1,5 см дистальнее устья мочеточника, проводят через шейку мочевого пузыря, простату и заканчивают в зоне семенного бугорка. Первичный разрез углубляют до капсулы простаты на всем протяжении, добиваясь при этом раскрытия шейки мочевого пузыря по крайней мере на 1-2 поля зрения резектоскопа. Если после инцизии не отмечается достаточного раскрытия шейки мочевого пузыря, нависают боковые доли или искусственно образуется флотирующая средняя доля ДГП, то при прочих равных условиях (цель операции, состояние больного и др.) необходимо выполнить ТУР. После гемостаза операцию заканчивают установкой уретрального катетера Foley 20-22 Fr на 24-36 часов.
9.2 Электровапоризация простаты
Эндоскопическая электровапоризация простаты также является разновидностью трансуретральной монополярной электрохирургии и, по литературным данным, не уступает по эффективности ТУР. Для лечения используются стандартные резектоскопы в сочетании со специальными роликовыми электродами (т. н. “вапортродами”) различных модификаций, а также электрохирургические генераторы (радиотомы) высокой мощности (не менее 200 Вт). Суть метода заключается в выпаривании тканей железы мощными токами высокой частоты (200-300 Вт, 250-400 кГц) с одновременной коагуляцией подлежащих слоев, что делает операцию практически бескровной. Впервые электровапоризация ДГП была представлена на Всемирном конгрессе Ассоциации эндоурологов в декабре 1994 г. в Сент-Луисе, США.
При электровапоризации в зоне контакта электрода с тканью простаты возникает сразу несколько физических явлений. За счет сильного и мощного термического воздействия, создаваемого электрогенератором, в относительно большом, по сравнению с электрорезекцией, объеме ткани возникает мгновенная дегидратация и взрыв клеточной жидкости (вапоризация). При этом высокая мощность воздействия, особая форма электрической волны и специальная конструкция электрода приводят к одновременной коагуляции подлежащих слоев ткани в зоне, по глубине практически в 8-10 раз превосходящей аналогичную, возникающую при стандартной петлевой электрорезекции (см. приложение № 24). Подобный феномен и объясняет почти полное отсутствие кровотечения во время операции и связанные с этим основные преимущества метода: идеальную видимость во время вмешательства, отсутствие кровопотери, “водной интоксикации организма" и др.
Вместе с тем следует учесть тот факт, что при стандартной электрорезекции за единицу времени удаляется значительно большее количество ткани, чем выпаривается при электровапоризации, что в определенной степени ограничивает применение “чистой" вапоризации для лечения ДГП средних и больших размеров (более 40 см3). Другое дело - комбинация электровапоризации и традиционной ТУР - подобное сочетание, с учетом преимуществ того и другого метода (быстрое удаление ткани, минимальная кровопотеря и др.), имеет большие перспективы в трансуретральной хирургии ДГП любых размеров.
Выполнение “чистой" электровапоризации ДГП не предполагает забора ткани на гистологическое исследование, что определяет необходимость исследования простатоспецифического антигена (PSA) в предоперационном комплексном обследовании больного.
Техника электровапоризации простаты несколько отличается от техники традиционной ТУР, т.к. она должна учитывать необходимость регидратации тканей в зоне их контакта с “вапортродом”. В противном случае слой карбонизированной (обугленной) ткани снижает эффективность дальнейшего воздействия. Поэтому, по нашему мнению, вапоризацию целесообразно выполнять путем послойного выпаривания ткани по всей окружности простаты, в то время как техника традиционной ТУР основана, в целом, на сегментарном (долевом) удалении ткани. Особую осторожность следует соблюдать при выпаривании тканей в апикальной части ДГП (около семенного бугорка), т.к. визуально неконтролируемый глубокий коагулирующий эффект может повредить зону “наружного сфинктера" мочевого пузыря и привести к временному или постоянному недержанию мочи. Для выпаривания основного объема ткани ДГП (средней и боковых долей) целесообразно применять “вапортроды" большого диаметра с рельефной или зубчатой поверхностью, а для работы в апикальной части ДГП - гладкие или с малым диаметром и др. При этом мощность воздействия в каждом конкретном случае (режим “резание” генератора) должна подбираться индивидуально и предельно снижаться при выпаривании тканей у капсулы простаты и в ее апикальной части.
Обычно мощность генератора для электровапоризации ДГП составляет: в режиме “резание” - 210-280 Вт, в режиме “коагуляция" - 60-100 Вт (для коагуляции используется та же мощность, что и при традиционной ТУР). Если при выпаривании тканей в режиме “резание” коагулирующий эффект недостаточен, то выполняют обычную коагуляцию тем же электродом, нажимая на соответствующую педаль радиотома.
Послеоперационное ведение больного такое же, как и после традиционной резекции с той лишь разницей, что после электровапоризации ДГП практически не применяется натяжение уретрального катетера, отмечается значительно меньшая степень гематурии и катетер можно удалять уже через 24-36 часов после операции.
За исключением геморрагических осложнений и “ТУР - синдрома” осложнения электровапоризации практически такие же, как и при ТУР простаты.
9.3 ТУР-вапоризация простаты
В основе ТУР-вапоризации ДГП лежит одновременное комбинированное применение двух электрохирургических способов удаления ткани, резекции и вапоризации, Это стало возможным в результате разработки “вапоризирующих петель” специальной конструкции, позволяющих удалять такой же объем ткани, как и при обычной электрорезекции и, в то же время, за счет вапоризирующего эффекта, одновременно добиваться той степени гемостаза, который достигается при коагуляции или электровапоризации. Подобные петли имеют форму обычной резекционной петли, режущая кромка которой составляет от 0,3 до 1 мм, и вместе с этим, значительно большую поверхность соприкосновения с тканью за счет уплощения всей петли или ее основания (“ленточная" петля, “клиновидная” петля), размещения на ней небольших шариковых электродов или других конструктивных особенностей. При ТУР-вапоризации, как и при вапоризации ДГП, применяются диатермические установки (радиотомы) высокой мощности, позволяющие в режиме “резание” развивать мощность воздействия в 210-300 Вт.
План обследования больного, техника операции и показания к ней такие же, как и при традиционной ТУР, а вот течение послеоперационного периода, частота и характер осложнений больше соответствуют вапоризации: минимум геморрагических осложнений, снижение потенциальной опасности “ТУР - синдрома”, более легкое течение послеоперационного периода и т.д. При этом, вполне понятно, что в результате ТУР-вапоризации в единицу времени удаляется значительно большее количество ткани, чем при “чистой" вапоризации, что, по нашему мнению, выводит данный метод на первый план в эндоскопическом лечении “аденомы” больших размеров и расширяет показания для трансуретральной хирургии ДГП в целом. [7, 111 - 205]
10. Вывод
Сегодня позадилонная, а тем более чреспузырная, аденомэктомия выполняются крайне редко. Открытая (чреспузырная и позадилонная) аденомэктомия выполняется: при больших (более 100 см3) объемах гиперплазированной простаты; камне или камнях мочевого пузыря и невозможности цистолитотрипсии; значительном дивертикуле мочевого пузыря; наличии полуригидных фалло-эндопротезов. И хотя открытая операция дает наилучшие результаты в отношении параметров мочеиспускания и жалоб пациентов, значительное количество - до 21% ранних и поздних послеоперационных осложнений заставляет все чаще пересматривать показания к ее выполнению. Важнейшая роль в этом принадлежит совершенствованию эндоскопического электрохирургического оборудования, росту мастерства урологов и разработке новых методик трансуретральных операций. Уже не является редкостью трансуретральная резекция (ТУР) при объеме гиперплазированной предстательной железы более 100 см3. Накопленный опыт показывает, что трансуретральная аденомэктомия (ТУА) показана вне зависимости от объема гиперплазированной простаты, при планируемой продолжительности операции не более 90 мин. Очевидно, что это время определяется как объемом удаляемой ткани, так и мастерством уролога.
Однако даже самый "золотой стандарт" - трансуретральная аденомэктомия не лишена осложнений. Наиболее грозным из них является кровотечение. В 8% при ТУА возникает необходимость в переливании крови. Эта величина может возрастать до 20% при объемах гиперплазированной п ростаты более 100 см3 (Н.А. Лопаткин, 1999). Новая техника ("слоеного пирога") последовательного сочетанного применения вапоризирующих электродов, выпаривающих и стандартных петель позволяет значительно улучшить качество выполнения ТУА, особенно при больших объемах гиперплазии (А.А. Камалов, 1999, А.Г. Мартов, 1999, Д.Г. Цариченко, 1999). В последние годы с целью профилактики кровотечения, особенно при больших объемах гиперплазии, А.А. Камалов и соавт. (2001) и А.З. Винаров и соавт. (2001) стали применять финастерид. Ингибируя васкулогенный эндотелиальный фактор роста, финастерид препятствует неоангиогенезу в ткани простаты и вызывает ее ишемизацию. Его прием в дозе 5 мг на протяжении 3-4 месяцев до операции позволяет уменьшить выраженность кровотечения во время ее проведения и раннем послеоперационном периоде.
Среди поздних осложнений ТУА наиболее серьезными являются: рубцовая деформация шейки мочевого пузыря - до 10%; недержание мочи - до 2% и ретроградное семяизвержение - до 80%. Риск повторной операции составляет 18 - 20% на протяжении 8 лет наблюдения. Разнообразные модификации ТУА: электровапоризация; роторезекция; биполярная электровапоризация с помощью аппарата Gyrus; лазерная резекция-вапоризация гольмиевым лазером - позволяют добиться результатов, аналогичных ТУР, но уменьшить выраженность и частоту возникновения кровотечения.
Поиск малотравматичных, но эффективных методик привел к применению так называемых малоинвазивных технологий в лечении больных гиперплазией предстательной железы. Трансуретральная инцизия простаты может быть рекомендована: больным с объемом гиперплазированной простаты менее 20 см3; при отсутствии "средней" доли; при отсутствии подозрения на рак предстательной железы; также пациентам, желающим сохранить семяизвержение. При небольших аденомах эта операция по эффективности близка к ТУР, однако риск кровотечения и ретроградной эякуляции значительно меньше.
Среди других малоинвазивных методов заслуживают внимания трансуретральные (микроволновая термотерапия; интерстициальная лазерная коагуляция; игольчатая радиочастотная абляция; химическая абляция простаты этанолом) и трансректальный (высокочастотное ультразвуковое воздействие). Они создают в глубине гиперплазированной простаты очаги асептического некроза, с последующей их резорбцией, развитием склероза и сморщивания предстательной железы. Они менее травматичны по сравнению с ТУР простаты. Многие из них могут применяться амбулаторно. Но эффективность их, безусловно, ниже по сравнению с ТУР. В настоящее время они не рекомендуются как методики первого ряда и могут быть применены лишь у больных с высокой степенью операционного риска.
У пациентов с крайне тяжелыми интеркуррентными заболеваниями, для которых даже малоинвазивная операция представляет опасность, применение временных (Memokath, Prostacoil, Prostakath, SpiroFlo, Spanner) или постоянных (Wallstent, нитиноловый стент МИТ лтд.) простатических стентов позволяет восстановить мочеиспускание, избежать цистостомии или избавить от уже имеющейся, улучшить "качество жизни".
Таким образом, арсенал уролога в терапии больных гиперплазией предстательной железы, безусловно, обширен. Выбор необходимого, наиболее эффективного и наименее травматичного метода лечения должен осуществляться индивидуально. Разработка критериев выбора вида лечения является наиболее сложной и актуальной проблемой. При отсутствии показаний к операции у большинства пациентов на первом этапе должна проводиться патогенетически обоснованная консервативная терапия. При наличии эффекта медикаментозное лечение осуществляется постоянно или курсами на протяжении всей жизни больного. Необходим тщательный ежегодный контроль урологом эффективности терапии, что позволяет своевременно определить необходимость в операции.
Оперативное вмешательство - аденомэктомия является единственным методом удаления гиперплазированной простаты. Предпочтение в большинстве случаев целесообразно отдавать трансуретральной аденомэктомии и ее модификациям. Совершенствование опыта урологов страны в выполнении этих операций значительно уменьшит частоту "открытых" оперативных вмешательств и улучшит результаты оперативного лечения больных гиперплазией предстательной железы.
Малоинвазивные методики лечения больных гиперплазией простаты менее эффективны по сравнению с трансуретральной аденомэктомией. В настоящее время они не должны применяться как методики первого ряда и могут быть рекомендованы лишь пациентам с высокой степенью операционного риска. В настоящее время в проблеме изучения и лечения больных гиперплазией предстательной железы наступил период затишья, связанный с накоплением знаний и анализом отдаленных результатов применения новых методов терапии. Мы вправе вскоре ожидать новейших достижений, которые, в первую очередь, будут основываться на успехах молекулярной и клеточной медицины в познании патогенеза гиперплазии простаты и разработке программы профилактики этого тяжелого страдания.
Литература
1. Няньковский A. M. Электрорезекция при опухолях предстательной железы.М., “Медицина”, 1972, 104 с.
2. Эндоскопическая хирургия и дистанционная литотрипсия (под ред. В.Я. Симонова)., М., 1992, 160 с.
3. Blandy J. P. Transurethral Resection, London, “Pitman Medical”, 1971, 184 pp.
4. Contemporary BPH Management (Ed. by P. Puppo)., Bologna, “Monduzzi Editore”, 1993, 170 pp.
5. Matouschek E. Urologic Endoscopic Surgery, Toronto, Philadelphia, “B. C. Decker”, 1989, 274 pp.
6. Mauermayer W. Transurethral Surgery, Berlin, Heidelberg, New York, “Springer-Verlag”, 1983, 474 pp.
7. Renter H. J. Atlas of Urologic Endoscopic Surgery, Stuttgart, New York, “Georg Thieme Verlag”, 1982, 252 pp.
Приложения
Приложение № 1
Рис.1. Схема строения предстательной железы
Приложение № 2
Рис.2. Форма электрической волны при резании (А) и коагуляции (Б)
Приложение № 3
Рис.3. Схема электрической цепи при трансуретральной электрорезекции:
1 - активный электрод (петля резектоскопа);
2 - пассивный (нейтральный) электрод;
3 - генератор энергии (радистом);
4 - двойная педаль для резекции и коагуляции
Приложение № 4
Рис.4. Генератор энергии (диатермический аппарат, радистом):
A. AUTOCON-TUR 27810
Б. AUTOCON 350
Приложение № 5
Рис.5. Источник “холодного” света (А) с фиброволоконным световодом (Б)
Приложение № 6
Рис.6. Стационарная система для водоподготовки с подвесным, подвижным (на электроприводе) резервуаром для подачи ирригационного раствора
Приложение № 7
Рис.7.1 Стандартный резектоскоп
Рис.7.2 Резектоскоп типа Iglesias.
Приложение № 8
Рис.8. Тубусы резектоскопов: А - тубус с “косым” клювом, краном для жидкости (Люер-тип) и стандартным замком в соединении со стандартным обтуратором. Б - тубус с “коротким" клювом. В - тубус с “прямым" клювом и ирригационным механизмом с центральным клапаном. Г - центральный клапан тубуса резектоскопа
Приложение № 9
Рис.9.1 Обтураторы неоптические: А - стандартный, Б - отклоняемый, В - атравматичный
Рис.9.2 Обтураторы оптические: А - стандартный, Б - с мостиком для проведения катетера
Приложение № 10
Рис.10. Разнообразные конструкции рабочих элементов резектоскопов
Приложение № 11
Рис.11. Оптическая система резектоскопа: А - ригидный телескоп, Б - углы направления наблюдения ригидных телескопов, В - совместимость телескопа со светопередающими устройствами:
1. OLYMPUS,
2. R. WOLF,
3. ACMI-CIRCON.
Приложение № 12
Рис.12. Петли, коагуляторы, кюретки. А - одно - и двухконтактные петли для резекции, В - стандартные инструменты для ТУР: 1 - угловые петли, 2 - прямые петли, 3 - игольчатый электрод, 4 - точечный коагулирующий электрод (Hook), 5 - шариковый коагулирующий электрод, 6 - конический коагулирующий электрод, 7 - плоская кюретка, 8 - круглая кюретка
Приложение № 13
Рис.13. Электроды для вапоризации: 1 - режущая петля, диаметром 0,8 мм, 2 - “шиповатый” (Spike) электрод (диаметр 3 мм и 5 мм), 3 - “роликовый” (Roller) электрод (диаметр 3 мм и 5 мм), 4 - “вапоризирующая" режущая петля, 5 - “роликовая” режущая петля, 6 - “вапоризирующий" режущий (Vapor Cut) электрод.
Приложение № 14
Рис.14.1 Варианты ТУР: А. “Псевдо-ТУР”, Б. Вариант “парциальной ТУР" - “паллиативная ТУР”
Рис.14.2 В. Вариант “парциальной ТУР" - “субтотальная ТУР”, Г. “Тотальная ТУР”
Приложение № 15
Рис.15. Схема проведения тубуса резектоскопа в мочевой пузырь.
Половой член поднимают кверху, перпендикулярно поверхности тела, слегка натягивают и в просвет уретры вводят обработанный гелем тубус резектоскопа с обтуратором. Легким надавливанием (или под действием собственной силы тяжести) тубус резектоскопа проводят через переднюю уретру, до препятствия, после которого половой член опускают книзу, создавая единую ось для передней и задней уретры. После этого инструмент проводят в мочевой пузырь избегая форсированных движений
Приложение № 16
Рис.16. Схема эндоскопической анатомии уретры и доброкачественной гиперплазии предстательной железы в зависимости от местоположения эндоскопа.1. Эндоскоп в переднем (висячем) отделе уретры. Просвет уретры звездчатой формы.2. Эндоскоп в бульбозном отделе уретры. “Наружный сфинктер” мочевого пузыря и семенной бугорок.3. Эндоскоп в мембранозном отделе уретры. Семенной бугорок и эндоуретральные части боковых долей ДГП.4. Эндоскоп в задней уретре. Нависающие эндоуретральные части боковых долей ДГП, соединяющиеся в области передней комиссуры.5. Эндоскоп в задней уретре. Эндоуретральные части средней доли ДГП.6. Эндоскоп в области шейки мочевого пузыря. Эндовезикальные части боковых и средней доли ДГП
Приложение № 17
Рис.17. Основные правила техники трансуретральной резекции ДГП:
А - Типичная 3-х долевая гиперплазия простаты на горизонтальном срезе.
Б - I стадия ТУР - удаление ткани в виде конуса (после удаления внутрипузырных частей ДГП).
В - II стадия ТУР - высвобождение капсулы.
Г - III стадия ТУР - удаление апикальной ткани. Стрелками обозначены проксимальная и дистальная границы резекции
Приложение № 18
Рис.18. Методика Nesbit (схема) А - Эндоскопический вид ДГП больших размеров (с эндоуретральным типом роста) с позиции дистальной части задней уретры. Крупные боковые доли свешиваются в просвет задней уретры и соединяются вентрально в области передней комиссуры. Стрелкой обозначено направление формирования основной (боковой) борозды. Б, В - Создание плато на вентральной поверхности. Г - Создание основной борозды - боковой борозды. Стрелками обозначено направление формирования и углубления борозды. Д - Резекция основной массы ткани до основания (дна) боковых борозд. Е - Удаление ткани книзу до дна простатической полости путем углубления плато в дорсальном направлении и резекции боковых долей с обнажением волокон “внутреннего сфинктера" мочевого пузыря. Ж, 3 - Резекция апикальной ткани. Окончательный вид параколликулярной области с позиции мембранозного отдела уретры - картина “рыбьего зева”
Приложение № 19
Рис. 19. Методика Barnes (схема) А - Резекция дна простатической полости - удаление средней доли (цифры обозначают последовательность горизонтальных послойных срезов). Б, В - Резекция левой боковой доли (цифрами обозначены последовательность, а стрелками направление послойных срезов). Г - Средняя и левая боковые доли ДГП резецированы. Сохраняются правая боковая доля и “защитный" слой апикальной части ДГП. Д - Правая боковая доля удалена. Капсула простаты обнажена по всей окружности задней уретры с оставлением апикальной ткани. Е - Удаление апикальной ткани ДГП путем выведения ее в зону резекции с помощью пальца, введенного в прямую кишку
Приложение № 20
Рис. 20. Методика Alcock и Flocks (схема). А - Создание продольных дорожек между боковыми и средней долями с последующей резекцией средней доли. Стрелкой обозначено направление горизонтального разделения боковых долей ДГП, Б - Создание радиальной (горизонтальной) борозды с последующей резекцией левой боковой доли ДГП
Приложение № 21
Рис.21. Вентральная перфорация простаты при форсированном проведении инструмента в мочевой пузырь
Приложение № 22
Рис.22. Открытая перфорация простаты. Путь распространения ирригационной жидкости (стрелка) в парапростатическое (паравезикальное) пространство.
Приложение № 23
Рис.23. Инцизия простаты. А - Рубцово-склеротическое сужение шейки мочевого пузыря, обусловленное ДГП небольших размеров. В - Инцизия простаты крючковидным электродом на 7 часах условного циферблата. В - Вид задней уретры после инцизии простаты на 5, 7 и 12 часах условного циферблата. Широкое раскрытие шейки мочевого пузыря
Приложение № 24
Рис.24. Тканевые эффекты, возникающие при стандартной электрорезекции и электровапоризации ДГП
Приложение № 25
Рис.25. Предстательная железа и семенные пузырьки.
1 - ductus deferens; 2, 3 - ampulla ductus deferentis; 4 - vesicula seminalis; 5 - corpus vesiculae seminalis; 6 - ductus excretorius vesiculae seminalis; 7 - prostata; 8 - utriculus prostaticus; 9 - colliculus seminalis; 10 - crista urethralis; 11 - sinus prostaticus; 12 - ostium ductus ejaculatorius.
Приложение № 26
Рис.26. Чреспузырная аденомэктомия “вслепую”.
а - положение пальцев рук при аденомэктомии; б - хирургическая капсула надсечена, выделение железы.
Приложение № 27
Рис.27. Чреспузырная аденомэктомия “вслепую”.
а - удаление вылущенной железы; б - рана ушита, в предпузырное пространство введены дренажные трубки.
Приложение № 28
Рис.28. Катетер-компрессор Померанцева - Фолея, вставленный в простатическое ложе.
Приложение № 29
Рис.29.1 Аденомэктомия “на глаз”.
а - рана мочевого пузыря расширена; пунктиром показан разрез слизистой мочевого пузыря; б - кончик указательного пальца введен в слой между аденомой и хирургической капсулой;
Рис.29.2 Аденомэктомия “на глаз”.
в - вылущение аденомы; г - швы на ложе простаты.
Приложение № 30
Рис.30. Набор специальных инструментов В.В. Гольдберга, облегчающих проведение аденомэктомии.
Приложение № 31
Рис.31. Операция Гринчака.
а - вскрытие мочевого пузыря тупо по средней линии и расширение его раны в поперечном направлении; б - ушивание простатического ложа; в - наложение кисетного шва на мочевой пузырь.
Приложение № 32
Рис.32. Перевязка внутренней подвздошной артерии.
а - надлобковый дугообразный разрез; обнажена прямая мышца живота; б - перевязка левой внутренней подвздошной артерии.
Приложение № 33
Рис.33. Линии промежностных разрезов при простатэктомии.
Приложение № 34
Рис.34.1 Промежностная аденомэктомия.
а - обнажение задней поверхности аденомы; б - отделение капсулы от аденоматозных узлов;
Рис.34.2 Промежностная аденомэктомия.
в-пересечение уретры в перепончатой ее части; удаление железы; г - соединение слизистой шейки мочевого пузыря с уретрой.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Открытая аденомэктомия как наиболее радикальный способ лечения гиперплазии и противопоказания к ней. Техника оперативного лечения. Гемостаз, наложение постоянных и съемных швов. Внепузырная позадилонная аденомэктомия. Послеоперационные осложнения.
контрольная работа [22,3 K], добавлен 18.03.2011Особенности физиотерапии больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы на этапе санаторно-курортного лечения. Характеристика физиопрофилактики доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Популярные методы физиотерапии.
курсовая работа [416,9 K], добавлен 08.05.2019Современные подходы к физиотерапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы в сочетании с сопутствующим хроническим простатитом. Физиотерапия больных на этапе санаторно-курортного лечения. Применение методики домашней физиотерапии и массажа.
реферат [524,7 K], добавлен 30.06.2015Аденома предстательной железы как доброкачественное разрастание ткани. Общая характеристика компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной стадий болезни. Постановление диагноза; консервативный и оперативный методы лечения гиперплазии.
презентация [2,0 M], добавлен 16.03.2014На основании жалоб больного (боль над лоном ноюще-колящего характера), данных лабораторных, инструментальных методов исследования его органов и систем постановка диагноза доброкачественной гиперплазии предстательной железы. План лечения заболевания.
история болезни [17,5 K], добавлен 23.03.2017Изучение жалоб больного, истории заболевания, анамнеза жизни. Исследование состояния органов дыхания и пищеварения, сердечнососудистой, нервной, мышечной и мочеполовой систем. Диагностика и лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
история болезни [20,7 K], добавлен 21.05.2013Аденома простаты: этиология, клинические проявления, диагностика, методы лечения. Наиболее частыми осложнениями аденомы простаты. Урофлоуметрия, экскреторная урография, цистография. Открытая простатэктомия (аденомэктомия). Трансуретральная резекция.
презентация [269,1 K], добавлен 09.05.2017Затрудненное мочеиспускание, ослабление струи мочи, чувство не полного опорожнения мочевого пузыря, никтурия до 5-6 раз. Амбулаторное консервативное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Вторичные половые признаки по мужскому типу.
история болезни [19,9 K], добавлен 23.03.2009Формирование аденомы предстательной железы. Компоненты инфравезикальной обструкции. Развитие осложнений вследствие гиперплазированной простаты. Стадии рака и характеристика степеней его злокачественности. Методы диагностики и лечения заболевания.
презентация [3,4 M], добавлен 27.03.2015Общая характеристика основных стадий рака предстательной железы, рассмотрение ключевых особенностей трансректального ультразвукового исследования. Знакомство с методами лечения рака предстательной железы: хирургический, медикаментозный, лучевой.
презентация [5,1 M], добавлен 16.09.2019
