Использование физических факторов с лечебной целью проводится с учетом патогенетических механизмов неврологических осложнений при остеохондрозе позвоночника 39,45,54,78. Подбор физиотерапевтического метода решает следующие задачи:

v Уменьшение воспалительной реакции - отека корешка спинномозгового нерва и тканей в зоне заинтересованного сегмента.

v Снятия спазма сосудов и напряжения мышц.

v Улучшение кровооттока в зоне заинтересованного сегмента.

v Устранение боли.

В острой стадии наиболее широко применяется электрофорез лекарственных и в первую очередь обезболивающих препаратов [32]. Проводится электрофорез постоянным или низкочастотным электрическим током. В этих случаях введение лекарственных веществ сочетается с положительным влиянием на организм электрического тока. Широко применяется смесь А.П. Парфенова (новокаина - 0,2 г, совкаина - 0,1 г; тримекаина - 0,3 г; 0,1% раствора адреналина - 1 мл; дистиллированной воды - 100 мл). Для усиления эффекта рекомендуется к 100 мл такой смеси добавить 20 мл 25% раствора димексида. Электрофорез указанной смеси проводится как в стадии обострения, так и в стадии ослабления боли.

В последнее время в остром периоде при любой локализации процесса всё чаще применяются диадинамические и синусоидальные модулированные токи. При амплипульстерапии используются III-IV роды работ, обладающие более выраженным обезболивающим и противовоспалительным эффектами.

Преимущество применения для лекарственного электрофореза диадинамических и синусоидальных модулированных токов заключается в их способности вводить лекарства на большую глубину.

При остром болевом синдроме очень эффективна чрескожная электростимуляция (ЧЭС) нервов. При ЧЭС для устранения боли производится слабое раздражение с целью избирательного возбуждения миелинизированных волокон, тормозящих передачу болевой импульсации с периферии, что, в конечном итоге, вызывает торможение или полную блокаду проведения болевых сигналов на различных уровнях нервной системы [69].

С целью усиления лечебного действия различных по направленности физических факторов рекомендуется их комплексное применение.

Ультразвук применяют также для введения лекарственных препаратов. Он оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее, спазмолитическое действие, стимулирует репаративные процессы в тканях. С положительным эффектом применяется фонофорез гидрокортизона, анальгина, динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (трилон Б), лидазы.

В фазе затихания и ремиссии лечение, с одной стороны, направлено на ликвидацию последствий воспалительного и дегенеративно-дистрофического процесса, а с другой - на создание условий, препятствующих рецидиву диск-радикульного конфликта [43,49,65,67,85].

В период ремиссии в целях улучшения метаболизма в тканях, активизации репаративных процессов в мышцах и нервах, повышения их функциональной активности проводят электростимуляцию мышц аппаратами типа АСМ-3, универсальным электроимпульсатором УЭИ-1.

Для предупреждения рецидивов заболевания в период ремиссии, наряду с исключением провоцирующих факторов, желательно периодическое лечение в санаторно-курортных условиях. При этом широко применяются сегментарные грязевые аппликации (температура 35-37єС) на шейно-воротниковую или пояснично-крестцовую зоны, сероводородные ванны, радоновые ванны.

При вегетативных синдромах предпочтительнее назначать углекислые, кислородные и йодобромные ванны.

Приводим некоторые возможные сочетания физических факторов при реабилитации больных на этапе стабилизации и обратного развития симптоматики (щадящий и восстановительный режимы) 68 (Таблица 2.4.).

Таблица 2.4

Некоторые возможные сочетания физических факторов при реабилитации больных с пояснично-крестцовым остеохондрозом позвоночника на этапе стабилизации и обратного развития симптоматики

Санаторно-курортное лечение (климатическое и бальнеологическое) показано больным дегенеративно-дистрофическими поражениями суставов и позвоночника на курортах с сероводородными, радоновыми, йодо-бромными, хлоридно-натриевыми водами: в Сочи-Мацесте, Пятигорске, Евпатории, Цхалтубо, Белокурихе, Сергиевских минеральных водах, в Усть-Качке, Ходыженске, Бердянске, Старой Руссе, Усолье-Сибирском, Иркутске и др. 68.

Блокады. Введение обезболивающих препаратов путем выполнения блокад, а также местно в склеротомно-сосудистые, нейросклеротомные, периостальные, внутрикостные, паравертебральные рефлексогенные зоны, внутрь суставов и в ткани, расположенные около суставов, в места прикрепления сухожилий и другие брадитрофные ткани, а также проведение чрескожной электростимуляции нервов (см. ниже) не только снимает боль, по и прерывает замкнутый круг патологических рефлексов [68,89]. Активное воздействие па указанные биологически активные зоны (точки) оказывает рефлекторное воздействие на центры таламогипоталамической области и коры большого мозга, что позволяет нормализовать функцию нервной системы.

Эти лечебные мероприятия в сочетании с ортопедическими укладками снижают боль, напряжение паравертебральных и околосуставных мышц, дают возможность подготовить больного к проведению по показаниям мануальной терапии.

Перед проведением блокады выполняют пробу на переносимость анестезирующего вещества больным. К раствору обезболивающего средства можно добавить кортикостероиды (гидрокортизон, триамцинолона ацетонид или преднизолон) в дозе от 10 до 25 мг, что увеличивает продолжительность действия анестетика, оказывает противовоспалительное и десенсибилизирующее действие.

Мануальная терапия. Ортопеды-травматологи и врачи других специальностей, занимающиеся мануальной терапией, считают, что она показана в период обострения при I-III стадиях остеохондроза позвоночника, когда развиваются функциональные блокады, по острый болевой синдром купирован другими методами [9-11,23,24,29,30]. При этом Н.И. Хвисюк [82] считает весьма эффективной мануальную терапию при протрузиях сроком до 7-10 дней и "преимущественно подсвязочных выпадениях студенистого ядра при достаточно большом дефекте фиброзного кольца".

При остеохондрозе позвоночника дегенеративно-дистрофические изменения развиваются не только в межпозвоночном диске, но и в сумочно-связочном аппарате позвоночника, в том число в дугоотростчатых и реберно-позвоночных суставах, межостистом связочном аппарате, капсулах суставов и т.д., что сопровождается развитием подвывихов, ущемлений и функциональных блокад. Проведение 1-2-х сеансов мануальной терапии устраняет ущемления синовиальной оболочки, менискоидов, а также сдавление разветвлений синувертебрального нерва, корешков спинномозговых нервов и самих нервов, что позволяет механически и рефлекторным путем прервать замкнутый круг патологических рефлексов. Это приводит к ликвидации или уменьшению болевого синдрома и постепенному устранению неврологических расстройств [39,55,61,69,79-81,91].

Абсолютные показания к проведению мануальной терапии:

Ш остеохондроз позвоночника (I-III стадии заболевания), спондилоартроз, сопровождающегося болевым синдромом, неврологическими и вегетативными расстройствами, а также функциональными блокадами;

Ш функциональные висцеральные расстройства, возникающие в результате поражения остеохондрозом соответствующего позвоночного сегмента (кроме заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов брюшной полости).

Относительные показания:

Ш грыжи диска при незначительном смещении студенистого ядра (не более чем на ¹/₃ его объема), что определяется контрастными исследованиями. При этом выполняют не более 1-2-х сеансов мануальной терапии.

Противопоказания к проведению мануальной терапии:

Ш нестабильность позвоночного сегмента вследствие остеохондроза;

Ш врожденная слабость сумочно-связочного аппарата позвоночника, сопровождающаяся чрезмерной патологической подвижностью позвонков:

Ш нарушения кровоснабжения спинного мозга в системе артерии Депрож-Готтерона, Адамкевича, передней и задней спинномозговых артерий, задних позвоночных артерий;

Ш врожденные аномалии развития позвонков и ребер (блокирование позвонков, расщепления и дефекты тел позвонков, клиновидные позвонки и т.д.);

Ш системные заболевания позвоночника (несовершенный остеогенез, спондилоэпифизарная дисплазия);

Ш спопдилолиз и спондилолистез;

Ш остеодистрофия позвоночника (гиперпаратирооидпая, деформирующая остеодистрофия тел отдельных позвонков) и остеопороз позвоночника, осложненный компрессией и деформацией тел позвонков;

Ш фиброзная дисплазия тел позвонков;

Ш пожилой возраст и старческий кифоз трудного отдела позвоночника;

Ш спондилез;

Ш фиксирующий лигаментоз;

Ш краевые костные разрастания, особенно по задней или заднебоковой поверхности тел позвонков;

Ш тяжелые заболевания внутренних органов и головного мозга;

Ш воспалительные процессы и опухоли позвоночника и мягких тканей;

Ш травматические повреждения позвоночника.

Перед проведением мануальной терапии необходимо изучить рентгенограммы больного. При остеохондрозе шейного и поясничного отделов позвоночника обязательно сделать функциональные рентгенограммы с центрацией пораженного сегмента. Наряду с этим, перед каждым сеансом следует проводить анализ динамики клинической картины, сравнивать состояние больного с тем, которое было накануне, отмечать положительные и отрицательные сдвиги вследствие предшествующих манипуляций для того, чтобы с учетом этих данных отрабатывать или менять тактику при каждом сеансе.

Манипуляции необходимо выполнять мягко, плавно, безболезненно, с приложением минимальной силы при достаточном расслаблении мышц. Общепризнанно, что правильно выполненная манипуляция сопровождается хрустом в дугоотростчатых суставах, соединениях головки и бугорка, преимущественно в грудном и шейном отделах позвоночника [39]. Обусловлено это скольжением суставных поверхностей относительно друг друга, устранением ущемления синовиальной оболочки, менискоидов и капсулы сустава.

При правильном выполнении продолжительность сеанса мануальной терапии в среднем составляет 20-25 мин.

Число сеансов мануальной терапии зависит от динамики клинической картины (устранения боли), устранения причин ее возобновления [29,30]. При правильном выполнении мануальной терапии в показанных случаях положительная динамика (устранение болевого синдрома) отмечается после 1-3-х сеансов лечения. В незапущенных случаях заболевания указанное число процедур может быть достаточным. Однако при длительном течении заболевания и неэффективности лечения, когда развиваются патологическая доминанта и стойкие мышечные контрактуры, число сеансов мануальной терапии можно увеличить до 10-12, проводить ее на фоне комплексного лечения с учетом индивидуальных особенностей больного и течения патологического процесса.

Следует помнить, что передозировка количества сеансов и манипуляций может привести к дестабилизации пораженного позвоночного сегмента и усилению или возобновлению боли.

Частота проведения сеансов также зависит от динамики клинической картины, устранения боли в процессе процедуры (после нее) и устанавливается строго дифференцированно и индивидуально для каждого больного. Можно выполнять манипуляции ежедневно, через 1 день, через 2 дня и даже 1 раз в неделю, но перед каждым сеансом всегда необходимо проверять показания к его проведению. Следует делать перерывы между сеансами с целью определения их эффективности, и в процессе лечения проводить сеансы все реже (чтобы не вызнать патологической подвижности в позвоночных сегментах) и с учетом клинической картины, добиваясь постепенного восстановления и нормализации функциональной подвижности пораженного отдела позвоночника и определенного его сегмента.

При отсутствии боли или явлений дискомфорта в различных отделах позвоночника только в целях профилактики проводить мануальную терапию не рекомендуется, так как это может привести к патологической подвижности сегмента. Однако при появлении рефлекторного напряжения мышц целесообразно выполнить 1-2 сеанса манипуляций с целью купирования неприятных ощущений и профилактики развития тяжелого патологического процесса со всеми вытекающими последствиями.

Перед каждым сеансом мануальной терапии необходимо провести тщательный осмотр и пальпацию позвоночника с целью выявления блокирования, площади и отдела поражения, функциональной физиологической и патологической подвижности позвоночных сегментов, определения состояния костно-мышечной системы, в том числе и суставов, расположенных в зоне сегментарной иннервации спинномозговыми нервами пораженного сегмента. Во время исследования необходимо определить объем пассивных и активных движений, пределы выполнения безболезненного сгибания и разгибания, наклонов и ротации вправо и влево, выявить контрактуры и уплотнения, наиболее болезненные сегменты и точки, проследить направление иррадиации боли и установить, при каких положениях и движениях она появляется или усиливается, провести топическую диагностику поражения.

Во время манипуляций возможна травматизация структур сосудисто-нервного пучка и его разветвлений. Поэтому следует набегать грубых манипуляций и после процедуры обеспечить больному разгрузку, постельный режим и иммобилизацию позвоночника фиксирующим корсетом па весь период лечения и до полного купирования болевого синдрома.

При отсутствии положительной динамики или хотя бы тенденции к улучшению через 2-3 сеанса необходимо еще раз удостовериться в правильности диагностики заболевания, наличии показаний к мануальной терапии и в правильном выборе техники выполнения манипуляций, исключить наличие грыжи диска, нестабильности сегментов, краевых костных разрастаний в заднебоковых участках тел позвонков, а также решить вопрос о необходимости оперативного лечения. В таких сложных случаях целесообразна консультация старшего, более опытного специалиста, по показаниям - невропатолога или нейрохирурга.

Мануальную терапию необходимо проводить по показаниям, в определенной последовательности, в комплексе с другими воздействиями (схемы лечения представлены ниже). При этом обязательно выполнение следующих правил [13]:

Ш До проведения собственно мануальной терапии необходима мобилизация пораженного сегмента путем проведения различных видов безболезненного расслабляющего и точечного массажа, лечебной гимнастики верхних и нижних конечностей. Это позволит снять общее и местное напряжение мышц у больного, наладить контакт, вызвать у него доверие к врачу, удостовериться в безболезненности процедуры.

Ш При выполнении собственно мануальной терапии па пораженном локально блокированном отделе позвоночника при распространенном обострении процесса (даже при преимущественном поражении поясничного или шейного отдела позвоночника) манипуляции целесообразно начинать с грудного отдела позвоночника, переходя по показаниям на поясничный или шейный отдел. Если необходимо провести манипуляции на всех отделах позвоночника, то их также необходимо начинать с грудного отдела, затем перейти па поясничный и шейный отделы.

Дистракционный метод лечения [26,72]. Рентгенологическими исследованиями доказано, что в момент тракции расстояние между телами позвонков и вертикальный размер межпозвоночных отверстий может увеличиваться на 1-2,5 мм. На основании специальных исследований, например с введением под оболочки спинного мозга контрастного вещества, показана возможность уменьшения при тракции выпячивания межпозвоночного диска за границы позвонков.