Биохимические показатели крови беременных женщин

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ЕСТЕСТВЕННО-ГЕОГРАФИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

Кафедра биохимии

Отчет о практике по специализации

МУЗ «Пензенский городской родильный дом №1»

Биохимические показатели крови беременных женщин

Студентка гр. БХ-41 Стексова Н.А.

«____»________________ 2009г.

Руководитель практики от ВУЗа:

________________ Генгин М.Т.

«____»________________ 2009г.

Руководитель практики от организации:

______________ Ирышкова Е.Т.

«____»________________ 2009г.

Пенза, 2009г.

Содержание

1 Общая информация о месте прохождения практики

2 Методы исследования

2.1 Определение глюкозы в крови на анализаторе глюкозы ECO TWENTY

2.2 Определение креатинина в крови на биохимическом анализаторе ROKI

2.3 Определение мочевины в крови на биохимическом анализаторе ROKI

2.4 Определение билирубина в крови на биохимическом анализаторе ROKI

2.5 Определение общего белка в крови

3 Краткий обзор литературы по проблеме: Изменения биохимических показателей крови при беременности

4 Результаты исследований

5 Интерпретация полученных данных

Список литературы

1 Общая информация о месте прохождения практики

Клинико-диагностическая лаборатория городского родильного дома №1, находящаяся по адресу ул. Пушкина, 56, является структурным подразделением МУЗ «Пензенский городской родильный дом №1», который включает в себя городской родильный дом по адресу ул. Пушкина,56, городской родильный дом по адресу проспект Победы и 3 женских консультации (ул. Красная, ул. 8 Марта, ул. Гагарина).

Клинико-диагностическая лаборатория располагается в изолированном крыле здания родильного дома.

Разделы КДЛ Родильного дома №1:

1. гематологический;

2. цитологический;

3. общеклинический;

4. иммунологический;

5. биохимический.

Клинико-диагностическая лаборатория оснащена необходимой мебелью и медицинским оборудованием:

1. термостат;

2. сухо-жаровой шкаф;

3. холодильники;

4. вытяжной шкаф;

5. рефрактометр;

6. весы торсионные;

7. автоматизированный гематологический анализатор МЕК-6400;

8. полуавтоматический анализатор мочи Aution Eleven;

9. анализатор глюкозы ECO TWENTY;

10. биохимический анализатор ROKI;

11. микроскопы (моно- и бинокулярный).

Основные задачи, решаемые коллективом: определение уровня клинико-биохимических показателей биопроб для оценки здоровья беременных женщин на разных сроках беременности и новорожденных детей.

Из биохимических методов исследования проводятся следующие биохимические тесты:

1. общий белок в сыворотке крови;

2. белковые фракции;

3. протромбиновый индекс в плазме крови;

4. фибриноген в плазме крови;

5. глюкоза в сыворотке крови;

6. мочевина в сыворотке крови;

7. билирубин в сыворотке крови;

8. АЛТ в сыворотке крови;

9. АСТ в сыворотке крови;

10. железо в сыворотке крови;

11. креатинин в сыворотке крови;

12. креатинин в моче;

13. функциональная проба Реберга;

14. амилаза в сыворотке крови;

15. тимоловая проба в сыворотке крови;

16. серомукоид в сыворотке крови;

17. СРБ в сыворотке крови;

18. глюкоза в ликворе;

19. исследование системы гемостаза.

2 Методы исследования

2.1 Определение глюкозы в крови на анализаторе глюкозы ECO TWENTY

биохимический кровь беременность

Проба: цельная кровь, сыворотка или плазма.

Необходимые принадлежности:

1) буферный раствор - специальный реагент, изготовленный для амперометрических измерений для смешивания с образцами;

2) пробирки Эппендорфа (пластиковые с крышками, 2мл);

3) стандартный раствор (калибратор) глюкозы 12,0ммоль/л;

4) капиллярные трубки на 20мкл для забора крови без пузырьков.

Принцип действия: образец автоматически всасывается в систему датчиков. Глюкоза в крови энзиматически преобразуется при помощи глюкозооксидазы. Количество образовавшегося продукта (перекись водорода) количественно определяется по датчику. После измерения система и датчик автоматически очищаются и подготавливаются для следующего измерения.

Ход определения:

1) включить в сеть (5-10мин приведение в готовность);

2) на сенсорном экране появляется меню;

3) произвести необходимые настройки меню, нажать «Start»;

4) обработка каждого образца и выдача чеков с результатами идет автоматически.

Подготовка образцов:

1) кровь взять с помощью специальных капилляров (20 мкл);

2) смешать в пробирке с реактивом (1000мкл), перемешать, не встряхивать сильно, чтобы не образовалась пена (иначе кровь гемолизируется);

3) пробирки загрузить в лоток (сначала стандарт, затем опытные образцы).

В пробирке 20мкл крови и 1000мкл реагента.

Автоматическая калибровка каждые 30 мин. Ошибки при измерениях до 1,5%. Анализатор останавливается автоматически, если калибровка не принимается или контрольные образцы выходят за установленные пределы.

2.2 Определение креатинина в крови на биохимическом анализаторе ROKI

Принцип метода: скорость образования окрашенного комплекса креатинина с пикриновой кислотой в щелочной среде пропорциональна концентрации креатинина в пробе.

Исследуемый материал: сыворотка или плазма крови. Гемолизированная сыворотка или плазма крови для анализа не пригодна.

Состав набора:

Реагент №1. Пикриновая кислота (100 мл).

Реагент №2. Натрий едкий (100мл).

Калибратор - раствор креатинина 17,7ммоль/л (2мл).

Подготовка реагентов к процедуре анализа и их стабильность:

Рабочий реагент: для исследования смешайте реагенты №1 и №2 в соотношении 1:1. нагрейте рабочий реагент до температуры 37⁰С.

Рабочий раствор калибратора: для исследования разведите калибратор в 100 раз дистиллированной водой. Полученная концентрация 177мкмоль/л. Процедура анализа:

Анализ проводится в термостатируемой (37⁰С) фотометрической кювете с длиной оптического пути 1см при 505нм против воздуха. В кювете смешайте рабочий реагент и исследуемый материал или калибратор в соотношении 5:1 (например, 1мл рабочего реагента и 0,2мл исследуемого материала). Через 1 минуту измерьте оптическую плотность (Е₁). Повторите измерение точно через 60сек (Е₂). Вычислите величину ДЕ=Е₂ - Е₁.

Расчет концентрации креатинина (С):

В сыворотке (плазме)

;

ДЕ_пробы - изменение оптической плотности исследуемой пробы,

ДЕ_калибр - изменение оптической плотности калибровочной пробы,

177мкмоль/л - концентрация креатинина в разведенном калибраторе,

Если концентрация креатинина превышает 880мкмоль/л в сыворотке (плазме) разведите исследуемые образцы в 5 раз физиологическим раствором и повторите определение; результат умножьте на 5.

2.3 Определение мочевины в крови на

биохимическом анализаторе ROKI

Принцип метода: метод основан на оптическом тесте Варбурга с использованием сопряженных ферментативных реакций, приводящих к образованию в инкубационной среде НАД:

Мочевина + Н₂О< уреаза > 2NH₃ + CO₂;

NH₃ + б-кетоглутарат + НАДН₂ < глутаматдегидрогеназа > L-глутамат + НАД + Н₂О.

Скорость окисления НАДН₂ в НАД пропорциональна концентрации мочевины в пробе.

Исследуемый материал: негемолизированная сыворотка или плазма крови.

Состав набора:

Реагент №1: 0,05М трис-буфер, рН 8,0 (60мл).

Реагент №2: Стабилизированный раствор фермента: уреаза - 8000Ед/л, глутаматдегидрогеназа - 700Ед/л (20мл).

Реагент №3: Стартовый реагент: НАДН₂ - 160мг/л (20мл).

Калибратор: Раствор мочевины - 13,3ммоль/л (800мг/л).

Процедура анализа:

I. Анализ с использованием исследуемого образца в качестве стартового реагента. Рабочий реагент: смешайте реагенты №1,2,3 в соотношении 3:1:1. В кювете фотометра с длиной оптического пути 1см смешайте рабочий реагент и исследуемый образец (или калибратор) в соотношении 100:1 и через 1мин измерьте величину экстинкции при 340нм против воды (Е₁). Точно через 60сек повторите измерение (Е₂). ДЕ=Е₁ - Е₂.

II. Анализ с использованием НАДН₂ в качестве стартового реагента. Рабочий реагент: смешайте реагенты №1 и 2 в соотношении 3:1. В кювете фотометра (1см) смешайте рабочий реагент и исследуемый образец (или калибратор) в соотношении 80:1. Через 1мин добавьте реагент №3 в объеме, равном ? взятого объема рабочего реагента, перемешайте и через 1мин измерьте величину экстинкции при 340нм против воды (Е₁). Точно через 60сек повторите измерение (Е₂). ДЕ=Е₁-Е₂.

Расчет концентрации (С) мочевины в исследуемом образце:

Сыворотка:

или

.

2.4 Определение билирубина в крови на биохимическом анализаторе ROKI

Принцип метода: прямой (связанный, конъюгированный с глюкуроновой кислотой) билирубин непосредственно реагирует с диазотированной сульфаниловой кислотой, а общий билирубин - в присутствии кофеинового реагента с образованием окрашенного азосоединения. Интенсивность окраски реакционной среды пропорциональна концентрации билирубина и измеряется фотометрически при длине волны 535нм (500-560нм).

Исследуемый материал: сыворотка крови без следов гемолиза. Пробы стабильны 2 часа при комнатной температуре в защищенном от света месте.

Состав набора:

Реагент №1: Кофеиновый реагент (200мл).

Реагент №2: Сульфаниловая кислота (55мл).

Реагент №3: Натрия нитрит (2мл).

Реагент №4: Физиологический раствор (250мл).

Калибратор: 85,5мкмоль/л (в 2мл дистиллированной воды).

Подготовка реагентов к процедуре анализа и их стабильность:

Диазореактив: смешайте реактивы №2 и №3 в соотношении 100:2,5. Хранить в посуде из темного стекла при температуре 2-8⁰С.

Содержимое флакона с калибратором растворите в 2мл дистиллированной воды. После полного растворения концентрация билирубина равна 85,5мкмоль/л. Хранить в защищенном от света месте при температуре 2-8⁰С.

Процедура анализа:

	Опытная проба	Контрольная проба	Калибровочная проба
	Общий билирубин	Прямой билирубин
Сывортка, мл Реагент №1 Реагент №4 Калибратор Диазореагент	0,2 1,4 0,2 - 0,2	0,2 - 1,6 - 0,2	0,2 - 1,8 - -	- 1,4 0,2 0,2 0,2

Пробы тщательно перемешайте. Для определения прямого билирубина точно через 5 минут (при комнатной температуре) измерьте величину экстинкции опытной пробы против соответствующей контрольной пробы при 535нм (500-560нм). Для определения общего билирубина через 20 минут (при комнатной температуре) измерьте величину экстинкции опытной пробы против соответствующей контрольной пробы при 535нм (500-560нм). Экстинкцию калибратора измерьте против дистиллированной воды через 20 минут при 535нм.

Расчет концентрации билирубина в пробе (С):

, где

Е_пробы - экстинкция опытной пробы;

Е_калибр - экстинкция калибровочной пробы;

85,5 - концентрация билирубина в калибраторе.

2.5 Определение общего белка в крови

Определение проводится рефрактометрическим методом. С помощью пипетки взять каплю сыворотки крови и нанести ее на рефрактометр. Снять показания. С помощью таблицы пересчета определить содержание общего белка в сыворотке крови.

3 Краткий обзор литературы по проблеме: Изменения биохимических показателей крови при беременности

Биохимический анализ крови - это анализ крови, позволяющий оценить работу многих внутренних органов - почек, печени, поджелудочной железы и др. Биохимия крови позволит выявить нарушения в работе внутренних органов тогда, когда ещё нет никаких внешних симптомов болезни. Биохимический анализ покажет изменение в крови даже если структура самого органа ещё не пострадала, а нарушения носят функциональный характер.

При существенных изменениях биохимического состава крови возникает угроза преждевременных родов, разнообразных нарушений в развитии ребенка (например, при дефиците железа мать и ребенок страдают от анемии, то есть от нехватки кислорода, при недостатке кальция, фосфора и белков нарушается развитие опорно-двигательного аппарата ребенка). Биохимический анализ крови позволяет выявить первые признаки такого серьезного осложнения течения беременности, как поздний гестоз, -- по результатам анализа можно судить о степени нарушения функции почек и, соответственно, проводить необходимое лечение.

Биохимический анализ крови делают в самом начале беременности, при постановке беременной на учет. Повторно биохимию крови делают в 30 недель беременности, если не требуется чаще. Набор исследуемых позиций определяет врач. Кровь на биохимический анализ берут из вены утром натощак. Должно пройти не менее 12 часов с последнего приема пищи.

Общий белок - показатель белкового обмена, отражающий общее содержание всех белков в сыворотке крови. Их концентрация зависит в основном от соотношения между скоростью синтеза и выведения из организма. У беременных, в связи с возможными потерями белка с мочой из-за развития гестационных осложнений, необходимо определять общий белок и его фракции.

Концентрация общего белка в сыворотке крови зависит от содержания двух основных белковых фракций - альбумина и глобулинов. Альбумин составляет около 60% общего белка, он на 65-80% обуславливает онкотическое давление плазмы и выполняет функцию транспортировки многих биологически активных веществ, в частности гормонов, холестерина, билирубина, кальция и др. Концентрация сывороточного альбумина во время беременности уменьшается на 10-60%, что связано с увеличением ОЦК и гемодилюцией. Основную часть глобулинов составляют белки острой фазы воспаления, компоненты комплемента, иммуноглобулины. Закономерно, что гиперпротеинемия чаще связана с гиперглобулинемиями, а гипопротеинемия обычно обусловлена гипоальбуминемией.

Глюкоза - основной субстрат энергообразования и структурный элемент любой клетки. Уровень глюкозы крови при физиологической беременности меняется неоднозначно и может как оставаться на обычном уровне, так и снижаться или несколько повышаться, при этом не достигая уровня гипергликемии. Изменения уровня глюкозы крови у беременной женщины связаны с гормональной деятельностью плаценты (секреция кортизола и плацентарного лактогена, являющихся контринсулярными гормонами) и деятельностью инсулина, в обмене которого при беременности характерно развитие инсулинорезистентности и компенсаторного постепенного роста секреции инсулина. Снижение резистентности периферических тканей зависит от снижения капиллярного кровотока, нарушения трансэндотелиального обмена инсулина с клетками-мишенями и изменением пострецепторного эффекта. Баланс этих процессов и определит уровень глюкозы.

Билирубин. После разрушения эритроцитов в селезёнке происходит превращение Hb, миоглобина, цитохромов в свободный (несвязанный, непрямой, неконъюгированный) билирубин. Последний, связываясь с альбуминами, транспортируется в печень. В гепатоцитах он преобразуется в связанный (прямой, конъюгированный) билирубин, выделяющийся в составе желчи в желчный пузырь и далее в желудочно-кишечный тракт. Лишь небольшая его часть всасывается в нижних отделах толстой кишки и выводится почками с мочой в виде уробилина. Большая часть билирубина, достигшего подвздошной и толстой кишок, окисляется до стеркобилиногена, выделяющегося с калом. Определение концентрации различных форм билирубина в крови и моче позволяет сделать заключение об интенсивности процессов гемолиза, функции гепатоцитов и транспорте желчи. Серьёзные нарушения этих процессов сопровождаются гипербилирубинемией, проявляющейся желтухой. Она появляется при уровне билирубина в крови выше 27-34 мкмоль/л. Однако если концентрация соответствует верхней границе нормы или незначительно превышает её, на это необходимо обращать внимание, так как билирубин токсичен (в первую очередь для клеток головного мозга).

Мочевина - конечный продукт метаболизма белков в организме, её выведение происходит посредством клубочковой фильтрации и тубулярной секрециии. Уровень содержания мочевины в сыворотке крови зависит от соотношения процессов образования и выведения, это показатель в первую очередь характеризует работу почек. Пониженная концентрация мочевины в плазме крови особого диагностического значения не имеет, повышенная (азотемия) - в большинстве случаев свидетельствует о нарушении выделительной функции почек.

Креатинин - конечный продукт распада креатина, играющего важную роль в энергетическом обмене мышечной и других тканей. Концентрация креатинина в сыворотке крови зависит от его образования и выведения путём клубочковой фильтрации. В отличие от мочевины он не реабсорбируется в почках, в меньшей степени зависит от уровня катаболизма, поэтому в большей мере отражает степень нарушения выделительной и фильтрационной функции почек. Уменьшение содержания креатинина в сыворотке крови диагностического значения не имеет. Повышение уровня креатинина в крови - очевидный признак почечной недостаточности.

Концентрация креатинина крови у беременных женщин физиологически снижена (на 40%) вследствие увеличения объема крови, повышения почечного плазмотока и фильтрации, особенно во втором и третьем триместрах беременности.

БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ АНАЛИЗА КРОВИ

Показатели	Женщины (неберемен.)	Беременные женщины II - III трим.
Общий белок, г/л	60 - 85	N или снижен
Глюкоза, ммоль/л: капиллярная кровь	3,5-5,2	3,3-5,0
Биллирубин, мкмоль/л: общий прямой (25% от общего)	8,5-20,5 2,1-5,1
Мочевина, ммоль/л	3,3 - 8,3	2,8 - 7,1
Креатинин, мкмоль/л	53 - 97	39,8 -72,8 *

* Наиболее выраженное снижение в I и II триместре беременности.

4 Результаты исследований

Биохимические показатели крови беременных женщин

Аскерова О.В. (36 нед)

Показатель	Результат	Отклонение от нормы
Общий белок	59,6	-
Общий билирубин	8,0	N
Глюкоза	3,3	-
Креатинин	90	+
Мочевина	6,6	+

Балакина О.В. (35 нед)

Показатель	Результат	Отклонение от нормы
Общий белок	62,0	N
Общий билирубин	12,8	N
Глюкоза	7,0	+
Креатинин	72	+
Мочевина	5,2	N

Баландина А.И. (35 нед)

Показатель	Результат	Отклонение от нормы
Общий белок	84,8	+
Общий билирубин	14,0	N
Глюкоза	3,9	N
Креатинин	66	N
Мочевина	4,6	N

Тарасова Е.В. (36 нед)

Показатель	Результат	Отклонение от нормы
Общий белок	62,0	N
Общий билирубин	12,0	N
Глюкоза	6,7	+
Креатинин	84	+
Мочевина	5,8	N

Кудряшова Л.В. (36 нед)

Показатель	Результат	Отклонение от нормы
Общий белок	86,0	+
Общий билирубин	12,6	N
Глюкоза	4,8	N
Креатинин	64	N
Мочевина	4,9	N

Такарова Ч.В. (35 нед)

Показатель	Результат	Отклонение от нормы
Общий белок	56,8	-
Общий билирубин	11,0	N
Глюкоза	8,0	+
Креатинин	54,0	N
Мочевина	5,0	N

Перегудова Е.Н. (36 нед)

Показатель	Результат	Отклонение от нормы
Общий белок	56,5	-
Общий билирубин	12,0	N
Глюкоза	7,3	+
Креатинин	62	N
Мочевина	4,0	N

Краснова И.В. (35 нед)

Показатель	Результат	Отклонение от нормы
Общий белок	64,7	-
Общий билирубин	10,2	N
Глюкоза	3,3	-
Креатинин	88	+
Мочевина	6,4	+

Насонова И.В. (35 нед)

Показатель	Результат	Отклонение от нормы
Общий белок	56,0	-
Общий билирубин	12,4	N
Глюкоза	5,0	N
Креатинин	82	+
Мочевина	5,8	N

Самойлова Н.А. (36 нед)

Показатель	Результат	Отклонение от нормы
Общий белок	62,0	-
Общий билирубин	16,4	N
Глюкоза	5,63	+
Креатинин	82	+
Мочевина	6,2	N

Группа сравнения - небеременные женщины в возрасте 20-35 лет

№ п.п.	Общий белок	Билирубин	Глюкоза	Креатинин	Мочевина
1	69,0	12,0	4,0	66	5,0
2	72,0	12,0	4,5	68	4,6
3	72,0	14,0	5,0	84	6,0
4	74,8	10,2	3,8	76	5,2
5	72,0	10,8	4,5	69	4,8

5 Интерпретация полученных данных

После анализа полученных данных можно сделать следующие выводы:

1. Биохимические показатели крови беременных и небеременных женщин различны, вследствие того, что при не осложненной беременности в организме женщины происходит целый ряд адаптационно-приспособительных процессов, направленных на обеспечение адекватного течения гестационного периода, роста и развития плода. Значительная перестройка жизнедеятельности организма беременной сопряжена с изменениями в системах крови, гемостаза, эндокринной, иммунной, биохимического состояния организма.

2. В крови беременных женщин часто снижена концентрация общего белка по сравнению с небеременными. Небольшое снижение общего белка (55-65 г/л) во время беременности не является патологией. Оно обусловлено как частичным разведением, в результате задержки жидкости в организме, так и понижением концентрации альбумина в результате усиленного расходования его на биосинтетические процессы. Однако нельзя исключить фактор повышения проницаемости сосудов и перераспределение жидкости и белка в межклеточном пространстве, нарушение гемодинамики. Но все же снижение концентрации общего белка ниже 70 г/л должно настораживать относительно возможного появления позднего токсикоза. Чем тяжелее и продолжительнее токсикоз, тем больше выражены явления гипо- и диспротеинемии. Снижение концентрации общего белка ниже 50 г/л и стойко нарастающая диспротеинемия свидетельствуют об очень тяжелом течении позднего токсикоза и являются неблагоприятным прогностическим показателем для матери и плода. Повышение концентрации белка в сыворотке крови наблюдается вследствие патологии: дегидратация (обширные ожоги; тяжёлая травма; холера); острые инфекции - результат дегидратации и синтеза белков острой фазы; хронические инфекции - повышенное образование иммуноглобулинов; парапротеинемические гемобластозы (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема).

3. Уровень глюкозы в крови здоровых беременных женщин может быть немного снижен (до 3,5-4,0ммоль/л), поскольку растущий плод потребляет все большее количество глюкозы. Это не является признаком патологии. Повышенный уровень глюкозы можно рассматривать как признак патологии - относительная недостаточность инсулина и, как следствие, развитие гестационного диабета (диабета беременных).

4. Часто наблюдается повышение концентрации мочевины и креатинина в крови беременных женщин, что свидетельствует о различных заболеваниях почек. Азотемия в большинстве случаев свидетельствует о нарушении выделительной функции почек. Увеличение креатинина в сыворотке крови говорит об уменьшении уровня почечной фильтрации (снижении функции почек), очевидный признак почечной недостаточности. Концентрация креатинина крови у беременных женщин физиологически снижена (на 40%) вследствие увеличения объема крови, повышения почечного плазмотока и фильтрации, особенно во втором и третьем триместрах беременности. Для беременных нормальный уровень креатинина - 35-70 мкмоль/л.

Полученные данные и их интерпретация подтверждаются литературными данными.

Список литературы

1. Справочник по клиническим лабораторным методам исследования. Под ред. Е.А. Кост. М.: «Медицина», 1992г.

2. Лабораторные методы исследования системы гемостаза. В.П. Балуда, З.С. Баркаган, Е.Д. Гольдберг, Б.И. Кузник, К.М. Лакин. 1985г.

3. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник. Под ред. В.В. Меньшикова. - М.: Медицина,1994г.

4. Справочник по клинической химии. Колб В.Г., Камышников В.С. - Мн.: Беларусь, 1988г.

5. Н.Овсепян. Биохимический анализ крови /Журнал "9 месяцев" № 3, март 2008 г.

6. Берёзов Т.Т., Коровкин Б.Ф. Биологическая химия, Москва, «Медицина», 2004.

7. А.Уайт, Ф.Хендлер, Э.Смит Основы биохимии в 3-х томах, «Мир»,1981г.

8. Комов В.П. Шведова В.Н. Биохимия, Москва, «Дрофа», 2006.

9. Б.А.Никулин Пособие по клинической биохимии, ГЭОТАР-Медиа, 2007 г.

10. Стайер Л. Биохимия. -- М., 1984. - Т. 1--3.

11. В.В. Долгов, П.В. Свирин. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза, М: 2005г, кафедра КЛД, РМАПО

Размещено на Allbest.ru