Правосторонний спонтанный пневмоторакс. Буллезная болезнь легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Клинический диагноз: правосторонний спонтанный пневмоторакс. Буллезная болезнь легких

Жалобы

На боль в правой половине грудной клетки, одышку, кашель с небольшим количеством мокроты.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 7 февраля 2013 года, когда впервые появились данные жалобы. По скорой помощи был доставлен в калачеевскую ЦРБ, где был поставлен диагноз «спонтанный правосторонний пневмоторакс» и проведено дренирование плевральной полости по Бюлау. После проведённого лечения самочувствие улучшилось. Спустя 3 недели жалобы возобновились, было проведено повторное дренирование. Спустя некоторое время жалобы вновь возобновились, вследствие чего больной был направлен в ВОКОБ №1 для дообследования и дальнейшего лечения.

Anamnesis vitae

Вирусный гепатит, туберкулез, венерические и психические заболевания у себя и у родственников отрицает. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает: ХОБЛ

Аллергологический анамнез не отягощён. Гемотрансфузий не было.

Status praesens communis

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Внешний вид больного соответствует возрасту. Выражение лица спокойное, приветливое. Телосложение правильное, астеник. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, умеренной влажности. Сыпи, расчесов, шелушения не обнаружено. Питание больного не нарушено. Величина кожной складки на уровне 8 ребра слева между среднеключичной и переднеподмышечной линиями равна 1,5 см. Опухолевидных образований, подкожной эмфиземы, отеков нет.

Сердечнососудистая система

Пульс на лучевых артериях симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, сосудистая стенка мягкая. АД - 110/70 мм рт. ст.

При осмотре левой половины грудной клетки видимой патологии (сердечный горб, сердечный толчок) не выявлено.

Границы относительной сердечной тупости:

В пределах нормы

Границы абсолютной сердечной тупости:

В пределах нормы

При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 72 в минуту. Добавочных тонов, шумов не выслушивается.

Система органов дыхания

Дыхание ритмичное с ЧД 20 в минуту, глубина дыхания умеренная. Дыхание через нос, свободное. При осмотре грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Форма грудной клетки нормостеническая.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание равномерно на симметричных участках.

Перкуссия:

1) Сравнительная перкуссия. По всем полям ясный легочный звук.

2) Топографическая перкуссия. Верхушки легких спереди выступают над ключицами на 3 см. Высота положения верхушек сзади - уровень остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига: левое - 6 см, правое - 5 см.

атеросклероз диагноз заболевание лечение

Нижние границы легких

Подвижность нижнего края легких

Аускультация легких: По всем легочным полям выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не определяются. Бронхофония одинакова с обеих сторон в симметричных точках.

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта: Слизистая оболочка чистая, розовая. Все зубы санированы, вставных зубов нет, десны не кровоточат. Миндалины бледно-розового цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо обычной окраски, изъязвлений и налетов не определяется. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Запах изо рта естественный. Осмотр живота: Живот овальный, симметричный. В правой подвздошной области имеется рубец после аппендэктомии в 1971 году длиной 10 см. Брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.

Пальпация живота:

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не обнаруживается.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско:

Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, толщиной около 3 см. Смещается в стороны на 2-3 см.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, упругого, урчащего, расширяющегося к низу цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется в области на 1-2 см выше пупка в виде плотноватого цилиндра диаметром 2-3 см, неурчащего.

Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.

Желудок: положение нижней границы желудка - на 3 см выше пупка.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Перкуссия: Тимпанический звук по всем областям.

Аускультация: При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке и кишечнике, а также шум трения брюшины не определяется.

Печень, желчные пути, селезенка

Осмотр: Асимметрии и деформации в области правого и левого подреберья не определяется.

Перкуссия:

Границы абсолютной печеночной тупости

Размеры печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см

Размер тупости селезенки по Образцову: 7 х 5 см

Пальпация: Край печени острый, безболезненный, поверхность гладкая. Размеры печени не увеличены. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Эндокринная система Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Тремора рук и век нет. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, экзофтальм отрицательные. Питание больного не нарушено.

Status localis: Нижние конечности имеют трофические нарушения в виде: сухости кожи, редкого роста волос, гиперкератоза стоп. Нижние конечности бледные, пальпаторно гипотермия голеней и стоп. Пульсация артерий: справа - определяется только на ОБА, слева - на ОБА и ПкА. При аускультации над магистральными, экстракраниальными артериями и аортой шумов нет.

План и результаты дополнительного обследования

1. ОАК

2. ОАМ

3. Биохимический анализ крови

4. Кровь на RW (-) отриц.

5. ЭКГ: ритм синусовый, вертикальное положение ЭОС. ЧСС 78 уд/мин.

6. ЭхоКГ Заключение: Нарушение локальной сократимости ЛЖ, ремоделирование ЛЖ, высокая вероятность тромбообразования в ЛЖ, умеренная митральная недостаточность.

7. УЗДС брахиоцефальных артерий. Заключение: УЗ-признаки склеротических изменений стенок, стеноз левой ВСА 75% в обл. бифуркации, стеноз правой ВСА 55% в обл. бифуркации, патологический угловой изгиб правой ВСА и S-образная деформация левой ВСА.

8. УЗДГ БЦА. Заключение: Эхо признаки атеросклероза ОСА и ВСА справа, стеноз соответственно 65-75% и стеноз ОСА и ВСА слева 80-70%. Признаки углообразной извитости правой и левой ВСА с умеренным градиентом ЛСК. Признаки неровного хода ПА в сегментах С4, С5, С6.

Консультация кардиолога: ИБС, стенокардия напряжения, ФК 3. Постинфарктный кардиосклероз (1996 г., 1998 г., 2009 г.) НI.

Окончательный диагноз: Атеросклероз. Стеноз ВСА слева (75%) и справа (55%). Патологическая извитость обеих ВСА. Постэмболическая окклюзия правой ПБА и артерии левой голени, ст. ишемии III. ИБС, стенокардия напряжения, ФК 3. Постинфарктный кардиосклероз (1996 г., 1998 г., 2009 г.) НI.

Лечение

Режим: палатный. Диета: стол №1.

Лист назначений:

1. Sol. Pentoxyphyllini 2% - 5ml

Sol. NaCl 0,9% - 200 ml

2. Kardiomagnyli 75 mg внутрь

3. Nitrosorbidi 1 таб. Сублингвально. При болях в сердце.

Хирургическое лечение: Тромбэктомия правой ПБА, подколенной артерии и артерий правой голени.

4. Cefatoximi 1,0 3 р/день в/м

5. Sol. Glucosae 10% - 200 ml

Sol. Insulini 6 ЕД

Sol. KCl 5% - 10 ml

Sol. MgSO₄ 25% - 5 ml

Размещено на Allbest.ru