Ткань простаты, как большинство биологических тканей, содержит электролиты и является электропроводной, что дает возможность применять электрохирургию для лечения ее заболеваний. При ТУР простаты используются два электрохирургических эффекта: резание и коагуляция.

Резание тканей (электротомия) происходит за счет сильного термического воздействия, создаваемого электрохирургическим источником. Это приводит к вапоризации (взрыву) клеточной жидкости, гибели клетки и диссекции ткани в области электрической дуги (петли резектоскопа). Подобные физические эффекты происходят в очень ограниченном объеме ткани, что обусловлено конструкцией петли, разработанной специально для резания (в отличие от электровапоризации - см. ниже). Для коагуляции индуцируется меньшая температура, вызывающая более медленное “осушение" клетки, сжатие, скручивание и, тем самым, закрытие рассеченных кровеносных сосудов, что приводит к остановке кровотечения.

В основе резания и коагуляции лежат разные режимы работы электрохирургического источника. Значение имеют мощность, большая при резании (140-200 Вт - при резании и 60 - 100 Вт - при коагуляции) и форма электрической волны, (постоянная синусоидальная при резании и прерывистая при коагуляции, см. приложение № 2). Однако, важно знать, что электротомия сопровождается лишь незначительным нагреванием окружающих тканей (поэтому рассеченные сосуды не коагулируются, и остановки кровотечения не происходит), а коагуляция, наоборот, вызывает значительное нагревание большого объема ткани, что может сопровождаться повреждением более глубоких структур (например, прямой кишки, “внутреннего” и “наружного” сфинктера мочевого пузыря и др.).

ТУР простаты - это разновидность радиочастотной электрохирургии, так как применяемые источники энергии (диатермические установки - радиотомы) работают на частоте выше 100 кГц (на практике 300 кГц - 5 мГц). Это обусловлено тем, что меньшая частота воздействия вызывает выраженный электролиз в клетках мышц и нервных окончаний, что проявляется в их стимуляции и непроизвольных сокращениях. Подобные эффекты крайне нежелательны и опасны при электрохирургических вмешательствах, особенно на полых органах.

Пациент при ТУР простаты является частью закрытой электрической цепи. Энергия от генератора (диатермической установки) поступает на активный электрод (петля резектоскопа), проходит через ткань простаты и уходит на пассивный электрод (металлическая или силиконовая пластина) и обратно в генератор (см. приложение № 3). Для ТУР простаты используется мовополярная техника радиочастотной электрохирургии, так как активный электрод (петля резектоскопа) имеет меньшую площадь поверхности, чем пассивный (нейтральный) электрод. Во избежание термических повреждений площадь поверхности пассивного электрода должна быть значительно большей, чем активного (высчитывается в зависимости от мощности генератора и проводимости материала, из которого сделан пассивный электрод).

5.2 Оборудование и инструменты

Операционная

ТУР простаты, как и другие эндохирургические вмешательства, можно выполнять в обычной урологической операционной. Однако, состояние современной урологической эндоскопии диктует необходимость создания специальной эндоскопической операционной. Это обусловлено:

значительным увеличением количества больных, которым производятся эндоскопические вмешательства, в том числе и комбинированные (например: цистолитотрипсия и ТУР простаты и др.),

расширением возможностей урологической эндоскопии и рентгенэндоскопии в диагностике и лечении заболеваний не только нижних, но и верхних мочевых путей (баллонная дилатация простаты, уретральные спирали, уретеронефролитотрипсия, эндоуретеропиелотомия и др.),

созданием большого количества нового инструментария и оборудования, применяемого для эндоурологических вмешательств. Разнообразные инструменты и аппараты должны быть под рукой хирурга, т.е. располагаться в этом же помещении, что требует дополнительных площадей, условий хранения, а также условий для мытья, дезинфекции и стерилизации оборудования.

Оптимальным для размещения эндоскопической операционной является отдельное помещение, площадью не менее 20 м², в котором предусмотрено затемнение окон и учтены все стандарты оперблока (вентиляция, свет, покрытие пола и стен, центральный контур заземления и др.). Все электрооборудование в операционной должно быть заземлено!

Учитывая, что радиочастотное оборудование (радистом) при работе генерирует электромагнитное поле, другое электронное оборудование целесообразно размещать на расстоянии не менее 1-2 метров от него.

Основное оборудование эндоскопической урологической операционной:

Управляемый операционный стол (основные движения: вверх-вниз, опущенный головной конец - опущенный ножной конец), с подставками для ног и рук и дренажной системой. Удобнее использовать стол на педальном электроприводе с дренажной системой, связанной с канализацией;

Стул для хирурга на колесах с возможностью регулировки высоты;

Диатермический аппарат (радистом) с двойной педалью для резекции и коагуляции и “пассивным” электродом (см. приложение № 3 и № 4);

Источник “холодного” света с фиброволоконным световодом (см. приложение № 5). Мощность источника не менее 150 Вт, длина световода 180-250 см;

Стерилизуемый подвесной (на электроприводе) или закрепленный на штативе резервуар для подачи ирригационной жидкости. В специализированных эндоскопических операционных нередко монтируется стационарная система водоподготовки, обеспечивающая достаточное количество ирригационного раствора, получаемого путем фильтрации (механические и биологические фильтры) из обычной водопроводной воды (см. приложение № 6);

Наркозный аппарат и другое анестезиологическое оборудование, в том числе и противошоковый набор;

Подвижные столики для инструментов (размер не менее 60 X 80 см) и для дополнительного оборудования (литотрипторы, аспираторы, катетеры и др.);

Шкафы для хранения (стерилизации) инструментов; - Мойка для чистки инструментов, а также разноразмерные емкости для жидкостной дезинфекции и стерилизации.

Дополнительное оборудование:

Подвижный рентгеновский аппарат или стационарный рентген-урологический стол;

Контактные литотрипторы (ультразвуковой, пневматический, электрогидравлический, лазерный);

Эндоскопический лазер (неодимовый: ИАГ, гольмиевый: ИАГ и др.);

Жидкостные (роликовые) аспираторы;

Телевизионный монитор с видеокамерой и видеомагнитофоном - эндоскопическая стойка;

Ультразвуковой сканер и др.

Ирригационные растворы

Для ТУР простаты применяют стерильные изотонические растворы, не содержащие большого количества электролитов (неэлектропроводные): 5 % раствор глюкозы, 0,9 % раствор мочевины, 1,5 % раствор глицина, а также официнальные апирогенные растворы для эндоскопии в упаковках по 3, 5, 7, 10 литров: “Purisol” (смесь), “Travenol" (1,5 % раствор глицина), “Cytal” (0,54% раствор маннитола), “Sorbitol" (2,7% раствор сорбитола) и др.

Радиотом (электрохирургический генератор)

Радиотом - диатермическая установка для электрохирургических операций, в том числе и для ТУР простаты. Стандартный комплект одного из самых распространенных в нашей стране радитомов “AUTOCON-TUR 27810" (“К. Storz”, Германия), разработанный специально для трансуретральной электрохирургии, включает:

генератор энергии,

силиконовый “пассивный” электрод (присоединяется к бедру больного),

сетевой соединительный кабель (присоединяется к соответствующему разъёму радиотома и электросети),

радиочастотный соединительный кабель (присоединяется к соответствующему разъёму радиотома и резектоскопу),

заземляющий соединительный кабель (присоединяется к соответствующему разъёму радиотома и центральному контуру заземления операционной),

двойную педаль для резекции и коагуляции (присоединяется к соответствующему разъёму радиотома).

В качестве примера типичного современного радиохирургического аппарата, широко использующегося для ТУР простаты, приводим описание радиотома “AUTOCON-TUR 27810" (рабочая частота 425 кГц), который имеет:

пятиступенчатое увеличение мощности на каждый из режимов резания и коагуляции;

автоматический контроль подаваемой мощности, обеспечивающий качественное выполнение функции резания (электротомии) и коагуляции на всех пяти ступенях ее повышения. При этом для каждой ступени в аппарате используется минимальная мощность энергии, расчитанная с учетом геометрии и размеров режущих петель и коагуляторов, консистенции тканей, электропроводности стандартных ирригационных растворов, глубины проникновения в ткани электродов, средней скорости движения режущей петли и др.;

тестовую систему и систему безопасности, определяющую контакт всех звеньев электрической цепи. Отсутствие какого-либо соединения сопровождается световой и звуковой индикацией и автоматическим прерыванием подачи энергии на электрод;

контрольный световой и звуковой сигнал в реэкиме резания и коагуляции и др.

Большое значение в электрохирургии простаты придается качеству функций резания (электротомии) и коагуляции, которое обеспечивается работой радиотома. Это означает:

тонкую и ровную поверхность среза при любой скорости движения и глубине проникновения в ткань режущей петли,

возможность дифференцировки тканей во время операции, - возможность коагуляции глубоко расположенных зон, и, в то же время -

отсутствие поверхностных и глубоких некротических повреждений,

возможность последующего гистологического исследования срезанных тканей,

длительный срок эксплуатации петель и коагуляторов.

Радистом должен быть заземлен, находиться на расстоянии не менее 1-2 метров от другого электронного оборудования и не применяться во взрывоопасной среде.

Более современные и комплексные радиотомы, например “AUTOCON-350”, могут применяться как для монополярной (например, ТУР простаты), так и для биполярной электрохирургии (общая хирургия, гинекология и др.). Отличительной их особенностью является более совершенная, контролируемая микропроцессором, автоматическая подача минимальной мощности на каждую ступень ее повышения, а также наличие трёх режимов коагуляции: “стандартной”, “мягкой" и “распыленной”. В современных радиотомах предусмотрена также цифровая индикация мощности отдельно на резекцию и коагуляцию, повышение выходной мощности в режиме резания (обычно до 300 Вт), а также наличие нескольких режимов резания: “чистое резание”, “резание в сочетании с коагуляцией" и др.

Резектоскопы

Резектоскоп - основной эндоскопический инструмент для выполнения ТУР простаты. Существует большое количество разнообразных конструкций резектоскопов, имеющих свои преимущества и недостатки.

Все многообразие инструментов можно подразделить на:

стандартные (простые) резектоскопы (см. приложение № 7), состоящие из:

тубуса с изолирующим наконечником (клювом),

обтуратора,

рабочего элемента,

оптики (телескопа),

петель, коагуляторов, кюреток;

резектоскопы с постоянным промыванием (см. приложение № 7), обеспечивающие низкое давление ирригационной жидкости (типа Iglesias), состоящие из:

наружного тубуса, перфорированного на дистальном конце,

внутреннего тубуса с изолирующим наконечником,

обтуратора,

рабочего элемента,

оптики (телескопа),

петель, коагуляторов, кюреток.

Гораздо реже применяются специально разработанные ротационные резектоскопы, ретро-резектоскопы и резектоскопы с увеличенной длиной (видео-ТУР, чрезмерно длинная уретра и другие клинические ситуации).

Тубусы резектоскопов обычно изготовлены из металла и имеют на дистальном конце неэлектропроводный изолирующий наконечник из тефлона или керамики, предотвращающий замыкание электродов на контур резектоскопа. Чаще для ТУР простаты применяют тубусы резектоскопов с “косым” и “коротким" клювом (см. приложение № 8), реже - с “прямым" (резектоскоп типа Mauermayer). На проксимальном конце тубусов имеется стандартный замок для жесткого соединения с обтуратором или рабочим элементом, а также кран для жидкости (Люер-тип) или ирригационный механизм с центральным клапаном, обеспечивающий приток и отток ирригационной жидкости.

Обтураторы применяются для проведения тубусов резектоскопов по уретре в мочевой пузырь. Различают:

неоптические обтураторы, подразделяющиеся на “стандартные”, “отклоняемые” (управляемые) и “атравматичные” (см. приложение № 9). В “отклоняемых” обтураторах имеется приспособление для управляемого отклонения дистальной части обтуратора, что позволяет более легко преодолевать фиксированный изгиб уретры при проведении резектоскопа в мочевой пузырь. У “атравматичного" обтуратора предусмотрен расширяющий механизм диета льного конца, что в соединении с тубусом резектоскопа создает “телескопичность” системы и нивелирует зазор меясду тубусом и обтуратором;

оптические обтураторы, имеющие атравматичный дистальный конец и прямую оптическую систему (телескоп 0°), что позволяет провести инструмент по уретре “на глаз” с минимальной травмой (см. приложение № 9). Подобные обтураторы бывают с мостиком для проведения направителя (мочеточникового катетера, струны-проводника) или без него.

Рабочие элементы резектоскопов разнообразной конструкции (см. приложение № 10) обеспечивают механическое и электрическое подсоединение электродов (петель, коагуляторов) и их продольные движения, а также фиксацию оптической системы. Радиочастотный кабель, несущий энергию от радиотома, присоединяется к специальному разъёму рабочего элемента, который может быть либо внутри, либо снаружи. Конструкция разъёма рабочего элемента долж: на соответствовать конструкции разъёма радиочастотного кабеля и конструкции электродных контактов, что находит свое отражение в маркировке резектоскопа.

Оптическая система резектоскопа (см. приложение № 11) обеспечивает эндоскопическую видимость тканей и электродов, а также освещенность объекта. В резектоскопах обычно применяется ригидная оптика, в металлическом корпусе которой находится как система переноса изображения, построенная из стержневидных линз (Hopkins), так и система передачи света, образованная пучком фиброволоконных световодов. Освещенность объекта в подобных оптических системах во многом зависит от мощности ламп источника “холодного” света. К основным характеристикам оптической системы относятся: угол направления наблюдения, угол поля зрения, разрешающая способность и увеличение.

Увеличение оптики позволяет составить истинное представление об объекте, и в урологии задается в пределах 1-2 крат.

Стандартная длина и диаметр оптических систем обычно позволяет использовать их для различных эндоскопических инструментов (одной фирмы) - резектоскопов, цистоскопов, уретротомов и др. Совместимость телескопов с различными светопередающими устройствами (разных фирм) обеспечивается съемными металлическими переходниками-соединителями, расположенными на окуляре оптики.

Петли, коагуляторы, кюретки (см. приложение № 12). Стандартные режущие петли изготовлены из термостойкой металлической проволоки, диаметром 0,35 мм (возможны варианты 0,30 ммс и 0,40 мм) и маркированы, как и коагуляторы, по цвету в соответствии с конструкцией рабочего элемента и диаметром используемого резектоскопа (например, у фирмы “К. Storz”: одноконтактные - двухконтактные; желтые - 24/26 Fr, коричневые - 27/28 Fr и др.). Для ТУР простаты применяются в основном угловые петли, и лишь иногда, для удаления апикальных частей ДГП - прямые петли.

Для коагуляции кровоточащих сосудов и тканей применяют точечный коагулирующий электрод, конический коагулирующий электрод и шариковый коагулирующий электрод с диаметром шарика 3-5 мм.

Для рассечения тканей простаты и шейки мочевого пузыря применяют электрод в виде крючка (Hook) или точечный коагулирующий электрод.

Для удаления крупных фрагментов срезанной ткани, сгустков крови, а также фрагментов камней, оставшихся после цистолитотрипсии, и инородных тел, нередко применяют плоские и круглые металлические кюретки. Их используют для того, чтобы не испортить гораздо менее прочную режущую петлю.

Для электровапоризации - одного из новых способов электрохирургического лечения ДГП, использующего техническую и инструментальную базу ТУР (см. главу 10.2), разработаны вапоризирующие петли и электроды разнообразной конструкции (см. приложение № 13). Их маркировка также зависит от конструкции рабочего элемента и диаметра резектоскопа. [4, с.34 - 89]

6. Общая техника трансуретральной резекции (тур) при оброкачественной гиперплазии простаты (ДГП)

6.1 Общие положения

ТУР простаты - это оперативное пособие, которое должно проводиться в условиях урологической (эндоскопической) операционной.

В трансуретральной хирургии принято условное разделение гиперплазированных желез по размерам (объему) или массе:

ДГП небольших размеров: объем ДГП до 40 см³, около 40 г.;

ДГП средних размеров: объем ДГП 40-80 см³, 40-80 г;

ДГП больших размеров: объем ДГП более 80 см³, более 80 г.

Выбор метода обезболивания определяется конкретной клинической ситуацией и зависит от возраста пациента, состояния его органов и систем, размера ДГП, предположительной длительности и вида трансуретральной операции и др. Обычно применяют эпидуральную или спинномозговую анестезию, и лишь по особым показаниям - внутривенный или эндотрахеальный наркоз. С профилактической целью нередко парэнтерально вводят антибиотики широкого спектра действия.

Положение больного на операционном столе для выполнения ТУР простаты называется “литотомическим" (цистоскопическим) - лежа на спине с приподнятыми и согнутыми в коленях ногами. Поверхность операционного стола должна иметь неэлектропроводную (“изолирующую”) прокладку. Обе голени больного фиксируют к подставкам для ног. На дистальную треть бедра больного (выбритую при значительном оволосении) закрепляют “пассивный” электрод, обращая внимание на то, чтобы вся его поверхность плотно прилегала к коже. При необходимости проводят дополнительное крепление “пассивного" электрода резиновым бинтом.

Хирург выполняет ТУР простаты в положении сидя, располагаясь на подвижном стуле между ног горизонтально лежащего больного. Положение больного на столе с опущенным ножным концом облегчает трансуретральное удаление дорсальной (задней) части ДГП, положение больного с опущенным головным концом - вентральной (передней) части ДГП. В строго горизонтальное положение больного нередко приводят при резекции боковых долей и апикальной части ДГП.

Помимо хирурга в операционную бригаду входят: операционная сестра, санитарка, анестезиолог и анестезистка. Обработка операционного поля (половые органы, промежность, живот от пупка и ниже, проксимальная часть бедер) производится по обычным правилам. Стерильными простынями укрывают ноги и живот пациента таким образом, чтобы при случайном намокании они не касались металлических поверхностей стола. По показаниям (возраст, анамнез, инфекция мочевых путей, эпицистостома, камни мочевого пузыря и др.) проводят вазорезекцию.

6.2 Варианты ТУР

Термин “трансуретральная резекция простаты” - это универсальное и, на наш взгляд, чрезмерно общее название определенного способа лечения. Необходимо различать варианты ТУР (см. приложение № 14), более точно отражающие суть предпринятой операции:

“псевдо-ТУР”: удаляется лишь небольшая часть гиперплазированной ткани (10-20% объёма, не более 10-15 г) преимущественно из области шейки мочевого пузыря, или часть средней доли ДГП (создание “мочевой дорожки”);

“парциальная ТУР”, удаляется 30-80% гиперплазированной ткани с образованием более или менее выраженного конусовидного канала в простатической части уретры. Гиперплазированная ткань обычно остается по периферии боковых долей, в апикальной и вентральной зоне. В зависимости от объёма резекции “парциальную ТУР" подразделяют на “паллиативную ТУР" и “субтоталъную ТУР”;

“тотальная ТУР" (трансуретралъная простатэктомия): удаляется практически 90 - 100% объёма гиперплазированной ткани, что соответствует открытой операции.

“радикальная (субрадикальная) ТУР”: в лечении ДГП не применяется, а используется лишь для лечения начальных стадий рака простаты, предполагая удаление всех простатических тканей вместе с капсулой.

Принципиально важным является соблюдение определенного принципа: при прочих равных условиях и отсутствии противопоказаний ТУР должна означать транс уретральную простатэктомию. Такое положение имеет научное обоснование (анатомия и кровоснабжение простаты, процессы раневого заживления, рецидивы и “ложные" рецидивы заболевания) и, как показывает практика, при ее выполнении достигаются наилучшие результаты лечения. Конечно же, по показаниям (пожилой возраст, интраоперационные осложнения, сердечно-сосудистые заболевания и др.), могут быть предприняты любые варианты ТУР.

6.3 Проведение инструмента по уретре. Эндоскопическая анатомия ДГП

Уретра содержит физиологические сужения и изгибы, которые могут препятствовать проведению тубуса резектоскопа в полость мочевого пузыря. В ряде случаев встречаются также патологические изменения мочеиспускательного канала - стриктуры уретры различной протяженности и локализации. К историческим методам, применявшимся ранее, относится повторная катетеризация мочеиспускательного канала за несколько дней до трансуретральной операции.

В настоящее время широко применяется бужирование мочеиспускательного канала изогнутыми металлическими бужами до 30 Fr (по шкале Шаррьера) непосредственно перед проведением резектоскопа. Однако, подобная манипуляция может вызвать множественные надрывы слизистой оболочки и подслизистого слоя по окружности мочеиспускательного канала, что в последующем приводит к рубцеванию и возможному образованию стриктур.

Альтернативной методикой является проведение “превентивной" уретротомии по методике Otis. В том случае, если достаточно обработанный хирургическим гелем (Instillagel, Cathejell, Лигентен) тубус резектоскопа с обтуратором под действием собственной тяжести встречает препятствие при прохождении по уретре (в которую также вводится гель), инструмент извлекается, вводится уретротом Otis и производится продольное рассечение уретры до размера, большего на 5 Fr, чем размер применяемого тубуса - в большинстве случаев до 30 Fr. Рассечение производится исключительно в области передней уретры и по передней (вентральной) ее поверхности. Мы редко применяем подобные методики и используем, в основном, металлический конусовидный буж для дилатации передней уретры.

Исключительно важным моментом является атравматичное проведение тубуса резектоскопа в мочевой пузырь (см. приложение № 15). Отказ от применения силы, дополнительное бужирование уретры или уретротомия, а также использование оптического обтуратора позволяют избежать таких начальных интраоперационных осложнений, как перфорация уретры, простаты и мочевого пузыря, образование ложных ходов, кровотечение и др. Это же служит профилактикой образования стриктур уретры в отдаленные сроки после ТУР.

После проведения тубуса резектоскопа в мочевой пузырь обтуратор извлекается, и к нему подсоединяется заранее собранный рабочий элемент с оптикой и электродом (например, петлей). К инструменту подключают радиочастотный кабель, фиброволоконный световод и ирригационную систему.

Осмотром задней уретры и шейки мочевого пузыря заканчивается диагностический этап, принимается окончательное решение о выборе оптимального метода лечения (открытая простатэктомия, трансуретральная резекция, инцизия простаты и др.), и в случае проведения ТУР составляется точный план эндоскопической операции (см. приложение № 16).

6.4 Резекция ткани (техника срезов)

Электрохирургическое удаление ткани простаты при ТУР производится по всей окружности задней уретры. Когда удаляется дорсальная (задняя) часть ДГП, основная рабочая рука хирурга, располагаясь в рабочем элементе находится ниже оси резектоскопа. Для удаления вентральной (передней) части ДГП инструмент поворачивается на 180° вокруг своей оси, что нередко требует смены положения пальцев в рабочем элементе, и тогда рука хирурга располагается выше оси резектоскопа.

Для резекции ткани обычно применяют антеградные срезы, направленные от мочевого пузыря к семенному бугорку:

срезы с предопределенной конечной точкой резекции предполагают удаление ткани, располагающейся между петлей и “режущей” кромкой (изолированным наконечником) тубуса резектоскопа. При неподвижном инструменте такой срез (возврат выдвинутой петли в тубус резектоскопа) осуществляется только за счет движения петли в рабочем элементе и заканчивается в определенной (“предопределенной”) конечной точке, располагающейся у видимой на глаз “режущей кромки” неподвижного резектоскопа. Техника срезов с предопределенной конечной точкой резекции является самой безопасной и поэтому используется чаще всего, особенно при ТУР ДГП небольших размеров и при удалении апикальной части простаты;

продленный срез предполагает удаление ткани не только за счет движения петли в рабочем элементе, но и за счет продольного обратного движения всего резектоскопа, что позволяет увеличить длину удаляемого фрагмента ткани и сократить время операции. Подобные срезы считаются наименее контролируемыми и применяются в основном при ТУР ДГП средних и больших размеров. При небольших железах прямые продленные срезы обычно не применяют, так как весьма вероятна травма “наружного сфинктера" мочевого пузыря. Ряд хирургов при резекции ткани не используют “режущую кромку” резегстоскопа, осуществляя срезы только за счет продольных и угловых движений всего инструмента при практически неподвижном рабочем элементе в котором создается всегда выдвинутое вперед (за пределы тубуса) положение режущей петли. Несомненно, что подобная техника срезов хороша только в руках опытного хирурга.

Ретроградные срезы (“проградные” срезы) применяют нечасто, в основном для выравнивания поверхности ложа удаленной железы и при работе в области шейки мочевого пузыря и апикальной части ДГП.

В зависимости от глубины погружения режущей петли в ткань, срезы могут быть поверхностными, промежуточными и глубокими. Различают также короткие и длинные срезы. Для удаления ткани в области шейки мочевого пузыря и семенного бугорка чаще применяют короткие и поверхностные срезы, для удаления основной массы ткани в “безопасных" зонах - длинные и глубокие срезы. Правильно осуществленный срез образует фрагмент ткани, имеющий форму лодки.

Современная техника ТУР предполагает и правильное пространственное расположение срезов ткани. Принимая во внимание, что макроскопически “аденома” имеет форму сферы (каштана) с более или менее центрально проходящим через нее каналом (уретра), вполне понятно, что для удаления ткани и высвобождения капсулы требуются срезы, направленные под углом к оси уретры. В целом, чем меньше этот угол, тем более длинные срезы можно совершить, используя всю длину выдвинутой за пределы тубуса петли, а значит затратить меньше времени на удаление ткани. Практика показывает, что косо-продольное пространственное расположение срезов при удалении основной массы передней и боковых долей ДГП позволяет легче ориентироваться во время операции, создает лучшие гидродинамические условия для ирригационной жидкости (улучшение эндоскопической видимости) и позволяет более радикально удалить гиперплазированную ткань. При этом, учитывая геометрический фактор, опытные хирурги применяют закругленные (конвексные) срезы. Ось движения резектоскопа проходит в области мембранозного отдела уретры: короткая часть такого рычага располагается в простатическом отделе уретры, а длинная - в висячем отделе и вне тела пациента. При выполнении конвексных срезов хирург увеличивает наружные движения резектоскопа, отклоняющие его от оси уретры, и, тем самым, создает условия для обнажения капсулы простаты по всей ее окружности. Обычно конвексные срезы бывают продленными.

6.5 Коагуляция кровеносных сосудов (техника гемостаза)

При любой операции резекция и гемостаз идут рука об руку - любые пересеченные кровеносные (особенно артериальные) сосуды должны быть незамедлительно коагулированы. Тщательный гемостаз является одним из тех фундаментальных факторов, на которых основывается весь подход к трансуретральной резекции.

Основные правила гемостаза:

1. Операционное поле должно осматриваться при минимальном ирригационном давлении.

2. Сгустки, перекрывающие поле зрения, должны быть эвакуированы.

3. Для достижения оптимальной видимости необходимо тщательно обработать зону резекции путем поверхностных, сглаживающих срезов.

4. Коагуляция венозных сосудов должна предприниматься после коагуляции всех артериальных стволов. При этом коагулироваться должны преимущественно крупные венозные сосуды для уменьшения площади некроза.

5. В конце вмешательства целесообразно проведение окончательного осмотра дистальных и проксимальных границ операционного поля при минимальном ирригационном давлении (15 - 20 мм води, ст.), чтобы не остались просмотренными никакие сосуды.

6. При пересечении венозных синусов необходимо произвести более тщательный осмотр оставшихся артериальных кровоточащих сосудов, т.к. качество артериального гемостаза уже не может быть оценено по цвету промывной жидкости.

7. Никогда не следует рассчитывать на спонтанный или фармакологический гемостаз.

6.6 Основные правила техники трансуретральной резекции ДГП

Вся операция ТУР, не смотря на различные варианты техники (о которых будет сказано ниже), всегда должна быть условно разделена на три основные стадии (см. приложение № 17):

I. Удаление ткани в виде конуса. Основная масса гиперплазированной ткани резецируется в форме конуса, верхушка которого лежит у семенного бугорка, а основание составляет окружность в области “внутреннего сфинктера" мочевого пузыря. На данной стадии операции удаляется приблизительно две трети от общей массы резецируемой ткани посредством относительно быстрого проведения срезов без большого риска случайной травмы.

II. Высвобождение капсулы. Эта стадия операции обычно выполняется медленнее, чем первая. “Воронка”, образованная в результате выполнения предыдущей стадии, расширяется в дистальном направлении, На всем ее протяжении гиперплазированная ткань удаляется до обнажения капсулы простаты и пересечения основных кровеносных сосудов, которые должны быть незамедлительно коагулированы.

III. Удаление апикальной ткани (высвобождение параколликулярной области). В конце II стадии операции остается лишь апикальная ткань, которая удаляется во время заключительной, III стадии ТУР. Этот этап требует крайне осторожной и наиболее точной техники выполнения и имеет большое значение для окончательного результата ТУР. Превышение необходимого объема резекции будет означать недержание мочи, недостаточный объем - нарушение мочеиспускания.

Хирург, выполняющий трансуретральное удаление простаты, должен хорошо ориентироваться в эндоскопической анатомии ДГП и соблюдать границы резекции. Проксимальной границей ТУР является так называемый “внутренний" сфинктер мочевого пузыря, дистальной - область семенного бугорка и “наружного сфинктера" мочевого пузыря. [5, с.58 - 104]

7. Специальная техника трансуретральнои резекции при доброкачественной гиперплазии простаты