Физические упражнения при их лечебном применении, рефлекторно и гуморально возбуждая дыхательные центры, способствуют улучшению вентиляции и газообмена. Под влиянием занятий лечебной физической культурой повышается общий тонус и улучшается нервно-психическое состояние больного; тонизируется центральная нервная система; улучшаются нервные процессы в коре больших полушарий головного мозга и взаимодействие коры и подкорковых центров; активизируются защитные силы организма; создается оптимальный фон для использования всех механизмов лечебного действия физических упражнений. Все это проявления тонизирующего действия лечебной физической культуры.

1. Рефлекторное действие (тонизирующее): улучшение нервных процессов в коре больших полушарий, усиление взаимодействия коры и подкорковых структур, восстановление правильного акта дыхания, ликвидация бронхоспазма.

2. Трофическое действие: активизация процессов обмена, крово- и лимфообращения, активизация регенерации, обратное развитие изменений, предупреждение осложнений, восстановление эластичности ткани легких и проходимости бронхиального дерева, улучшение оксигенации всего организма.

3. Компенсаторное действие: улучшение приспособительных реакций, мобилизация вспомогательных механизмов дыхания, кровообращения, увеличение утилизации кислорода тканями.

4. Нормализация нарушенных функций: внешнего дыхания, газообмена в легких и тканях организма, кровообращения.

Систематически применяемые физические упражнения, улучшая крово - и лимфообращение в легких и плевре, способствуют более быстрому рассасыванию экссудата. При регенераторных процессах отмечается их стимуляция и приспособление структур регенерирующих тканей к функциональным требованиям. Атрофические и дегенеративные изменения могут частично подвергнуться обратному развитию. Это касается в равной мере легочной ткани, дыхательных мышц, суставного аппарата грудной клетки и позвоночника. Физические упражнения способствуют предупреждению ряда осложнений, которые могут развиться в легких и в плевральной полости (спайки, абсцессы, эмфизема, склероз), и вторичных деформаций грудной клетки. Существенным результатом трофического воздействия физических упражнений является восстановление эластичности и подвижности легкого. Улучшение оксигенации крови при выполнении дыхательных упражнений активизирует обменные процессы в органах и тканях всего организма.

При любом заболевании органов дыхания, вызывающем расстройства дыхательной функции, в порядке приспособления организма формируются самопроизвольные компенсации. При сочетании с различными условными раздражителями они могут закрепляться и автоматизироваться. В ранний период заболевания, применяя упражнения с произвольно редким и глубоким дыханием, удается быстрее сформировать рациональную компенсацию. Простые дыхательные упражнения и дыхательная гимнастика с произнесением звуков рефлекторно уменьшают спазм бронхов и бронхиол - влияние носоглоточного рефлекса. Более совершенные компенсации при заболеваниях с необратимыми изменениями в аппарате дыхания (эмфизема, пневмосклероз и др.) обеспечиваются с помощью упражнений, акцентирующих отдельные фазы дыхания, обеспечивающих тренировку диафрагмального дыхания, укрепление дыхательной мускулатуры и увеличение подвижности грудной клетки. При выполнении физических упражнений мобилизуются вспомогательные механизмы кровообращения, повышается утилизация кислорода тканями. Это способствует борьбе с гипоксией.

При необходимости содействовать выведению патологического содержимого (слизь, гной, продукты распада тканей) из легких или воздухоносных путей физические упражнения могут оказывать симптоматическое лечебное действие.

И, наконец, применение физических упражнений может способствовать нормализации нарушенной дыхательной функции. В основе механизма нормализации лежит перестройка патологически измененной регуляции функции органов внешнего дыхания. Восстанавливающийся при регенерации концевой аппарат интерорецепторов создает предпосылки для нормализации рефлекторной регуляции дыхания. За счет произвольного управления всеми доступными компонентами дыхательного акта достигается полное равномерное дыхание, должное соотношение вдоха и выдоха и акцент на выдохе, необходимая глубин. уровень) дыхания, полноценное расправление легких (ликвидация атепектазов) и равномерная их вентиляция. Постепенно формируется: произвольно управляемый полноценный дыхательный акт, закрепляющийся в процессе систематической тренировки по механизму образования условных рефлексов. Нормализация газообмена при этого происходит за счет воздействия не только на внешнее, но и на тканевое дыхание.

2 2 Цель, задачи, средства, формы и методики ЛФК при бронхиальной астме на поликлиническом этапе

К эффективным средствам лечения бронхиальной астмы относится лечебная физическая культура (ЛФК), применяемая в сочетании с другими методами. Физические упражнения, применяемые при бронхиальной астме, воздействуя через нервную систему, способствуют нормализации деятельности дыхательного аппарата, снимают доминантный кортиковисцеральный рефлекс, оказывают психотерапевтическое воздействие, повышают нервный тонус больного. По данным функциональных исследований, спирографии и пневмотахометрии даже простые дыхательные упражнения и упражнения с произнесением звуков рефлекторно уменьшают у больных спазм бронхов. Во время выполнения физических упражнений у больного повышается тонус симпатической части вегетативной нервной системы, в результате чего уменьшается или ликвидируется спазм бронхов и бронхиол.

При бронхиальной астме ЛФК должна быть направлена на укрепление организма больного и особенно дыхательных мышц, предупреждение развития осложнений дыхательной, сердечно-сосудистой систем и опорно-двигательного аппарата. Ее нельзя применять только при выраженной дыхательной и сердечной недостаточности. Острые и часто повторяющиеся приступы удушья не должны служить абсолютным противопоказанием к применению лечебной физкультуры. Нужно помнить, что в период появления предвестников приступа удушья она как раз способствует некоторому ослаблению или его предотвращению.

Основными задачами ЛФК при бронхиальной астме являются:

Способствовать уменьшению спазма бронхов и бронхиол.

Обучить больного управлять своим дыхательным аппаратом во время астматического приступа.

Активизировать трофические процессы в тканях.

Укрепить организм больного в целом, и в частности дыхательную мускулатуру, для предупреждения развития у больного эмфиземы легких.

Снять патологические кортико-висцеральные рефлексы и восстановить нормальный стереотип регуляции дыхательного аппарата.

Повысить нервно-психический тонус больного.

Повысить адаптацию организма больного к возрастающим нагрузкам, сохранение трудо - и работоспособности.

Основными средствами ЛФК при бронхиальной астме являются физические упражнения (в частности, дыхательные упражнения) в сочетании с естественными факторами природы. В условиях стационара чаще применяются гимнастические упражнения в форме урока или процедуры лечебной гимнастики и утренняя дыхательная гимнастика.

Перспективным, легко дозируемым упражнением при бронхиальной астме является ходьба. В стационаре она может применяться при выполнении лечебной гимнастики, а также в виде дозированной ходьбы и прогулок.

К дыхательным упражнениям, применяемым при бронхиальной астме, относятся статические (разновидности дыхания: верхнегрудное, реберно-нижнегрудное дыхание, дыхание диафрагмой и животом, полное дыхание; дыхательные упражнения, изменяющие различные фазы дыхательного цикла - продолжительность вдоха-выдоха, выдох через свисток или специально сконструированное сопротивление, выдох и вдох по счету, вдох через трубочку и т. д. ; звуковые упражнения - произнесение звуков и звукосочетаний на выдохе; произнесение скороговорок на выдохе и т. д. ). Вторую группу составляют динамические дыхательные упражнения, то есть такие, при которых дыхание сочетается с различными физическими упражнениями. Третью группу составляют дренажные физические упражнения, способствующие отхождению мокроты.

Следует особо остановиться на звуковой дыхательной гимнастике, которая широко применяется при бронхиальной астме. При астматическом бронхите и бронхиальной астме звуковые упражнения содержат жужжащие, шипящие и рычащие звуки, произносимые громко, энергично, возбуждающим образом, так как в основе их действия лежит принцип вибромассажа, действующего расслабляющим образом на гладкую мускулатуру бронхов. При хроническом обструктивном бронхите с выраженной дыхательной недостаточностью те же звуки рекомендуется произносить тихо или даже шепотом, мягко, нежно, успокаивающим голосом (комплексы 1-3).

Комплекс 1

Примерный комплекс звуковых упражнений для занятий взрослых

больных при отсутствии нарушений легочной вентиляции

1-е занятие.

Упражнение"!. "Очистительный выдох" пфф. - 5-7 раз.

2-е занятие.

Упражнение 1. "Очистительный выдох" пфф. - 3 раза

Упражнение 2. "Закрытый стон" ммм. - 3 раза и пфф. - 1 раз.

Упражнение 3. бррух. (о, о, е. и) - по одному разу и пфф. - 1 раз.

3-е занятие.

Повторить все предыдущие упражнения.

Упражнение 4. грруф. (о, а, е, и) - по одному разу и пфф. - 1 раз.

4-е занятие.

Повторить все предыдущие упражнения.

Упражнение 5. дррух. (о, о, е, и) - по одному разу и пфф. - 1 раз.

5-е занятие.

Упражнение 6. ррр. - 3 раза и пфф. - 1 раз.

Упражнение 7. бррух. (о, а, е, и) - по одному разу и пфф. - 1 раз.

6-е занятие.

Повторить все предыдущие упражнения.

Упражнение 8. пррух. (о, а, е, и) - по одному разу и пфф. - 1раз.

Упражнение 9. жррух. (о, а, е, и) - по одному разу и пфф. - 1 раз.

7-е занятие.

Повторить все предыдущие упражнения.

Упражнение 10. кррух. (о, а, е, и) - по одному разу и пфф. - 1 раз.

Упражнение 11. тррух. (о, а, е, и) - по одному разу и пфф. - 1 раз.

8-е занятие.

Повторить все предыдущие упражнения.

Упражнение 12. фррух. (о, о, е, и) - по одному разу и пфф. - 1 раз.

Упражнение 13. чррух. (о, а, е, и) - по одному разу и пфф. - 1 раз.

9-е занятие.

Повторить все предыдущие упражнения.

Упражнение 14, цррух. (о, а, е, и) - по одному разу и пфф,,. - 1 раз.

Упражнение 15. шррух. (о, а, е, и) - по одному разу и пфф. - 1 раз.

Упражнение 16. хррух. (о, а, е, и) - по одному разу и пфф. - 1 раз.

10-е занятие.

Повторить все предыдущие упражнения.

Упражнение 17. бррух. (о, а, е, и) - по одному разу и пфф. - 1 раз.

Упражнение 18. гррух. (о, а, е, и) - по одному разу и пфф. - 1 раз.

Комплекс 2

Звуковые упражнения во время приступа бронхиальной астмы у взрослых больных.

пфф. - 3 раза.

ммм. - 3 раза и пфф. - 1 раз.

бррух,. - 3 раза и пфф. - 1 раз.

вррух. - 3 раза и пфф. - 1 раз.

шррух. - 3 раза и пфф. - 1 раз.

зррух. - 3 раза и пфф. - 1 раз.

вррот. - 3 раза и пфф,. - 1 раз.

Комплекс 3

Примерный комплекс звуковых упражнений при бронхиальной астме с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом и легочным сердцем, а также при сопутствующих органических поражениях сердечно-сосудистой системы.

пфф. - 3-5 раз.

ммм. (короткой волной) - 3-5 раз и пфф. - 1 раз.

бррух. (о) - по одному разу и пфф. - 1 раз.

джух. (о) - по одному разу и пфф. - 1 раз.

бррах. , (е) - по одному разу и пфф. - 1 раз

джах. (е) - по одному разу и пфф. - 1 раз.

дзух. (о) - по одному разу и пфф. - 1 раз.

гзух. (о) - по одному разу и пфф. - 1 раз.

дзах. (е) - по одному разу и пфф. - 1

гзах. (е) - по одному разу и пфф. - 1 раз.

Комплекс упражнений, включающий дыхательные, создающие навыки полного дыхания, развивающие подвижность грудной клетки и диафрагмы, тренирующие мышцы, прямо или косвенно участвующие в акте дыхания, в сочетании с гимнастическими упражнениями общеукрепляющего характера, получил название респираторной гимнастики (Стрельцова Э.В. , 1987), которую можно использовать в качестве утренней гигиенической гимнастики (УГГ. ) у данного контингента больных.

В последние годы для лечения больных бронхиальной астмой стали более широко применять модифицированный метод волевого уменьшения глубины дыхания по К.П. Бутейко.

Показанием к применению волевой ликвидации глубокого дыхания (ВЛГД) является наличие синдрома гипервентиляции (глубокого дыхания и дефицита углекислоты в легких). Противопоказания (относительные):

психические заболевания и умственные дефекты, не позволяющие больному понять суть метода и освоить способ лечения заболевания;

инфекционные заболевания в остром периоде;

профузные крово течения;

обострение хронического тонзиллита.

Перед началом лечения проводится проба с глубоким дыханием. Если у больного в момент обследования имеет место приступ удушья (бронхиальная астма), то ему предлагается тут же уменьшить глубину дыхания, то есть дышать очень поверхностно с включением пауз после выдоха на 3-4 секунд, вплоть до уменьшения или исчезновения удушья. При прекращении приступа больному предлагается вновь углубить дыхание, зафиксировав время появления затруднения дыхания. Проба считается положительной, если состояние больного при углублении дыхания ухудшается, а при поверхностном дыхании - улучшается. Указанная проба не должна проводиться, если больной незадолго до этого принял бронхорасширяющие средства (в пределах 4-6 часов).

Лечение способом ВЛГД, по мнению К. П. Бутейко, следует сочетать с другими методами терапии. Автор методики считает, что перед началом занятий больному необходимо объяснить, каким должно быть нормальное дыхание: каждое дыхание состоит из вдоха, выдоха и дыхательной паузы; в покое и при физической нагрузке дышать надо только через нос; вдох медленный, 2-3 секунды, как можно более поверхностный (0,3-0,5 л), почти незаметный на глаз, за ним следует спокойный пассивный полный выдох 3-4 секунды, затем пауза 3-4 секунды, снова вдох и т. д. Частота дыхания должна быть 6-8 в минуту (МОД - 2-4 л/мин. ), при этом содержание углекислоты в альвеолярном воздухе составляет 6,5±0,5 %. Тренировка должна проводиться постоянно, не менее 3 часов в сутки в покое (в начале), затем в движении, усилием воли больной уменьшает скорость и глубину вдоха, а также вырабатывает паузу после полного спокойного выдоха, стремясь постепенно приблизить дыхание к нормальному. Кроме того, необходимо не менее 3 раз в сутки (утром, перед обедом, перед сном) проделывать по 2-3 максимальных задержки дыхания после выдоха, доведя их продолжительность до 60 секунд и более. Максимальная задержка дыхания определяется сидя в удобной расслабленной позе. После ненасильственного выдоха зажать нос двумя пальцами в конце выдоха и зафиксировать время начала и конца паузы до появления ощущения предельной трудности задерживать дыхание. После каждой максимальной задержки дыхания больной должен 1-2 минуты отдохнуть на "малом" дыхании.

В последнее время для лечения бронхиальной астмы также применяется система гимнастики йогов, в основном хатха-йога:

1) физические упражнения, в которых используются различные статические положения тела - асаны;

2) специальные дыхательные упражнения - пранайама.

Пребывание больного бронхиальной астмой даже на протяжении 1 дня в пассивном состоянии отрицательно сказывается на кровообращении и функции дыхательного аппарата. Поэтому, если нет противопоказаний, покой может сочетаться с активными движениями. Покой и движения в режиме больного должны взаимно дополнять друг друга. Установленный соответствующий двигательный режим в течение дня для больного является важным условием успешного применения ЛФК.

Активные движения рекомендуются не только при общем, но и постельном режиме. В основе активного режима больного лежит правильное использование средств ЛФК. Переводить больного на более активный режим надо постепенно, после улучшения функции дыхания, уменьшения силы и частоты приступов удушья, снижения пульса до 85-90 ударов, а частоты дыхания - до 24-26 в 1 минуту.

При бронхиальной астме положительный терапевтический эффект получается от применения лечебной гимнастики в сочетании с физиотерапевтическими средствами - соллюксом, кварцем, суховоздушными ваннами, диатермией, массажем. В последнее время хорошие результаты получают от применения точечного массаже. , иглотерапии в сочетании с ЛФК.

Для больных бронхиальной астмой большое значение имеет исходное положение, из которого выполняется физическое упражнение. Правильное, физиологически наиболее выгодное положение облегчает выполнение упражнения и обеспечивает наиболее полное воздействие его на организм больного. При выборе исходного положения учитывают характер заболевания, стадию процесса и общее состояние больного.

Основными исходными положениями (И. П. ) являются: лежа, сидя, стоя. Для большинства больных с заболеваниями дыхательного аппарата физиологически наиболее выгодными исходными положениями являются лежа и стоя, при которых создаются наилучшие условия для деятельности дыхательного аппарата. Положение сидя менее выгодное, так как при нем не обеспечиваются оптимальные условия для работы дыхательного аппарата. Это исходное положение целесообразно применять временно при подготовке больного к вставанию. При занятии лечебной гимнастикой в постели можно использовать исходные положения: лежа на спине, лежа на животе, лежа на боку, сидя в постели, стоя на четвереньках.

Положение лежа, как правило, применяется у больных с тяжело протекающей бронхиальной астмой, наличием изменений в легких и сердце, то есть при появлении признаков дыхательной недостаточности и легочного сердца.

Исходное положение лежа на спине может быть в следующих вариантах:

лежа на спине типичное: голова на подушке, руки вдоль туловища;

лежа на спине горизонтально: голова на постели без подушки;

лежа на спине с приподнятой верхней частью тела.

Типичное положение лежа на спине применяется у больных бронхиальной астмой без выраженной легочной недостаточности. Исходное положение на спине с приподнятым туловищем рекомендуется при наличии у больных бронхиальной астмой легочной, сердечно-легочной недостаточности, эмфиземы легких, пневмосклероза. Положение, лежа на спине с приподнятым ножным либо головным концом, а также лежа на животе, на боку чаще применяется у больных бронхиальной астмой, осложненной нагноительными процессами, например, бронхоэктазами и абсцессом легкого.

Исходное положение стоя применяют при занятиях ЛФК с больными, у которых отсутствуют приступы удушья, легочная и легочно-сердечная недостаточность, распространенные нагноительные процессы в легких.

В основу построения процедуры лечебной гимнастики при бронхиальной астме положены следующие принципы:

Подбор наиболее целесообразных общих и специальных физических упражнений для воздействия на организм в целом и, в частности, на дыхательный аппарат и сердечно-сосудистую систему с учетом патологических изменений и общего состояния больного.

Выбор физиологически наиболее выгодных исходных положений, из которых больные выполняют упражнения.

Соблюдение дозировки упражнений.

Ряд авторов весь курс ЛФК при бронхиальной астме условно подразделяет натри периода: вводный, основной (тренировочный) и заключительный.

Подготовка больного к физической нагрузке начинается с момента прихода к нему инструктора или медицинской сестры для проведения лечебной гимнастики (ЛГ) или с момента явки больного в кабинет ЛФК. А. А. Ухтомский (1950) и другие ученые показали, что одно только воспоминание о предстоящей физической нагрузке уже сопровождается изменением гемодинамики, дыхания и газообмена. Представление о предстоящих занятиях ЛГ вызывает у больного положительные эмоции, изменяет в коре больших полушарий соотношение возбудительного и тормозного процессов с преобладанием возбуждения. В результате этого повышаются функции органов и систем, в том числе дыхательного аппарата.

Во вводном периоде происходит мобилизация нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем для выполнения более сильных по своей нагрузке физических упражнений, чем в основной период. Для этого во вводном периоде применяются простейшие упражнения с небольшой нагрузкой, дозированная ходьба. Проводят всего 8-10 занятий. Продолжительность вводного периода ЛФК в среднем равна 10-12 дней. Используется он для ознакомления с больными, выявления их индивидуальной реакции на физические упражнения, для разучивания основных упражнений в зависимости от степени тяжести заболевания, постановки правильного дыхания.

В основном периоде применяют специальные упражнения, направленные на удлинение выдоха, повышение тонуса дыхательных мышц, улучшение дренажной функции бронхов, укрепление вспомогательных дыхательных мышц. Он может длиться с перерывами 6-7 месяцев (80--100 занятий), рассчитан на тренировку организма с широким использованием дыхательных, общеукрепляющих упражнений, терренкура и т. д.

Больным с легко протекающей бронхиальной астмой во внеприступный период занятия можно назначать через день или каждый день по 10-15 упражнений общей продолжительностью 20-30 минут.

При наличии бронхиальной астмы средней тяжести количество упражнений уменьшается до 8-10 на протяжении 15-20 минут. В случае развития осложнений (эмфизема легких, пневмосклероз, легочное сердце) количество упражнений приходится снижать до 6-8. Одновременно уменьшается и темп выполнения их. Такие больные должны придерживаться руками за спинку стула или гимнастическую стенку для облегчения выполнения упражнений, либо делать упражнения лежа в постели с наличием балканской рамы, за которую в момент выдоха больной держится руками.

Большие трудности возникают при назначении ЛФК больным с тяжелой формой бронхиальной астмы, наличием изменений в легких и сердечно-сосудистой системе. Однако вообще отказываться от применения физических упражнений таким больным не нужно. В этом случае комплекс упражнений необходимо подбирать индивидуально. Больные должны выполнять упражнения лежа в постели на спине и на боку, можно сидя на стуле. Они направлены в первую очередь на укрепление мышц диафрагмы, межреберных, пояса верхних конечностей. Можно рекомендовать гимнастические упражнения с произнесением звуков или сочетать их с рефлексотерапией. Больные лучше себя чувствуют, если между 2-3 физическими упражнениями дышат в течение 15-20 секунд увлажненным кислородом. Упражнения выполняются в медленном темпе - 4-5 раз в 1 минуту (комплексы 4-6).

Важным для этого периода является целесообразное распределение нагрузки. При этом необходимо соблюдать следующие правила:

Общая нагрузка для организма больного при выполнении ЛГ должна повышаться и снижаться постепенно.

Физические упражнения с наибольшей нагрузкой и, следовательно, значительно повышающие работу сердечно-сосудистой системы больного, следует применять в середине занятия. Увеличение нагрузки в середине процедуры ЛГ наиболее целесообразно, так как при этом кислородная задолженность в организме больных ниже, а работа сердечно-сосудистой системы - более умеренная, чем при другом распределении нагрузки. Упражнения с большой нагрузкой в середине занятия больные переносят легче, а учащенное дыхание у них менее выражено, чем при максимальной нагрузке в начале или в конце основного раздела процедуры.

После физических упражнений, вызывающих у больных учащение дыхания и сердечных сокращений, следует обязательно применять дыхательные упражнения, оказывающие успокаивающее влияние на дыхание и кровообращение.

Физические упражнения в основном периоде должны вовлекать в работу все мышечные группы (рук, ног, туловища).

Комплекс 4. Примерный комплекс упражнений для больных бронхиальной астмой (слабая группа)

№ п/п	Исходное положение	Содержание упражнения	Дозировка	Темп выполнения	Методические указания
1	2	3	4	5	б
1.	Сидя иа стуле. Откинувшись иа спинку стула	Спокойное диафрагмальное дыхание	1 мин.	Медленный	Дыхание не задерживать
2.	То же	Поднять прямую руку вверх - вдох, опустить ее вниз - выдох. Пауза. То же другой рукой	4-6 раз	Медленный	То же
3.	Сидя на стуле, ноги согнуты в коленях	Вдох. Выпрямить ногу в колене и подержать ее на весу - выдох. В И. П. - пауза. То же другой ногой	4-6 раз каждой ногой.	Средний.	То же
4.	Сидя, кисти рук у плеч	Развести локти в стороны - вдох, свести их, слегка ссутулиться - выдох. В И. П. - пауза	4-6 раз	То же	То же
5.	То же	Вдох. Согнуть правую ногу в колене и достать левый локоть - выдох. То же другой ногой	4-6 раз каждой ногой	Медленный	То же
6.	Сидя, руками упереться в колени	Вдох. На выдохе произносить брухх. (а, е, и, о). После каждого звукосочетания пфф. и пауза 1-2 секунды	2-3 раза	То же	То же
7.	То же	Вдох. Согнуть руки в локтях и наклониться вперед - выдох. Пауза	3-4 раза	То же	Тё же
8.	Сидя, руки опущены виз вдоль туловища	Вдох. Наклониться в сторону и рукой достать пол - выдох. В И. П. - пауза	3-4 раза в каждую сторону	Средний	То же
9.	То же	Вдох. Отвести прямую ногу в сторону - выдох. Пауза	3-4 раза каждойногой	Медленный	То же
10.	То же	Круговые движения головой	2-3 раза в каждую сторону	То же	Дыхание произвольное
11.	То же	Ходьба на месте	30 секунд	Медленный	1,2 - вдох, 3,4,5 - выдох, 6,7 - пауза
12.	То же	Полное дыхание	30 секунд	То же	Дыхание ме задерживать
13.	То же	Определение времени задержки дыхания после выдоха	-	-	-
14.	Сидя, руки разведены в стороны	Поочередное сгибание и разгибание рук в локтевых суставах	4-6 раз	Средний	Дыхание произвольное
15.	Сидя, держась руками за сиденье	Вдох. Подтянуть обе ноги к груди - выдох	3-4 раза	Медленный	Дыхание не задерживать
16.	Сидя	Развести прямые руки в стороны - вдох, опустить их вниз, расслабиться - выдох. Пауза	3-4 раза	То же	То же
17.	То же	Сгибание и разгибание стоп	4-6 раз	Средний	Дыхание произвольное
18	То же	Поднять и опустить плечи	4-6 раз	То же	То же
1	2	3	4	5	6
19.	То же	Нижнегрудное дыхание	30секунд	Медленный	Дыхание не задерживать
20.	То же	Полное дыхание	30 секунд	То же	То же

Примечание. Необходимо соблюдать следующий ритм дыхания: 1-2 - вдох, 3-4-5 - выдох, 6-7 - пауза. Комплекс Примерный комплекс упражнений для больных бронхиальной астмой (средняя группа)

№ п/п	Исходное положение	Содержание упражнения	Дозировка	Темп выполнения	Методические указания
1	2	3	4	5	6
1.	Сидя, руки перед грудью	Вдох. Движение руками - как при плавании стилем "брасс" (вперед и	1 мин.	Медленный	Дыхание не задерживать
2.	Сидя, руки на коленях, ноги вытян/ты вперед	На произвольном дыхании быстрое попеременное сгибание ног в коленных суставах	4-6 раз каждой ногой	Быстрый	Дыхание произвольное
3.	Сидя, руки вытянуты перед собой	Скрестное движение рук	4-6 раз	Средний	То же
4.	Сидя	Вдох. Круговые движения приподнятой и выпрямленной ноги на выдохе. Пауза. То же другой ногой	4-6 раз	Медленный	То же
5.	Сидя.	Вдох. Круговые движения выпрямленных на уровне плеч рук (вперед-назад) на выдохе. Пауза	4-6 раз	Средний	Дыхание не задерживать
6.	Сидя, руки на коленях	Диафрагмальное дыхание	30секунд	Медленн ый	На вдохе живот поднимается вверх, выдох через губы, сложенные трубочкой, живот при этом втягивается
7.	Стоя	Развести руки через стороны вверх - вдох; скрестно опустить их вниз и слегка наклониться вперед - выдох. Наклонившись - пауза. Вернуться в И. П.	4-6 раз	Средний	Дыхание не задерживать
8.	Стоя, руки согнуты в локтях	Коленом правой ноги достать локоть левой руки	4-6 разкаждой ногой.	Средний с переход ом на быстрый	Дыхание произвольное
9.	Стоя, руки на поясе	Вдох. Поднять правую руку вверх и наклониться влево - выдох. Пауза	3-4 раза в каждую сторону.	Медленный	Дыхание незадерживать
10.	Стоя, руки вытянуты вперед	Вдох. Махом прямой правой ноги достать кисть левой руки, произнося на выдохе - бррах. Пауза	4-6 раз каждой ногой	Средний	То же
11.	Стоя	Руки s стороны - вдох, присесть, охватить колени руками - выдох. Пауза	4-6 раз	Медленный	То же
12.	Стоя, руки вдоль туловища, ¦ с небольшим наклоном туловища вперед	Диафрагмальиое дыхание	2 мин.	Средний	ЧД не более 14-16 в минуту
13.	Стоя	Ходьба на месте с переходом на бег на месте	1 мин. ходьба и 1 мин. - бег	60-90 шагов вминуту	Дыхание произвольное
14.	То же	Развести руки в стороны - вдох, охватить плечи руками - выдох. Пауза	4-6 раз	Медленный	Дыхание не задерживать
15.	Стоя	Перекаты с пятки на носок	4-6 раз	Средний	Дыхание произвольное
16.	Сидя на стуле	Поднять подбородок вверх - вдох, опустить его на грудь - выдох. Пауза	4-6 раз	Медленный	Дыхание ие задерживать
17.	То же	Отработка частоты дыхания	3 мин.	Медленный	На счет: 1-2 - вдох, 3 - пауза, 4-5-6 - выдох, 7-8-9 - пауза (ЧД при таком счете равна б в минуту).
18.	То же	Полное дыхание	1-2 мин.	Медленный	Дыхание не задерживать

Комплекс 6Примерный комплекс упражнений для больных бронхиальной астмой (сильная группа)

п/п	Исходное положение	Содержание упражнения	Дозировка	Темп выполнения	Методические указания
1	2	3	4	5	б
1.	Стоя	Вдох. Поднять ногу верх, хлопнуть под ней в ладони с произнесением ха. на выдохе. Пауза	3-4 раза каждой ногой.	Средний	Дыхание не задерживать
2.	Стоя, руки в стороны	Повороты туловища вокруг вертикальной оси	3-4 раза в каждую сторону.	То же	Дыхание произвольное
3.	Стоя	Развести руки в стороны - вдох, наклониться вперед, руками охватить ноги - выдох	4-6 раз	Медленный	Выдох медленный длинный через губы
4.	Стоя, руки согнуты к плечам	Правую ногу отвести назад - вдох, выпрямить руки вверх, вернуть ногу в И. П. - выдох. То же другой ногой	4-6 раз каждой ногой	Медленный	Дыхание не задерживать
5.	Стоя, руки на поясе	Вдох. Пружинистые наклоны вперед, руками касаться пола (ноги в коленях не сгибать) - выдох. После выдоха - в наклоне пауза	3-4 раза	Медленный	Выдох удлиненный
6.	Стоя, руки за головой, локти в стороны	Вдох, Наклониться в правую сторону - выдох, вернуться в И. П. Пауза 1-3 секунды. То же 8 другую сторону	4-5 раз в каждую сторону.	Медленный	То же
7.	Стоя, с небольшим наклоном ¦ туловища вперед, руки вдоль туловища	Диафрагмальное дыхание	1 мин.	Медленный	Дыхание не задерживать
8.	Стоя	Ходьба на месте с высоким подниманием бедра	1 мин.	90 шагов в мин.	1-2 шага - вдох, 3-4-5 - выдох, 6-7 - пауза
9.	Стоя, руками охватить нижнюю часть грудной клетки	Вдох. На выдохе, слегка сжимая грудную клетку, тянуть жж. Пауза 1 - 2 секунды	3-4 раза	Медленный	Дыхание не задерживать
10.	Стоя, руки в "замке"	Поднять руки вверх - вдох. Наклониться вперед и опустить руки вниз - "рубка дров" с произнесением звука ух. на выдохе	4-6 раз	Средний	Дыхание не задерживать
11.	Стоя, руки вдоль туловища	Вдох, присесть, руками упереться в колени, произнести бррах. на выдохе. Пауза (сидя)	4-6 раз	Средний	То же
12.	Сидя на стуле	Согнуть руки к плечам и опустить их вниз с расслаблением	4-6 раз	Медлен ный	Дыхание произвольное
13.	То же	Попеременное сгибание и разгибание стоп	6-8 раз	Медлен ный	То же
14.	То же.	Имитация "гребли".	1 мин.	То же	То же
15.	То же	Вдох, подтянуть правое колено к груди - выдох. Пауза. То же - другой ногой	4-6 раз	Средний	Дыхание не задерживать
16.	Сидя	Руками упереться в колени (спина "круглая"). Урежение дыхания	1-1,5 мин.	Медлен ный	На счет 1-2 - вдох, 3-4 - пауза, 5-6-7 - выдох, 8-9-10 - пауза и т. д. (при таком темпе ЧД равна 5-6 в минуту)
17.	Сидя	Откинуться на спинку стула, закрыть глаза, моги вытянуть. Полное расслабление	1 мин.		Дыхание произвольное
18.	Сидя	Проверка частоты дыхания и пульса	-	-	-

Так, как длительная работа одних и тех же мышечных групп вызывает утомление центральной нервной системы и самих мышц, необходимо чередование работы различных групп мышц, которое способствует поддержанию высокого уровня работоспособности организма и обеспечивает нужный эффект тренировки. В процессе занятий ЛГ рекомендуется периодически обновлять и усложнять физические упражнения, помня, что положительный эффект тренировки достигается в результате постоянной выработки новых условно-рефлекторных связей и только благодаря систематическим занятиям. Заключительный период используют для разучивания физических упражнений, рекомендуемых к последующему их применению в домашних условиях. Проводят подробный инструктаж о порядке использования ЛФК после окончания курса лечения в поликлинических условиях. Он рассчитан на 10-12 занятий и длится 20-25 дней. Кроме посещения кабинета ЛФК в поликлинике и ежедневного (утром и вечером) выполнения специально рекомендованного комплекса физических упражнений дома, важным мероприятием при бронхиальной астме является ходьба, которую используют в виде прогулок и специальной тренировки. Прогулки улучшают функцию нервной системы благодаря мышечной деятельности и успокаивающему влиянию на больного окружающей природы. Ходьба во время прогулки активизирует у больного дыхание, кровообращение, обмен веществ, тренирует опорно-двигательный аппарат и оказывает положительное действие на пищеварение. Для страдающих бронхиальной астмой особенно ценны прогулки на свежем воздухе. Они облегчают дыхание, укрепляют дыхательный аппарат и организм в целом. При отсутствии противопоказаний прогулки рекомендуют проводить ежедневно в утренние и вечерние часы. Наилучшим местом для прогулки является сад или парк. лечебного учреждения, или территория с зелеными насаждениями, примыкающая к больнице. Продолжительность и расстояние прогулки, характер местности и общий режим должны устанавливаться врачом в зависимости от стадии заболевания и осложнения бронхиальной астмы. Больным с легкой формой бронхиальной астмы во внеприступный период без наличия осложнений можно начинать прогуливаться на свежем воздухе в течение 30-40 минут с преодолением расстояния до 1-1,5 км. Особенно полезны такие прогулки утром, еще до завтрака, натощак и вечером за 1,5-2 часа до сна. Если они не вызывают выраженной тахикардии (пульс не превышает 80 ударов в минуту), одышки (частота дыхания не более 22-24 в минуту), то таким больным можно увеличить время прогулки ежедневно на 5-8 минут и удлинять U-Jдистанцию на 30-40 м с таким расчетом, чтобы к концу адаптационного периода (30 дней) расстояние маршрута не превышало 3-4 км с затратами времени 1,5-2 часа. Больные с неосложненной формой бронхиальной астмы средней тяжести во внеприступный период переносят прогулки труднее, однако довольно быстро приспосабливаются к ним. Таким больным рекомендуется начинать ходьбу с расстояния 300-400 м, преодолевая его за 30-40 минут. Через 30 дней расстояние увеличивается до 1,5-2 км, которое больные преодолевают за 1,5-2,5 часа. Больным с тяжелой формой бронхиальной астмы и наличием астматического бронхита можно также рекомендовать прогулки, но строго индивидуально и обязательно под контролем частоты сердечных сокращений (ЧСС) и дыхания. Такие больные могут совершать прогулки на расстояние 100-150 м утром и вечером в медленном темпе. При этом ЧСС не должна превышать 90-100 в 1 минуту, а частота дыхания - 24-26 дыхательных движений в минуту. Желательно, чтобы больные за 25-30 минут до прогулки приняли спазмолитические, сердечные препараты, а перед выходом подышали увлажненным кислородом в течение 15-20 секунд. Необходимую дозу нагрузки, которую больной должен получить во время прогулки, можно подобрать с помощью велоэргометра. Одним из ранних признаков наступающей недостаточности дыхания является потребность дышать через рот. При одышке и значительном учащении пульса, указывающих на недостаточность кислорода в организме, больному нужно уменьшить темп движения и сделать остановку для восстановления нормальной ЧД и ЧСС. Для более быстрого урегулирования дыхания и кровообращения хороший эффект дают простые дыхательные упражнения, выполняемые во время остановок. Терренкур является следующим этапом тренировки после прогулок и применяется с целью расширения функционального приспособления организма больного к физической нагрузке (ходьбе), необходимой в быту и трудовой деятельности. Под терренкуром понимают тренировку, строго дозированную в отношении расстояния и времени, а также строго дозированную ходьбу по пересеченной местности с подъемами. Тренировка в виде ходьбы проводится ежедневно (если нет противопоказаний) и строится таким образом, чтобы занимающийся постепенно, с каждым днем проходил все более значительное расстояние с последовательным ускорением темпа движения и уменьшением количества остановок по мере адаптации организма больного к движению. В последнее время широко применяют тренажеры, с помощью которых можно определить энергетические затраты, регламентировать воздействие физических упражнений. С помощью тренажеров и тренажерных устройств можно целенаправленно воздействовать на укрепление сердечно-сосудистой, дыхательной систем и способствовать развитию основных физических качеств. При применении тренажеров у больных бронхиальной астмой необходимо учитывать степень заболевания и наличие изменений в легких, длительность заболевания, физические возможности больного, системность и последовательность в занятиях. Тренировку с использованием тренажеров по возможности лучше начинать на ранних этапах восстановительного лечения и продолжать регулярно в течение длительного времени. Разработаны различные модели устройств, имитирующих езду на велосипеде (велотренажеры), бег, ходьбу (движущаяся дорожка), греблю и др. Для получения выраженного эффекта необходимо использовать комплекс тренажерных устройств направленного действия. Последний можно рекомендовать больным, у которых пороговая мощность работы не менее 25 Вт. При более низком уровне вначале назначают комплекс упражнений с возрастающей физической нагрузкой. При лечении больных бронхиальной астмой хорошо себя зарекомендовали такие тренажерные устройства, как "Гребля", "Диск здоровья", гимнастический комплекс "Здоровье". Упражнения, выполняемые на перечисленных тренажерах, направлены на укрепление мышц верхних конечностей, живота, спины, грудной клетки, сердца и легких. При использовании тренажерных устройств Киевский НИИ медицинских проблем физической культуры рекомендует следующие методы занятий: равномерный, переменный, интервальный. Равномерный метод характеризуется непрерывным выполнением упражнений с заданными постоянными скоростью и мощностью. Для переменного метода характерно чередование упражнений с различной скоростью их выполнения. Интервальный метод сводится к выполнению упражнений с определенными интервалами между ними. В одном занятии можно сочетать все три метода тренировки, так называемый круговой метод. В занятиях с больными бронхиальной астмой средней тяжести, при существенном снижении толерантности к физическим нагрузкам, рекомендуется применять равномерный или интервальный метод. При исчезновении приступов удушья, появлении определенной адаптации к физическим нагрузкам можно переходить на круговой метод. Занятия с использованием тренажеров могут быть групповыми, индивидуальными и самостоятельными. При лечении бронхиальной астмы большое значение имеет сочетание физических упражнений с приемами постурального дренажа (дренаж положением). Методика занятий, помимо включения дренажных упражнений, улучшающих отслоение мокроты от стенок бронхов и отток ее, позволяет использовать положения тела, при которых зоны поражения легких располагаются выше бифуркации трахеи. Необходимым условием отделения мокроты является удлиненно-форсированный выдох. Усиление оттока мокроты достигается также применением в занятиях ЛФК частой смены исходных положений, легкого поколачивания по спине больного. Круговое растирание в области груди и спины, а также над предполагаемым местом поражения бронхов также усиливает отделение мокроты, улучшает дыхание, снижает бронхоспазм. При локализации процесса в нижних долях легких мокрота выделяется при условии глубокого диафрагмального дыхания в положении больного лежа на спине или животе на наклонной плоскости (кушетке) под углом 30-40 градусов. Голова опущена вниз. Для опорожнения обтурированых слизью бронхов применяются упражнения, связанные с напряжением мышц живота, например, подъем одной ноги или обеих ног одновременно, скрестные движения ногами - "ножницы", круговые движения одной или одновременно двумя ногами и др. Специальный постуральный дренаж, при котором секрет течет вниз под действием силы тяжести, также необходимо включать в занятия. Периодически, после упражнений, возбуждающих дыхание, больные должны принимать типичное для постурального дренажа положение. Больные молодого возраста могут выполнять постуральный дренах на специальном столике, закрепившись ногами за гимнастическую стенку. Ниже приводятся некоторые упражнения на дренажном столике: И. П. - лежа на животе, ногами закрепиться за край столика или за рейку гимнастической стенки. Руки в упоре на полу. Руки выпрямить, оттолкнуться от пола, прогнуться - вдох, вернуться в И. П. - выдох. Повторить 2-3 раза. Темп медленный и средний. И. П. - то же. Руки за головой. Прогнуться - вдох, вернуться в И. П. - выдох. Движения ритмичные. Повторить 3-4 раза, откашляться. Темп средний. И. П. - то же. Повороты туловища вправо-влево. Повторить 3-4 раза, откашляться. Темп средний. И. П. - то же. Руки в упоре на полу. Развести руки в стороны, прогнуться - вдох,, вернуться в И. П. - длительный выдох через губы, сложенные трубочкой. Повторить 3-4 раза, откашляться. Темп средний. Рекомендуется применять постуральный дренаж и дренажную гимнастику у больных бронхиальной астмой через 20 минут после ингаляции бронхолитиков. В дополнение к дыхательным и дренажным упражнениям в занятия ЛГ включаются упражнения для повышения тонуса больших групп мышц. стимулирующих функцию сердечно-сосудистой системы. Особенно большое внимание следует уделять упражнениям, укрепляющим мышцы пояса верхних конечностей, живота и спины. Поскольку для больных бронхиальной астмой характерна сутулость, в комплекс ЛФК обязательно надо включать корригирующие упражнения, укрепляющие мышцы спины. Данные ряда авторов свидетельствуют о том, что физическую нагрузку больным бронхиальной астмой в условиях поликлиники необходимо назначать строго дозировано и в установленных пределах. Ими были разработаны три вида двигательного режима, рекомендуемых при данной болезни: Щадящий показан больным бронхиальной астмой средней тяжести во внеприступный период с наличием хронического бронхита, пневмосклероза, легочной и сердечной недостаточности I степени, эмфиземы легких. Назначают также больным, у которых бронхиальная астма сочетается с гипертонической болезнью I-II стадии, стенокардией (напряжения, реже покоя), экстрасистолией (не более 1:10), нарушением функции проводимости (предсердно-желудочковая блокада I степени, неполная блокада правой ножки пучка Гиса и др.). При этом следует учитывать показатели функционального состояния легочной и сердечно-сосудистой системы. При общем удовлетворительном состоянии больного предельная ЧД до 18-20 в минуту, ЧСС в покое не превышает 80 ударов в минуту. Предельно допустимая величина АД - 160/100 мм ртхт. (21,3/13,3 кПа), ЖЕЛ - 50 % от должной, МВЛ - до 40 % от должной, пневмотахометрия выдоха - 40 % от должной. Предельная ЧСС во время проведения лечебной гимнастики или других форм ЛФК не должна превышать 110 в минуту. При этом на высоте физической нагрузки допускается подъем ее до уровня порога толерантности на протяжении не более 1 минуты. При длительных физических нагрузках (ходьба, бег и др.) допустимая рабочая ЧСС - 100 ударов в минуту. Общий уровень допустимых физических нагрузок не должен превышать 25 % от должного минутного поглощения кислорода (МПК). Щадяще-тренирующий назначается больным с легко протекающей бронхиальной астмой во внеприступный период с наличием хронического бронхита сопровождающегося редкими и легкими приступами удушья; больным с пневмосклерозом или при полной компенсации процесса без признаков легочной и сердечной недостаточности и эмфиземой легких при полной компенсации. При наличии сопутствующей гипертонической болезни АД не должно превышать 140/90 мм рт. ст. (18,7/12,0 кПа). Стенокардия напряжения непостоянна и возникает обычно после эмоционального перенапряжения. Экстрасистолия отсутствует. Допустимо наличие неполной атриовентрикулярной блокады I степени. Предельная ЧСС в покое - 75 ударов в минуту. Величина АД в покое не должна превышать 140/90 мм рт. ст, ЖЕЛ - до 50-70 % от должной, МВЛ - до 40-60 % от должной, пневмотахометрия выдоха - до 40-60 % от должной. Допустимая ЧСС при продолжительных физических нагрузках - 100 ударов в минуту, предельная ЧСС (1 минута на пороге толерантности) - 110 ударов в минуту. Уровень допустимых физических нагрузок - до 25-40 % от должного МПК. 3. Тренирующий двигательный режим показан больным с легкой стадией бронхиальной астмы во внеприступный период с наличием хронического бронхита или без него. Предельная ЧСС в покое - 70 в 1 минуту. Предельные показатели АД - 140/80 мм рт. ст. (18,7/40,7 кПа), ЖЕЛ, МВЛ, пневмотахометрия - свыше 80 % от должной на выдохе. Допустимая ЧСС при длительных нагрузках - 110 ударов в минуту, предельная ЧСС - 130 ударов в минуту. Уровень допустимых физических нагрузок - до 80 % от МПК. Интенсивно-тренирующий режим, выделяемый рядом авторов, следует назначать после предварительной тренировки больным в возрасте до 45 лет с высокими функциональными показателями и стойкой ремиссией заболевания, при которой можно ожидать обратного развития процесса. Это больные с легко протекающей бронхиальной астмой и ремиссией не менее 1 года, хроническим астматическим бронхитом в фазе длительной ремиссии без явлений сердечно-сосудистой патологии и дыхательной недостаточности.

2.3 Методика лечебного массажа при при бронхиальной астме на поликлиническом этапе

Лечебный классический массаж, самомассаж, точечный и сегментарный массаж оказывают хорошее воздействие на больных бронхиальной астмой. Лечебный массаж - дозированное механическое воздействие на мягкие ткани обнаженного тела больного при помощи специальных приемов, выполняемых в определенной последовательности и сочетаниях. Возникающие при массаже механические напряжения изменяют жидкостно-кристаллическую структуру цитозоля клеток (тиксотропное действие), активируют регуляторы локального кровотока (брадикинин, гистамин, простагландины и др.), которые увеличивают количество функционально активных капилляров в коже и объемную скорость кровотока в них. Усиление лимфоперфузии тканей (в 7-8 раз) ускоряет выход продуктов метаболизма и аутолиза клеток, рассасывание выпотов и инфильтратов, устраняет застойные явления в легких и декомпрессию ноцицептивных проводников. Массаж грудной клетки вызывает брадикардию, нормализует ритм дыхания, увеличивает его глубину и вентиляцию находящихся в физиологическом ателектазе альвеол. Ускорение венозного оттока и увеличение скорости артериального кровотока приводят к повышению систолического и понижению диастолическкого артериального давлений. Дозированное напряжение дыхательных мышц усиливает их сократительную функцию, нормализует контрактильный и пластический тонус и повышает работоспособность, Мышечный кровоток увеличивается после массажа с 4,2 до 6,3 мл на 100 мм² в минуту, а внутримышечная температура повышается на 2,7±О, О2°С. Массаж увеличивает активность в мышцах ключевых ферментов клеточного дыхания (цитохромоксидаза), цикла Кребса (сукцинатдегидрогеназа), а также энзимов утилизации конечных продуктов метаболизма - лактатдегидрогеназы и перуватдегидрогеназы. Кроме того, поколачивания грудной клетки (лечебная перкуссия) способствует лучшему отхождению мокроты и субъективному улучшению состояния больного с бронхиальной астмой. Возникающие при массаже деформации кожи, мышц, связок и внутренних органов стимулируют заложенные в них механорецепторы. Их возбуждение приводит к формированию импульсного потока, который по механосенсорным афферентным путям поступает в дыхательный центр и изменяет структуру дыхательного паттерна. Активация соматосенсорной зоны коры приводит к усилению тормозных процессов в коре головного мозга, развивающихся по механизму отрицательной обратной индукции. Формирование нового очага возбуждения приводит к блокаде восходящего афферентного потока от пораженных органов и тканей. Возникающая после массажа активация центральных регулирующих влияний на внутренние органы существенно изменяет их функциональные свойства и режим деятельности, способствует уменьшению утомления и повышению работоспособности. Лечебные эффекты, тонизирующий, актопротекторный, вазоактивный, трофический, метаболический, лимфодренирующий, иммуностимулирующий, седативный, анальгетический. Показания: Бронхиальная астма в межприступный период при нормальных температуре и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Противопоказания, гнойные воспалительные заболевания легких, хронические абсцессы легких, бронхоэктазы, больные со склонностью к легочному кровотечению, переломы ребер, травматические повреждения грудной клетки, абсцесс легких, метатуберкулезный пневмо-фиброз, доброкачественные новообразования.

Таблица 2

Методики лечебной физической культуры и массажа прибронхиальной астме

Методики ЛФК и массажа	бронхиальная астма
Дыхательная гимнастика	+
Звуковая гимнастика	+
Методика волевой ликвидации глубокого дыхания (по К. П. Бутейко)	+
Дыхание по методике А. Н. Стрельниковой	±
Элементы йоги	+
Занятия в плавательном бассейне	+
Дозированная ходьба и бег	+
Тренировка на велоэргометре	-
Пешеходные прогулки	+
Терренкур	±
Дозированная ходьба на лыжах	±
Катание на коньках	±
Круговая тренировка	-
Постуральный дренаж и дренажная гимнастика	+
Массаж: классическая методика	+
Сегментарный массаж (самомассаж)	±
Точечный массаж	+

Примечание: (+) - указанная методика ЛФК применяется во всех случаях, (±) - в зависимости от индивидуальных особенностей болезни, (-) - ЛФК не применяется. План массажа: воздействие на паравертебральные и рефлексогенные зоны грудной клетки, косвенный массаж диафрагмы, легких и сердца, дыхательные упражнения. Положение больного - сидя или лежа. Время процедуры - 12-18 минут. Курс лечения - 12 процедур, через день. Самомассаж производится в состоянии максимального расслабления мышц, что достигается положением больного лежа на спине или сидя, откинувшись на спинку стула. Длится 8-10 минут по 3 раза в день и предшествует лечебной гимнастике. Производится поглаживание пальцами рук шеи и мышц надплечий, груди, где поглаживание сочетается с растиранием вращательными движениями снизу вверх до подключичной области. При этом производится легкое постукивание кончиками пальцев по грудной клетке. Наконец, производится легкое поглаживание поверхности живота круговыми движениями правой ладони. Дозирование процедур лечебного массажа осуществляется по площади воздействия, количеству массажных манипуляций и продолжительности процедуры. Комбинацией поглаживания и растирания можно добиться преимущественно седативного эффекта, а включением других приемов - тонизирующего. Общая продолжительность проводимого ежедневно или через день массажа грудной клетки не превышает 20 - 30 минут, курс лечения - 10-15 процедур. Показаниями для сегментарного массажа являются: хронические формы трахеобронхита, бронхоэктазы, астматический синдром, эмфизема легких и др. Противопоказания, острые состояния, высыпания на коже. Проводить массаж в первой половине дня 25-30 минут по 3-4 раза в неделю, на курс - 10-12 процедур с перерывами на 1,5-2 месяца в сочетании с различными видами дыхательной гимнастики, физио- и бальнеотерапией и другими видами воздействия. Наиболее эффективным при бронхиальной астме является точечный массаж. Для получения хорошего эффекта от этой процедуры необходимы предварительное определение массируемых точек и технически правильное осуществление массажа. Определение положения массируемых точек: Точка 1 - несимметричная; расположена на спине по задней срединной линии, между остистыми отростками VII шейного и I грудного позвонков (при наклоне головы вперед палец может легко определить ее по впадине - ниже наиболее выступающего остистого отростка VII позвонка). Точка 2 - симметричная; находится на спине, в центре надостной ямки лопатки (если положить правую ладонь на правое плечо пациента, то указательный палец окажется в этой точке). Точка 3 - симметричная; находится на спине на 3 см в сторону от задней срединной линии, на уровне промежутка между остистыми отростками II и III грудных позвонков. Точка 4 - симметричная; находится на спине на 3 см в сторону от задней срединной линии на уровне промежутка между остистыми отростками II! и IV грудных позвонков. Точка 5 - несимметричная; расположена на груди, в центре верхнего края яремной вырезки грудины. Точка 6 - симметричная; находится во втором межреберье в углублении между большой грудной и дельтовидной мышцами. Точка 7 - симметричная; находится в складке локтевого сгиба, снаружи на передней (ладонной) поверхности локтевого сустава. Точка 8 - симметричная; находится на 2 см выше средней складки запястья в углублении у шиловидного отростка лучевой кости. Точка 9 - симметричная; расположена на передней поверхности локтевого сустава в конце складки, образующейся при сгибании руки в локте, со стороны большого пальца. Точка 10 - симметричная; находится на тыле кисти, между I и II пястными костями, на вершине бугорка мышц, образующегося при прижимании большого пальца к остальным. Точка 11 - симметричная; находится на 3 мм кнаружи от угла ногтевого ложа большого пальца. Техника массажа. Подушечки большого или указательного пальца накладываются на биологически активную точку и производятся горизонтально-вращательные движения по часовой стрелке или против часовой стрелки со скоростью 2-3 оборота в секунду, сочетающиеся с некоторым давлением. Палец не должен смещаться с массируемой точки. Продолжительность и интенсивность воздействия на точку зависят от общего состояния больного, тяжести заболевания, степени локальной болезненности в области массажа. Так, если массируемая точка очень болезненна, проводится лишь легкий круговой массаж, а если болезненность отсутствует, то применяется массаж средней интенсивности. Продолжительность массажа в одной точке составляет, как правило, 1-3 минуты. Чем сильнее воздействие, тем короче оно должно быть по времени. Массаж не должен быть грубым и резким, не должен оставлять синяков. Массаж биологически активных точек 1-9 больным бронхиальной астмой в межприступном периоде как средство предупреждения приступов удушья можно проводить ежедневно, один раз. В период обострения заболевания массаж указанных точек можно повторять несколько раз в день. Для предотвращения начинающегося приступа удушья или облегчения дыхания во время приступа рекомендуется:1) энергичный массаж точек 10-11 в течение 3-4 минут;2) массаж точки 5 (указательным или большим пальцем производится давление сверху вниз на заднюю поверхность грудины в яремной ямке до появления чувства умеренно выраженных болевых ощущений). Если через 2-3 минуты дыхание больного улучшается, давление можно несколько ослабить. Общая продолжительность массажа данной точки - до 5 минут. В месте локального воздействия может возникнуть сильное покраснение, которое постепенно исчезает. Для купирования приступа удушья и улучшения общего состояния больного не обязательно массировать все вышеуказанные точки, достаточно воздействовать на одну-две из них, массаж которых наиболее эффективен для данного больного. Врач ЛФК (методист) должен научить (проконтролировать) больного бронхиальной астмой быстро находить у себя вышеописанные биологически активные точки и методически правильно воздействовать на них в порядке экстренной самопомощи при предвестниках приступа удушья или профилактически для продления состояния клинической ремиссии.