Комплексная физическая реабилитация мужчин, больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника на восстановительном двигательном режиме

Размещено на http://www.allbest.ru/

23

Список условных сокращений

АД - артериальное давление

ДД - диастолическое давление

ЖЕЛ - жизненная ёмкость легких

ОДА - опорно-двигательный аппарат

ОХ - остеохондроз

СД - систолическое давление

ПДС - позвоночно-двигательный сегмент

ЦНС - центральная нервная система

ПНС - периферическая нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЛФК - лечебная физическая культура

ПИР - постизометрическая релаксация

ВВЕДЕНИЕ

Современный ритм жизни предъявляет большие требования к организму человека. В связи с условиями жизни, которые постоянно изменяются: антропогенные экологические факторы окружающей среды, урбанизация, низкая двигательная активность, стрессы, изменение режима и качеств питания, от 40 до 80% жителей земного шара постоянно болеют остеохондрозом позвоночника. Проблема боли в спине в настоящем является одной из самых актуальных. Она наносит значительный экономический ущерб обществу как в виде потерь связанных с производственной неработоспособностью, так и расходов на лечение больных.

В странах прежнего СНГ на боль в спине и головную боль, связанную с остеохондрозом шейного отдела позвоночника, по выборочным данным А. Казьмина (1988), жаловался каждый 3 - 4 человек старше 30 лет и более двадцати миллионов больных находились на диспансерном наблюдении по поводу неврологических проявлений синдромов именно этого заболевания.

Остеохондроз позвоночника чаще поражает людей в социально активном возрасте, длится долго, протекает временами тяжело, склонный к рецидивам и потому наносит значительный экономический ущерб обществу. Трудно даже подсчитать, во сколько обходятся государству медицинское обслуживание больных остеохондрозом, выплаты по больничным листам, а также производственные потери. В Швеции из 1000 больных, которые обратились к врачу впервые в связи с заболеванием позвоночника, 400 направляются в больницу, 30 из них остаются там для тщательного обследования и лечения, причем пятеро из них оперируются (Р. Нордемар, 1988). Потеря работоспособности, вызванная только одной болью в нижней части спины, обходится штату Калифорния в 200 миллионов долларов на год [15,89]

Лечением и профилактикой остеохондроза позвоночного столба занимаются специалисты разной специализации, работы которых предлагают применять мануальную терапию [3, 10, 28, 48, 61], лечебную гимнастику [29, 32,62, 63, 64], лечебный массаж [9, 18,43, 58, 95], рефлексотерапию [67, 82, 91, 97, 109], и тому подобное. Все больше работ посвящено комплексному использованию разных методов избавления от этого заболевания - физической реабилитации [6, 60, 71, 73, 83]. Однако статистика свидетельствует о том, что это заболевание «молодеет», а количество больных прогрессирует. Рентгенологические и клинические исследования последних лет свидетельствуют о том, что к этому заболеванию склонные даже дети 12-15 лет [14, 30, 31]. Состояние проблемы требует совершенствования и разработки новых эффективных методик профилактики и лечения данного заболевания.

Проанализированные литературные источники по вопросам физической реабилитации больных остеохондрозом позвоночника, существующая разноплановость относительно ее проведения и социальная значимость этой проблемы обусловили выбор темы исследования: «Комплексная физическая реабилитации мужчин, больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника на восстановительном двигательном режиме»

Актуальность этой проблемы и необходимость последующего поиска новых методик избавления человека от симптомов остеохондроза позвоночника, обусловили направление данной работы.

Предмет исследования - процесс внедрения программы физической реабилитации больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника на восстановительном двигательном режиме с применением классического лечебного массажа, постизометрической релаксации (ПИР) и физических упражнений.

Объект исследования - динамика показателей состояния пояснично-крестцового отдела позвоночника на восстановительном двигательном режиме.

Цель исследования разработать и опробовать программу физической реабилитации для улучшения функционального состояния больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника на основе дифференцированного применения классического массажа в комплексе с лечебной физической культурой и физиотерапией.

В соответствии с целью исследования определены задачи:

1. Провести анализ литературных источников и описать анатомо-физиологические особенности пояснично-крестцового отдела позвоночника, а также определить причины возникновения остеохондроза; дать этиопатогенетическую и клиническую характеристику пояснично-крестцового остеохондроза.

2. Описать основные немедикаментозные методы лечения остеохондроза позвоночника.

3. Разработать комплексную программу физической реабилитации для больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника с использованием дифференцированного классического массажа и постизометрической релаксации в комплексе с ЛФК.

4. Оценить эффективность влияния разработанной нами программы реабилитации на показатели функционального состояния организма больных контрольной и экспериментальной группы.

Методы исследования

анализ литературных источников,

педагогический эксперимент,

клинические методы (сбор анамнеза, пальпация),

инструментальные методы (пульсометрия, артериальная тонометрия рентгенография, гониометрия),

биомеханические методы, врачебно-педагогические наблюдения в процессе исследования.

Научная новизна полученных результатов заключается в систематизировании сведений о пояснично-крестцовом остеохондрозе, на основе чего составлена программа реабилитации для мужчин, больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника на восстановительном двигательном режиме с комплексным использованием модифицированной методики дифференцированного классического лечебного массажа и постизометрической релаксации в комплексе с лечебной гимнастикой.

Теоретическая и практическая значимость. Предложенную программу физической реабилитации больных пояснично-крестцовым остеохондрозом позвоночника на восстановительном двигательном режиме, можно использовать методистам-реабилитологам и врачами в лечебно-профилактических заведениях. Данная работа также может использоваться в учебном процессе учебных заведений физической культуры в преподавании дисциплины «Физическая реабилитация в ортопедии и травматологии».

Апробация результатов. Результаты работы доложены на кафедральной научно-практической конференции студентов, магистрантов, аспирантов.

Структура работы. Работа состоит из вступления, трех глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (109 источников). Содержание работы изложено на 104 страницах основного текста и вмещает 5 таблиц и 28 рисунков.

ГЛАВА 1. КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ СРЕДСТВ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА

1.1 Анатомо-функциональные особенности позвоночника человека

Позвоночник человека является сложной конструкцией, которая выполняет ряд важных функций. Он является опорой тела, составной частью задних стенок грудной, брюшной и тазовой полостей, защищает от повреждений спинной мозг, принимает участие в движении головы и туловища человека.

Построение позвонков. Позвоночный столб состоит из 33-34 метамерных расположенных друг за другом позвонков. На основании их морфологических и функциональных особенностей в позвоночном столбе различают пять отделов: шейный, состоит из -7, грудной - из 12, поясничный - из 5, крестцовый - из 5, и копчиковый - из 3- 5 позвонков.

В целом, все позвонки имеют похожее строение, но в разных отделах позвоночника они имеют отличительные черты. В каждом позвонке выделяют тело, расположенное впереди и дугу, что находится позади, которые соединяются с помощью ножек. Тело и дуга позвонка ограничивают позвоночное отверстие. Позвоночные отверстия всех позвонков образуют позвоночный канал, в котором находится спинной мозг с оболочками, сосудами и нервами. От дуги позвонка в разные стороны отходят отростки. Сзади располагается непарный - остистый, по бокам - парные поперечные, сверху и снизу дуги - парные, верхние и нижние суставные отростки. В области ножек дуги находятся верхняя и нижняя позвоночные вырезки, из них при наложении позвонков друг на друга формируются межпозвоночные отверстия, в которых располагаются сосуды и нервы.

Шейные позвонки за построением несколько отличаются от всех других: 1 шейный позвонок (Атлант) не имеет тела, в нем выделяют переднюю и заднюю дуги, а по бокам - боковые массы. В II шейном позвонке (осевому) на верхней поверхности тела расположенный отросток - зуб. Поперечные отростки всех шейных позвонков имеют отверстия (в других позвонках они отсутствуют), налагаясь, они образуют костный канал, по которому походят позвоночные сосуды и нервы.

Выступающие и под дугами позвонков суставные отростки, сочленяясь, образуют дугоосчатые суставы. Суставные поверхности на этих отростках расположены в горизонтальной плоскости. По данным С.Veleanu (1971), в области шейных позвонков выделяется морфофункциональный комплекс, что состоит из поперечных, крючкообразных и верхних суставных отростков, а также оснований дуг позвонков. Все эти компоненты формируют костное образование - борозду, в которой располагается спинномозговой нерв.

В отличие от позвонков других отделов позвоночника, на телах и поперечных отростках грудных позвонков есть реберные ямки, которые сочленяются с головками и горбами ребер. Остистые отростки грудных позвонков опущены вниз и черепицеподобный налагаются друг на друга. Суставные поверхности суставных отростков грудных позвонков проектируются во фронтальной плоскости.

Характерной особенностью построения поясничных позвонков является их массивность, они значительно крупнее позвонков других отделов. Суставные поверхности суставных отростков расположены в саггитальной плоскости.

У лиц старше 20 лет крестцовые позвонки срастаются в одну кость - крестец, который добавляет этому отделу позвоночника большую прочность. Крестец имеет треугольную форму, его тазовая поверхность вогнута, дорсальная - выпуклая. На обеих поверхностях находятся по четыре парных отверстия, в котором располагаются кровеносные сосуды и нервы. Рудиментарные копчиковые позвонки в постнатальном периоде также срастаются в одну кость - копчик.

Все позвонки соединяются между собой с помощью хрящей, связок и суставов. Тела позвонков (кроме Атланта и осевого позвонка) соединяются межпозвоночными дисками.

Структурно-функциональная единица позвоночника, что состоит из двух позвонков, одного межпозвоночного диска, двух соответствующих дугоотростковых суставов, связок, расположенных на данном уровне и соответствующих мышц, является позвоночным двигательным сегментом - ПДС.

Межпозвонковые диски являются составной частью хрящевого отдела позвоночного столба, который составляет в сумме одну четверть его длины. Движения позвоночника обеспечиваются с помощью двадцати трех ПДС, что имеют межпозвонковые диски, каждый из которых выполняет три функции:

1) служит для соединения тел позвонков;

2) обеспечивает гибкость позвоночника;

3) оберегает позвонки от травмирования при физических нагрузках, осуществляя своеобразную биологическую амортизацию. Важную роль при этом исполняют физиологичные изгибы позвоночника.

Межпозвонковый диск имеет большую упругость: его сопротивление силам сжатия при нагрузке в 100 кг вызывает незначительную деформацию - высота диска уменьшается лишь на 1,5 мм. Эта упругость обеспечивается с помощью пульпозного ядра (эллипсоидного бессосудистого образования эластичной консистенции, что состоит из хрящевых клеток, коллагеновых волокон и особенных веществ - протеогликанов, способных связывать и удерживать воду). Внутри диска создается давление, величина которого зависит от содержания в нем жидкости, ее количество с возрастом снижается. Пульпозное ядро новорожденного содержит до 88% воды, пожилых людей до 70%. Давление ядра уравновешивается напряжением фиброзного кольца, окружающими позвоночник связями и тонусом мышц спины и живота. Фиброзное кольцо состоит из крестовидно пересеченных коллагеновых волокон, которые своими концами впаяны в краевые обрамления тел позвонков. В отличие от бессосудистого пульпозного ядра фиброзное кольцо обильно кровоснабжается и иннервируется. К 23-27- годовому возрасту кровоснабжения межпозвонкового диску происходит за счет сосудов тел позвонков, потом оно полностью прекращается и осуществляется лишь путем диффузии через гиалиновые пластинки позвонков. Межпозвонковый диск работает как насос, который всасывает у себя воду с питательными веществами.

Связочный аппарат позвоночника сильно развитой. Вдоль передней и задней поверхностей тел позвонков располагаются продольные связки. Между остистыми и поперечными отростками, а также между дугами позвонков натянуты короткие, но эластичные и крепкие связки. Суставные отростки позвонков, сочленяясь, образуют плоские, малоподвижные дугоотростковые суставы.

В этих дугоотростковых суставах позвоночника суставные поверхности покрыты суставным хрящом, к краю которого прикрепляется суставная капсула. Она состоит из внешнего слоя - фиброзного и внутреннего - синовиального. В полости суставов содержится незначительное количество синовиальной жидкости, которая постоянно смазывает суставные поверхности.

В норме, во время работы сустава, суставные поверхности непосредственно не контактируют между собой, они разделены тонким слоем внутрисуставной жидкости. Суставные поверхности постоянно находятся в жидкости, как бы во взвешенном состоянии и фактически не испытывают взаимного механического трения. В этом заключается одна из главных причин стойкости сустава на износ. Синовиальная оболочка обильно обеспечена кровеносными сосудами и образует выпячивание разной длины и формы в полость сустава, так называемые синовиальные ворсинки (В. Н. Павлова, 1980; W. W. Kuprijanow, L.A.Manukjan, 1979).

Движения позвоночника. Объем движений в суставах между отдельными позвонками незначительный, в то же время движения всего позвоночника имеют большую амплитуду и возможные по трем осям: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. В связи с тем, что позвоночник является составной частью туловища, его движения осуществляются при участии мышц данной области тела человека. Выделяют вентральную и дорсальную группы мышц туловища. Движения позвоночника могут выполняться при условии прикрепления мышц до двух соседних позвонков, то есть при расположении мускульных сегментов между костными сегментами Только при такой локализации мышц их сокращения могут вызывать движения в позвоночнике.

Производимые позвоночником и всем туловищем, в частности головой и шеей, движения включают сгибания, разгибания, наклоны в обе стороны и вращения. Сгибания позвоночника осуществляют мышцы, расположенные на передней поверхности туловища: грудино-ключично-сосцевидные, лестничные, длинные мышцы головы и шеи, прямые и косые мышцы (внешние и внутренние) живота, а также подвздошно-поясничные. Разгибания позвоночника осуществляют мышцы задней поверхности туловища: трапециевидная, подниматель лопатки, задние (верхняя и нижняя) зубчатые, ременчатые мышцы головы и шеи, мышцы, которые выпрямляют позвоночник, подниматели ребра и подзатылочные.

Наклон позвоночника в сторону происходит одновременно с сокращением мышц - сгибателей и разгибателей с одной стороны. Вращение и скручивание выполняют мышцы, которые расположены наискосок по отношению к вертикальной оси позвоночника: грудино-ключично-сосцевидные, трапециевидные, лестничные, поднимающие лопатки, внешняя и внутренняя косые мышцы живота, подвздошно-поясничные и короткие мышцы между отростками позвонков.

В осуществлении кругового движения позвоночника принимают участие все мышцы туловища, которые по очереди сокращаются. Движения всего позвоночника являются результатом совокупности движений между многими его позвонками. В каждом движении позвоночника принимают участие согласованно работающие мышцы многих его позвоночно-двигательных сегментов.

Подвижность каждого отдела позвоночника зависит в основном от формы суставных поверхностей отростков его позвонков, которые сочленяются, от высоты и полезной площади межпозвоночных дисков, особенностей связочного аппарата, а также от соединений этого отдела с другими отделами позвоночника.

При сгибании позвоночника тела позвонков сближаются и межпозвоночные диски сдавливаются в передних отделах, при разгибании его - в задних. При этом суставные отростки осуществляют скользящие движения, а дуги с остистыми отростками раздвигаются в зависимости от эластичности фиксирующих связок.

Возрастные изменения позвоночника влияют на объем его движений. В детском возрасте позвоночник более подвижный и эластичный, чем в немолодом и старческом. Это обусловлено высотой межпозвоночных дисков и общим состоянием связочного и мускульного аппаратов.

В шейном отделе позвоночника объем движений между разными позвонками неодинаковый. Значительные ротационные движения возможны в суставах между I-II и IV-VII шейными позвонками. Между II, III и IV шейными позвонками движения почти невозможные, что обеспечивает крепкую и неподвижную опору головы. Наибольшая подвижность отмечается в суставах между V и VI шейными позвонками. В атлантозатылочном суставе возможное сгибание в пределах 20 град., а разгибание - в пределах 30 град. В грудном отделе позвоночника движения в суставах между II и IX грудными позвонками ограничены грудной клеткой. В суставах между IX грудным и III поясничным позвонками возможны все движения, а между III и V поясничными позвонками движения почти отсутствуют. Существенные отличия в подвижности позвоночника у лиц мужского и женского пола не найдены, в то же время они значительные у спортсменов и у лиц, которые не занимаются физическими упражнениями (бы. А. Никитюк, И. П. Чтецов, 1983).

1.2 Этиология и патогенез остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника

К понятию «боль в спине» относится большое количество заболеваний разной этиологии. Следует различать пять основных видов заболеваний позвоночника:

· воспалительного и инфекционного происхождения;

· травматические поражения;

· заболевание дегенеративного характера;

· врожденные аномалии позвоночника;

· онкологические заболевания позвоночника.

В данное время нет единственной теории возникновения болей в позвоночнике. Одной из самых распространенных теорий вертеброгенных заболеваний дегенеративного характера является остеохондроз, хотя существуют противоречивые мысли относительно этиологии и патогенеза этого заболевания.

Дискогенная теория остеохондроза и его синдромов.

Первая стадия заболевания формируется на протяжении жизни, когда пульпозное ядро теряет жидкость, становится более плоским, распадается на отдельные фрагменты. До 30-40 лет у человека, что ведет нерациональный образ жизни, отмечаются дистрофические изменения ядра, гибель части клеток. Потеря воды ведет к снижению внутренне дискового давления, появления трещин фиброзного кольца. Начинается фрагментация внутренних слоев фиброзного кольца с разрушением его волокон от центра к периферии. Обнаруживать болезнь в этот период тяжело, поскольку рентгенологическое исследование не показывает каких-либо изменений. Человек может чувствовать недомогание, дискомфорт. Часто заболевание протекает в скрытой форме, а заострения вызывают провоцирующие факторы: поднятие тяжести, непроворное движение, переохлаждение и т.д.

Следует обратить внимание на тот фактор, что содействовать развитию этого заболевания могут длительные статические положения тела в однообразной позе (работа парикмахеров, программистов, бухгалтеров, шоферов-профессионалов, врачей-хирургов и др.). У людей этих профессий, если они не занимаются физической культурой, отдельные мускульные группы, которые окружают позвоночник, функционируют длительное время в тоническом режиме, что приводит к дистрофическим изменениям в мышцах, связках, суставных хрящах, к застою венозной крови в позвоночном канале [83].

Вторая стадия остеохондроза характерная тем, что болезнь постоянно напоминает о себе: возникают ноющие боли в позвоночнике в зависимости от уровня пораженных сегментов. Боли могут быть иррадиирущими в конечности, усиливаются при напряжении мышц, иногда больные жалуются на их онемение по ночам. Эти состояния соединяются с повышенной раздражительностью или депрессией.

В этот период заболевания происходит последующее разрушение фиброзного кольца, снижается высота диска, нарушается фиксация позвонков между собой. Дистрофические изменения в межпозвонковых дисках вызывают сближение не только тел позвонков, но и межпозвонковых сочленений, способствуя микротравматичности хрящей суставных отростков, ухудшению их трофики, перенапряжению связочного аппарата и, как следствие, возникновению «функциональной блокады» межпозвонковых суставов, то есть оборотному ограничению подвижности в отдельных двигательных сегментах позвоночника. Организм компенсирует «исключения» блокированного ПДС за счет дополнительной нагрузки на двигательные сегменты, которые находятся выше или ниже, которые начинают работать с увеличенной амплитудой и ведут к ускоренному сносу межпозвонковых дисков.

Блокировка двигательного сегмента позвоночника приводит также к рефлекторно-патологическим изменениям в мягких тканях - миотендинозов. Миотендиноз это рефлекторный локальный мускульный гипертонус в миотенонах, то есть в отдельных продольных участках мышц, включая и сухожилия. Да, узкие мышцы являются единственными миотенон, а широкие, веерообразные и плоские мышцы состоят из нескольких миотенонов.

Можно допустить, что длилась афферентная импульсация (ирритация) из любых пораженных тканей двигательного сегмента (капсул межпозвонковых суставов, сухожилий, связок, надкостницы, фиброзного кольца диска) приводит не только к образованию миотендинозов, но и миофасциальных точек (ТТ) триггеров - локальных сверхчувствительных зон с фокусом гиперраздражимости в мышце или его фасции, что вызывает болезненные боли. Как правило, боли от ТТ возникают только в определенных зонах, характерных для данной мышцы [83].

Эти рефлекторные изменения, согласно теории остеохондроза, относятся к мускульно-тоническим и нейродистрофическим синдромам, которые вызывают тоническое напряжение мышц, а в некоторых случаях и компрессию сосудисто-нервных структур. Например, тоническое напряжение грушеобразной мышцы вызывает компрессию седалищного нерва и нижней артерии ягодицы. Под воздействием длительной ирритации пораженных тканей ПДС происходят также дистрофические изменения в тканях, которые окружают суставы: связках, сухожилиях. Эти ткани в условиях перегрузки и микротравматизации притягивают к себе поток импульсов, которые вытекают из пораженного двигательного сегмента. В указанных зонах происходит утончение, разволокнение коллагеновых волокон. Этот процесс называется нейроостеофиброзом.

Рефлекторные изменения при остеохондрозе не ограничиваются изменениями в мышцах, фасциях, сухожилиях, но касаются и периостальных тканей. При поясничном остеохондрозе указанные изменения определяют с помощью пальпации в области гребней подвздошной кости, нижних ребер, тел поясничных позвонков.

Третья стадия заболевания наступает в случаях, когда лечение было начато несвоевременно и происходит разрыв фиброзного кольца и образования межпозвонковых грыж, то есть фрагмент (или фрагменты) ядра выдавливаются через разрывы сзади или сбоку от средней линии, поскольку центральная часть диска достаточно усилена задней продольной связкой. Наиболее легкая степень поражения межпозвонкового диска может наступить в результате любого движения, связанного с перенапряжением, особенно при наклоне корпуса вперед, когда маленькая частица ядра вклинивается в трещину фиброзного кольца. При этом очень болезненное выбухание влияет на заднюю продольную связку и на твердую оболочку спинного мозга. Образование грыжи диска вызывает корешковые синдромы остеохондроза позвоночника, которые обусловлены механическим действием грыжевого выпячивания на спинномозговые корешки, которые питают их сосуды, спинной мозг. В этом случае возникают нарушения рефлексов сухожилий мышц, корешковые выпадения чувствительности, которые связаны с определенными дерматомами [83].

При компрессии грыжей диска корешка L5 боль в поясничном отделе иррадиирует от поясницы в ягодицу, по внешнему краю бедра, по передней внешней поверхности голени к внутреннему краю стопы и первых пальцев.

Чаще всего страдают от грыжи межпозвонковых дисков нижние поясничные или верхние крестцовые нервные корешки. По данным Maigne (1970) количество случаев поражения межпозвонковых дисков на уровне L₄-L5 составляет 1667 L5-S1 - 1093 L3-L4 - 135, для сравнения в грудном отделе - 7, шейном - 20.

В четвертой стадии заболевания, согласно теории остеохондроза, происходит фиброзное перерождение межпозвонкового диска, уплотняются и частично обызвествляются кольцо и ядро, что приводит к ограничению подвижности тел позвонков, иногда к полной их фиксации.

Дегенеративный процесс в межпозвонковых дисках иррадиирует и на связочный аппарат позвоночника.

Снижение высоты межпозвонковых дисков приводит к увеличению нагрузки на межпозвонковые суставы, содействуя развитию деформирующего артроза (спондилоартроз).

Болезнь приводит к снижению двигательной активности, нарушению подвижности позвоночника, резкое движение причиняет острую боль. В зависимости от пораженного сегмента боли иррадиируют к нижним конечностям, пояснице.

Таким образом, остеохондроз позвоночника - полифакторное заболевание при участии как наследственных, прирожденных черт, так и ряда приобретенных: поражаются диски, потом опорно-двигательный аппарат и нервная система [13, 14]. Следует отметить, что в большинстве случаев остеохондрозом болеют люди, которые ведут малоподвижный образ жизни, имеют избыточную массу тела, не занимаются физической культурой.

Необходимо обратить внимание на еще один важный момент. В начальной стадии остеохондроза происходит поражение одного ПДС (реже двух-трех), но реактивно-дистрофические изменения происходят во всей биокинематической системе «позвоночник - конечности», ввиду формирования нового двигательного стереотипа в связи с изменениями осанки тела. Да, у больных с выраженным поясничным гиперлордозом происходит рефлекторное напряжение мышц задней поверхности бедра и передней поверхности голени. В случае сколиотической деформации дополнительная нагрузка приходится на мускульные группы внутренней поверхности бедра и внешней поверхности голени.

Теория мускульных блокад межпозвонковых дисков. К. Левит [61] считает, что многообразные клинические проявления при заболевании позвоночника не всегда связаны с патологией межпозвонковых дисков, а блокада дугоотросчатых суставов возникает именно на функциональной основе, то есть рефлекторно при раздражении чувствительных рецепторов мышц, связь, суставов.

Более категоричен М.Я. Жолондз [47], который считает, что заболевания, которое называют «дискогенным остеохондрозом» не вертеброгенное, а главным источником выраженного болевого синдрома является рефлекторный мускульный спазм глубоких мышц позвоночника и, в первую очередь, межпоперечных, межостистых и мышц ротаторов. Подчеркивая, что мышцы в этом состоянии могут находиться неограниченный долгое время, заболевание не возникает сначала в пульпозном ядре диска и не распространяется потом на фиброзное кольцо. Оно протекает преимущественно без патологии межпозвонковых дисков. Сокращение глубоких мышц позвоночника вызывает мускульную блокаду ПДС, вовлекая в патологический процесс спинномозговые нервы и сосуды, которые их сопровождают.

Рефлекторный мускульный спазм может возникать в результате неадекватных физических нагрузок (особенно при движениях, которые обусловлены ротацией и боковым наклоном), длительных статических положений тела в однообразной позе, местного переохлаждения, заболеваний внутренних органов.

Теория миофасциальних болей по Д. Тревелл. Одной из распространенных причин болей в области шеи, груди и поясницы может быть активизация миофасциальных ТТ, что имеют специфический отображенный паттерн боли для каждой мышцы. Д. Тревелл не называет причины возникновения ТТ у взрослых и детей, а указывает на факторы, которые могут активизировать ТТ - высокое психоэмоциональное напряжение, неадекватные физические нагрузки, дефекты осанки, переохлаждения, травмы.

Д. Тревелл считает, что в большинстве случаев именно миофасциальные ТТ является источником болевого синдрома при таких заболеваниях как люмбаго, люмбоишиалгия, плечелопаточный периартроз, синдромах грушеобразной мышцы, нижней косой мышцы головы, передней лестничной мышцы, мышцы, поднимающей лопатку и других.

Миофасциальная ТТ - это фокус гиперраздражимости ткани в пределах скелетных мышц или фасций. Точка болезненная при сдавливании и может отбивать боль с вегетативными проявлениями в характерную зону. У ТТ возникает локальная мускульная ишемия и гипоксия. Биопсия, взятая с ТТ, показывает наличие большого количества тромбоцитов и лаброцитов, что выделяют сенсибилизующие агенты: серотонин, гистамин, пинин, простагландины [83].

Формируется область с усиленным метаболизмом, сниженным кровотоком и сильно сокращенными, независимо от потенциалов действия, мускульными волокнами. Эта локальная группа волокон чувствуется при пальпации в виде плотного тяжа.

Боль, отраженная от миофасциальних ТТ, обычно является тупой и длительной; часто чувствуется в глубине тканей, ее интенсивность меняется от ощущения некоторого дискомфорта к жестоким и болезненным болям. Боль может возникать в покое или при движениях. ТТ имеют несегментарное распространение боли.

Активная ТТ способствует ограничению подвижности мышцы, в результате развивается хроническая мускульная боль, ригидность и дисфункция.

В норме мышцы не содержат ТТ, у них нет плотных тяжей, они безболезненные при пальпации, не дают судорожных реакций и не отображают боль при сдавливании.

Инфекционная теория. Для инфекционного поражения нервной системы характерные диффузные полирадикулярные изменения. При привычных же радикулитах в 80-90% случаев поражается всего один корешок, причем болевой синдром нередко появляется молниеносно (люмбаго). В таких больных не бывает повышения температуры, изменений со стороны крови и спинномозговой жидкости, таких характерных для инфекционного процесса.

Вместе с этим нельзя не остановиться на ревматоидной теории остеохондроза. Ее сторонники отождествляют процессы, которые происходят в суставах при ревматоидных артритах, с процессами, которые протекают в межпозвонковых суставах. Действительно, если межпозвонковая ткань является разновидностью соединительно-тканного образования, способного поддаваться разным гуморальным влияниям, то любое аллергическое состояние, отражаясь на суставах, может влиять и на диск [5, 15, 26, 32, 33].

Аутоиммунная теория. Некоторые авторы пытаются объяснить этиологию и патогенез остеохондроза проявлением аутоиммунных изменений в организме. Однако остается неясным, является ли иммунологический компонент пусковым, то есть принадлежит ли ему основная роль в этиологии, или он сопровождает развитие болезни [21, 107].

Травматическая теория. Травма позвоночника может носить как этиологический, так и провоцирующий характер.

Роль механического фактора в этиологии остеохондроза в настоящее время признана всеми и подтверждается такими данными:

любимая локализация остеохондроза (нижний шейный и нижний поясничный отделы позвоночника) отвечает сегментам, которые несут наибольшую нагрузку;

частые случаи развития остеохондроза после одноразовой травмы;

остеохондроз - распространенное заболевание у лиц, которые занимаются тяжелым физическим трудом либо поддаются постоянным сотрясениям (водители машин, поездов и др.), либо выполняют однотипные движения (постоянные микротравмы);

заболевание часто развивается при статико-динамических нарушениях, которые ведут к неравномерной нагрузке диска;

воссоздание остеохондроза возможно в эксперименте с помощью механических факторов [11, 21, 34, 64, 107].

Инволютивная теория. Существует предположение, что причиной заболеваний межпозвонкового диска является его преждевременное старение и изношенность. Фактически межпозвонковый диск взрослого человека, как и суставной хрящ, теряет способность к регенерации и часто поддается дегенеративным изменениям. Недостаточное питание, которое происходит путем диффузии, а также большая нагрузка дисков через вертикальное положение постепенно ведут к процессам старения, которые в норме наблюдаются уже до 50 лет жизни и во многом обусловленные обезвоживанием диску (количество воды, что содержится в диске, уменьшается приблизительно на 22%), что приводит к снижению тургора ядра и эластичности диска. Развиваются остеопороз, краевые остеофитии уменьшается высота наиболее нагружаемых отделов тел позвонков (старческий кифоз) и т.д. В норме этот процесс протекает синхронно с другими процессами старения организма и особенных расстройств не вызывает [5, 15, 107].

Мускульная теория. Некоторые авторы считают поражение мускульной системы одной из причин остеохондроза, объясняя болевой синдром постоянным напряжением мускулатуры. Существенную роль также выполняют недостаточность и слабость мышц в результате прирожденной гипотонии, воспаление мышц и связь и нетренированность мускульной системы [21].

Эндокринная и обменная теория. Избыточная масса тела при ожирении ведет к постоянной перегрузке в межпозвонковых дисках и как статический фактор может содействовать развитию остеохондроза [21, 107].

Теория наследственности. Остеохондроз по наследству не передается. Однако прирожденная недостаточность позвоночника, например множественные узлы Шморля в середине позвоночных тел, при неблагоприятных условиях (ранние перегрузки, в частности спортивные) приводит к тому, что остеохондроз начинает клинически сказываться уже до 20-25 лет [22, 107].

Таким образом, остеохондроз - полиетиологическое заболевание и только тщательный анализ с учетом всех клинических и анатомических данных в каждом случае помогает установить причину заболевания.

1.3 Клинические проявления, течение и комплексное лечение пояснично-крестцового остеохондроза

В данное время известно несколько классификаций клинических проявлений пояснично-крестцового остеохондроза. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника составляют в этой классификации раздел - «вертеброгенные поражения».

1. Рефлекторные синдромы:

люмбаго (прострел)

люмбалгия

люмбоишиалгия с мускульно-тоническими либо вегетативно-сосудистыми, либо нейродистрофическими проявлениями.

2. Корешковые синдромы:

дискогенное (вертеброгенная) поражение корешков (радикулит) - моно-, би-, полирадикулярные корешковые синдромы;

синдром конского хвоста;

корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия);

ишиас.

3. Компрессивно-спинальные (грыжа межпозвоночного диска, остеофиты).

При диагностике заболеваний периферической нервной системы указываются:

1. Течение болезни (острый, подострый или хронический).

2. Стадия: обострения, регресса, ремиссии (полной, неполной).

3. Характер и степень нарушения функций (ведущий синдром, который определяет тактику лечения больного):

выраженность болевого синдрома (слабо выраженный, умеренно или резко выраженный);

локализация и степень двигательных нарушений;

выраженность нарушений чувствительности;

выраженность вегетативно-сосудистых или трофических расстройств;

частота и тяжесть пароксизмов, приступов [40].

Первым признаком заболевания является поясничный болевой синдром разной выраженности.

Рефлекторные синдромы. Люмбаго возникает во время физического напряжения, поднятии тяжести в виде рывка; резком сгибании, повороте или наклоне туловища, после длительного пребывания в неудобной однообразной позе; после переохлаждения и сквозняков. В большинстве случаев внезапная боль в виде прострела, удара, толчка, хруста; появляется на протяжении нескольких минут или часов резкая жгучая боль, как бы «распирает, рвет, ломит». Часто он тревожит даже в состоянии покоя, усиливается при малейшем физическом напряжении. Малейшая попытка к движению, кашель, чихание, натуживание сопровождается резким усилением боли в пояснице. Отмечается резкое ограничение движений или полная недвижимость в поясничном отделе позвоночника. Наблюдается напряжение длинных мышц спины в форме симметричных паравертебральных валиков. Пальпаторное определение локализации болевых точек при люмбаго затруднено из-за резкой болезненности всей пояснично-крестцовой области [1, 2, 7, 20, 21, 34].

Люмбалгия в отличие от люмбаго возникает не остро, а на протяжении нескольких дней. Началу боли предшествует затруднение движений, физические перегрузки, пребывания в неудобной позе, переохлаждение. Боль в пояснично-крестцовой зоне ноющая, усиливается при длительном пребывании в положении сидя или стоя, особенно при переходе из одного положения в другое, при движениях. При сидении больные вынуждены часто менять позу. В положении стоя или сидя быстро появляется ощущение усталости в пояснице. В последующем интенсивность боли нарастает, она становится постоянной и усиливается при кашле, чихании. Объем движений в поясничном отделе, особенно наклон вперед, ограничен. Менее ограниченны разгибания и наклоны в стороны. При попытке увеличить наклон вперед усиливается боль в пояснице и напряжение поясничных мышц. Симптомы натяжения выражены четко, хотя боль, что их сопровождает, слабее, чем при люмбаго.

При люмбоишиалгии источником болевой импульсации являются рецепторы фиброзного кольца, задней продольной связки, а также соединительно-тканных и мускульных образований. Люмбоишиалгия характеризуется болью, которая иррадиирует из поясничной области в ягодицу и ногу. Боль локализуется в пояснице, ягодице, в задненаружных отделах ноги, не достигая пальцев, усиливается при изменении положения тела, ходьбе, при длительном пребывании в положении сидя, стоя, при кашле и чихании. Кроме болевого синдрома люмбоишиалгия характеризуется мускульно-тоническими, вегетативно-сосудистыми и нейродистрофическими проявлениями.

Среди мускульно-тонических проявлений люмбоишиалгии выделяют:

мускульно-тонические синдромы таза (синдром грушеобразной мышцы, синдром тазового дна)

мускульно-тонические рефлекторные нарушения в области ноги (синдром Крампи).

Типичным мускульно-тоническим синдромом таза является синдром грушеобразной мышцы. Признаки поражения грушеобразной мышцы отмечается в ягодице, крестцово-подвздошном и тазобедренном суставах: тупая боль «тянет, или даже рвет». Боль уменьшается в положении лежа, усиливается в положении стоя, на корточках, при закидывании ноги на ногу, ходьбе, приведении и ротации ноги внутрь, то есть в ситуациях напряжения или растягивания грушевидных мышц. Нередко при поражении грушеобразной мышцы боль локализуется в пахе, тазобедренном и коленном суставах. Определяется болезненность задних мышц бедра и мест их прикрепления. Компрессия грушеобразной мышцы на нервно-сосудистые образования, в первую очередь на седалищный нерв вызывает вазомоторные нарушения, отек и более грубые нарушения кровообращения в нерве. При компрессии седалищного нерва грушеобразная мышца болит тупой болью, что распространяется по всей ноге. Нередки парестезии по всей ноге, особенно в стопе. Объективно определяется снижение или выпадение ахиллового рефлекса [2, 7, 20, 21, 34].

Синдром тазового дна. В возникновении боли в пояснице и копчике основную роль исполняют рефлекторные мускульно-тонические реакции на заболевания органов малого таза, травмы и дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника. Тазовое дно образовано копчиковыми мышцами и мышцами, которые поднимают задний проход. К верхушке копчика прикрепляется сфинктер заднего прохода. Крестцово-копчиковое сочленение имеет передние, задние продольные и боковые связи. При спастическом напряжении мышц в области копчика возникающая боль усиливается напряжением мышц ягодиц. Мускульно-тонические реакции содействуют развитию остеохондроза крестцово-копчикового и копчиковых межпозвонковых дисков. Боль усиливается при длительном пребывании в положении сидя, в момент вставания, во время менструаций. Давление на копчик может вызывать боль. При пальпации через прямую кишку определяется спазм мышцы, поднимающей задний проход.

Вегетативно-сосудистые проявления преобладают в клинической картине вертеброгенных люмбошиалгий как в острой стадии заболевания, так и в стадии ремиссии. Вазомоторные нарушения при пояснично-крестцовом остеохондрозе чаще всего оказываются спастическим состоянием сосудов на пораженной конечности. Отмечается снижение периферического кровообращения, спазм артериол и капилляров. Наблюдается два типа вегетативно-сосудистых нарушений: вазоспастические (повышение сосудистого тонуса, кожная гипотермия) и парез сосудистой стенки (снижение сосудистого тонуса и кожная гипертермия).

Синдромы сосудистых нарушений в пораженной ноге характеризуются ощущением онемения конечности, особенно стопы, ощущением зябкости, печения, охлаждения, ощущением жара, нарушением потоотделения, отечностью. Объективно определяются изменение цвета (побледнение, синюшность, мраморность) и температуры кожи ноги. Часто встречается синдром беспокойных ног, что характеризуется ощущениями усталости, тяжести, стягивания, ползания муравьев под кожей, в глубине мышц в области голеней, бедер и стопы. Возникают эти ощущения после длительной езды, после работы, особенно ночью, чаще в холодное время, при изменении погоды. Парестезии прекращаются после ходьбы, произвольных движений ног в постели, массажа [1, 2, 7, 20, 21].

Среди нейродистрофических проявлений люмбоишиалгии выделяют:

- пояснично-крестцовый и крестцово-подвздошный;

- синдромы ноги (периартроз: тазобедренный, коленный, голеностопный и стопа).

Пояснично-крестцовый и крестцово-подвздошный нейродистрофический синдром. В формировании вертебральных клинических проявлений в области пояснично-крестцового и крестцово-подвздошного сочленения, важное значение имеет патологическая импульсация, которая распространяется из пораженного сегмента нижнего поясничного отдела.

Пояснично-крестцовый и крестцово-подвздошный нейродистрофический синдромы развиваются подостро, реже остро в связи с травматическим растягиванием фиброзных тканей. Боль усиливается при попытке движения, при переходе из положения сидя, в положение стоя, при широко расставленных ногах, при наклоне вперед в положении сидя, при попытке согнуть ногу в положении сидя. Движения, которые сопровождаются натяжением пораженных тканей, провоцируют боль. Ход процесса длительный с ухудшением под воздействием неблагоприятных статико-динамических нагрузок и охлаждения.

Нейродистрофические синдромы ноги развиваются подостро в поясничном отделе при остеохондрозе, что приводит к сдвигу общего центра тяжести и изменения нагрузки на разные отделы таза и нижних конечностей. При преобладании нейродистрофических проявлений боль носит жгучий неприятный характер, обычно усиливается в ночное время.

Тазобедренный периартроз. Через преимущественно опорную функцию тазобедренного сустава и сравнительно небольшого объема движений в отдельных плоскостях околосуставные ткани меньше поддаются растягиванию, отрывам и разрывам. В результате этого для тазобедренного сустава более характерен артроз, чем периартроз. Клинически артроз сказывается ограничением объема движений в суставе, болезненностью соединительнотканных образований, связанной со спазмом ряда мышц: мышц бедра, приводящих и вращающих бедро. При периартрозе характерна боль в зоне тазобедренного сустава, что усиливается при ходьбе. Боль локализуется в пахе, глубоко в мышце ягодицы, в задненаружных отделах бедра или в зоне «большого вертела». Ограничены все движения в суставе - ротация, сгибание, отведение. Самая болезненная точка располагается на середине расстояния между «большим вертелом» и задней верхней остью подвздошной кости [1, 7, 20, 21, 34].

Коленный периартроз - нейродистрофическое поражение околосуставных тканей коленного сустава. Околосуставные нарушения чаще возникают при постоянном растягивании сухожилий, расположенных в области сустава. Этому способствует макро- и микротравмирующее воздействие при длительной ходьбе, стоянии и внешней ротации, при сгибании и разгибании в коленном суставе, внешнем вращении. Возникает ноющая боль во внутренней поверхности колена, глубоких тканей подколенной ямки, реже внутреннего выростка бедра.

Голеностопный и стоповый периартроз. При пояснично-крестцовом остеохондрозе достаточно часты изменения в стопе в виде болезненности околосуставных и других фиброзных тканей, сзади внешней косточки, на внешней стороне подошвы, в области пятки и сухожилия пятки. Отмечается отек мягких тканей в области внешней косточки. Изменения в стопе, при пояснично-крестцовом остеохондрозе, рассматриваются в плане биомеханических взаимоотношений. С наступлением декомпенсации в состоянии мышц голени и стопы, которые перенапрягаются в процессе сохранения ее формы, развивается деформация стопы и сдвиг центра тяжести, что, в свою очередь, изменяет, биомеханические отношения в нижних конечностях и содействует развитию артроза и периартроза.

Корешковые синдромы. Патология корешка в поясничном отделе позвоночника, его сдавливание происходит как в межпозвонковом отверстии, так и в зоне вышележащего диска в участке, образуемом твердой мозговой оболочкой вокруг корешка. Патология корешков возникает под действием не только механически-компрессионного фактора, но развивается также при реактивных воспалительных изменениях или реакциях клеточного иммунитета, которые возникают в зоне пораженного диска. Характер неврологических симптомов зависит от остроты, степени выраженности компрессии корешка, преобладания поражения двигательных или чувствительных пучков, сопутствующих сосудистых и воспалительных нарушений, индивидуального восприятия боли, порога возбудимости нервно-мышечного аппарата [1, 2, 7, 21, 34].

Для достоверной диагностики корешкового поражения необходимо сочетание характерного болевого синдрома с одним из симптомов выпадения (парез, гипорефлексия или гиперестезия).

Пояснично-крестцовый радикулит - одна из форм проявления пояснично-крестцового остеохондроза, при котором имеют место компрессия и неспецифическое воспаление корешков.

Синдром конского хвоста. Самое распространенное поражение полирадикулярного типа. Причиной его поражения является: поли- или моносегментарный стеноз поясничного позвоночного канала, массивная грыжа поясничного диска на уровне L-3 - L-5. Характерная асимметричность поражения корешка, которое клинически сказывается преобладанием болей, параличами, парезами и рестезиями в одной ноге и неравномерным снижением коленных, ахилловых подошвенных рефлексов. Двигательные нарушения оказываются слабостью гипотрофией мышц и определяются преимущественно у дистальных отделов (стопы и пальцы). Компрессия конского хвоста сопровождается нарушение функций тазовых органов [1, 2, 7, 20, 21].

Корешково-сосудистые синдромы. Острые сосудистые расстройства (кровоизлияние, расширение передних венозных сплетений, синюшная и отечность корешка) - радикулоишемия - развиваются при компрессии корешка корешковой артерии, что проходит рядом и принимает участие в кровоснабжении спинного мозга. Поясничная и корешковая боль носит стойкий характер, усиливается в положении лежа, во время ночного сна, после тепловых процедур, натуживаний во время чихания, уменьшается после движения, разминки. На фоне постоянного болевого синдрома незаметно развиваются слабость в ногах, нарушение функции тазовых органов. Характерны признаки расстройства глубокой и тактильной чувствительности [1, 2, 7, 20, 21, 34].

Компресионно-спинальные синдромы. Компрессионные спинальные синдромы развиваются в связи с процессами, которые ограничивают позвоночный канал: задние, заднебоковые грыжи диска, задние краевые костные разрастания (остеофиты).

Грыжа межпозвоночного диска формируется постепенно. Большинство дисковых грыж обусловлено дегенеративными процессами пояснично-крестцового отдела позвоночника. Больные жалуются на хроническую боль в пояснице, что усиливается при движении или при подъеме тяжести. Когда происходит острый разрыв диска, больные чувствуют сильную боль в пояснице, что возникает немедленно или через несколько часов после основной травмы Боль усиливается и сопровождается значительным спазмом мышц и уплощения поясничного изгиба. Нередко боль бывает такой интенсивной, что больной вообще не может двигаться.

На протяжении заболевания остеохондрозом авторы выделяют следующие стадии вертеброгенных, рефлекторных и корешковых расстройств:

острую стадию (этапы прогресса: обострение и стационарный);

стадию ремиссии (полной или неполной);

Эта стадийность заболевания отображает динамику, что происходят в организме патологических реакций.

Выделяют 3 периода заболевания пояснично-крестцовым остеохондрозом: острый, подострый и период клинического выздоровления (полного или неполного).

ЛФК в остром периоде (5-7 дней) не показана. Рекомендуется постельный режим. Следует предоставить лишь помощь в выборе анталгической позы для обеспечения покоя пораженному отделу позвоночника и прилегающим к нему тканям. Используются идеомоторные упражнения на фоне редкого дыхания, упражнения изотонического характера для дистальных отделов конечностей.

В подостром периоде (в среднем 30 дней) - два двигательных режима: щадящий и восстановительный. По щадящему режиму занимаются больные, в которых в состоянии покоя боль уменьшается. По восстановительному - больные, в которых в покое боль отсутствует, но при движениях клинические проявления заостряются, что указывает на наличие остаточных явлений воспаления. Режим полупостельный. Задача декомпрессии корешков решается с помощью упражнений на произвольное расслабление скелетной мускулатуры (динамические и статические дыхательные, упражнения изометрического и изотонического характера) конечностей, живота, а также включениям упражнений, направленных на «вытяжение» позвоночника уже в этом периоде. По мере выздоровления больных увеличивается их активность. В восстановительный период предусматривается последующая декомпрессия корешков и ликвидация воспалительного процесса, профилактика спаек, улучшения трофики тканей, привлеченных в патологический процесс, При пояснично-крестцовом остеохондрозе в этот период выполняются упражнение на расслабление мышц в зоне поясницы, ягодиц и нижних конечностей; на координацию, смешанные виси, ходьба. Упражнения в ходьбе рекомендуются, как специальные, для возобновления нарушенной статики. Висы проводятся на гимнастической стенке (спиной или лицом к перекладинам). Возможность варьирования упражнений для нижних конечностей растет за счет расширения исходных позиций (лежа, стоя, в ходьбе). Усложняются упражнения на координацию. Амплитуду движений следует увеличивать постепенно, особенно движений, способных вызывать натяжение корешков и нервных стволов (сгибание, супинация и отведение выпрямленной ноги) [1, 2, 7, 20, 34].