Сахарный диабет (СД)

- эндокринное заболевание, характери-зующееся синдромом хронической гипергликемии, являющейся следствием недостаточной продукции или действия инсулина, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ, прежде всего углеводного, поражению сосудов (ангиопатии), нервной системы (нейропатии), а также других органов и систем.

Согласно определению ВОЗ (1985) -- сахарный диабет -- со-стояние хронической гипергликемии, обусловленное воздействием на организм генетических и экзогенных факторов.

Распространенность сахарного диабета среди населения раз-личных стран колеблется от 2 до 4%. В настоящее время в мире насчитывается около 120 млн. больных сахарным диабетом.

Два основных типа сахарного диабета: инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) или СД I типа и инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД) или СД II типа. При ИЗСД имеет место резко выраженная недостаточность секреции инсулина В(b)-клетками островков Лангерганса (абсолютная инсулиновая недостаточность), больные нуждаются в постоянной, пожизненной терапии инсулином, т.е. являются инсулинзависимыми. При ИНСД на первый план выступает недостаточность действия инсу-лина, развивается резистентность периферических тканей к инсу-лину (относительная инсулиновая недостаточность). Заместитель-ная терапия инсулином при ИНСД, как правило, не проводится. Больные лечатся диетой и пероральными гипогликемизирующими средствами. В последние годы установлено, что при ИНСД имеет место нарушение ранней фазы секреции инсулина.

Классификация сахарного диабета и других категорий нарушения толерантности к глюкозе (ВОЗ, 1985)

1. Клинические классы

1.1. Сахарный диабет:

1.1.1. Инсулинзависимый сахарный диабет.

1.1.2. Инсулиннезависимый сахарный диабет:

* у лиц с нормальной массой тела;

* у лиц с ожирением.

1.1.3. Сахарный диабет, связанный с недостаточностью пита-ния.

1.1.4. Другие типы сахарного диабета, связанные с определен-ными состояниями и синдромами:

* заболеваниями поджелудочной железы;

* заболеваниями гормональной природы;

* состояниями, вызванными лекарственными средствами или воздействием химических веществ;

* изменением инсулина или его рецепторов;

* определенными генетическими синдромами;

* смешанными состояниями.

1.2. Нарушенная толерантность к глюкозе:

* у лиц с нормальной массой тела;

* у лиц с ожирением;

* нарушенная толерантность к глюкозе, связанная с другими состояниями и синдромами.

1.3. Сахарный диабет беременных.

2. Статистически достоверные классы риска (лица с нормаль-ной толерантностью к глюкозе, но со значительно увеличенным риском развития сахарного диабета):

* предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе;

* потенциальные нарушения толерантности к глюкозе.

Классификация сахарного диабета (М. И. Балаболкин, 1989)

1.1. Клинические формы диабета.

1.1.1. Инсулинзависимый диабет (диабет I типа).

1.1.2. Инсулиннезависимый диабет (диабет II типа).

1.1.3. Другие формы диабета (вторичный, или симптоматиче-ский, сахарный диабет):

* эндокринного генеза (синдром Иценко-Кушинга, акро-мегалия, диффузный токсический зоб, феохромоцитома);

* заболевания поджелудочной железы (опухоль, воспа-ление, резекция, гемохроматоз и др.);

* другие, более редкие формы диабета (после приема раз- личных лекарственных препаратов, врожденные гене-тические дефекты и др.).

1.1.4. Диабет беременных.

2. Степень тяжести диабета:

2.1.1. Легкая (I степень).

2.1.2. Средняя (II степень).

2.1.3. Тяжелая (III степень).

3. Состояние компенсации:

3.1.1. Компенсация.

3.1.2. Субкомпенсация.

3.1.3. Декомпенсация.

4. Острые осложнения диабета (часто как результат неадекват-ной терапии):

4.1.1. Кетоацидотическая кома.

4.1.2. Гиперосмолярная кома.

4.1.3. Лактацидотическая кома.

4.1.4. Гипогликемическая кома

5. Поздние осложнения диабета:

5.1.1. Микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия).

5.1.2. Макроангиопатия.

5.1.3. Нейропатия.

6. Поражение других органов и систем (энтеропатия, гепатопатия, катаракта, остеоартропатия, дермопатия и др.).

7. Осложнения терапии:

7.1.1. Инсулинотерапии (местная аллергическая реакция, ана-филактический шок, липоатрофия).

7.1.2. Пероральными сахароснижающими средствами (аллерги-ческие реакции, нарушение функции желудочно-кишечного тракта и др.).

Инсулинзависимый сахарный диабет

Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) -- аутоиммунное заболевание, развивающееся при наследственной предрасполо-женности к нему под действием провоцирующих факторов внеш-ней среды (вирусная инфекция?, цитотоксические вещества?).

Вероятность развития заболевания повышают следующие фак-торы риска ИЗСД:

* отягощенная по сахарному диабету наследственность;

* аутоиммунные заболевания, в первую очередь эндокринные (аутоиммунный тиреоидит, хроническая недостаточность коры надпочечников);

вирусные инфекции, вызывающие воспаление островков Лангерганса (инсулит) и поражение (b-клеток).

Этиология

Генетические факторы и маркеры

В настоящее время роль генетического фактора как причины сахарного диабета окончательно доказана. Это основной этиологи-ческий фактор сахарного диабета.

ИЗСД считается полигенным заболеванием, в основе которого лежат по меньшей мере 2 мутантных диабетических гена в 6 хро-мосоме. Они связаны с HLA-системой (Д-локусом), которая опре-деляет индивидуальный, генетически обусловленный ответ орга-низма и b-клеток на различные антигены.

Гипотеза полигенного наследования ИЗСД предполагает, что при ИЗСД имеются два мутантных гена (или две группы генов), которые рецессивным путем передают по наследству предраспо-ложенность к аутоиммунному поражению инсулярного аппарата или повышенную чувствительность b-клеток к вирусным антиге-нам либо ослабленный противовирусный иммунитет.

Генетическая предрасположенность к ИЗСД связана с опреде-ленными генами HLA-системы, которые считаются маркерами этой предрасположенности.

Согласно Д. Фостер (1987) один из генов восприимчивости к ИЗСД расположен на 6 хромосоме, так как имеется выраженная связь между ИЗСД и определенными антигенами лейкоцитов че-ловека (НLА), которые кодируются генами главного комплекса гистосовместимости, локализованными на этой хромосоме.

В зависимости от типа кодируемых белков и их роли в разви-тии иммунных реакций, гены главного комплекса гистосовмести-мости подразделяются на 3 класса. Гены I класса включают локусы А, В, С, которые кодируют антигены, присутствующие на всех ядросодержащих клетках, их функция заключается прежде всего в защите от инфекции, особенно вирусной. Гены II класса располо-жены в D-области, которая включает локусы DP, DQ, DR. Гены этих локусов кодируют антигены, которые экспрессируются толь-ко на иммунокомпетентных клетках: моноцитах, Т-лимфоцитах, b-лимфоцитах. Гены III класса кодируют компоненты комплемен-та, фактора некроза опухоли и транспортеров, связанных с процессингом антигена.

В последние годы сформировалось представление о том, что в наследовании ИЗСД, кроме генов НLА-системы (хромосома 6), принимает участие также ген, кодирующий синтез инсулина (хромосома 11); ген, кодирующий синтез тяжелой цепи иммуноглобулинов (хромосома 14); ген, отвечающий за синтез b-цепи Т-клеточного рецептора (хромосома 7) и др.

У лиц с наличием генетической предрасположенности к ИЗСД изменена реакция на факторы окружающей среды. У них ослаблен противовирусный иммунитет и они чрезвычайно подвержены цитотоксическому повреждению b-клеток вирусами и химическими агентами.

Вирусная инфекция

Вирусная инфекция может являться фактором, провоцирую-щим развитие ИЗСД. Наиболее часто появлению клиники ИЗСД предшествуют следующие вирусные инфекции: краснуха (вирус краснухи имеет тропизм к островкам поджелудочной железы, на-капливается и может реплицироваться в них); вирус Коксаки В, вирус гепатита В (может реплицироваться в инсулярном аппарате); эпидемического паротита (через 1-2 года после эпидемии паротита резко увеличивается заболеваемость ИЗСД у детей); инфекцион-ного мононуклеоза; цитомегаловирус; вирус гриппа и др. Роль вирусной инфекции в развитии ИЗСД подтверждается сезонностью заболеваемости (часто впервые диагностируемые случаи ИЗСД у детей приходятся на осенние и зимние месяцы с пиком заболеваемости в октябре и январе); обнаружением высоких тит-ров антител к вирусам в крови больных ИЗСД; обнаружением с помощью иммунофлуоресцентных методов исследования вирусных частиц в островках Лангерганса у людей, умерших от ИЗСД. Роль вирусной инфекции в развитии ИЗСД подтверждена в экспери-ментальных исследованиях. М. И. Балаболкин (1994) указывает, что вирусная инфекция у лиц с генетической предрасположенно-стью к ИЗСД участвует в развитии заболевания следующим обра-зом:

* вызывает острое повреждение b-клеток (вирус Коксаки);

* приводит к персистенции вируса (врожденная цитомегаловирусная инфекция, краснуха) с развитием аутоиммунных реак-ций в островковой ткани.

Патогенез

В патогенетическом плане различают три вида ИЗСД: вирусиндуцированный, аутоиммунный, смешанный аутоиммунно-вирусинпуцированный.

Копенгагенская модель (Nerup и соавт., 1989). Согласно копен-гагенской модели, патогенез ИЗСД выглядит следующим образом:

* антигены панкреатотропных факторов (вирусы, цитотоксические химические вещества и др.), поступившие в организм, с одной стороны, повреждают b-клетки и приводят к высвобож-дению антигена b-клеток; с другой стороны, поступившие из-вне антигены взаимодействуют с макрофагом, фрагменты ан-тигена связываются с HLA-антигенами локуса D и образовав-шийся комплекс выходит на поверхность макрофага (т.е. про-исходит экспрессия антигенов DR). Индуктором экспрессии HLA-DR является g-интерферон, который производится Т-лимфоцитами-хелперами;

* макрофаг становится антигенпредставляющей клеткой и секретирует цитокин интерлейкин-1, который вызывает пролиферацию Т-лимфоцитов-хелперов, а также угнетает функцию b-клеток островков Лангерганса;

* под влиянием интерлейкина-1 стимулируется секреция Т-лимфоцитами-хелперами лимфокинов: g-интерферона и фактора некроза опухоли (ФНО);

* g-интерферон и ФНО непосредственно участвуют в деструкции b-клеток островков Лангерганса. Кроме того, g-интерферон индуцирует экспрессию антигенов HLA II класса на клетках эндотелия капилляров, а интерлейкин-1 увеличивает прони-цаемость капилляров и вызывает экспрессию антигенов HLA I и II классов на b-клетках островков, b-клетка, экспрессировавшая HLA-DR, сама становится аутоантигеном, таким обра-зом формируется порочный круг деструкции новых b-клеток.

Лондонская модель деструкции b-клеток (Воttazzo и соавт., 1986). В 1983 г. Bottazzo обнаружил аберрантную (т.е. не свойст-венную норме) экспрессию молекул HLA-D-локуса на b-клетках островков Лангерганса у больных ИЗСД. Этот факт является ос-новным в лондонской модели деструкции b-клеток. Механизм повреждения b-клеток запускается взаимодействием внешнего антигена (вируса, цитотоксического фактора) с макрофагом (также, как и в копенгагенской модели). Аберрантная экспрессия антигенов DRз и DR4 b-клетках индуцируется влиянием ФНО и g-интерферона при высокой концентрации интерлейкина-1. b-клетка становится аутоантигеном. Островок инфильтрируется Т-хелперами, макрофагами, плазматическими клетками, продуци-руется большое количество цитокинов, развивается выраженная иммуновоспалительная реакция с участием цитотоксических Т-лимфоцитов и натуральных киллеров. Все это ведет к деструк-ции b-клеток. В последнее время важное значение в деструкции b-клеток придают азота оксиду (NО). Азота оксид образуется в организме из L-аргинина под влиянием фермента NO-синтазы. Установлено, что в организме имеется 3 изоформы NO-синтазы: эндотелиальная, нейрональная и индуцированная (иNO-синтаза). Под влиянием эндотелиальной и нейрональной NO-синтаз из L-аргинина образуется азота оксид, участвующий в процессах пе-редачи возбуждения в нервной системе, а также обладающий вазодилатирующим свойством. Под влиянием иNO-синтазы из L-аргинина образуется азота оксид, обладающий цитотоксическим и цитостатическим эффектами.

Установлено, что под влиянием интерлейкина-1 происходит экспрессия иNO-синтазы в b-клетках островков Лангерганса и непосредственно в b-клетках образуется большое количество цито-токсического азота оксида, вызывающего их деструкцию и угне-тающего секрецию инсулина.

Ген иNO-синтазы локализуется на 11 хромосоме рядом с ге-ном, кодирующим синтез инсулина. В связи с этим существует предположение, что в развитии ИЗСД имеют значение одновременные изменения структуры этих генов 11 хромосомы.

В патогенезе ИЗСД имеет значение также генетически обу-словленное снижение способности b-клеток к регенерации у лиц, предрасположенных к ИЗСД. b-клетка является высоко специали-зированной и имеет очень низкую способность к регенерации. Обнаружен ген регенерации b-клеток. В норме регенерация b-клеток осуществляется в течение 15-30 суток.

В современной диабетологии предполагается следующая ста-дийность развития ИЗСД.

Первая стадия -- генетическая предрасположенность, обуслов-ленная наличием определенных антигенов HLA-системы, а также генами 11 и 10 хромосом.

Вторая стадия -- инициация аутоиммунных процессов в b-клетках островков под влиянием панкреатотропных вирусов, цитотоксических веществ и каких-либо других неизвестных фак-торов. Важнейшим моментом на этой стадии является экспрессия b-клетками HLA-DR-антигенов и глутаматдекарбоксилазы, в связи с чем они становятся аутоантигенами, что вызывает развитие от-ветной аутоиммунной реакции организма.

Третья стадия -- стадия активных иммунологических процес-сов с образованием антител к b-клеткам, инсулину, развитием аутоиммунного инсулита.

Четвертая стадия -- прогрессивное снижение секреции инсу-лина, стимулированной глюкозой (1 фазы секреции инсулина).

Пятая стадия -- клинически явный диабет (манифестация са-харного диабета). Эта стадия развивается, когда происходит дест-рукция и гибель 85-90% b-клеток. По данным Wallenstein (1988) при этом еще определяется остаточная секреция инсулина, причем антитела на нее не влияют.

У многих больных после проведенной инсулинотерапии насту-пает ремиссия заболевания («медовый месяц диабетика»). Ее дли-тельность и выраженность зависит от степени повреждения b-клеток, их способности к регенерации и уровня остаточной сек-реции инсулина, а также тяжести и частоты сопутствующих вирус-ных инфекций.

Шестая стадия -- полная деструкция b-клеток, полное отсут-ствие секреции инсулина и С-пептида. Клинические признаки сахарного диабета возобновляются и инсулинотерапия вновь ста-новится необходимой.

Инсулиннезависимый сахарный диабет

Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД) рассматрива-ется в настоящее время как гетерогенное заболевание, характери-зующееся нарушением секреции инсулина и чувствительности периферических тканей к инсулину (инсулинорезистентностью).

Факторами риска развития ИНСД являются:

* наследственная предрасположенность; генетическая основа ИНСД прослеживается почти в 100% случаев. Риск развития ИНСД возрастает от 2 до 6 раз при наличии сахарного диабета у родителей или ближайших родственников;

* ожирение -- важнейший фактор риска развития ИНСД. Риск развития ИНСД при наличии ожирения I ст. увеличивается в 2 раза, при II ст. -- в 5 раз, при III ст. -- более, чем в 10 раз. С развитием ИНСД более тесно связана абдоминальная форма ожирения, чем периферическое распределение жира в нижних частях тела.

Этиология

Генетический фактор

Генетическому фактору в развитии ИНСД в настоящее время придается наибольшее значение. Подтверждением генетической основы ИНСД служит то обстоятельство, что у обоих однояйцевых близнецов он развивается в 95-100%. Однако окончательно гене-тический дефект, ответственный за развитие ИНСД, не расшиф-рован. В настоящее время обсуждаются два возможных варианта:

* наличие двух дефектных генов, при этом один из них (на 11 хромосоме) ответственен за нарушение секреции инсулина, второй -- за развитие инсулинорезистентности (возможно, де-фект гена 12 хромосомы, ответственного за синтез инсулиновых рецепторов);

* наличие общего генетического дефекта в системе узнавания глюкозы b-клетками или периферическими тканями, что при-водит к снижению поступления глюкозы в клетки или к сни-жению секреции инсулина b-клетками в ответ на глюкозу. Предполагается, что ИНСД передается доминантным путем.

Избыточное питание и ожирение

Диабетогенным является питание, характеризующееся употреб-лением высококалорийной пищи с большим количеством легко всасывающихся углеводов, сладостей, алкоголя, и дефицитом рас-тительной клетчатки. Роль такого питания особенно возрастает при малоподвижном образе жизни. Указанный характер питания и ожирение тесно взаимосвязаны и способствуют нарушению секре-ции инсулина и развитию инсулинорезистентности.

Снижение чувствительности

к инсулину

Рис. 1. Уровни нарушения гомеостаза глюкозы при ИНСД

(u - снижение, t - повышение) (А. С. Аметов, 1995).

Патогенез

Механизм нарушения гомеостаза глюкозы, а, следовательно, патогенез ИНСД, обусловлен нарушениями на трех уровнях (рис. 1);

* в поджелудочной железе -- нарушается секреция инсулина;

* в периферических тканях (в первую очередь в мышцах), кото-рые становятся резистентными к инсулину, что, естественно, приводит к нарушению транспорта и метаболизма глюкозы;

* в печени -- повышается продукция глюкозы.

Нарушения секреции инсулина

Нарушения секреции инсулина являются первым ключевым дефектом при ИНСД и выявляются как на самой ранней, так и на выраженной стадиях заболевания.

Нарушения секреции инсулина выражаются в качественных, кинетических и количественных изменениях.

Нарушения углеводного обмена

При сахарном диабете нарушается поступление глюкозы в клетку инсулинзависимых тканей; снижается активность ключевых ферментов аэробного гликолиза и цикла Кребса, нарушается обра-зование энергии, развивается энергетический дефицит, гипоксияклеток; усиливается гликогенолиз и глюконеогенез, а также пре-вращение глюкозо-6-фосфата в глюкозу. Все это приводит к уве-личению содержания в крови глюкозы, которая не усваивается клетками в связи с дефицитом инсулина.

Указанные нарушения углеводного обмена ведут к гипергликемии, глюкозурии (реабсорбция глюкозы в почечных канальцах снижается из-за дефицита энергии и в связи с большим количест-вом фильтруемой почками глюкозы), соответственно развивается полиурия (в связи с высокой осмолярностью мочи), жажда, обез-воживание. Появлению жажды способствует также повышение осмолярности плазмы в связи с гипергликемией.

Длительный дефицит инсулина приводит к прогрессирующему увеличению фильтрации глюкозы и мочевины, что снижает реабсорбцию в почечных канальцах воды и электролитов. В итоге по-теря электролитов (натрия, калия, магния, фосфора) и дегидрата-ция возрастают.

Потеря калия и недостаточное образование гликогена из глю-козы приводит к общей и мышечной слабости. В ответ на энергети-ческий дефицит появляется полифагия.

У больных сахарным диабетом активируются пути метаболизма глюкозы, независимые от инсулина: полиоловый (сорбитоловый), глюкуронатный и гликопротеиновый.

Глюкоза под влиянием фермента альдозредуктазы восстанавли-вается в сорбитол. Последний под влиянием сорбитолдегидрогеназы превращается в норме во фруктозу, которая далее метаболизируется по пути гликолиза. Сорбитолдегидрогеназа является инсулинзависимым ферментом. При сахарном диабете в условиях де-фицита инсулина превращение сорбитола во фруктозу нарушается, образуется избыточное количество сорбитола, который накаплива-ется в хрусталике, нервных волокнах, сетчатке, способствуя их поражению. Сорбитол -- высокоосмотичное вещество, интенсивно притягивает воду, что является одним из механизмов развития нейропатии и катаракты.

В норме глюкоза через уридиндифосфатглюкозу превращается в глюкуроновую кислоту, а также используется для синтеза гли-когена. В связи с тем, что использование уридиндифосфатглюкозы для синтеза гликогена уменьшено, резко увеличивается синтез глюкуроновой кислоты и гликозаминогликанов, что имеет значе-ние в развитии ангиопатий.

Кроме того, имеет место также интенсивный синтез гликопро-теинов, что также способствует прогрессированию ангиопатий.

Нарушения белкового обмена

При сахарном диабете снижается активность пентозного цикла метаболизма глюкозы, что способствует нарушению синтеза белка.

Увеличение глюконеогенеза сопровождается усилением катабо-лизма белка, истощением его запасов, так как глюконеогенез начитается с аминокислот. Снижение синтеза и увеличение катабо-лизма белка способствует похуданию и гипотрофии мышц. Большое значение имеет также гликозилирование белков, в пер-вую очередь гемоглобина.

Нарушения жирового обмена

Дефицит инсулина и угнетение пентозного цикла метаболизма глюкозы нарушают синтез жира и способствуют липолизу, в ре-зультате увеличивается количество жирных кислот и глицерина. Большое количество жирных кислот поступает в печень, где они превращаются в нейтральные жиры и вызывают жировую инфильтрацию печени.

Избыток жирных кислот приводит также к образованию боль-шого количества кетоновых тел, которые не успевают сгорать в цикле Кребса, развиваются кетонемия, кетонурия. В процессе уда-ления из организма кетоновых тел участвуют легкие, появляется запах ацетона изо рта.

Кетонурия (выделение с мочой кетоновых тел: b-оксимасляной и ацетоуксусной кислот) усугубляет гипонатриемию и гипокалиемию, так как b-оксимасляная и ацетоуксусная кислоты связываются с ионами натрия и калия.

Клиническая картина

Клиническая картина явного (манифестного) сахарного диабе-та очень характерна.

Основными жалобами больных являются:

* выраженная общая и мышечная слабость (в связи с дефицитом образования энергии, гликогена и белка в мышцах);

* жажда (в периоде декомпенсации сахарного диабета больные могут выпивать 3-5 л и больше жидкости в сутки, нередко они употребляют много воды ночью; чем выше гипергликемия, тем больше выражена жажда);

* сухость во рту (в связи с обезвоживанием и снижением функ-ции слюнных желез);

* частое и обильное мочеиспускание как днем, так и ночью (у детей может появиться ночное недержание мочи);

* похудание (характерно для больных ИЗСД и мало выражено или даже отсутствует при ИНСД, который, как правило, со-провождается ожирением);

* повышение аппетита (однако при выраженной декомпенсации заболевания, особенно при кетоацидозе, аппетит резко сни-жен);

* зуд кожи (особенно в области гениталий у женщин).

Указанные выше жалобы появляются обычно постепенно, од-нако при ИЗСД симптоматика заболевания может появиться дос-таточно быстро. Нередко у молодых людей и детей диагноз ИЗСД впервые выставляется при развитии коматозного состояния.

ИНСД довольно часто диагностируется случайно путем определения по какому-либо поводу гликемии или при исследовании мочи на глюкозу (например, при профилактическом осмотре).

Кожа и мышечная система

В периоде декомпенсации характерны сухость кожи, снижение ее тургора и эластичности. Больные часто имеют гнойничковые поражения кожи, рецидивирующий фурункулез, гидроаденит. Очень характерны грибковые поражения кожи, наиболее часто -- эпидермофития стоп.

Вследствие гиперлипидемии развивается ксантоматоз кожи. Ксантомы представляют собой папулы и узелки желтоватого цвета, наполненные липидами, и располагаются в области ягодиц, голе-ней, коленных и локтевых суставов, предплечий. В области век нередко обнаруживаются ксантелазмы -- желтые липидные пятна. На коже голеней часто бывают красновато-коричневые папулы, которые затем трансформируются в пигментные атрофические пятна.

У больных с тяжелыми формами диабета, особенно с наклон-ностью к кетоацидозу, развивается рубеоз -- расширение кожных капилляров и артериол и гиперемия кожи (диабетический румя-нец) в области скуловых костей, щек.

У больны наблюдается липоидный некробиоз кожи. Он локализуется преимущественно на голенях (одной или обеих). Вначале появляются плотные красновато-коричневые или желто-ватые узелки или пятна) окруженные эритематозной каймой из расширенных капилляров. Затем кожа над этими участками посте-пенно атрофируется, становится гладкой, блестящей, с выражен-ной лихенизацией (напоминает пергамент). Иногда пораженные участки изъязвляются, очень медленно заживают, оставляя после себя пигментированные зоны. Относительно редко на коже ко-нечностей появляются пузырьки, заживающие без рубцов через

2-5 недель.

Часто наблюдаются изменения ногтей, они становятся ломки-ми, тусклыми, появляйся их исчерченность, желтоватая окраска.

У некоторых больных на туловище и конечностях возникает кольцевидная гранулема Дарье в виде отечных эритематозных пя-тен, сливающихся в кольца с приподнятым краем. Эта кольцевид-ная гранулема исчезает через 2-3 недели, но часто рецидивирует.

Иногда у больных ИЗСД наблюдается витилиго, что подтвер-ждает аутоиммунный характер заболевания.

Достаточно редкой формой является липоатрофический диабет Лоуренса, характеризующийся распространенной атрофией под-кожно-жировой клетчатки, инсулинорезистентностью, гепатомегалией, артериальной гипертензией, значительной гиперлипидемией, отсутствием кетоацидоза иногда гипертрихозом.

Для ИЗСД характерно значительное похудание, выраженная атрофия мышц, снижение мышечной силы.

Система органов пищеварения

Наиболее характерны следующие изменения:

* прогрессирующий кариес;

* парадонтоз, расшатывание и выпадение зубов; нередко пара-донтоз является признаком нарушенной толерантности к угле-водам («скрытого диабета»);

* альвеолярная пиорея, гингивит, стоматит (часто бывают язвен-ные, афтозные поражения слизистой оболочки рта);

* хронический гастрит, дуоденит с постепенным развитием атрофических изменений, снижением секреторной функции же-лудка, что обусловлено дефицитом инсулина -- стимулятора желудочной секреции, нарушением выделения гастроинтестинальных гормонов и функции вегетативной нервной системы;

* снижение моторной функции желудка; в наиболее тяжелых случаях -- гастропарез;

* в редких случаях -- язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;

* нарушение функции кишечника: диарея, стеаторея (в связи со снижением внешнесекреторной функции поджелудочной желе-зы); в некоторых случаях отмечается развитие хронического атрофического энтерита с нарушением пристеночного и внутриполостного пищеварения и развитием синдрома мальабсорбции;

* жировой гепатоз (диабетическая гепатопатия) развивается у 80% больных с сахарным диабетом. Характерными проявле-ниями жирового гепатоза являются: увеличение печени и не-большая ее болезненность, нарушение функциональных проб печени; нарушение секреторно-экскреторной функции печени по данным радиоизотопной гепатографии; при УЗИ печени определяется ее увеличение и акустическая неоднородность;

* хронический холецистит, наклонность к образованию камней в желчном пузыре;

* часто наблюдаются дискинезии желчного пузыря, обычно ги-потонического типа;

В детском возрасте возможно развитие синдрома Мориака, ко-торый включает тяжелое поражение печени в виде цирроза, за-держку роста, физического и полового развития;

Сердечно-сосудистая система

Сахарный диабет способствует избыточному синтезу атерогенных липопротеинов и более раннему развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС), которая встречается при са-харном диабете в 2-3 раза чаще, чем в популяции.

ИБС у больных сахарным диабетом развивается раньше, про-текает тяжелее и чаще дает осложнения. Наиболее характерно раз-витие ИБС у больных ИНСД.

Особенности течения инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда является причиной смерти у 38-50% боль-ных сахарным диабетом и имеет следующие клинические особен-ности:

* тромбоз коронарных артерий наблюдается вдвое чаще, чем в отсутствие сахарного диабета;

* у 23-40% больных наблюдается безболевое начало инфаркта миокарда; это связано с нарушением вегетативной иннервации сердца (синдром «кардиальной гипестезии» В. М. Прихожана);

* течение инфаркта миокарда более тяжелое, так как он чаще осложняется кардиогенным шоком, тромбоэмболией легочной артерии, аневризмой левого желудочка, разрывом сердца;

* инфаркт миокарда чаще бывает трансмуральным и повторным;

* постинфарктный период протекает более длительно и тяжело, чем у лиц без сахарного диабета, постинфарктный кардиосклероз чаще приводит к развитию сердечной недостаточности;

* смертность от инфаркта миокарда в первый месяц составляет 41% против 20% при отсутствии диабета (Rytter, 1985), а через 5-6 лет - 43-65% и 25% соответственно (Ulvenstam, 1985).

Диабетическая кардиопатия

Диабетическая кардиопатия («диабетическое сердце») - это дисметаболическая миокардиодистрофия у больных сахарным диабетом в возрасте до 40 лет без отчетливых признаков коронарного атеросклероза. В развитии диабетической кардиопатии имеют значение нарушения образования энергии, синтеза белка, обмена электролитов, микроэлементов в миокарде, а также нарушения в нем тканевого дыхания.

Основными клиническими проявлениями диабетической кардиопатии являются:

* небольшая одышка при физической нагрузке, иногда сердце- биение и перебои в области сердца;

* изменения ЭКГ: сглаженность и деформация зубцов Р, R, Т;

уменьшение амплитуды комплекса QRS; уменьшение продол-жительности интервалов PQ и Q-T; после физической нагруз-ки, а иногда и в покое наблюдается смещение интервала ST книзу от изолинии;

* разнообразные нарушения сердечного ритма и проводимости (синусовая тахикардия, брадикардия, возможно появление предсердного ритма, экстрасистолии, замедления атриовентикулярной и внутрижелудочковой проводимости);

* гиподинамический синдром, проявляющийся в уменьшении ударного объема крови и повышении конечного диастолического давления в левом желудочке;

* снижение толерантности к физическим нагрузкам;

* снижение способности миокарда к диастолическому расслабле-нию по данным эхокардиографии (наиболее ранний признак диабетической кардиопатии) с последующей дилатацией левого желудочка и уменьшением амплитуды сердечных сокращений.

Система органов дыхания

Больные сахарным диабетом предрасположены к туберкулезу легких и болеют им чаще, чем лица, не страдающие сахарным диабетом. При плохой компенсации диабета туберкулез легких протекает тяжело, с частыми обострениями, массивным пораже-нием легких, развитием каверн.

Для сахарного диабета характерна высокая частота развития микроангиопатий легких, что создает предпосылки для частых пневмоний. Присоединение пневмонии вызывает декомпенсацию сахарного диабета. Ее обострения протекают вяло, малозаметно, с невысокой температурой тела, малой выра-женностью воспалительных изменений крови.

Обычно как острая, так и обострение хронической пневмонии протекают на фоне снижения защитных иммунных реакций, вос-палительные инфильтраты рассасываются медленно, требуют про-должительного лечения.

Больные сахарным диабетом также часто болеют острым брон-хитом и предрасположены к развитию хронического бронхита.

Система мочевыделения

Больные сахарным диабетом в 4 раза чаще, болеют инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей (циститами, пиелонефритами). Инфекция мочевыводящих путей часто приводит к декомпенсации сахарного диабета, развитию кетоацидоза и даже гиперкетонемической комы.

При всякой беспричинной декомпенсации сахарного диабета, а также при появлении лихорадки «неясного генеза» следует исключить воспаление мочевыводящих путей, а у мужчин, кроме того, простатит.

САХАРНЫМ КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ У БОЛЬНЫХ ДИАБЕТОМ

У больных сахарным диабетом могут встречаться следующие виды ком: гипергликемическая гиперкетонемическая; гипергликемическая некетонемическая (гиперосмолярная); гипергликемиче-ская гиперлактацидемическая; гипогликемическая.

Гипергликемическая гиперкетонемическая кома

Гипергликемическая гиперкетонемическая кома -- грозное ос-ложнение сахарного диабета, являющееся следствием резко выра-женной инсулиновой недостаточности и снижения утилизации глюкозы тканями, что приводит к тяжелейшему кетоацидозу, на-рушению всех видов обмена веществ, расстройству функции всех органов и систем, в первую очередь нервной системы и потере сознания.

Этиологические факторы

1. Несвоевременное распознавание сахарного диабета и отсутст-вие инсулинотерапии.

2. Недостаточное введение инсулина больному сахарным диабе-том.

3. Смена препарата инсулина, использование малоэффективного инсулина.

4. Временное прекращение инсулинотерапии.

5. Увеличение потребности в инсулине, обусловленное беремен-ностью, интеркуррентными инфекциями или другими заболе-ваниями, отравлением, хирургическими вмешательствами, травмой, длительным назначением глюкокортикоидов, диуретиков, нервно-эмоциональным или физическим перенапряже-нием.

6. Грубое нарушение диеты, неконтролируемое употребление лег-ко всасывающихся углеводов и жиров.

Патогенез

1. Гиперсекреция контринсулярных гормонов.

В условиях выраженного дефицита инсулина при гиперкетонемической коме блокируется поступление глюкозы в мышцы и жировую ткань, снижается уровень глюкозы в клетках, ткани испытывают «энергетический голод». В связи с этим включа-ются механизмы, приводящие к компенсаторному увеличению гликемии с дальнейшим повышением ее до неконтролируемого уровня: наблюдается гиперсекреция контринсулярных гормо-нов -- соматотропина, глюкагона, кортизола, адреналина.

2. Гиперактивация гликогенолиза, глюконеогенеза, липолиза.

Под влиянием гиперсекреции контринсулярных гормонов сти-мулируются гликогенолиз, глюконеогенез, образуется чрезвы-чайно много глюкозы, развивается выраженная гипергликемия, но в связи с дефицитом инсулина глюкоза не может проник-нуть в клетки тканей и включиться в процесс образования энергии, клетки продолжают испытывать энергетический де-фицит («голод среди изобилия»). Для обеспечения клеток энер-гией и под влиянием избытка контринсулярных гормонов ак-тивируется липолиз, жиры расщепляются до свободных жир-ных кислот (СЖК), которые становятся источником энергии для мышц; кетоновые тела также образуются из СЖК и в оп-ределенной мере становятся источником энергии для голов-ного мозга. Однако в условиях дефицита инсулина происходит чрезмерное образование кетоновых тел из СЖК, развивается кетоацидоз.

3. Чрезмерное накопление кетоновых тел в крови, развитие кетоацидоза.

В норме кетоновые тела образуются в небольшом количестве, их концентрация в крови не превышает 100 мкмоль/л, в моче обнаруживаются лишь следы кетоновых тел. При развитии гиперкетонемической комы в печени синтезируется огромное ко-личество кетоновых тел (до 1000 ммоль в сутки), что превыша-ет возможности их утилизации и выведения почками. Экскре-ция кетоновых тел с мочой резко снижается в связи с разви-вающейся олигоурией или анурией. Все эти процессы приводят к гиперкетонемии, а затем к кетоацидозу.

4. Тяжелые электролитные нарушения и нарушения водного баланса. В патогенезе гиперкетонемической комы огромное значение имеют нарушения электролитного обмена, выражающиеся в дефиците калия (300-1000 ммоль), натрия (400-500 ммоль), хлора (350 ммоль), магния (25-50 ммоль), кальция и фосфора (50-100 ммоль). Кроме того, развивается выраженное обез-воживание, дефицит жидкости может составить 4-8 л.

5. Тяжелые нарушения функции всех органов и систем.

Вышеизложенные патогенетические факторы (энергетический дефицит, обезвоживание, кетоацидоз, электролитные наруше-ния) приводят в дальнейшем к нарушениям функции сердеч-но-сосудистой и нервной систем, печени, почек, а также к раз-витию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свер-тывания крови и в конечном итоге к потере сознания.

В заключение еще раз следует подчеркнуть, что недостаточ-ность инсулина и повышенная секреция контринсулярных гормо-нов являются основной причиной следующих тяжелых метаболи-ческих нарушений при гиперкетонемической коме:

* гипергликемии;

* клеточной дегидратации и внутриклеточной гипокалиемии;

* глюкозурии с осмотическим диурезом и дефицитом ионов на-трия, калия, кальция, фосфора, магния, хлора;

* липолиза и гиперлипидемии;

* метаболического ацидоза.

Клиническая картина

Гиперкетонемическая кома развивается медленно, в течение 1.5-2 дней и более. Однако при острых инфекционных заболева-ниях, инфаркте миокарда, различных тяжелых интоксикациях мо-жет развиваться значительно быстрее.

С клинической точки зрения можно выделить три последова-тельно развивающиеся и сменяющие друг друга стадии комы:

1. Стадия умеренного кетоацидоза.

2. Стадия гиперкетонемической прекомы.

3. Стадия гиперкетонемической комы.

В стадии умеренного кетоацидоза основная клиническая сим-птоматика следующая:

* сознание сохранено, но могут отмечаться вялость и некоторая сонливость;

* жалобы на общую слабость, сонливость, утомляемость, сниже-ние аппетита, тошноту, неопределенные боли в животе, жажду, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, шум в ушах, го-ловную боль;

* кожа сухая, определяется выраженная сухость языка и слизи-стой полости рта, губ;

* в выдыхаемом воздухе ощущается запах ацетона;

* мышцы гипотоничны;

* пульс частый, тоны сердца приглушены, могут быть аритмич-ны;

* лабораторные данные: гипергликемия до 18-20 ммоль/л; кетонемия до 5.2 ммоль/л; кетонурия (кетоновые тела в моче сла-боположительные или положительные); водно-электролитный баланс существенно не нарушается, однако у многих больных возможна незначительная гиперкалиемия (за счет выхода калия из клеток); кислотно-щелочное равновесие существенно не на-рушено (рН крови не ниже 7.3).

Ранняя диагностика и своевременное лечение способствуют предупреждению перехода умеренного кетоацидоза в гиперкетонемическую прекому, которая опасна для жизни больного.

Гиперкетонемическая прекома -- состояние нарастающего ке-тоацидоза и резчайшего обострения всех симптомов сахарного диабета. Клиническая симптоматика гиперкетонемической прекомы следующая:

* сознание сохранено, больной правильно ориентирован во вре-мени, в пространстве, однако вял, заторможен, сонлив, на все вопросы отвечает не сразу, односложно, монотонно, тихим, невнятным голосом;

* жалобы на резчайшую слабость, жажду, сухость во рту, резко выраженную тошноту, нередко рвоту (иногда даже «кофейной гущей» в связи с резко выраженными ангиопатиями желудка, эрозивным гастритом), полное отсутствие аппетита, боли в жи-воте разлитого характера, боли в области сердца, головную боль, снижение зрения, одышку, частые позывы на мочеиспус-кание;

* кожа сухая, шершавая, на ощупь холодная;

* лицо осунувшееся, черты лица заостренные, глаза запавшие, глазные яблоки мягкие, в области щек выраженная гиперемия кожи -- диабетический румянец;

* губы и язык сухие, губы потрескавшиеся, в углах рта заеды;

* тонус мышц резко снижен;

* дыхание глубокое, шумное (дыхание Куссмауля), с резким за-пахом ацетона в выдыхаемом воздухе;

* пульс частый, малого наполнения, нередко аритмичный, арте-риальное давление снижено, тоны сердца глухие, возможен ритм галопа, иногда аритмии;

* живот несколько втянут, в дыхании участвует ограниченно, возможна болезненность при пальпации в различных отделах (иногда разлитая болезненность), может определяться резистентность брюшной стенки при пальпации (картина диабети-ческого псевдоперитонита) (табл. 1);

* сухожильные рефлексы снижены;

* лабораторные данные: в общем анализе крови -- нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ; в общем анализе мочи -- альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия, (даже если до развития комы этих изменений не было), в большом количестве определяются кетоновые тела, глюкозурия; гипергликемия достигает величин 20-30 ммоль/л, осмолярность плазмы повышается до 320 мосм/л, существенно на-рушается электролитный баланс, что проявляется гипонатриемией (менее 120 ммоль/л), гипокалиемией (менее 4 ммоль/л);

* в крови, повышается количество мочевины, креатинина (за счет катаболизма белков); мочевой синдром и накопление в крови азотистых соединений особенно выражены у больных с диабе-тической нефропатией;

* нарушение кислотно-щелочного равновесия проявляется раз-витием метаболического ацидоза -- рН крови колеблется от 7.35 до 7.1.

Если в прекоматозном состоянии больному не оказать помощь, в течение 1-2 ч развивается полная кетоацидотическая кома.

Очень важно помнить, что в зависимости от преобладания в клинике гиперкетонемической прекомы тех или иных симптомов, различают следующие ее клинические варианты:

* сердечно-сосудистый или колаптоидный вариант (в клинике на первый план выступают явления сосудистого коллапса и сер-дечно-сосудистой недостаточности -- цианоз, тахикардия, одышка, нарушения сердечного ритма в виде экстрасистолии, мерцательной аритмии); перечисленные явления могут имити-ровать картину острого инфаркта миокарда, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии;

* абдоминальный вариант (в клинической картине на первый план выступают тошнота, рвота, нередко «кофейной гущей», боли в животе в связи с атонией и перерастяжением кишечни-ка, напряжение мышц живота); подобная картина может ими-тировать клинику «острого живота», по поводу чего иногда производятся оперативные вмешательства, что резко ухудшает состояние больного; в некоторых случаях ошибочно диагностируются острый гастроэнтерит, пищевая токсикоинфекция;

* почечный вариант (на первый план выступают олигоанурические явления с выраженным мочевым синдромом -- протеинурия, гематурия, цилиндрурия, гипоизостенурия при отсутствии выраженной глюкозурии и кетонурии в связи с пониженной клубочковой фильтрацией; возможно даже развитие анурии и ОПН с нарастающей азотемией); такое течение кетоацидоза наблюдается обычно у больных с диабетической нефропатией и может неправильно расцениваться как острый гломерулонефрит с ОПН;

* энцефалопатический вариант (характеризуется клиникой ост-рого нарушения мозгового кровообращения, что обусловлено недостаточным кровоснабжением головного мозга, интоксика-цией, мелкоточечными кровоизлияниями, отеком мозга), не-редко эта симптоматика доминирует, особенно у лиц пожилого возраста с атеросклерозом церебральных артерий и диагноз гиперкетонемической прекомы выставляется несвоевременно.

Гиперкетонемическая кома -- самая тяжелая степень диабетиче-ского кетоацидоза, проявляющаяся полной потерей сознания. Клиническая картина:

* сознание полностью утрачено;

* шумное дыхание Куссмауля с выраженным запахом ацетона в выдыхаемом воздухе;

* резкая сухость кожи, языка, губ, слизистой полости рта, тургор и эластичность кожи резко снижены;

* кожа холодная, температура тела снижена;

* зрачки сужены;

* тонус мышц снижен, сухожильные, периостальные рефлексы резко снижены или даже полностью отсутствуют;

* пульс учащенный, нитевидный, аритмичный, артериальное давление резко снижено, может совсем не определяться при очень тяжелом состоянии;

* тоны сердца очень глухие, нередко аритмичны, может выслу-шиваться ритм галопа;

* живот слегка вздут, брюшная стенка может быть резистентна или напряжена, при пальпации определяется плотная, увели-ченная печень;

* мочеиспускание непроизвольное, может быть олигурия или даже анурия;

* лабораторные данные: общий анализ крови характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, уве-личением СОЭ; изменения в общем анализе мочи такие же, как в прекоме; гликемия, как правило, превышает 30 ммоль/л; повышено содержание в крови мочевины и креатинина; регистрируется выраженная гипокалиемия, гипонатриемия; имеется выраженный метаболический ацидоз (рН крови снижается до 7.1 и ниже); в моче выраженная ацетонурия, глюкозурия; имеется гиперкетонемия.

Табл. 1. Дифференциальная диагностика истинного «острого живота» и прекоматозного диабетического

Признаки Диабетический псевдоперитонит Истинный «острый живот»

Начало заболевания Постепенное Чаще острое Возраст больного Чаще юношеский, средний Любой Жажда Выражена значительно Менее выражена Сухость во рту Значительная Менее выражена Сознание Спутанное, ступор, кома Ясное, заторможенное в

терминальном состоянии

Кожа Сухая, холодная Влажная Дыхание Шумное, глубокое (Куссмауля) Может быть учащено Запах ацетона изо рта Всегда Не характерен Цвет лица Гиперемия или цианоз Бледность Тонус глазных яблок Понижен Не изменен Артериальное давление Гипотензия Чаще без изменений Пульс Тахикардия Брадикардия или

тахикардия (при гипертермии)

Вздутие живота Как правило, чаще в эпигастрии Редко (при динамической

кишечной непроходимости)

Боль в животе Без четкой локализации Чаще имеет четкую локализацию Шум плеска в брюшной

по-лости Как правило Как исключение Напряжение

мышц живота Выражено на высоте вдоха Рефлекторное, стойкое Ректальное или

вагинальное ис-следование Безболезненно Болезненно Симптом Щеткина Положительный без четкой Резко положительный,

локализации имеет четкую локализацию Температура тела Нормальная или понижена Чаще повышена Гипергликемия Всегда высокая (23.8-33.0 ммоль/л и более) Не характерна, всегда нормогликемия

Лейкоцитоз Выраженный Умеренный Диурез Полиурия Олигурия или не изменен Ацетонурия Резко выражена Как исключение, слабо

положительная при тяжелой

интоксикации

Изменения анализа мочи Протеинурия, цилиндрурия, Не характерны

микрогематурия

Ацидоз Характерен Не характерен Лапароскопия Точечные кровоизлияния на Воспаление брюшины,

брюшине фибрин, выпот

Значительное снижение рН крови имеет плохое прогностиче-ское значение, показатель рН ниже 6.8 свидетельствует о состоя-нии, несовместимом с жизнью, во многом это объясняется тем, что ацидоз подавляет сосудодвигательный центр, снижает тонус гладких мышц артериальной стенки и способствует развитию кол-лапса, уменьшает сократительную способность миокарда.

Патогенез потери сознания при гиперкетонемической коме:

* токсическое действие на мозг избытка кетоновых тел;

* ацидоз цереброспинальной жидкости, внутриклеточный ацидоз в ЦНС;

* дегидратация клеток мозга;

* гиперосмолярность внутриклеточного пространства в ЦНС;

* гипоксия ЦНС вследствие снижения 2,3-дифосфоглицерата и повышения уровня гликозилированного гемоглобина;

* снижение содержания g-аминомасляной кислоты в ЦНС.

Гипергликемическая неацидотическая гиперосмолярная кома

Гипергликемическая гиперосмолярная кома -- грозное ослож-нение сахарного диабета, являющееся следствием дефицита инсу-лина, характеризующееся дегидратацией, гипергликемией, гиперосмолярностью, приводящее к тяжелым нарушениям функции органов и систем и потере сознания, отличающееся отсутствием кетоацидоза.

Гиперосмолярная кома чаще встречается у лиц пожилого воз-раста, страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом на фоне недостаточного лечения или при нераспознанном ранее за-болевании, как правило, на фоне действия перечисленных ниже этиологических факторов комы.

Этиологические факторы

1. Избыточное употребление углеводов внутрь или внутривенное введение больших количеств глюкозы.

2. Все причины, ведущие к дегидратации: избыточное употребле-ние мочегонных средств; поносы и рвота любого происхожде-ния (острые инфекционные и неинфекционные гастроэнтери-ты, пищевая токсикоинфекция, острый панкреатит, стеноз привратника); пребывание в условиях жаркого климата, работа в горячих цехах, что сопровождается выраженной потливостью.