Взаимосвязь индивидуальной группы крови пациентов с частотой возникновения ишемической болезни сердца в возрастной группе от 40 до 60 лет

Вторым важнейшим элементом первичной кардиоваскулярной профилактики является раннее выявление лиц с повышенным сердечно-сосудистым риском. Безусловно, немалую роль в этом процессе должны играть кардиологи поликлиник, но главным образом решение этой задачи должно быть функцией участковых терапевтов и врачей общей практики. В основные задачи кардиолога поликлиники входит диспансерное наблюдение и реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и диспансерное наблюдение лиц с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском. В обязательном порядке под наблюдением врача кардиологического кабинета поликлиники должны находиться больные в первые 12 мес после перенесенного ИМ, пациенты с АГ III степени, рефрактерной к терапии; больные в первые 12 мес после хирургического и интервенционного лечения сердечно-сосудистых заболеваний, а также имеющие угрожающие жизни формы нарушений сердечного ритма и проводимости, хроническую сердечную недостаточность IV функционального класса (ФК); больные с имплантированными искусственными водителями ритма и кардиовертерами-дефибрилляторами и больные с III-IV ФК стенокардии .

Реально кардиологи поликлиник занимаются вопросами вторичной профилактики. В то же время участковые врачи-терапевты, врачи общей практики и семейные врачи в случае приема пациентов старше 40 лет, обратившихся к ним по любому поводу, могут и должны определять у них по системе SCORE риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Самым сложным моментом в процедуре использования данной системы является необходимость оперативного определения у пациента уровня общего холестерина в крови. В этом случае пациент сразу может получить информацию о величине его риска и при наличии высоких и очень высоких его значений должен быть направлен на консультацию к врачам-кардиологам поликлиники. В принципе расчет величины риска может выполняться медицинской сестрой участкового терапевта или кабинета профилактики поликлиники .

Известно, что система SCORE дает весьма приближенную оценку величины сердечно-сосудистого риска, в том числе и потому, что она создавалась путем обработки данных, полученных на контингентах людей, проживающих в разных странах Европы. Хотя в течение последних 2 лет разработаны ее варианты для стран с населением с низким и повышенным риском, как показывает практика других стран, эффективность ее работы могла быть существенно повышена, если бы и в нашей стране было проведено достаточное по численности обследованных исследование, позволяющее рассчитать поправочный коэффициент. Необходимость проведения такого исследования, требующая немалого централизованного финансирования, учитывая резкое отличие уровня сердечно-сосудистой смертности в нашей стране от смертности в странах Западной Европы и США, весьма очевидна[46].

Задачи первичной профилактики сердечно-сосудистой патологии вряд ли будут полноценно реализованы, если пациент сам не обратится за помощью своевременно. Для решения этой проблемы необходимо регулярно с помощью телевидения, радио и печатных изданий проводить работу по повышению уровня информированности населения о факторах риска, их последствиях и порядке действий при их выявлении. Вторым способом ее решения является хорошо доказавшая свою эффективность диспансеризация населения и в первую очередь лиц трудоспособного возраста.

Проект «Концепции развития здравоохранения до 2020 года», к счастью, предполагает возвращение к массовой диспансеризации граждан страны, но пока неясно, каким образом эта проблема будет решаться в отношении людей, работающих в частных структурах. По всей видимости, для ее разрешения опять же потребуются соответствующие поправки к законодательству.

В отношении лиц, уже имеющих выявленные сердечно-сосудистые заболевания, в рамках мер вторичной профилактики врачи поликлиник должны особенное внимание уделять проблеме повышения приверженности больных лечению. Современный набор медикаментозных средств лечения АГ и болезней, обусловленных атеросклерозом, позволяет достоверно снизить риски осложнений на 30-40%. Однако ошибочная точка зрения конкретного пациента в отношении вероятности развития побочных эффектов лечения и связанное с этим поведение, а также недостаточно убедительная аргументация в отношении необходимости регулярного приема препаратов приводят к тому, что больные самостоятельно корректируют или вообще отменяют лечение, нередко ориентируясь на советы знакомых больше, чем на рекомендации врачей. Вторым слабым местом проведения вторичной профилактики является недостаточно активная диагностическая и лечебная тактика в отношении больных с доказанной сердечно-сосудистой патологией, и главным образом это касается больных с ИБС. Несмотря на то что оказание бесплатной высокотехнологичной (и дорогостоящей) медицинской помощи (ВТМП) организовано в нашей стране уже несколько лет, до сих пор процент активного направления на коронароангиографию больных со стенокардией напряжения из поликлиник крайне низок. Главным образом эти больные поступают на лечение по инициативе кардиологов стационаров. Более того, до сих пор существует вынужденная практика отбора больных специальными выездными бригадами, которые формируются в учреждениях, непосредственно оказывающих ВТМП [39].

В настоящее время в нашей стране, имеющей более 80 субъектов федерации, кардиологические диспансеры имеются только в 25 регионах и, к сожалению, в некоторых из них в последнее время появляется тенденция к ослаблению внимания к организационным вопросам на фоне активизации осуществления ВТМП в данном учреждении. Следует подчеркнуть, что основной функцией кардиодиспансера является именно профилактическая и организационно-методическая работа по оказанию медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в данном субъекте Российской Федерации.

В процессе вторичной профилактики большая роль принадлежит не только кардиологам поликлиник, но и участковым врачам. Наиболее целесообразно лечение и наблюдение участковыми врачами-терапевтами, врачами общей практики и семейными врачами больных, перенесших ИМ более 12 мес назад, независимо от их возраста; пациентов трудоспособного возраста, имеющих I-II ФК стенокардии, и больных, имеющих любой класс стенокардии, находящихся в пенсионном возрасте; больных с АГ, в том числе III степени, получающих эффективную терапию; больных после хирургического и интервенционного лечения сердечно-сосудистых заболеваний более 12 мес назад; пациентов, имеющих не угрожающие жизни формы нарушений сердечного ритма, а также хроническую сердечную недостаточность I-III ФК. Только путем тесного взаимодействия кардиологов и участковых терапевтов реально решить вопросы первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний[46].

Согласно проекту «Концепции развития здравоохранения страны на период до 2020 года» основой программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, соответствующих современному уровню развития медицины и обязательных к исполнению, являются порядки и стандарты оказания отдельных видов медицинской помощи. В настоящее время в Минздравсоцразвития России внесен проект приказа, регламентирующего порядок оказания помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в современных условиях.

В течение нескольких последних лет одним из основных направлений приоритетного национального проекта «Здоровье» является программа оказания ВТМП, в том числе и при сердечно-сосудистых заболеваниях. Данная программа реально повысила доступность для населения бесплатных операций коронарного шунтирования, протезирования клапанов сердца, имплантации электрокардиостимуляторов, операций на проводящих путях сердца и, что очень важно, рентгеноэндоваскулярных процедур по ангиопластике и стентированию коронарных артерий. На настоящий момент очень больших очередей (за исключением операций коронарного шунтирования) за получением высокотехнологичной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях нет. Однако неизбежный процесс совершенствования отбора больных на ВТМП, в случае если не произойдет быстрого увеличения ее объемов (в настоящее время помощь оказывается не более чем 10% больным от расчетной потребности), приведет к появлению таких очередей. В значительной мере решению проблемы поможет ввод в строй новых кардиохирургических центров и региональных сосудистых центров, но существенным подспорьем в решении этой проблемы может и должно стать увеличение степени участия бюджетов субъектов федерации в обеспечении расходным материалом уже имеющихся в этих регионах кардиохирургических операционных и рентгеноэндоваскулярных отделений [39].

Таким образом только комплекс централизованных и региональных мероприятий, проводимых не в режиме кампаний, а планомерно и на постоянной основе, позволит действительно добиться вначале устойчивой тенденции, а затем и значимого снижения сердечно-сосудистой смертности в стране.

1.5 Группы крови и факторы риска заболеваний человека

«Омоложение» сердечно-сосудистых заболеваний, тяжесть их течения, ранняя инвалидность и высокая смертность убедительно доказывают необходимость поиска средств диагностики и первичной профилактики на уровне «предрасположенности» и «подготовки» организма к манифестации патологического процесса.

XXI век справедливо называют веком генетики в медицинской практике, с 90-х годов прошлого столетия активно изучается мутация генов при целом ряде заболеваний сердечно-сосудистой патологии.

Большинство заболеваний системы кровообращения (в частности, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) являются мультифакториальными с полигенным типом наследования, развитие их обусловлено воздействием как экзогенных факторов (питание, низкая физическая активность, психоэмоциональное напряжение и т.д.), так и эндогенных (масса тела, рост, личностные особенности, наследственность и др.) [17,18].

Большие сложности представляет разграничение степени значимости наследственных и внешнесредовых факторов. По мнению ряда авторов, факторы внешней среды реализуются при наличии наследственной предрасположенности к определенному заболеванию . При этом наследственная предрасположенность может определяться многими генами и весьма вероятно, что в общей картине данной предрасположенности преобладает эффект одного или нескольких генов [28,35].

Мультифакториальная природа ССЗ проявляется в способности генотипа реагировать на средовые воздействия патологическими сдвигами метаболических и физиологических параметров организма, отражающих внутренние факторы [28].

В обширных эпидемиологических и популяционных исследованиях показано значение наследственной предрасположенности к ССЗ. Эти же исследователи считают, что генетические факторы играют важную роль в этиологии и патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, влияя на индивидуальную восприимчивость и резистентность к болезни [19,20].

Ряд авторов предполагает, что наследственная предрасположенность может реализовываться через различные механизмы, являющиеся звеньями патогенеза заболеваний сердечно-сосудистой системы. При таких видах патологии, как артериальная гипертензия, ИБС, атеросклероз, выявляются метаболические дефекты, которые, с одной стороны, обусловливают клинические проявления болезней, а с другой стороны, возможно, играют роль этиологических факторов. Для раннего выявления этой патологии необходимо использовать при контроле за пациентами не только клинические признаки заболеваний, но и некие лабораторные индикаторы патологического состояния организма, позволяющие выявить скрытую, часть патологии. В настоящее время наследственный (генетический) аспект сердечно-сосудистой патологии является наименее изученным. Учитывая тот факт, что выявление первичных дефектов на уровне генов довольно сложно, в последние годы ведется активный поиск так называемых генетических маркеров, которые тесно ассоциированы с генами, предрасполагающими к развитию сердечно-сосудистых заболеваний и легко определяются в условиях поликлиники. Генетические маркеры не изменяются в течение жизни человека, поэтому возможно их раннее определение с целью формирования групп высокого риска развития ИБС [11, 24,43].

При изучении наследственных аспектов ССЗ одним из частных методических приемов является исследование связи этой патологии с группами крови [18, 32].

Групповая принадлежность крови (в частности, по системе ABO) не является для человека безразличным селекционным свойством. Группы крови - это нормальные иммуногенетические признаки крови, позволяющие объединять людей в определенные группы по сходству антигенов их крови. Принадлежность человека к той или иной группе является его индивидуальной биологической особенностью, которая начинает формироваться в раннем эмбриональном периоде, не меняется в течение всей последующей жизни и, вне всякого сомнения, является наиболее испытанным филогенетически прослеживаемым наследственным признаком [30, 43].

Частота распределения групп крови системы ABO неодинакова среди различных народов. Согласно данным некоторых авторов, основанным на изучении большого контингента доноров, среди лиц русской национальности характерно следующее распределение групп крови: 1(0) - у 33,5% населения, II(А) - у 37,8%, III(В) - у 20,6%, и IV(AB) - у 8,1% населения [19,29,43,47].

Наследуемые человеком антигенные свойства крови, определяющие, в частности, групповую принадлежность по системе ABO, являются наиболее доступными для изучения генетическими маркерами. Еще в 20-30 годы прошлого века были получены данные, свидетельствующие о наличии связи между групповой принадлежностью крови и особенностями течения ряда заболеваний у людей. К настоящему времени накоплен большой фактический материал, свидетельствующий о неодинаковой частоте инфекционных и неинфекционных заболеваний среди людей с различными группами крови [9,12,43].

В литературе встречаются указания на то, что инфекционные и аллергические заболевания чаще наблюдались у лиц с 1(0) группой крови, а различные хронические неинфекционные заболевания - у лиц с Н(А) группой, число лиц с группой Ш(В) несколько выше среди больных кишечными заболеваниями [19].

Отмечена связь группы крови детей в возрасте до 7 лет с такими заболеваниями, как паратиф, краснуха, скарлатина, коли-инфекция; вирусным гепатитом чаще болеют люди с группой крови II(А), а менее устойчивы к вирусу гриппа лица с группой I(O).

Ряд авторов отмечает повышение заболеваемости острым аппендицитом, абсцессами, другими гнойными заболеваниями среди детей с I(O) группой крови, причем указанная корреляция тем отчетливее, чем ярче и тяжелее протекает это заболевание [9,12,29,43].

Статистически достоверно преобладание у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки группы крови I(O). На их желудки приходится большая антигенная нагрузка полисахаридами, по сравнению с людьми имеющими другую группу крови [9,18,19,30]

Имеется определенная связь с группами крови и ряда онкологических заболеваний. Раком желудка, поджелудочной железы, яичника, матки чаще болеют лица с II(A), группой крови. Лица с гуппой крови III(B) больше других предрасположены к раку пищевода, полости рта, а с группой крови I(O)- к раку языка, молочной железы, легких [12].

Показана связь групп крови с заболеваниями органов дыхания: у больных бронхиальной астмой достоверно чаще выявляется группа I(O) [30].

Имеются данные о разном уровне иммунной реактивности у лиц с разными группами крови: установлено, что у пациентов 18-25 лет по снижающемуся уровню иммунной реактивности генетические маркеры располагаются следующим образом - II(A), IV (АВ), I(O) и III(В), в более старших возрастных группах - II(А), Ш(В), I(O) и IV (АВ) [14].

У людей со II(А), III(В) и IV (АВ) группами крови увеличено содержание в плазме фактора фон Виллебранда и антигемофильного глобулина, что предрасполагает к развитию тромбозов. Показатели микроциркуляторного гемостаза, свертывания крови и фибринолиза, перекисного окисления липидов и антиоксидантной обеспеченности неодинаковы у людей с различными группами крови [29].

Широкое освещение в литературе данных о связи группы крови с разными видами патологии послужило толчком для исследования этой связи с сердечно - сосудистыми заболеваниями, в частности, ишемической болезнью сердца.

В результате проведения многочисленных исследований авторы пришли к выводу, что наибольшая частота инфаркта миокарда выявляется у лиц со II(А) группой крови, которую можно считать фактором риска развития данной патологии. По данным Е.Н. Мешалкина, частота гена А у больных ишемической болезнью сердца достоверно выше, а частота гена В соответственно меньше; у лиц со II(А) группой крови риск заболеть ИБС выше, чем у людей с III(В) группой [8,18,32,44].

По данным Бережницкого М.Н , у лиц со II(А) группой крови чаще обнаруживается повторный инфаркт миокарда, тогда как частота первичного инфаркта одинакова у больных с разной групповой принадлежностью. У больных с I(0) группой крови чаще встречается трансмуральный инфаркт миокарда, но у них реже наблюдается развитие кардиогенного шока, а у больных с IV(AB) группой крови чаще развиваются крупноочаговый инфаркт миокарда и хроническая сердечная недостаточность. В исследованиях Грачевой Л.В. установлено, что неблагоприятное течение постинфарктного периода достоверно чаще встречается у лиц с III(В) группой крови [8,41].

Ряд авторов объясняют более частое развитие ишемической болезни сердца у лиц с группой крови II(А) более высоким уровнем холестерина сыворотки крови , антигемофильного глобулина, кортизола и соотношения кортизол\катехоламины, более значительным накоплением продуктов перекисного окисления липидов и более выраженными гемокоагуляционными свойствами [32].

В то же время есть сообщения об имеющемся различии в частоте встречаемости факторов риска у больных инфарктом миокарда с разной групповой принадлежностью: повышение АД реже отмечалось у больных с IV(АВ) группой крови; стенокардия и гиперхолестеринемия чаще встречаются у лиц с III(В) и II(А) группами [8].

Встречаются отдельные сообщения о том, что по психологическим факторам лица с I(O) группой крови могут иметь больший риск развития инфаркта миокарда по сравнению с людьми группы II(А), а среди «малых» народностей, в частности Карачаево - Черкесской области, самым высоким риском заболеваемости ИБС обладают лица с IV(АВ) группой крови. По данным В.А. Кошечкина, вклад генетических факторов, определяющих развитие ИБС, у женщин выше, чем у мужчин [28,44]. Новые достижения в поиске и изучении маркеров развития ССЗ позволят более надежно выявлять лиц с генетически обусловленной восприимчивостью к ССЗ и обогатить профилактическую медицину новым элементом, ориентированным на оказание помощи отдельным людям и семьям.

В то же время, большинство исследований ассоциаций определенных заболеваний с их генетическими маркерами - эмпирические, а положительные находки являются случайными. Это обусловлено недостаточным знанием физиологических и биохимических звеньев патогенеза большинства заболеваний, с одной стороны, и функционального значения большинства маркеров этих заболеваний - с другой [12]. Поэтому оправдан дальнейший поиск и изучение генетических маркеров для выяснения их значения в развитии ССЗ заболеваний.

Немногочисленны в литературе и сведения о взаимосвязях ФР ССЗ у лиц с разными группами крови. Слабо изученными остаются вопросы зависимости групповой принадлежности крови и основных факторов риска развития ССЗ таких, как курение, избыточная масса тела, гипертензивные реакции и личностные факторы, хотя о необходимости проведения данного вида исследований упоминается большинством авторов [44].

Учитывая мнение многих исследователей о том, что ухудшение здоровья населения и рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в последние годы нельзя полностью объяснить с позиций традиционных факторов риска, необходим поиск новых ФР ССЗ. Это представляет несомненный научный интерес, т.к. позволит лучше понять патогенез заболеваний сердца и сосудов[20].

Таким образом, изучение факторов, влияющих на возникновение и течение сердечно-сосудистой патологии, исследование их значимости для развития ССЗ, решение вопросов ранней диагностики остаются актуальными, еще не решенными задачами медицины. Знание основных ФР, их распространенности позволит оценить риск возникновения новых случаев заболеваний и определить правильную стратегию направления профилактических мероприятий.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Характеристика НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН города Кемерово

сердечный сосудистый заболевание профилактика

Настоящее исследование проводилось на базе НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН.

НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН был образован в 2000 году.

В рамках комплексных мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями выделяются основные научные направления:

* Изучение молекулярных, организменных и популяционных закономерностей формирования мультифокального атеросклеротического поражения.

* Создание новых биоматериалов для сердечно-сосудистой хирургии, их экспериментальная и клиническая апробация.

* Научное обоснование и разработка перспективных моделей оказания медицинской помощи при болезнях системы кровообращения в условиях промышленного региона.

Многолетний опыт города Кемерово в обеспечении помощи при болезнях системы кровообращения (БСК) по принципу технологически замкнутого цикла уникален для России. Этот опыт высоко оценён ведущими российскими кардиологами. Внедрение технологии замкнутого цикла позволило с 2003 года переломить ситуацию с ежегодным приростом уровня смертности от БСК в г. Кемерово и обеспечить снижение среднегодового темпа прироста общей смертности.

В модели замкнутого цикла

* организована единая городская амбулаторно-поликлиническая кардиологическая служба;

* создана многоуровневая система оказания стационарной кардиологической помощи в городе;

* разработан механизм обеспечения высокотехнологичной кардиохирургической помощи жителям области;

* сформирована система трёхэтапной реабилитации пациентов после инфаркта миокарда и операций на сердце.

Развитие замкнутого цикла стало возможным на основе тесного сотрудничества двух учреждений: НИИ КПССЗ СО РАМН с кардиохирургической клиникой и МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер».

Фундаментом модели замкнутого цикла является амбулаторно-поликлиническая (АП) кардиологическая служба. В отличие от традиционной схемы организации помощи кардиологи АП этапа являются штатными сотрудниками МУЗ ККД. Они обеспечивают взаимодействие с участковыми терапевтами и проводят отбор пациентов для лечения на стационарном этапе (кардиологическом или кардиохирургическом), для реабилитации в кардиологическом санатории, тем самым обеспечивая преемственность в ведении пациентов (рис. 2).

орплрлро

Рисунок 2. Технологически «замкнутый цикл» оказания помощи при БСК г. Кемерово.

В клинике НИИ оказывается высокотехнологичная специализированная помощь: проводятся хирургическая коррекция ИБС, врожденных и приобретенных пороков сердца, инвазивная диагностика и эндоваскулярное лечение заболеваний сердца и сосудов у взрослых и детей, дооперационная подготовка и послеоперационная реабилитация больных с мультифокальным атеросклерозом. Реализуются собственные наукоемкие методики сотрудников НИИ по производству биологических протезов для сердечно-сосудистой хирургии.

Научно-практический процесс в институте, построенный на инновационных принципах развития отечественного здравоохранения, в целом приводит к увеличению продолжительности жизни, снижению уровня инвалидизации и смертности населения Кемеровской области.

Сотрудники НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН удостоены наград: Национальной общественной премии им. Петра Великого (2002 г.), премии им. А.Н. Бакулева (2003 г.), премии «Призвание» Министерства здравоохранения и социального развития (2005, 2007). Уникальные разработки в создании новых моделей биопротезов клапанов сердца и сосудов позволили получить премию Правительства России «За достижения в области науки и техники» (2001) и первую в России премию Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии - премию Лиллехая.

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения Российской академии медицинских наук» по праву может называться образцом качества оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи.

Основным и ведущим направлением работы научно-исследовательского института является получение на основе фундаментальных и прикладных научных исследований новых и углубление имеющихся знаний в области кардиологии, ангиологии и сердечно-сосудистой хирургии.Девиз учреждения: «Внедряя передовые достижения медицинской науки, мы сохраняем здоровье сердец и повышаем качество жизни наших пациентов».

Проблема сердечно-сосудистых заболеваний для Кузбасса имеет особую актуальность и значение, ведь она занимает первое место в структуре общей смертности и инвалидизации, в том числе трудоспособной части населения.

Политика в области качества НИИ КПССЗ СО РАМН утверждена Ученым советом института 22 декабря 2012 года.

Согласно нормативного документа учреждения приоритетным направлением в области качества является формирование культуры достижения и улучшения результатов, ориентированных на удовлетворение потребителей. Реализация политики научно-исследовательского института КПССЗ СО РАМН:

- проведение научных исследований высокого уровня;

- внедрение полученных научных результатов в профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию пациентов с болезнями сердца и сосудов;

- непрерывное повышение профессиональных знаний и навыков персонала;

- поддержка социальной справедливости в отношении работника.

Таким образом, повышение качества специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи научно-исследовательского института будут достигаться за счет современных технологий и повышения профессиональной грамотности сотрудников учреждения.

В МБУЗ «ККД» в рамках региональной программы модернизации здравоохранения Кемеровской области предусмотрены мероприятия по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами. Данные мероприятия включают в себя осуществление дополнительных выплат стимулирующего характера врачам - специалистам и специалистам со средним медицинским образованием, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, а также увеличение обеспеченности рабочих мест специалистов расходными материалами для проведения диагностических обследований и лечебных мероприятий при оказании амбулаторной помощи.

2.2 Характеристика групп наблюдения

Методом случайного выбора было проведено исследование распределения групповой принадлежности крови по системе АВО среди пациентов кардио- хирургического отделения НИИ КПССЗ СО РАМН с диагнозом ИБС, получение информации проводилось путем выкопировки данных из историй болезней, источником послужили архивные материалы НИИ КПССЗ СО РАМН. В выборку вошло 470 пациентов в возрасте от 40 до 60 лет, с диагнозом ИБС, всем им была проведена хирургическая коррекция ИБС.

В данной группе было рассчитано процентное соотношение мужчин и женщин.

Также в исследуемой группе и в группах мужчин и женщин отдельно было рассчитано процентное соотношение распределения по групповой принадлежности крови системы АВО.

Также методом случайного выбора было проведено исследование распространенности и неоднородности распределения различной групповой принадлежности крови по системе АВО среди здоровых жителей города Кемерово. Для получения информации о групповой принадлежности крови здоровых людей, была использована информация о донорах. Источником данной информации послужили регистрационные документы о проведенных в клинике трансфузиях.

В выборку вошло 450 здоровых доноров, из них 307 мужчин и 143 женщины.

Был произведен расчет процентного соотношения распределения групп крови по систем АВО среди здоровых людей в общем, и мужчин и женщин отдельно. Для выяснения информативности результатов полученных по распределению групп крови у больных ИБС и возможности делать по ним какие-либо выводы необходимо было проанализировать эти результаты в сравнении с распространенностью различных групп крови по системе АВО в популяции.

Следует отметить, что примерно схожее соотношение по половому признаку среди больных ИБС и доноров было подобрано искусственно, для более предметного сравнения распределения групповой принадлежности среди мужчин и женщин в исследуемых группах.

Сравнительный анализ результатов проводился по методике оценки достоверности разности результатов исследования (метод Стьюдента). Данный способ применяется в тех случаях, когда необходимо определить, случайны или достоверны (существенны) различия между двумя средними величинами или относительными показателями, т.е. обусловлены ли эти различия каким - либо фактором или они случайны.

Формула определения достоверности разности относительных показателей представлена следующим образом:

t = (P1-P2)/(v(m1^2 )+?m2?^2 ),

t -критерий достоверности, m1 и m2 - ошибки репрезентативности, p1 и p2 - относительные показатели.

Если вычисленный критерий t более или равен 2( t?2),что соответствует вероятности безошибочного прогноза P, равной или более 95,5%( P? 95,5%), то разность следует считать достоверной(существенной), т.е. обусловленной влиянием какого-то фактора.

При t<2 вероятность безошибочного прогноза P< 95,5%. Это означает, что разность недостоверна, случайна, т.е. не обусловлена какой-то закономерностью (влиянием какого-то фактора)[31].

Для подтверждения полученных результатов о большей распространенности ИБС среди лиц с определенной групповой принадлежностью крови, в частности - мужчин с I(O) группой крови и женщин с I(O) и II(А) группами, был проведен сравнительный анализ частоты встречаемости различных групп крови среди здоровых доноров и больных ИБС.

Для углубленного изучения вопроса о взаимосвязи заболеваемости ИБС и групповой принадлежности крови по системе АВО и выявления группы риска по групповой принадлежности крови необходимо было применить метод контент анализа.

2.3 Освещение вопроса о взаимосвязи группы крови и ИБС в различных публикациях

Многие исследователи подчеркивают, что генетические факторы играют важную роль в этиологии и патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, влияя на индивидуальную восприимчивость и резистентность к этой болезни, В частности, изучению связи групповой принадлежности крови и ИБС посвящено большое количество исследований, которые свидетельствуют о большей встречаемости инфаркта миокарда среди людей со II(А) группой крови. Имеются единичные публикации о связи групповой принадлежности крови с осложнениями инфаркта миокарда. В то же время встречаются отдельные исследования, ставящие под сомнение информативность групповой принадлежности крови по системе АВО по заболеваемости инфарктом миокарда[8,32,41,44].

Связь между группой крови и склонностью к определенным заболеваниям большинство считают чем-то вроде мифа. Ряд исследований и публикаций доказывают обратное. На сегодняшний день зависимость риска сердечно-сосудистых заболеваний от группы крови можно считать неоднократно подтвержденным [12,18,32].

Группа крови определяет сочетание групповых изоантигенов (агглютиногенов) в эритроцитах и соответствующих им антител в плазме крови. Эти признаки являются врожденными и не меняются в течение жизни. По системе ABO выделяют четыре группы крови: I(О), II(A), III(B), IV(AB).Можно предположить, что особенности антигенов и антител крови отражаются на процессах свёртывания, а, следовательно, и на предрасположенности человека к сердечно-сосудистым заболеваниям.

Первыми заинтересовались свертываемостью разных групп крови британские ученые из Оксфордского Регионального центра переливания крови. В 1964 году они изучили образцы крови 232 мужчин и 178 женщин, предварительно разделив их на две категории: I группа и все остальные (не-I). Исследования in vitro показали, что в не-I группах крови концентрация VIII фактора свёртывания на 8% выше, чем в I. Исходя из полученных данных, учёные предположили, что у представителей всех групп крови, кроме I, имеется повышенный риск развития ишемической болезни сердца.

Гипотеза британцев не осталась незамеченной, и в 1975 году итальянские исследователи решили соотнести разные сердечно-сосудистые заболевания с группами крови больных. Они проанализировали данные 746 пациентов с артериальной гипертензией (АГ), 3.258 пациентов с врождёнными пороками сердца и 1.047 пациентов с приобретёнными. Группы крови классифицировали по системе АВО. Результаты получились неоднозначными:

артериальная гипертензия чаще возникает у мужчин со II группой крови, реже с III (что любопытно, эта закономерность прослеживалась только у мужчин); инфаркт миокарда значительно чаще развивается у пациентов со II (А) группой крови, а реже с I(О) (независимо от пола); Подверженность мужчин со II группой крови артериальной гипертензии проверил в 1977 году отечественный учёный И.И. Сапожников. Он исследовал мужчин-добровольцев 40-49 лет, и его данные разошлись с итальянскими: риск развития АГ у испытуемых с IV группой крови оказался на 46% выше, чем у испытуемых с оставшимися тремя группами крови. При этом уровень холестерина с группой крови практически не коррелировал (совсем незначительное повышение отмечалось у мужчин с IV(АВ) и II(А) группами крови). Впрочем, у Сапожникова, как и у предыдущих исследователей, I (О) группа крови нареканий не вызвала.

В 1980 году норвежские ученые проверили группу крови у соотечественников с ИБС и атеросклерозом, которые стояли в очереди на аортокоронарное шунтирование. Преобладание среди них пациентов с I (О)группой крови над пациентами со II(А) группой, на первый взгляд, противоречило данным более ранних исследований. Однако противоречие разрешилось после оценки отдалённых результатов: у пациентов со II(А) группой крови течение ИБС оказалось тяжелее, а выживаемость ниже, чем у пациентов с I (О) группой крови.

К середине 1980-х годов сомнений в том, что II(А) группа крови как-то связана с ИБС, уже не было. Однако остался вопрос: не является ли эта связь косвенной? Ответ на него 1985 году получили немецкие учёные из Института геронтологии города Нюрнберга. В исследование было включено 3100 пациентов с ИБС, за время наблюдения у 450 из них развился инфаркт миокарда. Чтобы выяснить, не влияют ли на связь между II(А) группой крови и ИБС другие факторы риска (гипертония, сахарный диабет, курение, гиперлипидемия и пр.), учёные поочерёдно исключали из исследования пациентов с каждым из этих факторов - и проверяли распределение групп крови среди оставшихся. Каждый раз II(А) группа крови оставалась доминирующей. После исключения последнего фактора риска преобладание пациентов со II(А) группой стало даже более выраженным, чем изначально.

В 1990 году учёные из Королевского Лазарета Эдинбурга вернулись к теории и продемонстрировали, каким образом группа крови может стать фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Дело в том, что поверхностные эритроцитарные антигены, определяющие группу крови, являются олигосахаридами, а эритроциты не - I (О)-й группы крови имеют дополнительную углеводную субъединицу. Эти антигены встречаются во всех тканях организма, в том числе и в эндотелии сосудов. Учёные обнаружили, что, кроме повышенной концентрации VIII фактора свёртывания, в крови пациентов с не -I(О)-й группой повышен уровень холестерина. Они предположили, что между расположенными в эндотелии «удлиненными» олигосахаридными антигенами и холестерином плазмы есть взаимное влияние, которое и объясняет большую частоту развития сосудистых патологий у пациентов с не -I(О)-й группой. Таким образом, круг «неблагополучных» групп крови снова расширился: II(А), III(В), IV(АВ).

В 1994 году британские учёные из госпиталя Святого Варфоломея (Лондон) опубликовали работу с результатами 16-летнего наблюдения за 1393 мужчинами 40-64 лет. За это время было зафиксировано 178 случаев ИБС. Оценка отдалённых результатов показала, что IV группа крови представляет собой наибольший риск развития ИБС по сравнению с другими группами, особенно в отношении смертельного исхода. В том же же году польские учёные провели еще одно «чисто мужское» исследование, в котором участвовали 200 мужчин, перенёсших аортокоронарное шунтирование. Результат - случаи наиболее распространённого атеросклероза наблюдаются у пациентов с IV группой крови.

2001 год: пакистанские исследователи опять доказывают, что у больных (по половому признаку их не делили) с ИБС и инфарктом миокарда II группа крови встречается чаще других (а I - реже других).

«Чисто женское» исследование в 2002 году провели литовские исследователи. Они наблюдали 441 женщину, страдающую атеросклерозом. Учёным удалось обнаружить, что чаще всего болеют женщины с III группой крови, а I, наоборот, связана с наименьшим риском атеросклероза. Никаких данных, подтверждающих связь II и IV групп крови с атеросклерозом у женщин, обнаружено не было.

2008 год: турецкие ученые изучили связь между группами крови и возникновением сердечно-сосудистой патологии у пациентов с уже имеющимся инфарктом миокарда. Наблюдения велись за 476 пациентами с острым ИМ с подъёмом ST, в контрольную группу вошли 203 здоровых человека. Выяснилось, что независимо от группы крови в «инфарктной» и контрольной группах частота возникновения инфаркта миокарда была одинакова. При этом учёные обратили внимание, что у пациентов со II группой крови инфаркт миокарда развивался в более раннем возрасте.

2009 год: учёные из университета аль-Азхар в Газе (Палестинская автономия) опубликовали результаты исследования, согласно которому среди жителей Палестины наиболее высокий риск развития инфаркта миокарда наблюдался у обладателей I(О) и III(В) групп крови.

2012 год: изучая проблему «омоложения» инфаркта миокарда, тайваньские учёные обследовали мужчин младше 45 лет и женщин младше 55 лет. Все пациенты проходили коронароангиографию в промежутке между 2005 и 2008 годами. Из 277 человек ИБС была выявлена у 136. Когда у них определили группу крови, выяснилось, что преобладает II (39%).

Американские учёные из Гарвардской школы общественного здоровья в Бостоне провели мета-анализ, объединив данные двух когортных проспективных 20-летних исследований. Были проанализированы данные 90.000 участников в возрасте от 30 до 75 лет (4.000 зафиксированных случаев ИБС). Цель мета-анализа: окончательно разобраться с группами крови и предрасположенностью к ИБС.

Для того чтобы минимизировать влияния сторонних факторов риска на чистоту исследования, учёные обращали внимание на рацион исследуемых, возраст, индекс массы тела, наличие вредных привычек, национальность и данные анамнеза.

Выяснилось, что II(А) группа связана с повышенной продукцией атерогенных фракций холестерина, а у пациентов с IV(АВ) группой крови риск сосудистых заболеваний обусловлен наклонностью к воспалительным процессам в эндотелии сосудов.

Было отмечено, что общий риск развития ИБС у пациентов с не-I(О)-ми группами крови на 11% выше, по сравнению с I(О) группой. Был подсчитан и отдельный риск для каждой группы крови:

II(А) группа повышает риск ИБС на 6%;

III(В) - на 15%;

IV(АВ) - на 23%.

Однако исследователи утверждают, что общий риск, обусловленный той или иной группой крови, крайне низок по сравнению с другими факторами риска ИБС. Так, из каждой сотни пациентов с сердечными заболеваниями только у 6 эти заболевания вызваны групповой принадлежностью к не-I(О)-й группе.

Исследование является статистически достоверным. Во-первых, оно охватывает большое количество участников. Во-вторых, наблюдения проводились длительное время. В-третьих, был учтен ряд сторонних факторов риска, способных повлиять на чистоту исследования.

Особенно важно, что учёные рассчитали риск заболевания для каждой группы крови в отдельности, а также обнаружили данные, которые, возможно, объясняют патогенетический механизм повышенного риска ИБС для отдельных групп [33].

В журнале American Heart Association Journal были опубликованы следующие результаты исследования:

Исследования показывают, что риск развития сердечно-сосудистых заболеваний связан с группой крови пациента. Группа крови зависит от набора антигенов (вещества белковой природы), которые находятся в эритроцитах, лейкоцитах, тромбоцитах и плазменных белках. Группа крови остается неизменной на протяжении всей жизни и передается по классическим законам генетики.

Как бы то ни было, есть основание утверждать, что II(А) группа крови ассоциируется с более высоким уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности, восковидной субстанции, которая может закупорить артерии, а IV(АВ) группа крови связана с воспалительным процессом, который может воздействовать на функцию кровеносных сосудов. Также, субстанция, которая играет положительную роль в кровеносном русле и свертывании крови выше у людей с I (О) группой крови.

Исследование базируется на данных двух долгосрочных наблюдений за большими группами людей. Первое исследование было посвящено изучению влияния различных факторов на здоровье женщины и в нем приняли участие 62 073 женщин в возрасте от 30 до 60 лет. Второе исследование было посвящено влиянию образа жизни и питания на уровень социально значимых болезней (инфаркт миокарда, раковые заболевания) среди 27 428 мужчин и женщин. Длительность исследований составляла 20 лет. Исследователи также принимали во внимание множество данных участников: диету, возраст, индекс массы тела, пол, расу, отношение к курению, наличие или отсутствие менопаузы и историю болезни. Эксперты отметили, что процентное соотношение различных групп крови среди мужчин и женщин, задействованных в этом исследовании, отражает уровень среди населения в целом.

Исследование показывают, что люди с группой крови ІІ(А), ІІІ(В) и ІV(АВ) более подвержены сердечно-сосудистым заболеваниям, чем люди с группой крови I(О). Риск сердечных заболеваний у людей с группой крови ІІІ(B) выше на 11%, с группой крови ІІ(A) на 5%, а группой крови ІV(AB) - на 23%, чем у людей с І(О) группой. Руководитель исследования, профессор Гарвардского университета Лу Ки говорит: «Конечно, люди не могут изменить группу крови, но наше исследования поможет врачам лучше понимать риски развития сердечно-сосудистой патологии у пациентов с различной группой крови». «Кроме того, если вы знаете про повышенный риск заболевания, то сможете откорректировать свой стиль жизни - более правильно питаться, не курить, увеличить физические нагрузки»

«В исследовании не поднимается вопрос о причинах такой разницы в развитии сердечно-сосудистой патологии. Группа крови зависит от групп белков и углеводов, которые включены в мембраны эритроцитов. В данном случае задействован сложный механизм взаимодействия различных соединений протеинов, жиров и углеводов»

Белки АВ в ІV группе связаны с воспалением, которые играют важную роль в повреждении артерий при атеросклерозе. Белки крови группы II(А) ассоциируются с высоким уровнем «плохого» холестерина и липопротеина низкой плотности, который служит основой для образования тромбов. В тоже время в І(O) группе крови повышенный уровень веществ, который помогает нормализовать кровоток и процесс тромбообразования. В настоящее время проводятся исследования об отклике различных типов групп крови на изменение стиля жизни - диета, физическая нагрузка и прочее. По итогам высказался профессор Гарвардской школы общественного здравоохранения и соавтор исследования Лу Ки: «В связи с тем, что люди не могут изменять свою группу крови, полученные нами данные могут лишь помочь врачам лучше представлять себе, кто более подвержен развитию сердечно-сосудистых заболеваний».

Профессор также отметил: «Знать свою группу крови также хорошо, как уровень холестерина в крови или показатели артериального давления, так как это позволит избежать заболеваний сердца. Если вы знаете, что относитесь к группе риска, то можете адаптировать в зависимости от этого свой образ жизни, например, рационально питаться, заниматься спортом, не курить»91).

Люди, обладающие II(А), III(В) и IV(АВ) группами крови более подвержены риску сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с обладателями I (О) группы крови. Такое заключение было сделано на основании последних исследований и опубликовано в журнале американской ассоциации сердца, носящем название «Атеросклероз, тромбоз и сосудистая патология».

Глава 3. Результаты исследования

3.1 Анализ результатов исследования

Исследование проводилось на базе мощного научного современного медицинского центра оказания специализированной кардиологической помощи - НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН.

Получены следующие результаты:

Распределение больных ИБС по половому признаку представлено в таблице1(рис.3).

Таблица1. Распределение больных ИБС по половому признаку.

Общее количество больных	Мужчины абс. ( % )	Женщины абс. ( % )
470	З72 (79,1±0.2)	98 (20,8 ±0,4)

Примечание: в скобках указано процентное число больных ИБС по отношению к их общему числу.

Полученный результат согласуется с мнением по этому поводу ряда авторов [23,51, 52].

До 55 лет заболеваемость ИБС среди мужчин в 3-4 раза больше, чем у женщин (исключение составляют женщины, страдающие артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, при ранней менопаузе). После 75 лет заболеваемость ИБС среди мужчин и женщин одинакова[51].

Распределение больных по группам крови системы АВО представлено в таблице 2.



Рис.3 Распределение больных ИБС по половому признаку.

Таблица 2. Распределение больных ИБС по группам крови системы АВО

Группа крови	Всего больных абс. (%)	Мужчины абс. (%)	Женщины абс. (%)
I(O)	161(34,2±0,37)	124(33,3±0,4)	37(37,7±0,7)
II(A)	149(31,7±0,38)	111(29,8±0,4)	38(38,7±0,7)
III(B)	123(26,1±0,2)	106(28,4±0,4)	17(17,3±0,9)
IV(AB)	37 (7,8±0,4)	31(8,3±0,4)	6 (6,12±0,9)

Примечание: в скобках указано процентное число больных ИБС по отношению к их общему числу.

Распределение доноров по группам крови системы АВО представлено в таблице 3.

Примечание: в скобках указано процентное число доноров по отношению к их общему числу.

Эти данные согласуются с публикациями ряда авторов, свидетельствующих о большей распространенности в России группы крови II(A), затем следует группа I(O), III(B) и, наконец, IV(AB) группа крови [19, 29,44, 47]

Таблица 3. Распределение доноров по группам крови системы АВО.

Группа крови	Всего доноров абс. (%)	Мужчины абс. (%)	Женщины абс. (%)
I(O)	151(33,5±0,38)	101(32,8±0,46)	50(34,9±0,45)
II(A)	162(36±0,37)	114(37,1±0,45)	48(33,5±0,6)
III(B)	99 (22,1±0,4)	68(22,1±0,5)	31(21,6±0,5)
IV(AB)	36(8±0,45)	24(7,8±0,5)	14(9,7±0,7)

Среди здоровых доноров наибольшую распространенность имеют I(O) и II(А) группы крови, как среди мужчин - в 32,8% и 37,1% случаев -соответственно, так и среди женщин - в 34,9% н 33,5% случаев, но достоверные различия частоты встречаемости различных групп крови среди здоровых доноров получены только при сравнении с III(B) и IV(АВ) группами крови.

Результаты сравнительного анализа частоты встречаемости различных групп крови среди здоровых доноров и больных ИБС представлены в таблице 4.

Таблица 4. Сравнительный анализ распределения групповой принадлежности крови среди доноров и больных ИБС.

Группы крови	мужчины	женщины
	доноры/ больные(%)	t	доноры/больные(%)	t
I(O)	32,8±0,46/33,3±0,4	0,8	34,9±0,45/37,7±0,7	3,5
II(A)	37,1±0,45/29,8±0,4	12,1	33,5±0,6/38,7±0,7	6,1
III(B)	22,1±0,5/28,4±0,4	9,8	21,6±0,5/17,3±0,9	4,17
IV(AB)	7,8±0,5/8,3±0,4	0,78	9,7±0,7/6,12±0,9	3,14

Примечание: t - критерий достоверности относительных величин.

При анализе относительных величин распределения групп крови среди здоровых доноров и больных ИБС были получены достоверные различия среди мужчин с группой крови II(A), при чем встречаемость среди больных ниже чем среди здоровых доноров, и среди мужчин с III(B) группой крови, где встречаемость среди больных выше, чем среди здоровых доноров

Эти данные не согласуются с мнением ряда авторов[8,41,44]. Были получены достоверные различия распределения групп крови среди больных ИБС и здоровых доноров у женщин во всех группах, но встречаемость больных женщин с I(O) и II(А) группой крови достоверно выше чем среди здоровых доноров, а с III(B) и IV(AB) группой крови достоверно ниже. Эти результаты частично совпадают с подобными исследованиями групп лиц перенесших инфаркт миокарда [18,20], а в исследуемой группе инфаркт миокарда присутствует в анамнезе практически у 95 % лиц.

Несовпадение некоторых результатов данного собственного исследования с результатами подобных, более масштабных исследований , естественно не может оспаривать результаты других исследований, а скорее носит случайный характер, из-за малого числа наблюдений. Этот факт не позволяет выявить группу риска по заболеваемости ИБС в возрастной группе от 40 до 60 лет, на основании собственного исследования. Но частичные совпадения с другими исследованиями, а также полученные достоверные различия в шести случаях из рассматриваемых восьми при сравнительном анализе распределения групп крови у больных и здоровых позволяют сделать вывод о существовании взаимосвязи между групповой принадлежностью крови по системе АВО и заболеваемостью ИБС.

Результаты контент исследования следующие:

Люди с довольно редкой группой крови - IV(АВ), имеют наивысший риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, который равен примерно 23% относительно I(О) группы крови. Носители III(В) группы крови, подвержены этому риску на 11%, а для людей с II(А) группой крови это значение равно 5%.

Т.е.- I(О) группа крови самая «безопасная»;

-велика вероятность того, что IV(АВ) группа крови - фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин;

-не исключено, что III(В) группа крови - фактор риска атеросклероза у женщин;

-II(А) группа крови - тоже подозрительна с точки зрения риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что больные ИБС с IV(AB) группой крови - как мужчины, так и женщины имеют наибольший риск в отношении развития ИБС, далее следует III(B) и II(A) групповая принадлежность, лица с I(О) группой крови относятся к группе с наименьшим риском по развитию ИБС.

Подводя итог настоящего исследования, можно предположить наличие связи между групповой принадлежностью крови по системе АВО и заболеваемостью ИБС, и степенью их тяжести, что позволяет говорить о возможности использования данного параметра в дифференцированном подходе не только к диагностике, но и профилактике ИБС.