Діагностування хворих на гострий та хронічний апендицит

Основною причиною пізньої госпіталізації хворих похилого та старечого віку є атиповість перебігу гострого апендициту, слабка вираженість симптомів, труднощі діагностики і диференціальної діагностики, пізнє звертання хворих і тактичні помилки лікарів. Тільки половина хворих, які поступили в клініку з гострим апендицитом, оперовані в перші дві години, решта - значно пізніше. Це ще раз доводить, що клініка гострого апендициту часто погано виражена, не виразна.

В основі пізньої госпіталізації хворих лежить пізнє (66,6%) звертання хворих за лікарською допомогою, що з малої вираженістю больових симптомів і боязню операції; майже 9% хворих відмовляються від операції.

Ще в 30-х роках цього століття висловлювалися думки про необхідність відокремлення гострого апендициту у літніх і людей похилого віку в окрему клінічну форму, так як існує цілий ряд особливостей і своєрідності клінічної картини в цьому віці.

Оглядаючи хворого з підозрою на гострий апендицит, потрібно уважно проаналізувати ті мізерні суб'єктивні та об'єктивні дані, які вдається отримати, і ретельно оцінити значимість кожного з них, з урахуванням наявності у хворого вікових та супутніх захворювань.

Слід пам'ятати, що літні пацієнти терпляче ставляться до різних больових відчуттів, плутають анамнез, виникаючі зміни можуть викликати клінічну симптоматику інших самостійних захворювань або призвести до загострення супутніх хронічних, наявних у цієї категорії хворих. Може скластися враження, що симптоматики гострого апендициту у літніх і старих людей немає. Це аж ніяк не так.

У більшості хворих, в тій чи іншій мірі, виражений больовий синдром 50% хворих відзначають болі по всьому животі, 39% - у правій здухвинній ділянці, 3% - внизу живота; у 13% відзначається нудота і блювота.

При обстеженні хворих в 68% визначається локальна болючість при пальпації у правій здухвинній ділянці, у 17% - по всій правій клубовій області, у 13% - у нижній половині живота, у 2%-по всьому животі. У 76% чітко визначається напруження м'язів у правій здухвинній ділянці, у більшості виявляється симптом подразнення очеревини. Незважаючи на переважання деструктивних форм гострого апендициту, у 42% хворих температура залишається нормальною; у 45% залишається без змін; у 26% - число лейкоцитів не перевищує 8 г / л.

Цінність лабораторних даних при гострому апендициті загальновідома. У хворих похилого та старечого віку вони мають ряд особливостей, знаючи, які полегшить вам діагностику. Ця група хворих схильна до лейкопенії (4 - 4,5 г / л), причому, чим важче морфологічні зміни у відростку, тим частіше вона спостерігається. Лейкопенія при гострому апендициті особливо у літніх, вказує на те, що ці показники потребують спеціальної терапії (переливання плазми крові і т. д.).

В той же час велике діагностичне значення у літніх, особливо з невеликим лейкоцитозом, набуває зрушення лейкоцитарної формули, який відзначається у 50% хворих, переважно за рахунок збільшення числа нейтрофілів (до 80 - 90%), при незначному збільшенні паличкоядерних лейкоцитів (6 - 9%).

Такі клінічні прояви гострого апендициту у людей похилого мають під собою досить чітку патогенетичну основу. Вважають, що різні форми запалення можуть розвинутися у відростку як послідовно, так і самостійно на грунті тромбозу чи рефлекторних спазмів судин брижейки або стінки самого відростка, що підтверджується появою деструктивних форм гострого апендициту вже в ранні строки від початку захворювання.

Представляє інтерес зіставлення форм апендициту у хворих похилого та старечого віку з молодими людьми.

Аналіз цих даних виявляє виразне переважання деструктивних форм гострого апендициту (76%) у літніх на відміну від хворих молодого віку, де ці форми становлять 56%. У хворих похилого віку перебіг гострого апендициту дуже рано ускладнюється розвитком перитоніту, який відзначається у 34% хворих, причому у 22% він буває місцевим, у 6,5% - дифузним, у 4%-розлитим. Можна відзначити, що кожен другий хворий старше 70 років оперується з перитонітом, причому переважають чоловіки (55%).

У зв'язку з атиповим перебігом гострого апендициту у осіб похилого та старечого віку, приватним невідповідністю клінічної картини морфологічних змін у відростку діагностичних помилок, у них значно більше, ніж у молодих. Помилковий діагноз у літніх хворих на догоспітальному етапі складає 24,5%, а в 3% спостережень помилка допускається в умовах стаціонару.

Ще в 1935 році С. С. Один[5] вказував, що гострий апендицит у людей похилого віку часто протікає як гостра кишкова непрохідність, особливо в запущених випадках, ускладнених перитонітом. Крім того, у літніх часто помилково ставляться діагнози гастроентероколіту, пухлини кишечника, гострого холециститу, панкреатиту, ниркової коліки і т. д.

Наявність супутніх захворювань також ускладнює діагностику гострого апендициту у літніх хворих, Так цукровий діабет накладає явний відбиток на клініку гострого апендициту - в ураженому органі виникають більш виражені деструктивні зміни, що супроводжуються менш чіткими клінічними проявами. Цукровий діабет будь-якого ступеня ускладнює перебіг післяопераційного періоду.

Супутні захворювання серцево-судинної системи, печінки і нирок також змінюють клінічну картину захворювання, виводять зі стану рівноваги ці системи та органи, утруднюючи не тільки діагностику, а й виконання наркозу, операції та ведення післяопераційного періоду[27].

1.3.3 Діагностика апендициту у вагітних

Гострий апендицит - найбільш часта причина невідкладних хірургічних операцій у вагітних. Частота його виникнення варіює від 1:700 до 1:3000 вагітних. Близько 50% випадків припадає на II триместр, ще 50% - на I і III триместри вагітності.

Прояви симптомів гострого живота у вагітних зредуковані внаслідок гормональних, метаболічних і фізіологічних змін, пов'язаних з вагітністю, які змінюють вигляд хвороби і зберігаються протягом всього періоду виношування плоду. Основне значення в розвитку змін клініки гострого апендициту мають прогресуючу релаксацію м'язів передньої черевної стінки і зміщення внутрішніх органів: апендикс і сліпа кишка зміщуються краниально, черевна стінка піднімається і відсувається від відростка, великий сальник після переміщення вгору не може огорнути відросток. Крім того, для вагітних характерні фізіологічний лейкоцитоз, анемія, збільшення концентрації в крові лужної фосфатази та амілази (плацентарних), зниження запальної відповіді, часті гастроінтестинальні скарги (з-за високого рівня статевих стероїдів).

Найбільш яскраві відмінності від типового перебігу гострого апендициту виникають у другій половині вагітності. Захворювання починається раптовим різким болем у животі, який набуває постійний ниючий характер і переміщається в місце локалізації відростка (правий боковий відділ живота, праве підребер'я). Нерідко з'являються нудота і блювота, які не мають діагностичного значення, так як притаманні вагітним. У 35-40% хворих виявляють тахікардію понад 100 ударів в 1 хв, у 20% - температура тіла досягає 38 ° С і вище. Тільки у половини вагітних при апендициті визначають незначне напруження м'язів передньої черевної стінки, інші симптоми подразнення очеревини можуть бути також відсутні. При обстеженні звертають увагу на посилення болю в животі при повороті тіла з лівого боку на правий (симптом Тараненко), збереження місця розташування ділянки максимально вираженого болю і болючості при повороті праворуч ліворуч (симптом Alder). Необхідно відзначити, що у 60% хворих лейкоцитоз понад 15 х 10⁹ / л. Для візуалізації відростка слід частіше застосовувати УЗД. У середньому діагностичний період у вагітних від початку болі в животі до встановлення діагнозу триває до 60 год

Зазначені об'єктивні (анатомо-фізіологічні) і суб'єктивні чинники створюють умови для запізнілої диагностиці та розвитку ускладнених форм апендициту, що може призвести до переривання вагітності і загибелі плоду. Оскільки перитоніт, а не апендектомія визначає ризик летального результату у матері і фетальної смертності, то саме рання операція у вагітної жінки рятує два життя при обґрунтованій підозрі на апендицит[24].

1.3.4 Діагностування хронічного апендициту

Рідко трапляється форма апендициту, що розвивається після перенесеного гострого апендициту, що характеризується склеротичними і атрофічними змінами в стінці червоподібного відростка. Якщо існує хронічний гастрит або хронічний холецистит, то чому не може бути хронічного апендициту? Адже в будь-якому органі може бути як гостре, так і хронічне запалення.

Виділяють хронічний резидуальний і первинно-хронічний апендицит. Хронічний резидуальний апендицит є наслідком перенесеного нападу гострого апендициту. Усі клінічні ознаки, що були в період гострого нападу, стихають, проте залишаються тягнучі болі, неприємні відчуття в правій здухвинній ділянці, часом кілька частіші, особливо при фізичному навантаженні. Хворі відзначають диспепсичні явища. Температура тіла нормальна. При глибокій пальпації виникає болючість у правій здухвинній ділянці. Аналізи крові і сечі в межах норми.

Діагноз хронічного резидуального апендициту зазвичай не викликає труднощів, якщо в анамнезі були чіткі вказівки на перенесений приступ гострого апендициту. Значно складніше діагностика первинно-хронічного апендициту, який розвивається поволі, не супроводжується якими-небудь специфічними симптомами. Скарги хворих зводяться до неприємних відчуттів у правій, клубової області або в правій половині живота, незначним тягнутим болів тут же, диспепсичним явищам.

У лікаря завжди виникають сумніви в правильності діагнозу хронічного апендициту. Хірургічне втручання показано лише після виключення інших захворювань - виразкової хвороби, хронічного холециститу, захворювань жіночих статевих органів, сечокам'яної хвороби. Найменш травматичною операцією є лапароскопічна апендектомія[24].

2. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Об'єкт дослідження

Дослідження проводилися на базі біохімічної та клінічної лабораторій поліклиніки №1 м. Марганця. Відповідно до поставленої мети нами було обстежено 90 хворих на гострий апендицит, різного ускладнення у віці від 3 років до 70 років. Хворих розділили на три групи відповідно віку. В першу групу входили діти віком від 3 років до 18 років. В другу групу входили люди середнього віку: від 19 до 50 років. Третя група складалась з людей похилого віку від 50 до 70 років.

Досліджувався гострий апендицит неускладненої форми: катаральний (простий), флегмозний, гангренозний.

Всім хворим виконувалися загальноприйняті клінічні і спеціальні методи обстеження, які включали: загальноклінічне обстеження (вміст гемоглобіну, еритроцитів; кольоровий показник; вміст лейкоцитів; ШОЕ; вміст тромбоцитів, та підсумок лейкоцитарної формули) та біохімічне (цукор, загальний білірубін сечовина, електроліти крові, глюкоза, загальний білок, кальцій, хлор)[33].

2.2 Методи дослідження

У роботі використовували біохімічні та клінічні методи дослідження крові.

Біохімічні методи дослідження:

- визначення рівня сечовини крові Диацетилмонооксимним методом;

- визначення рівня електролітів за допомогою іонометрії з використанням іоноселективних електродів(ІСЕ);

- метод визначення кальцію по кольоровій реакції з мурексидом у присутності гліцерину;

- визначення глюкози в плазмі (сироватці) крові глюкозооксидазним методом;

- визначення загального білка в сироватці крові по біуретовій реакції;

- визначення активності аланін-амінотрансферази і аспартат-амінотрансферази в сиворотці крові методом Ратмана - Френкеля[35].

Клінічні методи дослідження: - визначення вмісту гемоглобіну крові;

- визначення вмісту еритроцитів крові;

- визначення колірного показника;

- визначення вмісту лейкоцитів крові;

- визначення ШОЕ;

- визначення вмісту тромбоцитів крові;

- підсумок лейкоцитарної формули.

2.2.1 Метод підрахунку кількості еритроцитів в камері Горяєва

Принцип: Підрахунок еритроцитів під мікроскопом в певній кількості квадратів рахункової сітки з подальшим перерахунком на 1 мкл крові, виходячи з об'єму квадратів і розведення крові.

Хід визначення : Досліджувану кров розводять в 200 разів, для чого в пробірку з 4 мл 0,9% розчин хлориду натрію додають 20 мкл крові. Кінчик піпетки витирають фільтрувальним папером або марлею, і кров видувають на дно пробірки. Піпетку ретельно промивають у верхньому шарі рідини, вміст пробірки перемішують і залишають стояти до моменту підрахунку. До рахункової камери притирають шліфоване скло і заповнюють її розбавленою кров'ю.

Заздалегідь кілька разів ретельно струшують вміст пробірки, потім скляною або пластиковою пастерівською піпеткою (Deltalab) або скляною паличкою відбирають краплю розбавленої крові і підносять її до краю покривного скла, стежачи за тим, щоб вона рівномірно без бульбашок повітря заповнила усю поверхню камери з сіткою, не затікаючи у борозенки. Заповнену камеру залишають в горизонтальному положенні на 1 хв (для осідання еритроцитів).

Підрахунок еритроцитів роблять в 5 великих квадратах, розділених на 16 малих, тобто в 80 малих квадратах. Рекомендується рахувати клітини в квадратах сітки, розташованих по діагоналі. Для того, щоб не рахувати одні і ті ж еритроцити, що лежать на лініях, прийнято вважати клітини тільки на визначених двох лініях (наприклад, на лівій і верхній).

Розрахунок кількості еритроцитів в 1 мкл крові роблять, виходячи з розведення крові (200), числа злічених квадратів (80) і об'єму 1 малого квадрата (1/4000 мкл), по формулі:

(2.1)

Підрахунок еритроцитів роблять в 5 великих квадратах, розділених на 16 де Х, - число еритроцитів в 1 мкл крові; а - число злічених еритроцитів. Еритроцити рекомендується рахувати впродовж 2-З годин після узяття крові. При гемолітичних і мегалобластних анеміях - відразу після узяття, оскільки еритроцити легко руйнуються.

Ручні методи підрахунку клітин надзвичайно трудомісткі і не завжди дають досить точні результати, оскільки при візуальному підрахунку постійно є присутнім суб'єктивний чинник. Крім того, щонайменші відхилення від правил підготовки камери і підрахунку клітин впливають на кінцевий результат дослідження. В той же час, ці методи не вимагають складного устаткування, реактивів і можуть бути застосовані практично у будь-яких умовах.

Основними джерелами помилок при підрахунку еритроцитів є:

- Помилкове взяття крові в піпетку.

- Утворення згустку, що поглинає частину клітин і занижує результат дослідження.

- Недостатнє перемішування вмісту пробірки перед заповненням камери.

- Неправильна підготовка камери : недостатнє притирання покривних стекол; нерівномірне заповнення камери, утворення бульбашок повітря.

- Підрахунок еритроцитів відразу після заповнення камери, не вичікуючи 1 хвилину.

- Підрахунок меншої, ніж вимагається за методикою, кількості квадратів.

- Погано вимиті камера, пробірки, піпетка, капіляр для узяття крові; недостатньо просушені пробірки і піпетки.

- Використання недоброякісного розбавляючого розчину[46].

2.2.2 Визначення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ). Метод Панченкова

Принцип. Кров, змішана з розчином цитрату натрію, не згортається при відстоюванні, а розділяється на два шари: верхній - плазму, нижній - еритроцити; залежно від змін хімічних фізичних властивостей досліджуваної крові осідання еритроцитів і розділення на шари відбувається з різною швидкістю.

При визначенні ШОЕ рекомендують дотримуватися наступних методичних вказівок:

1) брати кров натщесерце;

2) наносити глибший укол в палець, щоб кров поступала в капіляр Панченкова без особливого натискання;

3) використати свіжо приготований реактив, чисті і сухі капіляри (для миття капілярів використовують хромову суміш);

4) заповнювати капіляр суцільним стовпчиком крові без бульбашок повітря;

5) дотримуватися правильних співвідношень узятої крові і 5 % розчину цитрату натрію (4 частини крові і 1 частина реактиву);

6) ретельно змішувати узяту кров з реактивом;

7) встановлювати капіляри з кров'ю в апарат Панченкова в строго вертикальному положенні; визначати ШОЕ при температурі 18-22^оС.

Хід визначення. Шляхом дво-, триразового висмоктування узятої крові з подальшим видуванням її в поглиблення пластинки кров змішують з реактивом. Цю маніпуляцію здійснюють за допомогою гумового балона. У цей же капіляр засмоктують змішану з реактивом кров до мітки О (К), закривають верхній отвір капіляра. Другим пальцем витирають його звужений кінець від крові і проколюють їм листок паперу, в якому вказують прізвище обстежуваного і час обліку результатів дослідження. Апарат Панченкова підтримують лівою рукою, кінцем капіляра придавлюють одну з гумок приладу. Знявши другий палець з верхнього отвору капіляра, його просувають до упору і відпускають, при цьому верхній кінець капіляра упирається в гумку. Завдяки герметизації, що створилася, кров не виливається. За годину, з моменту встановлення капіляра з кров'ю в апарат Панченкова, роблять облік ШОЕ. для цього вираховують, скільки ділень шкали займає шар плазми, що утворюється в результаті осі даних еритроцитів. Відповідь записують в міліметрах годину (мм/ч)[36].

2.2.3 Метод підрахунку кількості лейкоцитів в рахунковій камері

Підрахунок лейкоцитів під мікроскопом проводять після лізування еритроцитів в 100 великих квадратах рахункової сітки і перераховують на 1 л крові, виходячи з об'єму квадратів і розведення крові. Підрахунок лейкоцитів має бути зроблений впродовж 2-4 ч після узяття крові.

Підрахунок лейкоцитів під мікроскопом.

Реактиви: 3-5% розчин оцтової кислоти, підфарбований декількома краплями розчину метиленового синього (для забарвлення ядер лейкоцитів). Розчин блакитного кольору, тривало придатний до вживання.

Підрахунок лейкоцитів під мікроскопом.

Хід визначення : В пробірку з 0,4 мл оцтової кислоти набирають з пальця 20 мкл крові (розведення 1:20). Можна використати стабілізовану антикоагулянтом венозну кров. Видувають кров з піпетки на дно пробірки, потім ретельно перемішують, повторно її набираючи і видуваючи. Заповнену камеру залишають в горизонтальному положенні на 1 хв (для осідання лейкоцитів). Лейкоцити підраховують в 100 великих квадратах з малим збільшенням (окуляр 10х, об'єктив 8х). Для більшої точності рахунок лейкоцитів проводять по усій сітці у великих квадратах (неподілених на малі квадрати і смуги), починаючи з лівого верхнього кута сітки. Для кращого контрастування затемняють поле зору, опускаючи конденсор і закриваючи діафрагму. Розрахунок числа лейкоцитів проводять по формулі:

(2.2)

де Х - число лейкоцитів в 1 мкл крові, а - число лейкоцитів в 100 великих квадратах, 20 - розведення крові, 100 - число підрахованих квадратів, 250 -об'єм одного великого квадрата 1/250.

Таким чином, кількість лейкоцитів, підрахованих в 100 великих квадратах, множать на 50.

За наявності в периферичній крові ядромістких клітин червоного ряду, вони не лізуються і підраховуються разом з лейкоцитами. В цьому випадку, щоб визначити істинну кількість лейкоцитів, із загального числа порахованих клітин віднімають кількість клітин червоного ряду.

Основні джерела помилок при підрахунку лейкоцитів в камері:

- неправильне співвідношення об'ємів крові і оцтової кислоти, узяті в пробірку.

- неправильно підготовлений розчин оцтової кислоти (при концентрації більшій, ніж 5%, частина лейкоцитів може лізуватися, що приведе до заниження результату).

- Довге знаходження проби при температурі вище 28°З, що може прискорити лізис лейкоцитів в зразку і привести до заниження результату.

- Невірне заповнення камери Горяєва. Як і при підрахунку еритроцитів, камеру необхідно залишати на 1 хвилину для осідання клітин.

- Недосить добре вимита після попереднього визначення камера Горяєва, лейкоцити, що залишилися в камері, можуть завищувати результати аналізу[37].

2.2.4 Визначення глюкози в плазмі (сироватці) крові глюкооксидазним методом

Принцип метода.

Глюкоза в присутності ферменту глюкозооксидази окиснюється киснем повітря з утворенням в результаті реакції перекису водню. Перекис водню в присутності ферменту пероксидази окиснює ортотолідин з утворенням забарвленї сполуки, інтенсивність забарвлення якого пропорційно вмісту глюкози.

Необхідні реактиви:

1) Натрію хлориду 9 г/л (ізотонічний розчин): готують, розчиняючи 0,9 г NaСl в 100 мл води.

2) Цинку сульфат, 50 г/л: 5 г сульфату цинку (ZnSО₄) розчиняють у воді, об'єм доводять до 100 мл

3) Натр їдкий, 0,3 моль/л: готують, розчиняючи 1,2 г NаOH в 100 мл води, концентрацію перевіряють титруванням (вона має бути 0,3 н).

4) Ортотолуїдін, 1%-ний розчин: 1 г препарату розчиняють в 100 мл абсолютного спирту. Розчин можна зберігати в холодильнику в склянці з притертою пробкою декілька місяців. Наявний в продажі препарат можна очистити перекристалізацією, для чого його розчиняють в абсолютному спирті, додають воду і кристали, які осіли фільтрують, потім сушать над хлоридом кальцію.

5) Ацетатний буферний розчин рН 4,8: змішують 4 частини 0,25 н оцтової кислоти (перевірити титруванням) і 6 частин 0,25 н ацетату натрію (містить 34 г CH₃СOONa г 3Н2О в 1 л).

6) Глюкозооксидаза -- сухий препарат активністю 3000 од/мг або більше.

7) Пероксидаза з хріну. Бажано використовувати кристалічний препарат фірми “Реанал” (Угорщина): 1 міліграм розчиняють в 5 мл ацетатного буфера, в холодильнику можна зберігати декілька днів.

8) Робочий реактив: у 80 мл ацетатного буфера розчиняють 2 міліграми глюкозооксидази і 1 міліграм пероксидази, додають 1 мл 1%-ного розчину ортотолуїдіна, перемішують і доводять об'єм буферним розчином до 100 мл

Робочий реактив має бути прозорим, безбарвним або мати слабо-зелений відтінок, в цьому випадку він стійкий при зберіганні на холоді. Якщо ж забарвлення інтенсивне або через декілька годин після приготування починає випадати осад, це означає, що ортотолидін недостатньо чистий і його треба перекрісталізовувати.

9) Калібрувальні розчини глюкози. Глюкозу заздалегідь висушують при температурі 37 °С і зберігають в ексикаторі. Спочатку готують основний розчин з концентрацією 50 моль/л, для чого 180 міліграм речовини розчиняють в 20 мл насиченого розчину (приблизно 0,3%) бензойної кислоти. З цього розчину готують робітники калібрувальні розчини, що містять 3; 6; 9; 12; 15; 18 і 21 моль/л, для чого беруть 0,6; 1,2; 1,8; 2,4; 3; 3,6 і 4,2 мл основного розчину і доводять насиченим розчином бензойної кислоти до об'єму 10 мл Ці розчини містять глюкозу в тих же концентраціях, в яких вона буває в крові, що полегшує розрахунки при калібруванні[47].

Хід визначення.

До центрифужних пробірок вносять 1,1 мл розчину хлориду натрію, 0,4 мл розчину сульфату цинку і 0,4 мл 0,3 н розчину NаOH, перемішують; при цьому утворюється дуже тонкий гель гідрату оксиду цинку, в нього випускають 0,1 мл крові або калібрувального розчину, знову перемішують і через 10 хв центріфугирують при швидкості 3000 про./хв протягом 10 хв.

До 1 мл надосадковій рідини додають 3 мл робочого реактиву і обережно перемішують. Поступово починає розвиватися забарвлення, яке при звичайній кімнатній температурі досягає максимуму через 13--15 хв, а потім поступово зменшується. Фотометрують завжди через один і той же проміжок часу після додавання робочого реактиву в кюветах з довжиною оптичної дороги 1 см з червоним світлофільтром (довжина хвилі 625 нм), який ставлять одночасно з робочими пробами, але замість крові беруть фізіологічний розчин хлориду натрію. При приготуванні калібрувального графіку замість проб крові беруть 0,1 мл відповідного калібрувального розчину.

Розрахунок можна проводити за правилом пропорцій або по калібрувальному графіку, для побудови якого на одній осі відкладають концентрацію глюкози (моль/л), а на іншій -- величину екстинкції.

Примітки.

1) Можна спочатку випустити кров з піпетки в ізотонічний розчин хлориду натрію, а потім додати розчини сульфату цинку і NAOH.

2) При систематичній роботі немає необхідності постійно будувати калібрувальний графік по всіх крапках, досить щоденно обробляти пробу і 2--3 крапки в діапазоні 3--9 моль/л, а повний калібрувальний графік будувати лише при зміні реактивів або налагодженій методиці[38].

2.2.5 Визначення загального білка в сироватці крові по біуретовій реакції

Принцип методу.

Білки реагують в лужному середовищі з сульфатом міді з утворенням комплексних з'єднань, забарвлених у фіолетовий колір. По інтенсивності фарбування, яке пропорційне кількості білка, визначають вміст його в сироватці крові. Підготовка пацієнта.

Для визначення загального білка крові по біуретовій реакції кров бажано брати вранці натщесерце.

Реактиви.

1) Натрію хлорид, ч. д. а. або х. ч., 154 ммоль/л (ізотонічний розчин): 9 г хлориду натрію поміщають в мірну колбу місткістю 1 л, розчиняють у воді і доводять до мітки водою.

2) Натр їдкий, ч. д. а. або х. ч., 0,2 моль/л: 8 г їдкого натра поміщають в мірну колбу місткістю 1 л, обережно розчиняють у воді і доводять до мітки водою.

3) Калія йодид, ч. д. а. або х. ч., 30 ммоль/л розчин йодиду калія в 0,2 міль/л розчині їдкого натра: 0,5 г йодиду калія поміщають в мірну колбу місткістю 100 мл, доводять 0,2 міль/л розчином їдкого натра до мітки і розчиняють. Реактив стабільний протягом 2 тижнів при зберіганні в посуді з темного скла.

4) Калій-натрій виннокислий 4-водний (сегнетова сіль) ч. д. а.

5) Меді сульфат 5-водний ч. д. а. або х. ч.

6) Біуретовий реактив: 4,5 г сегнетової солі розчиняють в 40 мл 0,2 міль/л їдкого натра, додають 1,5 г сульфату міді і 0,5 г йодиду калія і розчиняють. Доливають до 100 мл 0,2 міль/л розчином їдкого натра Реактив стабільний при зберіганні в посуді з темного скла не більше місяця.

7) Робочий розчин біуретового реактиву: 20 мл біуретового реактиву змішують з 80 мл 0,5% розчину йодиду калія. Реактив зберігають в темному місці не більше 2 тижнів.

8) Калібрувальний розчин альбуміну (з людської або бичачої сироватки) - 100 г/л розчин альбуміну в 154 ммоль/л розчині хлориду натрію: 1 г альбуміну з людської або бичачої сироватки розчиняють в 6 -- 7 мл 0,9% розчину хлориду натрію і доводять ізотонічним розчином хлориду натрію до об'єму 10 мл; 1 мл стандартного розчину містить 0,1 г білка.

Матеріал для дослідження.

Для аналізу можуть використовуватися як сироватка, так і плазма. При цьому зазвичай отримують порівнянні результати, хоча, із-за присутності фібриногену, рівень загального білка в плазмі на 2-4 г/л вище, ніж в сироватці.

Хід визначення загального білка в сироватці крові по біуретовій реакції.

Дослідна проба: до 0,1 мл сироватки додають 5 мл робочого розчину біуретового реактиву і змішують, уникаючи утворення піни. Через 30 хвилин (і не пізніше чим за годину) вимірюють на фотометрі в кюветі з товщиною шаруючи 1 см при довжині хвилі 500 -- 560 нм (зелений світлофільтр) проти неодруженої проби.

Холоста проба: до 5 мл робочого біуретового реактиву додають 0,1 мл 154 ммоль/л розчину хлориду натрію, далі обробляють як дослідну пробу.

Розрахунок ведуть по калібрувальному графіку.

Таблиця 2.1 - Приготування робочих розчинів для побудови калібрувального графіка із визначення загального білка

№ пробірки	1	2	3	4	5
Калібрувальний розчин альбуміну, мл 154 ммоль/л	0,2	0,4	0,6	0,8	1
Розчин хлориду натрію, мл	0,8	0,6	0,4	0,2	-
Концентрація альбуміну, г/л	20	40	60	80	100

З кожного розведення беруть по 0,1 мл робочого розчину і додають по 5 мл робочого біуретового реактиву; через 30 -- 60 хвилин вимірюють на фотометрі, як в досвіді, проти неодруженої проби, починаючи з найменшої концентрації. За отриманими даними будують калібрувальний графік. Калібрувальна крива лінійна до 100 г/л альбуміну[38].

2.2.6 Визначення гемоглобіну крові гемиглобінцианідним методом

Принцин гемоглобінціанидного методу заснований на перекладі усіх форм гемоглобіну в одну - гемоглобінціанид. Переклад гемоглобіну в гемоглобінціанид здійснюється при його взаємодії з трансформуючим розчином, що містить фериціанид калію, ціанід калію, дигидрофосфат калію і нейонний детергент. Дігидрофосфат калію підтримує рівень рН, при якому реакція проходить за 3-5 хвилин. Детергент посилює гемоліз еритроцитів і запобігає каламутності, пов'язаній з білками плазми. Фериціанид калію окиснює усі форми гемоглобіну в метгемоглобін, який утворює з ціаністим калієм гемоглобінціанид, що має червонястий колір, інтенсивність забарвлення якого прямо пропорційна концентрації гемоглобіну в пробі.

Характеристика методу

Гемоглобінціанидний метод, розроблений в 1936 г Драбкиним, був схвалений Міжнародним Комітетом із стандартизації в гематології (ICSH) в 1963 р.

Експериментальне вивчення цього методу для його стандартизації в гемоглобінометри мало наступні головні цілі: знайти точне значення коефіцієнта молярної екстинкції для HbCN при = 540 нм; розробити вимоги для отримання калібрувального розчину HbCN, що забезпечують його стабільність впродовж декількох років; удосконалити процедуру аналізу при визначенні гемоглобіну для зниження експериментальних помилок; оцінити надійність інших методів порівняно з гемоглобінціанидним. На основі широкомасштабних досліджень був визначений коефіцієнт молярної екстинкції гемоглобінціанида, рівний 11,00 (540 = 11,00), і вироблені вимоги до його якості.

Основні достоїнства гемоглобінціанидного методу : - HbCN являється стабільним похідним гемоглобіну, і усі наявні в крові форми гемоглобіну можуть бути швидко і кількісно перетворені на HbCN; - спектр поглинання HbCN має плоский максимум при = 540 нм, тому достатня точність аналізу можлива при вимірі оптичної щільності на фотометрах навіть зі світлофільтрами;

- розчини HbCN строго підпорядковані закону Ламберта-Бера при = 540 в широкому діапазоні концентрацій;

- калібрувальний розчин HbCN стійкий впродовж декількох місяців і навіть років.

Реагенти, необхідні для кількісного визначення гемоглобіну - трансформуючий реагент

Призначення трансформуючих реагентів переводити усі форми гемоглобіну в гемоглобінціанід. Оптимальний склад і чистота початкових компонентів для трансформуючого розчину, запропоновані Van Kampen і Zijlstra, дозволяють кількісно трансформувати усі форми гемоглобіну в гемиглобинцианид, отримувати результати через 3-5 мін, які практично не залежать від присутності білків плазми крові.

Реагенти, необхідні для кількісного визначення гемоглобіну Склад трансформуючого розчину : К3 Fe(CN) 6, 200 міліграм; КСN, 50 міліграм; KH2PO4; 140 міліграм; неіонні детергенты типу Nonic 218, Nonidet P - 40, Triton X - 100 по 1 мл/л. Усі компоненти розчиняють і розбавляють до 1 л дистильованою водою; рН приготованого розчину має бути в межах 7,0-7,4.

Модифікації трансформуючого реагенту.

Для гемоглобінцианідного методу оптимальний склад трансформуючого реагенту вказаний вище. У деяких комерційних наборах реагентів, призначених для визначення гемоглобіну, склад і концентрація початкових компонентів трансформуючого реагенту відрізняються від оригіналу. Так, КСN часто замінюють ацетонциангидрином, KH2PO4 - NаНСО3; у багатьох наборах детергенти виключені зовсім. Проте, заміна рекомендованих компонентів в певній концентрації призводить до збільшення часу виходу реакції на стійкі показники оптичної щільності (20 мін проти 5) і меншого терміну збереження трансформуючого розчину.

Для усунення впливу деяких компонентів, присутніх в крові, до складу трансформуючих реагентів вводять відповідні добавки. Введення ліпази усуває вплив ліпідів; збільшення концентрації KH2PO4 - солей амонія; введення метанолу, етанолу, етилгліколя усуває розпад компонентів реагенту при його замерзанні. Ці добавки не впливають на правильність результатів аналізу.

Калібрувальний розчин гемоглобінціаніда

При визначенні гемоглобіну трансформуючий реагент тільки переводить усі його форми в стійке з'єднання гемоглобінціанід, але не визначає точність процедури виміру гемоглобіну. Для гарантії точності методу застосовують калібрувальні розчини з точно встановленою концентрацією гемоглобіну. Міжнародний (стандартний) калібрувальний розчин гемоглобінціаніда готується від імені ICSH і служить для атестації комерційних калібрувальних розчинів. Допустима помилка визначення гемоглобіну при використанні Міжнародного калібрувального розчину - менш ±2%.

Калібрувальні розчини гемоглобінціаніда отримують, як правило, шляхом введення високоочищеного розчину гемоглобіну в трансформуючий розчин. Міжнародний комітет із стандартизації в гематології начал роботу по стандартизації калібрувального розчину гемоглобінціаніда в 60-х рр. Перший зразок гемоглобінціаніда був запропонований ВООЗ в 1967 р., але в подальші роки (1980, 1981, 1983) ще проводилися уточнення його характеристик, і тільки в 1985 р. був встановлений міжнародний стандарт гемоглобінціаніда, що відповідає усім вимогам, сформульованим ICSH.

Контрольні розчини гемоглобіну

Використання калібрувальних розчинів дозволяє точно визначити концентрацію гемоглобіну в крові, якщо при аналізі не припустилося різних похибок. Погрішності можна виявити за допомогою контрольних розчинів гемоглобіну. Контрольні розчини гемоглобіну - це високо очищені імітатори крові людини, що не містять домішок, що спотворюють результати аналізу. Концентрація гемоглобіну в контрольних розчинах визначена з точністю ? 2%.0 Атестація цих розчинів проводиться на фотометрах високого класу точності при використанні дозаторів з погрішністю дозування менш 1%.

Використання калібрувальних розчинів дозволяє точно визначити концентрацію гемоглобіну в крові, якщо при аналізі не припустилося різних похибок. Погрішності можна виявити за допомогою контрольних розчинів Наявність панелі наборів реагентів для визначення гемоглобіну в крові: трансформуючого реагенту, калібрувальних розчинів гемоглобінціаніду і контрольних розчинів гемоглобіну забезпечує можливість отримання результатів з погрішністю, що не перевищує ± 2%[39].

2.2.7 Визначення колірного показника

Визначення середнього змісту гемоглобіну в одному еритроциті роблять діленням концентрації гемоглобіну (Hb) на число еритроцитів в однаковому об'ємі крові (1 мкл). Практично середній зміст гемоглобіну в одному еритроциті представляє частку від ділення Hb (г/л) на число еритроцитів в мільйонах.

Величину 33 пг (піктограм - 1 10-12), складову норму змісту гемоглобіну в одному еритроциті, умовно приймають за 1 і означають як колірний показник. Обчислення колірного показника роблять шляхом ділення потрійного значення Hb (г/л) на 3 перших цифри числа еритроцитів в мільйонах. У нормі колірний показник коливається від 0,86 до 1,1[40].

2.3 Статистична обробка експериментальних даних

Статистична обробка експериментальних даних проводилась за допомогою комп'ютерної програми Microsoft Excel.

Результати експерименту оброблені методами варіаційної статистики.

Середнє арифметичне знаходили по формулі:

 (2.3)

де x - показник, що аналізується;

n - кількість зразків.

Середнє квадратичне відхилення:

(2.4)

де [ n-1 ] - число ступенів свободи.

Помилка середнього арифметичного:

(2.5)

де S - середнє квадратичне відхилення;

N - кількість зразків.

В багатьох дослідженнях виникає необхідність оцінити вірогідність різниці середніх арифметичних: середні арифметичні двох груп, які порівнюються, завжди в деякій мірі відрізняються одна від одної. Для рішення задач такого роду визначали різницю між двома середніми. Ця різниця ( d ) дорівнює:

(2.6)

Середню помилку різниці обчислювали за формулою:

(2.7)

де та - середні помилки результатів, що повторюються.

Далі розраховували розподілення вибіркових середніх арифметичних при малих вибіркових сукупностях, підставляючи отримані значення у критерій t-розподілення за Стьюдентом:

(2.8)

Число ступенів свободи знаходили по формулі:

(2.9)

де n₁ та n₂ - число досліджень в обох групах.

На основі величини t та числа ступенів свободи по таблиці t-розподілення Стьюдента визначили ступінь вірогідності відмінностей (р). Якщо р 0.05, відмінності отриманих результатів вважались вірогідними, що свідчить про їх правильність[41].

3. ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА ЧАСТИНА

3.1 Клінічні показники крові осіб при надходженні до лікарні

Клінічні показники крові осіб І групи хворих на гострий апендицит під час госпіталізації зведені в таблиці 3.1 та додатку А.

Таблиця 3.1 -Гематологічні та імунологічні показники крові хворих різних вікових груп з апендицитом при госпіталізації

Вікові групи	Нв	Ht	Ep	L	ШОЕ	КП	Лімф	Мон	Сегм.	Пал.
І група	123,6±2,45	34,5±1,3	4,28±0,75	15,1±1,6	12,1±1,4	0,95±0,15	33,7±2,3	5,9±0,7	52±1,75	6,1±1,1
ІІ група	125,2±2,1	37,5±1,1	5,7±0,4	16,9±1,3	11,8±1,2	0,94±0,05	38,3±1,6	7,4±1,1	54,7±1,75	7,3±1,1
ІІІ група	107,7±2,1	33,8±1,2	6,7±1,3	17,7±0,9	14,7±1,3	0,9±0,6	42,3±2,2	8,2±1,4	55,6±1,7	8,3±1,5

Таблиця 3.2 - Клінічні показники крові хворих на катаральний апендицит

№ Реєстрац.	Нв	Ht	Ep	Z	ШОЕ	Кол. Пок.	Лімф.	Мон.	Сегм.	Пал.
середнє	131,7±2,45	33,2±1,2	4,2±0,7	12,4±1,9*	8,5±1,5*	0,99±1,3	32±2*	5,6±1,5*	51±1,75*	5,5±1,1

Примітка. * - показник статистично достовірно відрізняється від даних при виписці

По даним таблиці 3.2 можна зробити висновок, що рівні клінічних показників периферичної крові хворих І групи на гострий катаральний апендицит, а саме дітей віком від 8 до 18 років суттєво не відхиляються від норми, лише трохи підвищена ШОЕ та не набагато зміщена лейкоцитарна формула вліво.

Клінічні показники крові осіб ІІ групи хворих на гострий апендицит під час госпіталізації зведені в таблиці 3.2 та додатку Б.

Таблиця 3.3 - Клінічні показники крові хворих на катаральний апендицит

№ Реєстрац.	Нв	Ht	Ep	Z	ШОЕ	Кол.Пок.	Лімф.	Мон.	Сегм.	Пал.
середнє	128,7±2,2	38,2±1,7	5,0±0,9	15,4±1,2*	10,5±1,5*	0,95±1,3	35±2,5	6,6±1,3*	54±1,9*	6,1±1,1*

Примітка. * - як у таблиці 3.2.

По даним таблиці 3.3 можна зробити висновок, що рівні клінічних показників периферичної крові хворих ІІ групи на гострий катаральний апендицит, а саме людей віком від 18 до 50 років суттєво не відхиляються від норми, лише трохи підвищена ШОЕ та не набагато зміщена лейкоцитарна формула вліво. Трохи знижений гемоглобін в порівнянні з І групою, підвищена ШОЕ, кількість еритроцитів.

Таблиця 3.4 - Клінічні показники крові хворих на катаральний апендицит ІІІ вікова група

№ Реєстрац.	Нв	Ht	Ep	Z	ШОЕ	Кол.Пок.	Лімф.	Мон.	Сегм.	Пал.
середнє	109,7±2,2	33,2±1,7	3,14±0,9	16,4±1,2*	11,5±1,5*	0,91±1,3	32±2,5*	7,6±1,3*	54±1,9*	6,1±1,1*

Примітка. * - як у таблиці 3.2.

По даним таблиці 3.4 можна зробити висновок, що рівні клінічних показників периферичної крові хворих ІІІ групи на гострий катаральний апендицит, а саме людей віком від 50 до 70 років суттєво не відхиляються від норми, лише підвищена ШОЕ та не набагато зміщена лейкоцитарна формула вліво. Знижений гемоглобін в порівнянні з ІІ групою, підвищена ШОЕ, кількість еритроцитів. Клінічні показники крові людей похилого віку не завжди допомагають правильно встановити діагноз, тому що на них істотно впливають супутні захворювання.(Дивись додаток В)

Клінічні показники крові осіб І групи хворих на гострий флегмозний апендицит під час госпіталізації зведені в таблиці 3.4 та додатку Г

Таблиця 3.5 - Клінічні показники крові хворих на флегмозний апендицит - І вікова група

№ Реєстрац.	Нв	Ht	Ep	Z	ШОЕ	Кол.Пок.	Лімф.	Мон.	Сегм.	Пал.
середнє	121,7±2,2	37,2±1,6	4,14±0,9	15,4±1,2*	13,5±1,2*	0,91±1,8	35±2,9*	5,6±1,7*	54±1,6*	6,1±1,15

Примітка. * -як у таблиці 3.2.

Клінічні показники крові осіб ІІ групи хворих на гострий флегмозний апендицит під час госпіталізації зведені в таблиці 3.6 та додатку Д

Таблиця 3.6 - Клінічні показники крові хворих на флегмозний апендицит - ІІ вікова група

№ Реєстрац.	Нв	Ht	Ep	Z	ШОЕ	Кол.Пок.	Лімф.	Мон.	Сегм.	Пал.
середнє	125,2±2,4	36,2±1,3	5,05±1,1	16,9±1,5*	13,5±1,8*	0,94±1,3	39±2,9*	7,6±1,3*	54±1,9*	6,9±1,9*

Клінічні показники крові осіб ІІІ групи хворих на гострий флегмозний апендицит під час госпіталізації зведені в таблиці 3.7 та додатку Е.

Таблиця 3.7 - Клінічні показники крові хворих на флегмозний апендицит

№ Реєстрац.	Нв	Ht	Ep	Z	ШОЕ	КолПок.	Лімф.	Мон.	Сегм.	Пал.
середнє	105,2±1,4	32,2±2,3	7,05±1,9	17,9±1,5*	15,5±1,8*	0,89±1,5	41±2,9*	7,9±1,5*	56±1,6*	8,9±2,2*

Проаналізував таблиці № 3,5, 3,6, 3,7 можна зробити висновки: показники крові хворих на флегмозний апендицит суттєво відрізняються від показників крові хворих на катаральний апендицит. Значно підвищена ШОЕ, кількість лейкоцитів, лейкоцитарна формула крові істотно зміщена вліво.

Клінічні показники крові осіб І групи хворих на гострий гангренозний апендицит під час госпіталізації зведені в таблиці 3.8 та додатку Ж.

Таблиця 3.8 Клінічні показники крові хворих на гангренозний апендицит молодшої вікової групи

№ Реєстрац.	Нв	Ht	Ep	Z	ШОЕ	Кол.Пок.	Лімф.	Мон.	Сегм.	Пал.
середнє	121,7±2, 7	33,2±1,2	4,2±0,7	17,6±1,9*	14,55±1,5*	0,95±1,3	34±2*	6,6±1,5*	51±1,75*	6,5±1,1

Примітка. * -як у таблиці 3.2.

Підвищення кількості лейкоцитів вказує на гострий запальний процес, що відбувається в організмі хворого.

Клінічні показники крові осіб ІІ групи хворих на гострий гангренозний апендицит під час госпіталізації зведені в таблиці 3.9 та додатку З.

Таблиця 3.9 - Клінічні показники крові хворих на гангренозний апендицит середньої вікової групи

№ Реєстрац.	Нв	Ht	Ep	Z	ШОЕ	Кол.Пок.	Лімф.	Мон.	Сегм.	Пал.
середнє	121,8±1,8	38,2±1,8	7,05±1,9	18,6±1,3*	15,5±2,0*	0,94±1,3	41±2,9*	7,9±1,3*	56±1,9*	8,9±1,9

Примітка. * -як у таблиці 3.2.

Клінічні показники крові осіб ІІІ групи хворих на гострий гангренозний апендицит під час госпіталізації зведені в таблиці 3.10 та додатку І.

Таблиця 3.10 - Клінічні показники крові хворих на гангренозний апендицит людей похилого віку

№ Реєстрац.	Нв	Ht	Ep	Z	ШОЕ	Кол.Пок.	Лімф.	Мон.	Сегм.	Пал.
середнє	108,2±1,9	36,2±2,7	8,0±1,9	18,9±1,1*	17,1±1,4*	0,89±1,8	44±2,9*	8,9±1,5*	57±1,6*	9,9±1,9

Примітка. * -як у таблиці 3.2.

Проаналізував усі показники крові хворих на гострий апендицит всіх трьох вікових груп. можна зробити загальний висновок: чим пізніше хворий звернеться до лікарні, тим більше ускладнення хвороби, про це свідчать показники крові хворих. які мали різні стадії течії гострого апендициту, тим Складніше лікування, довше одужання.

3.2 Клінічні показники осіб при виписці із лікарні

Клінічні показники осіб трьох вікових груп при виписці із лікарні зведені в таблиці 3.10

Таблиця 3.10 Клінічні показники осіб при виписці із лікарні

Вік	Нв	Ht	Ep	Z	ШОЕ	Кол.Пок.	Лімф	Мон	Сегм.	Пал.
І група	130 ±1,3*	32,9±1,55	4,2±1,15	5,7±2,1*	6,1±0,9*	0,99±0,55	30,5±2,7	5,8±1,5	42,5±0,9*	5,5±1,8
ІІ група	125±1,5*	35,5±1,8	4,5±0,95	6,5±2,8*	7,7±1,55*	0,97±0,5	32,2±1,45	6,3±1,8	44,4±2,01*	5,8±1,1
ІІІ група	110±1,6*	31,5±2,01	4,1±2,3	7,55±1,6*	9,1±1,8*	0,89±1,5	34,1±1,4	6,8±1,9	42,8±2,3*	4,1±1,5*

Примітка. * - показники статистично достовірно відрізняються від даних при госпіталізації.

Клінічні показники периферичної крові осіб різних вікових груп, які хворіли на гострий апендицит при виписці із лікарні відповідають нормі.

Кількість лімфоцитів в межах норми: 4,0-8,8х10¹²г/л;

ШОЕ в межах норми: 4-12 мм/год;

Кількість еритроцитів в межах норми: 3,8-5,1х10¹²г/л;

Кольоровий показник в межах норми: 0,86-1,05;

Рівень гемоглобіну в межах норми: 120-140 г/л.

3.3 Біохімічні показники осіб при надходженні до лікарні

Для того щоб отримати повне уявлення про роботу того чи іншого органу тіла людини, вже не одне десятиліття успішно застосовують метод біохімічного аналізу крові. Це один із способів лабораторної діагностики, який дуже інформативний для лікаря і відрізняється високим ступенем вірогідності. Біохімічний аналіз крові не тільки розкриє повну картину функціонування того чи іншого органу, а й розповість, чи відчуває людина недолік в тому чи іншому мікроелементі або вітаміні.

Біохімічний аналіз не відіграє суттєвої ролі при діагностуванні гострого апендициту, але його проводять для загальної картини хвороби та для виявлення супутніх захворювань.

Таблиця 3.11 - Біохімічні показники крові хворих на апендицит при госпіталізації ( І, ІІ, ІІІ вікові групи)

Вікові групи	Загальний білок	Загальний білірубін	Тимолова проба	Цукор	Сечова кислота
І група	68,5± 1,3	6,5 ±2,1	2,10±0,8	4,1±1,8	5од±2,05
ІІ група	74,2±1,55	7,1±1,7	2,5±0,5	5,3±1,4	6,2од±1,1
ІІІ група	75,6±1,9	7,8±1,25	2,8±0,8	6,4±1,45	7од±1,9

Дивлячись на таблицю 3.11 можна зробити висновки, що біохімічний аналіз крові не показує конкретне захворювання, а саме гострий апендицит.

Показники крові в межах норми, лише деяке відхилення від норми вказує на супутнє захворювання.

3.4 Біохімічні показники крові при виписці із лікарні

Біохімічні показники крові хворих на гострий апендицит зведені в таблиці 3.12.

Таблиця 3.12 - Біохімічні показники крові хворих при виписці із лікарні

Вікові групи	Загальний білок	Загальний білірубін	Тимолова проба	Цукор	Сечова кислота
І група	66,5± 1,4*	5,5 ±1,2*	2,10±0,8	3,9±1,6*	5од±2,05*
ІІ група	72,2±1,65*	6,1±1,7*	2,1±0,5	5,3±1,4*	5,2од±1,1*
ІІІ група	74,6±1,2*	7,1±1,3*	2,5±0,8	6,0±1,45*	6од±1,9*

Примітка. * - показники статистично достовірно відрізняються від даних при госпіталізації.

При виписці із лікарні всі біохімічні показники крові хворих майже в нормі, лише люди, у яких хронічні супутні захворювання мають деякі показники більші за норму.

Біохімічні показники - норма:

Загальний білірубін в межах: 3,4-17,8 мкмоль/л;

Загальний білок в межах норми: 64-84 мкмоль/л;

Сечова кислота в межах норми: 2,5-7,83 мкмоль/л;

Цукор в межах норми: 3,89-5,83 мкмоль/л.

4. ОХОРОНА ПРАЦІ

Дана дипломна робота присвячена вивченню лабораторних показників крові осіб хворих на гострий апендицит в умовах системного гемодіалізу. Охорона праці є системою законодавчих, соціально-економічних, технічних, санітарно гігієнічних і організаційних заходів, що забезпечують безпеку, збереження здоров'я і працездатність людини в процесі праці.

При роботі в лабораторії велике значення має охорона праці, так як дослідження, що проводяться в лабораторії, не завжди безпечні. Тому виникає необхідність забезпечення надійності і безпеки роботи співробітників. При проведенні дослідницької наукової роботи на працівників діє цілий комплекс шкідливих і небезпечних чинників. В процесі проведення досліджень доводиться мати справу з біологічно активними речовинами, електроприладами і лабораторним посудом. Необережність при використанні хімікатів і приладів, неуважність і неправильне проведення роботи можуть мати важкі наслідки. Тому, щоб звести до мінімуму ризик роботи, усі знання, отримані мною на таких теоретичних курсах, як "Охорона праці", використовувалися на практиці.

Проведення робіт у лабораторії, в більшості випадків, відповідало вимогам ДСТу 12.3.002-75 та інших діючих нормативних актів [31]. Оптимальні умови роботи створювалися завдяки підтримці санітарно-гігієнічного режиму лабораторії. Так, параметри температури, вологості, освітленості, швидкості переміщення повітря майже протягом усього експерименту, відповідали вимогам ДНАОП 0.03-3.15-86 [42]. Повітря робочої зони відповідало ДСТу 12.1.005-88 [33].

Повітря в лабораторних кімнатах забруднюється виділеннями шкідливих речовин. Згідно БНтП 2.04.05-91 кожна лабораторія обладнана системою природної і припливної вентиляції. Припливні системи забезпечують поновлення повітря, що видаляється системою вентиляції, місцеві системи забезпечують технологічні потреби [34]. Попередження застою повітря досягалося шляхом відчиняння вікон лабораторії ще до початку досліду, а у разі використання отруйних речовин та речовин, що неприємно пахнуть - роботою примусово - витяжної вентиляції, що відповідала БНіП 2.04.05-91 [34] і ДНАОП 0.03-3.15-86 [32].

В даному розділі дипломної роботи проведений аналіз потенційно небезпечних і шкідливих чинників, розроблені конкретні заходи, які направлені на поліпшення умов праці, зниження виробничого травматизму і професійних захворювань, а також на підвищення безпеки роботи з приладами і устаткуванням, що знаходиться в лабораторії. В процесі роботи використовувалося наступне устаткування: ножиці, пінцет, бактерицидна лампа, скляний та пластиковий посуд. Порушення правил експлуатації цього устаткування може призвести до отримання травм. При роботі в лабораторії необхідно обережно використовувати ножиці, так як вони гострі, а якщо їх не правильно експлуатувати, вони можуть нанести значної шкоди шкіряному та м'язовому покривам людини.

Для дезінфекції приміщень використовують бактерицидні лампи. Лампи встановлюють на висоті 1,5 - 2м від підлоги з розрахунку одна лампа на 1 м² приміщення. Стерилізацію здійснюють протягом 3 - 3,5г. При роботі з включеною бактерицидною лампою працівник може одержати опіки очей і ділянок шкіри, незахищених одягом. Довжина хвилі ультрафіолетового випромінювання складає 200 - 280 нм. Дане випромінювання надає сильну руйнівну дію на клітки живих організмів. Озон, який утворюється під дією УФ випромінювання, окисляє органічні речовини. Основними заходами захисту від ультрафіолетового випромінювання служать екранування джерел випромінювання (стіни забарвлені цинковими білилами в сірий колір) і використання засобів індивідуального захисту (спецодяг з тканин, що є не проникним для ультрафіолетового випромінювання - льон; фартух; захисні окуляри).

У біохімічній та клінічній лабораторіях обов'язково працюють з електроприладами: електричною плиткою, термостатом, сушильною шафою, електроцентрифугою. Всі електроприлади повинні відповідати вимогам правил пристрою електроустановок, правил технічної експлуатації електроустановок споживачів і ДНАОП 0.00-1.21-98 [35] і ДСТу 12.2.003--91 [32]. До початку роботи, людина, яка відповідала за техніку безпеки у лабораторії, перевіряла справність необхідного електрообладнання та наявність заземлення. У разі несправності електроприладів - визивали спеціаліста по налагодженню відповідної апаратури. При роботі з центрифугою, вона завжди була поміщена на стійкому, важкому столі, а її робота відповідала санітарним нормам вібрації згідно ДНАОП 0.03-3.12-84 [43] і санітарним нормам допустимості рівня шуму ДНАОП 0.03-3.14-85 [44]. Умови роботи на центрифузі відповідали п.п. 3.50 -3.51 ДНАОП 2.1.20-1.20.03-75 [35]. Для попередження електротравматизму в лабораторії застосовується система захисного занулення і захисного відключення. Обслуговування приладів, електровимірювань, проводиться відповідно до діючих “Правил технічної експлуатації електроустановок споживачів”.