Судебная медицина

2) Трупное самопереваривание (аутолиз). С наступлением смерти ткани трупа под воздействием ферментов подвергаются самоперевариванию, особенно ткани и органы, богатые ферментами: поджелудочная железа, надпочечники, печень и др. Внутренние органы под влиянием аутолиза тускнеют, становятся дряблыми, пропитываются окрашенной в красный цвет кровяной плазмой. Слизистая оболочка желудка под влиянием пищеварительных соков подвергается быстрому самоперевариванию. У грудных детей такое самопереваривание может привести к разрушению стенки желудка и попаданию его содержимого в брюшную полость. Иногда явления аутолиза в желудочно-кишечном тракте ошибочно принимают за действие разрушающих ядов (кислоты, щелочи и др.).

3) Поздние трупные явления делят на разрушающие (гниение) и консервирующие (мумификация, жировоск, торфяное дубление) Гниение -- сложный процесс разложения органических соединений, прежде всего белков, под воздействием микробов. Начинается оно обычно на вторые -- третьи сутки после смерти. Развитие гниения сопровождается образованием ряда газов (сероводород, метан, аммиак и др.), обладающих специфическим, неприятным запахом. В процессе гниения кожа, органы и ткани постепенно размягчаются и превращаются в зловонную кашицеобразную массу, обнажаются кости. Со временем все мягкие ткани расплавляются и от трупа остается один скелет. Мумификация. При определенных условиях начавшееся гниение может приостановиться за счет быстрого высыхания трупа. Такое явление носит название мумификации. Мумификация возникает обычно при нахождении трупов на чердаках, при захоронении их в сухих крупнозернистых и песчаных почвах, в хорошо вентилируемых склепах и т.п. Жировоск. При захоронении трупов во влажную, глинистую или болотистую почву, а также при пребывании их в стоячих водоемах начавшееся гниение в связи с отсутствием кислорода приостанавливается, ткани и органы трупа постепенно переходят в состояние жировоска (омыление трупа). Жировоск -- это серовато-белого цвета зернистая масса с сальным блеском и характерным запахом прогорклого сыра. Ткани приобретают вследствие этого беловато-желтоватый цвет, грубозернистый вид, постепенно затвердевают и становятся крошащимися. Развитию жировоска способствует повышенное содержание жира в тканях трупа. Торфяное дубление. Труп при попадании в болотистую почву или торфяные болота под влиянием содержащихся в них гуминовых кислот и танина подвергается так называемому торфяному дублению. При этом кожа трупа дубится, становится плотной, темно-бурого цвета, внутренние органы уменьшаются в размере, минеральные соли в костях растворяются и вымываются, кости приобретают мягкость и легко режутся ножом, напоминая по своей консистенции хрящи.

12. Билет №12

1) Гниение -- сложный процесс разложения органических соединений, прежде всего белков, под воздействием микробов. Начинается оно обычно на вторые -- третьи сутки после смерти. Развитие гниения сопровождается образованием ряда газов (сероводород, метан, аммиак и др.), обладающих специфическим, неприятным запахом. В процессе гниения кожа, органы и ткани постепенно размягчаются и превращаются в зловонную кашицеобразную массу, обнажаются кости. Со временем все мягкие ткани расплавляются и от трупа остается один скелет. Гниение наступает быстро при температуре окружающей среды +30--+40С. На воздухе оно развивается быстрее, чем в воде или почве. Еще более медленно загнивают трупы в гробах, особенно при их герметизации. Процесс гниения резко замедляется при температуре 0--1°С, при более низкой температуре он может совсем приостановиться. Значительно ускоряются гнилостные процессы в случаях смерти от сепсиса (заражения крови) или при наличии других гнойных процессов.

2) Жировоск. При захоронении трупов во влажную, глинистую или болотистую почву, а также при пребывании их в стоячих водоемах начавшееся гниение в связи с отсутствием кислорода приостанавливается, ткани и органы трупа постепенно переходят в состояние жировоска (омыление трупа). Жировоск -- это серовато-белого цвета зернистая масса с сальным блеском и характерным запахом прогорклого сыра. Ткани приобретают вследствие этого беловато-желтоватый цвет, грубозернистый вид, постепенно затвердевают и становятся крошащимися. Развитию жировоска способствует повышенное содержание жира в тканях трупа.

3) Мумификация. При определенных условиях начавшееся гниение может приостановиться за счет быстрого высыхания трупа. Такое явление носит название мумификации. Мумификация возникает обычно при нахождении трупов на чердаках, при захоронении их в сухих крупнозернистых и песчаных почвах, в хорошо вентилируемых склепах и т. п. Кожа мумифицированного трупа приобретает вид плотного пергамента буровато-коричневого цвета, иногда становится очень ломкой, внутренние органы также полностью высыхают, теряют свой внешний вид, резко уменьшаются в размерах и представляют собой сухие, бесформенные образования в виде пленок. В некоторых случаях мумификации подвергаются лишь отдельные части трупа, чаще конечности.

13. Билет №13

1) Торфяное дубление. Труп при попадании в болотистую почву или торфяные болота под влиянием содержащихся в них гуминовых кислот и танина подвергается так называемому торфяному дублению. При этом кожа трупа дубится, становится плотной, темно-бурого цвета, внутренние органы уменьшаются в размере, минеральные соли в костях растворяются и вымываются, кости приобретают мягкость и легко режутся ножом, напоминая по своей консистенции хрящи.

2) Разрушение трупа животными. Трупы сильно повреждают и даже полностью разрушают различные насекомые, грызуны, хищники и др. Из насекомых особенно сильно разрушают труп мухи (комнатные, трупные, синие, мясные и др.). В теплое время года уже вскоре после смерти (в течение первых часов) в окружности глаз, в отверстиях носа, во рту, в ранах можно увидеть большое количество яиц мух. На вторые сутки появляются личинки червеобразной формы белого цвета, которые, выделяя протеолитические ферменты, активно поедают мягкие ткани трупа. Питаясь круглосуточно, они на 2-й неделе утолщаются до 0,3--0,4 см, длина их достигает1,5 см. Известны повреждения трупов муравьями (считают, что в течение двух месяцев они могут превратить труп взрослого человека в скелет), а также жуками, трупоедами, клещами, тараканами. При осмотре трупа иногда выявляются повреждения, причиненные собаками, волками, шакалами, лисами и другими животными.

3) Утопление -- смерть или терминальное состояние, возникающее в результате проникновения воды (реже -- других жидкостей и сыпучих материалов) в лёгкие и дыхательные пути. Различают несколько типов утопления: "Мокрое" утопление -- возникает, когда в дыхательные пути и лёгкие попадает большое количество жидкости. Это случается с теми людьми, которые до последнего борются за жизнь. Встречается в среднем в 20% случаев. "Сухое" утопление возникает, когда происходит спазм голосовой щели и в результате жидкость не проникает в лёгкие. Встречается в среднем в 35% случаев. Синкопальное утопление происходит при рефлекторной остановке сердца из-за спазма сосудов. В этом случае потерпевший, как правило, сразу идёт на дно. Встречается в среднем в 10% случаев. Смешанный тип утопления характеризуется наличием признаков как "мокрого", так и "сухого" типов. Встречается в среднем в 20 % случаев. Признаки пребывания трупа в воде:

Быстрое охлаждение тела. В воде, особенно холодной, температура тела трупа снижается значительно быстрее, чем при пребывании его на воздухе, и зависит прежде от температуры воды. Резкая бледность кожи. При попадании в воду с температурой ниже температуры тела трупа кожные сосуды сокращаются, что и обусловливает бледность кожных покровов. Одновременно происходит сокращение мышц, выпрямляющих волосы, что и приводит к возникновению так называемой гусиной кожи. Серый оттенок фиолетовых трупных пятен определяется количеством гемолизированной крови. Розовый цвет кожных покровов по краям трупных пятен возникает вследствие того, что под влиянием воды эпидермис разрыхляется, что облегчает проникновение через него кислорода, который окисляет гемоглобин. Мацерация. Уже через несколько часов после пребывания трупа в воде отмечается жемчужно-белая окраска лица, ладонной поверхности кистей и подошвенной поверхности стоп. В течение 1--3 суток сморщивается кожа всей ладони "руки прачек" (рис. 13), а через 5--6 суток -- стоп.

14. Билет №14

1) Признаки пребывания трупа в воде:

Быстрое охлаждение тела. В воде, особенно холодной, температура тела трупа снижается значительно быстрее, чем при пребывании его на воздухе, и зависит прежде от температуры воды. Резкая бледность кожи. При попадании в воду с температурой ниже температуры тела трупа кожные сосуды сокращаются, что и обусловливает бледность кожных покровов. Одновременно происходит сокращение мышц, выпрямляющих волосы, что и приводит к возникновению так называемой гусиной кожи. Серый оттенок фиолетовых трупных пятен определяется количеством гемолизированной крови. Розовый цвет кожных покровов по краям трупных пятен возникает вследствие того, что под влиянием воды эпидермис разрыхляется, что облегчает проникновение через него кислорода, который окисляет гемоглобин. Мацерация. Уже через несколько часов после пребывания трупа в воде отмечается жемчужно-белая окраска лица, ладонной поверхности кистей и подошвенной поверхности стоп. В течение 1--3 суток сморщивается кожа всей ладони "руки прачек" (рис. 13), а через 5--6 суток -- стоп.

2) Причинение вреда здоровью -- это противоправное умышленное или неосторожное причинение вреда здоровью другого человека той или иной степени тяжести. В соответствии с медицинскими признаками (критериями) вреда здоровью, предусмотренными уголовным законодательством Республики Казахстан, эксперт при проведении экспертизы устанавливает тяжесть причиненного вреда здоровью. Для установления тяжести причиненного вреда здоровью достаточно одного из признаков этого вреда.

При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть причиненного вреда здоровью устанавливается по тому признаку, который соответствует большей тяжести вреда здоровью. Под вредом здоровью понимают нарушение анатомической целости органов (тканей) или их физиологических функций (телесные повреждения), либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: механических, физических, химических, биологических, психогенных. Под расстройством здоровья следует понимать состояние организма, при котором выявляются клинически выраженные болезненные изменения местного и (или) общего характера, обусловленные конкретной травмой или заболеванием - когда имеется нарушение анатомической целости или физиологической функции органов. Процент стойкой утраты общей трудоспособности, вследствие различных травм, устанавливается в соответствии с таблицей процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм. Под общей трудоспособностью следует понимать совокупность врожденных и приобретенных способностей человека к действию, направленному на получение социально-значимого результата в виде определенного продукта, изделия или услуги. Под профессиональной трудоспособностью следует понимать способность к труду в своей профессии или другой равной ей по оплате и по квалификации деятельности.

3) Асфиксимя -- удушье, обусловленное кислородным голоданием и избытком углекислоты в крови и тканях, например при сдавливании дыхательных путей извне (удушение), закрытии их просвета отёком, падении давления в искусственной атмосфере (либо системе обеспечения дыхания) и т.д. Асфиксию разделяют на: ненасильственную (вследствие болезней -- бронхиальная астма, аллергический отёк гортани, и др.); насильственную, которая, в свою очередь, делится на: Асфиксию от закрытия дыхательных путей (обтурационная), к ней относится утопление, попадание в дыхательные пути инородных тел, в том числе сыпучих, закрытие дыхательных отверстий; Компрессионную асфиксию, к которой относят: асфиксию от сдавливания органов шеи (странгуляционная) -- повешение, удавление петлей, удавление руками; асфиксию от сдавливания груди и живота сыпучими и массивными предметами, а также в давке. Асфиксия от отсутствия кислорода (аноксия) - надевание на голову пакета, мешка и т.д. Рефлекторная асфиксия - спазм голосовой щели в результате действия раздражающих веществ или действия различных температур, например, бутан, нашатырный спирт. Кратковременно испытывают люди, выходящие из тёплого помещения на мороз - невозможность сделать физиологический вдох. Асфиксия новорождённых -клинический синдром , проявляющийся в первые минуты жизни затруднением или полным отсутствием свежего дыхания у ребёнка.

15. Билет №15

1) В судебной медицине под повреждением, или травмой, понимают нарушение анатомической целостности или нормальных функций организма человека, вызванное каким-либо фактором внешней среды и повлекшее за собой расстройство здоровья или смерть. В экспертной практике чаще встречаются повреждения, вызванные механическими факторами. Такие травмы возникают в результате взаимодействия повреждающего предмета с телом человека. Механическое действие оказывают следующие повреждающие предметы: оружие - изделия, специально предназначенные для нападения и обороны; орудия-изделия, имеющие бытовое или производственное назначение; иные предметы, не имеющие прямого назначения (камень, палка, бутылка и т.п.). В зависимости от характера действия повреждающие предметы (оружие, орудия), делят на тупые твердые (дробящие), острые и огнестрельное оружие. Существуют различные классификации тупых предметов в зависимости от формы их ударяющих поверхностей. Наибольшее распространение в судебно-медицинской практике получила следующая: 1. Тупые предметы с обширной (преобладающей) плоской травмирующей поверхностью. Их действующая поверхность больше участка соприкосновения предмета с телом. По повреждениям от таких предметов нельзя определить свойства, особенности края ударяющей поверхности, так как он находится вне участка соприкосновения. (В качестве примера можно привести часть широкой доски, стены, борта кузова автомобиля и т.п.) 2. Тупые предметы с ограниченной травмирующей поверхностью. Повреждения от них полностью или частично отражают форму действующей поверхности и свойства ее края. Ограниченные травмирующие поверхности могут быть плоскими, сферическими, цилиндрическими, иногда иметь характерный рельеф (поверхность шестерни, кастета, пряжки ремня и т.п.). К предметам с ограниченной травмирующей поверхностью относятся также такие, которые в зависимости от их положения при ударе имеют трехгранный, двугранный угол, или ребро (например, кирпич, молоток, обух топора и т.п.). 2) Дорожно-транспортная травма - это смертельная или несмертельная травма, причиненная в результате аварии на публичной дороге с участием, по меньшей мере, одного движущегося транспортного средства. Самыми уязвимыми пользователями дорог являются дети, пешеходы, велосипедисты и пожилые люди. Значительное количество дорожно-транспортных травм взрослые и дети получают в дорожных авариях и ДТП. При их совершении можно выделить 4 фактора: водитель, автомобиль, пешеход, дорога. Внезапное появление перед движущимся транспортом в таких случаях приводит к трагическим последствиям. В результате дорожных аварий в таких случаях наблюдаются травмы, сопровождающиеся обширными ранениями, вывихами, переломами костей, повреждениями черепа, позвоночника, костей таза. Эти опасные для жизни состояния трудно поддаются лечению, сопровождаются длительным сроком нетрудоспособности. Часть пострадавших на всю жизнь остаются инвалидами, а нередко медицина остается бессильной.

3) Насильственная смерть -- это одна из категорий смерти, предусмотренных социально-правовой классификацией происхождения смерти. Насильственной смертью принято называть смерть, наступающую от воздействия на человека факторов внешней среды, таких как: механические (нож, кастет, огнестрельный снаряд, камень, автомобиль и многие другие), либо физические (высокая или низкая температура, высокое или низкое атмосферное давление, электричество, радиоактивное излучение другие виды излучения лазерное, СВЧ и другие), либо химические (кислоты, щёлочи, различные отравляющие вещества). При этом для определения категории смерти неважно, кто именно применяет внешний воздействующий фактор к человеку -- кто-либо посторонний (т.н. гомицид), сам умерший или несчастный случай. Самое главное, что смерть наступает от внешнего воздействия, которое не связано с имеющимися у человека заболеваниями.

16. Билет №16

1) Эвтаназия - удовлетворение просьбы больного о быстром и безболезненном наступлении его смерти введением каких-либо лекарственных или иных средств, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию его жизни. Выделяются два основных вида эвтаназии: пассивная эвтаназия (намеренное прекращение медиками поддерживающей терапии) и активная эвтаназия (введение умирающему медицинских препаратов либо другие действия, которые влекут за собой быструю и безболезненную смерть). К активной эвтаназии часто относят и самоубийство с врачебной помощью (предоставление больному по его просьбе препаратов, сокращающих жизнь). Помимо этого, необходимо различать добровольную и недобровольную эвтаназию. Добровольная эвтаназия осуществляется по просьбе больного или с предварительно высказанного согласия (например, в США распространена практика заранее и в юридически достоверной форме выражать свою волю на случай необратимой комы). Недобровольная эвтаназия осуществляется без согласия больного, как правило, находящегося в бессознательном состоянии. Она производится на основании решения родственников, опекунов и т.п. СОГЛАСНО ЗАКОНУ РК "Об охране здоровья граждан" ст. 33 гласит, что запрещается осуществление эвтаназии.

2) Способность к самостоятельным действиям при повреждениях головы. Закрытая черепно-мозговая травма часто сопровождается быстрой потерей сознания. Открытые же переломы черепа, ушибы головного мозга и внутричерепные кровоизлияния не всегда приводят к мгновенной потери сознания. При открытых, даже обширных, повреждениях черепа и головного мозга потерпевшие способны совершать сознательные действия, что связывается с эффектом декомпрессии. Это предопределяет возможность совершения ими активных действий, нередко связанных с большим физическим и психическим напряжением. Такие действия исключаются лишь при первичном повреждении стволового отдела головного мозга. При огнестрельных повреждениях головы в отдельных случаях также возможно сохранение способности к активным целенаправленным действиям. Хорошо известно состояние так называемого светлого промежутка, когда после тяжелой черепно-мозговой травмы человек длительное время (часы, сутки) может не только передвигаться И говорить, но и совершать значительный объем сложных действий, а лишь затем теряет сознание и погибает. При травмах шеи непосредственной причиной смерти могут быть острая кровопотеря, воздушная эмболия, рефлекторная остановка сердца, механическая асфиксия. При повреждении общей сонной артерии без оказания помощи и самопомощи смерть обычно наступает в течение нескольких минут, достаточных для быстрой потери 1--1,5 л крови. При таких травмах сознание и способность к активным действиям сохраняются на очень короткий срок. Воздушная эмболия наблюдается при ранениях крупных вен шеи, ее исход зависит от скорости и количества поступления воздуха в венозное русло. Быстрое поступление 15--20 см³ воздуха обычно вызывает блокаду малого круга кровообращения (вследствие формирования в правом желудочке воздушного пузыря) со смертельным исходом через несколько секунд.

При тупой закрытой травме шеи с развитием рефлекторной остановки сердца потерпевшие очень быстро теряют сознание, что исключает возможность целенаправленных действий. Подозрение на такой вариант патологии возникает при наличии повреждений в проекции гортани и сосудисто-нервных пучков шеи. Однако нередко даже при переломах подъязычной кости и хрящей гортани потерпевшие длительное время, до развития выраженного отека гортани, способны к сознательной деятельности, в том числе к разговору, крику. Механическая асфиксия при травмах шеи, помимо указанного отека гортани, может возникнуть при сдавлении шеи петлей, руками, другими предметами, аспирации крови из поврежденных сосудов шеи, аспирации пищевых масс при возникновении рефлекторной рвоты. Развитие механической асфиксии очень быстрое, в течение 3--4 минут, что исключает способность к активным целенаправленным действиям. Повреждения аорты при тупой, огнестрельной, колото-резаной травме обычно ведут к быстрой смерти от острой кровопотери, резкого падения артериального давления, сдавления органов груди излившейся кровью (при ранениях грудного отдела аорты). Особенно опасны повреждения дуги аорты с кровотечением в трахею и пищевод (угроза аспирации крови).

3) Организм человека переносит низкую температуру лучше, чем высокую. Возникновение и степень выраженности общих и местных реакций при охлаждении зависят не только от температуры окружающей среды, но и от влажности, скорости движения воздуха, характера одежды, состояния организма. Быстрому охлаждению организма способствуют алкогольное опьянение, истощение, переутомление. На организм человека низкая температура оказывает и местное, и общее воздействие. Местное действие холода приводит к возникновению отморожений. Отморожение первой степени характеризуется багровой окраской кожи и отеком. Подобные повреждения заживают через 3--7 дней, сопровождаясь легким шелушением. Отморожение второй степени сопровождается пузырями с кровянистым содержимым, отеком и покраснением вокруг. Пузыри появляются на 1-й -- 2-й день, а заживление -- через 10--20 дней без образования рубцов, но повышенная чувствительность к холоду сохраняется длительное время. Отморожение третей степени приводит к образованию некрозов (отмиранию) мягких тканей с развитием реактивного воспаления. Кожа принимает бледно-синюшную окраску и на ней появляются пузыри, наполненные кровянистым содержимым. Со временем больная ткань отторгается, происходит медленное заживление с образованием через 1--2 месяца рубца. Отморожение четвертой степени характеризуется развитием глубокого некроза с омертвением не только кожи, мягких тканей, но и костей. Обычно отморожению подвергаются пальцы рук, ног, кончик носа, ушные раковины и части тела, в которых затруднено кровообращение.

17. Билет №17

1) Кислородное голодание, развившееся в результате физических воздействий, препятствующих дыханию, и сопровождавшееся острым расстройством функций центральной нервной системы и кровообращения называют механической асфиксией.

Различают следующие ее виды: 1. Странгуляционная асфиксия (от сдавления органов шеи): повешение; удавление петлей; удавление руками. 2. Обтурационная асфиксия (от закупорки, закрытия): закрытие дыхательных отверстий носа и рта; закрытие дыхательных путей инородными телами; утопление. 3. Компрессионная асфиксия (от сдавления груди и живота сыпучими или массивными предметами).

2) Компрессионная асфиксия -- удушение от сдавления грудной клетки и живота сыпучими веществами или массивными предметами. Подобные смерти характерны во время землетрясений, обвалов, сходов ледников, лавин и иных катастроф, в результате производственных и транспортных травм, сдавления в толпе… Таким способом умертвляют своих жертв гигантские удавы -- боа, питоны и анаконды.

В данном случае происходит нарушение не внешнего дыхания, а всего жизненно важного кровообращения: венозная кровь не поступает в лёгкие, переполненные обогащённой кислородом кровью, утончение стенок сосудов и, как следствие, отёк лёгких. На коже и груди погибших обнаруживаются полосчатые кровоизлияния, повторяющие рельеф складок одежды, а также частицы песка, земли, грунта. Возможны переломы рёбер, разрывы внутренних органов -- печени, сердца, селезёнки, кровоизлияния в полости тела.

3) Странгуляционная:

Повешение -- это вид странгуляционной механической асфиксии, который возникает при сдавливании шеи петлёй, затянувшейся под тяжестью тела повешенного. При достаточной длине верёвки асфиксия не наступает, так как смерть происходит от перелома шейных позвонков. Обычно петля представляет собой кольцо, узел, свободный конец которого закрепляется неподвижно, смерть наступает через 4-5 минут после сдавливания шеи отпаралича дыхательного центра, сердечная деятельность продолжается некоторое время после остановки дыхания. Причиной смерти может стать смерть мозга от прекращения кровообращения при сдавливании сонной артерии. Удавление петлей -- вид странгуляционной асфиксии, представляет собой сдавление шеи петлей перехлёстнутыми свободными концами, при помощи закрутки (почти всегда посторонней рукой, самоудавление встречается крайне редко) или гарротой. Расположение петли горизонтальное, сама петля замкнутая, равномерная ниже или на уровне щитовидного хряща. Генезис смерти во многом схож с повешением: при затягивании петли сдавливаются шейные вены, сонные артерии, нервные стволы, гипоксия сопровождается венозным застоем, появляются судороги, через 4-5 минут наступает смерть. Возможны переломы рожков подъязычной кости, щитовидного хряща, повреждение хрящей гортани и.т.д.

Удавление частями тела человека -- вид странгуляционной асфиксии; происходит при сдавливании органов шеи пальцами рук или между предплечьем и плечом или между бедром и голенью. Генезис протекания смерти аналогичен удавлению в целом. Для данного вида удушения характерны особые следы на поверхности кожи. От пальцев рук на шее возникают небольшие кровоподтеки круглой или овальной формы, число их варьируется, но обычно колеблется от шести до восьми. Иногда на фоне кровоподтека образуются дугообразные или короткие полосовидные ссадины от ногтей.

18. Билет №18

1) Кровотечение - это патологическое состояние, которое несет непосредственную угрозу жизни, а также может привести к развитию осложнений, резко ухудшающих состояние больного и вызывающих нарушения функций жизненно важных органов. Виды кровотечений: Артериальное кровотечение. При артериальном кровотечении кровь достаточно быстро, под давлением, пульсирующей струей истекает из кровеносного сосуда, ярко-алого цвета. Для данного кровотечения характерна довольно высокая скорость кровопотери. Объем кровопотери зависит от калибра сосуда и места повреждения (полное, частичное, прямое, боковое).Венозное кровотечение. При венозном кровотечении характерно постоянное медленное кровотечение, кровь темно-вишневого цвета. Необходимо помнить, что при ранении достаточно большого венозного сосуда может быть массивное венозное кровотечение. При этом пульсация, как правило, не определяется. Если расположение поврежденной вены большого калибра будет рядом с артериальным сосудом, истечение крови может быть пульсирующей струей, но менее активным, чем при артериальном кровотечении. Капиллярное кровотечение. К капиллярным кровотечениям относят кровотечения смешанного типа, что обусловлено повреждением капилляров, мелких артерий и вен. Кровоточит вся раневая поверхность, которая после просушивания вновь покрывается кровью. Паренхиматозное кровотечение. Это вид кровотечения наблюдается при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки) и является, по сути капиллярным. Однако оно в связи с анатомическими особенностями строения сосудов этих органов (сосуды фиксированы в строме и не спадаются) более опасное. Такие кровотечения часто приводят к большой кровопотере, так как останавливаются с трудом. Смешанные кровотечения. В реальной жизни чаще происходит разрушение нескольких видов сосудов. Такие кровотечения называются смешанными.

2) Вскрытие трупа обычно начинают не ранее 12 ч после смерти. Большое значение при судебно-медицинском вскрытии придается наружному исследованию. Этот этап является основным для установления признаков общего и индивидуального строения и развития организма, определения давности смерти по степени выраженности трупных явлений и степени сохранения физиологических реакций в тканях мертвого тела.

3) Внутреннему исследованию должны предшествовать необходимые инструментальные и лабораторные методы. Внутреннее исследование предполагает обязательное вскрытие трех полостей: черепа, плевры и брюшины. Вскрытие обычно начинают с пораженной области тела, например при черепно-мозговой травме -- со вскрытия полости черепа. При огнестрельных, колотых и колото-резаных ранениях внутреннее исследование начинают с последовательного изучения раневого канала до извлечения органокомплекса: от входной до выходной ран.

19. Билет №19

1) СМЭ живых лиц по частоте занимает первое место в судебно-медицинской практике и проводится по разнообразным поводам, возникающим при расследовании или судебном рассмотрении уголовных и гражданских дел. Основными видами экспертизы являются:

1. Экспертиза телесных повреждений в целях установления наличия, характера и тяжести вреда здоровью, а также определения степени утраты общей и профессиональной трудоспособности.

2. Экспертиза состояния здоровья.

3. Экспертиза спорных половых состояний, преступлений и других сексуальных действий.

4. Установление возраста.

5. Другие виды экспертизы: 1) исключение или установление отцовства и материнства (в случаях о спорном отцовстве, материнстве и в делах о подмене детей); 2) определение алкогольного опьянения, 3) установление тождества личности и др.

СМЭ живых лиц производится только на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора или по определению суда. При наличии письменного поручения органов прокуратуры. МВД и суда может быть проведено судебно-медицинское освидетельствование.

2) Расчленение тела возможно при железнодорожных травмах с перекатыванием колес через тело человека, авиационных катастрофах, при взрывах боеприпасов или взрывчатых веществ, изредка при автомобильных травмах. Кроме того, встречаются так называемые криминальные расчленения, когда убийца с целью сокрытия преступления расчленяет труп жертвы (острыми предметами -- ножом, кинжалом, топором, пилой), помещает отдельные его части в водоемы, выгребные ямы или другие места, подвергает их захоронению. Проведение исследования при экспертизах расчлененных и скелетированных трупов условно можно разделить на три этапа: 1) изучение обстоятельств (обнаружения расчлененного или скелетированного трупа) и материалов следственного дела; планирование последовательности экспертных действий и исследований; 2) судебно-медицинское исследование расчлененного трупа, его частей или костных останков; 3) лабораторные и сравнительные (трасологические и идентификационные) судебно-медицинские и физико-технические исследования как для установления личности умершего по частям расчлененного или скелетированного трупа или костным останкам, так и для определения предмета (орудия), которым был расчленен труп, определения наличия химических (ядовитых) веществ в частях трупа.

3) Поводами для назначения судебно-медицинской экспертизы состояния здоровья служат:

* необходимость определения физического состояния свидетеля или потерпевшего, когда возникнет сомнение в их способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания;

* отказ свидетеля, обвиняемого явиться в суд под предлогом плохого состояния здоровья;

* заявление подозреваемого или обвиняемого, содержащегося в следственном изоляторе, о невозможности участвовать в проведении следственных действий (допросах, следственных экспериментах) под предлогом плохого состояния здоровья;

* отказ от призыва на военную службу и от выполнения обязанностей военной службы в связи с наличием заболевания (если оно не подтверждается медицинскими документами и обычным медицинским освидетельствованием);

* необходимость установления состояния здоровья и следов бывших ранений;

* необходимость в санаторно-курортном лечении, усиленном питании при возбуждении исков в гражданском процессе.

20. Билет №20

1) Механические повреждения -- это повреждения, возникшие в результате механического движения. Для их появления не имеет значения, движется тело человека или движется предмет. К механическим причинам относятся всевозможные механические травмы ушибы, ранения, переломы костей, вывихи суставов, растяжения связок, разрывы и размозжение тканей, сотрясение мозга и т.д. Болезненные явления зависят от силы воздействия, его распространенности и главным образом от состояния, функции и строения пораженного органа. Когда повреждаются жизненно важные органы, например головной мозг или сердце, может быстро наступить смерть; при повреждении кровеносных сосудов происходят значительные, иногда даже смертельные кровотечения; при поражении центральной или периферической нервной системы могут развиться параличи. Переломы костей и другие механические повреждения бывают открытыми (проникающими) -- с нарушением целости наружных покровов -- и закрытыми (непроникающими). Через поврежденную кожу проникает инфекция и вызывает заражение раны. Кроме инфицирования раны, при травмах могут быть и другие последствия. Наиболее тяжелым осложнением травмы является травматический шок, возникающий под влиянием сильной боли (при ранениях, при ударе, в живот). Травматический шок вызывается и сопровождается сильным болевым синдромом. При шоке рефлекторно после короткого периода возбуждения наступает резкое угнетение основных физиологических функций нервной системы, сердечнососудистой системы. Наступает острая сосудистая недостаточность с резким падением артериального давления (коллапс), иногда до полного исчезновения пульса.

2) Эксгумацией называется извлечение трупа из места захоронения. Эксгумация, производимая с целью последующего судебно-медицинского исследования трупа, является следственным действием. Ее производит следователь на основании постановления в присутствии понятых и с участием судебно-медицинского эксперта. Эксгумации трупа предшествует установление точного места захоронения, опознание могилы, после чего могилу вскрывают и труп извлекают из нее. В процессе эксгумации следователь фиксирует в протоколе: глубину могилы, характер почвы, материал, из которого сделан гроб, его состояние и содержимое. При эксгумации трупов, тайно захороненных преступником, описание почвы, места захоронения, глубины его, позы и состояния трупа должно быть особенно тщательным. Для проведения судебно-медицинской экспертизы эксгумированного трупа следователем выносится постановление, в котором указываются обстоятельства, обусловившие необходимость эксгумации и проведения экспертизы, фамилия эксперта (экспертов), которому поручено проведение экспертизы, и вопросы, подлежащие разрешению. Исследование эксгумированного трупа, как правило, производят в морге, в отдельных случаях -- в другом помещении или даже на кладбище. Перед проведением исследования эксперт изучает обстоятельства дела, данные первичного исследования трупа (если оно производилось). Порядок исследования эксгумированного трупа такой же, как и исследование трупа вообще. Он включает в себя наружное и внутреннее исследование, но имеет определенные особенности. Особенностью, в частности, является необходимость исследования не только тех повреждений, которые имелись на трупе и были описаны при первичном его исследовании, но и тех, которые образовались в результате его проведения (разрезы, сделанные на вскрытии, дефекты на месте изъятых органов и костей, швы и др.), а также тех изменений, которые образовались в результате разложения трупа.

3) Поводами для судебно-медицинского исследования эксгумированного трупа могут являться: 1) захоронение трупа без судебно-медицинского или патолого-анатомического исследования, при возникновении в последующем версий о возможности насильственной смерти; 2) существенные дефекты первичного судебно-медицинского исследования трупа, установленные следственным путем или в судебном заседании, затрудняющие решение важных для следствия и суда вопросов; 3) вновь открывшиеся обстоятельства, требующие разрешения вопросов, не поставленных перед экспертом при первичном исследовании трупа; 4) обнаружение трупа, тайно захороненного преступником, или случайное обнаружение трупа, "захороненного", например, при строительных работах.

21. Билет №21

1) Виды консервации трупов: Гниение -- сложный процесс разложения органических соединений, прежде всего белков, под воздействием микробов. Начинается оно обычно на вторые -- третьи сутки после смерти. Развитие гниения сопровождается образованием ряда газов (сероводород, метан, аммиак и др.), обладающих специфическим, неприятным запахом. В процессе гниения кожа, органы и ткани постепенно размягчаются и превращаются в зловонную кашицеобразную массу, обнажаются кости. Со временем все мягкие ткани расплавляются и от трупа остается один скелет. Гниение наступает быстро при температуре окружающей среды +30--+40С. На воздухе оно развивается быстрее, чем в воде или почве. Еще более медленно загнивают трупы в гробах, особенно при их герметизации. Процесс гниения резко замедляется при температуре 0--1°С, при более низкой температуре он может совсем приостановиться. Значительно ускоряются гнилостные процессы в случаях смерти от сепсиса (заражения крови) или при наличии других гнойных процессов. Жировоск. При захоронении трупов во влажную, глинистую или болотистую почву, а также при пребывании их в стоячих водоемах начавшееся гниение в связи с отсутствием кислорода приостанавливается, ткани и органы трупа постепенно переходят в состояние жировоска (омыление трупа). Жировоск -- это серовато-белого цвета зернистая масса с сальным блеском и характерным запахом прогорклого сыра. Ткани приобретают вследствие этого беловато-желтоватый цвет, грубозернистый вид, постепенно затвердевают и становятся крошащимися. Развитию жировоска способствует повышенное содержание жира в тканях трупа. Мумификация. При определенных условиях начавшееся гниение может приостановиться за счет быстрого высыхания трупа. Такое явление носит название мумификации. Мумификация возникает обычно при нахождении трупов на чердаках, при захоронении их в сухих крупнозернистых и песчаных почвах, в хорошо вентилируемых склепах и т. п. Кожа мумифицированного трупа приобретает вид плотного пергамента буровато-коричневого цвета, иногда становится очень ломкой, внутренние органы также полностью высыхают, теряют свой внешний вид, резко уменьшаются в размерах и представляют собой сухие, бесформенные образования в виде пленок. В некоторых случаях мумификации подвергаются лишь отдельные части трупа, чаще конечности. Торфяное дубление. Труп при попадании в болотистую почву или торфяные болота под влиянием содержащихся в них гуминовых кислот и танина подвергается так называемому торфяному дублению. При этом кожа трупа дубится, становится плотной, темно-бурого цвета, внутренние органы уменьшаются в размере, минеральные соли в костях растворяются и вымываются, кости приобретают мягкость и легко режутся ножом, напоминая по своей консистенции хрящи.

2) Под идентификацией личности понимается установление тождественности между разыскиваемым человеком и неизвестным живым лицом или трупом на основании совпадения индивидуальных физических и биологических признаков. Индивидуальные признаки делятся на общие и частные. Общие признаки личности позволяют установить принадлежность идентифицируемого к определенной группе людей. К ним относятся пол, раса, возраст, длина тела, группа крови. Частные признаки личности (врожденные и приобретенные) отражают функциональные и анатомические особенности организма конкретного человека. Врожденными признаками личности являются индивидуальные особенности и аномалии развития организма. К приобретенным признакам личности относят последствия заболеваний, хирургических вмешательств, перенесенных травм, индивидуальные возрастные и патологические изменения зубочелюстной системы, структурные изменения костей, отражающие постоянную физическую деятельность человека, признаки ведущей руки (право- и леворукость) и ноги; последствия беременности, родов, абортов. Приобретенными признаками личности являются татуировки.

* Метод непосредственного сопоставления информации

Основным приемом идентификации является сравнение сведений, содержащихся в документах, удостоверяющих личность, и данных, полученные при судебно-медицинском исследовании трупа неизвестного.

Медицинские документы могут содержать информацию о массе, росте и других антропометрических показателях, стоматологическом статусе, времени, характере и особенностях лечения травм и заболеваний, групповой принадлежности крови, акушерско-гинекологическом статусе и др.

Сотрудники правоохранительных органов фотографируют лицо трупа. Полученную фотографию сравнивают с фотографиями в документах, удостоверяющих личность, или другими фотографиями.

* Дактилоскопия

Метод идентификации человека по отпечаткам пальцев - дактилоскопия - основан на уникальности рисунка кожи. Папиллярный узор возникает в период внутриутробного развития и остается неизменным в течение всей жизни человека. Поврежденный папиллярный узор восстанавливается вновь, если повреждения не нарушили сосочкового слоя кожи. При повреждении сосочкового слоя образуется рубец, который используется как частный идентифицирующий признак.

По принятой в России системе папиллярные узоры пальцев рук делятся на три типа: дуговые, петлевые и завитковые с дополнительной разбивкой каждого типа на разновидности в соответствии с особенностями строения узора

* Сравнительно-анатомический метод Применяется при судебно-медицинском исследовании трупов, но может быть использован для установления личности живого человека. Исследование анатомической характеристики трупа начинают с определения внешних признаков пола, возраста, телосложения, степени упитанности, измерения длины тела и, при наличии возможности, его массы. Телосложение определяют как гиперстеническое, нормостеническое, астеническое; отмечают параметры отдельных частей тела, например длину стоп.

3) Важное значение для идентификации человека имеют также особенности внешнего строения головы и лица, описываемые судебно-медицинским экспертом по системе словесного портрета и фиксируемые с помощью фотографирования. Для целей идентификации неизвестного умершего человека целесообразно изготовить гипсовую маску лица. Рекомендуется обращать внимание на асимметрию лица, поскольку у большинства людей одна половина лица несколько уже и выше, а другая шире и меньше по высоте, поэтому различают "левые" и "правые" типы асимметрии черепа. Среди частных физических признаков человека большое значение имеет состояние зубов и челюстей, поскольку оно в достаточной степени индивидуально и, что важно, подробно исследуется и фиксируется в медицинских документах при жизни человека. Необходимо исследовать и зафиксировать следующие признаки: 1) особенности смыкания зубов, определяющих тип прикуса; количество зубов; отсутствующие зубы и состояние лунки или свободного края челюсти на месте отсутствующего зуба; размеры зубов; зубные наложения; 4) патологические изменения (локализацию и глубину кариеса и др.); следы от лечения (пломбы, материал, из которого они изготовлены). При наличии зубных протезов отмечают его тип (съемный, несъемный), расположение, конструкцию и материал, из которого он изготовлен. При исследовании трупов неизвестных лиц рекомендуется производить рентгенографию челюстей, изъятие протезов для дальнейшего исследования, а также изготовление схематических рисунков зубных рядов и фотографии зубов.

22. Билет №22

1) Судебно-медицинская экспертиза неизвестных трупов имеет свою специфику. Она заключается в том, что необходимо получить возможно большее количество данных, которые помогут установить личность покойного.

При осмотре неопознанного трупа на месте обнаружения специалист в области судебной медицины должен обратить внимание следователя на: а) особенности состояния одежды; б) пол, приблизительный возраст; в) особые приметы (шрамы, родинки, рубцы, татуировки, и др.); г) повреждения и их характер; д) целесообразность описания трупа методом словесного портрета;

е) его дактилоскопирование и фотографирование. Состояние трупа может быть разным (без выраженных изменений, гнилостно измененное, скелетированное) в зависимости от ряда факторов - давность наступления смерти, физиологические особенности организма, влажность и температура (высокая, низкая) окружающего воздуха, характер местности, положение трупа и др.

При осмотре трупа неизвестного человека следователю необходимо детально исследовать и описывать: а) одежду и обувь (фасон, размеры, фабричные метки, метки прачечной, штампы, следы ремонта и т.п.); б) содержимое карманов и других скрытых мест; в) исходящий от одежды запах; г) загрязнения и повреждения одежды; д) антропологический тип, пол, примерный возраст, рост, телосложение; е) волосяной покров на голове (цвет, длина волос, прическа, стрижка, участки облысения), на других частях тела; ж) состояние ногтей пальцев рук и ног; з) особые приметы (дефекты телосложения, рубцы, татуировки, пигментации и др.); и) признаки возможной профессиональной принадлежности; к) повреждения на трупе.

2) Под вредом здоровью понимают либо телесное повреждение, т.е. нарушение анатомической целости органов и тканей или их физиологических функций, либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: физических, химических, биологических, психических.

Квалифицирующими признаками тяжкого вреда здоровью являются

1) опасность вреда здоровью для жизни человека;

2) длительность расстройства здоровья;

3) стойкая утрата общей трудоспособности;

4) утрата какого-либо органа или утрата органом его функций;

5) утрата зрения, речи, слуха;

6) полная утрата профессиональной трудоспособности;

7) прерывание беременности;

8) неизгладимое обезображивание лица;

9) психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией. Вред здоровью средней тяжести

Критериями причинения вреда здоровью средней тяжести являются

1) отсутствие опасности для жизни;

2) отсутствие последствий, указанных в ст.

3) длительное расстройство здоровья - временная утрата трудоспособности продолжительностью более от 21 до 120 дней;

4) значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть - стойкая утрата общей трудоспособности от 10 до 33%.

3) Наказуемым является как факт заражения другого лица венерической болезнью лицом, знавшим о наличии у него заболевания, так и заведомое поставление другого лица в опасность заражения венерической болезнью лицом, знавшим о наличии у него этой болезни. Уголовное наказание предусмотрено и в случае уклонения от лечения. Ответственность усиливается, если эти преступления совершались ранее, при заражении двух и более лиц, а также при заражении венерической болезнью несовершеннолетних. Предупреждение венерических болезней обеспечивается прежде всего комплексом социальных, культурных и медицинских мероприятий. Уклонение от лечения венерической болезни, продолжающееся после предупреждения, сделанного органами здравоохранения, влечет уголовную ответственность. Венерическими болезнями являются сифилис, гонорея, мягкий шанкр, четвертая венерическая болезнь (паховый лимфогранулематоз). Некоторые инфекционные заболевания (трихомонадные заболевания, неспецифические воспаления мочеиспускательного канала и др.) могут передаваться половым путем, однако их не следует относить к венерическим заболеваниям. Возбуждение уголовного дела обычно связано с заявлением о заражении венерической болезнью, которое может поступать как от самого больного, так и из лечебного учреждения, куда обратился заболевший. Экспертиза заражения венерическими болезнями всегда должна проводиться комиссией, с обязательным участием специалиста в области венерологии, а при необходимости с участием дерматолога, гинеколога, уролога и других врачей

23. Билет №23

1) Заражение венерической болезнью -- преступление против здоровья человека; оно рассматривается в уголовном праве как телесное повреждение. Венерическими болезнями являются: сифилис, гонорея, мягкий шанкр, паховый лимфогранулематоз. Заявление о заражении венерической болезнью может поступить от больного, из венерологического диспансера или другого лечебного учреждения, куда заболевший обратился по поводу лечения. У больного венерической болезнью выясняется источник заражения. Субъект, от которого возможно произошло заражение, также подвергается обследованию для выявления у него венерического заболевания. В медицинские документы вносятся сведения об обоих больных, симптомы заболевания каждого и диагноз. Поэтому при назначении экспертизы по поводу установления заражения венерической болезнью необходимо получить через следователя все медицинские документы изо всех лечебных учреждений, где могли обследоваться и лечиться оба заболевших. При наличии нескольких заболевших, указывающих один источник заражения, медицинские документы должны быть получены на всех. При этом необходимо требовать подлинные документы, а не выписки из них. Углубленное изучение документов позволяет составить представление о начале, последовательности и развитии заболевания у каждого больного. После изучения документов и составления "обстоятельств дела" переходят к осмотру каждого из заболевших. Осмотр проводится в обычном порядке. Повторно собираются анамнестические данные, жалобы и проводится объективное исследование. Весь ход обследования подробно описывается. Полученные медицинские документы сопоставляются с данными объективного исследования и на основании анализа всего материала составляется заключение о последовательности заболеваний каждого субъекта и о том, кто из обследуемых мог явиться источником заражения одного или нескольких человек.

2) Уголовно-процессуальный кодекс предусматривает обязательное проведение экспертизы для установления возраста обвиняемого, подозреваемого и потерпевшего в тех случаях, когда это имеет значение для дела, а документы, удостоверяющие возраст. Полная дееспособность, т.е. способность определенного физического лица приобретать права и обязанности, предусмотренные законом, наступает при достижении 18-летнего возраста. Уголовная ответственность за совершение преступления наступает с 16-летнего возраста, а за убийство, умышленное нанесение телесных повреждений, изнасилование, разбой, злостное хулиганство и некоторые другие опасные преступления -- с 14-летнего возраста. Необходимость определения возраста возникает и по другим поводам: при подмене детей, призыве в армию, идентификации личности человека, экспертизе трупов, подвергшихся расчленению, или при обнаружении трупов неизвестных лиц и др. В основу определения возраста положены изменения ряда признаков: антропоскопических (состояние кожных покровов, появление и смена зубов, их изменения, вторичные половые признаки) и антропометрических, отражающих количественную сторону физического развития (рост, окружность грудной клетки, масса), а также других признаков (формирование, дифференциация, инволюция элементов костного скелета и другие инволютивные изменения). В разные возрастные периоды возможности для более или менее точного установления возраста различны.