Метаболический синдром как глобальная проблема современной медицины

Справедливости ради укажем, что эти виды воздействий на резистентность к инсулину предполагают участие гормонов пищеварительной системы, и их изолированный терапевтический потенциал на другие параметры метаболического синдрома (артериальную гипертензию, дислипидемию, снижение массы тела) относительно невелик.

Также в немедикаментозной терапии метаболического синдрома и его отдельных признаков успешно применяют методы аппаратной физиотерапии - воздействие общим магнитным полем (Назарова Э.М., 2011; Янтурина Н.Х., 2015), транскраниальной магнитной стимуляции (Лаврентьева О.В., 2016), озонотерапии и низкотемпературных воздействий (Шекемов В.В., 2014), гипоксии (Елизаров А.Н., 2007). В ряде случаев достаточно эффективными при комплексном лечении этого заболевания являются нарзанные и пантомагниевые ванны (Елизаров А.Н., 2007; Черенкова М.А., 2015). Однако, как и в случае с питьевыми минеральными водами, лечебный эффект каждого из этих факторов не мог сравняться по силе воздействия с лекарственными препаратами, но в отличие от них практически не наблюдалось побочных явлений, а длительность ремиссии достигала 8-10 месяцев.

Весьма интересным направлением в терапии метаболического синдрома может быть рефлексотерапия - в единичных исследованиях показана перспективность различных методов воздействия на точки акупунктуры (Раднаев В.Б., 2008; Тарнуев В.А. с соавт., 2014). Есть некоторые основания полагать, что эти результаты не случайны, поскольку ранее К.А. Ким (2003), анализируя эффективность рефлексотерапии у пациентов с хронической венозной недостаточностью, показал существенное улучшение некоторых параметров метаболизма углеводов и липидов и высказал предположение о том, что одной из причин терапевтического эффекта было уменьшение явлений инсулиновой резистентности.

Продолжение исследований в этом направлении перспективно еще и потому, что рефлексотерапия, при верном алгоритме воздействия, обладает системным влиянием на организм пациента. Кроме того, в последнее время методология рефлексотерапии совершенствуется в виде принципиально новых методов воздействия. Среди последних выделяется фармакопунктура, эффективность которой доказана при различных заболеваниях: дорсопатиях (Путилина Н.Е., 2001; Болдин А.В., 2005; Киргизова О.Ю., 2008; Кузьмина И.В., 2015), половых расстройствах у мужчин (Мхитарян Г.А., 2006; Садовский А.А., 2011), ожирении (Татаринова Л.В., 2008) и др.

Полноценная реализация всех перечисленных выше терапевтических подходов может существенно повлиять на качество жизни пациентов и предотвратить возникновение опасных для жизни пациента кардиоваскулярных осложнений.

1.3 Рефлексотерапия как система лечебно-оздоровительных мероприятий в восстановительной медицине

Согласно одному из определений, рефлексотерапию рассматривают как «лечебно-профилактическую систему, базирующуюся на активации взаимосвязанных локусов различными видами физического или даже медикаментозного воздействия» (Агасаров Л.Г., 2001, 2014). История отечественной рефлексотерапии - это, по большому счету, вереница включений в те или иные лечебные системы. Помимо соподчиненности с неврологией, ее относили или относят к физиотерапии, реабилитации, традиционной и восстановительной медицине. И, если последняя утрачена как клиническая дисциплина, то традиционная позиции сохраняет. Данное направление, предложенное экспертами ВОЗ, объединяет акупунктуру, фито- и мануальную терапию. В основе всех трех лежит опыт народной медицины, распространенный за пределы географического зарождения. Наглядно этот постулат преломляется в череде синонимов - китайском «чжень-цзю», европейском «акупунктура» и, наконец, отечественном «иглоукалывание».

Однозначных сведений о времени и месте зарождения иглоукалывания нет, вплоть до версий о его внеземном происхождении. Тем не менее, исторические находки позволяют расценивать этот древний метод как китайский, впитавший в себя философскую догму начал «инь» и «ян». В соответствии с ней, «главные» органы любого существа и, соответственно, человека подразделяются на иньские и янские. В свою очередь, каждый из этих органов имеет корпоральное (телесное) представительство в виде канала, иначе - меридиана. Данные структуры отличаются неизменным внутренним и наружным ходом, причем последний оформлен в виде цепи взаимосвязанных кожных локусов, обозначаемых как точки. Десять парных каналов связаны с одноименными органами, а два (перикарда и трех обогревателей) носят характер функции. Дополнительно к ним выделяют непарные передне- и заднесрединный меридианы.

Топографически иньские каналы проецируются на внутреннюю поверхность конечностей, тогда как янские проходят по наружным поверхностям. Кроме того, янские меридианы связаны с областью головы, начинаясь или заканчиваясь здесь, а для иньских подобным центром является грудная клетка. Общепринято обозначение каналов начальными буквами их французского названия, однако экспертами ВОЗ рекомендовано использование английской транскрипции. Так как подобные указания директивного характера не носят, в таблице 2 представлено дублирующее определение меридианов.

Приведенные категории подводят к понятию энергия - символу активности самых разнообразных систем. Согласно традиционным представлениям, меридианы образуют замкнутую систему, в которой перемещается «энергия» (чи) - некий эквивалент активности любых биологических систем. Именно с нарушением ее циркуляции связывают развитие болезни, тогда как воздействие на точку вблизи «затора» восстанавливает ток энергии и, соответственно, устраняет патологические знаки. При этом гипотетические характеристики точки («окна неба») - это округлая форма и плотная консистенция. С позиций физиологии, точки описывают как кожные пункты малого диаметра, служащие важным звеном системы «покровы тела - внутренние органы» (Авакян Г.Н., 1999). Гистологическим их отличием от окружающих тканей является истонченность эпидермиса, обилие нервных и вегетативных терминалей, а также скопление тучных клеток (Василенко А.М. с соавт., 2002).

Таблица 2 - Варианты акупунктурной номенклатуры

Дополнительным признаком служит падение электрокожного сопротивления, прогрессирующее в случае патологии. В связи с этим, в качестве морфологического субстрата точки рефлексотерапии выделяют сосудисто-нервный пучок, окруженный мезенхимальной оболочкой, перфорирующий поверхностную фасцию или появляющийся из костных каналов и внедряющийся непосредственно в кожу (Василенко А.М. с соавт., 1983-1989; 2002). Иначе говоря, установленные различия носят количественный, но не качественный характер.

Известна попытка отождествления точек с зонами Захарьина - Геда, базирующаяся на их функциональном сходстве, включая висцеро-кутанные и висцеро-соматические связи. Общность эктодермального происхождения кожи и нервной системы отчасти подтверждает эту теорию. Отсюда и взгляды на меридианы как линию слияния зародышевых листков, а точки - элементы связи одновременно формируемых структур. Каналы также рассматривают в качестве проводников, проходящих в покровах тела, оплетающих сосуды, мышцы, с последующим переходом в нервные сплетения, спинной, головной мозг, а затем - к внутренним органам. С этих позиций срединные меридианы сравнивают с «периферическим мозолистым телом», интегрирующим нервные импульсы обеих половин тела (Василенко А.М. с соавт., 2002).

При этом достигаемые лечебные эффекты объясняют рядом гипотез (тканевой, электрической, гистаминной), в принципе раскрывающих отдельные звенья метода. Общепризнанной же является вегетативно-рефлекторная теория, разработанная А.Е. Щербаком применительно к физиотерапии. Согласно ей, рефлекторный ответ на действие иглы (как и другого физического фактора) включает взаимосвязанные местный, сегментарный и общий компоненты. Местное действие проявляется вегетативным аксон-рефлексом, оформленным в виде периваскулярных реакций. Здесь, за счет низкого порога возбудимости, в первую очередь реагируют болевые, а затем - вегетативные рецепторы, с дальнейшим распространением нервного импульса к спинному мозгу (Василенко А.М. с соавт., 2002; Агасаров Л.Г., 2014).

Сегментарный ответ определяется вовлечением конкретного сегмента спинного мозга; параллельная активация автономной нервной системы обеспечивает стимуляцию мышц, крупных сосудов, внутренних органов. Ключом к пониманию данного феномена служит принцип метамерной иннервации - соответствия сегментов спинного мозга внутренним органам, дерма- и миотомам. Следствием этого является переключение импульсов с вегетативных на соматические структуры, и наоборот (Авакян Г.Н., 1999; Агасаров Л.Г., 2001). Распространение импульсов по специфическим и неспецифическим проводящим путям обеспечивает «включение» подкорковых образований и коры головного мозга. Наблюдаемый в итоге запуск нейро-гуморальных и иммунных реакций обеспечивает реализацию общих защитно-приспособительных реакций (Радзиевский С.А. с соавт., 1991; Лувсан Г., 2000 и др.).

Ключевым моментом, обеспечивающим эффективность рефлексотерапии, является адекватный выбор таких позиций, как метод и способ воздействия. Две основные разновидности метода - тормозный или возбуждающий, - отражают общую нацеленность лечения на «угнетение или усиление функции» (Лувсан Г., 2000). В техническом плане они представляют собой совокупность количественных параметров, в первую очередь, - распространенности, интенсивности и продолжительности стимуляции. Соответственно, практически при всех болевых синдромах вариантом выбора является тормозный метод, в виде локального, мощного и длительного раздражения точек рефлексотерапии (Агасаров Л.Г., 2001).

Под способом рефлексотерапии подразумевают конкретно выбранный технический прием, обеспечивающий реализацию метода и, отсюда, - достижение максимального лечебного эффекта (Василенко А.М. с соавт., 2002). Условно способы подразделяют на ряд групп: неинвазивные (пример - точечный массаж, цуботерапия), инвазивные (в виде игольчатых техник) и современные, среди которых выделяется фармакопунктура, объединяющая рефлекторное и медикаментозное начала (Комлева Н.Е., 2008; Агасаров Л.Г., 2014).

При интересующей нас проблеме - метаболическом синдроме, в корригирующие схемы включают рефлексотерапию и, в первую очередь, в виде классического иглоукалывания, т.е., путем использования специальных стальных игл. При ожирении, одной из составляющих алиментарных нарушений, данную технику чаще рассматривают как способ подавления аппетита, хотя ее возможности гораздо шире. Существующие подходы к классическому иглоукалыванию можно условно разделить на «китайские», базирующиеся на традиционных постулатах, и «западные», метамерно-значимые. Согласно первым, акупунктуру выполняют утром, что соответствует пику активности заинтересованных каналов желудка и селезенки, путем стимуляции точек именно этих меридианов.

Нам ближе «западная» тактика, включающая комплекс патогенетических (снижение выраженности аппетита, вегетативных, диэнцефальных расстройств и др.), а также симптоматически направленных мероприятий. Кроме того, иглоукалывание рассматривают как способ коррекции побочных реакций, типичных для диеты и занятий гимнастикой, - астенизации, невротических реакций, мышечно-фасциальных болей.

В выполнении этих задач особую роль отводят аурикулопунктуре, т.е., активации точек ушной раковины. При этом с целью ограничения аппетита проводят микроиглотерапию (до 7 суток) патогенетически значимых АР17 (жажды), 18 (голода), 87 (желудка). Терапевтически эффективна электростимуляция данных точек, при частоте следования сигналов в 5-15 Гц и пороговом уровне интенсивности. С целью стимуляции обменных процессов дополнительно раздражают АР51 (симпатическая), 23 (яичник), 28 (гипофиз), 45 (щитовидная железа).

Однако, более перспективен комплексный подход, с воздействием и на корпоральные точки, причем базисные TR5, МС6, GI10, Е36 RP6 расценивают как стимуляторы сниженного метаболизма, моторики кишечника и др. По существующим схемам, повышенный аппетит и жажду устраняют торможением парных корпоральных точек RP4 и Е45, а также аурикулярных АР17 (жажды), 18 (голода), 22 (гипофиза), 84 (рта), желудка (87). При мощной жировой прослойке на передней брюшной стенке иглы длиной 10-15 см проводят от F13 до VB25, обеспечивая отчетливый локальный эффект (Агасаров Л. Г., 2001).

С целью уменьшения содержания в крови липидов по тормозному варианту раздражают парные точки Е36 МС6; АР19,26а, инсулина - RP4 МС6 V20,21 R7; АР22,26а,96. Напротив, для стимуляции сниженной функции щитовидной железы по возбуждающему методу воздействуют на J17,21 RP4 TR5 МС6 Т14; АР22,26а,45 (щитовидной железы), 51.

Особое внимание уделяют купированию характерных для процесса невротических расстройств, с длительным, 30-минутным раздражением 2-3 пар точек общего действия. При этом сами процедуры должны быть щадящими, с нерезко выраженными предусмотренными ощущениями, особенно на первых этапах.

Курсовое лечение включает 10 процедур, выполняемых через день. В дальнейшем целесообразно проведение стабилизирующих коротких курсов лечения из 3-5 манипуляций.

Что касается еще одного направления рефлексотерапии - фармакопунктуры, то существующие рекомендации сводятся к множественным инъекциям препарата в обширные зоны, т.е., косметологическому приему мезотерапии. Однако, данная технология носит преимущественно местный характер, вне учета основных акупунктурных принципов, в связи с чем ниже раскрыты особенности фармакопунктуры.

Под фармакопунктурой подразумевают результативное сочетание рефлексотерапии и клинической фармакологии, заключающееся в «инъекции лекарственных средств в область точек рефлексотерапии с целью достижения лечебного эффекта при конкретных нозологических формах» (Агасаров Л.Г., 2014). В странах Южной Азии методика известна давно, в течение столетий, с применением в качестве агентов различных, нередко экзотических субстанций, в частности, вытяжек из органов различных животных. В западном варианте предпосылкой к ней явились определенные виды лекарственных блокад, примером которых могут служить паравертебральные новокаиновые блокады по Аствацатурову.

Показаниями к применению фармакопунктуры, помимо общих для рефлексотерапии, являются необходимость целенаправленного воздействия на органы-мишени, непереносимость конкретных лекарственных средств, нарушение всасывания в желудочно-кишечном тракте.

Методически при ее выполнении соблюдают следующие правила (Агасаров Л.Г., 2014):

· в качестве монотерапии данное воздействие целесообразно применять при умеренной выраженности патологического процесса;

· в случае отчетливости клинических проявлений фармакопунктуру включают в терапевтический комплекс, обеспечивая тем самым снижение дозировок стандартно назначаемых медикаментов;

· лечебное воздействие проводят по общей для рефлексотерапии схеме, т.е., со стимуляцией комплекса местных, сегментарно-значимых и отдаленных точек.

Процедура фармакопунктуры заключается в подкожной или внутрикожной инъекции лекарственного средства в область 4-6 акупунктурных точек. Реже препарат вводят на каноническую глубину залегания точки, с достижением характерных, нередко болезненных «предусмотренных» ощущений. Наиболее жесткая методика включает применение гипертонического (10 %) раствора хлористого натрия, сопровождающееся достижением зон некроза. В этой ситуации раствор хлористого натрия вводят в дозе 0,1-0,2 мл на точку, причем повторная инъекция этого средства в ту же зону, по вполне естественным соображениям, не допускается. Дозировка других, более мягких препаратов (классических, комплексных гомеопатических) выше - в среднем 0,3 мл на точку, с возможностью повторной стимуляции этих пунктов.

При этом чаще применяют технику послойного введения препарата - внутрикожно и глубже расположенные ткани (рисунок 1).

Рисунок 1 - Послойный способ введения препарата

Выделяют несколько ведущих лечебных механизмов данного метода. С одной стороны, рефлекторная составляющая позволяет рассматривать его как способ изменения объемных характеристик точек и, отсюда, - их пролонгированной стимуляции (Кершот Я., 2013; Агасаров Л.Г., 2014). С другой стороны, необходимо учитывать и терапевтическое значение формируемых депо препаратов (Мхитарян Г.А., 2006; Кузьмина И.В., 2015). И, основное, полагают включение тонких механизмов взаимодействия точки и препарата - по принципу «ключ к замку» (Марьяновский А.А., 1996; Рабинович С.А. с соавт., 2012).

Однако, именно этот, ключевой вопрос - тропности препаратов к точкам рефлексотерапии, иначе говоря, специфической активности медикамента, является открытым. Тем не менее, в случае фармакопунктуры комплексными средствами можно предполагать потенцирование не только рефлекторного, но и медикаментозного влияния, с этих звеньев. Подобное предположение базируется на результатах исследований, подтвердивших эффективность данного лечебного подхода (Путилина Н.Е., 2001; Комлева Н.Е., 2008; Кузьмина И.В., 2015 и др.).

При этом надо особо подчеркнуть, что в доступной литературе нами не обнаружено убедительных данных о перспективах применения фармакопунктуры при метаболическом синдроме. Хотя, по всем исходным данным, она способна обеспечивать должный терапевтический эффект. Причем в качестве активного агента представляется целесообразным использование комплексного ампулированного препарата Убихинон композитум (Хель, Германия), который рассматривается как биологический антиоксидант. Отмечено, что в результате даже его кратковременного применения наблюдается активация метаболических и ферментативных процессов при разнообразной патологии (Марьяновский А.А., 1996; Рабинович С.А. с соавт., 2012).

В методическом плане при метаболическом синдроме процедуры самой фармакопунктуры должны приближаться к таковым в случае использования классического иглоукалывания. Следовательно, речь идет о выборе тех же корпоральных точек, однако с заменой стимуляции акупунктурными иглами на инъекции препарата в объеме 0,3 мл на точку. На курс - 10 подобных процедур, проводимых через день.

Следует также подчеркнуть, что в абсолютном большинстве работ, посвященных фармакопунктуре, авторы сознательно избегают применения плацебо-стимуляции, мотивируя это сложностью реализации данного подхода в области рефлексотерапии (Путилина Н.Е., 2001; Болдин А.В., 2005). Кроме того, предложение использования в качестве плацебо «сухого прокола», т.е., использование незаполненного жидкостью шприца (Марьяновский А.А., 1996), вряд ли оправдано. Тем не менее, в единичных работах (Садовский А.В., 2011; Кузьмина И.В., 2015) в качестве плацебо использовали фармакопунктуру физиологическим раствором, которая обеспечивала, за счет единственного рефлекторного компонента, быстрый, но неустойчивый лечебный эффект.

Следовательно, отсутствие развернутых, научно обоснованных сведений по фармакопунктуре изучаемым препаратом при метаболическом синдроме усиливает новизну и научно-практическую значимость выполненного исследования. Выполненная нами работа также направлена на расширение доказательной базы рефлексотерапии, в частности, и восстановительной медицины, в целом.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Общая характеристика клинических исследований

Обследовано 136 человек (83 женщины и 53 мужчины) с метаболическим синдромом, средний возраст составил 45,1±0,24 года и индексом массы тела 32,6±0,16. Контрольную группу составили 20 практически здоровых человек (12 женщин и 8 мужчин) в возрасте 44,0± 0,71 года; их индекс массы тела составил 27,1 ± 0,28. Пациенты находились на лечении в ММЦ «Восток» в период с 2013 по 2016 гг.

Для диагностики ожирения и его степени использовали индекс массы тела (ИМТ), а также отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ), у женщин - превышающее 0,85, у мужчин - 0,95. Учитывая тот факт, что при метаболическом синдроме отмечается повышение артериального давления, нами были применены рекомендации ДАП (2000) по диагностическим критериям артериальной гипертонии: при гипертонии 1-2 ст. уровень артериального давления считался в пределах 140-179 мм рт. ст. для систолического и 90-109 мм рт. ст. для диастолического.

Критериями включения в исследование являлись: возраст 20-60 лет; ИМТ - 27-39,9; артериальная гипертензия 1-2 ст. В соответствии с целью и задачами настоящего исследования все пациенты были разделены на несколько групп, лечение которых в условиях реабилитационного центра осуществлялось по различным схемам, позволяющим оценить эффективность действия используемых факторов.

2.2 Методы оценки метаболического синдрома и его динамики в процессе лечения

У всех пациентов, прибывших в реабилитационный центр, в течение первых 2-3 дней проводили различные исследования по оценке состояния их здоровья, которые затем повторяли за несколько дней до их отъезда. У пациентов проводили различные исследования по оценке состояния их здоровья: измеряли массу тела, рассчитывали ИМТ, измеряли пульс и артериальное давление, оценивали субъективные ощущения по шкале САН (самочувствие, активность, настроение) и качество жизни, проводили нагрузочные пробы с приседанием и на велоэргометре, исследовали различные параметры углеводного и липидного обмена, секреции гормонов.

Показатели САН предназначены для оценки пациентом различных аспектов актуального состояния: самочувствия, активности и настроения (по первым буквам этих функциональных состояний и назван опросник). При обследовании пациенту предлагается оценить свое состояние в данный момент, используя для этого противоположные по смыслу определения, отражающие подвижность, скорость и темп функций (активность), утомляемость, работоспособность, состояние здоровья (самочувствие) и характеристики эмоционального состояния (настроения). По каждой из шкал рассчитывается суммарный показатель (минимальное значение - 1 балл, максимальное - 7 баллов), повышение показателей отражает улучшение состояния, а снижение - его ухудшение. Средние популяционные значения по каждой шкале составляют 5,0-5,4 балла.

Исследование качества жизни проводили с помощью русской версии опросника SF-36, валидизированной ОО «Клинико-фармакологические исследования» (Санкт-Петербург). Опросник SF-36 позволяет оценивать по 100-балльной шкале качество жизни респондентов с различными заболеваниями и сравнивать показатели с таковыми у здоровой популяции. Изучали следующие критерии качества жизни:

1. Физическая активность. Субъективная оценка респондентом объема своей повседневной физической нагрузки, не ограниченной состоянием здоровья в настоящее время (прямо пропорциональная связь: чем выше балл, тем больше физическая активность).

2. Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности. Субъективная оценка респондентом степени ограничения своей повседневной деятельности, обусловленной проблемами со здоровьем, за последние 4 недели (обратно пропорциональная связь: чем выше показатель, тем меньше проблемы со здоровьем ограничивают его повседневную деятельность).

3. Боль. Характеризует роль субъективных болевых ощущений респондента в ограничении его повседневной деятельности за последние 4 недели (обратная связь: чем выше показатель, тем меньше болевые ощущения вмешиваются в его повседневную деятельность).

4. Общее здоровье. Субъективная оценка респондентом общего состояния своего здоровья в настоящее время (прямая связь: чем выше показатель, тем выше респондент оценивает свой жизненный тонус, т.е. больше времени за последние 4 недели он ощущал себя бодрым и полным сил).

5. Социальная активность. Субъективная оценка респондентом уровня своих взаимоотношений с окружающими людьми за последние 4 недели (прямая связь: чем выше показатель, тем выше респондент оценивает уровень своих социальных связей).

6. Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности. Субъективная оценка респондентом степени своей повседневной деятельности, обусловленной эмоциональными проблемами, за последние 4 недели (обратная связь: чем выше показатель, тем меньше эмоциональное состояние вмешивается в повседневную деятельность).

7. Психическое здоровье. Субъективная оценка респондентом своего настроения (счастье, спокойствие, умиротворенность и пр.) за последние 4 недели (прямая связь: чем выше показатель, тем лучше настроение).

8. Сравнение самочувствия с предыдущим годом. Мнение респондента об изменении своего самочувствия за прошедший год (дополнительный критерий, выводится по желанию исследователя). Прямая связь: чем выше показатель, тем лучше респондент оценивает свое самочувствие по сравнению с предыдущим годом. Точка стабильности: 60.

Для оценки резервных возможностей организма и, в частности, сердечно-сосудистой системы, проводились пробы с физической нагрузкой (приседаниями). Число приседаний в минуту определяется по таблице стандартных нагрузок с учетом пола, возраста и веса пациента. Анализ реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку проводился с помощью следующих индексов и коэффициентов:

сердечный нагрузочный индекс (СНИ)

СНИ = {(ДПн - ДПп) / N} 100 (усл. ед.),

где ДПн двойное произведение на высоте нагрузки; ДПп двойное произведение до нагрузки; N мощность нагрузки (вт).

Снижение СНИ свидетельствует о более экономной реакции сердечно-сосудистой системы в ответ на нагрузку.

коэффициент физической адаптации (КФА)

КФА = А / (ЧССнагр. - ЧССпок.),

где А объем выполненной работы в кГм, эквивалентный мощностям нагрузки определяется по таблице соответственно возрасту и уровню физической активности (Гончаров Н.П. с соавт., 1999); ЧССнагр. число сердечных сокращений при нагрузке; ЧССпок. число сердечных сокращений в покое.

Очевидно, что увеличение коэффициента физической адаптации свидетельствует о больших резервных возможностях организма.

индекс Рюффье (ИР)

ИР = {4 (ЧCC₀ + ЧСС₁ + ЧСС₂) - 200} / 100,

где ЧСС₀, ЧСС₁, ЧСС₂ пульс, сосчитанный за 15 секунд перед нагрузкой, а также на 1-й и 2-й минутах после нагрузки. Этот показатель учитывает исходное состояние сердечно-сосудистой системы пациента, ее реакцию на нагрузку, а также адаптационные возможности (Гончаров Н.П. с соавт., 1999).

Для оценки липидного и углеводного обмена в сыворотке крови изучали ферментативным способом на биохимическом анализаторе «Spectrum II» (Abbott, США) следующие показатели: общий холестерин, липопротеиды высокой плотности, триглицериды и уровень гликемии. Расчетным путем определялся коэффициент атерогенности. Активность прооксидантных процессов проводилось по методике В.Б. Гавриловой (1987) путем определения в сыворотке крови малонового диальдегида. Активность каталазы и супероксиддисмутазы (ферментов антиоксидантной системы) определяли по методу М.А. Королюк с соавт. (1988).

Всем пациентам с помощью иммуноферментных методик было проведено определение содержания инсулина, лептина и кортизола. Иисулинорезистентность оценивалась при помощи гомеостатической модельной оценки, или критерия НОМА (Matthews D.R. et al., 1985): инсулин (мкЕд/мл) глюкоза (ммоль/л) / 22,5.

2.3 Дизайн исследования (методы лечения и группы пациентов)

Всем пациентам назначалось гипокалорийное питание. Расчет индивидуальной калорийности суточного рациона проводился по специальной формуле с учетом пола, возраста и уровня физической активности пациента; в среднем она составляла 1200-1800 ккал/сут. Диета предполагала содержание 25-30 % жира от суточной нормы калорий, ограничение поступления быстроусвояемых углеводов, увеличение содержания в рационе продуктов с высоким содержанием клетчатки.

В соответствии с целью и задачами исследований больные с метаболическим синдромом по методу лечения были разделены с применением принципов рандомизации на 4 группы:

* группа 1 (контрольная, n = 35) - пациенты получали стандартную терапию, включавшую диету № 9, лечебную физкультуру, гипотензивные и гиполипидемические препараты;

* группа 2 (сравнения, n = 34) - пациенты получали стандартную терапию и классическое иглоукалывание. При этом стальными иглами воздействовали по тормозному методу на 4-6 парных точек общего действия (чередуя TR5, МС6, GI4,10, Е36, RP4,6), расцениваемых как стимуляторы сниженного метаболизма, моторики кишечника и др. Курс иглоукалывания включал 10 процедур, проводимых через день;

* группа 3 (плацебо, n = 32) - пациенты получали стандартную терапию и фармакопунктуру путем введения в область указанных точек рефлексотерапии физиологического раствора в объеме 0,3 мл на точку, всего 2 мл на процедуру. Курс состоял из 10 подобных инъекций, выполняемых через день;

* группа 4 (основная, n = 35) - пациенты получали стандартную терапию и фармакопунктуру путем введения в область точек биологического антиоксиданта - препарата Убихинон композитум (Хеель, Германия) в объеме 0,3 мл на точку (всего - 2 мл). Как и в предыдущей группе, через день выполняли 10 инъекций.

2.4 Изучение отдаленных результатов

Отдаленные результаты анализировались через 3, 6, 9 и 12 месяцев после окончания лечения. Практически все больные (126 человек) в течение последующего года после завершения лечения вели дневник, в котором оценивали свое самочувствие по тесту САН, отмечали массу своего тела и проводили изменение артериального давления.

2.5 Статистический анализ результатов исследований

Математический анализ результатов проведенных исследований выполнен на персональном компьютере с использованием методов параметрической и непараметрической вариационной статистики, включавшей парную линейную (Пирсон) и ранговую (Спирмен) корреляцию (Закс Л., 1976), множественный корреляционный анализ. Для оценки достоверности различия показателей в сравниваемых группах использовались: критерий Стьюдента (оценка средних значений), критерий Фишера (оценка степени варьирования и достоверности коэффициентов линейной корреляции), критерий хи-квадрат (для оценки формы распределения показателя). Использовался программный комплекс Statistica for Windows v. 6.

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 Характеристика исходного состояния пациентов с метаболическим синдромом

Под нашим наблюдением находились 136 пациентов с метаболическим синдромом со средним индексом массы тела у мужчин 31,4 ± 0,09 кг (53 человека) и у женщин - 29,5 ± 0,06 (83 человека). Средний возраст составил 45,1 ± 0,14 года. В контрольную группу вошли 20 практически здоровых человек (12 женщин и 8 мужчин) в возрасте 44,0 ± 0,71 года; их индекс массы тела составил 27,1 ± 0,28. Для установления диагноза «метаболический синдром» было необходимо наличие у пациента трех или более из пяти его признаков: дислипидемия, повышение артериального давления, индекс массы тела выше 30, абдоминальный характер ожирения, нарушение углеводного обмена.

При первичном поступлении практически у всех больных на фоне высоких значений индекса массы тела отмечались нарушения липидного обмена, что отчетливо проявлялось в значительном (в 1,5-2 раза) увеличении индекса атерогенности. Повышенные значения артериального давления отмечались у 124 пациентов, при этом артериальная гипертензия как диагноз была у 94 человек (69 %).

Среди жалоб у больных с метаболическим синдромом фигурировали такие симптомы, как так общее недомогание с повышенной утомляемостью - у 119 пациентов (88 %), одышка при физических нагрузках - у 90 (66 %), боли в области сердца - у 57 (42 %), головные боли встречались у 42 больных (31 %). Отмечались также нарушения в деятельности пищеварительной системы: чувство тяжести и распирания в эпигастрии после еды было характерно для большинства пациентов - у 110 человека (81 %), боли в правом подреберье после жирной пищи - у 88 больных (64 %), сухость во рту и жажда встречались практически у трети пациентов, склонность к запорам - у 36 человек (26 %).

Системные клинические проявления заболевания сопровождались весьма значительными изменениями объективных показателей, характеризующих состояние различных функциональных систем организма (таблица 3).

Таблица 3 - Инструментальные и лабораторные показатели у пациентов с метаболическим синдромом

Примечание: надстрочные индексы показывают достоверные отклонения от значений здоровых добровольцев (* - p < 0,05; ** - p < 0,01; *** - p < 0,001).

Естественно, что в первую очередь это проявилось в значительном увеличении массы тела пациентов с метаболическим синдромом, о чем свидетельствует превышение индекса массы тела (по сравнению с контролем) на 11,8 %, а также большие значения соотношения окружности талии к окружности бедер (на 24,3-29,8 %). Также ожидаемо было увеличение у этих больных артериального давления на 12-18 мм рт. ст.

Также выявлялись существенные изменения обмена углеводов и липидов - повышение гликемии натощак достигало 16,8 %, тогда как нарушения метаболизма липидов были более значительными: коэффициент атерогенности увеличивался почти в 2 раза. Кроме того, отмечались нарушения в системе перекисного окисления липидов, активность прооксидантных процессов (контролируемых по концентрации малонового диальдегида) была повышенной в среднем на 50,8 %, тогда как активность ферментов антиоксидантной защиты (каталазы и супероксиддисмутазы) снижалась соответственно на 42,3 и 29 %.

Эти реакции отмечались на фоне существенного изменения гормонов, контролирующих обмен углеводов и липидов, и в первую очередь - инсулина, уровень которого почти в два раза превышал нормальные значения. Известно, что этот гормон является самым мощным естественным гипогликемическим фактором, и одновременное с гиперинсулинемией повышение концентрации глюкозы в крови свидетельствует о метаболической «несостоятельности» этого гормона в плане контроля гликогомеостаза и появлении явлений инсулиновой резистентности (коэффициент НОМА у пациентов с метаболическим синдромом в 1,8 раза превышал соответствующие значения у здоровых добровольцев того же возраста).

С другой стороны, инсулин стимулирует синтез триглицеридов и является также мощнейшим атерогенным фактором. Можно предположить, что гиперинсулинемия у пациентов с метаболическим синдромом является предиктором дислипидемии, которая через некоторое время может трансформироваться в атеросклеротические процессы и в сочетании с артериальной гипертонией стать одной из причин сердечно-сосудистых катастроф.

Секреция двух других «метаболических» гормонов - лептина и кортизола, была также повышенной соответственно на 52,6 и 70,2 %, однако интерпретация этих изменений далеко не однозначна. Так, повышение концентрации лептина в крови легко объяснимо. Его механизм действия заключается в передаче в гипоталамус информации о массе тела и жировом обмене. Взаимодействие лептина со специфическими рецепторами, расположенными в гипоталамической области, активирует выработку нервных импульсов, направленных в участки головного мозга, ответственные за регуляцию аппетита. Кроме того, действие лептина стимулирует симпатическую нервную систему, что в свою очередь ведет к повышению артериального давления, частоты сердечных сокращений, процессов термогенеза, путем разобщения процессов окисления (клеточного дыхания) и фосфорилирования (синтез молекул АТФ) в митохондриях белой жировой ткани. В результате этих процессов большое количество липидов запасается именно в жировой ткани. Кроме того, лептин повышает чувствительность клеток печени и мышечной ткани к действию инсулина. Согласно одной из гипотез, вышеописанный эффект лептина объясняется взаимодействием между тирозинкиназами, активированными инсулином. Общие вторичные посредники обоих путей позволяют лептину запускать химические реакции, стимулируемые инсулином, посредством субстрат-2 инсулинового рецептора (англ. insulin receptor substrate-2, IRS-2) и фосфоинозитид-3-киназу (англ. phosphoinositide 3-kinase).

Значительно сложнее объяснить гиперкортизолемию у пациентов с метаболическим синдромом. С одной стороны, повышение продукции глюкокортикоидов может быть связано со стрессорными реакциями различного типа, встречается при очень многих заболеваниях различного генеза и зачастую относится многими исследователями к негативным процессам. Более того, снижение повышенной секреции кортизола в результате успешного лечения считается хорошим признаком (Репс В.Ф., 2002; Топурия Д.И., 2005; Михайленко Л.В., 2012; и многие другие). С другой стороны, кортизол является одним из компонентов гормонального контроля процессов адаптации и в кооперации с инсулином обеспечивает оптимальное течение энергетических реакций в условиях длительного воздействия неблагоприятных (в том числе, и патогенных) факторов. Более того, на фоне гиперкортизолемии снижается чувствительность организма к действию патогенных факторов, что послужило основанием для теоретического обоснования создания программ первичной профилактики различных соматических заболеваний (Полушина Н.Д., 1993; Фролков В.К., Бобровницкий И.П., 2007). Поэтому в нашем случае оценка роли гиперпродукции кортизола в развитии метаболического синдрома будет проведена после завершения различных лечебных программ, запланированных в настоящем исследовании.

Не вызывает сомнений, что оценивать состояние организма, уровень его здоровья без нагрузочных проб некорректно, поскольку приспособительные процессы в организме человека отлажены в процессы филогенеза до совершенства и, возможно, проблемы здоровья надо выявлять с помощью специальных тестов и процедур.

Поэтому у части пациентов с метаболическим синдромом (n=62) и здоровых добровольцев (n=17) мы провели дополнительную серию исследований, для того, чтобы попытаться количественно охарактеризовать резервные возможности организма, для чего применили достаточно простой тест (тест приседаний). Число приседаний в минуту определяется по таблице стандартных нагрузок с учетом пола, возраста и веса пациента. Анализ реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку проводился с помощью различных индексов и коэффициентов. Установлено, что нагрузочная проба выявила значительное снижение резервных возможностей организма пациентов с наличием метаболического синдрома (таблица 4).

Дозированные физические воздействия у пациентов с метаболическим синдромом показали значительное возрастание нагрузки на сердце - сердечный нагрузочный индекс был выше контрольных значений на 20 %, что свидетельствует о неэкономном функционировании сердечно-сосудистой системы. Эта закономерность подтверждается также снижением коэффициента физической адаптации на 16 % и увеличением индекса Рюффье на 10 %.

Таблица 4 - Физическая работоспособность и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при проведении нагрузочной пробы у пациентов с метаболическим синдромом

Примечание: надстрочные индексы показывают достоверные отклонения от значений здоровых добровольцев (* - p < 0,05; ** - p < 0,01; *** - p < 0,001).

Отдавая должное значимости в патогенезе метаболического синдрома резистентности тканей к инсулину, достаточно важным является вопрос роли других клинико-лабораторных маркеров этого заболевания в снижении чувствительности клеток организма к инсулину. Современная статистика располагает достаточно широким спектром математических методов для решения различных медико-биологических задач, из которых мы выбрали матричную корреляцию с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена. При этом анализировалась лишь взаимосвязь каждого показателя с индексом инсулиновой резистентности НОМА как у пациентов с метаболическим синдромом, так и у здоровых добровольцев. При этом отметим, что выбранный нами спектр инструментально-лабораторных показателей в полной мере отражал правильность системного подхода методического оснащения нашего исследования, и об этом свидетельствовали достаточно большие значения коэффициента множественной корреляции (R = 0,42; р < 0,01), который описывает общую взаимозависимость всех показателей между собой. В этих расчетах не принимались во внимание показатели инсулинемии и гликемии (поскольку они входят в состав расчета индекса инсулиновой резистентности), а также холестерина и липопротеидов высокой плотности, поскольку они присутствуют в коэффициенте атерогенности.

Нами установлено два принципиально важных факта (таблица 5).

Во-первых, у здоровых добровольцев число достоверных значений коэффициентов парной корреляции было минимальным, и, во-вторых, при метаболическом синдроме теснота взаимозависимости между анализируемыми параметрами была более выраженной.

Таблица 5 - Корреляционные взаимосвязи различных показателей с индексом инсулинорезистентности (основным патогенетическим механизмом метаболического синдрома)

Примечание: в таблице приведены значения коэффициентов ранговой корреляции Спирмена. Надстрочные индексы показывают достоверность корреляционной взаимосвязи (* - p <0,05; ** - p < 0,01; *** - p < 0,001).

Так, если у здоровых волонтеров из 12 показателей только два в какой-то степени коррелировали с чувствительностью тканей к инсулину, и среднее абсолютное значение коэффициента корреляции составляло лишь ¦0,24¦, то при метаболическом синдроме все 12 коэффициентов корреляции были высоко достоверны со средним абсолютным значением ¦0,49¦. Такой феномен ранее наблюдал В.К. Фролков (1994), отметивший при различных патологических состояниях значительное усиление взаимозависимости параметров, характеризующих гормональное обеспечение метаболических процессов.

Более детальный анализ корреляционной матрицы позволил выявить явных «лидеров» в цепочке патологических зависимостей между выраженностью инсулиновой резистентности и тем или иным параметром. Это показатели, характеризующие липидный обмен - триглицериды, коэффициент атерогенности, лептин, ну и, конечно, индекс массы тела как интеграл нарушений метаболизма жиров (среднее значение коэффициентов корреляции варьировало около 0,60). При этом параметры артериального давления, теста приседаний, активность ферментов антиоксидантной защиты минимально (хотя и достоверно) коррелировали с индексом НОМА (r_{среднее}? 0,3).

Достаточно высокие значения коэффициентов ранговой корреляции между инсулиновой резистентностью с одной стороны и кортизолом с малоновым диальдегидом с другой (соответственно +0,44 и +0,41) можно попытаться объяснить тем фактом, что эти показатели в той или иной степени связаны с наличием стрессорной ситуации в организме больного (возможно, хронической природы) и это предположение выглядит тем более убедительным, если учесть, что между кортизолом и малоновым диальдегидом выявлялась весьма значительная корреляционная зависимость (r = +0,74; p < 0,001).

Впрочем, может быть и другое, не менее «красивое» объяснение: повышение кортизола в крови оптимизирует энергетическое обеспечение организма при адаптации к хронической патологии, тогда как активация процессов перекисного окисления липидов (т.е. повышение уровня малонового диальдегида в крови) позволяет снизить вязкость липидного компонента клеточной мембраны и тем самым повысить доступность погруженных в нее рецепторов к инсулину. Другими словами, эти два показателя (кортизол и малоновый диальдегид) могут быть участниками как патогенетических, так и саногенетических процессов. Однако излишнее теоретизирование выходит за рамки настоящего исследования, но к этой проблеме мы еще вернемся при обсуждении результатов всей работы.

Тем не менее, можно предположить, что нарушения липидного обмена являются одним из центральных патологических проявлений резистентности к инсулину и наряду с самим инсулином с его гипогликемическим потенциалом могут и должны быть выбраны в качестве основной «мишени» терапевтического воздействия у пациентов с метаболическим синдромом.

Таким образом, не вызывает сомнений, что при метаболическом синдроме нарушается регуляция обмена углеводов и липидов (основных поставщиков макроэргов), это может снижать эффективность процессов энергетического обеспечения функционирования организма и тем самым ограничивать его саногенетический потенциал. В частности, это отражается на показателях, интегрально описывающих состояние здоровья. Так, пациенты с метаболическим синдромом в течение года больше времени болели - число дней временной нетрудоспособности о них было практически втрое выше, чем у здоровых добровольцев (соответственно 12,3±0,08 и 4,2± 0,33 дня). Их самооценка своего состояния по тесту САН (самочувствие, активность, настроение) было достоверно хуже контрольных значений (рисунок 2).

При анализе ответов на вопросы по специальному опроснику качества жизни, они были менее оптимистичными по 5 показателям из 8 (таблица 6), и среднее снижение качества жизни пациентов с метаболическим синдромом достигало 15 % по сравнению с практически здоровыми людьми.

Рисунок 2 - Показатели теста САН у пациентов с метаболическим синдромом и здоровых добровольцев. * -

Таблица 6 - Показатели качества жизни у пациентов с метаболическим синдромом до лечения и здоровых добровольцев

Примечание: надстрочные индексы показывают достоверные отклонения от значений здоровых добровольцев (* - p < 0,05; ** - p < 0,01; *** - p < 0,001).

Таким образом, можно сделать один из предварительных выводов о том, что наличие метаболического синдрома значительно снижает уровень здоровья пациентов, и это проявляется в различных функциональных системах. Не вызывает сомнений, что в основе этого заболевания большая роль среди прочих причин принадлежит изменению в системе гормональной регуляции обмена углеводов и липидов, что приводит к постепенному накоплению патологических симптомов и биохимических изменений, протекающих на фоне увеличения резистентности организма к инсулину.

3.2 Механизмы акупунктурного воздействия на различные функциональные системы у больных с метаболическим синдромом

Проведение научных исследований в области медицины априори предполагает, что одним из желательных (и даже обязательных) фрагментов диссертационной работы должно быть изучение механизмов лечебного действия на организм пациента. Несмотря на то, что в области рефлексотерапии, особенно в последнее время, такие исследования проводятся (Радзиевский С.А., 1989-1994; Солодовникова Т.С., 2005; Раднаев В.Б., 2008), мы сочли необходимым продолжить работу в этом направлении, что связано с рядом причин.

Во-первых, исследований такого рода, все-таки выполняется явно недостаточно, хотя методы традиционной медицины, включая и рефлексотерапию, давно и успешно применяются в клинической практике.

Во-вторых, некое скептическое отношение врачей с классическим медицинским образованием к рефлексотерапии в ее различных модификациях также основывается на незнании механизмов реализации биологического потенциала воздействия на точки акупунктуры.

В-третьих, Л.Г. Агасаровым (2001, 2014) был теоретически обоснован и успешно применен на практике новый метод воздействия на биологически активные точки - фармакопунктура, эффективность которого была подтверждена в ряде диссертационных исследований (Путилина Н.Е., 2001; Татаринова Л.В., 2004; Садовский А.В., 2011; Кузьмина А.В., 2015 и др.).

В-четвертых, в рамках проблемы фармакопунктуры стал возрождаться интерес к применению гомеопатических препаратов, которые, порой незаслуженно, активно не принимаются медицинским сообществом, хотя в единичных исследованиях на высоком научно-методическом уровне убедительно доказывается возможность их применения в комплексной терапии сердечно-сосудистых катастроф и, в частности, ишемического инсульта (Борисова Е.А., 2016).

Эти обстоятельства и побудили нас провести цикл исследований по изучению влияния классического иглоукалывания и фармакопунктуры (с применением гомеопатического препарата) на основные патогенетические реакции метаболического синдрома. Для этого было изучено влияние однократного рефлексотерапевтического воздействия в нашей модификации на параметры артериального давления, липидный и углеводный профиль, а также секрецию метаболических гормонов.

Исследования были проведены для трех групп пациентов - основной (фармакопунктура гомеопатическим препаратом Убихинон композитум), сравнения (классическая иглотерапия) и плацебо (введение в область точек рефлексотерапии физиологического раствора).