Метаболический синдром как глобальная проблема современной медицины

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

Введение

Глава 1. Метаболический синдром как глобальная проблема современной медицины (аналитический обзор)

1.1 Этиопатогенетические признаки метаболического синдрома и его диагностика

1.2 Методы коррекции метаболического синдрома и его ключевых проявлений

1.3 Рефлексотерапия как система лечебно-оздоровительных мероприятий в восстановительной медицине

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Общая характеристика клинических исследований

2.2 Методы оценки метаболического синдрома и его динамики в процессе лечения

2.3 Дизайн исследования (методы лечения и группы пациентов)

2.4 Изучение отдаленных результатов

2.5 Статистический анализ результатов исследований

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 Характеристика исходного состояния пациентов с метаболическим синдромом

3.2 Механизмы акупунктурного воздействия на различные функциональные системы у больных с метаболическим синдромом

3.3 Эффективность различных методов рефлексотерапевтического воздействия в комплексной терапии больных с метаболическим синдромом

3.4 Отдаленные результаты курсового применения различных методов рефлексотерапии у больных с абдоминальным ожирением

3.5 Предикторы эффективности рефлексотерапии пациентов с метаболическим синдромом

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений

Список литературы

Приложение

Введение

Актуальность темы

В развитии различных соматических заболеваний и хронизации патологических процессов различной природы важная роль принадлежит нарушениям обмена веществ, в первую очередь, углеводов и липидов, субстраты которых являются энергетической основой саногенетических процессов (Теппермен Дж., Теппермен Х., 1989; Куршаков А.А. с соавт., 2011; Котенко К.В. с соавт., 2013). Известно, что очень многие заболевания ассоциируются с повышением уровня глюкозы, холестерина и триглицеридов в крови, однако их метаболизм протекает крайне неэффективно, что, в конечном счете, приводит, с одной стороны, к активизации глюкозотоксических эффектов хронической гипергликемии, а с другой - развитию агрессивной дислипидемии, патологическому увеличению массы тела, формированию гипертензии и атеросклеротических процессов, в итоге возникающий «метаболический хаос» приводит к сердечно-сосудистой катастрофе и к другим проблемам (Благосклонная Я.В. с соавт., 2001; Беляков Н.А. с соавт., 2000; Чазов Е.И., 2002; Абрамович С.Г. с соавт., 2013; Гургенян С.В. с соавт, 2014). Поэтому разработка методов восстановления и/или оптимизации липидного и углеводного обменов является актуальной проблемой современной медицины.

В настоящее время исследователи многих стран особое внимание уделяют метаболическим нарушениям, которые сопровождаются определенным набором патологических симптомов. Ранее J. Reaven (1988-1993) доказал неслучайность и взаимообусловленность одновременного наличия нарушенной глюкозной толерантности, дислипидемии, повышения артериального давления и увеличения массы тела, в основе чего лежит нарушение взаимодействия инсулина с рецепторами на клеточной мембране. Биохимическим результатом этой ситуации становится существенное снижение продукции основного макроэрга - АТФ, что приводит к энергетическому голоданию различных органов и тканей, на фоне чего существенно снижается резистентность организма к действию патогенных и неблагоприятных факторов среды и деятельности.

Этот набор признаков называют метаболическим синдромом, и считается доказанным, что он является предиктором большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы и обмена веществ (Шестакова М.В., Брескина О.Ю., 2002; Шевченко О.П. соавт., 2004; Абдельлатиф А.М., 2015; Ramic E. et al., 2016). Поэтому в настоящее время прилагаются серьезные усилия для разработки методов коррекции метаболического синдрома, и необходимо отметить, что реальных успехов в этом направлении достигнуто немного.

Установлено, что снижение чувствительности тканей к инсулину (ведущий патогенетический механизм метаболического синдрома) сопровождается повышением базальной секреции этого гормона при одновременном снижении скорости его поступления в кровь в пищеварительный период. Не вызывает сомнений, что основой метаболического синдрома является резистентность клеток к инсулину, и именно эта патологическая система является перспективной в плане коррекции нарушений обмена углеводов и липидов и регресса связанных с ними клинических проявлений заболевания - повышенной массы тела, артериальной гипертензии, дислипидемии (Казека Г.Р., 2000; Кобалава Ж.Д. с соавт., 2005; Мычка В.Б. с соавт., 2010; Чернышева Е.Н. с соавт., 2012).

Лекарственная коррекция метаболического синдрома чаще сводится к воздействию на его различные параметры, причем на этом пути достигнуты определенные успехи (статины, гипотензивные препараты, диеты и т.п.) (Косарев В.В. с соавт., 2013; Lee G. et al., 2015), тогда как эффективно воздействовать на инсулин-рецепторное взаимодействие оказалось значительно сложнее.

Есть много оснований полагать, что определенные методы традиционной медицины также могут быть эффективны в решении проблемы метаболического синдрома. Этот оптимизм обусловлен следующими причинами. Во-первых, различные схемы акупунктурных воздействий давно и успешно применяются в медицине при лечении пациентов с ожирением и заболеваниями сердечно-сосудистой системы (Радзиевский С.А., 1989-1999; Лувсан Г., 2000; Раднаев В.Б., 2008; Машанская А.В. с соавт., 2013; Киргизова О.Ю. с соавт., 2013). Во-вторых, получены сведения, что рефлексотерапия больных с хронической венозной недостаточностью, у которых также отмечается наличие метаболического синдрома, приводит к уменьшению базальной секреции инсулина (одного из косвенных признаков относительной инсулиновой недостаточности), снижению активности атерогенных процессов и уменьшению артериального давления (Ким К.А., 2003). В-третьих, в последнее время разработана принципиально новая технология воздействия на точки рефлексотерапии - фармакопунктура, в рамках которой интегрируется биологический потенциал точек акупунктуры и введенного в них препарата (Керсшот Я., 2013, Агасаров Л.Г., 2015). Если учесть и тот факт, что рефлексотерапия построена на принципе многофакторного воздействия на организм пациента, то можно предположить, что в отличие от лекарственных методов, к тому же зачастую обладающих побочным действием, данный подход активизирует резервные возможности различных функциональных систем, контролирующих, в том числе, и метаболические реакции.

Таким образом, в качестве составной части восстановительной медицины, технологии акупунктурного воздействия могут и должны гораздо более активно использоваться в программе разработки эффективных и безопасных методов коррекции и профилактики метаболического синдрома, темпы распространения которого приобретают черты пандемии. Этим и определяется научная и практическая значимость исследований в этом направлении.

Цель исследования:

Изучить механизмы влияния методов рефлексотерапии на основные патогенетические звенья и на этой основе разработать новые способы восстановительной коррекции метаболического синдрома

Задачи исследования:

1. Исследовать клиническую эффективность классического иглоукалывания и вариантов фармакопунктуры у больных с наличием метаболического синдрома.

2. Оценить влияние предложенных схем акупунктурного воздействия на гормональную регуляцию и оптимизацию углеводного и липидного обменов.

3. Проанализировать отдаленные результаты лечения метаболического синдрома.

4. Обосновать возможность и целесообразность использования комплексного воздействия акупунктуры для лечения и профилактики метаболического синдрома.

Научная новизна

Впервые на основании выявленных закономерностей и механизмов действия различных методов рефлексотерапии определена эффективность и показана целесообразность использования различных методов рефлексотерапии в лечении метаболического синдрома. В работе показано, что методы рефлексотерапии оказывают выраженное стимулирующее действие на гормональное обеспечение метаболизма углеводов и липидов, вследствие чего снижается атерогенный потенциал и индекс инсулинорезистентности, что обеспечивает достоверное уменьшение степени ожирения.

Впервые на основании выявленных изменений клинической симптоматики и гормонального статуса изучены механизмы влияния методов рефлексотерапии на патогенетические реакции метаболического синдрома и на этой основе разработаны новые способы восстановительной коррекции этого преморбидного состояния.

Впервые на основании выявленных закономерностей изменений в системе нейроэндокринной регуляции при различных рефлексотерапевтических воздействиях предложен новый способ лечения метаболических нарушений гомеопатическими препаратами, вводимыми в точки акупунктуры.

Показана высокая эффективность и разработан способ коррекции нарушений метаболизма углеводов и липидов гомеопатическими препаратами, вводимыми в точки акупунктуры.

На основании выявленных клинико-лабораторных и функциональных особенностей реакций организма у пациентов с метаболическими нарушениями на различные методы рефлексотерапии обоснована целесообразность назначения данного лечения.

Теоретическая и практическая значимость

Предложен новый эффективный метод лечения метаболического синдрома введением в акупунктурные точки гомеопатического препарата, позволяющий восстановить обмен углеводов и липидов.

Разработаны комплексные программы лечения метаболического синдрома, позволяющие активизировать саногенетические реакции в системе гормональной регуляции обмена углеводов и липидов.

Доказана эффективность и преимущество введения лекарственного препарата перед классическим иглоукалыванием при лечении метаболического синдрома. По материалам исследования разработаны и внедрены в практику методические рекомендации «Рефлексотерапия избыточной массы тела» (2016 г.).

Разработанные лечебные методики внедрены в работу ЗАО «Клинический курорт «Ангара» г. Иркутска, ГАУЗ «Республиканский клинический лечебно-реабилитационный центр «Центр восточной медицины» г. Улан-Удэ, ООО ММЦ «Восток», ФБГ НУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека», в учебный и лечебный процесс кафедры рефлексотерапии и косметологии ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздрава РФ.

Предложенные для практического применения методики могут использоваться в стационарных и амбулаторных лечебных учреждениях, в санаторно-курортных учреждениях и реабилитационных центрах различного профиля.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Различные варианты воздействия на точки акупунктуры у пациентов с метаболическим синдромом оказывают регулирующее влияние на основные патогенетические механизмы заболевания, включая регуляцию артериального давления и гормональную регуляцию обмена углеводов и липидов.

2. Включение рефлексотерапевтических методов (классического иглоукалывания, вариантов фармакопунктуры) в программу реабилитации больных с метаболическим синдромом значительно повышает эффективность восстановительного лечения.

3. Основными предикторами эффективности применения рефлексотерапевтических воздействий при комплексном лечении больных с метаболическим синдромом является степень выраженности нарушений обмена углеводов и липидов, выраженность артериальной гипертензии, возраст и пол пациентов. Оптимизация лечения метаболического синдрома достигается включением фармакопунктуры препаратом Убихинон композитум.

Степень достоверности и апробация результатов работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях некоммерческого партнерства «Инновационный центр рефлексотерапии и традиционных медицинских технологий» (г. Иркутск, 2015), на конференции молодых ученых ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздрава РФ (г. Иркутск, 2016).

Основные результаты работы представлены на IX Всероссийской конференции рефлексотерапевтов (г. Москва, 2015), VI межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Медицинская реабилитация в практической медицине» (г. Нижний Новгород, 2016), на II Байкальском международном симпозиуме «Традиционная медицина и реабилитация» (г. Улан-Удэ, 2016), на международной конференции «Иглотерапия в мировой практике» (г. Шеньчжень, КНР, 2016).

Личный вклад автора

Личный вклад автора состоит в получении исходных данных, апробации результатов исследования, обработке и интерпретации полученных данных, подготовке публикаций по выполненной работе и оформлении текста диссертации.

метаболизм акупунктура углевод гомеопатический

Глава 1. Метаболический синдром как глобальная проблема современной медицины (аналитический обзор)

1.1 Этиопатогенетические признаки метаболического синдрома и его диагностика

Практически сто лет назад была обнаружена взаимосвязь артериальной гипертонии с увеличенной массой тела, и весь ХХ век эта проблема активно изучалась, обогащаясь новыми ассоциациями, к которым относились, в первую очередь, дислипидемия, гиперурикемия, нарушение толерантности к углеводам, сахарный диабет второго типа и т.п. Постепенно становилось ясно, что медицина столкнулась с глобальной проблемой, которая выходит далеко за рамки таких дисциплин, как кардиология, эндокринология и биохимия.

Более 50 лет назад была выявлена высокая частота встречаемости гиперлипидемии, сахарного диабета и подагры, и назван этот феномен «метаболическим трисиндромом», а еще через год H. Mehnert объединил артериальную гипертензию и сахарный диабет под названием «синдром изобилия». Далее, в 1988 г. G. M. Reaven объединил под понятием «синдром Х» гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе, повышение уровня триглицеридов и понижение уровня липопротеинов высокой плотности в плазме крови, артериальную гипертонию, понижение чувствительности клеток тканей к инсулину, а N. M. Kaplan (1989) дополнительно выделил абдоминальное ожирение как важнейший предиктор инсулинорезистентности и ввел термин «смертельный квартет» (инсулиннезависимый сахарный диабет, артериальная гипертензия и гипертриглицеридемия), подчеркнув тем самым факт, что наличие такого сочетания патологических признаков существенно повышает смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний. Несколько позже S. M. Haffner (1992, 1993) предложил термин «синдром инсулинорезистентности», поскольку он точнее отражает этиологию этого синдрома, а Х. R. DeFronzo (1991) предложил название этого сочетанного патологического состояния «сложной метаболической паутиной».

Практически одновременно L. M. Resnick (1993) предложил новую теорию формирования «синдрома X», согласно которой артериальная гипертония, инсулиннезависимый сахарный диабет, ожирение, атеросклероз, а также гипертрофия левого желудочка являются клиническими проявления единого заболевания - «генерализованной сердечно-сосудистой метаболической болезни».

Тем не менее, в настоящее время чаще всего используется термин «метаболический синдром», предложенный М. Henefeld и W. Leonhardt (1980). Считается общепризнанным (Зимин Ю. В., 1999), что метаболический синдром Х (или синдром инсулинорезистентности) - это клинический синдром, характеризующийся появлением у больных сочетания сердечно-сосудистых факторов риска: тканевой инсулинорезистентности, хронической гиперинсулинемии, прогрессирующего нарушения толерантности глюкозы, артериальной гипертонии, дислипидемии и гиперлипидемии, ожирения, гиперурикемии (Диденко В. А., 1999; Звенигородская Л. А. с соавт., 2010; Казека Г. Р., 2000; Кобалава Ж. Д. с соавт., 2005).

Основная идея создания концепции метаболического синдрома (МС) заключается в выделении популяции пациентов с высоким кардиоваскулярным риском, у которых проведение профилактических мероприятий, включающих модификацию образа жизни и применение адекватных лекарственных средств, может значимо повлиять на основные показатели здоровья. Выделение пациентов с МС имеет также большое клиническое значение, поскольку, с одной стороны, это состояние является обратимым, т.е. при соответствующем лечении можно добиться исчезновения либо, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений, с другой - оно предшествует возникновению таких патологий, как сахарный диабет (СД) 2 типа и атеросклероз, что неразрывно связано с возрастанием смертности в популяции. По критериям компонентов МС больные распределяются на группы: с полным МС (сочетание АГ, дислипидемии, ожирения, ИНСД) и с неполным МС, который не включает одну из вышеперечисленных составляющих (Фурсов А. Н. с соавт., 2008; Ханарин Н. В. с соавт., 2014; Alberti K. G., Zimmet P. Z., 1998).

Изменение пищевого поведения человека, нарушение баланса нутриентов в ежедневном рационе, сопровождающееся снижением двигательной активности, приводит к развитию ожирения и гиперинсулинемии, которая, по своей сути, является компенсаторной реакцией на нарушение углеводного обмена, но при этом приводит к ряду отрицательных последствий (Недосугова В. Л., 2007; Котенко К. В., 2013).

Во-первых, при прогрессировании инсулиновой резистентности адаптивные возможности поджелудочной железы к компенсаторной гиперинсулинемии могут быть исчерпаны, это приводит либо к нарушению толерантности к глюкозе, либо к явному сахарному диабету II типа (Vitelli L. L. et al., 1996 и др.).

Во-вторых, нарушается жировой обмен: в условиях гипергликемии и гиперинсулинемии печень начинает синтезировать из глюкозы большое количество триглицеридов, что приводит к повышению концентрации липопротеидов очень низкой плотности и снижению концентрации липопротеидов высокой плотности (Климов П. К., 1995). Все это становится предпосылкой для активации атерогенеза и снижению способности организма к удалению избытка холестерина из кровеносных сосудов. В этих условиях повышается экспрессия адгезивных молекул на поверхности эндотелиальных клеток и как итог - начинается формирование атеромы. Кроме того, нарушение углеводного обмена провоцирует активацию процессов перекисного окисления, продукты которого (основания Шиффа, диеновые конъюгаты, малоновый диальдегид) угнетают эндотелиальную продукцию оксида азота, обладающего антиагрегантным действием (Шестакова М. В., 2001). Кроме того, существенный вклад в развитие атеросклеротических процессов вносит гликирование белков, нарушение функции которых ведет к выраженной гипоксии тканей со всеми вытекающими отсюда последствиями.

В-третьих, инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия приводят к артериальной гипертензии, поскольку гиперинсулинемия повышает реабсорбцию натрия в дистальных канальцах почки, что ведет к задержке воды и увеличению объема циркулирующей жидкости. Кроме того, повышение базальной секреции инсулина способствует повышению активности симпатической нервной системы, вследствие чего возрастают сосудистый тонус и продукция ренина. Весь этот каскад нарушений обуславливает повышение и систолического, и диастолического артериального давления (Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г., 2001; Благосклонная Я.В. с соавт., 2001; Шестакова М.В., 2001; De Fronzo R.A., 1992; Welborn T. A. et al., 2010, Абдельлатиф А.М., Шишова Т.А., 2015).

В-четвертых, нарушаются реологические свойства крови, поскольку гипер-инсулинемия, за счет стимуляции отложения жира, обеспечивает усиление синтеза фактора, ингибирующего активатор плазминогена, тем самым, снижая фибринолиз и способствуя клеточной агрегации. Известно также, что инсулин прямо стимулирует синтез ингибирующего активатор плазминогена в печени и, опосредованно, в эндотелии сосудов (Благосклонная Я.В. с соавт., 2001; Despers J.P. et al., 1990; Абрамович С.Г. с соавт., 2013).

Инсулинорезистентность, гиперинсулинемия и нарушение толерантности к глюкозе тесно взаимосвязаны, поэтому этому патологическому состоянию требуется уделить больше внимания. Резистентность к инсулину - это нарушение механизма биологического действия инсулина за счет изменения инсулинрецепторного взаимодействия, сопровождающееся снижением потребления глюкозы тканями, что по принципу обратной связи приводит к гиперинсулинемии (Дедов B. И., Мельниченко Г. А., 2013). Развитию инсулинорезистентности могут способствовать как генетические факторы, так и влияние внешних условий, среди которых следует выделить развитие ожирения и понижение объемного кровотока в капиллярах скелетной мускулатуры за счет их вазоконстрикции, что увеличивает путь диффузии глюкозы к клеткам. При этом данные изменения могут быть обусловлены уменьшением двигательной активности, гиперкалорийным питанием, повышением активности симпатической нервной системы (Williams B., 1994). Частое сочетание АГ с различными компонентами МС можно считать неблагоприятным прогностическим признаком в отношении развития заболеваний, связанных с атеросклерозом. Ряд исследователей предлагают говорить о наличии МС при регистрации любых из двух перечисленных ниже критериев: абдоминально-висцерального ожирения, инсулинорезистентности (ИР) и гиперинсулинемии (ГИ), дислипидемии (липидной триады), АГ, НТГ/СД 2 типа, раннего атеросклероза/ИБС, нарушения гемостаза, гиперурикемии (ГУ) и подагры, микроальбуминурии, гиперандрогении. По данным других авторов, сочетание отдельных компонентов синдрома может рассматриваться в рамках МС только при наличии обязательного установления факта ИР (Гургенян С. В. с соавт., 2014). Сложность ситуации заключается в том, что ни одна из этих точек зрения не может быть ни полностью подтверждена, ни полностью опровергнута. Установлено, что у больных артериальной гипертензией, страдающих ожирением, риск развития ИБС выше в 2-3 раза, а риск инсульта - в 7 раз.

Степень кардиоваскулярного риска при ожирении зависит от распределения жировой ткани в организме и значительно выше при так называемом центральном, или «андроидном», типе, т.е. при преимущественном расположении жира в области туловища по сравнению с бедрами и ягодицами. У пациентов с ожирением отмечается увеличение сердечного выброса с целью восполнения возросших метаболических потребностей, что достигается не за счет увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС), а за счет увеличения ударного объема. Высокий сердечный выброс ведет к развитию эксцентрической гипертрофии левого желудочка и диастолической дисфункции. Формирование же гипертрофии левого желудочка является самостоятельным предиктором развития внезапной смерти (Явелов И. С., 2012; Абдельлатиф А. М., Шишова Т. А., 2015).

Известно, что адипоциты висцеральной жировой ткани секретируют свободные жирные кислоты, попадающие в воротную вену печени. Высокие концентрации свободных жирных кислот подавляют поглощение инсулина печенью, что приводит к гиперинсулинемии и относительной ИР, это сочетается с гипергликемией и гипертриглицеридемией. В свою очередь, гиперинсулинемия приводит к развитию АГ посредством усиления реабсорбции натрия в нефронах и задержке жидкости; стимуляции симпатоадреналовой системы; повышению содержания внутриклеточного кальция и ремоделирования артерий с утолщением медии (Куршаков А. А. с соавт., 2011; Bjorntop P., 1999).

Естественно, что при появлении первых признаков инсулино-резистентности поджелудочная железа здорового человека увеличивает синтез и секрецию инсулина. Если функция в-клеток эндокринного панкреаса является нормальной, то увеличение секреции инсулина оказывается достаточным для компенсации нарушения чувствительности тканей к инсулину, и толерантность к глюкозе остается нормальной. Такая динамическая взаимосвязь между секрецией гормона и чувствительностью тканей к инсулину наиболее полно прослежена при изучении метаболизма глюкозы и секреции инсулина в процессе развития абдоминальной формы ожирения, развитие которого связано с выраженной инсулинорезистентностью ткани мышц и печени (Куршаков А. А. с соавт., 2011). На первом этапе толерантность к глюкозе долгое время может оставаться нормальной, поскольку в-клетки поджелудочной железы еще сохраняют способность к достаточной гиперсекреции гормона. Но по мере прогрессирования метаболических нарушений и ухудшения толерантности к глюкозе чувствительность тканей к инсулину начинает понижаться в большей степени. Однако и в этот период толерантность к глюкозе усугубляется лишь незначительно и носит транзиторный характер. Однако гиперинсулинемия нарастает параллельно с развитием резистентности к этому гормону, нарушение толерантности к глюкозе усугубляется, декомпенсация функции поджелудочной железы нарастает, соответственно, концентрация инсулина в плазме крови начинает падать уже натощак, формируется сахарный диабет (Диденко В. А., 1999; Диденко В. А. с соавт., 1999). Доказательства связи между гиперпродукцией инсулина и ишемической болезнью сердца установлены и в ряде клинических исследований (Соколов Е. И., 1994). При гипертонической болезни отмечается нарушение чувствительности к инсулину и гиперинсулинемии (Мамедов М. Н., 1997, 1999).

Важным фактором, снижающим чувствительность тканей к инсулину, является избыточная масса тела - ожирение по абдоминальному типу. Известно, что даже при общей нормальной или субнормальной массе тела при наличии артериальной гипертензии часто обнаруживается нарушение липидного обмена, что клинически определяется как характерное регионарное перераспределение жира в верхней половине туловища (ожирение по мужскому типу). Повышение величины этого фактора, определяемого по отношению окружности талии к окружности бедер, признается наряду с увеличением общей массы тела показателем, наиболее тесно коррелирующим с повышением как базального уровня инсулина в крови, так и уровня инсулина в пищеварительный период (Березина М. В. с соавт., 2012).

Повышенное поступление свободных жирных кислот в печень и инсулинорезистентность гепатоцитов приводят к повышению синтеза триглицеридов и липопротеидов очень низкой плотности (ЛОНП). При инсулинорезистентности снижается активность липопротеидлипазы, которая контролируется инсулином. Возникает характерный тип дислипидемии, связанный с висцеральным ожирением: повышение концентрации ЛОНП и ТГ, уменьшение концентрации ХС ЛВП и увеличение числа мелких плотных частиц ХС ЛНП. Таким образом, ожирение и инсулинорезистентность способствуют развитию нарушений липидного профиля, которые наряду с гипергликемией и гипертензией приводят к более раннему и быстрому развитию атеросклероза у больных с нарушениями углеводного обмена и висцеральным ожирением (Мисникова И. В., 2016).

По результатам Фремингемского исследования, увеличение массы тела на 10 % сопровождается повышением концентрации холестерина в плазме на 0,3 ммоль/л. В то же время сама концепция МС (как кластера факторов риска сахарного диабета и кардиоваскулярных заболеваний) претерпела за прошедшие годы ряд эволюционных преобразований. До 2005 г., согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов, верификация МС проводилась в соответствии с критериями, изложенными в 2001 г. в программе АТР-ІІІ. Однако, полученные в последнее время данные внесли существенные коррективы в профилактическую концепцию МС. Новая редакция определения МС была представлена в апреле 2005 г. на І Международном конгрессе по предиабету и метаболическому синдрому в Берлине, который проводился Международной федерацией по сахарному диабету, и на 75-м Конгрессе Европейского общества по атеросклерозу в Праге.

Принципиально новой позицией было утверждение абдоминального ожирения как основного критерия диагностики МС с ужесточением нормативных параметров объема талии (< 94 см для мужчин, < 80 см - для женщин), липопротеинов высокой плотности (< 0,9 ммоль/л для мужчин, < 1,1 ммоль/л - для женщин) и гипергликемии натощак (> 5,6 ммоль/л). Еще раз подчеркивалось, что макрососудистые осложнения (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, церебральный инсульт) являются главной причиной смерти больных с МС и сахарным диабетом. Риск развития смерти больного с МС без клинических проявлений коронарной недостаточности от основных сердечно-сосудистых осложнений такой же, как у больных, ранее перенесших инфаркт миокарда без МС на момент включения в исследование. Кроме того, еще раз акцентировалось внимание на необходимости адекватного выбора патогенетически обоснованного антигипертензивного лечения, способного защитить органы-мишени. Поскольку именно контроль артериального давления является первостепенной задачей для лечения данного контингента больных, это позволяет на 51 % уменьшить число основных сердечно-сосудистых событий, в то время как контроль гиперлипидемии снижает риск смертности от ИБС только на 36 %, а коррекция уровня гипергликемии может уменьшить частоту развития инфарктов миокарда всего на 16 %.

Отдельным аспектом данной проблемы являются гендерные особенности развития МС. Распространенность МС среди взрослого населения, которая оценивалась по критериям 2001 г., довольно высока, и в США составляет 23,7 % (24 % среди мужчин и 23,4 % - среди женщин). При этом в возрастных группах от 20 до 49 лет МС чаще наблюдается у мужчин, в группах 50-69 лет распространенность МС практически одинакова у мужчин и женщин, но у лиц старше 70 лет чаще наблюдается у женщин. Увеличение по сравнению с мужчинами частоты МС у женщин в старших возрастных группах обусловлено наступлением менопаузы. Этот вывод подтверждается данными интересного исследования, проведенного в США среди женщин-эмигранток из бывшего СССР. В соответствии с критериями Национальной образовательной программы по холестерину у 25 % таких женщин наблюдается МС, при этом частота выше у женщин в постменопаузе. При многофакторном анализе с учетом возраста и менопаузального статуса только постменопауза была независимым предиктором компонентов МС (Донцов А., Васильева Л., 2014).

Впервые концепция менопаузального метаболического синдрома (ММС) была выдвинута C. Spencer в 1997 г. На основании тщательного анализа работ, посвященных влиянию менопаузы на чувствительность к инсулину, показатели липидного и углеводного обмена, распределение жировой ткани и систему гемостаза, а также данных о влиянии заместительной гормональной терапии на перечисленные параметры было предложено выделять менопаузальный МС как комплекс факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС), в основе которого лежит дефицит эстрогенов.

Следует отметить, что единой концепции метаболического синдрома для лиц мужского и женского пола не существует, поскольку формирование МС у мужчин находится в прямой зависимости от выраженности абдоминального ожирения, а у женщин подобная зависимость от ожирения появляется только с наступлением менопаузы и гипоэстрогенемии. Менопаузальный МС мы сознательно выделяем потому, что 50 % пациентов с АГ составляют женщины в период менопаузы, частота выявления СД 2 типа у женщин 40-50 лет - 3-5 %, в возрасте 60 лет - 10-20 %, то есть с возрастом прогрессируют нарушения углеводного обмена. Различия в степени риска, связанного с возникновением фатальных сердечно-сосудистых заболеваний, нашло свое отображение в системе SCORE, представленной в 2003 г. на конгрессе Европейского общества кардиологов. Так, у мужчин ССЗ начинают прогрессировать с достижением 40 лет, у женщин такая закономерность возникает лишь в возрасте 50-55 лет и наступлением менопаузы.

В исследовании DECODE показано, что повышение АД и нарушение чувствительности к инсулину увеличивают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в постменопаузе даже при незначительных изменениях АД и чувствительности к инсулину. Наиболее уязвимым периодом переходного возраста женщин является пременопауза, т.е. начальный период снижения функции яичников (в основном после 45 лет и до наступления менопаузы), что сопровождается критическим снижением уровня эстрогенов. Реализация дефицита эстрогенов в период менопаузы включает влияние на метаболизм липопротеидов, прямое влияние на биохимические процессы в стенке сосудов через специфические рецепторы к эстрогенам, а также опосредованное влияние через метаболизм глюкозы, инсулина, гомоцистеина, систему гемостаза и т.д. (Мітченко О. І., 2005).

Логическим продолжением подобных взглядов явилась презентация в рамках секционных заседаний «Женщины в сердце» в сентябре 2005 г. на ежегодном Конгрессе Европейского общества кардиологов гипотезы о гендерном различии в патогенезе МС у мужчин и женщин. Идея этой гипотезы основана на постулате, что у мужчин ведущим предиктором МС является абдоминальное ожирение независимо от возраста, у женщин основными пусковыми моментами формирования МС служат сахарный диабет и менопауза. Высказана мысль о том, что менопауза - это естественная модель иммунорезистентного состояния и эндотелиальной дисфункции.

Метаболический синдром проходит в своем развитии стадию инсулинорезистентности, которая компенсируется гиперинсулинемией, а затем происходит истощение поджелудочной железы и формируется клинически выраженное нарушение углеводного обмена. В основе деления метаболического синдрома лежат показатели инсулиновой секреции, полученные при проведении анализов крови на содержание инсулина натощак и через 30, 60, 90 и 120 мин. после нагрузки 75 г глюкозы. Толерантность к глюкозе оценивается по общепринятым критериям (таблица 1).

Разделение стадий метаболического синдрома оправдано еще и тем, что они могут требовать различных терапевтических подходов (Зимин Ю. В. и др., 1999; Джанашия П. Х., 1999). До настоящего времени в диагностике метаболического синдрома существуют несколько подходов. Впервые такие критерии были сформулированы в 1998 году рабочей группой ВОЗ (Alberti К., Zimmet P., 1998) и предложены следующие диагностические критерии: систолическое артериальное давление свыше 160 мм рт. ст. и/или диастолическое артериальное давление более 90 мм рт. ст., общее ожирение с индексом массы тела свыше 30 кг/м² или признаки абдоминального ожирения с отношением окружности талии к окружности бедер более 0,9 для мужчин и 0,85 для женщин, гипертриглицеридемия свыше 1,7 ммоль/л отдельно или в сочетании со снижением холестерина липопротеидов высокой плотности ниже 0,9 ммоль/л для мужчин (или ниже 1,0 ммоль/л для женщин) и микроальбуминурия со скоростью экскреции альбумина с мочой более 20 мкг/мин.

Таблица 1 - Стадии развития метаболического синдрома (Диденко В. А., 1999)

Нарушение углеводного обмена рассматривается в виде нарушения толерантности к глюкозе либо инсулиннезависимого сахарного диабета. Согласно рекомендациям ВОЗ, при наличии сахарного диабета II типа или нарушенной толерантности к перорально введенной глюкозе достаточно двух из вышеперечисленных симптомов (Мадянов И.В. с соавт., 2011).

Наиболее адаптированными к повседневной медицинской практике являются разработанные экспертами Национального Института здоровья США в 2001 году критерии метаболического синдрома (Adult Treatment Panel III) (Чазова И.Е. с соавт., 2004). Согласно этим рекомендациям, для постановки диагноза «метаболический синдром» достаточно выявления у пациента абдоминального типа ожирения (объем талии более 88 см для женщин и 102 см для мужчин), повышенного уровня глюкозы натощак (свыше 6,1 ммоль/л), повышенного уровня триглицеридов (свыше 1,69 ммоль/л), снижения холестерина липопротеидов высокой плотности (менее 1,29 ммоль/л для женщин и менее 1,04 ммоль/л для мужчин) и уровня артериального давления более 130/85 мм рт. ст. Диагностировать у пациента метаболический синдром можно, если имеются 3 или более из указанных выше симптомов.

Определенный интерес вызывают исследования последних лет, которые связывают развитие метаболического синдрома с нарушением секреции инсулина в раннюю фазу пищеварительного цикла (Фролков В.К., Бобровницкий И.П., 2007; Еделев Д.А. с соавт., 2012). Установлено, что нарушение толерантности к углеводам тесно коррелирует со снижением скорости поступления инсулина в первые 15-20 минут после перорального введения глюкозы (Мисникова И.В., 2016). Поскольку известно, что индукция инсулина при поступлении пищи в проксимальные отделы желудочно-кишечного тракта обусловлена инсулин-стимулирующим потенциалом гастроинтестинальных гормонов, можно предположить, что при метаболическом синдроме определенная роль может принадлежать снижению активности эндокринных клеток пищеварительного тракта, что значительно расширяет область терапевтических воздействий. Этот принцип был подтвержден в исследованиях В.К. Фролкова (1995) и Н.Д. Полушиной с соавт. (1999), которые показали, что стимуляция ранней фазы секреции инсулина внутренним приемом минеральной воды повышает чувствительность тканей к этому гормону, что сопровождается оптимизацией метаболизма как углеводов, так и липидов. Однако результаты этих весьма интересных исследований пока не получили должного представления в тех или иных системах диагностики метаболического синдрома.

Таким образом, не вызывает сомнений, что метаболический синдром - заболевание, в той или иной степени затрагивающее практически все жизненно важные системы организма, и в его основе лежит развивающаяся резистентность к инсулину периферических тканей и ассоциированные с ней множественные нарушения в регуляции липидного и углеводного обменов (Шевченко О.П. с соавт., 2004).

1.2 Методы коррекции метаболического синдрома и его ключевых проявлений

Первостепенной задачей, стоящей перед врачами, является своевременное лечение, включающее медикаментозные и немедикаментозные методы коррекции метаболических нарушений и ожирения, а при выборе лекарственных препаратов необходимо учитывать их метаболические эффекты и органопротективное действие. Существующие подходы к коррекции метаболического синдрома так же многообразны, как и недостаточно эффективны. В стратегическом плане выбор терапевтического воздействия должен ориентироваться, в первую очередь, на восстановление взаимодействия инсулина с рецепторами на клеточной мембране. Однако, до настоящего времени превалирует тенденция купирования клинических проявлений метаболического синдрома, в частности, артериальной гипертензии, дислипидемии, гипергликемии и нарушенной глюкозной толерантности, коррекции лишней массы тела за счет изменения пищевого поведения, голодания и физических нагрузок (Лопаткина Л.В., 2013; Котенко К.В. с соавт., 2013). При этом в данном методологическом подходе, т.е. в восстановлении до нормальных значений отдельных параметров, характеризующих это заболевание, существуют два принципиально разных направления: применение лекарственных средств и немедикаментозных факторов из арсенала восстановительной медицины (Зилов В.Г., 2007; Елизаров А.Н., 2008; Корчажкина Н.Б., Лопаткина Л.В., 2014; Кузьмина И.В., 2015).

Лечение метаболического синдрома подразумевает выполнение пяти основных задач: нормализация массы тела, увеличение физической активности, антигипертензивная терапия, применение липидоснижающих препаратов и дезагрегационная терапия с использованием аспирина. Для профилактики и лечения МС, наряду с отказом от курения и алкоголя, повышением физической активности, большое значение имеет рациональное и сбалансированное питание, санаторно-курортное лечение и другие методы немедикаментозной терапии (Корчажкина Н.Б., Лопаткина Л.В., 2014; Косарев В.В., Бабанов С.А., 2013; Машанская А.В., Киргизова О.Ю., 2013; Мисникова И.В., 2016).

Первостепенными и патогенетически обоснованными являются мероприятия, направленные на снижение массы тела и нормализацию метаболических нарушений. Эффект от уменьшения массы тела на уровень АД был продемонстрирован в ряде крупных многоцентровых исследований, таких, как ТОНР-1, TAIM, TOMHS, XENDOS.

Вопросы фармакологической коррекции артериального давления давно и успешно решаются в рамках кардиологической отрасли медицинской науки, и в настоящее время практически всегда врач может подобрать эффективную рецептуру воздействия на различные патогенетические механизмы артериальной гипертензии для достижения целевых показателей. Однако, этого явно недостаточно для системной борьбы с метаболическим синдромом, хотя именно его кардиологическая составляющая чаще всего является терминальной стадией заболевания в виде острых сердечно-сосудистых катастроф. Антигипертензивными препаратами выбора у этих больных являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

В исследованиях HOPE, CAPPP, LIFE продемонстрирован положительный эффект использования ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов к ангиотензину II при длительном применении, выражающийся в снижении риска развития СД 2 типа. Такое действие можно связывать с их возможностью блокировать образование и действие ангиотензина на функцию эндотелия, чувствительность периферических тканей к инсулину и уменьшение ИР.

Важное место занимают антагонисты кальция пролонгированного действия для лечения АГ у больных МС, поскольку доказано их метаболически нейтральное действие на углеводный и липидный обмен (амлодипин в исследовании ALLHAT), а также кардио- и ренопротективный эффекты. в-блокаторы с высокой селективностью, способные блокировать лишь в₁-адренорецепторы, такие, как бетаксолол, бисопролол, небиволол, могут успешно использоваться в лечении МС. Применение диуретиков показано больным МС в связи с участием в патогенезе АГ задержки натрия и гиперволемии. Однако, не все диуретики безопасны и эффективны у больных с метаболическими нарушениями. В настоящее время широкое применение получили новые препараты - тиазидоподобные, но существенно отличающиеся от них по своим свойствам, например, индапамид. Больным с МС показано применение препаратов центрального действия, а именно активатора I₁-имидазолиновых рецепторов (моксонидин). Эта группа препаратов обладает свойством улучшать чувствительность тканей к инсулину и выраженным кардиопротективным действием, способностью уменьшать ГЛЖ, уступающую лишь и АПФ.

Поскольку в развитии МС основную роль играют активация симпатической нервной системы, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, а также наличие выраженных метаболических нарушений, одним из рекомендуемых классов гипотензивных препаратов являются препараты центрального типа действия, в частности моксонидин, который приводит к нормализации уровня глюкозы крови, снижению инсулинорезистентности, улучшению показателей липидного обмена. Экспериментальные и клинические исследования показали, что моксонидин действует на ключевые элементы метаболического синдрома (Мычка В. Б. с соавт., 2010).

Больным с выраженной дислипидемией, неподдающейся коррекции диетотерапией, назначаются гиполипидемические препараты: статины (симвастатин, правастатин, аторвастатин) или фибраты.

Доклад, посвященный исследованию CARDS, завершался риторическим высказыванием: «Дебаты относительно того, для всех ли пациентов с диабетом 2 типа оправдано лечение статинами, ныне должны сфокусироваться на том, существуют ли пациенты с достаточно низким риском, чтобы не назначать им лечение статинами». Таким образом, статины являются сегодня единственными гиполипидемическими препаратами, зарекомендовавшими себя в качестве эффективных препаратов в нескольких многоцентровых контролируемых исследованиях по предупреждению сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 типа.

Важнейшим лечебным мероприятием по предупреждению тромботических осложнений МС является назначение аспирина (HOT, USPHS, ETDRS), достоверно снижающее риск развития основных сердечно-сосудистых осложнений (Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В., 2005).

Также относительно «благополучно» обстоят дела с попытками восстановить нормальный липидный профиль с помощью современных статинов и других препаратов, однако и в этом случае локальное воздействие не приводит к решению проблемы метаболического синдрома, поскольку лишь замедляет печальный исход заболевания. Аналогично фармакологически «решается» проблема нарушений обмена углеводов, о чем свидетельствует успешное применение гипогликемических препаратов у пациентов с сахарным диабетом. Справедливости ради укажем, что с позиций системного подхода появление гипергликемии может быть целесообразной реакцией на глюкозный голод клеток различных органов, который провоцируется снижением активности инсулинрецепторного взаимодействия и, как следствие, уменьшением энергетического обеспечения саногенетических процессов.

Другими словам, и гипертония, и дислипидемия, и нарушение обмена глюкозы являются лишь вершиной огромного айсберга - метаболического синдрома, в основании которого лежит относительно простой патогенетический механизм - нарушение сродства инсулина с рецепторами на клеточной мембране.

Однако, оказалось, что намного сложнее подобрать препарат, точечно (как золотая пуля Пауля Эрлиха) влияющего на резистентность тканей к инсулину, тем более, что успешное решение этого вопроса автоматически может снять проблемы клинических проявлений метаболического синдрома. В этом плане показательны исследования по разработке методов снижения массы тела и оценке их эффективности в плане коррекции признаков метаболического синдрома (Мычка В.Б. с соавт., 2010; Напалков Д.А., 2011).

В исследованиях, проведенных A. Fontbonne et al. (1991), было показано, что уровень инсулина натощак прямо зависит от калорийности пищи и от состава пищевых компонентов. При этом наличие в пище клетчатки, которая связывает в кишечнике растворимые углеводы, улучшает чувствительность тканей к инсулину, предотвращается нарушение толерантности к глюкозе и гипертриглицеридемия (Henry R.R. et al., 1986).

Аналогичный эффект достигается длительным соблюдением гиполипидемической диеты со сниженной калорийностью вместе с физическими нагрузками. У лиц с высоким индексом массы тела (более 30) низкокалорийная диета способствует усвоению глюкозы в периферических тканях (Vitelli L.L. et al., 1996). Одновременно при значительном падении массы тела нормализуется дневной глюкозный профиль, снижается артериальное давление, нормализуются уровни в крови инсулина, триглицеридов, холестерина и фибриногена, уменьшается степень инсулинорезистентности (Avogaro P. et al., 1967, 1995). Доказано, что регулярные физические нагрузки в тренировочном режиме в сочетании с диетой способствуют улучшению обмена глюкозы и липидов у лиц с нарушенной толерантностью к углеводам и гипертонией, улучшая чувствительность тканей к инсулину (Fugowa N. K. et al., 1990).

В широком арсенале средств, направленных на снижение массы тела, предпочтение отдается препарату периферического действия орлистату - мощному ингибитору желудочно-кишечных липаз, уменьшающему всасывание жиров пищи на 30 %, что создает дефицит калорий по сравнению с применением только диеты. Эффективность применения орлистата у больных ожирением подтверждена многими проспективными исследованиями. Причем, более интенсивное снижение массы тела на фоне лечения орлистатом сопровождалось существенным уменьшением факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как гиперинсулинемия, гиперхолестеринемия, масса висцеральной жировой ткани.

Из препаратов, снижающих уровень глюкозы крови, бигуаниды и метформин наиболее заметно снижают резистентность тканей к инсулину и стимулируют утилизацию глюкозы периферическими тканями. Эффект бигуанидов развивается без увеличения секреции инсулина, что свойственно препаратам сульфонилмочевины. Было показано, что лечение метформином улучшает метаболизм глюкозы как в базальном состоянии, так и при стимуляции его инсулином (Bogardus C. et al., 1984). Кроме того, метформин снижает содержание свободных жирных кислот в плазме крови, тем самым улучшая метаболизм глюкозы и липидов в печени. Показано положительное влияние метформина на спектр липопротеидов плазмы крови, артериальное давление и активность ингибитора тканевого активатора плазминогена (Nosadini E. et al., 1987; Nagi D., Yudkin J. S., 1993). По-видимому, бигуаниды (метформин) не только осуществляют контроль гликемии, но и корригируют другие компоненты метаболического синдрома.

Поскольку нарушения липидного спектра плазмы крови могут быть не только следствием инсулинорезистентности, но и причиной ее усиления, лечение гиперлипидемии, особенно гипертриглицеридемии, теоретически должно снижать инсулинорезистентность. У пациентов с диабетом была показана обратная корреляция между уровнем триглицеридов в сыворотке крови и параметрами метаболизма глюкозы (Giordano M. et al., 1995). При лечении фибратами было показано снижение гипергликемии и улучшение толерантности к глюкозе после уменьшения явлений дислипидемии (Jones I. R. et al., 1997; Steiner G., 1991; Widen E. et al., 1992). Несмотря на определенный положительный эффект описанных выше препаратов на чувствительность тканей к инсулину, их действие все же является непрямым и довольно ограниченным (Шестакова М.В., 2005, Фурсов А.Н. с соавт., 2008).

И все-таки не надо забывать об основной проблеме медикаментозной терапии - наличии в той или иной степени побочного действия лекарственных препаратов, - решить которую до настоящего времени не удается.

Вместе с тем, достаточно перспективными в этом плане оказались различные методы из арсенала восстановительной медицины - питьевые минеральные воды, аппаратная физиотерапия, некоторые методы традиционной медицины. Установлено, что при метаболическом синдроме наиболее патогенетически обоснованным является применение питьевых минеральных вод, которые, стимулируя секрецию гастроинтестинальных гормонов, активируют энтероинсулярные функциональные взаимосвязи, что приводит к восстановлению ранее нарушенной ранней фазы секреции инсулина в пищеварительный период. В этих условиях происходит уменьшение явлений инсулиновой резистентности (ключевого механизма метаболического синдрома!), оптимизация толерантности к глюкозе и некоторое снижение нарушений липидного обмена.

Исследований в этой области проведено достаточно много, и они выполнены на высоком научном уровне (Фролков В.К., 1984, 1995; Полушина Н.Д. с соавт., 1999; Топурия Д.И., 2005; Фролков В.К., Бобровницкий И.П., 2007; Елизаров А.Н., 2007; Еделев Д.А. с соавт., 2012). Перспективность воздействия на проксимальные отделы пищеварительной трубки подтверждается и метаболическими эффектами принятых внутрь фитопрепаратов (Дубровина Н.А., 2004; Михайленко Л.В., 2011), модифицированных продуктов питания (Данилов О.И., 2008), кумыса (Ямалетдинов К.С., 2011) и т.п.