У больных, занимающихся по восстановительному режиму, идет процесс восстановления нарушенных функций. Режим заканчивается полным или неполным клиническим выздоровлением. Полное клиническое выздоровление характеризуется исчезновением клинических проявлений заболевания. Неполное клиническое выздоровление может иметь место у больных со стойкими необратимыми органическими изменениями пассивной части поясничного отдела позвоночного столба: остеофиты, сдавливающие корешки, неустранимые консервативным путем грыжи диска, выраженная деструкция межпозвонкового диска со значительным снижением его высоты; спондилолистез (соскальзывание позвонка) и др. ЛФК у таких больных содействует лишь уменьшению, но не ликвидации компрессии (раздражения) и сопутствующего воспаления корешков пояснично-крестцового отдела спинного мозга. Дальнейшее лечение таких больных методом ЛФК бесперспективно.

По тренирующему режиму могут заниматься больные лишь после полного клинического выздоровления. Тренирующий режим заканчивается функциональным выздоровлением больных.

Основными задачами ЛФК являются (по В.Н. Максимовой) 46:

1. Выбор безболезненного исходного положения;

2. Создание условий для разгрузки позвоночника и снятие давления по вертикальной оси;

3. Улучшение условий кровенаполнения больной области;

4. Уменьшение возможного развития спаек и рубцов по ходу нерва;

5. Естественное безболезненное растяжение позвоночника для освобождения защемленных грыжевых выпячиваний в межпозвоночной части;

6. Безболезненное выполнение специальных упражнений;

7. Активное вовлечение больного в лечебный процесс;

8. Создание доминанты в коре большого мозга за счет положительного отношения больного к ЛФК;

9. Активизация обменных процессов;

10. Общее неспецифическое действие физических упражнений на весь организм больного.

В остром периоде заболевания специалистам ЛФК следует оказать помощь больному в выборе анталгической позы для уменьшения компрессии (раздражения) корешка пояснично-крестцового отдела спинного мозга, а также для обеспечения покоя поясничному отделу позвоночника и всем прилежащим к нему органам и тканям. Боли вынуждают больных принимать определенные позы, которые приводят к изменению поясничного лордоза. Он может быть сглаженным, выраженным и иметь различные сколиотические установки. Это следует учитывать при укладке больных. Так, при сглаженном поясничном лордозе (резко болезненно и ограниченно разгибание туловища) рекомендуются постель типа гамака, высокая подушка, валик под коленные суставы. Возможно положение больного на боку с согнутыми ногами.

При выраженном поясничном лордозе (резко болезненно и ограничено сгибание туловища) рекомендуются щит под матрац, валик под область поясницы, невысокая подушка, ноги выпрямлены, возможно положение на боку с выпрямленными ногами.

При сколиотической установке позвоночного столба (как правило, ограничены движения в больную сторону) рекомендуется щит под матрац, валик под коленный сустав с больной стороны и под поясницу с противоположной стороны, возможно положение больного на здоровом боку с валиком под боком.

Учитывая, что анталгическая поза является защитной реакцией на боль, любые мероприятия, нарушающие эту позу, нецелесообразны. Анталгическая поза сохраняется до тех пор, пока имеется сильная боль. С уменьшением болей анталгические позы сглаживаются, а затем постепенно исчезают.

2.1.1 Механизм лечебного действия физических упражнений

Выделяют четыре основных механизма воздействия физических упражнений на организм больного: тонизирующее действие, трофическое действие, формирование компенсации и нормализация функций 25,41,42,44,76.

Механизм тонизирующего действия физических упражнений. Как правило при всех заболеваниях общий тонус организма понижается. Это объясняется рядом причин. Наибольшее значение имеет характер заболевания. Из больного органа в центральную нервную систему поступает поток болевых импульсов, вследствие чего в коре головного мозга возникает так называемая патологическая доминанта - очаг застойного возбуждения в коре головного мозга, оказывающий подавляющее воздействие на другие центры, регулирующие деятельность всех органов и систем.

Кроме того, на боль организм реагирует местным защитным мышечным напряжением, в свою очередь усиливающим этот доминирующий очаг возбуждения. Наличие очага застойного возбуждения в коре больших полушарий головного мозга оказывает отрицательное влияние на больных. У них отмечаются плохое самочувствие, неустойчивость настроения, снижение аппетита, угасание интереса к окружающему и снижение двигательной активности. Последнее, в свою очередь, усугубляет отрицательное воздействие болезни.

Неблагоприятные сдвиги в организме в ответ на снижение двигательной активности объясняют снижением потока импульсов в центральную нервную систему от проприорецепторов (рецепторов опорно-двигательного аппарата - мышц, связок, капсул, суставов).

Нарушения в состоянии здоровья больных объясняются сочетанием влияния, как самого заболевания, так и гиподинамии вследствие этого заболевания.

Описанные изменения могут быть уменьшены тонизирующим воздействием физических упражнений. Использование физических упражнений с лечебной целью, прежде всего, повышает эмоциональный тонус больных. Сознательное выполнение упражнений дает больным возможность активно участвовать в процессе лечения, вселяет уверенность в выздоровлении. Использование движения - самого мощного биологического стимулятора жизнедеятельности организма - улучшает самочувствие больных и их настроение.

Кроме того, известно, что каждая мышечная группа имеет представительство в центральной нервной системе. С другой стороны, раздражение любых участков двигательной зоны коры головного мозга вызывает сокращение соответствующих мышц. Поэтому при отсутствии активных движений с помощью пассивно выполняемых физических упражнений в какой-то мере достигается возбуждение соответствующих двигательных центров. Многократное систематическое повторение пассивных упражнений поддерживает функциональное состояние соответствующих им двигательных клеток коры больших полушарий головного мозга. Функциональное состояние двигательных клеток мозга усиливается, если на смену пассивным приходят активные упражнения.

Кроме нервно-рефлекторного воздействия, большое значение для тонизирующего влияния физических упражнений имеют и гуморальные сдвиги. Они заключаются в том, что химические соединения, образующиеся в организме (гормоны, ферменты), а также ионы калия, кальция и др., попадая в кровь, изменяют функции органов и систем. Кроме того, они влияют на тканевые рецепторы и нервные центры, изменяя их состояние. В свою очередь, нервная система влияет на выработку гормонов. Физические упражнения оказывают тонизирующее воздействие на организм таких больных, стимулируя работу желез внутренней секреции, и улучшая водно-солевой обмен.

Специальными физическими упражнениями на растягивание можно добиться предупреждения образования спаек или их растягивания.

Неврологические проявления остеохондроза позвоночника могут сопровождаться развитием вялых парезов и параличей группы мышц, иннервируемых соответствующим нервом. Отсутствие движения в мышцах приводит к глубоким биохимическим изменениям в них (как в белковом, так и в углеродном обмене). В результате быстро развиваются атрофия мышечных волокон и деструктивные изменения в них. Мышца утрачивает свои основные функциональные свойства - сократимость и силу. При этом теряются эластичность и тонус мышц. При выполнении физических упражнений усиливаются обменные процессы непосредственно в мышцах и улучшается их кровоснабжение.

Механизм трофического действия физических упражнений. Этот механизм имеет ведущее значение, поскольку речь идет о воспалительных и дегенеративно-дистрофических изменениях в нервной системе (корешках спинномозговых нервов и нервных стволах). Рассасывание воспаления и выведение продуктов распада при дегенеративно-дистрофических процессах невозможно без усиления кровообращения нервной системы (головного мозга, спинного мозга, спинномозговых корешков и нервных стволов), а также тканей, расположенных вблизи указанных органов нервной системы.

Трофическое действие физических упражнений проявляется также при устранении мышечного напряжения, наблюдающегося при синдромах остеохондроза позвоночника. Мышечное напряжение сопровождается уменьшением просвета артериол и ухудшением кровоснабжения мышц, вовлеченных в патологический процесс. При прогрессировании заболевания часть мышечных волокон подвергается дегенеративному перерождению. Кроме того, напряжение мышц шеи и поясницы при остеохондрозе позвоночника усиливает компрессию вовлеченных в патологический процесс корешков спинномозговых нервов, тем самым, усугубляя клиническое проявление заболевания.

Физические упражнения, направленные на расслабление соответствующей группы мышц, способствуют улучшению их кровоснабжения. При устранении мышечного напряжения расширяется просвет сосудов, усиливаются крово- и лимфоток, обменные процессы в мышцах. Кроме того, расслабление мышц шеи и поясницы при остеохондрозе позвоночника уменьшает компрессию корешков спинномозговых нервов, улучшая крово- и лимфоток в них, тем самым, способствуя ликвидации воспалительных явлений и улучшению кровообращения не только в самих мышцах, но и в тканях позвоночника, препятствуя прогрессированию в нем дегенеративно-дистрофических процессов.

Механизм формирования компенсации (замещения нарушенных функций). Лечебное действие физических упражнений проявляется также в формировании компенсации (замещение утраченных функций), являющихся биологическим защитным свойством организма.

Нарушенные функции могут замещаться как самопроизвольной, так и сознательно формируемой компенсацией, причем самопроизвольные компенсации не всегда являются целесообразными. Примером целесообразной самопроизвольной компенсации могут быть анталгические защитные позы в остром периоде остеохондроза позвоночника. При стихании болей осанка у больных нормализуется.

Временные сознательно формируемые компенсации часто направлены на улучшение и поддержание самопроизвольных. Примером временной сознательно формируемой компенсации при остеохондрозе позвоночника является поддержание анталгических поз.

При необратимых нарушениях формируются постоянные компенсации, которые необходимо систематически подкреплять и совершенствовать. Примером постоянной сознательно формируемой компенсации при остеохондрозе является укрепление мышечного корсета туловища и шеи.

Механизм нормализации функции. В восстановлении нарушенных функций главную роль играет нормализация нервных процессов. Физические упражнения оказывают мощное воздействие на все отделы двигательного аппарата - проприорецепторы, проводящие пути, двигательные зоны центральной нервной системы.

Процессы, происходящие в центральной нервной системе, и степень их нормализации являются отражением процессов восстановления функций двигательного аппарата. И наоборот, восстановление функции паретичных мышц способствует нормализации процессов в центральной нервной системе.

При восстановлении функции нервов конечностей отражение нормализации процессов можно проследить при невритах.

В начальном периоде лечения при отсутствии сокращений мышц пассивные физические упражнения направлены на поддержание функционального состояния соответствующих двигательных областей центральной нервной системы. Этому способствуют также идеомоторные упражнения и упражнения в стимуляции активных движений.

При появлении активных движений, осуществляемых с помощью, физические упражнения подбирают таким образом, чтобы по возможности увеличить поток импульсов от проприорецепторов паретичных мышц для усиления возникающего очага возбуждения в центральной нервной системе.

Восстановление активных движений обеспечивает дальнейшее усиление потока импульсов от проприорецепторов и тем самым способствует поддержанию оптимального возбуждения в двигательных центрах. Максимальный поток проприорецептивных импульсов поступает в центральную нервную систему при выполнении упражнений с оптимальным сопротивлением. Восстановление силы паретичной группы мышц и функций больной конечности свидетельствует о нормализации корковых процессов [13].

2.1.2 Средства, формы, методы и методики лечебной физической культуры

Упражнения выполняются в И.П. лежа.

1. И.П. - на спине, ноги согнуты в коленях, руки вдоль туловища ладонями вверх.1 - сжать кисти в кулак, вдох.2 - разжать пальцы - выдох.3-4 раза. Вдох через нос, выдох через рот.

2. И.П. - то же. Свободные движения стоп вверх и вниз (вместе, затем поочередно).3. И.П. - то же. Свободное глубокое дыхание.

4. И.П. - на здоровом боку. Кисть верхней руки к плечу.1-4 - круговые движения в плечевом суставе вперед.5-8 - назад.6-8 раз.

5. И.П. - на спине. Ноги вытянуть.1-8 - попытка согнуть здоровую ногу в коленном суставе, не отрывая пятку от постели. При усилении болевых ощущений прекратить.

6. Свободное дыхание. Вдох через нос, выдох через рот.

Продолжительность занятия - 3-5 мин., 2 раза в день.

Гидрокинезотерапия (физические упражнения в воде). Физические упражнения в воде при остеохондрозе применяются на первом этапе лечения для вытяжения позвоночника и увеличения его мобильности. При синдроме нестабильности позвоночника физические упражнения в воде не показаны, а при деформирующем спондилезе используется в ограниченном масштабе плавание (с учетом возрастных особенностей больного). Упражнения в воде могут быть использованы как самостоятельное средство лечения больных с начальными проявлениями болезни при вертебральном болевом синдроме, зависящем от снижения функции хрящевого диска, или применяться, как вспомогательное средство в сочетании с ортопедическим лечением вытяжением позвоночника 26,86.

Применяются три группы физических упражнений в воде:

1) свободные движения туловищем;

2) вытягивающие упражнения у бортика: 3) скольжение и плавательные движения в воде.

Свободные движения в воде включают боковые наклоны туловища в сторону, повороты туловища, таза, круговые движения туловища и таза. Больной выполняет активные упражнения в положении стоя на дне бассейна, погрузившись в воду до уровня лопаток.

Упражнения у бортика бассейна, направленные на вытяжение позвоночника, включают полуприседание (больной придерживается руками за борт бассейна), кифозирование позвоночника в упоре на поручень, полувис на перекладине. При закреплении ногами за поручень, больной производит попытку "отплывания" за счет гребка руками. К числу упражнений данной группы относятся пружинящие покачивания в полувисе к борту бассейна с упором ног в его стенку (руками держаться за поручень), и вис на трапеции, сопровождающийся движениями ног (например, сведение и разведение ног). Дальнейшему расправлению позвоночника и укреплению мышц спины способствуют "скольжение" в воде от толчка ногами, плавание с плотиком, свободное плавание. При использовании плотика больной захватывает его сбоку руками и помещает на него грудную клетку, кифозируя при этом поясничный отдел позвоночника.

Свободное плавание не должно сопровождаться увеличением лордоза позвоночника в поясничном отделе, вызывающем болевые ощущения.

Физические упражнения в воде сочетают с наклонным и вертикальным вытяжением позвоночника в воде; они играют роль подготовительного лечебного мероприятия, повышающего эффективность тракционной терапии. В этом случае комплекс физических упражнений в воде может быть ограничен свободными движениями туловищем и тазом и упражнениями у бортика бассейна.

Больным может быть рекомендовано плавание различными стилями (в бассейне, при температуре воды выше 30^о) без увеличения лордоза поясничного отдела позвоночника.

Обязательным условием для назначения физических упражнений в воде при остеохондрозе является отсутствие выраженной объективной неврологической симптоматики, указывающей на наличие грыжи диска, нестабильности позвоночника, резко выраженного болевого синдрома, требующего постельного содержания больного. Относительны показания к применению физических упражнений в воде при наличии у больных анталгической позы и выраженного деформирующего спондилеза.

ЩАДЯЩИЙ ДВИГАТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ. С больными, занимающимися по щадящему режиму, специалисты ЛФК имеют дело при стационарном и домашнем лечении, реже - в кабинетах ЛФК поликлиник [15,16].

Специальными задачами ЛФК являются:

1) содействие уменьшению компрессии (раздражения) корешков пояснично-крестцового отдела спинного мозга и 2) содействие уменьшению воспаления корешков пояснично-крестцового отдела спинного мозга.

Средствами для решения первой задачи являются:

1) укладка больного с ориентацией на позу, повторяющую анталгическую;

2) приспособления, фиксирующие поясничный отдел позвоночного столба;

3) упражнения на расслабление мышц области поясницы, ягодичной области и нижних конечностей;

4) при ходьбе - костыли.

Вторую задачу решают с помощью динамических упражнений для всех суставов нижних конечностей, а также упражнений на координацию.

Методика. Несмотря на то, что у больных, занимающихся по щадящему режиму, боли в покое уменьшаются, однако они по-прежнему нуждаются в обеспечении покоя поясничному отделу позвоночного столба и уменьшении компрессии (раздражения) нервных корешков и нервных стволов 15,22,27,40,41,44,51. Это достигается, прежде всего, укладкой больного в позе, напоминающей анталгическую. Щажение корешков пояснично-крестцового отдела спинного мозга обеспечивается также фиксацией поясничного отдела позвоночника различными приспособлениями (тугой широкой повязкой, корсетом, поясом штангиста и т.д.). Фиксирующие область поясницы приспособления уменьшают напряжение ее мышц, обеспечивая ей относительный покой. Кроме того, они оказывают щадящее воздействие на корешки, уменьшая перепады внутрибрюшного давления, возникающие при напряжении мышц брюшного пресса во время выполнения физических упражнений, бытовых движений, при кашле, чиханье и т.д.

Уменьшению компрессии (раздражения) корешков пояснично-крестцового отдела спинного мозга способствуют также упражнения на расслабление мышц области поясницы ягодичной области и нижних конечностей. Расслабления указанных мышц можно достичь легкими потряхиваниями бедер руками больного в положении лежа на спине или на боку при согнутых или выпрямленных ногах (в зависимости от укладки больного).

Кроме того, расслаблению мышц области поясницы содействуют статические упражнения в грудном дыхании. При их выполнении улучшается кровообращение в мышцах спины за счет ритмичных сокращений грудной части подвздошно-реберной мышцы. И, наоборот, упражнения в диафрагмальном дыхании значительно повышают тонус мышц спины, увеличивая компрессию (раздражение) воспаленных корешков. Поэтому упражнения в диафрагмальном дыхании следует включать в занятия лишь после стихания болей. Если статические дыхательные упражнения в грудном дыхании содействуют расслаблению мышц области поясницы, то динамические, наоборот, увеличивают их напряжение, поскольку при выполнении этих упражнений изменяется величина всех физиологических кривизн позвоночного столба, в том числе и поясничного лордоза. Особенно резко изменяется величина поясничного лордоза при вдохе в сочетании с движениями рук вверх.

О щажении поясничного отдела позвоночника следует помнить и при ходьбе больных. Частичная разгрузка поясничного отдела обеспечивается с помощью костылей, причем больных следует обучать ходьбе на костылях с минимальной реакцией опоры для уменьшения воздействия сил сжатия на пораженные сегменты позвоночного столба. Этому способствует медленная ходьба шаркающей походкой, короткими шагами с параллельной постановкой стоп или с небольшим поворотом носков внутрь.

Параллельно с уменьшением компрессии (раздражения) корешков пояснично-крестцового отдела спинного мозга следует усиливать их кровоснабжение для уменьшения воспалительных явлений в них. Этого можно достичь, прежде всего, динамическими упражнениями для всех суставов нижних конечностей. Упражнения для суставов пальцев ног, голеностопных и коленных суставов выполняются в исходном положении лежа на спине. При выполнении упражнений для голеностопных суставов инструктору следует правильно укладывать больных. Так, при сглаженном лордозе упражнения для голеностопных суставов выполняются при ногах, согнутых в коленных суставах (стопы на опоре), при выраженном лордозе - при выпрямленных ногах с ограничением разгибания стоп, при сколиотической установке - следует учитывать двигательные возможности больного. Соблюдение этих условий необходимо для предотвращения натяжения корешков пояснично-крестцового отдела спинного мозга. Особенно способствуют усилению кровоснабжения корешков пояснично-крестцового отдела упражнения, вовлекающие в движение иные мышцы, окружающие тазобедренный сустав. При выполнении упражнений для тазобедренного сустава наиболее щадящим исходным положением при занятиях по этому режиму является положение, лежа на боку. В таком положении более легким упражнением для тазобедренного и коленного суставов является сгибание - разгибание (скольжение вышележащей ноги по нижележащей), причем у больных с кифозированным позвоночником следует ограничивать разгибание бедра, а у больных с лордозированным позвоночником - сгибание, чтобы не допустить усиления болей. Кроме того, при выполнении упражнений для суставов нижних конечностей в щадящем режиме должны быть исключены все упражнения, способные вызвать натяжение вовлеченных в процесс корешков и нервных стволов. К таким упражнениям относятся все упражнения для тазобедренных суставов, выполняемые выпрямленными ногами (как на весу, так и на опоре); разгибание стоп при выпрямленных ногах; ротация выпрямленных ног.

Дополнительно усиление кровоснабжения корешков пояснично-крестцового отдела спинного мозга может быть достигнуто упражнениями на координацию. При занятиях по щадящему режиму эти упражнения выполняются за счет упражнений для мелких и средних суставов конечностей. Упражнения для плечевых суставов выполняются с коротким плечом рычага, на который действует тяжесть рук, поскольку выполнение упражнений выпрямленными руками сопровождается напряжением мышц спины. Положение для выполнения упражнений на координацию - лежа на спине.

Занятие начинается с укладки больных. Укладка должна обеспечивать уменьшение болей в покое. Усиление боли свидетельствует о натяжении корешков, что не должно иметь место. Продолжительность занятия - 25-30 мин. (Таблица 2.1.). Во вводной части (2-3 мин.) выполняют упражнения для всех суставов рук. Основную часть целесообразно начинать с упражнений на расслабление мышц области поясницы, ягодичной области и нижних конечностей, в дальнейшем чередовать их с остальными упражнениями в соотношении 1: 3. Динамические упражнения для суставов нижних конечностей выполняют в медленном темпе так, чтобы не было усиления болей, поэтому необходимо исключить все упражнения для суставов, способные вызвать натяжение корешков пояснично-крестцового отдела спинного мозга. Кроме того, для обеспечения покоя корешкам исключаются упражнения с выпрямленными руками, в диафрагмальном дыхании, динамические дыхательные упражнения и сгибание головы. Упражнения проводят в положении лежа на спине, на боку. В заключительной части проводят упражнения для суставов верхних конечностей и спокойное неглубокое дыхание. Кроме того, необходимо ознакомить больных с приемами щадящей ходьбы на костылях.

Примерные упражнения на координацию на щадящем режиме

Упражнения в положении лежа на спине:

1. Руки вдоль туловища, ноги согнуты или выпрямлены (в зависимости от анталгической позы). Сгибание - разгибание пальцев правой кисти в быстром темпе, одновременно сгибание - разгибание левой руки в локтевом суставе в среднем темпе.

2. Исходное положение то же. Супинация - пронация правой руки, одновременно скользящие круговые движения ладонью левой руки по опоре в среднем темпе.

3. Исходное положение то же. На счет "1" - согнуть пальцы правой стопы, одновременно левую руку поставить на пояс; 1 на счет "2" - возвратиться в исходное положение; на счет "3" - согнуть пальцы левой стопы, правую руку поставить на пояс; на счет "4" - возвратиться в исходное положение.

4. Руки согнуты в локтевых суставах под прямым углом. Сгибание - разгибание пальцев стоп в медленном темпе, одновременно круговые движения кистями в среднем темпе.

5. Руки вдоль туловища. На счет "1" - повернуть голову вправо, на счет "2" - возвратиться в исходное положение; на счет "3" повернуть голову влево; на счет "4" - возвратиться в исходное положение; на счет "5" - закрыть глаза; на счет "6" - руки на пояс, на счет "7" - коснуться левым указательным пальцем кончи носа; на счет "8" - поставить левую руку на пояс; на счет "9" - коснуться правым указательным пальцем кончика носа; на счет "10" - поставить правую руку на пояс; на счет "11" - открыть глаза; на счет "12" - опустить руки вдоль туловища.

6. Исходное положение то же. Сгибание - разгибание пальцев правой кисти в среднем темпе, одновременно медленное поднимание левой руки со сгибанием - разгибанием кисти.

7. Исходное положение то же. На счет "1" - закрыть глаза; на счет "2" - приложить левую ладонь ко лбу, правую - к кончику носа; на счет "3" - открыть глаза, руки поставить на пояс; на счет "4" - руки вдоль туловища.

Таблица 2.1

Примерный комплекс ЛФК по щадящему режиму

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ ДВИГАТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ. По восстановительному режиму больные занимаются в кабинетах ЛФК стационаров, поликлиник, центров реабилитации [15,68].

Специальными задачами ЛФК являются:

1) содействие дальнейшему улучшению и ликвидации компрессии и сопутствующего воспаления корешков пояснично-крестцового отдела спинного мозга;

2) содействие ликвидации периневральных спаек;

3) содействие улучшению трофики тканей области поясницы и нижних конечностей;

4) адаптация больных к осевой нагрузке на позвоночный столб при ходьбе.

Для решения первой задачи применяются следующие средства:

1) приспособления, фиксирующие поясничный отдел позвоночника;

2) смешанные висы;

3) упражнения на расслабление мышц области поясницы, ягодичной области и нижних конечностей;

4) динамические упражнения для суставов нижних конечностей;

5) упражнения на координацию. Средствами для решения второй задачи являются упражнения в потягивании поясницы и ног. Для решения третьей задачи применяются динамические упражнения для поясничного отдела позвоночного столба и кратковременные статические напряжения мышц нижних конечностей. Средствами для решения четвертой задачи являются щадящая и обычная ходьба.

Методика. Несмотря на отсутствие болей в покое, больным по-прежнему рекомендуется использовать приспособления, фиксирующие поясничный отдел позвоночного столба, поскольку еще имеются явления компрессии и сопутствующего воспаления корешков. В связи с тем, что при занятиях по восстановительному режиму начинают использовать упражнения для поясничного отдела позвоночного столба, на время занятий приспособления снимаются.

Смешанные висы на гимнастической стенке способствуют декомпрессии. При их выполнении расширяются межпозвонковые отверстия за счет действия силы тяжести туловища. При этом инструктору следует учитывать болезненность движений в поясничном отделе. Если болезненно разгибание, то смешанные висы осуществляются в положении больного лицом к гимнастической стенке (стопы на 1-2-й рейке). Если болезненно сгибание, то смешанный вис целесообразно осуществлять в положении больного спиной к гимнастической стенке (стопы на полу). Как и в предыдущем режиме, большое внимание уделяется упражнениям на расслабление мышц области поясницы, ягодичной области и мышц нижних конечностей. К упражнениям на расслабление указанных мышц, применяемых при занятиях по щадящему режиму, добавляются упражнения в активном легком потряхивании полусогнутой ноги на весу в положении лежа на спине. В исходном положении стоя - за счет активного легкого потряхивания ноги при фиксации рук на внешней опоре (гимнастической стенке, спинке стула и т.п.). Для дальнейшего уменьшения и ликвидации воспаления корешков необходимо более интенсивное их кровоснабжение. Этому способствуют, прежде всего, упражнения для суставов нижних конечностей в положении лежа на спине, на боку и стоя с опорой для рук. Поскольку на этом режиме болей в покое нет, больные при выполнении упражнений для суставов нижних конечностей не нуждаются в индивидуальных укладках. К упражнениям, используемым при занятиях по щадящему режиму, добавляются упражнения для всех суставов нижних конечностей с преодолением их веса, сначала с коротким плечом рычага, на который действует их тяжесть, затем - с обычным. Упражнения выполняются вокруг всех основных осей суставов с постепенным увеличением амплитуды движений. Особенно постепенно следует увеличивать амплитуду движений, способных вызвать натяжение нервных корешков и нервных стволов (сгибание, супинацию и отведение выпрямленной ноги). Свидетельством ликвидации компрессии (раздражения) и соответствующего воспаления корешков пояснично-крестцового отдела спинного мозга является отсутствие симптомов натяжения (Ласега, Бехтерева, Сикара и др.).

Дополнительное усиление кровоснабжения корешков пояснично-крестцового отдела возможно за счет упражнений на координацию. К упражнениям на координацию, применяемых при занятиях по щадящему режиму (для мелких и средних суставов), добавляются упражнения и для крупных суставов сначала с коротким плечом рычага, на который действует их тяжесть, затем - с обычным.

Возможность варьирования упражнений на координацию движений возрастает также за счет расширения выбора исходных положений (лежа, стоя и в ходьбе).

Для борьбы с периневральными спайками используются упражнения в потягивании поясницы и ног. Потягивание поясницы возможно в положении стоя на четвереньках (оттягивание таза). Этому же способствуют смешанные висы на гимнастической стенке. Упражнения в потягивании ног выполняются в исходном положении лежа на спине разогнутой стопе.

На восстановительном режиме для улучшения трофики тканей области поясницы и нижних конечностей вводят упражнения для поясничного отдела позвоночного столба. Наиболее выгодным для выполнения этих упражнений является положение стоя, минуя исходное положение лежа, на четвереньках и стоя на коленях. При выполнении упражнений для поясничного отдела позвоночного столба в положении, стоя на четвереньках ("морская волна", "кошечка", круговые движения тазом и т.д.), происходят резкие изменения поясничного изгиба - от выраженного кифоза до выражена лордоза при боковых и ротационных движениях позвоночника. Такая излишняя подвижность позвоночника при данном заболевании вредна. В положении, стоя на коленях, резко увеличивается поясничный лордоз в связи с увеличением угла наклона таза, что может вызвать обострение болей из-за выраженного статического напряжения мышц спины, которое в этом положении значительно больше, чем в положении стоя.

При выполнении этих упражнений в положении стоя целесообразно фиксировать руки на опоре (на гребнях подвздошных костей). При этом достигается частичная разгрузка поясничного отдела позвоночника от веса рук (100-160 Н или 10-16 кгс).

В исходном положении стоя упражнения для поясничного отдела позвоночника выполняются плавно, только в медленном темпе с неполной амплитудой движения (примерно с ¹/₂ возможной амплитуды). При таком выполнении:

1) не происходит перерастягивания мышц, нервных корешков и стволов, вовлеченных в патологический процесс;

2) создается минимальное компрессионное воздействие мышечной тяги на межпозвонковые суставы и диски;

3) исключается излишняя подвижность позвонковых сегментов поясничного отдела.

По степени нарастания величины сдавливающего компонента мышечной тяги упражнения для поясничного отдела позвоночного столба можно распределить следующим образом:

1) движения вокруг вертикальной оси (повороты туловища);

2) движения вокруг сагиттальной оси (наклоны туловища);

3) движения вокруг фронтальной оси (сгибание и возвращение в исходное положение). При такой последовательности их выполнения постепенно увеличивается плечо рычага, на которое действует тяжесть туловища.

Широко распространено мнение, что упражнения для поясничного отдела позвоночного столба легче выполнять в положении лежа, чем стоя, так как при этом, якобы, происходит "разгрузка" позвоночника. В действительности разгрузка позвоночника имеет место лишь в состоянии покоя (без движения в поясничном отделе). При движениях туловища в положении лежа нагрузка на поясничный отдел максимальна. Так, при наклонах туловища, а также при сгибании его и возвращении в исходное положение мышцы спины и живота испытывают нагрузку в десятки раз больше, чем при выполнении аналогичных движений в положении стоя. Это объясняется тем, что указанным мышцам приходится перемещать туловище, воздействуя на большое плечо рычага, на которое действует его тяжесть.