Размещено на http://www.allbest.ru/

Дискоординация родовой деятельности

Под дискоординацией родовой деятельности понимают отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половиной, верхним и нижним отделами, всеми отделами матки. Частота дискоординации родовой деятельности составляет 1-3 %.

При дискоординации родовой деятельности (гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки) нарушаются все характеристики схваток. Тонус миометрия, в том числе нижнего сегмента, внутреннего и наружного зева матки повышен, ритм родовой деятельности неправильный, периоды сокращения и расслабления матки (систола и диастола схватки) то длительные, то короткие, амплитуда (сила схватки) и внутриамниотическое давление неравномерные; родовая деятельность болезненная. Поведение роженицы беспокойное.

Гипертонические расстройства сократительной деятельности матки встречаются чаще, чем гипотонические, но реже диагностируются. Их формы более разнообразны по клиническому проявлению, сложные по механизму развития, более трудные для распознавания.

Причины гипертонической дисфункции матки

1. Нарушения функционального равновесия вегетативной нервной системы.

перевозбуждение центров гипоталамуса, регулирующих эту систему.

ослабление ведущей роли ЦНС

несвоевременное и неполное формирование доминантного очага в коре головного мозга, координирующего регулярные системы в родах

отсутствие симметричности расположения доминантного очага в коре головного мозга с односторонним расположением плаценты.

дискоординация родовая деятельность матка

Возникновению нарушений этого типа способствуют вегетоневрозы, стрессы, переутомление.

2. Патология миометрия и шейки матки.

пороки развития (седловидная, двурогая) и гипоплазия матки.

воспалительные и рубцовые изменения стенки матки

так называемая "жесткая" шейка у первородящих позднего возраста (склероз, частичное замещение мышечных и коллагеновых волокон соединительной тканью).

3. Наличие механического препятствия в родах.

узкий таз

неправильное положение плода, разгибательные предлежания и асинклитические вставления головки

чрезмерная плотность водных оболочек, создающих функциональную неполноценность плодного пузыря

низко расположенный миоматозный узел, кисты и кистомы яичников, кисты влагалища.

Бесполезность работы матки при наличии трудно преодолимых препятствий, как правило, приводит к нарушению координации, автоматизма схваток на фоне гипертонуса миометрия.

4. Чрезмерное перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодная беременность)

5. Фетоплацентарная недостаточность.

нарушение структуры плаценты

воспаление водных и децидуальных оболочек

патология плода (анэнцефалия, гипоплазия и аплазия надпочечников).

6. Нейроэндокринные и соматические заболевания у матери, сопровождаемые гормональными нарушениями.

Патогенез гипертонической дисфункции. Заключается в нарушении функционального равновесия вегетативной нервной системы. Может происходить снижение функции симпатико-адреналовой и преобладание тонуса парасимпатической (холинергической) подсистемы; перевозбуждение обоих отделов или только холинергической части и, наконец, возможно развитие состояния, которое можно сравнить с парабиозом.

Принцип действия вегетативной иннервации отличается от анимальной нервной системы. Все процессы, протекающие в матке, лишь регулируются вегетативной системой, но не подчинены ей всецело. Сокращения матки (автоматизм родовой деятельности) могут происходить при нарушении и даже выключении вегетативного влияния, но эти нарушения или выключения вызывают в механизме родов ряд тяжелых расстройств. Кроме того, вегетативная нервная система действует в тесном содружестве с гуморальной и гормональной регуляцией.

Известно, что продукция гормонов щитовидной железы, гипофиза, надпочечников стимулируется симпатической подсистемой. Иннервация надпочечников осуществляется симпатическими волокнами, а основной гормон надпочечников (адреналин) является также и медиатором симпатической нервной системы. Функция вилочковой железы, иммунной системы, паращитовидной и поджелудочной желез во многом определяется тонусом парасимпатического отдела.

В двойной иннервации матки заложена двойная функциональная основа этого органа. Большинство патологических процессов в регуляторных механизмах обусловлены не выпадением функции, а нарушением вегетативного равновесия. Двойная иннервация обеспечивает в одном органе одномоментно протекающие процессы антагонизма. Во время беременности и в родах верхние сегменты матки призваны либо растягиваться, либо сокращаться, нижние в это же время действуют противоположно.

Напомним основной механизм координированных сокращений матки в родах: координация сокращений дна и тела матки сопряжена с расслаблением нижнего сегмента и шейки, что обеспечивается двойной вегетативной иннервацией матки.

Сущность координированной родовой деятельности заключается в следующем.

1. Попеременное возбуждение центров вегетативной нервной системы в гипоталамусе сопровождается выделением соответствующего медиатора на конце рецептора.

2. Под влиянием медиатора симпатической нервной системы (норадреналин и адреналин) происходит сокращение продольно расположенных мышечных пучков в различных слоях миометрия при одновременном активном расслаблении круговых пучков.

3. В ответ на максимальное возбуждение центра симпатической нервной системы и выделение определенного количества норадреналина возникает возбуждение центра парасимпатической нервной системы.

4. Под влиянием медиатора парасимпатической нервной системы (ацетилхолин) сокращаются круговые мышцы при одновременном расслаблении продольных; амплитуда сокращений круговых мышц значительно ниже, чем продольных.

5. При достижении максимального сокращения круговых мышц наступает максимальное расслабление продольных.

6. После сокращения матки (систола + диастола схватки) наступает период полного расслабления матки (пауза между схватками), когда происходит восстановительный ресинтез сократительных белков миометрия.

Медиаторы симпатической нервной системы (адреналин и норадреналин) одновременно воздействуют на б - и в-адренорецепторы. При этом б-адренорецепторы располагаются на мембране гладкомышечных клеток продольных мышц, в-адренорецепторы - на мембране гладкомышечных круговых мышц. Однако плотность этих рецепторов разная: на продольно ориентированных гладкомышечных пучках имеет место большая плотность б-адренорецепторов, на круговых - в-адренорецепторов. Этим объясняется эффект координированных, синхронных и попеременных сокращений и расслабления отдельных мышечных пучков, объединенных соединительнотканным каркасом в единый орган - матку. Мышечные пучки и основной коллагеновый каркас имеют трехмерную плоскостную ориентацию.

При дискоординации родовой деятельности нарушена не только нейрогенная, но и миогенная регуляция импульсов действия, т.е. эта патология более сложная по патогенезу, чем слабость родовой деятельности.

Нарушение функционального равновесия вегетативной иннервации, преобладание парасимпатикотонии сопровождается повышением плотности не в-адренорецепторов, вызывающих необходимую релаксацию круговых мышц матки, а б-адренорецепторов, которые сопровождаются спазмом и тоническим напряжением нижнего сегмента, внутреннего и наружного зева шейки матки, а также других поперечных, круговых и спиральных мышечных волокон. Спазм вызывает снижение кровотока и кровоснабжения - в результате возникает боль. Дискоординированные схватки всегда болезненны.

Ослабление регулирующего влияния со стороны ЦНС (стресс, психологическая напряженность, отрицательные эмоции, страх родов) изменяет выделение нейропептидов мозга (эндорфинов, энкефалинов, динорфинов), которые в свою очередь снижают порог болевой чувствительности у роженицы. Недостаток эндорфинов влияет на снижение продукции медиатора симпатической нервной системы - норадреналина и повышение содержания медиатора парасимпатической - ацетилхолина.

Центры симпатической и парасимпатической нервной системы возбуждаются одномоментно. Одновременно происходит воздействие на все слои матки, что искажает автоматизм, синхронность, координацию сокращений. Вегетативные, гуморальные и гормональные изменения в разной степени нарушают биохимические, окислительно-восстановительные и электролитные процессы.

Отечественными учеными [Серов В.В., 1981] выявлены особенности локальной клеточной регуляции и возможность нарушения автоматизма сократительной деятельности матки.

В процессе развития родовой деятельности в матке могут сформироваться два и больше "водителя ритма". Поскольку оба "водителя ритма" обладают разными ритмами сократительной активности, их действие асинхронно. Волны действия (возбуждающие и сокращающие) не могут распространяться нормально (сверху вниз). Миометрий разделяется на сегменты, которые сокращаются независимо друг от друга, с разной амплитудой, продолжительностью и частотой. Тонус матки выше нормальных значений, достигая 15-20 мм рт. ст., иногда - больше. Вариантов дискоординации сокращений много.

"Водитель ритма" может быть один, но смещаться с области дна матки на тело и даже на нижний сегмент матки (смещение "водителя ритма" по вертикали). Волны сокращения распространяются не сверху вниз с убывающей силой, а снизу вверх с силой возрастающей, так как в верхних сегментах матки мышечная масса значительно больше, чем в нижних.

Может иметь место смещение "водителя ритма" в правую или левую половину матки (смещение "водителя ритма" по горизонтали), и, наконец, сокращения матки могут возникать то в дне, то в теле, то в нижнем сегменте (миграция "водителя ритма"). При этом происходит одновременное спастическое сокращение во время схватки не только продольно, но и поперечно расположенных мышечных пучков, а в отдельных случаях с преобладанием силы сокращения последних.

Миометрий теряет основное, необходимое в родах свойство - синхронизацию сокращения и расслабления, при которой должно иметь место совпадение пиков сокращения (амплитуд).

Исчезают периоды общей релаксации матки, нарушается принцип тройного нисходящего градиента. Сумма действия асинхронных сокращений отдельных участков матки оказывается недостаточной, поэтому, несмотря на повышенный тонус матки, частые и, казалось бы, длительные схватки, внутриамниотическое давление остается низким.

Клиническая картина, казалось бы, активной родовой деятельности (схватки частые, сильные, болезненные) по сути является иллюзорной. При влагалищном исследовании обнаруживается, что открытие шейки почти не происходит. Ткань маточного зева плотная, ригидная. Головка долго стоит в одной из плоскостей малого таза.

При отдельных формах дискоординации имеет место полное несовпадение всех пиков сокращения и расслабления различных отделов матки: правой и левой ее половины, верхнего и нижнего сегмента.

Нарушается самая устойчивая и древняя в филогенетическом отношении миогенная система регуляции сократительной деятельности матки, обеспечивающая автоматизм, синхронизацию, активность и координацию сокращения различно расположенных пучков гладкомышечных клеток.

В зависимости от характера нарушения вегетативной регуляции родовой деятельности существует много вариантов гипертонической дисфункции матки. Некоторые из них не поддаются лечению, другие остаются малозамеченными, нераспознанными.

С уверенностью можно полагать, что обширные разрывы и "размозжения" шейки матки, разрывы влагалища, а нередко и надрывы стенки матки, затяжное течение родов при, казалось бы, сильной родовой деятельности, нарушение биомеханизма родов, родовая травма у плода (и все это при полной соразмерности плода и таза матери!) являются чаще всего следствием дискоординации родовой деятельности.

В практической деятельности различают следующие виды дискоординированной родовой деятельности:

1. Дискоординацию

2. Гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент). Под гипертонусом нижнего сегмента понимают такое патологическое состояние, когда волна сокращения начинается в нижнем сегменте матки и распространяется кверху с убывающей силой и продолжительностью, причем нижний сегмент сокращается сильнее тела и дна матки. Такие сокращения неэффективны для раскрытия шейки матки, несмотря на то, что они могут быть такими сильными, как и при нормальных родах.

3. Судорожные схватки (тетания матки или фибрилляция). Судорожные схватки характеризуются длительным сокращением маточной мускулатуры. При этом сокращения следуют одно за другим, паузы между ними не наблюдаются. Частота схваток увеличивается, их интенсивность прогрессивно уменьшается и быстро растет гипертонус из-за неполного расслабления мышц. Гипертонус наблюдается длительное время, схватки при этом практически не определяются. Затем тонус матки медленно снижается до нормального уровня. Интенсивность схваток увеличивается по мере снижения тонуса матки.

4. Циркулярную дистоцию (контракционное кольцо).

Различают три вида колец на матке в родах: физиологическое ретракционное, патологическое ретракционное (кольцо Бандля) и контракционное.

Физиологическое ретракционное кольцо формируется в месте соединения верхнего и нижнего сегментов матки в процессе нормальных родов.

Патологическое ретракционное кольцо также формируется на месте соединения верхнего и нижнего сегментов матки при перерастяжении нижнего сегмента матки вследствие механического препятствия во втором периоде родов и ведет к разрыву матки. Это кольцо можно легко определить визуально и пальпировать через брюшную стенку.

Появление контракционного кольца обусловлено сокращениями участка циркулярных мышечных волокон на различных участках матки, кроме шейки. Данная патология сложна для диагностики.

Диагноз можно установить при влагалищном исследовании на основании следующих признаков:

1. Предлежащая часть плода в отсутствие признаков несоответствия не совершает поступательного движения во время схватки, давящее воздействие на шейку отсутствует.

2. Часть матки между наружным зевом и контракционным кольцом вялая во время сокращения матки. Это признак является патогномоничным для циркулярной дистоции.

3. Во время влагалищного исследования (под обезболиванием) ввиду пассивности шейки матки руку вводят высоко за головку, пока не будет достигнута шея плода. Контракционное кольцо, если оно имеется, определяется как тяж, мешающий пальцам достичь плечиков плода. Это признак патогномоничен для данной патологии.

4. Диагноз данной патологии можно подтвердить при осмотре матки во время операции кесарево сечение, когда на матке определяется перетяжка. Контракционное кольцо иногда определяют при ручном исследовании матки после родов.

Типичные симптомы, предшествующие дискоординации родовой деятельности, следующие:

"Незрелая," недостаточно "зрелая" шейка матки при доношенной (38-40 нед) беременности, которая таковой остается к сроку родов и даже с началом родовой деятельности.

Наличие патологического прелиминарного периода.

Дородовое излитие околоплодных вод при плотной "незрелой" шейке, малом открытии шеечного канала.

Повышенный тонус матки, развившийся до начала родовой деятельности (свыше 10 мм рт. ст.), который легко определить, если сравнить с тонусом латеральной широкой мышцы бедра пациентки.

Отсутствие прижатия или плотной фиксации головки плода во входе малого таза. Перед родами и даже с началом родовой деятельности предлежащая часть остается подвижной или слегка прижатой ко входу малого таза (разумеется, при полной соразмерности плода и таза матери).

Пальпаторно матка определяется в виде вытянутого овоида и плотно охватывает плод.

Имеет место маловодие, нередко в сочетании с фетоплацентарной недостаточностью.

Клинические проявления гипертонической дисфункции сократительной деятельности матки весьма разнообразны из-за многогранности нарушений нейрогенной, эндокринной и миогенной ее регуляции. Симптомы этой патологии сводятся к изменению всех характеристик схваток, спастическому (болезненному!) их характеру, гипертонусу матки и нижнего ее сегмента, замедлению динамики процесса родов (а иногда и прекращению схваток), проявлению вегетативных нарушений.

Схватки неравномерные по частоте, силе и продолжительности. Возникают через 1-2 - 3-5-7-10 мин; амплитуда сокращения матки то сниженная (20-25 мм рт. ст.), то иногда резко возрастает (60-70 мм рт. ст.); длительность систолы и диастолы различная. Преобладает продолжительность систолы над диастолой или возникают обратные соотношения.

Отмечается резкая болезненность схваток (по типу спазма). Поведение роженицы беспокойное, просит обезболивания даже в самом начале, в латентную фазу, родов (шейка еще не сглажена, открытие малое). Жалобы роженицы характерны: разламывающие боли в области крестца и поясницы.

Между схватками матка в достаточной степени не расслабляется (ощущение боли сохраняется между схватками). Из-за гипертонуса нижнего сегмента затруднена пальпация предлежащей части, определение ее положения по отношению к плоскости малого таза.

Затруднение мочеиспускания (при полной соразмерности плода и таза матери!), олигурия, парадоксальная ишурия.

Замедление процессов укорочения, сглаживания и раскрытия шейки матки, удлинение латентной и активной фазы родов, несмотря на, казалось бы, активную родовую деятельность.

Изменяется характер раскрытия шейки матки. Вместо растяжения краев маточного зева происходит насильственное преодоление спастически сокращенной ткани за счет разрывов. Возможны размозжения шейки, скальпированные разрывы влагалища, глубокие разрывы промежности, вплоть до III степени.

Нарушается синхронность продвижения плода в соответствии с раскрытием маточного зева. Предлежащая часть долго стоит в каждой плоскости малого таза, как это имеет место при узком тазе. Удлиняется период изгнания плода.

Часто нарушение биомеханизма родов за счет гипертонуса нижнего сегмента или отдельных зон матки. Возникает задний вид или разгибание головки, нарушение членорасположения плода. Из-за постоянного или неравномерного повышения тонуса матки, измененного внутриамниотического давления нередко имеет место выпадение пуповины, ножки или ручки, разгибание позвоночника плода.

Дискоординация родовой деятельности сопровождается снижением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Спастический характер схваток, гипертонус миометрия снижают перфузию и микроциркуляцию матки, кровоснабжение и оксигенацию плода.

Адренергические волокна вегетативной нервной системы в матке располагаются непосредственно с сосудами, имеют тесную связь с их гладкомышечными клетками, регулируя кровоток, сосудистый тонус. Их перевозбуждение вызывает спазм прекапиллярных сфинктеров и ишемию ткани.

Нередко имеет место "шнурующее" сдавление плода спастически сокращенным сегментом матки (на уровне шеи, грудной клетки, почек, надпочечников). На фоне гипоксии, плацентарной недостаточности травматичными для плода являются механическое давление сегментарных сокращений матки. У новорожденного могут быть внутричерепные кровоизлияния, травмы спинного мозга (шейный отдел), гипоксическо-травматические повреждения ЦНС и др.

Часто возникают ранние потуги как следствие ущемления шейки матки между головкой плода и костями таза, так и результат длительного спазма, отека шейки, влагалища.

Раннее образование родовой опухоли на головке плода, соответствующей месту ущемления спастически сокращенным маточным зевом, даже при малом его открытии (5 см).

Характерными симптомами и осложнениями разбираемой патологии является дистоция шейки матки. Некоординированные сокращения и недостаточное расслабление матки вызывают нарушение крово - и лимфообращения области внутреннего зева - дистоцию шейки матки (плотные, толстые, ригидные края, не поддающиеся растяжению). В схватку возникает не расслабление краев шейки матки, а уплотнение (симптом Шиккеле).

Плодный пузырь при некоординированных схватках, как правило, функционально неполноценный, не выполняет роль гидравлического клина и не способствует раскрытию маточного зева. Амнион не отслоен от стенок нижнего сегмента матки и плотно прилежит к головке плода. Вне схватки плодный пузырь остается напряженным. Оболочки пузыря ощущаются как необычно плотные. Этот симптом легко определяется при влагалищном исследовании.

Довольно часто происходит раннее излитие околоплодных вод (при несглаженной еще шейке матки и очень малом ее открытии).

Раннее излитие вод в определенной степени может нормализовать сократительную деятельность матки, так как уменьшение полости ее сопровождается понижением базального тонуса миометрия.

Сохранение функционально неполноценного плодного пузыря в родах опасно, так как повышение градиента давления хотя бы на 2 мм рт. ст. в венах матки, амниотической полости или интравиллезных пространствах может привести к тяжелым осложнениям, характерным для гипертонической дисфункции: эмболии околоплодными водами, преждевременной отслойке плаценты.

Особый риск при дискоординации схваток представляют такие осложнения, как разрыв матки, который в этих случаях возможен даже у первородящих с отягощенным акушерским анамнезом, массивные, тяжелые кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, обусловленные сочетанием патологии сокращения матки и развитием патологии коагуляции (ДВС-синдром).

Характерными для дискоординации сократительной деятельности матки являются вегетативные нарушения различной степени выраженности: тошнота, рвота, тахикардия или брадикардия, гипертензия или артериальная гипотония, вегетативная сосудистая дистония, бледность или выраженная гиперемия лица, потливость, повышение температуры тела до 38°С и выше, озноб и др.

Преобладание отдельных симптомов, синдромов, осложнений зависит от степени и формы гипертонической дисфункции сокращения матки.

Выделяют три степени тяжести дискоординации родовой деятельности.

I степень (дистопия шейки матки).

Усиливается выброс медиаторов, катехоламинов, под влиянием которых в систолу схватки происходит одномоментное сокращение продольных и круговых мышечных волокон. Тройной нисходящий градиент сохраняется, сила сокращения верхнего сегмента преобладает над сокращением нижнего сегмента (перешейка матки).

Базальный тонус матки умеренно повышен (13-14 мм рт. ст.). Схватки частые, длительные, болезненные, уменьшена длительность диастолы (фаза расслабления).

Структурные изменения шейки матки (укорочение, сглаживание, раскрытие) происходят замедленно. Маточный зев раскрывается не только за счет усиленного растяжения круговых мышц, но и за счет разрывов и надрывов, неизбежных при этой патологии.

При влагалищном исследовании обращает на себя внимание уплотнение и напряжение (ригидность) краев шейки матки во время схватки. Плодный пузырь имеет плоскую форму, оболочки - плотные, передних вод мало, вне схватки сохраняется напряжение плодного пузыря. В схватку края шейки матки уплотняются.

При искусственном вскрытии плодного пузыря или спонтанном излитии околоплодных вод сократительная деятельность матки и тонус миометрия могут нормализовываться. Схватки постепенно становятся регулярными, более эффективными, менее болезненными, период релаксации матки увеличивается. Роды могут закончиться нормально, однако почти всегда имеют место разрывы шейки матки и влагалища.

Если плодный пузырь своевременно не устранен, не произведена коррекция сокращений матки с помощью препаратов спазмолитического и обезболивающего действия, нарушение координации схваток продолжается и усугубляется. Гипертонус миометрия возрастает. Роды принимают длительное течение. Роженица быстро устает, в матке истощаются энергетические ресурсы.

Дискоординация родовой деятельности может перейти в слабость (гипотоническую).

Следует обратить внимание на выраженные вегетативные нарушения в родах: тошнота, рвота, затрудненное мочеиспускание, тахикардия, умеренно выраженная артериальная гипертензия, повышение температуры тела.

II степень (сегментарная дистопия матки)

Вторая, более тяжелая, степень нарушения координации сокращений матки в родах возникает либо самостоятельно, как вариант, если исходные вегетативные нарушения более глубокие, или является усугублением предыдущей степени при нерациональном ведении родов или попытке применения непоказанной родостимуляции.

Нередко эта патология развивается при наличии значительного механического препятствия в родах (клинически узкий таз).

Эту форму гипертонической дисфункции можно рассматривать как более тяжелую форму нарушения нейрогенной и миогенной регуляции сокращения матки.

Несмотря на длительную родовую деятельность (8-10 ч и более), шейка матки остается плотной, длинной, внутренний зев определяется в виде плотного валика. Шеечный канал и влагалищная часть шейки матки имеют неодинаковую длину с разницей в 1-2 см, что свидетельствует об отсутствии необходимого развертывания нижнего сегмента.

Из-за спастически сокращенного внутреннего зева и недостаточного развертывания нижнего сегмента матки, в который не вошла надвлагалищная часть шейки матки, предлежащая часть долго остается подвижной над входом малого таза.

Базальный тонус миометрия высокий (14 - 20 мм рт. ст.), стенки матки (или ее отдельные участки) находятся в состоянии гипертонуса. Внутриамниотическое давление в отдельные (судорожные) схватки, когда 2-3 маточных цикла сливаются в тетанический комплекс, может повыситься на 2-3 мм рт. ст. выше нормальных значений, в результате чего может произойти эмболия околоплодными водами.

Излитие околоплодных вод не изменяет спастического характера схваток. Нередко разрыв плодных оболочек остается незамеченным из-за отсутствия передних вод. Амнион буквально натянут на головке плода и плотно соединен с децидуальной тканью нижнего сегмента матки. Не сразу можно определить целостность плодного пузыря или его отсутствие.

От дискоординации I степени сегментарная дистоция отличается преобладанием спазма не только в области внутреннего зева, но и в вышележащих отделах матки.

Гиперстимуляция сократительной активности мышц внутреннего зева матки, образование контракционного кольца на границе нижнего сегмента и тела матки могут вызвать так называемую свисающую дистоцию шейки матки. Последняя характеризуется тем, что можно насильственно растянуть наружный зев, шейку матки, а внутренний зев сохраняется в виде спастического кольца. Возникает и постепенно нарастает отек шейки, влагалища, промежности, как это наблюдается при угрозе разрыва матки.

Дискоординация родовой деятельности такого типа может симулировать картину клинически узкого таза. Матка плотно охватывает плод, принимает форму вытянутого овоида или форму "песочных часов". Головка плода разгибается, биомеханизм родов принимает патологические формы.

Схватки носят не только спастический, но временами тетанический характер, нарушается автоматический ритм схваток. Их частота, продолжительность, сила - неравномерные. Отдельные схватки наслаиваются друг на друга, вызывая ощущение непрекращающейся тупой боли.

Обращают на себя внимание ярко выраженные симптомы вегетативной дисфункции, которые быстро проходят по окончанию родов.

Роженица ведет себя беспокойно, кричит, мечется, становится неуправляемой. Кожа лица гиперемирована, отмечаются рвота, повышенная потливость, довольно быстро повышается температура тела (38,5-39,0°С), возникает тахикардия (90-100 уд/мин). Артериальное давление повышается, может иметь место выраженная сосудистая дистония. Язык сухой, обложен белым налетом. Характерна олигурия или даже парадоксальная ишурия (по катетеру мочи много). При проходимом мочеиспускательном канале и полной соразмерности плода и таза роженицы прекращается самостоятельное мочеиспускание. В анализах мочи обнаруживают эритроциты, лейкоциты, в крови - гипергликемия, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, признаки остроразвивающегося ДВС-синдрома.

При сегментарной дистоции может произойти разрыв матки, разрыв шейки матки III степени с переходом на нижний сегмент матки. Такие неполные разрывы шейки матки можно диагностировать, пальпируя или осматривая шейку матки со стороны шеечного канала, так как со стороны влагалища разрыв шейки матки может не доходить до нижнего сегмента ее. Возобновляющееся маточное кровотечение в раннем послеродовом периоде может быть следствием нераспознанного неполного разрыва стенки матки чуть выше внутреннего зева.

При влагалищном исследовании обращает на себя внимание повышение тонуса мышц тазового дна, узкое влагалище (сокращение круговых мышц).

Края шейки матки остаются толстыми, плотными, неравномерными, плохо растяжимыми. Во время схватки шейка еще более уплотняется (симптом Шиккеле). В родах нередко имеют место кровянистые выделения, вызванные разрывами шейки, надрывами стенок матки, а также преждевременной отслойкой плаценты.

Осложнения, возникающие у плода, обусловлены не только нарушением МПК, гипоксией, но также так называемым шнурующим сдавлением на уровне шеи плода или в области пупочного кольца, почек, надпочечников, печени. В англоамериканской литературе указанное воздействие на плод обозначено термином "constrictor ring" - "спастическое кольцо".

Спастическую сегментарную дистоцию следует отличать от кольца Бандля, возникающего при угрозе разрыва матки при узком тазе. Кольцо Бандля - это граница между телом и нижним сегментом матки. Спастическое кольцо может образоваться на уровне нижнего сегмента.

При ведении родов, осложненных сегментарной дистоцией, необходимо особое внимание уделять хронометрии схваток, КТГ-контролю за сердцебиением плода в процессе родов.

Первоначально нарушения частично компенсируются за счет гипертензии, возрастания ЧСС, увеличения минутного сердечного объема. У плода развивается умеренная, а затем выраженная тахикардия (180 уд/мин и более), сменяющаяся умеренной и тяжелой брадикардией (менее 100 уд/мин), аритмией.

Наличие аритмичного сердцебиения плода и изменение звучности тонов (приглушенность, металлическое звучание, глухость) указывают на необходимость немедленного родоразрешения. Однако эти признаки следует отнести к запоздалым.

Постоянный кардиомониторный контроль в родах позволяет выявить ранние и поздние децелерации, появляющиеся в ответ на дискоординированные схватки.

Сочетанное повреждающее воздействие на плод оказывают гипоксия, ацидоз, метаболические расстройства в сочетании с механическим длительным сдавлением. Развиваются многочисленные токсические повреждения нервной, эндокринной системы, паренхиматозных органов плода. В крови матери накапливаются продукты паракоагуляции, протеолиза, свободный гистамин и др., проникающие через микроканалы плаценты к плоду.

Установлено, что при данной патологии в крови у новорожденных увеличено содержание ацетилхолина и норадреналина. Не исключено, что это является одной из причин расстройства дыхательных движений у новорожденного. Повышение в крови медиаторов вегетативной нервной системы вызывает зияние голосовой щели у плода и глубокие дыхательные движения, что может явиться причиной аспирации околоплодных вод, часто загрязненных примесью мекония.

Высокий уровень ацетилхолина в крови плода обусловливает повышенную секрецию бронхов и легочной ткани, развитие респираторного дистресс-синдрома.

III степень (тотальная дистоция матки)

Самый тяжелый вариант (степень) дискоординации сокращения матки в родах, который отличается тотальным спазмом шейки, нижнего сегмента, тела, трубных углов матки и влагалища.

Одновременно возникает не один "водитель ритма", а несколько (смещение "водителя ритма" по вертикали и горизонтали). Матка разделяется на несколько зон, каждая из которых берет на себя функцию пускового центра. Каждый сегмент матки имеет свой ритм, амплитуду и частоту сокращения, не совпадающие друг с другом.

Имеет место фибрилляция миометрия подобно мерцанию и трепетанию сердца. Тонус матки все время сохраняется высоким, все мышечные волокна, особенно круговые, находятся в состоянии тонического напряжения. Суммарный эффект действия крайне низкий. Роды замедляются и останавливаются.

Родовая деятельность прекращается. Порог возбуждения одних групп клеток очень высокий, других - очень низкий. Волны возбуждения и сокращения не могут охватить весь миометрий, поскольку одна часть мышечных пучков сокращается в одном ритме, другая - в другом. Распространение волн сокращения имеет противоположные направления: одновременно вверх и вниз, справа налево и наоборот.

Схватки становятся редкими, короткими, слабыми, но в отличие от истинной слабости родовой деятельности сохраняется гипертонус миометрия. Отсутствует фаза расслабления и покоя.

По клинической картине тотальная дистоция матки в родах напоминает слабость родовой деятельности. Главное их отличие - тонус матки. При дискоординации родовой деятельности он всегда повышен, при слабости родовой деятельности тонус матки снижен.

Клиническая картина гипертонической формы слабости весьма характерна. После спастических, болезненных схваток наступает период видимого ослабления родовой деятельности. Роженица уже не кричит, не мечется, ведет себя более спокойно, но безучастно. Жалуется лишь на тупые постоянные боли в крестце и в пояснице. Это нередко дает повод врачу установить ошибочный диагноз вторичной слабости родовой деятельности и назначить родостимулирующую терапию, которая категорически противопоказана при дискоординации родовой деятельности.

Тотальный тетанус матки свидетельствует о парадоксальной фазе парабиоза мышечных сокращений. Кожные покровы роженицы бледные, имеют место акроцианоз, мраморность кожи. Пульс частый, легко сжимаемый, слабый. Роженица самостоятельно не мочится, при катетеризации мочевого пузыря выделяются малые порции мочи, содержащей белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры.

При наружном акушерском исследовании матка определяется суженной в поперечнике за счет тетанического сокращения миометрия. Матка плотно охватывает плод. Пальпация предлежащей части затруднена. Даже при поперечном или косом положении плода матка сохраняет форму вытянутого овоида и так сдавливает плод, что создается впечатление продольного его расположения. Напряженный выпуклый плотный нижний сегмент нередко принимают за предлежащую часть. Плод страдает, сердцебиение частое или редкое, аритмичное, глухое или звонкое с металлическим оттенком.

При влагалищном исследовании обращают на себя внимание напряженные мышцы тазового дна, спастически суженное влагалище, отечные, толстые ригидные края маточного зева. Степень раскрытия маточного зева замедлена. По сравнению с данными предыдущего влагалищного исследования создается впечатление, что открытие шейки не только не прогрессирует, а становится меньше.

Определить целостность плодного пузыря затруднительно из-за плотных плодных оболочек, которые буквально натянуты на головке, передние воды практически отсутствуют.

На головке имеется выраженная родовая опухоль, из-за которой затруднительно определить швы и роднички.

После рождения плод оказывается вовсе не гигантским, не крупным, а весьма средних размеров (2900-3100 г) или даже маленьким.

При любой форме дискоординации родовой деятельности у женщин с нормальными анатомическими размерами таза значительно чаще, чем в общей популяции, возникает разгибание головки (лобное, задний вид лицевого), высокое прямое стояние сагиттального шва, заднетеменное асинклитическое вставление, а также задний вид. Они не относятся к приспособительным механизмам даже при аномальных формах таза. Это - следствие нарушения тонуса и сократительной активности.

Самопроизвольное восстановление нормальной сократительной деятельности матки без медикаментозной коррекции наблюдается крайне редко. У роженицы быстро повышается температура тела, развиваются эндомиометрит, хорионамнионит, ухудшающие прогноз исхода родов для матери и плода.

При тотальной дистоции матки, если позволяет ситуация (отсутствие инфекции, повышенной температуры тела, живой плод, не слишком длительный безводный промежуток) родоразрешение необходимо проводить только путем кесарева сечения.

Консервативное ведение родов, ошибочное применение противопоказанной родостимуляции могут привести к опасным для жизни осложнениям.

Создаются условия для проникновения околоплодных вод в венозную систему матери (эмболия околоплодными водами). Может развиться не менее тяжелое осложнение - ишемия отдельного участка матки и разрыв стенки ее. Чаще всего - это типичная локализация: левое ребро, нижний маточный сегмент, передняя стенка матки.

Выделяя различные формы дискоординации (гипертонической дисфункции) сократительной деятельности матки, следует подчеркнуть два обстоятельства.

Первое - зависимость степени тяжести этой патологии от выраженности и глубины нарушений вегетативной и миогенной регуляции сокращения матки в родах.

Второе - прогрессирование и усугубление тяжести дискоординации при недостаточности компенсаторных механизмов в организме беременной и ее плода или при отсутствии своевременного адекватного лечения и родоразрешения.

Диагностика дискоординации родовой деятельности и ее вариантов

Для оценки характера родовой деятельности следует определять каждые 1-2 ч:

динамику структурных изменений шейки матки в соответствии с прошедшими часами родовой деятельности, учитывая паритет родов (первые, повторные);

открытие шейки (маточного зева) в сантиметрах, состояние краев шейки матки (мягкие, податливые; плотные, ригидные, плохо растяжимы; толстые - тонкие), в том числе состояние краев маточного зева во время схватки (мягкие, но уплотняются по всей окружности или на отдельном участке);

функциональную полноценность плодного пузыря (наливается в схватку) или неполноценность (плоская форма, оболочки натянуты на головке), характеристику оболочек (плотные, шероховатые, эластичные). Отметить напряжение плодного пузыря во время и вне схватки, а также количество околоплодных вод (мало, много, нормальное);

предлежание, вставление, вид плода, соответствие биомеханизма тому или иному периоду родов, расположение головки по отношению к основным плоскостям таза, скорость ее продвижения;

частоту схваток за 10 мин контрольного времени (определяют по секундомеру); ритмичность; продолжительность сокращения (систола схватки) и расслабления (диастола схватки) матки;

базальный тонус миометрия во время схватки и вне схватки с помощью аппарата тонусометра или сравнения напряжения матки с латеральной широкой мышцы бедра пациентки (тонус мышц бедра равен 10 мм рт. ст.); провести дифференциальную диагностику между слабостью и дискоординацией родовой деятельности.

Для диагностики аномалий родовой деятельности используют наружную гистерографию, внутреннюю токографию, КТГ.

Наружная многоканальная гистерография дает возможность выявить нарушение тройного нисходящего градиента, гипертонус нижнего сегмента, нерегулярность схваток, уменьшение диастолы схватки и сокращение времени пауз между схватками.

Метод позволяет обнаружить комплексы дискоординированных сокращений матки (двойной, тройной тип схватки). Вершина гистерографической кривой представляет собой не пикообразное закругление, а плато с неровными зубчатыми контурами, ритм схваток неравномерный, амплитуда сокращения дна матки значительно ниже, чем в нижнем сегменте. С помощью гистерографии можно уловить тетанические сокращения матки, когда она в течение ряда маточных циклов не расслабляется.

Внутренняя топография представляет количественную, а значит, более точную оценку длительности маточного цикла, систолы и диастолы схватки. Позволяет определить амплитуду сокращения, базальный тонус матки, общее внутриматочное давление во время схватки, скорость и характер его повышения в период систолы и диастолы, а также рассчитать работу матки и маточную активность. Все эти показатели выражены в числовом исчислении.

Амплитуда отдельных сокращений матки при дискоординации родовых сил может варьировать в широких пределах: от 20 до 80 мм рт. ст., что подтверждает неравномерность силы схваток. На фоне гипертонуса матки и недостаточном ее расслаблении между схватками интенсивность (сила, амплитуда) схваток снижена. Длительность систолы схватки увеличивается в 1,5-2 раза, продолжительность диастолы уменьшается на 50-60 %. Коэффициент асимметрии схватки (отношение длительности систолы к диастоле) равен единице и больше.

Диагностика дискоординации родовой деятельности и ее вариантов

Для оценки характера родовой деятельности следует определять каждые 1-2 ч:

динамику структурных изменений шейки матки в соответствии с прошедшими часами родовой деятельности, учитывая паритет родов (первые, повторные);

открытие шейки (маточного зева) в сантиметрах, состояние краев шейки матки (мягкие, податливые; плотные, ригидные, плохо растяжимы; толстые - тонкие), в том числе состояние краев маточного зева во время схватки (мягкие, но уплотняются по всей окружности или на отдельном участке);

функциональную полноценность плодного пузыря (наливается в схватку) или неполноценность (плоская форма, оболочки натянуты на головке), характеристику оболочек (плотные, шероховатые, эластичные). Отметить напряжение плодного пузыря во время и вне схватки, а также количество околоплодных вод (мало, много, нормальное);

предлежание, вставление, вид плода, соответствие биомеханизма тому или иному периоду родов, расположение головки по отношению к основным плоскостям таза, скорость ее продвижения;

частоту схваток за 10 мин контрольного времени (определяют по секундомеру); ритмичность; продолжительность сокращения (систола схватки) и расслабления (диастола схватки) матки;

базальный тонус миометрия во время схватки и вне схватки с помощью аппарата тонусометра или сравнения напряжения матки с латеральной широкой мышцы бедра пациентки (тонус мышц бедра равен 10 мм рт. ст.); провести дифференциальную диагностику между слабостью и дискоординацией родовой деятельности.

Для диагностики аномалий родовой деятельности используют наружную гистерографию, внутреннюю токографию, КТГ.

Наружная многоканальная гистерография дает возможность выявить нарушение тройного нисходящего градиента, гипертонус нижнего сегмента, нерегулярность схваток, уменьшение диастолы схватки и сокращение времени пауз между схватками.

Метод позволяет обнаружить комплексы дискоординированных сокращений матки (двойной, тройной тип схватки). Вершина гистерографической кривой представляет собой не пикообразное закругление, а плато с неровными зубчатыми контурами, ритм схваток неравномерный, амплитуда сокращения дна матки значительно ниже, чем в нижнем сегменте. С помощью гистерографии можно уловить тетанические сокращения матки, когда она в течение ряда маточных циклов не расслабляется.

Внутренняя топография представляет количественную, а значит, более точную оценку длительности маточного цикла, систолы и диастолы схватки. Позволяет определить амплитуду сокращения, базальный тонус матки, общее внутриматочное давление во время схватки, скорость и характер его повышения в период систолы и диастолы, а также рассчитать работу матки и маточную активность. Все эти показатели выражены в числовом исчислении.

Амплитуда отдельных сокращений матки при дискоординации родовых сил может варьировать в широких пределах: от 20 до 80 мм рт. ст., что подтверждает неравномерность силы схваток. На фоне гипертонуса матки и недостаточном ее расслаблении между схватками интенсивность (сила, амплитуда) схваток снижена. Длительность систолы схватки увеличивается в 1,5-2 раза, продолжительность диастолы уменьшается на 50-60 %. Коэффициент асимметрии схватки (отношение длительности систолы к диастоле) равен единице и больше.

Характеристика сократительной деятельности матки при физиологической и аномальной родовой деятельности

Основные показатели сократительной деятельности матки в родах	Физиологические роды	Дискоординация родовой деятельности	Первичная слабость деятельности
Возбудимость миометрия	Нормальная	Повышенная	Снижена
Тонус матки, мм рт. ст.	Нормальный (10-12)	Повышен (13-18)	Снижен (9-6)
Ритмичность схваток	Ритмичные	Неритмичные	Ритмичные
Частота за 10 мин	3-5	Различная	1-2
Продолжительность схватки, с	60-90	100-120	20-30
Сила схватки (амплитуда сокращения, мм рт. ст.)	30-35	< 30	< 30
Длительность систолы схватки, с	30-40	40 и более	< 30
Длительность диастолы схватки, с	40-60	60	40
Коэффициент асимметрии схватки (отношение систолы к диастоле)	0,7	1-1,5	0,7
Болезненность схваток	Малоболезненные, умеренно болезненные	Резко болезненные	Малоболезненные
Раскрытие шейки матки	Прогрессирует	Резко замедлено	Замедлено
Продвижение плода	"	То же	"
Полноценность плодного пузыря	Полноценный	Неполноценный	Неполноценный
Общее внутриматочное давление, мм рт. ст.	40-60	Менее 40	Менее 40
Повышение внутриматочного давления в систолу схватки, мм рт. ст.	0,6-0,9	От 0,4 до 1,5	0,6
Снижение внутриматочного давления в диастолу, мм рт. ст.	0,5-0,7	От 1,0 до 0,8	0,5

Лечение

I степень (дистопия матки). Основными компонентами лечения дискоординации родовой деятельности при I степени тяжести являются: спазмолитики, анестетики, токолитики (в-адреномиметики), эпидуральная анестезия.

На протяжении всего первого и второго периода родов необходимо введение (внутривенно и/или внутримышечно) каждые 3 ч препараты спазмолитического (но-шпа, баралгин, дипрофен, ганглерон) и обезболивающего (промедол, морфиноподобные препараты) действия. Также применяют 5-10 % раствор глюкозы с витаминами (аскорбиновая кислота, витамин В₆, Е и А в суточной дозировке). Использование спазмолитиков начинают с латентной фазы родов и заканчивают при полном открытии маточного зева.

Из наиболее эффективных методик по устранению базального гипертонуса матки следует выделить применение в-адреномиметиков (партусистен, алупент, бриканил). Лечебную дозу одного из перечисленных препаратов растворяют в 300 мл или 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно медленно первоначально со скоростью 5-8 капель/мин, далее каждые 15 мин частоту капель увеличивают на 5-8, достигая максимальной частоты 35-40 капель/мин. Через 20-30 мин схватки почти полностью прекращаются. Наступает период покоя маточной активности. Токолиз заканчивают через 30 мин от начала нормализации тонуса матки или прекращения родовой деятельности.

Через 30-40 мин схватки самостоятельно возобновляются и носят регулярный характер.

Показаниями к токолизу матки в родах являются:

гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки и ее варианты;

быстрые и стремительные роды;

затяжной патологический прелиминарный период.

При дискоординации схваток необходимо устранить неполноценный плодный пузырь. Плодные оболочки должны быть разведены (с учетом условий и противопоказаний для искусственной амниотомии). Амниотомию производят непосредственно после внутривенного введения спазмолитика (но-шпа 4 мл или баралгин 5 мл), чтобы уменьшение объема матки произошло на фоне действия спазмолитиков.

В связи с тем что аномалии родовой деятельности сопровождаются снижением маточного и маточно-плацентарного кровотока и гипоксией плода, в родах применяют средства, регулирующие кровоток.

К этим средствам относятся:

сосудорасширяющие (эуфиллин);

препараты, нормализующие процессы микроциркуляции (реополиглюкин, глюкозоновокаиновая смесь с агапурином или тренталом);

средства, улучшающие усвоение глюкозы и нормализующие тканевый метаболизм (актовегин, кокарбоксилаза);

средства для защиты плода (седуксен по 0,07 мг/кг массы тела роженицы).

Вся медикаментозная терапия должна быть регламентирована по часам.

Роды ведут под кардиомониторным и гистерографическим контролем. Постоянно капельно вводят спазмолитики. При несвоевременном излитии околоплодных вод необходимо внутривенно ввести спазмолитики. При раскрытии шейки матки на 4 см - произвести эпидуральную анестезию.