Физическая реабилитация при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

систематический контроль за состоянием больного в процессе лечения.

Больные гипертонической болезнью II стадии доброкачественного течения без частых гипертонических кризов и при недостаточности кровообращения не выше I стадии могут лечиться в тех же санаториях, что и больные ГБ I стадии. Больным ГБ III стадии санаторно-курортное лечение противопоказано. Наилучшие отдаленные результаты восстановления и значительное повышение работоспособности отмечаются обычно у больных гипертонической болезнью, лечившихся на курортах и санаториях, расположенных в зонах, мало отличающихся по климатической характеристике от места жительства. Оптимальным временем года для направления больных ГБ на санаторно-курортное лечение являются весна, лето и осень.

Если у больного диагностирована ГБ I, II стадии, то лечение в санатории начинают с медикаментозной терапии и только при снижении артериального давления используют физические методы лечения. Бальнеотерапия при гипертонической болезни I, II стадии может сочетаться с ЛФК, массажем, электросном. Широко используется физиотерапия, водолечение и др. Под влиянием физических факторов уменьшается нервно-психическое напряжение, улучшается функциональное состояние ЦНС, способствуя снижению тонуса артериол, повышению кровоснабжения органов и обменных процессов в тканях. Важную роль в комплексном санаторно-курортном лечении играют водные процедуры.

Среди других форм климатотерапии заслуживают внимания аэро- и гелиотерапия, оказывающие специфическое влияние на организм. В атмосферном воздухе курортов содержится значительное количество фитонцидов и других летучих веществ растительного происхождения, легких аэроионов, которые повышают окисляющие свойства кислорода. В связи с этим сон вне помещения снимает перевозбуждение нервной системы, нормализует функцию парасимпатического и симпатического ее отделов. Гелиотерапия приводит к выраженному изменению физико-химических процессов в тканях, ускоряет кровообращение в капиллярах, влияет на образование витаминов.

Важную роль в нормализации нарушенных функций у больных ГБ играет электросон, вызывая охранительную защитную реакцию, обусловливая состояние, аналогичное естественному сну. Он способствует смягчению проявлений функциональной патологии (уменьшает бессонницу), снижает артериальное давление, улучшает корковую нейродинамику и обменные процессы.

Практически на всех курортах больным ГБ назначают определенный комплекс физических упражнений. Особенно эффективна ЛФК, проводимая на открытом воздухе. Влияние климатических факторов, живописный пейзаж местности, органически сливаясь с непосредственным действием гимнастических упражнений, позволяет достичь положительного результата. У больных ГБ в процессе занятий увеличиваются сила и подвижность нервных процессов, улучшается общий тонус организма, уменьшается возбудимость, устраняются невротические проявления. В условиях курорта ЛФК направлена также на приобщение больных ГБ к подвижному образу жизни, обучение их различным гимнастическим упражнениям, которые они могут выполнять и в домашних условиях. Отчетливый положительный эффект наблюдается при длительном и систематическом применении ЛФК, особенно в амбулаторных условиях. Санаторно-курортное лечение позволяет значительно улучшить общее состояние больных ГБ, понизить артериальное давление и создать благополучный фон для последующей терапии в условиях поликлиники.

6. Физическая реабилитация при гипотонической болезни

Гипотоническая болезнь проявляется понижением сосудистого тонуса и артериального давления ниже 100/60 мм рт. ст. Различают первичную и вторичную артериальные гипотензии. Первичная гипотензия проявляется в двух вариантах: как конституционально-наследственная установка регуляции сосудистого тонуса и АД, не выходящая за физиологические пределы (физиологическая гипотензия), и как хроническое заболевание с типичной симптоматикой (слабость, головокружение, головная боль, повышенная утомляемость, сонливость, вялость, склонность к обморокам). Вторичная артериальная гипотензия наблюдается у лиц, которые подвергаются воздействию неблагоприятных факторов (напряженная умственная или физическая работа, шум, интоксикация), а также при инфекционных заболеваниях, анемии, туберкулезе, злокачественных новообразованиях, авитаминозе.

Гипотоническая болезнь может протекать двояким образом: с наклонностью либо к гипотоническим, либо к спастическим реакциям. В зависимости от этого строится и методика занятий. В первом случае физические упражнения и массаж направлены на повышение тонуса всего организма и повышение сосудистого тонуса. В этих целях применяют упражнения со статическим напряжением в сочетании с динамическими и дыхательными упражнениями, можно использовать и легкие отягощения (гантели, эспандер). Повышению тонуса будет способствовать использование игр, упражнений игрового характера, скоростно-силовой направленности (ускорения, подскоки, прыжки). Во втором случае (гипотония со склонностью к спастическим реакциям) -- больше упражнений динамического характера, упражнения на расслабление, дыхательные, на координацию движений. Упражнения выполняются ритмично, в медленном темпе.

Чаще всего в клинической практике наблюдается смешанный вариант этих двух видов протекания гипотонической болезни. Поэтому и задачи реабилитации больных при гипотонической болезни и характер воздействий предусматривают наличие этих двух разновидностей этого заболевания. Основными задачами физической реабилитации при гипотонической болезни являются: общее укрепление организма и повышение работоспособности, улучшение психоэмоционального состояния и его устойчивости, выработка и совершенствование прессорной направленности регуляции кровообращения, повышение мышечного тонуса, являющегося мощным регулятором артериального давления; совершенствование координации движений, равновесия и др. (И.Б. Темкин).

Понятие о нейроциркулярной дистонии (НЦД)

На формирование НЦД воздействуют как внутренние, так и внешние факторы. К ним относятся: наследственная реактивность, иммунные свойства организма, особенности течения обменных процессов, стрессовые состояния и перенесенные инфекции, гиподинамия, курение, злоупотребление алкоголем. Подобное множество патогенных факторов позволяет думать, что НЦД является полиэтиологическим заболеванием, либо все факторы носят неспецифический характер и воздействуют на слабое звено в организме. Патогенез заболевания складывается из трех взаимодополняющих звеньев: психические нарушения, изменения в вегетативной и эндокринной системах; соматические расстройства (A.M. Вейн, В.И. Маколкин).

Побуждающими моментами выступают как острые, так и постоянно действующие психогенно-травмирующие факторы. Астенические и дезадаптационные состояния, возникающие после острых инфекционных заболеваний, также могут привести к изменениям сосудистой реактивности, и в частности к НЦД.

Говоря о комбинированном характере предрасполагающих к НЦД факторов, необходимо отметить влияние неблагоприятных экологических воздействий: влияние жары, холода, загазованности, вибрации; замечено отрицательное влияние и работы с ЭВМ (сильные головные боли, боли в сердце, разбитость и пр.). Основным патогенетическим звеном при НЦД является нарушение нейрогуморально-метаболической регуляции различных систем организма, что и ведет к нарушению адаптации к меняющимся условиям внешней и внутренней среды. Существенную роль играет и наследственно-конституционный фактор в виде функциональной недостаточности регулирующих структур мозга или чрезмерной их реактивности.

Клиническая картина нейроциркулярной дистонии складывается из сердечных и общеневротических проявлений. На первый план выступают боли в области сердца разнообразного характера, отличающиеся от стенокардических болей. Боли ноющие, покалывающие, длятся часами, иногда кратковременно и ослабевают после приема седативных средств или использования горчичников. Характерны признаки невроза -- нарушения сна, общая слабость, быстрая утомляемость, головокружение, в период климакса -- приливы. Почти у половины больных имеется одышка, которая возникает независимо от физической нагрузки.

При объективном исследовании пульс лабильный, нередко определяется дыхательная аритмия, могут наблюдаться и нарушения ритма, в частности экстрасистолия, которая свидетельствует о дистрофических изменениях в миокарде. Нередко отмечается склонность как к понижению АД, так и к умеренному его повышению. Функциональные расстройства нервной системы характеризуются нарушением психики с наклонностью к ее угнетению, иногда апатией, могут наблюдаться нарушения функции дыхания. Некоторые больные жалуются на расстройство функции желудочно-кишечного тракта -- боли в животе, диспепсические явления. Специалисты выделяют у больных с НЦД различные клинические синдромы: кардиалгический, с повышением и понижением артериального давления, дезадаптационный синдром и др. Наиболее распространенной формой НЦД является артериальная дистония по гипертоническому типу (пограничная гипертония).

Пограничная гипертония -- форма артериальной дистонии, характеризующаяся нарушением регуляции сосудистого тонуса с тенденцией к повышению АД в ответ на внешние раздражители и факторы. Заболевание характеризуется лабильностью АД, а в ряде случаев -- и переходом к низким цифрам артериального давления. Кроме того, отмечаются и другие расстройства (региональные нарушения тонуса сосудов, кардиальные синдромы, преходящие изменения венозного давления).

Общий дезадаптационный синдром (ОДС). Практически у каждого больного НЦД в той или иной степени проявляется нарушение адаптации. Выражается это в изменениях реактивности вегетативной нервной системы, парадоксальности реакции в ответ на воздействия, расстройстве высших корковых функций нервной системы. Многие авторы отмечают значительное нарушение адаптации к физической нагрузке у больных с НЦД и объясняют это плохой тренированностью больных НЦД, снижением волевых качеств, нерациональными механизмами адаптации (резким увеличением частоты дыхания и сердечных сокращений). В отличие от гипертонической болезни при НЦД отсутствует компенсаторная гипертрофия миокарда, это приводит к одышке, слабости, плохой переносимости физической нагрузки. У больных НЦД отмечается высокая чувствительность к меняющимся условиям внешней среды. С переменой погоды у них ухудшается состояние, усиливается (возобновляется) головная боль, кардиалгия.

Невротические расстройства при НЦД встречаются с большим постоянством, наблюдаясь с частотой от 12 до 85%. Наиболее частыми невротическими симптомами являются тревожность и раздражимость (67%), нарушение сна (54%), кардиофобия (52%), ипохондрическое состояние (33%), истероидные реакции (11%).

Таким образом, клиническая картина НЦД складывается из симптомов, свидетельствующих о расстройстве функций многих органов и систем. Каждый из симптомов НЦД, взятый в отдельности, обладает малой специфичностью, т.е. может наблюдаться при самой разнообразной патологии, однако сочетание или комбинация этих синдромов создает достаточно яркий и неповторимый "образ" болезни, непохожей на другую патологию, ядром которой является кардиалгия, лабильность пульса и артериального давления, дыхательные нарушения, невротический фон и астенический комплекс.

Методика физической реабилитации

Гипотония и нейроциркулярная дистония связаны с нарушением центральной и вегетативной иннервации сосудистого тонуса. Поэтому методика реабилитации при них очень близка, но, конечно, с учетом того, имеет ли место повышение или понижение артериального давления при НЦД.

Период щажения (адаптации). Его назначают ослабленным больным с резко выраженным кардиалгическим и гиперкинетическим синдромом, с вегетососудистыми кризами, с нарушением структуры дыхательного цикла. В первые 3--4 дня занятия проводятся при постельном режиме и покой больного должен превалировать над движением. Рекомендуются статические и динамические дыхательные упражнения, элементарные упражнения для мелких и средних мышц и суставов конечностей, упражнения в расслаблении. Занятия проводятся индивидуальным способом. Через 3--4 дня к упражнениям в положении лежа добавляются и в положении сидя, разнообразятся сами упражнения, они должны выполняться плавно, без рывков, ритмично. Дыхание произвольное, без задержки. Темп выполнения упражнений вначале медленный, затем средний при улучшении адаптации организма к нагрузке. Больных полезно обучить приемам самомассажа и произвольного расслабления скелетной мускулатуры. Продолжительность периода 7-- 10 дней.

Период -- тонизирующий. Цель периода -- повысить ослабленные физиологические функции организма и нормализовать нарушенные функции органов и систем.

Занятия малогрупповые (до 5 человек) в положении лежа, сидя, стоя. Продолжительность занятий -- 15--20 мин по 3-- 4 раза в день.

Занятия начинаются с выполнения дыхательных упражнений как статического, так и динамического характера, которые выполняют плавно, с постепенным углублением вдоха, обязательно включают диафрагмальное дыхание, упражнения с небольшим отягощением, с мячом, медицинболами, эспандером, а также упражнения на гимнастической скамейке и у гимнастической стенки. После 10--12 дней в занятия включают дозированную ходьбу с паузами для дыханий и упражнений в расслаблении.

При гипотонической болезни и НЦД при сниженном артериальном давлении следует использовать скоростно-силовые упражнения (с сопротивлением, отягощением, ускорения, прыжки, подскоки), а также подвижные игры и элементы спортивных игр.

Период тренирующий. Его цель -- восстановление ослабленных физиологических функций, тренировка систем организма, повышение физической работоспособности, социально-трудовая и бытовая адаптация больного. Двигательный режим больных расширяется за счет увеличения числа упражнений, их повторений, характер упражнений усложняется, повышается темп их выполнения. Активно включаются упражнения с предметами, ходьба с ускорениями, приседания, дозированный бег, сочетающийся с ходьбой и дыхательными упражнениями. Используются также УГГ, самостоятельные занятия, самомассаж, водные процедуры. Перед занятиями рекомендуется сеанс лечебного массажа с учетом особенностей клинической картины болезни.

Наряду с занятиями в зале ЛФК больным рекомендуются домашние задания, прогулки, дозированная ходьба и бег, лечебное плавание, зимой -- ходьба на лыжах в прогулочном темпе, элементы спортивных игр, туризм, занятия на тренажерах. Прекрасным средством реабилитации больных с НЦД и гипотонической болезнью является плавание, упражнения в воде и просто купание. Ходьба на лыжах относится к упражнениям умеренной и большой интенсивности, способствует укреплению крупных мышечных групп, что значительно стимулирует процессы тканевого обмена, улучшает функцию сердечнососудистой и дыхательной системы. Весьма полезны лыжные прогулки и для нормализации функционального состояния ЦНС.

В санаторно-курортных условиях кроме плавания, купания весьма эффективны различные спортивные игры: городки, настольный теннис, бадминтон, волейбол, элементы баскетбола и др. Следует подчеркнуть, что санаторно-курортное лечение с его правильным режимом и постепенным нарастанием климато-двигательных нагрузок от щадящих до тренирующих является важным этапом реабилитации этих больных.

Массаж широко используется как при НЦД, так и при гипотонической болезни. Однако методика его должна быть различной в зависимости от состояния нервной системы и величины АД. При возбужденном состоянии и повышении давления он должен носить расслабляющий характер, т.е. применяют приемы поглаживания, растирания, мягкое выжимание, глубокое, но медленное разминание. При депрессивном состоянии и сниженном давлении массаж должен носить тонизирующий характер (приемы проводятся в быстром темпе, применяются поколачивания, встряхивания-потряхивания). При массаже воротниковой зоны при пониженном АД направление массажных движений -- от надплечий к шее, к затылку и голове, характер выполнения приемов должен быть достаточно интенсивным. При повышенном АД проводится обратный порядок направления в проведении приемов с мягким характером их проведения.

7. Физическая реабилитация при приобретенных пороках сердца

Приобретенные пороки сердца в большинстве случаев бывают ревматической этиологии. Чаще всего поражается митральный клапан, реже -- аортальный и сравнительно редко -- трехстворчатый. При недостаточности митрального клапана (во время систолы желудочков) отверстие между левым предсердием и левым желудочком полностью не закрывается. Чем короче фаза систолы левого желудочка, тем меньше обратный ток крови в левое предсердие. При тяжелой недостаточности митрального клапана во время систолы желудочков в предсердие возвращается 10--30 мл крови. При декомпенсации этого порока наблюдаются застойные явления в малом и большом кругах кровообращения. Стеноз (сужение) митрального отверстия часто протекает на фоне недостаточности митрального клапана. Нарушение гемодинамики при митральном стенозе обусловлено препятствием кровотоку из левого предсердия в левый желудочек. Данный порок относится к тяжелым порокам сердца, так как сужение митрального отверстия все время прогрессирует, а сам порок компенсируется слабыми отделами сердца -- левым предсердием и правым желудочком. Нарушение компенсации наступает неизбежно. Наблюдаются застойные явления в малом круге кровообращения. Дыхание затруднено, появляются застойные явления в легких -- хрипы, кашель (иногда с кровохарканием). Недостаточность аортального клапана часто сочетается с митральным пороком сердца. При этом пороке сердца, вследствие морфологических изменений клапанов аорты, возникает обратный ток крови из аорты в левый желудочек. Левый желудочек постоянно переполняется кровью, гипертрофируется. Аортальный порок компенсируется сильным отделом сердца -- левым желудочком. Стеноз аортального отверстия встречается крайне редко (16% среди всех пороков сердца). Компенсация осуществляется путем сильного систолического сокращения левого желудочка и улучшения периода изгнания крови.

Лечебная физкультура применяется при всех приобретенных пороках сердца в целях приспособления сердечной мышцы к новым условиям кровообращения и дозированной тренировке. Этапы физической реабилитации, режимы двигательной активности больных, средства и формы ЛФК определяются характером порока и состоянием кровообращения. Физическая реабилитация в стационаре делится на три периода.

Первый период (постельный режим) назначается при нарушении кровообращения степени 2 Б. Задачи ЛФК: обеспечить более экономную функцию сердечной мышцы, улучшая периферическое кровообращение и утилизацию тканями кислорода; способствовать снижению повышенного давления в малом круге кровообращения; активизировать функцию экстракардиальных механизмов кровообращения; способствовать развитию компенсации кровообращения; воспитать правильное дыхание грудного типа с удлиненным выдохом. ЛФК применяется в форме занятий лечебной гимнастикой, утренней гигиенической гимнастики и индивидуальных заданий. Занятия лечебной гимнастикой проводятся в положении лежа с высоко поднятым изголовьем. Применяются упражнения для малых и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей с небольшим мышечным усилием в среднем темпе, с ограниченной амплитудой, дозировкой выполнения 8--10 раз. Включаются дыхательные упражнения грудного типа с удлиненным выдохом. Для лучшего течения окислительно-восстановительных процессов включаются паузы отдыха при полном расслаблении мышц. Продолжительность занятия 10--15 мин, плотность -- 40--45% времени занятия. Второй период физической реабилитации, (полупостельный режим) назначается при нарушении кровообращения степени 2 А. Задачи ЛФК -- тренировка сердечнососудистой системы к измененным условиям кровообращения: способствовать лучшей вентиляции легких, уменьшить периферическое сопротивление кровообращению и улучшить утилизацию тканями кислорода; укрепить миокард, повысить его сократительную способность. ЛФК проводится в форме занятий лечебной гимнастикой, утренней гигиенической гимнастики и индивидуальных занятий. Занятия лечебной гимнастикой проводятся в положении лежа с высоко поднятым изголовьем, сидя, стоя (ограниченно). Применяются простые по координации упражнения для верхних и нижних конечностей, с умеренным мышечным усилием, в медленном и среднем темпе, с полной амплитудой движений, с дозировкой выполнения 8--10 раз. Элементарные упражнения для мышц туловища, без выраженного мышечного усилия, в медленном темпе с ограниченной амплитудой движения и с дозировкой 2--6 раз. Дозированная ходьба (1--5 мин) включается в середину основного раздела. Применяются дыхательные упражнения грудного и смешанного типа с удлиненным выдохом, с паузами отдыха при полном расслаблении мышц. Продолжительность занятий -- 15--20 мин, плотность -- 50--60% времени. Третий период физической реабилитации (свободный режим) назначается при стойкой компенсации кровообращения. Задачи ЛФК: тренировка сердечнососудистой системы и всего организма в целях реабилитации физической работоспособности; укрепление миокарда; активизация периферического кровообращения; воспитание правильного дыхания в ходьбе, в подъеме и спуске с лестницы.

ЛФК проводится в форме занятий лечебной гимнастикой, утренней гигиенической гимнастики, дозированных прогулок. Занятия проводятся из всех исходных положений. Применяются простые по координации упражнения для всех мышечных групп с умеренным мышечным усилием, с полной амплитудой движений и с дозировкой 12--16 раз (в зависимости от участия мышечных групп). Дыхательные упражнения статического и динамического характера умеренной глубины с удлиненным выдохом; включаются паузы отдыха при расслаблении мышц. Тренировка в ходьбе по лестнице (подъемы и спуски) проводится в середине основного раздела. Продолжительность занятий 20--35 мин, плотность -- 50--70% времени.

8. Физическая реабилитация при облитерирующем эндартериите и варикозном расширении вен

Облитерирующий эндартериит. Это воспалительное заболевание дистальных артерий нижних конечностей, сопровождающееся тромбозом и нарушением их проходимости; это хроническое органическое облитерирующее (окклюзивное) заболевание периферических артерий, ведущее к развитию хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и соответственно к ишемии их тканей.

Распространенность. Облитерирующий эндартериит, характеризующийся хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей, относится к весьма распространенным заболеваниям сердечно-сосудистой системы, уступая по частоте лишь ишемической болезни сердца (ИБС). Чаще встречается у молодых мужчин (18 -- 35 лет). У женщин это заболевание встречается значительно реже.

Этиология и патогенез являются достаточно сложными. В числе предрасполагающих факторов можно назвать атеросклероз, неумеренное курение, хронические инфекции, злоупотребление алкоголем, отморожение, перенапряжение психоэмоциональной сферы (стрессовые ситуации), сахарный диабет и др.

Клиническая картина. У 85--90 % больных процесс затрагивает только нижние конечности, и лишь у 10--15 % поражаются одновременно нижние и верхние конечности. Длительное заболевание одной конечности не характерно для облитерирующего эндартериита и встречается лишь у 10 % больных. Чаще процесс первично развивается в левой ноге (около 35 %), а через 6--12 мес поражает и правую ногу. Прогрессирование болезни провоцируется переохлаждением организма, физическими и психическими перегрузками, травмами. Клинические особенности этого заболевания зависят от комплекса анатомических и функциональных изменений периферических сосудов.

Большинство авторов в течении облитерирующего эндартериита выделяют две основные стадии: 1) функционально-спастическую; 2) облитерирующую, или органическую (Е.И.Чазов, 1982).

Функционально-спастическая стадия заболевания сопровождается невыраженными явлениями. Больной ощущает онемение, парестезии, волнообразные приливы похолодения, зябкость конечностей в дистальных отделах, беспричинную их усталость, зуд и тяжесть в ногах, возникающие, как правило, под воздействием провоцирующих факторов. Эти жалобы носят преходящий характер, и нередко больные остаются без врачебного внимания и помощи. Объективные показатели гипоксии тканей конечностей мало выражены и обратимы. Возможны стертые явления перемежающейся хромоты и болевого синдрома (боли в области икроножных мышц при быстрой ходьбе или беге). Заболевание прогрессивно развивается, поэтому для успешности лечения важно начинать его именно на этой обратимой стадии болезни. Основными средствами лечения в этот период должны быть немедикаментозные средства -- в первую очередь, ЛФК и рациональный двигательный режим.

Облитерирующая стадия характеризуется развитием региональной ишемии, когда клинические проявления стабилизируются. Основной особенностью этой стадии болезни являются стойкие объективные признаки поражения сосудистого русла.

Считают целесообразным выделять четыре степени ишемии нижних конечностей:

I степень -- функциональная компенсация, начальные проявления болезни;

ПА степень -- декомпенсация при физической нагрузке; перемежающаяся хромота через 300 -- 500 м ходьбы;

IIБ степень -- перемежающаяся хромота через 200 м ходьбы;

III степень -- декомпенсация покоя, перемежающаяся хромота через 25--50 м ходьбы или боль в икроножных мышцах в покое;

IV степень -- некротическая, деструктивная, гангренозная.

Определение степени ишемии нижних конечностей у конкретного больного является одним из важнейших информативных критериев для составления индивидуальных программ физической реабилитации и рационального дозирования физических нагрузок.

Соответственно выраженности ишемии конечностей изменяется клиническая картина. Сначала обнаруживаются повышенная чувствительность к холоду, онемение, синюшность и "мраморность" кожи голени, дисгидроз, парестезии, онемение пальцев и стоп, судороги икроножных мышц, повышенная утомляемость нижних конечностей. В дальнейшем присоединяются явления перемежающейся хромоты и болевой синдром (резкие боли при ходьбе в икроножных мышцах, исчезающие при остановке и отдыхе).

По мере прогрессирования заболевания и выраженности ишемии нижних конечностей нарастают трофические нарушения: уменьшение тургора кожи и ее эластичности, гипотермия, нарушение потоотделения, изменение цвета и роста ногтей, волос. Часто развиваются паранихии и панариции; наблюдается атрофия кожи, подкожной клетчатки, мышц стопы и голени. Трофические изменения затрагивают и кости стопы. Появляются также боли в конечностях в покое (особенно по ночам).

При дальнейшем прогрессировании заболевания, разрастании внутренней оболочки средних и мелких артерий развиваются необратимые трофические изменения: вначале поверхностные, а затем и глубокие язвы подлежащих тканей, гангрена. Язвы чаще поражают 1-й и 5-й пальцы стопы. Они не поддаются консервативному лечению, легко инфицируются, сопровождаются постоянными болями в покое и приводят к вынужденному положению конечности.

Условно выделяют три вида течения заболевания: 1) острое злокачественное, генерализованное, встречающееся обычно у молодых людей (18 -- 25 лет), когда в период от 3 мес до 1 года заболевание приобретает системный характер; 2) острое волнообразное, в виде обострений и ремиссий различной продолжительности; 3) хроническое, постепенно прогрессирующее, когда болезнь развивается в течение многих лет, с длительными периодами компенсации регионального кровообращения, без выраженных обострений (это наиболее благоприятный тип). Хроническое течение заболевания чаще наблюдается у больных в возрасте 30--35 лет.

Лечение. Является трудной задачей и включает консервативные и хирургические методы. При лечении больных облитерирующим эндартериитом учитывают стадию заболевания, степень ишемии нижних конечностей и соответственно нарушение их функции, ведущие патологические звенья в развитии заболевания, его симптомы.

При функционально-спастической стадии болезни больные подлежат диспансерному наблюдению. В стационарном лечении они не нуждаются. Применяется комплексное лечение с включением медикаментозных и немедикаментозных средств (ЛФК, массаж, физиотерапия и др.).

В комплекс медикаментозных препаратов входят: препараты, улучшающие микроциркуляцию; сосудорасширяющие средства; витамины группы В (В₁, В₆, В₁₂, В₁₅); транквилизаторы, седативные средства; антидепрессанты при психических нарушениях. Рекомендуются физиотерапевтические средства (диатермия на область поясницы, диадинамические токи на область поясницы и стопы, оксигенотсрапия, баротерапия и др.); санаторно-курортное лечение (сероводородные, родоновые, нарзановые, хвойно-жемчужно-кислородные ванны, грязевые аппликации на область поясницы). Лечение направлено на замедление патологического процесса, улучшение обмена веществ и стенках сосудов больной конечности, улучшение местного кровообращения, развитие коллатералей, понижение свертываемости крови (повышение скорости продвижения элементов крови по капиллярам, уменьшение вязкости крови и др.).

Огромное значение па этой стадии заболевания (функциональной, обратимой) имеет рациональное, строго индивидуализированное использование средств и методов ЛФК. Как правило, пациенты плохо адаптированы к физическим нагрузкам; у них отмечаются недостаточное приспособление периферического кровотока к возрастающим потребностям работающих мышц, быстрое накопление в крови продуктов обмена. При данном заболевании физические упражнения, оказывающие всестороннее воздействие на организм, при оптимальном дозировании (по объему, интенсивности, структуре движения и т.д.) являются средством синдромно-патогенетической и функциональной терапии.

При облитерирующей стадии заболевания показано стационарное лечение с интенсивным, целенаправленным применением более широкого спектра лекарственных и физиотерапевтических средств (оксигенотерапии, баротерапии и др.), включая средства ЛФК и лечебный массаж. В стадии стойкой ремиссии рекомендуется бальнеологическое лечение на курортах и в местных санаториях.

При прогрессировании заболевания и выраженных трофических изменениях (язвах, гангрене) возникает вопрос о хирургическом лечении, которое включает три основных вида операций: реконструктивные, паллиативные, органоуносящие. Чаще эти операции применяются в сочетании. Реконструктивные операции направлены на восстановление дистального артериального русла (бедренно-подколенное, бедренно-берцовое и другие виды шунтирования). Практически во всех случаях реконструктивные операции сочетают с поясничной симпатэктомией, направленной на ликвидацию ангиоспазма конечного артериального русла, а также на стимуляцию коллатерального кровообращения. Условием успешного исхода оперативного лечения является адекватное, патогенетически обоснованное послеоперационное лечение. При возникновении гангрены конечности производится ампутация.

Профилактика. При облитерирующем эндартериите профилактические мероприятия должны быть направлены на исключение воздействия предрасполагающих факторов внешней среды (переохлаждения, вредных условий труда и др.), вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем и др.); низкой двигательной активности (гипокинезии), а также на эффективное лечение сахарного диабета и др.

Физическая реабилитация. Применение ЛФК при атеросклерозе периферических артерий основывается на улучшении коллатерального кровообращения в пораженной конечности, а также способности физических упражнений стимулировать периферическое кровообращение, в том числе капиллярное. ЛФК показана преимущественно при I стадии болезни и I--III степени ишемизации конечностей, после реконструктивных сосудистых операций и симпатэктомии. Противопоказания: острые тромбозы и эмболии сосудов, флебиты, прогрессирующий некроз тканей с резко выраженным болевым синдромом, общей воспалительной реакцией, послеоперационные осложнения.

Учитывая повышенную реактивность сосудистой системы при атеросклеротическом изменении сосудов, которая проявляется при ангиоспазме, следует соблюдать умеренность в физической нагрузке и постепенность в ее повышении. Наиболее предпочтительны при этом заболевании нагрузки динамического характера, с чередованием сокращения и расслабления мышц, так как они облегчают гемодинамику. Нагрузки скоростно-силового характера должны быть исключены. В занятия лечебной физической культурой на первой стадии включают общеразвивающие упражнения для здоровых конечностей и туловища, упражнения с предметами (мячи набивные и волейбольные, гантели -- до 1--2 кг), на снарядах (гимнастические скамейки, гимнастические стенки), дыхательные упражнения статического и динамического характера в целях улучшения функции дыхания и снижения общей физической нагрузки, специальные упражнения для рук и ног с постепенно возрастающей амплитудой движений во всех суставах по основным осям в положениях лежа, сидя, стоя.

В щадящем режиме упражнения выполняются лежа на спине, на краю постели, при вытянутых ногах, опускании пораженной конечности на пол и периодической сменой положения пораженной ноги, то же самое в положении сидя. При поднимании конечности происходит отток крови, при опускании -- прилив крови. Такая смена положений способствует расширению сосудов, развитию мелких ранее не функционировавших капилляров, уменьшает синюшность и "мраморность" пораженной конечности, снимает боль. Первые две недели больные выполняют упражнения только лежа и сидя по 3--4 раза каждое. По мере приспособления к физической нагрузке можно переходить и к упражнениям стоя. Количество повторений постепенно доводят до 6--8 раз, продолжительность занятий 10--20 мин.

При тренирующем режиме ЛГ проводится преимущественно малогрупповым способом (4--6 человек) ежедневно 20--40 мин. Помимо общеукрепляющих, дыхательных упражнений обязательны упражнения в расслаблении мышц, выполняемые активно. Помимо ЛГ применяются УГГ, лечебный массаж, дозированная ходьба, после каждых 2--3 упражнений -- потряхивание мышц для расслабления. Дозированные прогулки назначают до 1--2 км (щадящий режим), до 4--5 км (тренирующий режим).

В занятиях необходимо чередовать не только напряжение и расслабление мышц, но и темп выполняемых упражнений, а также давать отдых (паузы) для пораженной конечности. Основной критерий дозировки физической нагрузки -- наличие болей.

К специальным упражнениям для пораженной конечности относятся активные движения для проработки всех ее суставов: сгибание, разгибание, отведение в стороны, круговые движения; упражнения на статическое напряжение мышц с последующим расслаблением; упражнения с частой переменой положения конечности. Малоподвижные, подвижные и дозированные спортивные игры (по 20--40 мин с паузами для отдыха) назначают при I--II стадиях болезни.

На третьей стадии заболевания сначала выполняют упражнения только для здоровой конечности и туловища в сочетании с дыхательными, по мере улучшения состояния больного включают специальные упражнения для пораженной конечности. Наилучший лечебный эффект достигается при сочетании ЛФК, массажа и физиотерапии: электрофореза лекарственных веществ, бальнеотерапии (сероводородные, кислородные ванны), магнитотерапии, гипербарической оксигенации.

Варикозное расширение вен нижних конечностей (или хроническая венозная недостаточность, или варикозная болезнь) -- это заболевание всего организма. Варикозная болезнь проявляется комплексом клинических симптомов и синдромов, функциональными и морфологическими изменениями во многих органах и системах. При этом заболевании существенно нарушаются системы кровообращения, гомеостаза, минерального обмена и др. Ведущими являются изменения сосудов и тканей нижних конечностей, развивающиеся в результате врожденной или приобретенной недостаточности глубоких и поверхностных вен.

Распространенность. Это заболевание (по данным различных авторов) встречается у 25--35 % взрослого населения. Женщины страдают варикозной болезнью значительно чаще (в 3--5 и даже 10 раз), чем мужчины. Практически у каждой пятой женщины старше 45 лет наблюдается варикозное расширение вен нижних конечностей. Одинаково часто поражаются как правая, так и левая конечности, но обычно заболевание бывает двухсторонним.

Этиология и патогенез. Принято считать, что варикозная болезнь -- это полиэтиологическое заболевание, в развитии и прогрессировании которого важное значение придается патологии клапанного аппарата вен. Наиболее существенным фактором в развитии клапанной недостаточности считают врожденную слабость мышечных и эластических волокон венозной стенки, которая обусловлена недоразвитием ее соединительнотканного каркаса.

Основным фактором риска являются гормональные нарушения в период беременности. Выделяют и другие предрасполагающие факторы: инфекционные, нарушения обмена веществ, возрастные изменения сосудистой системы, механические. Среди них важную роль отводят гипертензии (повышению венозного давления) и венозному стазу различного происхождения (экстравазальные сдавления венозных сосудов опухолью, воспаленной или рубцовой тканью; окклюзионные внутрисосудистые процессы; длительное пребывание в положении стоя, поднятие тяжестей и др.), т.е. факторам, способствующим затруднению оттока крови из нижних конечностей. Среди профессиональных факторов, влияющих на развитие болезни, выделяют значительное физическое напряжение, продолжительную ходьбу, длительную статическую нагрузку у работающих стоя (продавцов, парикмахеров, хирургов, стоматологов и др.).

При инфекции, интоксикации и других патогенных воздействиях может поражаться нервный аппарат вен. Нарушение иннервации ведет к снижению венозного тонуса, трофическим нарушениям, а затем и к дистрофическим изменениям мышечно-эластических структур сосудистой стенки.

Важнейшая роль в патогенезе варикозной болезни принадлежит нарушению функции так называемой "мышечно-венозной помпы" (или "мышечного насоса", или "периферического сердца", или "венозного сердца"). Механизм действия "мышечно-венозной помпы" весьма сложен и обусловлен сокращением мышц конечностей не только в процессе мышечной деятельности, но и в состоянии относительного мышечного покоя. Так, сокращение каждой мышцы одновременно воздействует на центральное кровообращение и на все звенья интрамурального оттока (венулы, межпучковые сосуды), усиливает сократительную (насосную) функцию сердца. Замедленный отток крови снизу (при снижении функции мышечного насоса) вызывает се дефицит не только в сердце, но и в головном мозге, других органах и тканях -- нарушается общая гемодинамика организма со всеми вытекающими отсюда последствиями.

При прогрессировании патологического состояния стенка вены и клапаны деформируются, фиброзное кольцо вокруг клапана растягивается и замыкательная функция клапана нарушается. Кровь просачивается между створками клапана (особенно в положении стоя) вниз, до следующего клапана, но уже с повышенным давлением и скапливается в дистальных отделах нижних конечностей (чаще в голени). Вены расширяются, набухают; образуются узлы, трофические язвы, замедляется венозный отток. В процессе развития болезни нервные волокна венозных сосудов подвергаются распаду (особенно при наличии инфекции и интоксикации), что приводит к усугублению дистрофических изменений в мышечных элементах сосудистой стенки. Со временем гиперпластические процессы сменяются атрофически-склеротическими. Интима венозных сосудов значительно утолщается за счет увеличения соединительной ткани. Клапаны подвергаются склерозу и атрофии, превращаясь в едва заметные валикообразные утолщения интимы. Болезнь переходит в фазу декомпенсации.

Среди многочисленных трофических нарушений (пигментация, атрофия кожи, экзема, язвы) язвы являются наиболее тяжелыми. Их развитие связано со сложным комплексом патоморфологических и функциональных изменений в венах, артериях, микроциркуляторном русле, в лимфатической и нервной системах, в тканях пораженной конечности. Как осложнение трофических язв в 0,5 % случаев развивается рак.

Клиническая картина. Клиническая симптоматика варикозной болезни зависит от стадии патологического процесса. В течении болезни различают следующие стадии:

стадию компенсации;

стадию декомпенсации:

* без трофических нарушений;

* с трофическими нарушениями.

В стадии компенсации определяется "незначительное" или "умеренное" варикозное расширение вен; вены извиты. Расширенные вены на ощупь мягкие, легко спадаются; кожные покровы над ними не изменены. В подколенной области и в дистальных отделах подкожных вен появляются первые варикозные узлы с эластической стенкой и легко спадающимся просветом; их количество постепенно нарастает. Больные жалуются на тупые, ноющие боли в ногах (особенно в икроножных мышцах при длительном стоянии и утомительной ходьбе), на быструю их утомляемость, на ощущение тяжести и распирания в ногах, реже -- на судороги и зуд кожи.

Стадия декомпенсации характеризуется синдромом венозного застоя. Больные жалуются на более выраженные ощущения тяжести и распирания в ногах, быструю их утомляемость; иногда -- на тупые боли. Указанные явления возникают при ходьбе и длительном стоянии, исчезая после принятия горизонтального положения. Нередко больные жалуются на судороги в икроножных мышцах, сопровождающиеся кратковременными острыми болями. Определяется умеренная или значительная степень расширения поверхностных вен.

Появлению трофических нарушений нередко предшествует мучительный кожный зуд, появляющийся по вечерам. Измененная кожа теряет свои нормальные свойства, становится истонченной и сухой. Очаги атрофии кожи, дерматосклероз имеют тенденцию к распространению и порой циркулярно охватывают треть голени. В дальнейшем развивается сухая или мокнущая экзема, являющаяся предстадией трофической язвы голени.

Осложнения варикозной болезни: 1) острый тромбофлебит; 2) трофические язвы голени (наиболее частое и тяжелое осложнение болезни, которое приводит к стойкому ограничению трудоспособности больного и нередко становится причиной инвалидности).

Лечение. Является одной из сложнейших проблем современной медицины. Пока еще недостаточна эффективность как терапевтических, так и хирургических методов лечения варикозной болезни -- ее рецидивы возникают у 10--25% больных. У 20--25% больных отмечаются необратимые изменения, приводящие к инвалидности. Одной из важнейших причин малой эффективности лечения тяжелых форм варикозной болезни медикаментозными и немедикаментозными средствами является поражение сосудов, которое не носит случайный или "сопутствующий" характер, а является неотъемлемой частью всего синдрома варикозного расширения вен нижних конечностей.

Большинство клиницистов считают, что консервативный метод лечения варикозной болезни малоэффективен. Лечебные мероприятия, включающие ношение эластичных бинтов и чулок, применение лекарственных препаратов, средства ЛФК и др. -- всего лишь паллиативные меры, временно улучшающие состояние гемодинамики в конечности и в некоторой степени препятствующие дальнейшему развитию патологического процесса. То же самое, вероятно, можно сказать и о мероприятиях по устранению или снижению патологического воздействия предрасполагающих факторов.

Радикальным методом лечения является хирургический, состоящий из сочетания вмешательств, направленных на: 1) устранение сброса крови из глубокой венозной системы в поверхностную (перевязка большой подкожной вены в области устья, соединительных вен и др.); 2) удаление варикозно-расширенных вен (венэктомия); 3) выключение из кровообращения и облитерацию поверхностных вен (элсктрокоагуляция, инъекционная терапия и др.).

Область применения инъекционной терапии как самостоятельного метода лечения, как правило, ограничивается начальными формами болезни.

Методы физической реабилитации.

Лечебная гимнастика показана как в стадии компенсации, так и при декомпенсации венозного кровообращения. Противопоказания к применению ЛГ: острые тромбозы (тромбофлебиты) вен с местной и общей воспалительной реакцией.

Задачи ЛГ: улучшить периферическое кровообращение за счет ускорения венозного и лимфатического оттока; активизировать сердечнососудистую деятельность за счет вспомогательных факторов кровообращения; уменьшить дистрофические изменения в тканях пораженных конечностей; повысить работоспособность больного.

В стадии компенсации кровообращения увеличивается объем общеукрепляющих и специальных упражнений в положении лежа с приподнятыми ногами: для нижних конечностей с большим объемом движений в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах, упражнения с усилием для мышц голени и бедра, дыхательные упражнения. Используют в этой стадии и упражнения в положении стоя, но они должны носить Динамический характер. Продолжительность занятия -- 30 мин. После занятия необходим отдых с высоко поднятым нижним концом кровати. Больные в стадии декомпенсации кровообращения занимаются лишь лежа. При трофических язвах следует избегать активных упражнений в близлежащем голеностопном суставе. Продолжительность занятия не более 20 мин. Для усиления венозного оттока необходимо глубокое дыхание и упражнения для брюшного пресса, противопоказаны упражнения со статическим напряжением, так как они провоцируют застой крови в венах.

Весьма благотворны для больных с ВРВ занятия плаванием, само положение в воде является разгрузочным для нижних конечностей, помимо этого на сосуды действует давление воды, а более низкая температура воды оказывает тонизирующее влияние на сосуды и весь организм. Больным ВРВ рекомендована и дозированная ходьба, при этом обязательно ношение эластических бинтов или чулок, длительность ходьбы до 30--40 мин. При ходьбе на лыжах также происходит чередование напряжения и расслабления мышц, что благотворно сказывается на венозном кровообращении.

Из физиотерапевтических процедур наиболее показаны: дарсонвализация -- оказывает болеутоляющее действие, уменьшает кожный зуд, повышает тонус венозных сосудов, уменьшает венозный стаз; бальнеопроцедуры -- жемчужные, углекислые и контрастные ванны, кожа подвергается "тактильному" массажу, расширение периферических сосудов ведет к перераспределению крови, тем самым снижаются застойные явления в системе венозного кровообращения.

Массаж способствует опорожнению сосудов, перераспределению крови, оттоку лимфы и благоприятствует функции крово- и лимфообращения. Массаж проводят при отсутствии уплотнений варикозно расширенных вен. При выраженных трофических изменениях на коже (язвы) массажное воздействие оказывают на паравертебральные зоны спинномозговых сегментов S₂--S_1; L₅--L₁ Д₁₂--Д₁₀.

Список литературы

Аронов Д.М. Сердце под защитой. -- Изд. 3-е, испр., доп. -- М., 1985.

Бирюков А.А. Лечебный массаж: Учебник для студ. высш. учеб. заведений. - М.: Издательский центр "Академия", 2004. - 368 с.

Бирюков А.А. Массаж: Учебник для вузов. - М.: Физкультура и спорт, 2003. - 432 с.

Болезни сердца / Под редакцией Р.Г. Оганова, И.Г. Фоминой. - М.: Литтерра, 2006. - 1344 с.

Брэгг П.С. Нервная сила: Пер. с англ. -- Минск, 1991.

Бурдули Н.М. Хроническая сердечная недостаточность. - М: Феникс, 2007. - 176 с.

Внутренние болезни: Учебник для студ. мед. вузов / Под ред. Л.А. Иваевой. - 3-е изд. - М.: Медицина, 1993. - 640 с.

Грегор О. Как противостоять стрессу//Стресс жизни. -- СПб., 1994.

Епифанов В.А. Лечебная физическая культура / Учебное пособие для вузов. - М.: Издат. дом "ГЭОТААМЕД", 2002. - 100 с.

Епифанов В.А. Лечебная физическая культура и спортивная медицина: Учеб. для студ. мед. вузов. - М., 1999.

Жук И.А. Общая патология и тератология: учеб. пособие для студентов высших учебных заведений / И.А. Жук. - М.: Академия, 2003. - 176 с.

Заболевания сердца и реабилитация / Под ред. М.Л. Поллока, О.Х, Шмидта. - К.: Олимпийская литература, 2000. - 500 с.

Ильницкий А.Н., Прощаев К.И. Хроническая сердечная недостаточность: лечение и реабилитация в амбулаторной практике. - Минск: Доктор Дизайн, 2004. - 88 с.

Каппони В., Новак Т. Сам себе психолог: Пер. с чешек. -- СПб., 1994.- 219 с.

Козлова Л.В., Козлов С.А., Семененко Л.А. Основы реабилитации / Серия "Учебники, учебные пособия". - Ростов н/Д: Феникс, 2003. - 480 с.

Косицкий Г.И. Цивилизация и сердце. -- М., 1977. -- 183 с.

Кучма В.Р., Акинфеева Т.А., Панасюк Н.Й. и др. Подходы к прогнозированию состояния здоровья различных групп населения//Гигиена и санитария. -- 1994. -- № 5.

Линдеман X. Система психофизического саморегулирования//Неизвестные силы в нас. -- М., 1992

Лисовский В.А. Частная патология (внутренние болезни): учеб. пособие / В.А. Лисовский, В.Ю. Голофеевский - М.: Советский спорт, 2004. - 280 с.

Лищук В.А. Математическая теория кровообращения. -- М, 1991.

Лищук В.А. Научные основы здоровья//Вестник РАМН. -- 1994 -- № 4.

Лищук В.А., Мосткова Е.В. Девять ступеней к здоровью. -- М., 1997.

Лечебная физическая культура: Справочник / Под ред. проф. В.А. Епифанова. - М., 2002.

Лечебная физическая культура: Учеб. для студ. высш. учеб. заведений / С.Н. Попов, Н.М. Валеев, Т.С. Герасева и др.; Под ред. С.Н. Попова. - М.: Издательский центр "Академия", 2004. - 416 с.

Моисеев В.С., Сумароков А.В. Клиническая кардиология. - М.: Универсум паблишинг, 1995. - 240 с.

Мухин В.М. Физическая реабилитация. Учебник. - К.: Олимпийская литература, 2001. - 402 с.

Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. ЛФК при инфаркте миокарда и хронической ишемической болезни сердца // Лечебная физическая культура / Под ред. В.А. Епифанова. - 2-е изд. - М., 2002.

Оганов Р.Г. Ишемическая болезнь сердца (профилактика, диагностика, лечение). - М., 1997. - 76 с.

Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2002. - №1. - С. 5.

А. Н. Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. Том 6. Диагностика болезней сердца и сосудов: Атеросклероз. ИБС. - М.: Медицинская литература, 2002. - 464 с.

Орлов В.А., Мельников СБ. Основы индивидуальной программы тренировки здоровья. -- М., 1989. -- 76 с.

Пезешкиан Н. Психотерапия повседневной жизни. -- М., 1995. -- 335 с.

Петров Н.Н. Аутогенная тренировка для Вас: Практическое пособие. - М., 1990.

Руководство по кардиологии. Т.4. Болезни сердца и сосудов / Под ред. акад. Е.И. Чазова. - М.: Медицина, 1992. - 586 с.

Селуянов В.Н. Технология оздоровительной физической культуры. - М

Смоленский А.В. Состояния повышенного риска сердечно-сосудистой патологии в практике спортивной медицины: учебное пособие / А.В. Смоленский, Е.Ю. Андриянова, А.В. Михайлова. - М.: Физическая культура, 2005. - 152 с.