Главная База знаний "Allbest" Медицина Физическая реабилитация больных с пояснично-крестцовым остеохондрозом позвоночника

Физическая реабилитация больных с пояснично-крестцовым остеохондрозом позвоночника

Анатомо-физиологические особенности позвоночника и прилегающих тканей. Этиология и патогенез остеохондроза позвоночника, его классификация и клинические проявления. Механизм лечебного действия физических упражнений, массажа и других средств реабилитации.

Рубрика Медицина
Вид дипломная работа
Язык русский
Дата добавления 25.05.2012
Размер файла 1,0 M

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

122

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

  • Введение
  • Глава 1. Общая характеристика остеохондроза позвоночника
  • 1.1 Анатомо-физиологические особенности позвоночника и прилегающих тканей
  • 1.1.1 Особенности пояснично-крестцового отдела позвоночника
  • 1.2 Этиопатогенез остеохондроза позвоночника
  • 1.3 Классификация и клинические проявления остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника
  • Глава 2. Физическая реабилитация при пояснично-крестцовом остеохондрозе
  • 2.1 Лечебная физическая культура
  • 2.1.1 Механизм лечебного действия физических упражнений
  • 2.1.2 Средства, формы, методы и методики лечебной физической культуры
  • 2.2 Массаж при остеохондрозе позвоночника
  • 2.3 Физиотерапия и другие средства реабилитации
  • Глава 3. Методы оценки эффективности физической реабилитации при пояснично-крестцовом остеохондрозе позвоночника
  • Выводы
  • Список использованной литературы

Введение

Актуальность проблемы. Остеохондроз позвоночника - распространенное заболевание, поражающее людей трудоспособного возраста [68].

Трудно найти человека, не испытывающего боли в пояснице [16,21]. Нередко возникают они после работы в неудобной позе, физического напряжения, переохлаждения, длительного пребывания в положении стоя или сидя. Подобные боли быстро проходят после отдыха. Однако длительные или периодически возникающие поясничные боли являются уже симптомом заболевания.

Остеохондроз позвоночника (ОП) - одно из самых распространенных хронических заболеваний человека, при котором болезненный процесс появляется вначале в межпозвонковых дисках, а затем и в смежных позвонках [82,84]. Нередко остеохондроз позвоночника является причиной поражения периферической нервной системы, нарушения кровообращения спинного мозга, вегетативной нервной системы, нарушения кровообращения головного мозга. Неврологические проявления ОП часто обуславливают временную и стойкую утрату работоспособности [35,58,59,60].

Физическая культура играет ведущую роль в профилактике остеохондроза позвоночника, а лечебная физическая культура имеет большое значение для лечения данных больных [84]. Выбор комплекса лечебных воздействий основывается на дифференцированном подходе к тактике лечения в зависимости от стадии заболевания, выраженности болевого синдрома, характера и степени неврологических расстройств, причин нарушения трудоспособности.

Данные последних лет об эффективности лечения и профилактики при остеохондрозе позвоночника показали, что с помощью комплексного подхода к физической реабилитации можно не только сопротивляться остеохондрозу, но и успешно его лечить. Вопрос лишь в том, какие воздействия и их сочетания рациональнее использовать при той или иной фирме заболевания в зависимости от клинических проявлений остеохондроза. К сожалению, работ, посвященных комплексному подходу к физической реабилитации больных с остеохондрозом недостаточно, они носят разрозненный характер, что и определило цель нашей работы.

Целью работы являлось: разработать комплексный подход к физической реабилитации лиц с пояснично-крестцовым остеохондрозом позвоночника с учетом его клинических проявлений.

Задачи исследования:

1. Изучить литературу по данной проблеме.

2. Проанализировать современные данные об этиопатогенезе и клинических проявлениях остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.

3. Обосновать роль немедикаментозных средств в консервативном лечении остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.

4. Составить комплексную программу физической реабилитации при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника.

5. Рассмотреть современные подходы к оценке эффективности физической реабилитации при данной патологии.

Новизна работы состоит в том, что нами проанализированы и широко представлены современные подходы к комплексной физической реабилитации лиц с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с учетом его клинических проявлений и двигательной активности больных.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что предложенная нами комплексная программа физической реабилитации может быть рекомендована к использованию в практическом здравоохранении при лечении больных с пояснично-крестцовым остеохондрозом позвоночника. Данная работа может также использоваться в учебном процессе Вузов физической культуры по дисциплине "Физическая реабилитация".

Объем работы. Работа написана на 114 страницах компьютерной верстки, состоит из введения, трех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (100 источников: из них 90 - отечественных и 10 - зарубежных). Работа иллюстрирована таблицами (6), схемами (2), рисунками (2), комплексами лечебной гимнастики (6).

Глава 1. Общая характеристика остеохондроза позвоночника

Остеохондроз позвоночника наиболее тяжелая форма дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника, в основе которого лежит дегенерация диска с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвоночных суставов и связочного аппарата. Нарастание дегенеративных изменений в межпозвонковом диске имеет соответствующий морфологический субстрат и характерные клинические проявления заболевания [5]. Клинические проявления ОП в зависимости от локализации сводятся к статическим, неврологическим, вегетативным и висцеральным расстройствам, которые чаще всего сочетаются с соответствующей рентгенологической картиной.

1.1 Анатомо-физиологические особенности позвоночника и прилегающих тканей

Едва ли какое-либо другое сочленение костей в организме человека имеет столь же разнообразные функции, как позвоночник. Он буквально несет наше тело, являясь его опорой и принимая на себя тяжесть не только нашего непосредственного веса, но и груз который переносится - от сумки с продуктами до маленького ребенка [63].

Кроме того, задачей позвоночника является защита спинного мозга - важнейшего скопления нервных клеток и волокон - от повреждений, способных вызвать нарушения чувствительности [15,17,89].

Система позвоночника реализует:

Ш преодоление гравитации в виде преодоления сил тяжести и сохранения равновесия при различных движениях; перемещение тела в пространстве;

Ш преодоление гравитации предметов окружающего мира при манипулировании с ними;

Ш соединение различных элементов организма в виде структурных относительно жестких связей (череп, ребра, тазовые кости), структурно-функциональных (мышцы плечевого и тазового пояса) и функциональных связей (рефлекторные вертебро-висцеральные, вертебро-вазальные, вертебро-мускулярные);

Ш создание условий для сохранения анатомо-физиологической целостности элементов, находящихся в позвонковом канале, межпозвонковых отверстиях поперечных отростков шейных позвонков;

Ш участие в кроветворной функции;

Ш участие в обмене веществ, особенно минеральном.

Многообразие и сложность элементов, определяющих выполнение позвоночником специфических функций, позволяет, с одной стороны, признать его в качестве самостоятельной системы, с другой - предопределяет участие, как отдельных его элементов, так и всей системы позвоночника в деятельности других сложных систем организма во взаимодействии с внешней средой [63].

Позвоночный столб состоит из 33-34 позвонков. Шейные, грудные и поясничные позвонки относятся к истинным, а крестцовые и копчиковые к ложным (Рис.1.1.).

Каждый позвонок (за исключением позвонка С1 - атланта) состоит из расположенного спереди тела и отходящих ножек, которые, соединяясь в виде дуги, замыкают позвоночное отверстие. Расположенные одно над другим они в совокупности образуют позвоночный канал, в котором находится спинной мозг. Верхняя граница спинного мозга располагается на уровне позвонка С1, нижняя на уровне позвонков L1-L2. Пространство между стенками позвоночного канала и спинным мозгом заполнено жировой тканью, оболочками мозга, между листками которого циркулирует спинномозговая жидкость. В спинном мозге выделяют шейный, грудной, поясничный и крестцовый отделы, а также сегменты - отрезки спинного мозга, дающие начало одной паре спинномозговых нервов. Участки дуг, расположенных ближе к телу позвонка, сужены. Такие участки двух смежных позвонков ограничивают межпозвонковые отверстия, через которые из позвоночного канала выходят спинномозговые нервы, направляющиеся к ниженазванным структурам и заканчивающиеся в коже, мышцах, слизистых оболочках и т.д. особыми образованиями, воспринимающими раздражение, - рецепторами [63,83,89].

Остистые и поперечные отростки позвонков можно рассматривать как своеобразные рычаги, обеспечивающие двигательную функцию позвоночника.

Б

Б

Рис.1.1 Строение позвонков различных отделов позвоночника (А)

Строение позвоночника (вид сзади и сбоку) (Б)

Позвонки прочно, но вместе с тем подвижно, соединены между собой межпозвоночными дисками и суставами, а также связочным аппаратом, ограничивающими движения в позвоночных двигательных сегментах [15,63].

Прочность и одновременно оптимальную подвижность позвоночного столба обеспечивают многочисленные мышцы и связки, но, прежде всего, межпозвоночные диски.

Межпозвоночный диск эластичен и может изменять форму; он состоит из мягкого студенистого ядра, окруженного волокнистым хрящевым кольцом. Студенистое ядро скользит при движении назад и вперед, играя роль эластичного амортизирующего движение буфера [89].

Важным звеном в механизме адаптации к внешним нагрузкам, кроме мышц - разгибателей спины, являются мышцы брюшного пресса, при сокращении которых повышается давление брюшной полости. Известно, что позвоночник может разгружаться при подъеме тяжести за счет увеличения давления в брюшной полости [15,16,89].

В позвоночном столбе, как и во всем двигательном аппарате, различают пассивную и активную части. К пассивной части относятся позвонки, межпозвонковые суставы, связки и диски. Активная часть позвоночного столба - мышцы шеи и туловища, которые создают силы сжатия и растяжения элементов пассивной части. Мышцы шеи и туловища являются основным фиксатором межпозвонковых суставов. Напряжение мышц шеи и туловища играет большую роль в амортизации толчков и сотрясений, возникающих при движении человеческого тела. Мышцы формируют и сдерживают физиологические кривизны позвоночника. Мышцы шеи и туловища обеспечивают движения этих отделов позвоночного столба и выполняют статическую и динамическую функции. Статическая функция обеспечивает фиксацию головы и туловища. Эта работа является для организма тяжелой, так как она приводит к утомлению ЦНС (при статической работе мышцы не имеют периода отдыха). Динамическая работа указанных мышц связана с перемещением головы и туловища в пространстве [3,12,55,58,73,83,89].

Движения в межпозвонковых суставах между соседними позвонками малы по амплитуде, но благодаря эластичности дисков, расположенных между телами позвонков, амплитуда движения между смежными позвонками увеличивается. Так при сгибании туловища происходит сдавление передних отделов дисков, при разгибании задних [6,63].

остеохондроз позвоночник реабилитация физическая

1.1.1 Особенности пояснично-крестцового отдела позвоночника

Дегенеративно-дистрофические изменения наиболее часто развиваются в поясничном отделе позвоночника [15,63]. Главным источником неврологических осложнений остеохондроза этого отдела является грыжа диска. Ее возникновению способствуют, прежде всего, особые условия функционирования: более высокие нагрузки на межпозвоночные диски в сочетании со значительными амплитудами перемещения элементов, составляющих позвоночный двигательный сегмент. Большая частота выпадения диска связана также с некоторыми анатомическими особенностями, прежде всего с большей, чем в других отделах позвоночника, высотой межпозвонковых дисков.

При подборе физических упражнений для занятий лечебной гимнастикой следует учитывать следующие анатомо-биомеханические особенности пояснично-крестцового отдела позвоночника [53]:

v Внутридисковое давление в пораженном диске снижается в горизонтальном положении и повышается почти вдвое в вертикальном. В связи с этим в острой и подострой стадии заболевания физические упражнения выполняют в исходном положении лежа на спине, на животе, на боку и стоя на четвереньках.

v Грыжа межпозвоночного диска чаще всего вступает в "конфликт" с нервными корешками. Раздражение с последних передается на паравертебральные мышцы, что вызывает ответную реакцию в виде напряжения мышц. В то же время напряжение мышц, усиливая сдавление нервного корешка, ухудшает кровоснабжение. Кроме того, контрактура длинных мышц спины фиксирует диск в состоянии протрузии, а грыжа, продолжая раздражать нервные окончания, поддерживает и усиливает мышечное напряжение. Исходя из этого, необходимо включать в занятия уже на ранних стадиях заболевания упражнения на расслабление мышц туловища и конечностей.

v Сгибание туловища сопровождается расширением заднего межпозвоночного промежутка, натяжением задней продольной связки, увеличением диаметра межпозвоночного отверстия, что способствует фиксации фрагмента диска, уменьшению сдавления нервного корешка. С этой целью в занятиях уже в подострой стадии заболевания используют: а) физические упражнения, направленные на сгибание позвоночника ("кифозирующие" упражнения); б) исходное положение - лежа на животе с подведением под живот небольших размеров ватно-марлевого валика (подушечки). Благодаря этому при выполнении упражнений, связанных с некоторым разгибанием туловища, не будет происходить переразгибания в поясничном отделе позвоночника.

v При увеличении разгибания в поясничном отделе усиливается давление на задние отделы фиброзного кольца и заднюю продольную связку, богато иннервированную, а иногда и на нервный корешок, что проявляется болевым синдромом, напряжением длинных мышц спины. В связи с этим не следует включать в лечебную гимнастику физические упражнения, направленные на разгибание поясничного отдела позвоночника (особенно в острую и подострую стадии заболевания).

v "Вытяжение" позвоночника по его оси сопровождается увеличением межпозвоночного промежутка и диаметром межпозвоночного отверстия, что способствует декомпрессии нервного корешка. Отсюда вытекает необходимость включения физических упражнений, направленных на "вытяжение" поясничного отдела позвоночника, уже в острой и подострой стадиях заболевания.

v Патологическая подвижность тел смежных позвонков с явлениями нестабильности и смещения их вследствие уплощения дегенерированного диска, спондилоартроза с подвывихом суставов и ослаблением натяжения связочного аппарата позвоночника может привести к резкой деформации и сужению межпозвоночных отверстий и способствовать появлению симптомов компрессии нервных корешков. В связи с этим необходимо учитывать следующее: а) активные движения, способствующие увеличению подвижности в поясничном отделе позвоночника, еще более травмируют дегенерированный межпозвоночный диск и усиливают раздражение нервного корешка (эти движения можно рекомендовать лишь вне стадии обострения); б) для стабилизации пораженного отдела позвоночника, укреплении мышц туловища, тазового пояса и конечностей, в занятиях используют статические упражнения (вначале по 2-3 с).

v Наиболее часто локализация протрузии и пролапсов межпозвоночного диска соответствует самым перегруженным отделам: L4-5 и L5-S1. Патологическая подвижность обнаруживается в сочленениях L4-5. В связи с этим при занятиях лечебной гимнастикой больному необходимо фиксировать поясничный отдел позвоночника поясом штангиста (при локализации на уровне L5-S1) или ортопедическим корсетом ленинградского типа (при локализации выше L5-S1) [53].

1.2 Этиопатогенез остеохондроза позвоночника

Предложены различные объяснения этиопатогенеза и патологии остеохондроза позвоночника 2,15,16,17,53,55,82,89. Долгое время невропатологи и нейрохирурги считали единственным субстратом заболевания содержимое спинномозгового канала (корешки, спинной мозг), а ортопеды только позвоночник 61,62,89.

1. По мнению нескольких авторов одной из главных причин дегенеративных процессов в диске является ревматизм [2,33]. Наиболее доказанным является ревматоидное происхождение распространенной (генерализованной) формы остеохондроза позвоночника, когда в процесс вовлекается два и более сегмента позвоночника различной локализации. У части больных при распространенных формах ОП зарегистрированы дегенеративные поражения других суставов (чаще тазобедренных), хотя ревматоидный фактор, представляющий собой сывороточной глобулин из группы г-м-глобулинов, выделяется очень редко.

2. Травма позвоночника может носить как этиологический, так и провоцирующий характер 1,8, 19,53,59,60,89]:

ь излюбленная локализация ОП (нижнешейный и нижнепоясничный отделы позвоночника) соответствуют сегментам несущим наибольшую нагрузку;

ь нередки случаи развития остеохондроза после однократной травмы;

ь остеохондроз - распространенное заболевание у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом или подвергающихся постоянным сотрясениям (водители);

ь заболевание часто развивается при статодинамических нагрузках, ведущих к неравномерной нагрузке диска;

Также во многих случаях причиной возникновения или обострения заболевания могут быть не только падение с высоты, нагрузка на диск при поднимании больших тяжестей, но и внезапные "неловкие" движения [1,58].

Эндокринная и обменная теории. Остеохондроз по наследству не передается. Однако врожденная недостаточность позвоночника, например множественные внутрителовые узлы Шморля, при неблагоприятных условиях (ранние перегрузки, в том числе спортивные) приводят к тому, что остеохондроз начинает клинически проявляться уже к 20-25 годам [73,89].

Патогенез. В клинических условиях набухание диска приводит к сдавливанию нервных и сосудистых образований позвоночного канала [89].

Следующая стадия характеризуется прогрессированием деструктивных процессов и их переходом на окружающие ткани. В процессе дегенерации диски теряют влагу, ядро высыхает и распадается на отдельные фрагменты, фиброзное кольцо теряет эластичность, размягчается, истончается, а в диске появляются трещины, разрывы и щели в самых различных направлениях. Вначале трещины образуются только во внутренних слоях фиброзного кольца, и секвестры ядра, проникая в трещину, растягивают и выпячивают наружные слои кольца. При дальнейшем распространении трещин через все слои кольца в них ущемляются секвестры ядра, которые обычно частично выпячиваются в позвоночный канал.

Гистологическое исследование препаратов больных, оперированных задним доступом, показывает, что грыжевые выпячивания, а также сместившиеся фрагменты диска всегда представляют собой участки не только пульпозного ядра, но и фиброзного кольца [73].

Дегенеративный процесс, начавшийся в диске, распространяется и на тела смежных позвонков. Разрывы гиалиновой пластинки способствуют проникновению части диска в губчатое вещество тела позвонка с образованием так называемой внутрителовой грыжи Шморля. Дегенеративные процессы в дисках сходны с артрозами и протекают по типу первично хрящевой формы.

Как и любой деформирующий артроз, остеохондроз характеризуется первичным невоспалительным дегенеративным поражением хряща, вплоть до его некроза. В дальнейшем дегенеративным и деструктивным изменениям подвергаются костные поверхности смежных позвонков, лишенные эластического покрова. Под влиянием хронического раздражения начинаются явления реактивного репаративного порядка в виде разрастания костной ткани позвонка, т.е. образуются краевые остеофиты. При остеохондрозе они располагаются, как правило, перпендикулярно к оси позвоночника. Краевые остеофиты при остеохондрозе являются непосредственным продолжением губчатой субстанции краев позвонков.

Дегенерация диска при продолжающейся нагрузке неминуемо приводит к уменьшению высоты межпозвонкового пространства. Процесс является необратимым, ведет к замещению хрящей, ядра и фиброзного кольца соединительной тканью, к разрушению всех элементов диска. Уплощение замыкательных пластин и краевые разрастания (остеофиты) ведут к увеличению смежных поверхностей тел позвонков и уменьшению нагрузки на пораженный сегмент.

Большое значение в патогенезе остеохондроза имеют изменения, возникающие в нервном корешке. Известно, что при остеохондрозе обычно поражается экстрадуральный отрезок корешка (корешковый нерв Нажотта) на протяжении от твердой мозговой оболочки до спинномозгового ганглия. Интрадуральные отрезки корешков (конский хвост) страдают реже. Грыжа, сдавливая корешок, образует на его поверхности небольшое углубление. В дальнейшем корешок искривляется, а его волокна, расположенные в противоположной от грыжи стороне, растягиваются. Различают три стадии изменения корешка: I стадия - раздражение (парастезии и боли); II стадия - компрессия (чувствительные нарушения, гипестензии, изменение рефлексов и т.д.); III стадия - перерыв или корешковый паралич (парез или паралич и анестезия корешка). Таким образом, для стадии корешкового паралича характерно исчезновение болевого синдрома.

Хотя грыжа диска лежит спереди от корешка и соприкасается в первую очередь с его двигательными волокнами, все авторы неизменно считают, что при сдавлении корешка грыжей диска вначале появляются чувствительные расстройства (боль при раздражении корешка и выпадение чувствительности при сдавлении его). Предполагается, что вследствие противодавления чувствительная часть корешка придавливается к желтой связке 90,94,98,100. Даже при отсутствии грыжевого выпячивания такой корешок становится "сверхчувствительным" к раздражению, например, при движении в данном сегменте позвоночника.

Патогенез сегментарных вегетативных расстройств может быть сведен к раздражению (более ярко выражена клиническая картина) или разрушению определенных вегетативных приборов (клинические проявления выражены меньше из-за перекрытия зон иннервации соседними сегментами, корешками, узлами).

Сосудистые расстройства возникают в результате нарушения сосудодвигательной иннервации и, реже, вследствие механического сдавления сосудов. Висцеральные расстройства также обусловлены раздражением или выпадением висцеро-афферентных или висцеро-эфферентных волокон.

Клиническая картина поражений межпозвонковых дисков на разных уровнях позвоночника неоднотипна и во многом зависит от анатомо-физиологической структуры вегетативных отделов нервной системы (например, в шейном и грудном отделах вегетативные нарушения выступают на передний план). Чаще всего вегетативные и корешковые синдромы переплетаются.

Важно отметить, что простые разрывы задних отделов диска даже без грыжевого выпячивания могут вызывать корешковые синдромы, о чем говорят нередкие отрицательные эксплорации.

Неврологические нарушения при остеохондрозе обычно указывают на вовлечение в процесс 1-2-х корешков; множественные грыжи дисков встречаются довольно редко.

Грыжа дисков часто является "виновником" основных клинических расстройств при остеохондрозе позвоночника. Однако ее отсутствие во время операции при типичной клинической картине и большой процент неудовлетворительных исходов после удаления грыжи диска поставили перед врачами вопрос о том, является ли она самостоятельным заболеванием или ее надо считать результатом дегенеративного изменения всего диска. В настоящее время доказано, что грыжа диска представляет собой лишь одно из проявлений обширного дегенеративного процесса - остеохондроза. Выпадение диска является лишь осложнением остеохондроза, который остается даже после устранения пролапса. Это положение имеет важное принципиальное значение при выборе тактики лечения [4,5,68].

В зависимости от направления различают следующие виды грыжи:

1) передние или боковые, протекающие, как правило, бессимптомно;

2) центральные, при которых ткань диска проникает в тело позвонков (клинически не проявляются);

3) задние и заднебоковые, проникающие в позвоночный канал, и межпозвонковые отверстия (такие грыжи могут раздражать или сдавливать корешки спинномозговых нервов, прилежащих к ним сосудов, а также спинномозговых узлов, т.е. давать клиническую картину).

В шейном отделе позвоночника грыжи дисков выявляются крайне редко, чаще возникает лишь выпячивание диска.

Анализируя причины и механизмы развития заболевания, Девятова М.В. [15] выделяет три основные степени нарушений, возникающих в позвоночном столбе как единой функциональной целостной системе (Схема 1.1.).

Схема 1.1

Степени нарушений, возникающих в позвоночном столбе при развитии

остеохондроза [15]

Изменения в активной части двигательного аппарата

I степень - компенсаторное повышение мышечного тонуса

II степень - понижение тонуса мышц и сглаженность лордозов

Изменения в пассивной части двигательного аппарата

III степень - дегенеративно-дистрофические изменения различной выраженности в дисках

I степень характеризуется функциональными мышечными изменениями. II степень является переходной от функциональных мышечных изменений к нарушениям статических взаимоотношений в позвоночнике. III степень характеризуется органическими изменениями в пассивной части двигательного аппарата позвоночника (межпозвонковых дисках, межпозвонковых суставах, позвонках, связках).

Указанные степени не всегда имеют четкие границы, поскольку заболевание развивается исподволь, постепенно и протекает медленно. Однако эта классификация может быть полезной для решения практических вопросов методики ЛФК и прогнозирования исхода болезни [2].

1.3 Классификация и клинические проявления остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника

Клинические проявления остеохондроза позвоночника весьма многообразны. Можно выделить как функциональные, так и органические изменения. Они зависят от многих факторов (от локализации, от степени нарушений, от физического развития больного, его возраста и т.д.).

По локализации остеохондроз позвоночника делится на шейный, грудной и поясничный [2].

К настоящему времени клиницистами выделено множество самостоятельных неврологических синдромов остеохондроза позвоночника. Однако все неврологические синдромы указывают на поздние органические изменения в пассивной части двигательного аппарата позвоночного столба - межпозвонковых дисках, межпозвонковых суставах, связках, телах позвонков.

Больные с функциональными нарушениями, как правило, предъявляют жалобы на быструю утомляемость мышц шеи, плечевого пояса, спины, поясницы, верхней конечности, на чувство тяжести в указанных областях и на быструю утомляемость. Фиксация рабочих поз, выполнение рабочих и бытовых движений усугубляют эти ощущения. При изменении положения тела больные испытывают дискомфорт.

К функциональным изменениям можно отнести в ряде случаев и острые боли в мышцах шеи и поясницы, вызванные ущемлением ветвей спинномозговых нервов при резком мышечном сокращении.

При органических изменениях наиболее часто встречаются больные со следующими синдромами: при поясничном остеохондрозе - с синдромом пояснично-крестцового радикулита.

Почти все неврологические синдромы остеохондроза позвоночника, как правило, не встречаются в чистом изолированном виде. У подавляющего большинства больных клинические проявления определяются несколькими синдромами, один из которых является ведущим. Особенно смешанная клиническая картина наблюдается в остром и подостром периодах. По мере выздоровления количество синдромов уменьшается [89].

В зависимости от локализации очагов поражения остеохондроз бывает:

1. Шейный остеохондроз.

Дегенеративные изменения в диске чаще встречаются в наиболее подвижных отделах позвоночника (C5-7). Частота шейного остеохондроза у мужчин и женщин одинакова. При шейном остеохондрозе, прежде всего, выражены вегетативные, нейродистрофические (корешковые) и сосудистые расстройства.

2. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Клиническая картина разнообразна, но ни один из симптомов не является строго специфичным. Боль в грудном отделе позвоночника - основной симптом, который отмечается у всех больных. В отличии от шейного и поясничного остеохондроза нарушения чувствительности выявляются более четко. Нарушения чувствительности в виде: гипертензии, гипостезии.

3. Изменение сухожильных рефлексов характерно для грудного остеохондроза. Дегенерированные диски могут воздействовать как на проходящие здесь корешки, так и на спинной мозг. Но для диагностики этот симптом малозначим. Также нередким проявлением грудного остеохондроза является вазомоторные нарушения нижних конечностей под влиянием длительного спазма на почве болевых импульсов. Выявлены у некоторых больных понижение кожной температуры конечностей, зябкость, шелушение кожи и ломкость костей. Также у больных остеохондрозом грудного отдела позвоночника нередко отмечаются боли в области сердца (псевдоангинозный синдром).

4. Остеохондроз копчика. Ведущим симптомом является боль. Она бывает тупой, изнуряющей и локализуется в области копчика, иногда иррадиируя в ягодицы. Боль усиливается при ходьбе, дефекации, поэтому таким больным трудно сидеть.

5. Распространенный остеохондроз. Нередко у одного и того же больного имеются выраженные клинические проявления остеохондроза двух, а иногда и всех его отделов. Такое сочетание получило название распространенного остеохондроза [68,89]. Сводится к болевому синдрому, неврологическим, вегетативным и висцеральным расстройствам. Признаки имеют особенности для каждого отдела позвоночника.

6. Поясничный остеохондроз. Остеохондроз поясничного отдела из-за анатомо-физиологических особенностей, имеет свои отличия от остеохондроза шейной и грудной локализации и характеризуется следующими признаками:

Ш отсутствие спинальной патологии вследствие того, что спинной мозг заканчивается на уровне L1; редкие исключения возникают при поражениях корешковых артерий, вплоть до конусного синдрома;

Ш клиника поясничного остеохондроза в основном обусловлена поражением диска (грыжи, разрыв, нестабильность и т.д.) и в меньшей степени костными изменениями;

Ш на первое место выдвигаются болевой, корешковый и статический синдромы, а вегетативные нарушения отступают на задний план;

Ш более отчетливо выступает травматический фактор в развитии заболевания.

Поясничный остеохондроз чаще встречается у мужчин, что связано с занятостью мужчин более тяжелым физическим трудом.

Симптоматика. Синдром пояснично-крестцового радикулита. Первыми клиническими проявлениями являются боли [89].

Болевой синдром. Основной жалобой пациентов являются боли. Они могут быть:

Ш только в пояснично-крестцовой области (люмбалгия);

Ш в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в ногу (люмбоишиалгия);

Ш только в ноге (ишиалгия).

Пояснично-крестцовые боли носят разлитой характер: ноющие, тупые, усиливаются при неловких и резких движениях, при длительном пребывании в одном положении [6,50,92,97,99]. В горизонтальном положении боли значительно уменьшаются. Находясь в согнутом положении, больные с трудом разгибаются, им трудно умываться, чистить зубы, стирать, гладить.

Корешковые (иррадиирующие) боли имеют преимущественно колющий характер. Боли чаще постоянные. При резком наклоне туловища боли наподобие прохождения тока. Отмечается усиление болей при кашле, чиханье и особенно при тряске.

По данным ряда авторов 58,59,89, динамическое наблюдение за больными с поясничным остеохондрозом выявило прямую зависимость выраженности клинической картины заболевания от интенсивности болевого синдрома.

Слабовыраженный болевой синдром (1 степень): тупые боли в пояснице и ноге, похолодание конечностей, онемение и другие неприятные ощущения; появление болей при резких неадекватных движениях - форсированный наклон, поворот, внезапный переход от одной позы к другой, тряска, подъем тяжести в неудобном положении, длительное пребывание в нерациональной позе; некоторое ограничение движений в пояснично-крестцовом отделе.

Умеренно выраженный болевой синдром (2 степень): незначительные боли в покое, иногда, прекращающиеся на некоторое время, появляющиеся при движениях, наклонах и подъёме тяжести; возможно длительное пребывание в одном положении; легкое напряжение паравертебральных мышц; ограничение движений в позвоночнике; умеренный симптом натяжения.

Выраженный болевой синдром (3 степень): больной может находиться в одним положении до 1 часа, предпочитая положение на здоровом боку и на спине с согнутыми ногами; усиление боли при движении, кашле и чихании; кратковременное уменьшение болей во время непродолжительного сна; вставание с опорой на окружающие предметы и передвижение с трудом, хромая на больную ногу в анталгической позе или с упором на колено; напряжение поясничных мышц; отсутствие движений в позвоночнике; грубый симптом натяжения.

Резко выраженный болевой синдром (4 степень): резко выраженные боли в покое (больной не может лежать в одном положении более 5-10-ти минут), усиливающиеся при кашле, чихании, попытке движения; вынужденное положение на здоровом или на больном боку с согнутыми и приведенными к животу ногами, коленно-локтевое положение и т.д.; бессонница из-за болей, раздражительность, возбуждение; вставание с посторонней помощью, ходьба при помощи костылей и трости, с упором на колени, таз; резкое напряжение паравертебральных мышц; отсутствие движений в позвоночнике; абсолютный и грубый симптом натяжения.

Нарушения чувствительности. Гиперстезия имеется только у некоторых больных 9,23,58,59,60,61,79,80,87,89. Более характерным является снижение болевой и тактильной чувствительности. Парестезии в виде ощущения покалывания, ползания мурашек и т.д., очень часто сочетаются с гипостезией [93,96].

Симптомы натяжения. Наиболее постоянным является симптом Ласега. Его суть заключается в появлении боли в вытянутой ноге при ее подъеме. Перекрестный симптом Ласега (симптом Бехтерева) состоит в возникновении болей на стороне поражения при подъеме здоровой ноги. Причина этого симптома в дополнительном смещении раздраженного корешка. Из других признаков натяжения следует отметить появление люмбоишиалгических болей при сгибании головы (симптом Нери), при разгибании ноги в тазовом суставе (симптом Вессермана) и при сгибании в коленном суставе (симптом Мацкевича). Последние два симптома определяются в положении больного на животе.

Атрофии и парезы мышц. У некоторых больных отмечается атрофия мышц, более всего заметная на голени. Массивные вялые параличи чаще всего развиваются при сдавливании конского хвоста срединной грыжей диска. Кроме того, параличи и парезы могут быть обусловлены компрессией грыжей диска корешковой артерии, сопровождающей корешок L1 или S1.

Нарушение рефлексов. У некоторых больных нарушение коленного и ахиллова рефлекса совпадает с наличием грыжи диска.

Синдром компрессии конского хвоста (паралитический ишиас). Наиболее тяжелое некротическое осложнение поясничного остеохондроза, причиной которого во всех случаях являются массивные пролапсы дисков или миграция их фрагментов в просвет позвоночного канала перидурально.

Три варианта развития синдрома:

ь Медленно, но неуклонно прогрессирующее на фоне постоянных люмбоишиалгических болей развитие компрессии.

ь Прогрессирующее развитие компрессии с ремиссиями люмбоишиалгического синдрома.

ь Острое инсультообразное развитие компрессии конского хвоста.

Вегетативные нарушения. Их источником являются раздражение многочисленных афферентных сосудодвигательных волокон и рефлекторный спазм сосудов под влиянием болевых ощущений. Жгучие, колющие, зудящие боли, усиление их в связи с переменой погоды, охлаждением часто носят симпаталгический характер. К вегетативным расстройствам относятся также симптомы трофического характера - цианоз, нарушения потоотделения, сухость и шелушение кожи. Эти расстройства зональные и соответствуют пораженным узлам. Характерны вазомоторные нарушения в виде зябкости конечности, понижения температуры кожи, спазма, а иногда (редко) исчезновения пульса.

Статические нарушения:

ь сглаженность или полное отсутствие поясничного лордоза. Уплощение поясничного лордоза является приспособительной реакцией, обеспечивающей уменьшение объема заднего грыжевого выпячивания диска, что ведет к ослаблению давления на корешок;

ь ограничение подвижности позвоночника у большинства больных выражается в анталгических позах. Туловище несколько наклонено вперед и в сторону. Походка больного скована, чрезвычайно осторожна, он делает маленькие шаги, часто прихрамывает на больную ногу;

ь нестабильность поясничного отдела позвоночника является следствием ослабления фиксационной функции диска. Вначале она проявляется компенсаторным постоянным сокращением длинных мышц спины, которые со временем переутомляются. У больных появляются жалобы на быструю утомляемость и неуверенность в своей спине [89].

Отраженные висцеральные синдромы при поясничном остеохондрозе изучены мало 89, за исключением так называемого нейрогенного мочевого пузыря. Грубые нарушения его функции в виде задержки или истинного недержания мочи (при полной компрессии корешков конского хвоста) всегда сопровождаются вялым параличом детрузора, сфинктера, мышц тазового дна и анестезией или гиперестезией в аногенитальной области. Явления гипотонии мочевого пузыря обусловлены снижением его чувствительности за счет угнетения симпатической иннервации.

Ограничение подвижности позвоночника у большинства больных выражается в анталгических "позах", то есть вынужденном положении туловища, при котором тяжесть переносится на здоровую ногу. Туловище несколько наклонено вперед и в сторону, походка больного скована, чрезвычайно осторожна, он делает маленькие шаги, часто прихрамывает на больную ногу. Нередко при ходьбе больные пользуются палкой или костылями. Некоторые больные могут сидеть только на здоровой ягодице. К анталгическим позам относится также симптом подкладной подушки. Стремясь рефлекторно увеличить лордоз даже в горизонтальном положении, больной подкладывает под живот подушку, а при резких болях нередко принимает коленно-локтевое положение.

При симптоме распорки, или треноги, в положении сидя больной упирается в сиденье обеими руками, благодаря чему уменьшается нагрузка на пораженные диски и ослабленную мускулатуру спины, путем распределения ее на три точки - руки и ягодичную область.

Обычно подвижность в поясничном отделе позвоночника при остеохондрозе ограничена в нескольких плоскостях, но чаще наблюдается ограничение разгибания и сгибания. Боковые движения также ограничены, особенно в сторону "выпуклости" сколиоза. Нарушения ротационных движений встречаются реже.

Нестабильность поясничного отдела позвоночника является следствием ослабления фиксационной функции диска. Вначале она проявляется компенсаторным постоянным сокращением длинных мышц спины, которые со временем переутомляются, позвоночник таких больных не выдерживает вертикальные нагрузки, особенно в положении сидя, когда они значительно больше, чем в положении стоя. У больных появляются жалобы на быструю утомляемость и неуверенность в своей спине. Некоторые могут сидеть, только упираясь в стул руками и то не больше 10-15 минут, после чего вынуждены вставать и принимать затем горизонтальное положение. Часть из них годами пользуется разгрузочными корсетами.

Повышение тонуса паравертебральных мышц (чаще на стороне сколиоза) выявляется в виде ригидного плотного вала. В запущенных случаях, когда больные большую часть времени проводят в постели или передвигаются с помощью костылей, развивается атрофия мышц спины. У них имеется гипотония ягодичных мышц в виде опущения ягодичной складки на больной стороне.

Болевые точки позвоночника, по данным литературы 2,5,6,12,22,40,47,51, 53,77,89, чаще всего обнаруживаются при перкуссии остистых отростков L4, L5, S1 и в паравертебральных пространствах (точки Вале). Механизм возникновения болей - передача давления на дегенерированный диск и избыточная подвижность (нестабильность) позвоночного сегмента. Следует помнить, что и сами мышцы могут быть болезненно измененными. Чаще всего болезненными оказываются два остистых отростка L4 и L5, L5 и S1, иногда L3. Болезненность в точках Вале всегда бывает на больной стороне, постукивание по этим точкам вызывает иррадиирующую боль в ноге. В литературе этот признак описан как симптом звонка. Более постоянной является болевая точка на середине расстояния между крестцово-подвздошным сочленением и задневерхней подвздошной остью.

Зависимость основных неврологических синдромов поясничного остеохондроза от уровня поражения показана в таблице 1.1 Однако необходимо помнить, что один и тот же корешок может быть сдавлен на уровне двух дисков: вышележащего, то есть при выпячивании диска на месте выхода корешка из дурального мешка (этот вариант встречается чаще), или одноименного, когда диск сдавливает корешок в межпозвонковом отверстии.

В целях топический диагностики уровня поражения многие исследователи пользуются методом электромиографии 89, в основу которого положен способ локального отведения биопотенциалов, продуцируемых денервированными волокнами. Считается, что патологическая активность регистрируется с мышц, иннервируемых пораженным корешком.

Клиническим проявлением остеохондроза поясничного и крестцового отделов позвоночника практически при всех синдромах являются болезненные мышечные уплотнения, нейроостеофиброзы или гипертоны. Эти клинические проявления спондилогенных заболеваний нервной системы входят в группу рефлекторных синдромов, которые были названы мышечно-тоническими 58,59.

Гипертонусы чаще всего локализуются в определенных мышечных группах с преимущественно статическими функциями, особенно в местах прикрепления к костям (мышечное прикрепление). Такая локализация характерна для остеохондроза позвоночника, но не для одних дискогенных поражений. Весьма часто самое тщательное нейроортопедическое и спондилографическое обследование не обнаруживает признаков поражения диска. Учитывая широкое распространение мышечных гипертонусов (триггерных зон), отмечается возможность их возникновения в период роста организма вследствие напряжений и растяжений элементов скелетно-мышечной системы. Между тем гипердиагностика остеохондроза, как правило, ведет к расширению круга лечебных мероприятий, тогда как патогенетическая терапия в этих случаях заключается в устранении локального гипертонуса методикой постизометрической релаксации.

В заключение характеристики клинических проявлений остеохондроза позвоночника необходимо обратить внимание на наиболее тяжелое течение заболевания, так называемый, распространенный остеохондроз 5,89. Это наиболее тяжелое дегенеративное заболевание позвоночника, при котором отмечается сочетание остеохондроза двух, а иногда и всех отделов позвоночника (генерализованный остеохондроз). Его клиническая картина сводится к болевому синдрому, неврологическим, вегетативным и висцеральным расстройствам. Эти признаки имеют особенности для каждого отдела позвоночника.

Таблица 1.1

Основные неврологические симптомы поражения нижних поясничных и первого крестцового корешков

Корешок

Иррадиация

болей

Типичная зона корешковой

гипестезии (реже гиперпатии)

Двигательные нарушения

Коленный и ахиллов рефлекс на больной ноге

1

2

3

4

5

L4

В передний отдел бедра, внутреннюю поверхность коленного сустава и голени

В переднем отделе бедра, на внутренней поверхности голени

Легкая слабость разгибания голени и приведения бедра

Коленный снижен, ахиллов сохранен

L5

По ходу седалищного нерва, его перонеальной ветви (часто в наружном отделе голени) с отдачей в первый палец ноги

Чаще на тыле первого пальца ноги, в передненаружном отделе голени, реже - на тыле голени

Слабость тыльного сгибания основной фаланги первого пальца, реже 2-5-го пальцев стопы. При стоянии на пятках пальцы больной ноги опущены. При лежании подошва падает по оси голени

Коленный сохранен, ахиллов обычно сохранен

S1

По ходу седалищного нерва, его тибиальной ветви (в заднем отделе голени) с отдачей в пятку и 3-4-й пальцы стопы

Чаще в задненаружном отделе голени, реже - в наружном отделе стопы и на тыле 2-5-го пальцев стопы

Слабость подошвенного сгибания концевых фаланг 2-5-го пальцев стопы, реже - первого пальца и всей стопы. Больной не может стоять на цыпочках

Коленный сохранен, ахиллов обычно снижен или не вызывается

Глава 2. Физическая реабилитация при пояснично-крестцовом остеохондрозе

Комплексное консервативное лечения больных остеохондрозом включает [27,35,53,64,68,71,78]:

v лечение острого болевого синдрома в условиях стационара;

v восстановительное лечение остаточных явлений в стадии неполной ремиссии, нарушающих трудоспособность, в стационаре и поликлинике;

v санаторное лечение (или в условиях водолечебницы, физиотерапевтической больницы);

v диспансеризацию населения групп повышенного риска заболевания остеохондрозом;

v осуществление профилактических мероприятий;

v врачебно-трудовую экспертизу.

Многообразие клинических форм остеохондроза влечет за собой и множество способов лечения, которое складывается в основном из различных ортопедических, медикаментозных и физиотерапевтических методов, а также средств ЛФК (лечебная гимнастика - ЛГ, массаж, использование в лечении и естественных факторов природы) [15].

2.1 Лечебная физическая культура

ЛФК эффективна не только при обострении заболевания, но и является основой профилактики обострений и прогрессирования дегенеративного процесса. Лечебная гимнастика при остеохондрозе в методологическом плане должна быть единой, но с обязательным учетом индивидуальных особенностей организма, локализации процесса и стадии заболевания [68].

В период обострения заболевания, больным рекомендуется лежать на полужесткой кровати [15,16,17,89. Чтобы расслабить мышцы следует подвести под колени ватно-марлевый валик. Для декомпрессии нервного корешка, улучшения кровоснабжения его, назначают тракционное лечение. Покой и разгрузка пораженного отдела позвоночника в этом периоде заболевания создают условия для рубцевания трещин и разрывов фиброзного кольца, что является залогом длительной ремиссии.

Лечебная гимнастика направлена на снижение болевого синдрома, расслабление мышц туловища и конечностей, улучшение кровоснабжения нервного корешка. В занятия включают упражнения для дистальных отделов нижних конечностей в сочетании со статическими и динамическими дыхательными упражнениями, которые выполняют в исходном положении (И. П.) лежа на спине, на животе, на боку. При возможности проведения активных движений нижними конечностями их выполняют в облегченных условиях (подведение под конечность скользящей плоскости и т.д.)

По мере уменьшения болевого синдрома необходимо переходить к упражнениям, направленным на вытяжение позвоночника, его кифозирование, улучшение кровоснабжения околопозвоночных тканей. Упражнения выполняют в И.П. лежа на спине, на боку, на животе и стоя на четвереньках. Рекомендуются упражнения в изометрическом режиме (например, давление поясничной областью на кушетку при согнутых в коленях ногах). Эти упражнения увеличивают внутрибрюшное давление и тем самым уменьшают внутридисковое давление.

Все упражнения выполняются свободно, без усилий и резких движений. Начинают движения всегда со здоровой конечности, для уменьшения болевого синдрома упражнения выполняют с укороченным рычагом в медленном темпе, с малым числом повторений. Необходимы паузы для отдыха, не следует допускать утомления мышц больной конечности и поясничной области.

При хроническом заболевании может наступить гипотрофия мышц спины и брюшного пресса. Необходимо укрепить мышцы туловища, сформировать мышечный корсет, который подобно ортопедическому способствовал бы разгрузке позвоночника и помогал ему в выполнении основных статических и биомеханических функций. С этой целью в занятия вводят динамические упражнения (с легким отягощением и сопротивлением), которые больной выполняет без нагрузки пораженной конечности. Эти упражнения чередуют с дыхательными. С уменьшением болевого синдрома и нормализацией тонуса мышц восстанавливается мобильность позвоночника, поэтому не следует включать специальные движения, направленные на восстановление подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Так же спонтанно восстанавливается статика. В связи с этим, нецелесообразно использовать в занятиях упражнения, направленные на коррекцию осанки [68].

В зависимости от остроты клинических проявлений при пояснично-крестцовом остеохондрозе выделяются три периода заболевания: острый, подострый и период клинического выздоровления (полного или неполного). В остром периоде у больного отмечаются сильные боли в покое, выраженная анталгическая поза. Он длится 5-7 дней. ЛФК в остром периоде не показана [15].

Подострый период продолжается в среднем 30 дней, причем состояние больных в конце периода значительно отличается от их состояния в начале периода [15-17]. Подострому периоду соответствуют два двигательных режима ЛФК - щадящий и восстановительный. По щадящему режиму занимаются больные, у которых боли в покое по сравнению с острым периодом уменьшаются, мышечное напряжение снижается, анталгические позы сглаживаются. По восстановительному режиму занимаются больные, у которых болей в покое нет, но они возникают при движениях, связанных с натяжением вовлеченных в процесс корешков и нервных стволов (имеются симптомы натяжения).

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены