Комплексная физическая реабилитация мужчин, больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника на восстановительном двигательном режиме

Период ремиссии заканчивается либо полным, либо неполным клиническим выздоровлением. После полного клинического выздоровления больным назначается тренирующий режим.

Комплексное лечение. Лечение и реабилитация больных с неврологическими проявлениями пояснично-крестцового остеохондроза освещены в отечественной и зарубежной литературе [20, 30, 64, 107].

Анализ литературы позволяет сделать следующие выводы: многообразие патогенетических механизмов при неврологических проявлениях пояснично-крестцового остеохондроза объективно обусловливает многообразие средств эффективного лечения и реабилитации.

Лечение должно быть комплексным. Обычно, выраженный лечебный эффект дает комплексное применение разных средств: медикаментозное лечение, ЛФК, массаж, тракция, мануальная терапия, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и т.д. Лечение должно проводится с учетом локализации поражения, стадии, формы и этапа заболевания, функционального состояния, как всего организма, так и отдельных его систем.

Первая задача в острый период заболевания:

1. Разгрузка (обеспечение покоя) в острый период - использование щита, передвижение на костылях, осторожное изменение положения тела, для сохранения «мышечного корсета», исключения процедур, которые расслабляют мускулатуру (местное тепло, горячие ванны и т.д.).

2. Вместе с разгрузкой, за счет пассивного покоя, используются разгрузки за счет растягивания. Увеличивая расстояние между смежными позвонками, уменьшая натяжение задней продольной связки, можно добиться не только уменьшения раздражения рецепторов позвоночных структур, но и частичного вправления грыжи, снижения ее механического влияния и изменения рефлекторных отношений. При этом уменьшается импульсация из напряженных мышц позвоночника.

3. Укрепление «мышечного корсета» за счет физических упражнений. Чтобы не нарушать принцип покоя, упражнения следует проводить в положении лежа, выполняя активные движения в коленных и голеностопных суставах. В острый период заболевания при наличии корешковой компрессии нужная недвижимость пораженного двигательного сегмента, а в последующем, когда уменьшается отек корешка и он приспособится к новым пространственным условиям, резкое напряжение мышц уже не имеет защитного значения, однако является причиной боли. На этом этапе рекомендуются процедуры, которые блокируют и обезболивают.

Вторая задача - действие на нервные образования, устранение застойных явлений в них, отека, ишемии. Это достигается назначением противоотечных и спазмолитических средств.

Третья задача - действие на воспалительные процессы. В острый период противовоспалительное и обезболивающее действие оказывает физический метод лечения. В дальнейшем в период ремиссии показано санаторно-курортное лечение.

Четвертая задача - действие на патологические рефлекторные процессы: мускульно-тонические, нейродистрофические и сосудистые, которые возникли в связи с заболеванием позвоночника.

План лечебно-реабилитационных мероприятий рекомендуют составлять с учетом преобладающих патологических синдромов:

1. При болевом синдроме используют анальгетики и транквилизаторы, иммобилизацию (корсеты мягкие, полужесткие и жесткие, широкие кожные пояса), новокаиновую блокаду с добавлением физиологически активных веществ (гидрокортизон, дибазол, витамин В-12), используют методы рефлекторной терапии (акупунктуру, лазеротерапию и т.д.). Для устранения боли при корешковых синдромах применяют противосудорожные препараты.

2. При ортопедических нарушениях проводят мероприятия, направленные на его стабилизацию. Рекомендуются постельный режим, иммобилизация - фиксирующие устройства, костыли, корсеты; вытяжка, рефлекторная терапия, ЛФК, массаж, физические методы, медикаментозные препараты и препараты на поверхность тела, которые содержат яды пчел и змей (апизартрон, випросал и т.д.). Стабилизируют состояние больного хирургические операции.

3. При наличии механических факторов патологии (грыжа диска, сжатие капсулы межпозвоночного сустава и т.д.) применяют действия, которые уменьшают объем патологических образований; при компрессионных нарушениях устраняют фактор, что вызывал компрессию. Обоснованным методом является тракцийное лечение - вытяжка (на наклонной вертикальной или горизонтальной плоскости или подводная), а также мануальная терапия.

4. При нарушениях микроциркуляции в тканях позвоночника и на периферии (отек, ишемия, гипоксия) назначают противоотечные, спазмолитические средства, сосудистые препараты; препараты, которые нормализуют крово- и лимфообращение (эуфилин), способствуют ликвидации венозных нарушений (эскузан); ультразвук, сегментарно-рефлекторный массаж, рефлексотерапию, местное тепло.

5. При мускульно-тонических нарушениях с целью расслабления пораженных мышц назначают транквилизаторы и миорелаксанты, массаж, ЛФК, физиопроцедуры (тепловые), рефлексотерапию, аутогенную релаксацию.

6. При миодистрофии и нейроостеофиброзах проводят точечный массаж по расслабляющей методике, ЛФК, гормоно- и ферментотерапию (румалон, лидаза), используют биостимуляторы и средства, которые рассасывают, препараты, которые улучшают процессы диффузии (гепарин), которые улучшают энергообмен (АТФ, глютаминовая кислота). Гидрокортизон не назначается, поскольку он усиливает распад белков, который выражен у больных с дистрофическими нарушениями.

7. При нарушении нервной проводимости назначают антигипоксичные препараты и средства, которые улучшают трофику (аминалон, глутаминовая кислота), анаболические гормоны, витаминотерапию (группа «В»), АТФ, биостимуляторы, рассасывающие средства, массаж, ЛФК. Рекомендуются препараты, которые улучшают проводимость по нерву (прозерин, дибазол) и, одновременно для стимуляции пораженных мышц, физиотерапевтические процедуры.

8. При нарушениях церебрального, спинномозгового или периферического кровообращения в острый период обязательный постельный режим, иммобилизация пораженного отдела позвоночника. Из лекарственных препаратов рекомендуются спазмолитики, гипотензивные, кардиотонические, противоотечные средства, транквилизаторы, антигистаминные препараты; декомпрессия пораженного сосуда.

9. При реактивных рубцово-спаечных изменениях нужна гормоно- и энзимотерапия с использованием фонофореза, средств которые рассасывают, биостимуляторов, хирургического удаления спаек.

10. При аутоиммунных нарушениях и гуморальных реакциях, во время стресса назначают антигистаминные средства, биостимуляторы, анаболические гормоны, транквилизаторы, препараты со слабым иммунодепрессивным действием, противовоспалительные препараты (бутадион, реопирин, ибупрофен, диклофенак)

11. Психопатологические синдромы (невротичные, неврозоподобные) требуют аутогенной тренировки, рациональной психотерапии (беседа, разъяснение, убеждение), психофармакотерапии, гипнотерапии, рефлексотерапии [20, 30, 64, 107].

По данным Г.С. Юмашева (1984) несмотря на наличие большого количества консервативных методов реабилитации больных остеохондрозом, около 5% больных этим заболеванием все-таки подлежат оперативному лечению. Показанием до него является компрессия спинного мозга, корешков спинномозговых нервов и конского хвоста, интенсивные боли, которые не поддаются консервативному лечению.

1.4 Механизмы лечебного действия ЛФК при пояснично-крестцовом остеохондрозе позвоночника

Лечебная физическая культура является составной частью физической реабилитации больных пояснично-крестцовым остеохондрозом, как метод комплексной функциональной терапии, средство сохранения организма больного в деятельном состоянии, стимуляции его резервов, предотвращения и лечения ОХ. Практическая ЛФК - это терапия регуляторных механизмов, биологические пути мобилизации собственных адаптационных, защитных и компенсаторных свойств организма для ликвидации патологического процесса.

Вопросам лечебной физической культуры при ОХ, способам его профилактики, разработке разных методик в выборе физических упражнений уделяли внимание М.В. Девятова, В.А. Епифанов, А.І. Журавлёва, І.П. Лебедева, Н.А.Била, И.Н. Макарова, Г.А. Иваничев, С.М. Попова и др.

Механизмы лечебного действия физических упражнений детально изучены и описаны одним из основоположников ЛФК профессором В.К Добровольским, который выделяет 4 основных механизма действия физических упражнений на организм человека.

1. Механизм трофического действия физических упражнений. Согласно мнения М.У. Девятовой, (1983), он имеет главное значение, поскольку язык речь идет о воспалительных и дегенеративных изменениях в корешках спинномозговых нервов и нервных стволах. Рассасывание воспаления и выведения продуктов метаболизма при дегенеративно-дистрофических процессах невозможно без усиления кровоснабжение нервной системы, а также тканей, расположенных вблизи спинномозговых корешков и нервных стволов.

Выполнение физических упражнений усиливает обменные процессы непосредственно в мышцах, улучшает кровообращение, предотвращает образование спаек. (Девятова Г. В., 1983, Дубровский В. И., 1999). Направленные на расслабление соответствующей группы мышц, физические упражнения способствуют улучшению их кровообращения, при этом расширяется просвет сосудов, усиливается крово - и лимфообращение, активизируются обменные процессы в мышцах. Кроме того, расслабление мышц пояснично-крестцового отдела позвоночника уменьшает компрессию спинномозговых корешков, улучшает ток крови, улучшает самочувствие больных.

2. Механизм тонизирующего действия физических упражнений заключается в повышении уровня протекания основных физиологичных процессов организма, его реактивности, стойкости к вредным факторам внешней среды. Как известно, при остеохондрозе, вследствие поступления к центральной нервной системе большого количества болевых импульсов, в коре головного мозга возникает ячейка застойного возбуждения, которая имеет негативное влияние на больных - появляется плохое самочувствие, неустойчивость настроения, угнетения психики, вплоть до депрессии, снижается двигательная активность. При таких условиях уменьшается количество афферентных импульсов от проприорецепторов, что ведет к снижению тонуса ЦНС и ослабляет регулирующее влияние на функции организма [64]. Такое ослабление тонуса ЦНС приводит к ухудшению регуляции всех функций организма больного.

Выполнение физических упражнений способствует увеличению в мускульных проприорецепторах количества афферентных импульсов, что создает в ЦНС новую ячейку возбуждения, тем самым, уменьшая уже существующий застойный патологический очаг.

Кроме этого, большое значение для тонизирующего влияния ЛФК имеют и гуморальные сдвиги. Они заключаются в том, что под воздействием физических упражнений увеличивается образование биохимических соединений (гормонов, ферментов) и стимулируется функция всех органов и систем больного человека.

Сознательное использование ЛФК предоставляет больным возможности принимать активное участие в процессе лечения, навеивает уверенность в выздоровлении. Выполнение физических упражнений способствует ликвидации воспалительных явлений и улучшению кровообращения не только в мышцах, но и во всех тканях позвоночника и конечностей, предотвращая прогрессирование дегенеративно-дистрофических процессов, что способствует сохранению их функций и питанию тканей межпозвонковых суставов и суставов конечностей.

Выполнение физических упражнений при остеохондрозе позвоночника, способствует улучшению трофики не только нервно-мышечного аппарата, но и всех внутренних органов, которые рефлекторно связаны со спинномозговыми сегментами определенных позвоночно-двигательных сегментов. В результате чего усиливаются обменные процессы, и улучшается общее состояние всего организма человека [64, 77].

Механизм формирования компенсаций (замещение нарушенных функций). Лечебное действие физических упражнений оказывается также и в формировании компенсаций потерянных функций, которые являются биологическим защитным свойством организма. Нарушенные функции могут замещаться как непроизвольной, так и сознательно формируемой компенсацией, причем непроизвольные компенсации не всегда желаемы и целесообразны.

Примером целесообразной непроизвольной компенсации могут быть анталгические (противоболевые) позы в остром периоде остеохондроза - сколиотическая осанка. При стихании болей осанка у больных нормализуется. Временно сознательно формируемые компенсации часто направлены на улучшение и поддержку непроизвольных. Примером такой временной, сознательно формируемой компенсации при пояснично-крестцовом остеохондрозе является поддержка анталгических поз. При необратимых нарушениях формируются постоянные компенсации, которые необходимо систематически подкреплять и совершенствовать. Примером такой постоянной сознательно формируемой компенсации при остеохондрозе, Девятова Г. В. (1983), считает укрепление мускульного корсета спины и брюшного пресса.

4. Механизм нормализации функции. В возобновлении нарушенных функций главную роль исполняет нормализация нервных процессов. Физические упражнения предоставляют сильные механические раздражения на рецепторы кожи, проприорецепторы, ведущие пути, двигательные центры центральной нервной системы. Возобновление функций паретичных мышц способствует нормализации процессов и в ЦНС. Возобновление активных движений обеспечивает нормализацию процессов и в ЦНС. Возобновление активных движений обеспечивает последующее усиление потока импульсов от рецепторов и проприорецепторов, и тем самым способствует нормализации и поддержке оптимального возбуждения в двигательных центрах. Возобновление силы ослабленных мышц и функций свидетельствует о нормализации корковых процессов.

Следует отметить, что лечебное действие физических упражнений оказывается не изолированным, в виде какого-то одного механизма, а комплексным, с несколькими механизмами одновременно [64, 77].

ЛФК обеспечивает лечебный и общеразвивающий эффект. Под воздействием физических упражнений происходит активизация всех нервных процессов, стимулирования деятельности всех физиологичных систем организма. Кроме того, влияние физических упражнений сказывается в ускорении рассасывания и обратного развития воспалительных изменений, в уменьшении дегенеративных процессов в суставах и атрофических изменений в мышцах и связочном аппарате. Способствует этому связанное с двигательной активностью улучшение местного кровообращения и обменных процессов в тканях. Применение специальных физических упражнений позволяет снизить тонус мышц, вовлеченных в патологический процесс. В свою очередь, мускульное расслабление улучшает крово - и лимфообращение в мышцах и спинномозговых корешках. Тренировка «мышечного корсета» с помощью физических упражнений способствует стабилизации вовлеченного в патологический процесс ПДС и разгрузке пораженных корешков. Занятия физической культурой положительно влияют на эмоциональную сферу больного и, нормализуя обмен веществ, определяют успех его бытовой и трудовой реабилитации [29, 55, 56,64, 71, 73].

Выделяют 3 периода заболевания ОХ: острый, подострый и период клинического выздоровления (полного или неполного) [32].

ЛФК в остром периоде (5-7 дней) не показана. Рекомендуется постельный режим. Следует лишь предоставить помощь в выборе анталгической позы для обеспечения покоя пораженному отделу позвоночника и всем прилегающим к нему тканям. Используются идеомоторные упражнения на фоне замедленного дыхания, упражнения изотонического характера для дистальных отделов конечностей.

В подостром режиме (в среднем 30 дней) - два двигательных режима: щадящий и восстановительный. По щадящему режиму занимаются больные, у которых боль в состоянии покоя уменьшается. В восстановительном занимаются больные, в которых боли в покое отсутствуют, но при движениях клинические проявления заостряются, что указывает на наличие остаточных явлений воспаления. При полупостельном режиме пораженному отделу позвоночника обеспечивается частичный покой. Уже в этом периоде задания декомпрессии корешков решается с помощью упражнений на произвольное расслабление скелетной мускулатуры (динамические и статические дыхательные, упражнения изометрического и изотонического характера), конечностей, живота, а также включением упражнений, направленных на «вытяжение» позвоночника. По мере выздоровления больных увеличивается их активность. В восстановительный двигательный режим предусматривается последующая декомпрессия корешков и ликвидация воспалительного процесса, профилактика спаек, улучшения трофики тканей, вовлеченных в патологический процесс. При пояснично-крестцовом остеохондрозе позвоночника в этот период выполняются упражнения на расслабление мышц области поясницы, ягодиц и нижних конечностей; на координацию, смешанные висы, ходьба. Упражнения в ходьбе рекомендуются как специальные для возобновления нарушенной осанки. Висы проводятся на гимнастической стенке (спиной или лицом к ней). Возможность варьирования упражнений для нижних конечностей растет за счет расширения исходных положений (лежа, стоя, в ходьбе). Усложняются упражнения на координацию. Амплитуду движений следует увеличивать постепенно, особенно тех движений, которые вызывают натяжение корешков и нервных стволов (сгибание, супинация и отведение выпрямленной ноги).

Период ремиссии заканчивается либо полным, либо неполным клиническим выздоровлением. После полного клинического выздоровления больным назначается тренирующий режим.

1.4.1 Задачи, средства, методы ЛФК при реабилитации больных остеохондрозом позвоночника на восстановительном двигательном режиме

Лечебная физическая культура при пояснично-крестцовом остеохондрозе позвоночника на тренирующем двигательном режиме решает такие задачи:

? улучшение крово- и лимфообращения в пораженном ПДС пояснично-крестцового отдела позвоночника, обеспечивая трофическое и нормализующее действие;

? укрепление мускульно-связочного аппарата, содействующего формированию временных и постоянных компенсаций и предупреждения патологических деформаций в пояснично-крестцовом отделе позвоночника;

? возобновление функции пораженного ПДС пояснично-крестцового отдела позвоночника;

? нормализация осанки;

? повышение неспецифической сопротивляемости и улучшения функционирования органов малого таза.

Специальное задание ЛФК периода ремиссии - профилактика заострений, возобновления динамического стереотипа. Для ее решения используются физические упражнения, направленные на укрепление мышц живота, спины, тазового пояса, нижних конечностей и приобретения правильной осанки. Другими словами, необходимо укрепить мышцы туловища так, чтобы сформировать «мускульный корсет», который способствовал бы разгрузке позвоночника и выполнению основных статических и биомеханических функций.

Увеличение силы и тонуса мышц живота повышает эффективность механизма передачи механических нагрузок со скелета на мускульный аппарат (повышение тонуса и силы мышц живота приводит к увеличению внутрибрюшного давления, благодаря чему часть сил, которые влияют на нижние межпозвоночные диски, передается на дно таза и диафрагму). Другим следствием увеличения силы мышц живота является стабилизация позвоночного столба, который сам по себе не относится к стабильным структурам. В поясничном отделе позвоночник поддерживает сзади - мышца, выпрямляющая туловище, спереди-сбоку - поясничная мышца, а спереди - внутрибрюшное давление, которое создано напряжением мышц живота. Чем более сильные эти мышцы, тем большие силы, которые стабилизируют поясничный отдел позвоночника [62].

На протяжении всего периода используются разные средства ЛФК.

Для укрепления мышц туловищу и конечностей используются общеразвивающие, дыхательные и специальные упражнения (упражнения с сопротивлением, отягощением в изометрическом и изотоническом режимах, статические, активные, с увеличением амплитуды, висы и полувисы на гимнастических стенках и на специальных блоках).

Методика проведения физических упражнений на восстановительном двигательном режиме разработана В.А.Епифановым, М.В.Девятовой.

Функциональное выздоровление и профилактика рецидивов заболевания возможны лишь при укреплении ослабленных мышц туловища, области ягодицы и нижних конечностей. Несмотря на то, что клинические проявления заболевания у больных, которые занимаются по тренирующему режиму, отсутствуют, укрепление мышц туловища, во избежание рецидива, следует проводить с постепенным увеличением нагрузки, Выполнения упражнений начинают в медленном темпе, с малым числом повторений. Все упражнения выполняются свободно, без усилий и резких движений. Делать паузы для отдыха, не следует допускать усталости мышц поясничной области. Время одноразового статического мускульного напряжения не должно превышать 8-10 сек. Дыхание должно быть произвольным.

Периодически проводится функциональная проба на выносливость мышц для контроля над эффективностью занятий.

Упражнения с сопротивлением чаще предоставляют локальное действие на определенную группу мышц, избирательно влияя на выполнение определенных движений для увеличения их объема, дозирования силового напряжения, выработки способности конечностей противиться и повышение силы действующих мышц. При предоставлении сопротивления необходимо направлять и исправлять движения, регулировать нагрузку, увеличивая или уменьшая частоту повторений, изменяя силу сопротивления. Упражнения с локальным дозированным сопротивлением осуществляются с помощью руки инструктора, резиновой амортизации или блока с грузом. Упражнения с преодолением сопротивления резиновой ленты (эспандера) и груза проводят в исходном положении лежа и стоя.

Статические упражнения при пояснично-крестцовом остеохондрозе проводятся в следующем порядке:

? статическое напряжение мышц туловища в и.п. стоя;

? статическое напряжение мышц туловища при удержании головы, туловища, ног в и.п. лежа на спине и животе;

? статическое напряжение мышц туловища за счет сопротивления и обременения в и.п. лежа на спине, животе.

В период ремиссии в занятиях используют динамические упражнения для верхних конечностей, плечевого пояса, спины, туловища, брюшного пресса тазового пояса и нижних конечностей.

Включаются активные упражнения с гимнастическими предметами, у гимнастической стенки, с гимнастическими снарядами, на снарядах. Включение в занятие наклонов туловища в начальном положении стоя возможно только после укрепления мышц, которые стабилизируют позвоночник.

Рекомендуются занятия в лечебном бассейне (плавание, гимнастика в воде и т.д.), подвижные игры, элементы спортивных игр. Для тех, кто занимается профессиональным спортом - мини-тренировка, работа на тренажерах, терренкур, ходьба на лыжах, пешие прогулки и др.

Дозированная тренировка приближает функциональное состояние больного к уровню здорового человека.

1.5 Особенности лечебного действия массажа при реабилитации больных остеохондрозом позвоночника на восстановительном двигательном режиме

Лечебный массаж является эффективным средством, как лечения, так и профилактики заболеваний периферийной нервной системы, в том числе и остеохондроза позвоночника [5, 9, 24, 43, 58]. Он улучшает функциональное состояние нервной системы, усиливает регулирующую и координирующую функцию, стимулирует процессы регенерации и возобновления функции периферийных нервов. Массаж хорошо соединяется с физическими упражнениями, рефлексо-, физио- и мануальной терапией. О роли массажа и разных массажных приемов на образование условных рефлексов, на возникновение сегментарно-рефлекторных реакций в организме, улучшение трофики тканей, как тактильного раздражителя кожи и кожных рецепторов и т.д. указывают Андреева В.М., Белая Н.А, Бирюков А.А., Вербов І.М., Дубровский В.І., Куничев Л.А., Савченко В.А., Саркизов-Серазини И. М., Исаев Ю.А. и др.

На восстановительном двигательном режиме, в основном, проводят профилактический массаж для предупреждения повторных обострений.

Основным заданием лечебного массажа при пояснично-крестцовом остеохондрозе в стадии обострения (второй период) является повышение тонуса и эластичности мышц спины, тазового пояса, нижних конечностей; улучшение их сократительной функции, возобновления мускульной силы и работоспособности (массаж вызывает перераспределение крови и лимфы в мышцах, что способствует притоку кислорода и питательных веществ, активизирует местное кровообращение и усиление окислительно-восстановительных процессов); активизация подвижности суставов нижних конечностей (под воздействием массажа увеличивается эластичность сухожильно-связочного аппарата) и улучшения подвижности поясничного отдела позвоночника за счет снижения гипертонуса сакроспинальних мышц, которые обусловливают блокировку поясничного отдела позвоночника [25].

Во время проведения массажа в стадии обострения (второй период) следует обращать внимание на изменения в состоянии кожи и подкожной соединительной ткани, фиксируя зоны поверхностной гипералгезии и гиперестезии. Кроме этого, важно обнаружить гиперподвижность отдельных ПДС или наличие мускульного гипертонуса и миогелози, поскольку длительное перенапряжение паравертебральных мышц ведет к нарушению кровообращения и является фактором возникновения дегенеративно-дистрофических изменений в самих мышцах. Определяют отклонение остистых отростков от средней линии, образования углублений и неравенств между ними, болезненные точки, состояние межостистых связок. Используя метод «кожной складки» по Киблеру (кожа захватывается вместе с подкожной клетчаткой большим и указательными пальцами и выполняется скольжение по позвоночнику снизу вверх. Там, где есть нарушение подвижности сегмента, тургор кожи повышенный и складка выскальзывает из рук) определяют блокированный сегмент. Методом «пружины» исследуют подвижность в межпозвонковых суставах (нажимая на зону дугоотросчатых суставов указательным и средним пальцами. В норме возникает ощущение мягкой отдачи. А ее отсутствие подтверждает гиперподвижность ПДС. Вместе с этим обнаруживают болевые точки в зоне крестца, гребней подвздошной кости, проекции седалищного нерва [83].

Методика массажа при ОХ в стадии обострения (второй период), вмещает последовательное использование ручного метода разных систем лечебного массажа:

? классического - основанного на принципе постепенного проникновения в глубину массируемых тканей, с применением массажных приемов: поглаживания, выжимания, разминания, растирания и некоторых вспомогательных приёмов, что приводит к устранению гипертонуса тканей, активизируют крово- и лимфообращение, усилению трофики тканей и улучшению репаративных процессов [5, 9, 25, 43, 58];

? сегментарно-рефлекторного - принцип которого заключается в том, что сначала массируют паравертебральные зоны пораженного отдела позвоночника (применяя разные приемы локального растирания, наносят механические раздражения в зоне проекции выхода спинномозговых нервов из позвоночного столба), а затем последовательно устраняют рефлекторные изменения в состоянии кожи, соединительных тканей, надкостницы в рефлексогенных зонах поверхностных тканей тела, которые иннервируются пояснично-крестцовыми спинномозговыми сегментами. Благодаря подобному воздействию рефлекторно устраняется гипертонус тканей, болевые ощущения, улучшается трофика тканей. Все это способствует возобновлению подвижности пораженного отдела позвоночника. [18, 41, 58];

? периостального - являющегося составной частью сегментарно-рефлекторного массажа, в котором круговыми, штриховыми или сверлильными растираниями осуществляется локальное действие непосредственно на надкостницу, в случаях, когда выражены только периостальные рефлекторные изменения, что рефлекторно способствует улучшению трофики костной ткани и улучшает состояние соответствующего отдела позвоночника [18, 41, 58];

? соединительнотканного - также являющегося разновидностью сегментарно-рефлекторного массажа и предусматривающего применение прямолинейных или штриховых растираний подушечками пальцев, в котором массажист, сдвигая и растягивая кожу в определенных направлениях, осуществляет устранение рефлекторных соединительнотканных изменений между кожей и мышцами. Тем самым обеспечивается функциональное улучшению состояния соответствующего отдела позвоночника [18, 41, 58];

? точечного (акупрессура) - который заключается в том, что применяя тормозной или возбуждающий методы точечного нажатия на определенные биологически-активные точки, расположенные на теле человека (корпоральные) или только на ушных раковинах (аурикулярные), вызывают рефлекторный ответ со стороны пораженных поверхностных и глубоких тканей в виде устранения мускульного гипертонуса, болевого ощущения, активизации лимфо- и кровотока, улучшения трофики и тканевых процессов, возобновления подвижной пояснично-крестцового отдела позвоночника [18, 67, 92, 95, 98];

? линейного - используются локальные прямолинейные или штриховые растирания строго по линиям (меридианам) между корпоральными биологически активными точками. Направление передвижений руки массажиста осуществляется с учетом состояния меридиана, который проходит через пораженную зону и может быть центробежным или центростремительным. Эффективность линейного массажа приравнивается к точечному [67, 95, 105];

? Су-джок терапия - основывается на рефлекторной связи между всеми системами организма человека, включая и внутренние органы и опорно-двигательный аппарат с одной стороны, и ограниченными зонами на кистях рук и стоп, с другой стороны. Придерживаясь определенной системы, обнаруживают воспаленные зоны пальцами, специальными массажерами или иглами; стимулируют их, что рефлекторно способствует возобновлению функции пораженного органа или соответствующего отдела позвоночника, которые рефлекторно связаны с массируемой зоной [81].

Имеет определенный эффект в улучшении состояния соответствующего отдела позвоночника и использования аппаратных методов массажа:

? гидравлического, воздействующего на тело человека одной или несколькими струями воды. Этими струями осуществляют механическое раздражение одного локального места или определенной зоны на теле человека прямолинейными, круговыми или зигзаговидными движениями. Такой массаж вызывает размягчение мускульных уплотнений, устраняет гипертонус, способствует улучшению трофики тканей массируемого участка тела и активизирует тканевый обмен. Эффект массажа в значительной мере зависит от температуры воды, давления струи, длительности процедуры [58];

? вибрационного, который заключается в нанесении на поверхность тела человека механических раздражений с определенной частотой и амплитудой с помощью специальных устройств-вибраторов. Это способствует устранению мускульного гипертонуса, усилению притока артериальной крови к массажируемому участку тела, активизации трофики и тканевых процессов [41, 58];

? вакуумного статического и кинетического массажа, который выполняется с помощью специальных приборов или медицинских стеклянных и пластиковых банок. Действие такого массажа основывается на создании горизонтально-вертикального перепада давления на поверхностные мягких тканей и осуществлении специфического стимулирования проприо- и ангиорецепторов. Это способствует устранению мышечного гипертонуса, и появлению кожной и глубокой гиперемии, которая обеспечивает улучшение трофики тканей и тканевых процессов [72].

? механического, который выполняется специальными механическими устройствами в виде роликов, валиков, шариков или своеобразных скребков разной формы и назначения (соединительно-тканного, мускульного, и т.д.). Манипулируя таким массажером на определенном участке тела, механически устраняются устаревшие уплотнения обменного происхождения (миогелозы), в массируемых тканях возобновляется нарушенное кровообращение, улучшаются трофика и тканевые процессы;

? импликатора Кузнецова, применение которого является разновидностью поверхностной рефлексотерапии. Его действие основано на механическом раздражении поверхностных тканей тела человека с помощью специального игольчатого коврика разного размера, поверхность которого состоит из большого количества маленьких игл (9 и более на 1 см3). Такое раздражение проводится на протяжении 10 - 20 минут. Это воздействие притупляет чувствительность нервных кожных рецепторов и способствует устранению болевого ощущения и мускульного гипертонуса, вызывает появление поверхностной гиперемии, улучшения трофики тканей и тканевого процесса [54, 57].

Кроме перечисленных систем и средств лечебного массажа, который выполняют специалисты, большое значение приобретает использование ручного (классического, точечного, Су-джок, и т.д.) и аппаратного (вибрационного, механического) самомассажа. Конкретной методике самомассажа больных учат специалисты: врачи и реабилитологи.

1.6 Особенности лечебного действия физиотерапевтических процедур при пояснично-крестцовом остеохондрозе позвоночника на восстановительном двигательном режиме

Патогенетическая направленность физиотерапевтических факторов определяется стимуляцией компенсаторно-приспособительных реакций и возобновлением нарушенного гомеостаза. С этих позиций физиотерапевтические методы могут оказаться эффективными в стадии ремиссии как противорецидивного средства [52, 60, 71, 76].

Заданием физиотерапевтического лечения этого периода заболевания является ликвидация остаточных болевых явлений, нормализация трофики тканей, регуляция кровообращения, стимуляция обменных процессов, регенеративных процессов в пораженном нерве, возобновления нарушенных двигательных функций.

При наличии специфических противопоказаний, а также в случаях индивидуальной непереносимости, используются методы ультразвуковой терапии паравертебральных зон поясничного отдела позвоночника и зоны нервных стволов в импульсном режиме. Активизирует эффект ультразвуковой терапии предшествующее СВЧ-облучение зон действия аппаратами «Волна-2», «Ромашка». Амплипульстерапию проводят аппаратами серии «Импульс». Диадинамотерапию проводят аппаратами «Тонус». УВЧ-терапия аппаратом «Экран-2» способствует улучшению процессов обмена в тканях позвоночного столба, а также в нервных и мускульных тканях, которые вовлекаются в патологический процесс. Эта терапия также способствует повышению местному кровообращению, оказывает влияние на костно-хрящевую ткань (Д.И.Чепчик).

Ультрафонофорез - метод действия на организм ультразвуковых колебаний и лекарственных веществ, которые вводятся с их помощью. Обоснованием для разработки метода появилось то, что под воздействием ультразвука значительно повышается проницательность кожи, клеточных и тканевых мембран. Это способствует повышению накопления в коже лекарственных веществ и более интенсивному их переходу в кровь, что усиливает терапевтический эффект. Этот метод получил широкое практическое применение с применением лекарственного вещества: гидрокортизона (как биостимулятора), особенно эффективным при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

К терапии подключают методы бальнеотерапии, гидрогальванические ванны (Д.А. Шамбуров), а также озокеритовые, парафиновые, грязевые аппликации на протяжении 10-30 мин (В. С. Бузынкина) при температуре 45-50 градусов.

Грязелечение оказывает термическое, химическое, механическое, радиоактивное и электрическое воздействие. Основным действующим фактором является термический. Это определяет их терапевтическую ценность влияния относительно высокой температуры. Грязелечебная процедура как тепловой раздражитель, влияет на состояние терморегуляции и связанный с ней обмен веществ (стимуляция окислительно-восстановительных реакций), функции кровообращения (расширение сосудов, улучшение лимфообращения), улучшения тканевого дыхания и др.

К физико-химическим факторам механизма воздействия лечебных грязей можно отнести их адсорбционные свойства - с обильным потоотделением через кожу выводятся продукты метаболизма. Механический фактор - раздражение экстерорецепций вызывает возникновение в организме биологически активных веществ типа гистамина; через раздражение интерорецепторов химические вещества грязей влияют на ЦНС, а через нее на вегетативную нервную и эндокринную системы. Таким образом, главным механизмом действия лечебных грязей является рефлекторно-нейрогуморальний.

В настоящее время грязелечение применяют в основном в виде аппликаций. При пояснично-крестцовом остеохондрозе используют местную аппликацию на зону поясницы. Температура грязи - 45-50 град. Длительность процедуры - от 10 до 30 мин. Длительность курса - 10 -15 процедур, которые проводят через день или ежедневно.

Тепловые процедуры потенцируют действие релаксации, способствуют декомпрессии корешков. К тепловым процедурам относят втирание согревающих мазей. Как источник тепла используется световое излучение (инфракрасное, ультрафиолетовое, лазерное излучение, видимое излучение - семь основных цветов, лампу соллюкс, теплосветовая ванна, некогерентное поляризуемое излучение лампы «Биоптрон»).

Для улучшения и возобновления нервной проводимости предназначается электрофорез прозерина или дибазола (ежедневно на протяжении 20 минут, курс - 20-30 процедур), электрофорез йода, кальция или лидазы на область поражения, электростимуляция мышц (Е. С. Багель).

При наличии расстройств чувствительности - применяют радоновые ванны (температура - 35 град., ежедневно по 15 минут).

При выраженных двигательных расстройствах - рекомендуются сульфидные ванны (концентрация сероводорода - 50-150 мл/л, температура - 36-37 град., через день, курс - 10-12 процедур), а при их отсутствии - применяют соляно-азотные или жемчужные ванны. Атрофированные мышцы поддаются электростимуляции.

При наличии вегетосудистых нарушений, при склонности к венозному застою рекомендуется применение ультрафонофореза гидрокортизона или эуфилина в сочетании с сульфидными, хлоридными, натриевыми или радоновыми ваннами (Н.И.Стрелкова, В.С.Воздвиженская). В этот период показаны соляно-азотные ванны, поскольку они улучшают кровообращение в артериолах, уменьшают застойные явления в капиллярах. Применяются и йодобромные ванны для нижних конечностей.

При вертоброгенном синдроме особенно эффективным является лечение ваннами из белой скипидарной эмульсии по рецепту, предложенному А. С. Залмановым (температуру постепенно повышают с 36 до 38 град., количество эмульсии - 25 мл на 1-ю ванну. На каждую последующую ванну добавляют 5 мл, пока общее количество не достигнет 60-70 мл. На курс - 12-15 ванн, длительность процедуры - 15 минут).

До значительного улучшения состояния больного при «паралитическом ишиасе» приводит применение индуктотермии, а также электростимуляции малоберцовых мышц, которые проводят на пояснично-крестцовой зоне.

В случае выявления расстройств функции тазовых органов проводят их электростимуляцию.

При остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника показано санаторно-курортное лечение в любых санаториях неврологического профиля, но желательно на курортах.

ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Организация исследования и общая методика проведения эксперимента

реабилитация остеохондроз позвоночник физиотерапия

Анализ литературных источников, а также собственные наблюдения за процессом решения проблемы остеохондроза, предоставили возможность обнаружить, что пояснично-крестцовый остеохондроз позвоночника является самой частой патологией у мужчин среднего возраста (40-45 лет). На наш взгляд, это объясняется особенностями собственного двигательного режима, условиями быта и труда, а также отсутствием определенных знаний о средствах и методах профилактики этого заболевания, что в свою очередь способствует появлению двигательных нарушений в состоянии позвоночного столба, конечностей, а в некоторых случаях негативно влияет и на определенные вегетативные процессы в организме человека. Лечебный массаж и физическая культура вместе с другими реабилитационными мероприятиями не только стабилизирует процесс в структурах позвоночника, но и способствует частичной, а иногда и значительной регрессии заболевания.

Научная организация процесса физической реабилитации больных не возможна без методики ее внедрения к практической работе с больными. Она определяет ее закономерности в условиях процесса возобновления здоровья. Эти закономерности непрерывно совершенствуются, уточняются, актуализируются, они отображают динамику этого процесса.

Целью эксперимента было установление правомерности, действенности и эффективности разработанной комплексной программы реабилитации мужчин среднего возраста, больных остеохондрозом пояснично-позвоночного отдела позвоночника, что будет способствовать возобновлению его функциональной возможности, и общей работоспособности всего организма.

Исследования проводились в три этапа.

На первом, констатирующем этапе, была собрана, обработана и проанализирована информация о состоянии проблемы существующих подходов к физической реабилитации больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника, на основании чего был написан литературный обзор и окончательно уточнено направление последующего исследования.

На втором, формирующем этапе эксперимента, нами был подобран контингент мужчин, больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника; проведено исследование функционального состояния их организма; изучена общепринятая программа физической реабилитации этого контингента больных; разработана и внедрена собственная комплексная программа физической реабилитации больных данной патологией, которая была использована в ходе последующего экспериментального исследования. Проведено повторное исследование функционального состояния исследуемого контингента больных и написан раздел «Организация исследования».

На третьем этапе нами была проведена статистическая обработка данных первичного и повторного исследований, проанализированы полученные результаты формирующего эксперимента, на основе чего сделаны обоснованные выводы и предложены практические рекомендации. Написан раздел «Результаты собственных исследований», выводы, практические рекомендации, произведено окончательное оформление работы.

Эксперимент проводился на базе Украинского научно-исследовательского института протезирования (г. Харьков), в условиях отделения реабилитации на протяжении 4-х месяцев (сентябрь-декабрь 2006 г.).

Под наблюдением находилось 36 мужчин, в возрасте 45 - 50 лет, с диагнозом: поясничный - крестцовый остеохондроз, стабильная форма, которые были разделенные на контрольную (16 человек) и экспериментальную группу (20 человек) группы. Все больные находились в стадии обострения (второй период) на восстановительном двигательном режиме.

Первичное обследование функционального состояния организма больных обеих групп проводилось нами на 2-3-й дни поступления их на лечение в отделение реабилитации, повторное - в конце курса восстановительного лечения (на 28-30-й день).

Характеристика обследованного контингента больных за профессией представлена в таблице 2.1, из которой очевидно, что это заболевание чаще всего встречается у лиц тяжелого физического труда и у тренеров, чем у лиц умственного труда.

Длительность заболевания на остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника составила в среднем: у больных контрольной группы от 1,2 до 7,5 лет; у больных экспериментальной группы от 1,1 до 8,2 лет.

Таблица 2.1 - Характеристика обследованного контингента по профессиональной направленности

Профессия	Контрольная группа (n=16)	Экспериментальная группа (n=20)
Рабочие	4 (25%)	5 (25%)
Работники умственного труда	5 (30%)	5 (25%)
Водители	4 (25%)	6 (30%)
Тренеры	3 (20%)	4 (20%)

Периоды обострения болезни наблюдались 1 - 2 раза в год. Последний раз в период обострения болезни и в подострый период все больные обеих групп получали одинаковое комплексное лечение в условиях стационарного лечения на базе Украинского научно-исследовательского института протезирования в августе - сентябре 2006 года.

Больные обеих групп в начале курса имели жалобы: на незначительные боли, которые в зоне поясницы, задней поверхности бедра и голени, которые усиливаются при физической нагрузке и при наклонах, поворотах туловища; на скованность движений, особенно утром; на быструю утомляемость под время ходьбе и физической нагрузки; на появление отеков на стопах, охлаждение стоп, ощущение «ползания муравьев» в области поясницы и нижних конечностей.

При внешнем осмотре в 32% больных контрольной и 44% - экспериментальной группы наблюдалась сколиотическая осанка, атрофия мышц ягодиц и бедер.

Пальпаторное обследование показало, что практически все больные обеих групп имели незначительную болезненность всех спинномозговых корешков пояснично-крестцового отдела позвоночника и негативный симптом Ласега. Изучение медицинских карт обнаружило такие сопутствующие заболевания: хронический бронхит и пневмонию - в 23% больных контрольной и 27% больных экспериментальной группы; гипертоническую болезнь - в 13% больных контрольной и 16% больных экспериментальной группы.

Таким образом, по полу, возрасту, диагнозу и стадии заболевания, ее клиническим проявлениям, сопутствующей патологией, профессиональной направленностью, обе группы больных были однородны.

2.2 Методы исследования

Для оценки эффективности общепринятой и предложенной нами программ реабилитации на функции и системы организма больных обеих групп, мы использовали такие методы исследования:

? анализ источников литературы по проблеме исследования;

? педагогический эксперимент;

? анамнез (опрос);

? соматоскопию и пальпацию;

? пульсометрию;

? артериальную тонометрию;

? спирометрию;

? тест Шобера - для определения подвижности позвоночника в сагиттальной плоскости (наклон вперед);

? тест «пальцы - пол» - для определения подвижности позвоночника в саггитальной и фронтальной плоскости (наклон вперед и в стороны);

? измерение размеров обхватов бедра;

? функциональные пробы для исследования силовой выносливости мышц спины и брюшного пресса;

Результаты проведенных исследований обрабатывались методом вариационной статистики с определением средней арифметической (Х), среднего квадратичного отклонения (в), ошибки от средней (м), достоверности отличий по Стъюденту (t) и достоверность отличий (р).

Клинические методы исследования проводились по общепринятым унифицированным методикам. При проведении анамнеза особое внимание обращалось на давность и причины заболевания остеохондрозом, частоту его рецидивов, наличие жалоб у больных, характер предыдущего лечения, перенесенные в прошлом заболевания, наличие сопутствующих заболеваний. Данные анамнеза, а именно данные о профессии больного, в сопоставлении с характером болезни позволили допустить возможность возвращения к прежней работе. Внешний обзор при статическом положении дает информацию об анатомо-физиологических особенностях во фронтальной и саггитальной проекциях тела больного, взаимного расположения его звеньев и их симметричности. Внешний обзор дает также представление об изгибах позвоночника, что позволяет оценить осанку человека.

По М. Вейсу, боли в нижнем отделе позвоночника способствуют возникновению у больных бокового искривления - сколиотической осанки, а также уменьшению лордоза в поясничной области. При этом сгибание туловища вперед осуществляется за счет сгибания в тазобедренных суставах, предотвращая сдавливание корешка и соответственно боли при наклонах.

Пульсометрия - измерение ЧСС проводилось пальпацией лучевой артерии в нижней трети предплечья, напротив большого пальца. Подсчет частоты сердечных сокращений проводился за одну минуту в положении больного сидя в покое, а при выполнении больными физических упражнений - по 10 - секундным интервалам с последующим пересчетом за 1 минуту.

Артериальная тонометрия. Измерение осуществлялось тонометром по унифицированной методике. Манжету прибора накладывали на среднюю или нижнюю часть плеча, на 5 - 10 см выше локтевого изгиба, при полном расслаблении мышц плеча. Пульс после наложения манжеты должен хорошо определяться. Фонендоскоп устанавливали в зоне локтевой ямки. Затем накачивали манжету, подводя стрелку тонометра к отметке 200 - 220, или к исчезновению пульса. Потом постепенно начинали уменьшать давление, прислушиваясь к звуковым явлениям в артерии. Появление первых звуков пульса отвечает давлению (СД) систолы, а их исчезновение - давления диастолы (ДД).

Спирометрия - определение жизненной вместимости легких (ЖЕЛ) - объема воздуха, который выделяется при максимальном выдохе после максимального вдоха. ЖЕЛ определялась с помощью сухого спирометра. Методика проведения намерения: предварительно зажав нос пальцами, после предыдущих двух - трех глубоких вдохов и выдохов выполнялся максимальный вдох, и затем медленный выдох в трубку спирометра. Показания прибора обозначаются в литрах или миллилитрах.

Тест Шобера проводился нами для определения подвижности позвоночника в поясничном отделе в саггитальной плоскости, при наклоне вперед - сгибание позвоночника по методике, предложенной М. Вейссом. Для этого определялась центральная точка уровня пояснично-крестцового сустава, то есть точка на пересечении линии, которая соединяет остистые отростки с горизонтальной линией, которая соединяет верхние границы остей подвздошной кости. Устанавливают два пункта измерения: верхний пункт измерения располагается на 10 см выше обнаруженной точки, а нижний - на 5 см ниже. Обследуемый делает наклон вперед при выпрямленных коленных суставах, после чего производят второе измерение. Отличие у здоровых лиц между первым и вторым измерением составляет в среднем +7 см. Разница меньше 7 см свидетельствует об ухудшении подвижности позвоночника в поясничном отделе при наклоне туловища вперед.

Разгибание позвоночника по М. Вейсу и А. Зембатым, измеряли следующим образом: сначала определяли расстояние от VII шейного позвонка к началу межъягодичной складки в положении больного стоя и при возможно большом прогибании туловища назад. Разница в сантиметрах в положении стоя и при прогибании туловища назад характеризует подвижность позвоночника. В норме у взрослого человека эта разница равна, в среднем, - 7 см.

Тест «пальцы - пол» также служит для характеристики общей подвижности позвоночника и тазобедренных суставов в сагиттальной и фронтальной плоскости (наклоны вперед и в стороны). М. Вейсс и А. Зембатый (1986), предлагают при наклонах туловища вперед и в стороны (вправо и влево) измерять расстояние от кончика III пальца руки к полу. Уменьшение этого расстояния при повторном исследовании указывает на увеличение подвижности позвоночника в данных направлениях.