Главная База знаний "Allbest" Медицина Физическая реабилитация больных с пояснично-крестцовым остеохондрозом позвоночника

Физическая реабилитация больных с пояснично-крестцовым остеохондрозом позвоночника

Анатомо-физиологические особенности позвоночника и прилегающих тканей. Этиология и патогенез остеохондроза позвоночника, его классификация и клинические проявления. Механизм лечебного действия физических упражнений, массажа и других средств реабилитации.

Рубрика Медицина
Вид дипломная работа
Язык русский
Дата добавления 25.05.2012
Размер файла 1,0 M

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Такие анатомо-топографические изменения проявляются снижением давления межпозвоночного диска на переднее внутреннее венозное сплетение и заднюю продольную связку, что, в свою очередь, ведет к уменьшению венозного и ликворного застоя, отека корешков и межпозвоночных связок. Уменьшается раздражение интерорецепторов вен, а также окончаний синувертебральных нервов. При дистракции уменьшается внутридисковое давление, что порождает эффект "присоски", способствующий втягиванию студенистого ядра.

Положительное действие вытяжения связывается также с тем, что натянутая задняя продольная связка позвоночника давит на сместившийся назад диск или студенистое ядро подобно тетиве лука, толкающей вперед стрелу. Возможен и другой механизм коррекции. Исследования показывают, что в момент вытяжения поясничный отдел позвоночника лордозируется, в результате - расстояние между позвонками оказывается большим в переднем отделе, чем в заднем. В этих условиях создается биомеханически целесообразная разность осмотических давлений внутри межпозвонкового диска - в задних отделах более высокое, чем в передних. Это способствует перемещению жидкой фазы, а за ней плотных фрагментов диска в направлении градиента давления - из дорсальных отделов в вентральные.

Таким образом, дистракционный метод лечения по своей сути является методом патогенетического воздействия. Он реализуется в виде подводного вытяжения, вытяжения на наклонной плоскости, а также на горизонтальных столах различной конструкции. Каждый из этих приемов вытяжения имеет свои положительные стороны и недостатки, что следует всегда учитывать.

Подводное вертикальное вытяжение осуществляется в бассейнах различной емкости, заполненных обычной водой или, при наличии естественных источников, минеральными водами: йодобромной, сероводородной, углекислой. Рекомендуемая температура воды 27-37°С. Процедура вытяжения обычно сочетается с физическими упражнениями в воде, лечебным массажем, а в ряде случаев лечебным плаванием. Следует заметить, что иногда показанная высокая температура воды (36-37°С) затрудняет проведение ЛФК, поэтому лучше проводить все мероприятия при температуре воды 27-33°С.

Фиксация больных в бассейне осуществляется при помощи петли Глиссона, кожаных или матерчатых жилетов и поясов. Постепенное увеличение нагрузки при вытяжении достигается подвешиванием к поясу гирь или посредством тяг, подсоединяемых к поясу через систему блоков и рычагов.

При люмбалгиях и люмбоишиалгиях вытяжение начинают грузами массой 3-4 кг и постепенно па протяжении 15-20 сеансов увеличивают их массу до 20-30 кг. Продолжительность вытяжения увеличивают с 5 до 30 мин.

Хорошее расслабление мышц при вытяжении, проводимом в теплой воде, - главный положительный фактор этого метода. К недостаткам метода относятся трудности, связанные с погружением и выходом больного из бассейна, дозированием усилий дистракции, поддержанием оптимального температурного режима.

Существенные технические преимущества имеет горизонтальное вытяжение в специальных ваннах. В этом варианте удачно сочетаются благоприятное влияние теплой воды на тонус мышц с удобствами обслуживания больного. После погружения в ванну больного укладывают на щит из дерева или пластика и фиксируют за подмышечные ямки специальными ремнями, поясами, жилетами. Тазовый пояс соединяют с протянутым через систему блоков тросом, к которому прикладывается нагрузка. Усилие вытяжения может регулироваться подвешиванием гирь или с помощью емкостей, заполненных водой. Последний вариант обеспечивает более физиологичные условия дистракции. Благодаря медленному наполнению и опорожнению емкости, нагрузки на тракционную систему и ее сброс становятся плавными, хорошо регулируемыми по силе и времени. Это способствует лучшему расслаблению мышц туловища, большему растяжению позвоночника при меньшей внешней нагрузке.

Доступным даже в домашних условиях является горизонтальное вытяжение в обычной ванне путем подвешивания больного в полусогнутом положении. После погружения в воду больной закрепляется к торцам ванны: верхний отдел туловища - специальными костыликами на подмышечные ямки, а ноги - с помощью эластичных бинтов и специальных манжет за голеностопные суставы. Однако при бесконтрольном применении метода возможны осложнения, связанные с расслаблением мышц в воде и положением туловища, при котором усиливается тенденция к смещению межпозвоночного диска сзади.

Более широкое распространение в лечебной практике получил метод вытяжения на наклонной плоскости, представляющей собой щит длиной 2 м, шириной 0,6-0,7 м, на одном конце которого смонтированы захваты. Плоскость крепится захватами к перекладине шведской стенки. В зависимости от уровня крепления щита над полом меняется угол его наклона. Больной подвешивается на наклонной плоскости с помощью подмышечных лямок. Дистракция при этом обеспечивается массой тела больного. В этих условиях дистракционного лечения, как и при вертикальном подвешивании, растяжение более значительно на уровне сегментов, расположенных краниальнее. В этом один из недостатков способа. Кроме того, укладка и снятие больного с наклонной плоскости представляют известные трудности как для больного, так и для методиста.

При остеохондрозе пояснично-крестцового отдела дистракция осуществляется на горизонтальном столе в положении на спине или на животе. Наиболее рекомендуема на основании биомеханического анализа поза больного на спине с согнутыми ногами и подложенным под голени валиком или подставкой. В таком положении подвздошно-поясничные мышцы укорочены и не создают дополнительного давления на межпозвоночные диски поясничного отдела позвоночника. В силу этого уже до дистракции боль в поясничной области и конечностях может уменьшиться. Важно и то, что в процессе вытяжения подвздошно-поясничные мышцы, точки прикрепления которых в таком положении бедер сближены, не будут оказывать сопротивления дистракции.

Если разгибание туловища безболезненно, а сгибание ограничено из-за боли, то рекомендуется вытяжение в положении легкого разгибания из положения на спине или животе. В последнем случае стропы от тазового пояса проводят под больным. Если сгибание безболезненно, а разгибание болезненно, вытяжение осуществляют на животе - позвоночник слегка согнут, а стропы от тазового пояса проходят дорсальное тазобедренного сустава. Если болезненно и сгибание, и разгибание, то туловище в момент вытяжения разгибают параллельно плоскости стола.

При люмбалгиях длительность процедуры, по данным различных авторов, составляет 15-45 мин., курс лечения 10-20 сеансов.

Противопоказания. При назначении дистракционного лечения следует иметь в виду, что этот метод ортопедического воздействия имеет свои абсолютные и относительные противопоказания.

Абсолютными противопоказаниями для вытяжения являются заболевания, при которых вытяжение может существенно ухудшить состояние больного:

ь врожденные дефекты развития позвоночника, спондилолиз, спондилолистез;

ь воспалительные заболевания спинного мозга и позвоночника;

ь гипертоническая болезнь II-III стадии, выраженные атеросклеротические изменения сосудов;

ь доброкачественные и злокачественные опухоли и метастазы опухолей;

ь заболевания, сопровождающиеся системным поражением костной ткани: миеломная болезнь, гиперпаратиреоидная остеодистрофия, старческий остеопороз;

ь грыжи диска с выпадением студенистого ядра или фрагмента фиброзного кольца в позвоночный канал;

ь появление четкой отрицательной симптоматики при пробной тракции: усиление боли, появление судорожных сокращений мышц и утрата чувствительности на конечностях, появление шума в ушах, головокружения, тошноты, сердцебиения и т.п.

В заключение следует подчеркнуть, что комплексное лечение и реабилитация больных пояснично-крестцовым остеохондрозом позвоночника не означает применения всех вышерассмотренных методов. При пояснично-крестцовом остеохондрозе поясничного отдела позвоночника, тепловые процедуры, вызывающие глубокую гиперемию тканей (грязевые аппликации, парафин, озокерит, диатермия, горячие ванны), в остром периоде заболевания противопоказаны, так как при этом усиливаются боли. С успехом можно применять электрофорез с новокаином на поясничную область по 25-30 минут ежедневно (всего 10-15 процедур) и ультрафиолетовое облучение. Хорошие результаты дают токи Бернара, индуктотермия. Особенно эффективна ультразвуковая терапия (с совкаиновой мазью) - 12-15 процедур по 5-6 минут.

По миновании острого периода благоприятные результаты получают после применения гидротерапии (соленые, хвойные, хвойно-соленые и радоновые ванны), 10-15 процедур на курс лечения. Ванны не только оказывают общее воздействие, но и способствуют уменьшению контрактуры поясничных мышц и улучшают кровообращение в нижних конечностях. Грязелечение противопоказано, так как может спровоцировать обострение процесса.

Санаторно-курортное лечение рекомендуется при ремиссиях не менее трех лет подряд с широким использованием бальнеологических факторов (ванн в сочетании с подводным вытяжением).

Подход должен быть индивидуальным, вопрос о последовательности отдельных видов лечения должен решаться с учетом стадии заболевания по схеме, предложенной Г.С. Юмашевым и М.Е. Фурманом 89. Период обострения:

1) постельный режим (6-8 дней);

2) болеутоляющие средства (большие дозировки анальгетиков в течение 5-6 дней); блокады (предпочтительно перидуральные);

4) физиотерапия (токи Бернара, УФО, УВЧ);

5) вытяжение малыми грузами;

6) витаминотерапия;

7) дегидратация;

8) ганглиоблокаторы;

9) седативные средства. При снижении болей (острых):

1) лечебная физическая культура;

2) физиотерапия (индуктотермия, ультразвук);

3) гидротерапия (хвойно-соленые, радоновые ванны);

4) вытяжение;

5) массаж мышц спины и нижних конечностей;

6) витаминотерапия;

7) седативные средства.

По данным Н.А. Белой и др. 88 рациональным является в течении дня сочетание следующих процедур: а) лечебная гимнастика, затем массаж и через 30 минут-1,5 часа ФТЛ; б) ФТЛ, через 2-3 часа лечебная гимнастика и затем массаж. При одновременном применении электропроцедур и ванн массаж следует назначать в один день с ваннами. Массаж не сочетается с УФО в эритемной дозе и его можно назначать через 2-5 дней после облучений. Применение массажа допустимо через 12-14 дней после проведения рентгенотерапии. Массаж не следует назначать в один и тот же день с ультразвуком и фонофорезом. При назначении же этих процедур ежедневно массаж можно применять, но не на область воздействия ультразвуком и фонофорезом.

Глава 3. Методы оценки эффективности физической реабилитации при пояснично-крестцовом остеохондрозе позвоночника

Тщательное обследование больных способствует более глубокому обоснованию методики лечения. Кроме того, оно необходимо для суждения об эффективности проведенного лечения. Основное внимание при обследовании обращают на имеющиеся у больных нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и нервной системы 15.

Предлагаемые ортопедические и неврологические методы обследования больных доступны практическим работникам по физической реабилитации.

Для обследования больных в отделениях реабилитации необходимо наличие следующего оборудования: угломер для определения амплитуды движений в суставах; динамометр для определения силы мышц кисти; сантиметровая лента для определения степени атрофии мышечных групп; миотонометр для определения тонуса мышц; секундомер; артериальный тонометр; площадка высотой 18 см для проведения функциональных проб.

Методы обследования зависят от синдрома заболевания. Результаты обследования заносятся в форму № 42.

Оценка результатов восстановительного лечения больных с вертеброгенными болями в спине основана на установлении динамики клинических проявлений, изменения характера течения заболевания, положительных сдвигов со стороны нарушений жизнедеятельности. Изучаются субъективные показатели (оценка больным выраженности боли, нарушений жизнедеятельности, качества своей жизни) 14,28,31,36,37,49,67 и объективные, полученные при динамическом наблюдении со стороны медицинских и социальных работников. Объективными критериями служат, как правило, клинические симптомы заболевания, сроки и полнота возврата к труду.

Оценку эффективности лечебных и восстановительных мероприятий начинают с определения степени регресса болевого синдрома 56,75. Наиболее простыми тестами для количественной оценки восприятия боли являются визуальная аналоговая шкала, вербальная оценочная шкала и процентная шкала 28.

Визуальная аналоговая шкала представляет собой отрезок прямой линии длиной 100 мм, начальная точка которого соответствует отсутствию боли, а конечная - невыносимым болевым ощущениям. Вербальная оценочная шкала содержит ряд слов, описывающих силу боли: боль отсутствует; слабая; умеренная; сильная; сильнейшая. Оценкой силы боли служит порядковый номер выбранного определения. Оценка динамики болевых ощущений с помощью процентной шкалы проводится следующим образом: больного просят принять интенсивность его начальной боли за 100% и указать, на сколько процентов уменьшилась боль к концу лечения.

Учитывая, что характер и величина боли являются субъективным показателем и зависит от многих факторов, необходимо использовать определение степени выраженности вертебро-неврологических синдромов (Таблица 3.1.). Данное обследование необходимо проводить при поступлении больного на реабилитацию и в динамике восстановительного лечения, с кратностью один раз в 7-9 дней, что важно для своевременной коррекции реабилитационных мероприятий.

Таблица 3.1

Шкала пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики

Симптом

Степень нарушений

0 баллов

1 балл

2 балла

3 балла

4 балла

1

2

3

4

5

6

Нарушение объема движений в пораженном отделе позвоночника*

Нет

Ограничение объема движений до 25% от средне нормальных значений

Ограничение объема движений до 25 - 49% от средне нормальных значений

Ограничение объема движений до 50-74% от средне нормальных значений

Ограничение объема движений до 75-100% от средне нормальных значений

Сколиоз

Нет

Слабо выраженный, выявляется при функциональных пробах

Умеренно выраженный, выявляется в положении, стоя, лежа, исчезает

Выраженный, стойкий, не исчезает в положении, лежа

Резко выраженный, не исчезает в положении, лежа

Корешковый синдром

Нет

Слабо выраженные двигательные, либо рефлекторные, либо чувствительные нарушения в зоне иннервации одного корешка

Умеренно выраженные двигательные, рефлекторные и чувствительные нарушения в зоне иннервации одного корешка; либо слабовыраженные признаки поражения двух корешков, либо умеренно выраженные нарушения в зоне иннервации одного корешка в сочетании со слабо выраженными нарушениями в зоне иннервации другого корешка

Сильно выраженные двигательные, рефлекторные и чувствительные нарушения в зоне иннервации одного корешка; либо умеренно выраженные нарушения в зоне иннервации двух корешков; либо сильно выраженные нарушения в зоне иннервации одного корешка в сочетании со слабо выраженными нарушениями в зоне иннервации другого корешка

Сильно выраженные двигательные, рефлекторные и чувствительные нарушения в зоне иннервации двух корешков; либо сильно выраженные нарушения в зоне иннервации одного корешка и умеренно выраженные нарушения в зоне иннервации двух корешков; либо умеренно выраженные нарушения в зоне иннервации трех корешков

Нейродистрофический синдром

Нет

Имеется несколько очагов остеомиофиброза в пределах одной анатомической области, часть из которых слабо болезненна при пальпации (о болезненности судят по словесному отчету), а часть - умеренно болезненна при пальпации (о болезненности судят по мимической реакции); либо имеются очаги в двух-трех анатомических областях, все слабо болезненные при пальпации

Имеются очаги остеомиофиброза в пределах двух-трех анатомических областей, при пальпации часть из них слабо болезненная, а часть - умеренно болезненная; либо очаги в двух областях, все умеренно болезненные; либо имеется очаг в одной анатомической области, сильно болезненный при пальпации (о болезненности судят по общей двигательной реакции), наряду со слабо болезненными очагами в других областях

Имеются очаги остеомиофиброза в пределах двух-трех анатомических областей, часть из которых умеренно, а часть - сильно болезненна при пальпации; либо очаги в трех и более областях, все умеренно болезненные; либо чрезвычайно болезненный очаг в пределах одной анатомической области при слабо и умеренно болезненных очагах остеомиофиброза в других областях

Имеются очаги в пределах нескольких анатомических областей, при пальпации все сильно или очень сильно болезненные

*3а средне нормальный объем движении в позвоночнике, по данным гонио - и курвиметрии, принимают следующие [Билялов М.Ш. и соавт, 1980]. В нижнегрудном и поясничном отделах поворот туловища при фиксации таза и ног составляет по 30° в ту и другую стороны. В поясничном отделе позвоночника объем движений в сагиттальной плоскости по данным курвиметрии (сумма кифозирования и лордозирования, в мм) составляет при росте до 160 см - 48 мм, при росте 161-170 см - 45 мм, при росте 171-180 см - 42 мм, при росте более 180 см - 35 мм.

Оценка эффективности медицинской реабилитации предполагает определение не только динамики морфофункционального дефекта (клинических синдромов), но и функциональных возможностей больного в его повседневной жизни. Адекватным задачам реабилитации, валидным и надежным инструментом является Освестровский опросник (Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire, англ.) 95, который включает десять секций, описывающих различные сферы жизнедеятельности больного. В каждой секции приведены по шесть описаний возможного состояния больного, из них каждое первое оценивается в 0 баллов, каждое шестое - в 5 баллов (о системе оценки больной не должен знать). Больного просят выбрать по оному описанию, наиболее точно соответствующему его состоянию, из каждого раздела. Тотальная оценка производится путем деления суммы полученных баллов по всем секциям на максимально возможную сумму баллов (50) с выражением полученного показателя в процентах; в том случае, если больной по каким-то соображениям не дает ответа по одной из секций, полученная сумма баллов делится на максимально возможную сумму баллов по тем разделам, на которые больной ответил. Интегральной оценкой эффективности реабилитации могут служить характер течения заболевания, а также оценка больным качества своей жизни.

Одним из важных показателей эффективности реабилитационных мероприятий у больных с болями в спине при дистрофических заболеваниях позвоночника является возвращение их к труду. Однако при использовании данного критерия надо учитывать, что факторы, определяющие возвращение к профессиональной деятельности, часто являются внешними по отношению к реабилитационному процессу (возраст, уровень образования, социальный статус, мотивации на возвращение к работе и др.).

Схема обследования больного.

ОПРОСНИК ДЛЯ БОЛЬНЫХ ПОЯСНИЧНЫМ ОСТЕОХОНДРОЗОМ, СТРАДАЮЩИХ БОЛЯМИ В ПОЯСНИЦЕ И НОГАХ (по J. Fairbank, 1980) 95

Пожалуйста, прочитайте: этот опросник предназначен для того, чтобы дать врачу информацию о том, насколько Ваша боль в спине нарушает Вашу деятельность в повседневной жизни. Пожалуйста, дайте ответ по каждому разделу. Для этого зачеркните в каждом разделе только один кружочек напротив наиболее подходящего для Вас утверждения. Даже если Вы считаете, что два утверждения верны по отношению к Вам, выберите все же только одно из них, наиболее точно описывающее Ваше состояние.

Ф.И.О. Дата

РАЗДЕЛ 1 - ИНТЕНСИВНОСТЬ БОЛИ

О Я могу переносить боль без приема болеутоляющих лекарств

О Боль сильная, но я справляюсь с ней без болеутоляющих лекарств

О Болеутоляющие лекарства полностью избавляют меня от боли

О Болеутоляющие лекарства умеренно облегчают боль

О Болеутоляющие лекарства очень слабо уменьшают боль

О Болеутоляющие лекарства не действуют на боль, и я не принимаю их

РАЗДЕЛ 2 - САМООБСЛУЖИВАНИЕ (УМЫВАНИЕ, ОДЕВАНИЕ И ПР.)

О Самообслуживание не нарушено и не вызывает дополнительной боли

О Самообслуживание не нарушено, но вызывает дополнительную боль

О При самообслуживании из-за усиливающейся боли я действую замедленно

О При самообслуживании я нуждаюсь в некоторой помощи, однако большинство действий выполняю самостоятельно

О Я нуждаюсь в помощи при выполнении большинства действий по самообслуживанию

О Я не могу одеться, умываюсь с большим трудом и остаюсь в постели

РАЗДЕЛ 3 - ПОДНИМАНИЕ ПРЕДМЕТОВ

О Я могу поднимать тяжелые предметы без появления дополнительной боли

О Я могу поднимать тяжелые предметы, но это усиливает боль

О Боль мешает мне поднимать тяжелые предметы, но я могу поднять их, если они удобно расположены например, на столе

О Боль мешает мне поднимать тяжелые предметы, но я могу поднимать предметы средней тяжести, если они удобно расположены

О Я могу поднимать только очень легкие предметы

О Я не могу поднимать или удерживать никакие предметы

РАЗДЕЛ 4 - ХОДЬБА

О Боль не мешает мне проходить любые расстояния

О Боль мешает мне пройти более 1 км

О Боль мешает мне пройти более Ѕ км

О Боль мешает мне пройти более ј км

О Я могу ходить только при помощи палки или костылей

О В основном я лежу в постели и с трудом добираюсь до туалета

РАЗДЕЛ 5 - СИДЕНИЕ

О Я могу сидеть на любом стуле как угодно долго

О Я могу сидеть долго только на моем любимом стуле

О Боль мешает мне сидеть более 1 часа

О Боль мешает мне сидеть более Ѕ часа

О Боль мешает мне сидеть более 10 минут

О Из-за боли я совсем не могу сидеть

РАЗДЕЛ 6 - СТОЯНИЕ

О Я могу стоять как угодно долго без усиления боли

О Я могу стоять как угодно долго, но это вызывает усиление боли

О Боль мешает мне стоять более 1 часа

О Боль мешает мне стоять более 30 минут

О Боль мешает мне стоять более 10 минут

О Из-за боли я совсем не могу стоять

РАЗДЕЛ 7 - СОН

О Сон у меня хороший, и боль не нарушает его

О Крепко спать я могу только с помощью таблеток

О Даже приняв таблетки, я сплю менее 6 часов ночью

О Даже приняв таблетки, я сплю менее 4 часов ночью

О Даже приняв таблетки, я сплю менее 2 часов ночью

РАЗДЕЛ 8 - СЕКСУАЛЬНАЯ ЖИЗНЬ

О Моя сексуальная жизнь нормальна и не вызывает дополнительной боли

О Моя сексуальная жизнь нормальна, но вызывает усиление болей

О Моя сексуальная жизнь почти нормальна, но резко усиливает боли

О Боль значительно ограничивает мою сексуальную жизнь

О Боль почти полностью препятствует сексуальной жизни

О Из-за боли сексуальная жизнь невозможна

РАЗДЕЛ 9 - ОБЩЕСТВЕННАЯ ЖИЗНЬ

О Моя общественная жизнь нормальна и не вызывает усиления болей

О Моя общественная жизнь нормальна, но вызывает усиление болей

О Боль существенно не нарушает мою обществ жизнь, но ограничивает те виды деятельности, которые требуют больших затрат энергии (напр.: танцы)

О Боль ограничивает мою общественную жизнь и из-за боли я часто не могу выйти из дома

О Боль ограничила мою общественную жизнь

РАЗДЕЛ 10 - ПОЕЗДКИ

О Я могу ездить куда угодно без усиления боли

О Я могу ездить куда угодно, но это вызывает усиление боли

О Боль сильная, но я в состоянии ездить в течение 2 часов

О Боль мешает мне совершать поездки более 1 часа

О Из-за боли я могу совершать лишь самые необходимые поездки длительностью не более 30 минут

О Боль мешает всем моим поездкам кроме визитов к врачу

В план обследования больных пояснично-крестцовым остеохондрозом позвоночника предлагается включать 15:

1. Внешний осмотр при статическом положении.

2. Исследование особенностей активных движений.

3. Исследование особенностей пассивных движений.

4. Пальпаторное исследование кожи, соединительной ткани, мышечно-связочного аппарата и надкостницы.

Внешний осмотр при статическом положении дает информацию об анатомо-физиологических особенностях во фронтальной и сагиттальной проекциях тела обследуемого, взаимного расположения его звеньев и их симметричности. Внешний осмотр дает также представление об изгибах позвоночника и общей форме спины больного.

Исследование особенностей активных движений позволяет оценить функции суставов позвоночника и мышечного аппарата, что, в свою очередь, формирует у исследователя представление о состоянии всего опорно-двигательного аппарата и способствует проведению дальнейшего обследования больных более целенаправленно. К исследованию активных движений относится и наблюдение сбоку за "двигательной волной" - движением позвоночника и грудной клетки при дыхании в положении лежа на животе. При наличии блокады в поврежденном двигательном сегменте в нем во время дыхание движение отсутствует.

Исследование особенностей пассивных движений. Ограничение нормальной подвижности суставов является начальной стадией развития остеохондроза позвоночника, весьма редко определяемой на обычных спондилограммах. В то же время функциональное рентгенологическое исследование затруднено. Поэтому основным методом определения блокад пораженного двигательного сегмента является мануальная диагностика. С помощью рентгенографии определяют отсутствие противопоказаний к проведению лечения: опухоли, туберкулез позвоночника, выраженный остеопороз, аномалии развития и др., а также дают общую оценку функционального состояния позвоночника и устанавливают степень выраженности дегенеративно-деструктивных изменений 73. При начальных проявлениях заболевания с помощью рентгенографии определяют косвенные признаки остеохондроза: уплощение поясничного лордоза, анталгический сколиоз, незначительное уменьшение высоты межпозвоночного диска, намечающийся субхондральный склероз без компенсаторных костных разрастаний. При остеохондрозе позвоночника на функциональных рентгенограммах обнаруживаются различные изменения: от блока позвоночного сегмента, симптома "распорки" и умеренного снижения высоты диска до патологической подвижности сегмента. Функция поврежденного позвоночного сегмента (в зависимости от стадии заболевания) определяется с учетом развития компенсаторных приспособлений. Благоприятное течение патологического процесса с исходом в фиброз рентгенологически определяется по наличию симптома параллелизма или неполного параллелизма.

Пальпаторное исследование стандартных болевых точек - точек Вале - (в нижней части ягодичной области, посередине бедра, в подколенной ямке, посередине между седалищным бугром и большим вертелом, у места выхода седалищного нерва из малого таза, под ягодичными мышцами, по середине икроножной мышцы, позади наружного мыщелка, позади головки малоберцовой кости, на подошве), паравертебральных точек и в области остистых отростков позвонков занимают важное место в установлении топического диагноза. Изучение расстройств чувствительности (гипестезия, гиперестезия, парестезия) в сочетании с определением изменений сухожильных рефлексов и периостальных рефлексов дает возможность в комплексе с другими объективными признаками поставить точный топический диагноз.

К описанной нами схеме обследования больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника необходимо добавить неврологическое обследование, которое проводится по обычной схеме 1,6,11,43,45,53,65,74,89. Особенное внимание уделяется топической диагностике, степени и характеру поражения нервной системы. Степень поражения клинически выражается в наличии рефлекторных, корешковых и сосудисто-корешковых спинальных синдромов. При обследовании учитываются расстройства чувствительности, двигательные, вегетативные и рефлекторные нарушения, в частности, степень выраженности симптомов Ласега, Кернига, Бехтерева, Нери, Дежерина. Симптом Ласега оценивается по величине угла между кушеткой и поднятой разогнутой в коленном суставе ногой больного: резко выраженный - когда боль появляется при подъеме ноги вверх до образования угла 30о - 45о; выраженный - до 48о - 60°; слабо выраженный - более 60о - 63о.

Вегетативные неврологические проявления определяют по наличию сегментарных, регионарных и корешковых вегетативных, нейродистрофических, ангиодистонических и висцеральных синдромов.

Следует отметить, что применение тех или иных методов обследования диктуется, прежде всего, синдромом заболевания и его стадией. В этой связи, остановимся на схеме обследования при синдроме пояснично-крестцового радикулита, предложенной М.В. Девятовой 15. В этот комплекс входят следующие исследования:

1. Наличие анталгической позы и ее вид (сглаженный поясничный лордоз, выраженный лордоз, сколиотическая установка) при сколиотической установке позвоночный столб представляет собой дугу, обращенную вершиной чаще в больную сторону; треугольники талии не одинаковы, как правило меньше с больной стороны; соответственно плечо и нижний угол лопатки выше с больной стороны.

2. Амплитуда движений поясничного отдела позвоночника (при нормальной подвижности больной при сгибании туловища может коснуться пальцами рук пола; о степени ограничения сгибания говорит расстояние, измеряемое сантиметровой лентой от конца 3-го пальца до пола; для определения амплитуды движений при разгибании туловища измеряется расстояние от VII шейного позвонка до начала меж ягодичной складки в положении стоя и при возможном разгибании туловища; амплитуда наклонов туловища определяется расстоянием от конца 3-го пальца руки до пола в положении возможного наклона вправо и влево; при анталгических позах ограничивается подвижность поясничного отдела позвоночника; при сглаженном лордозе больной свободно выполняет сгибание туловища, разгибание ограничено и болезненно; при выраженном лордозе сгибание туловища резко болезненно и ограничено, разгибание безболезненно; при сколиотических установках болезненность и ограничение движений вариабельны).

3. Симптомы натяжения седалищного нерва и его ветвей (положительные симптомы натяжения свидетельствуют об остром и подостром периоде болезни).

4. Нарушения механизма ходьбы (отмечается нарушение опорной функции больной ноги - хромота, болезненность при ходьбе, наличие отвисающей стопы, так называемая "петушиная" походка и др.).

5. Тонус мышц спины - область поясницы (может быть определен пальпаторно либо с помощью миотонометра).

6. Атрофия мышц ягодичной области (определяется визуально и пальпаторно); мышц бедра (четырехглавой мышцы бедра при поражении бедренного нерва; двуглавой мышцы бедра, полусухожильной, перепончатой при поражении ствола седалищного нерва); трехглавой мышцы голени при поражении большеберцового нерва, передних и наружных мышц голени при поражении малоберцового нерва (атрофия мышц бедра и голени определяется с помощью сантиметровой ленты в верхней трети указанных отделов).

7. Вегетативно-сосудистые нарушения (обращается внимание на синюшность, отечность стопы, потливость или сухость кожи, ее шелушение, усиленный рост волос и др.).

8. Силу мышц-сгибателей голени оценивают по сопротивлению, оказываемому руке инструктора при сгибании голени в коленном суставе, и сравнивают со здоровой ногой; ослабление указанной группы мышц свидетельствует о поражении ствола седалищного нерва.

9. Сила мыщц-разгибателей стопы (оценивается по сопротивлению, оказываемому руке инструктора при разгибании стопы - "носок на себя": ослабление данной группы мышц говорит о поражении малоберцового нерва).

10. Сила мышц-сгибателей стопы (оценивается по сопротивлению оказываемому руке инструктора при оттягивании носка; ослабление мышц-сгибателей стопы указывает на поражение большеберцового нерва).

11. Сила мышц, отводящих стопу (малоберцовых мышц; сила указанных мышц оценивается по сопротивлению, оказываемому руке инструктора при отведении стопи при согнутом ее положении; ослабление данной группы мышц наблюдается при поражении малоберцового нерва).

12. Сила четырехглавой мышцы бедра (определяется по сопротивлению, оказываемому руке инструктора при разгибании голени в коленном суставе; ее ослабление свидетельствует о поражении бедренного нерва).

13. Сила группы мышц, приводящих бедро (оценивается также по сопротивлению, оказываемому руке инструктора при приведении бедра; ослабление данных мышц указывает на поражение запирательного нерва).

14. Сила мышц спины и живота (оценивается при отсутствии болей по времени удержания позы "ласточка" и удержанию ног в положении под углом 45°; во время удержания статической позы "ласточка" - от 3 до 5 минут, под углом 45о - от 2 до 8 минут).

Вкратце остановимся на инструментальных методах исследования при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника. Исследование биомеханики (статики и динамики) позвоночника проводится путем непосредственного измерения углов между опознавательными точками на теле, то есть с помощью гониометрического метода, который в отличие от других инструментальных методов исследования является простым, точным и универсальным, позволяет изучить объем движений в различных отделах позвоночника 89.

Для изучения функционального состояния периферических нервов и мышц наиболее адекватным и безопасным методом является электромиография (ЭМГ), которая проводится в зависимости от конкретной цели исследования в следующих вариантах:

1. Интерференционная ЭМГ с использованием поверхностных электродов.

2. Локальная ЭМГ с помощью игольчатых коаксиальных электродов.

3. Стимуляционная ЭМГ, которая применяется для исследования скорости проведения моторного и сенсорного импульсов, для изучения рефлекторного мышечного ответа и мышечного ответа мотонейронов спинного мозга и для оценки нервно-мышечной передачи.

Нейрососудистую патологию при пояснично-крестцовом остеохондрозе можно изучить с помощью реовазографии. При вертеброгенной патологии чаще наблюдаются вазоспастические реакции. Реовазография позволяет изучить состояние сосудов нижних конечностей, помогает диагностике и наблюдению за динамикой процесса при синдроме грушевидной мышцы и люмбоишиалгии сосудистой формы 47,53,68.

В целом состояние больного необходимо оценивать по совокупности клинико-рентгенологических данных с учетом патогенеза и стадии патологического процесса, а также результатов инструментальных исследований.

Рис.3.1 Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника больного межпозвонковым остеохондрозом

При рентгенографии межпозвонковых дисков и других сегментов позвонка, главным образом в поздней стадии процесса, выявляются изменения: уменьшение высоты межпозвонкового диска, уплотнение участка диска при его выпадении в просвет позвоночного канала, склеротические изменения в субхондральной части позвонков, неравномерность и склерозирование хрящевых пластинок, краевые остеофиты, сколиоз, кифосколиоз, сглаженность поясничного лордоза, обызвествление продольной передней связки позвоночника (рис.3.1.) 73.

Рентгенологический функциональный метод исследования позволяет обнаружить ранние признаки дегенеративного поражения позвоночника. При максимальном сгибании и разгибании рентгенограмма выявляет неподвижность межпозвонкового диска вследствие его рефлекторной фиксации или, наоборот, повышение подвижности (гипермобильность) вследствие расслабления утративших эластичность тканей фиброзного кольца.

По степени выраженности клинико-рентгенологических проявлений и функциональных нарушений у больных пояснично-крестцовым остеохондрозом позвоночника выделяется две группы больных:

1. Группа больных со значительно выраженным болевым синдромом и неврологическими проявлениями: спонтанной болевой реакцией IV-III степеней болезненности при пальпации всех или большинства стандартных болевых точек, резко выраженным или значительным напряжением паравертебральных мышц в поясничной области, боковым искривлением поясничного отдела позвоночника II-III степеней, положительным симптомом Ласега - со значительно выраженной болевой реакцией при величине угла подъема ноги от 30о-40о до 65о и положительным симптомом кашлевого толчка.

2. Группа больных с умеренным или слабо выраженным болевым синдромом и неврологическими изменениями: слабо или умеренно выраженной спонтанной болевой реакцией I-II степеней, болезненностью при пальпации в нескольких стандартных болевых точках, умеренным напряжением паравертебральных мышц в поясничной области, боковым искривлением поясничного отдела позвоночника I степени, слабо выраженным симптомом Ласега - с умеренно или слабо выраженной болевой реакцией при величине угла подъема ноги от 60о - 66о до 80о.

Такое деление больных пояснично-крестцовым остеохондрозом позвоночника необходимо для назначения адекватного комплекса лечебных и реабилитационных воздействий с учетом состояния стабильности или нестабильности пораженного позвоночного сегмента и сопутствующих заболеваний внутренних органов.

Выводы

1. Учитывая анатомо-физиологические особенности строения и функции позвоночного столба и прилежащих к нему тканей, пояснично-крестцовый отдел является наиболее часто областью развития патологии позвоночника и, в частности, остеохондроза. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника является полиэтиологическим, но монопатогенетическим заболеванием и характеризуется системным поражением хрящевой ткани дегенеративно-дистрофического характера с вовлечением в патологический процесс костных, суставных, связочных, мышечных и других образований данной области позвоночника.

2. В развитии пояснично-крестцового остеохондроза позвоночника выделяют две стадии заболевания и три степени тяжести патологического процесса с соответствующей клинической картиной, от которой зависит рациональность назначения комплекса реабилитационных воздействий данному контингенту больных.

3. Комплексная реабилитация больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника проводится с учетом патогенеза заболевания и ведущих синдромов, отмечавшихся у каждого конкретного больного. В комплекс физической реабилитации при пояснично-крестцовым остеохондрозе позвоночника входят различные сочетания ЛФК, массажа и физиотерапевтического лечения.

4. При проведении занятий ЛФК у данного контингента больных используют упражнения на расслабление мышц; упражнения, повышающие вестибулярную устойчивость; упражнения на координацию; динамические упражнения для всех мышечных групп; специальные дыхательные упражнения; упражнения на укрепление мышц туловища; специальную щадящую ходьбу; физические упражнения в воде с учетом стадии заболевания и двигательного режима, на котором находится больной. При лечении и восстановлении больных пояснично-крестцовым остеохондрозом позвоночника применяется классический лечебный массаж, самомассаж, а также точечный и сегментарный массаж, мануальная терапия и рефлексотерапия.

5. Наибольшей эффективностью при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника обладает электрофорез, УФО, гидротерапия, ультразвуковая терапия, индуктотермия и применение токов Бернара.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При пояснично-крестцовом остеохондрозе позвоночника необходимо применять следующую последовательность назначения отдельных видов реабилитации:

1) При обострении: постельный режим в течение 6-8 дней, болеутоляющие средства, блокады, физиотерапия (токи Бернара, УФО, УВЧ), вытяжение малыми грузами, витаминотерапия, дегидратация, ганглиоблокаторы и седативные средства.2) При снижении острых болей: ЛФК, физиотерапия (индуктотермия, ультразвук), гидротерапия (хвойно-соленые и радоновые ванны), вытяжение, массаж мышц спины и нижних конечностей, витаминотерапия и седативные средства.

2. В течение дня рациональным является сочетание следующих процедур: а) лечебная гимнастика, затем массаж и через 30 минут - 1,5 часа ФТЛ; б) ФТЛ, через 2-3 часа лечебная гимнастика и затем массаж.

3. Для оценки эффективности физической реабилитации при пояснично-крестцовом остеохондрозе позвоночника рекомендуется использовать следует методы исследования: клинические (пальпацию, внешний осмотр), динамометрию, гониометрию, миотонометрию, изучение сухожильных рефлексов и симптомов натяжения седалищного нерва и его ветвей, исследование амплитуды движений поясничного отдела позвоночника, реовазографию, рентгенографию, пульсометрию, артериальную тонометрию и др., а также опросники, предложенные в работе.

4. Полученные нами данные рекомендуется использовать в практической работе специалистов по физической реабилитации, а также в учебном процессе в физкультурных вузах по дисциплинам "Физическая реабилитация в неврологии" и "Физическая реабилитация в ортопедии и травматологии".

Список использованной литературы

1. Ампилова Н.В. Клинико-электроэнцефалографический анализ невротических синдромов у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза // Периферическая нервная система. - 1990. - Вып.13. - С.59-64.

2. Антонов И.П., Занько Г.Г. Поясничные боли. - Минск: Б.И., 1981. - 128 с.

3. Белоусова Т.П. Коррекция позвоночника. - Запорожье, 1996. - 95 с.

4. Богачева Л А., Ушаков Г.Н., Вахлаков А.Н. Амбулаторное лечение болей в спине. Сообщение I и II // Неврологический журнал. - 1998. - № 3. - С.39-45.

5. Богачева Л.А. Современное состояние проблемы болей в спине (по материалам 8-го Всемирного конгресса, посвященного боли) // Неврологический журнал. - 1997. - №.4. - С.59-62.

6. Бротман М.К. Неврологические проявления поясничного остеохондроза. - Киев: Здоровья, 1975. - 167 с.

7. Васичкин В.И. Сегментарный массаж. - СПб.: Лань, 1997. - С.54-159.

8. Вейн A. M., Власов Н. A. Патогенез вегетативных нарушений при остеохондрозе позвоночника. - В кн.: Проблемы патологии позвоночника. - М., 1972. - С.56-63.

9. Веселовский В.П., Иваничев Г.А., Попелянский А.Я., Романова В.М., Третьяков В.П. Принципы комплексного лечения больных остеохондрозом позвоночника. - Ленинград, 1985.

10. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. - Рига, 1991.

11. Веселовский В.П., Хабриев Р.У. Медицинские стандарты вертеброгенных заболеваний нервной системы // Неврологический журнал. - 1997. - № 4. - С.27-30.

12. Глазырин Д.И., Мякотина Л.И. Количественная оценка функционального состояния позвоночника при его патологии / В кн.: Патология позвоночника. - Новосибирск, 1971. - С.304-305.

13. Гойденко B. C., Ситель А.Б., Галанов В.П., Руденко И.В. Мануальная терапия неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. - М.: Медицина, 1988.

14. Григорьева В.Н., Густов А.В. Психологическая характеристика больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза // Журн. неврол. и психиатр. им.С. С. Корсакова. - 1997. - №3. - С.12-15.

15. Девятова М.В. Лечебная физическая культура при остеохондрозе позвоночника и заболеваниях периферической нервной системы. - М.: Медицина, 1983. - С.3-116.

16. Девятова М.В. Лечебная физкультура при остеохондрозе позвоночника (лекция). - Ленинград, 1989. - 21 с.

17. Девятова М.В. Берегите спину. - СПб., 1991. - 54 с.

18. Дубровский В.И. Все виды массажа. - М., 1993.

19. Елизаров М.Н., Анфилогов B. C. Висцеральные расстройства при остеохондрозе позвоночника. - М., 1972. - С.60-66.

20. Єфіменко П.Б. Техніка та методика масажу. - Харків: ОВС, 2001. - 144 с.

21. Жарков П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей. - М.: Медицина, 1994.

22. Журавлева A.И., Граевская Н.Д. Спортивная медицина и лечебная физкультура. - М.: Медицина, 1993. - С.291-387.

23. Иваничев ГА. Мануальная терапия. Руководство. Атлас. - Казань, 1997.

24. Исанова В.А. Система реабилитации при неврологических двигательных нарушениях: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - Иваново, 1996.

25. Клинико-физиологическое обоснование лечебного применения физических упражнений. - В кн.: Учебник инструктора по лечебной физкультуре / Под ред.В.К. Добровольского. - М., 1984. - С.67 - 83.

26. Каптелин А.Ф. Гидрокинезотерапия в ортопедии и травматологии. - М.: Медицина, 1986. - 224 с.

27. Каптелин А.Ф. Лечебная физкультура при дегенеративных изменениях в структурах позвоночника / В кн.: Лечебная физическая культура в системе медицинской реабилитации. Под ред. проф. А.Ф. Каптелина, к. м. н. И.П. Лебедевой. - М.: Медицина, 1995. - С.88-92.

28. Карих Т.Д. Рандомизированное исследование сравнительной эффективности лечебных комплексов у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза // Периферическая нервная система. - Минск, 1990. - Вып.13. - С.234-237.

29. Касванде З.В., Рудзиша М.Я., Бекере М.А. Лечебная гимнастика на поликлиническом этапе реабилитации больных шейным остеохондрозом: Методические рекомендации. - Рига, 1986.

30. Касванде З.В. Лечебная гимнастика на стационарном этапе реабилитации больных шейным остеохондрозом: Методические рекомендации. - Рига, 1987.

31. Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы / Под ред. А.Ю. Макарова. - СПб.: Золотой век, 1998.

32. Клиническая физиотерапия / Под ред. И.Н. Сосина. - Київ: Здоров'я, 1996. - С.85-194.

33. Коган О.Г., Найдин В.П. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. - М.: Медицина, 1988.

34. Костенко А.А. Линия жизни и кривая позвоночника. - Харьков: Ра, 1998. - 56 с.

35. Кривцов А. Остеохондроз: старинные и современные методы лечения. - Минск: Международный книжный Дом, 1997. - 95 с.

36. Кром В.Л., Лившиц Л.Я., Гамбург А.Л., Модик, О.Г. Крутцов Л.С. Значение нейропсихологических и нейрофизиологических исследований в комплексной оценке психоневрологического статуса больных с хронической болью. // Тез. Российской научно-практической конференции "Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами". - Новосибирск, 1997. - С.40-41.

37. Кузьмин Ю.Н. О применении методик нейролингвистического программирования в купировании болевого синдрома // Тезисы Российской научно-практической конференции "Организация медицинской помощи больным с болевым синдромом. - Новосибирск, 1997. - С.172-173.

38. Куничев Л.А. Лечебный массаж. - Ленинград: Медицина, 1985.

39. Левит К., Захсе И., Янда В. Мануальная медицина. Пер. с немецкого. - М.: Медицина, 1993.

40. Лечение и реабилитация больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза / Метод. реком. Дробинский А.Д. и др. - Запорожье: Б.И., 1982. - 14 с.

41. Лечебная физическая культура / Под общей редакцией проф. С.Н. Попова. - М.: Медицина, 1988. - С.111-124.

42. Лечебная физическая культура и врачебный контроль / Под ред. проф.В.А. Епифанова и проф. Г.Л. Апанасенко. - М.: Медицина, 1990. - С.216-233.

43. Лившиц Л.Я., Лабзин Ю.Я., Усин В.В., Никаноров А.В. Опыт изучения распространенности хронических болевых синдромов // Тез. Российской научно-практической конференции "Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами". - Новосибирск, 1997. - С.34-35.

44. Лікувальна фізкультура, та спортивна медицина / За ред. проф.В. В. Клапчука i проф. Г.В. Дзяка. - Київ: Здоров'я, 1995. - 312 с.

45. Лукачер Г.Я. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника. - М.: Медицина, 1985.

46. Максимова В.М. Лікувальна фізкультура при попереково-крижовому болю. - Київ: Здоров'я, 1983. - 24 с.

47. Мачерет Е.Л. Самосюк И.З., Лысенок В.П. Рефлексотерапия в комплексном лечении заболеваний нервной системы. - Киев: Здоровья, 1989. - С.37-75.

48. Массаж / Под ред. Кордеса И.К., Уибе П. Цайбич Б. Пер. с нем. - М.: Медицина, 1983. - 168 с.

49. Менделевич Е.Г. Клинико-психофизиологические корреляции у больных поясничным остеохондрозом // Вертеброневрология. - 1993. - Т.З. - №1. - С.32-36.

50. Морозов И.Н., Мотякина О.П. Дифференцированная кинезотерапия после оперативного удаления грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника: Пособие для врачей. - Н. Новгород, 1998.

51. Мошков В.Н. ЛФК в клинике нервных болезней. - М., 1982.

52. Мухін В.М. Фізична реабілітація. - Київ: Олімпійська література, 2005. - С.306-329.

53. Неврологические синдромы остеохондроза / Лиманский Ю.П., Мачерет Е.Л., Ващенко Е.А. и др. - Киев: Здоровья, 1988. - 160 с.

54. Нордемар Р. Боль в спине: Пер. с шведского.2-е изд. - М.: Медицина, 1991.

55. О мануальной терапии больных поясничным остеохондрозом с неврологическими проявлениями / Дробинский А.Д. и др. / - Журнал невропатологии и психиатрии им.С. С. Корсакова. - 1985. - Т.85. - № 4. - C.525 - 528.

56. Павленко С.С., Кукушкина Т.Б., Вуйлов В.М. Исследование болевого синдрома и его динамики у больных с хроническими болями в нижней части спины // Тез. Российской научно-практической конференции "Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами". - Новосибирск, 1997. - С.111-112.

57. Петрова В.В. Лечебная физкультура при пояснично-крестцовых радикулитах в условиях стационарного лечения / Метод. реком. - Ленинград, 1980.

58. Попелянский Я.Ю. Вертебральные синдромы поясничного остеохондроза. - Казань, 1974.

59. Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. - Казань, 1981.

60. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. - М.: Медицина, 1989.

61. Попелянский А.Я., Иваничев Г.А. Об эффективности мануальной терапии при некоторых вертеброневрологических синдромах // Лечение и профилактика синдромов поясничного остеохондроза. - Казань, 1984. - С.40-46.

62. Попелянский Я.Ю. Историко-медицинские и организационные аспекты выделения вертеброневрологии (ортопедической неврологии) в качестве научной дисциплины и медицинской специальности // Неврологический журнал. - 1997. - №5. - С.49-53.

63. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. - СПб.: Гиппократ, 2000. - С.60-75.

64. Принципы реабилитации больных пояснично-крестцовыми радикулитами / Метод. реком. Мачерет Е.Л. и др. - Киев: Б.И., 1980. - 16 с.

65. Прохоров А.А., Макаров А.Ю., Туричин В.И. Остеохондроз позвоночника с неврологическими осложнениями / Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы. - СПб.: Золотой век, 1998.

66. Ракитина Р.И., Подопригора Е.И. Лечебная ритмическая гимнастика в профилактике остеохондроза. - Киев: Здоровья, 1987. - 24 с.

67. Романенко И.В., Голубев В.Л. Психовегетативные расстройства при болевых вертеброгенных синдромах // Журн. неврол. и психиатр. им.С. С. Корсакова - 1994. - № 5. - С.7-10.

68. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями /Под ред.А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. - М., 1999. - Т.2. - С.478-590.

69. Самосюк И.З., Войтаник С.А., Попова Т. Д, Гавата Б.В. Мануальная, гомеопатическая и рефлексотерапия остеохондроза позвоночника. - Киев: Здоров'я, 1992.

70. Сандомирский М. Как справиться со стрессом. - М., 1995.

71. Саховский П.И., Микусев Ю.Е., Демченко В.Т., Серебрянский Б.В. Некоторые патогенетические подходы при назначении ЛФК больным с вертеброгенными заболеваниями нервной системы // Лечение и профилактика синдромов поясничного остеохондроза. - Казань, 1984. - С 51-55.

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены