МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

ФЕДОРЕЦЬ ВАЛЕНТИНА ГРИГОРІВНА

УДК 616.831 - 005:618.173

ОСОБЛИВОСТІ ПАТОГЕНЕЗУ НЕВРОЛОГІЧНИХ ПРОЯВІВ КЛІМАКСУ

14.01.15 - нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ-2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України Міністерства охорони здоров'я України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Головченко Юрій Іванович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра неврології №1, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Боброва Валентина Іванівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри медицини невідкладних станів;

доктор медичних наук, професор Соколова Лариса Іванівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри нервових хвороб.

Захист дисертації відбудеться “19” червня 2008 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 у Київській медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “18” травня 2008 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

Каліщук-Слободін Т.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Судинні захворювання головного мозку складають одну з найважливіших проблем сучасної неврології. Поширеність цих захворювань та подальша інвалідизація хворих, висока смертність завдають істотного економічного збитку (Головченко Ю.І., 2004; Є.Л.Мачерет, Паламарчук І.С., 2005). Вивчення цього найбільш досліджуваного питання відображує науковий інтерес неврологів, а лікування і профілактика залишається важливим і актуальним розділом ангіоневрології (Зозуля І.С., Боброва В.І., 2005; Безруков В.В., 2002; Верещагин Н.В., 1997; Ткаченко О.В., 2001;Яхно Н.Н., 2005).

Медичні, демографічні та соціально-економічні реалії у сучасній України свідчать про стрімке зростання у популяції захворювань судинного генезу, зокрема тих, які пов'язані з розвитком естрогенної недостатності (Татарчук Т.Ф., Сольський В.С., 2001).

Відомо, що цереброваскулярні захворювання переважають серед жінок (Гринхалг Р. М., 1984; Аліханова З.М., 1996; Віхляєва О.М., 2006; Сметнік В.П., 2001). Зростання цереброваскулярної захворюваності в клімактеричному періоді створило певний резонанс у суспільстві й поставило перед медичною наукою і клінічною практикою низку досі незнайомих питань стратегії і тактики щодо надання медичної допомоги жінкам, які страждають від наслідків естрогенної недостатності (Адаменко Р.Я., 1997; Григорова І.А., Михайлов О.Б., 2001; Бурчинський С.Г., 2006; Віхляєва О.М., 2006; Бурчинський С.Г., 2006).

Клінічний досвід багатьох років спостереження за жінками засвідчив, що в клімактеричному періоді збільшується частота їх звернень до лікарів різних спеціальностей зі скаргами, пов'язаними з порушенням функції центральної нервової системи (ЦНС). Вивчення клінічної картини у цих хворих з'ясувало, що практично в усіх випадках провідними були цереброваскулярні та вегетативні порушення різного ступеню вираженності (Дзяк Л.А., 2002, Шевага В.М., 2001).

До комплексу неспецифічних діагностичних критеріїв судинних захворювань головного мозку в клімактеричному періоді входить сукупність скарг хворих, до яких належать головний біль (переважно розлитої або лобно-скроневої локалізації), шум в голові, непереносимість духоти, порушення рівноваги, хитання під час ходи, відчуття “приливів” жару, почервоніння обличчя, серцебиття, підвищена пітливість, розлад статевих функцій, загальна слабкість, млявість, безсилля, безініціативність, швидка втомлюваність, втрата насолоди життям, порушення сну, зниження пам'яті, уваги, труднощі засвоєння нової інформації, неприємні сомато-сенсорні й соматичні відчуття. Тривога і страх з відчуттям напруженості та очікування небезпеки, емоційна лабільність з бурхливими реакціями, депресивні розлади також займали значне місце у клінічній картині скарг у обстежених хворих. Загальний стан пацієнтів характеризувався пригніченням настрою зі зниженням фізичної активності, загальмованістю мислення, періодичними думками про власну соціально-психологічну неспроможність, втрату сенсу життя, зниження самооцінки. Крім того, у деяких хворих відзначались надмірна підозрюваність у поєднанні з жорсткою категоричністю щодо оцінки поведінки інших людей.

Слід зазначити, що масштаби цереброваскулярної патології в клімактеричному періоді залишаються досі не вивченими у повній мірі, оскільки це пов'язано з недостатніми знаннями патогенезу судинних змін в організмі жінки в різні вікові періоди.

У спеціальній літературі ведеться наукова дискусія з питань патогенетичного зв'язку естрогенної недостатності та порушення діяльності головного мозку: деякі вчені обмежуються описанням тільки вегетативних та невротичних проявів при клімаксі (Сметнік В.П., 1999; Petrovic G.). Разом з тим, опубліковані в останні роки результати динамічних клініко-лабораторних спостережень розвитку цереброваскулярних захворювань (ЦВЗ) у осіб з естрогендефіцитом, свідчать про ураження ендотелію судин головного мозку та прискорення прогресування атеросклерозу (Кулаков В.І., 2001; Калонг Я.Б., 1999; Thomas T. Rhodin J., 2000; Mc Ewen B., 1993)

Дискутабельним залишається також питання патогенетичного зв'язку дисрегуляції центральних гонадотропних та периферійних стероїдних гормонів на виникненням гемодинамічно обумовлених порушень головного мозку.

Таким чином, вивчення клініко-лабораторних та клініко-інструментальних особливостей цереброваскулярних захворювань, що розвиваються в клімактеричному періоді з подальшою розробкою комплексних критеріїв діагностики і лікування цих хворих є актуальним питанням сучасної неврології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Тема дисертації є самостійним дослідженням. Державний реєстраційний номер 0105U001564 “Особливості патогенезу неврологічних проявів клімаксу”.

Мета дослідження. Підвищення ефективності діагностичної та лікувальної тактики у хворих з неврологічними проявами клімаксу на основі визначення патогенетичних та клініко-діагностичних особливостей цереброваскулярних порушень у жінок в клімактеричному періоді.

Завдання дослідження

1. Вивчити клініко-неврологічну характеристику жінок з неврологічними проявами в клімактеричному періоді.

2. Охарактеризувати особливості вегетативних порушень у жінок клімактеричному періоді.

3. Дослідити нейропсихологічні порушення у жінок в клімактеричному періоді.

4.Оцінити стан церебральної гемодинаміки за даними ультразвукової доплерографії та нейровізуалізації у хворих з цереброваскулярними порушеннями в клімактеричному періоді.

5.На підставі даних комплексного обстеження обґрунтувати підходи до підвищення ефективності лікувально-профілактичних заходів у хворих з неврологічними проявами в клімактеричному періоді.

Об'єкт дослідження: неврологічні прояви клімаксу

Предмет дослідження: клініко-патогенетичні особливості, варіанти перебігу неврологічних проявів клімаксу, патофізіологічні механізми церебральної гемодинаміки у співставленні з кнінічними проявами та лабораторними показниками естрогенного дефіциту, клінічний аналіз ефективності лікувальних підходів до цереброваскулярних порушень в клімактеричному періоді.

Методи дослідження: клініко-неврологічне обстеження, нейропсихологічне дослідження (опитувальники шкали тривожності та шкали депресії, методики дослідження уваги та пам'яті), опитувальник виявлення ознак вегетативних порушень, клініко-лабораторне обстеження (оцінка сироваткових рівнів гонадотропних та статевих гормонів для підтвердження естрогенного дефіциту), клініко-інструментальне обстеження (ультразвукова доплерографія судин голови та шиї, магніто-резонансна томографія), гінеколога-ендокринолога та інших фахівців; статистична обробка результатів дослідження та їх порівняльний аналіз.

Наукова новизна одержаних результатів. Базуючись на результатах проведеного комплексного клініко-параклінічного дослідження, вперше було виявлено зв'язок клініко-неврологічних порушень та васкуляризаційних особливостей у хворих в клімактеричному періоді.

Встановлено, що клінічні прояви цереброваскулярних порушень при гормональній статевій дисфункції клімактеричного періоду знаходяться у залежності від переважання ураженості певного судинного басейну.

Вивчені синдромологічні особливості неврологічних порушень у жінок в клімактеричному періоді в залежності від ураження відповідного судинного басейну на основі проведення клініко-неврологічних та параклінічних співвідношень.

Вперше обґрунтовано нові підходи до діагностичної тактики у хворих з неврологічними проявами в клімактеричному періоді в умовах амбулаторного нагляду з метою профілактики розвитку цереброваскулярної недостатності.

Визначені підходи до проведення лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на підвищення якості життя хворих з неврологічними проявами в клімактеричному періоді.

Встановлено, що позитивна клінічна динаміка при лікуванні хворих з гемодинамічними змінами у відповідних басейнах в клімактеричному періоді супроводжується тенденцією до нормалізації показників когнітивної, вестибулярної функцій, що підтверджує роль судинного фактору у виникненні неврологічних розладів в клімактеричному періоді.

Практичне значення одержаних результатів.

Практична значимість результатів дисертаційного дослідження полягає у:

- визначенні клінічних та параклінічних діагностичних особливостей у хворих з цереброваскулярними порушеннями в клімактеричному періоді, в залежності від переважання ураження каротидного чи вертебро-базиляного басейну;

- розробці терапевтичних заходів, які в умовах амбулаторного нагляду сприяють підвищенню ефективності лікування хворих з цереброваскулярними порушеннями в клімактеричному періоді.

Результати дослідження впроваджено у роботу неврологічного та гінекологічного кабінетів поліклініки сімейного лікаря „Русанівка”, у роботу неврологічного відділення КМКЛ №9 м.Києва, у навчальний процес кафедри неврології №1 НМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України, що підтверджено відповідними актами.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійною працею автора. На підставі проведеного патентного інформаційного пошуку та вивчення матеріалів літератури автором самостійно визначено актуальність теми роботи, мету і завдання; розроблено методологію та етапи проведення клініко-параклінічних досліджень, проведено клініко-неврологічне обстеження пацієнтів та оцінка результатів клініко-лабораторного та клініко-інструментального обстеження. Самостійно проведена статистична обробка та інтерпретація отриманих результатів, підготовка статей, формулювання основних положень і висновків, оформлення дисертаційної роботи і автореферату.

Апробація результатів дисертації

Основні положення дисертації були представлені на Всеукраїнській науково-практичній конференції „Сучасні методи профілактики, діагностики та лікування церебральних ішемій, зумовлених патологією магістральних судин” (Запоріжжя, 2004 р.); ХІІ міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 статей у наукових фахових журналах та збірниках наукових праць, з них 6 - у виданнях, які рекомендовані ВАК України, з них 1 - одноосібно, 1 тези.

Обсяг та структура роботи. Дисертація викладена на 138 сторінках машинописного тексту та містить вступ, огляд літератури, матеріал і методи дослідження, 3 розділи власних спостережень, а також аналіз та узагальнення результатів, висновки, практичні рекомендації. Перелік використаної літератури містить 243 джерела, з них 126 - кирилицею, 117 латиницею. Робота ілюстрована 10 малюнками та 12 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. За результатами скринінгового обстеження хворих в КМКЛ № 9, в поліклініці сімейного лікаря “Русанівка”, було відібрано для подальшого детального клінічного та лабораторно-інструментального дослідження 108 жінок у віці від 38 до 62 років в клімактеричному періоді.

Обрання саме такої вікової групи хворих обумовлено тим, що в цей період з'являються прояви загально біологічного процесу гормональної перебудови у вигляді ознак естрогенної недостатності. Відповідно до завдань дослідження обстежені хворі були розподілені на 2 групи: 1 група - з дисфункцією нервової системи - 78 жінок, 2 група - без дисфункції нервової системи - 30 жінок (контрольна група).

Після першої частини дослідження, яка включала всі етапи клініко-параклінічного обстеження, були виявлені зв'язки між клінічними проявами та переважанням ураження відповідних судинних басейнів. Тому пацієнтки основної групи за даними параклінічних методів дослідження були розподілені на дві підгрупи (по 39 чол.): Іа - з проявами ураження каротидного басейну, Іб - з переважанням ураження вертебро-базилярного басейну. Контрольну групу склали 30 хворих з естрогендефіцитом та без проявів ураження нервової системи.

З метою підтвердження діагнозу та розробки раціональної терапії і визначення критеріїв її ефективності проводилось комплексне обстеження, яке включало:

1) клініко-неврологічне обстеження (проводилось за загальноприйнятою методикою)

2) дослідження вегетативного статусу (із застосуванням анкет двох типів: «Запитальник для виявлення ознак вегетативних змін», заповнюваний обстежуваним, і «Схема дослідження для виявлення ознак вегетативних порушень», що заповнюється дослідником, та оцінкою об'єктивних вегетативних показників (вегетативного індексу Кердо та око-серцевого рефлексу Ашнера-Даніні);

3) нейропсихологічне дослідження (визначення особової та реактивної тривожності із застосуванням шкали самооцінки Ч- Д. Спілбергера, модифікована Ю.Л. Ханіним, визначення вираженості депресії за шкалами Бека та Гамільтона, виявлення розладів уваги за допомогою методик оцінки уваги по таблицях Шульте, рахунку по Крепеліну, методики Мюнстерберга, вивчення безпосереднього короткочасного, довготривалого, довільного і мимовільного запам'ятовування - тест "Запам'ятовування 10 слів", а також проведення психометричних тестів - короткого синдромального тесту (SKT) та коротка шкала оцінки когнітивного статусу (Mini Mental State Examination - MMSE),

4) клініко-лабораторне обстеження (оцінка сироваткових рівнів гонадотропних та статевих гормонів для підтвердження естрогенного дефіциту),

5) клініко-інструментальне обстеження (ультразвукова доплерографія судин голови та шиї (Sonoline 450, Siemens), магнітно-резонансна томографія (Gyroscan - T 5, Philips),

Поряд з цим, всім жінкам було проведено обстеження лікарем гінекологом, гінекологом-ендокринологом з метою виявлення клімактеричних розладів та призначення за відповідними показниками комплексного лікування.

Статистичну обробку результатів клінічних та інструментальних методів дослідження проведено на персональному комп'ютері з використанням пакету статистичних програм Microsoft Excel 2003 та Statistila 6.0.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

У клінічній картині хворих трьох груп визначалась поліморфність суб'єктивних відчуттів.

Проведений нами скринінг скарг, які найбільш часто зустрічаються представлений нижче (табл.1).

Як бачимо з наведеної таблиці, у хворих Іа групи відмічається певна спрямованість до появи скарг, пов'язаних з когнітивним дефіцитом (зниженням пам'яті, уваги), депресивним станом, а також наявністю головного болю, порушення сну, загальної втомлюваності, дратівливості, змін настрою, зниження статевого потягу. В Іб групі домінували запаморочення, шум у вухах, скарги, пов'язані з тривожними розладами, вегетативними ознаками переважання симпатичного тонусу (задишка, відчуття серцебиття, приливи жару до обличчя, пітливість).

Аналізуючи скарги хворих, нами було помічено, що в більшості випадків вони проявлялися та провокувалися на фоні психоемоційного (у 92,3%), або фізичного перенапруження (40,8%), пов'язані з розумовим навантаженням (у 68,7%), вживанням алкоголю, палінням (у 61,2%), зміною погодних умов (у 49,2%) та значно регресували після тривалого відпочинку.

Дослідження об'єктивних вегетативних показників виявило дисфункцію вегетативної нервової системи у всіх обстежених хворих. Для пацієнтів з Іб гр. характерними були ознаки переважання симпатичного тонусу ВНС, у порівнянні з Іа та контрольною групою. Дослідження вегетативного тонусу у хворих Іа групи виявило ознаки симпатикотонії у 11,3 %, парасимпатикотонії - у 20,8 %.

При дослідженні особової тривожності, яка є відносно стійкою базовою рисою особистості та ситуативної тривожності, яка проявляється при певних обставинах, були отримані наступні результати. У групі Іа - особова тривожість дорівнювала 49,4±0,9 балів, ситуативна тривожність відповідно 31,5±1,2 балів, у Іб групі - середні значення особової тривожності дорівнювали 50,1±1,1 балів, ситуативної тривожності 37,9±1,0 балів, а у ІІ групі - особова тривожність сягала значень 36,3±0,2 балів, ситуативна - 32,2±0,2 балів.

Отже, у хворих Іб групи показники особової та ситуативної тривожності достовірно перевищували такі у хворих Іа групи та ІІ групи (p<0,05).

Щодо результатів дослідження депресії у жінок визначених груп за шкалою депресії Бека, хворі Іа групи отримали 20,9±6,1 балів, Іб групи - 12,9±3,1 балів,

ІІ групи - 8,1±7,5 балів. За шкалою депресії Гамільтона результати розподілились відповідно: Іа група - 17,3±1,1 балів, Іб група - 12,2±2,2 балів, ІІ група - 10,2±1,3 балів. Такий розподіл показників вказує на достовірне переважання депресивних розладів у хворих Іа групи за вказаними шкалами (p<0,05).

Для виявлення розладів уваги у досліджуваного контингенту хворих використовували нейропсихологічні методики оцінки уваги по таблицях Шульте, рахунок по Крепеліну, методика Мюнстерберга.

У разі відшукування чисел за таблицями Шульте для 1-ї таблиці хворим Іа групи було потрібно в середньому 46,9±1,2 сек, Іб групи 44,6±1,3 сек, контрольної групи 26,4±0,7 сек, для 2-ї таблиці відповідно Іа - 68,3±1,5 сек, Іб - 65,9±1,3 сек, , контрольна - 45,6±1,2 сек. При відшукуванні чисел в 3-й таблиці Іа - 99,4±1,5 сек, Іб - 97,8±1,2 сек, контрольна - 73,9±1,2 сек, в 4-й таблиці - Іа - 140,1±3,5 сек, Іб - 137,2±3,2 сек, контрольна - 104,3±3,3 сек, в 5-й таблиці - Іа - 213,3±4,2 сек, Іб - 200,6±3,1 сек, контрольна - 147,2±2,7 сек. Результати дослідження свідчать про вірогідно нижчу швидкість сенсо-моторних реакцій у Іа групі у порівнянні з Іб та контрольною групами (p<0,05).

При проведенні дослідження з використанням рахунку по Крепеліну („100-7”) були отримані наступні результати: кількість помилок при виконанні рахунку в групі Іа 5,6±1, в групі 5 Іб 5,5±1,1, в контрольній - 4,7±1,3. Результати отримані в Іа та Іб групах достовірно відрізняються у порівнянні з контролем (p<0,05). Водночас вірогідних змін між показниками Іа та Іб груп не відмічалось

Для оцінки уваги в досліджуваних групах за методикою Мюнстерберга за кількістю помилок результати розподілились наступним чином: Іа - 7,3±3,2 помилок, Іб - 6,9±3,2 помилок, контрольна - 5,1±2,4 помилок. Отримані дані свідчать про страждання вибірковості уваги у хворих основних груп з достовірним збільшенням помилок у порівнянні з контрольною групою (p<0,05).

Для дослідження пам'яті використовувались тест „Запам'ятовування 10 слів”, субтести короткого синдромального тесту, варіант А (SKT-A), які були направлені на виявлення порушень безпосереднього та відстроченого відтворення зображених на таблиці предметів (зорова пам'ять), підрахунку символів. При оцінці результатів тесту пам'яті 10 слів вже після першої з п'яти спроб було виявлено суттєві мнестичні порушення у хворих основних груп порявняно з контрольною. Відзначимо, що пацієнти Іа групи на цьому етапі змогли назвати в середньому 4,8 слів, Іб - 5,4 слів, контрольної - 6,8 слів. Кількість відтворених слів у Іа та Іб групах була вірогідно нижчою порівняно з контрольною групою на всіх етапах дослідження (p<0,05), причому у хворих Іа групи ці порушення були більш суттєвими з вірогідними відмінностями показників при виконанні завдання. Через 30 хвилин картина результатів щодо вірогідних відмінностей не змінилась. Іа група - 6,3 слів, Іб - 5,9 слів, контрольна група - 9,0 слів. Отримані дані свідчать про наявність порушень короткочасної та довготривалої пам'яті.

Показники зорової пам'яті відрізнялись вірогідно у хворих Іа групи 4,6±0,7 пропусків, Іб - 4,8±0,4 пропусків у порівнянні з контрольною групою - 2,6±0,1 (p<0,05).

При проведенні за короткою шкалою когнітивного статусу (MMSE) середній бал оцінки когнітивного стану у хворих склав у Іа гр.26,6±3,2 балів, Іб гр. 27±1,2 балів, тобто вірогідно нижчі показники щодо контрольної групи 28,2±1,1 балів (p<0,05).

Таким чином, результати оцінки когнітивного статусу хворих демонструють статистично достовірно більші порушення у хворих Іа групи у порівнянні з хворими Іб групи. Показники когнітивного рівня в контрольній групі були вірогідно вищими, ніж у хворих основних груп.

При аналізі показників, які характеризують рівень статевих гормонів у обстежених жінок, звертає на себе увагу та обставина, що їх величини у сироватці крові виходять за межі нормальних значень естрадіолу, фолікулостимулюючого гормону (ФСГ). Так, рівень головного естрогена - естрадіола у сироватці крові склав у хворих першої групи: підгрупа А - 0,137±0,007 нмоль/л, підгрупа В - 0,135±0,009 нмоль/л, відповідно в контрольній групі - 0,142±0,008 нмоль/л (р<0,05).

Відносно низький рівень естрадіолу (наближення його до нижньої границі нормальних значень), на нашу думку, може пояснити виникнення неврологічних порушень у жінок в клімактеричному періоді. У цьому ж контексті можна розглядати також і зміни вмісту центрального гонадотропного гормону - фолікулостимулюючого, а саме, його підвищення. Прогностичне значення встановленого нами рівня статевих гормонів у сироватці крові І групи хворих зазвичай пов'язується із подальшим погіршенням гормонального статусу, що потребує спеціалізованого лікування, яке, нажаль, ще не стало обов'язковим компонентом комплексного лікування таких хворих. Доцільність корекції гормонального статусу хворих з естрогенною недостатністю підтверджується отриманими результатами вмісту статевих гормонів у представників контрольної групи, які не мали неврологічних проявів клімактеричного періоду.

Порівняльний аналіз отриманих показників гормональної функції у хворих обох груп, свідчить про те, що статистично достовірна різниця рівнів вмісту окремих гормонів у сироватці крові у обстежених хворих мала характерну особливість, пов'язану із терміном виникнення гормональних порушень.

Отримані матеріали показують, що рівні статевих гормонів у представниць Iа та Іб груп мають статистично достовірну відмінність порівняно з аналогічною за віком контрольною групою, що підтверджує наше припущення про виникнення ознак раннього старіння у вигляді цереброваскулярної патології у разі появи естрогенного дефіциту в більш ранньому віці.

Вміст центральних гонадотропних гормонів (фолікулостимулюючого та лютеїнізуючого гормонів) у хворих з цереброваскулярними захворюваннями підвищений у всіх групах. Механізм підвищення рівня гонадотропних гормонів у крові обстежених хворих за даними літератури пояснюється зниженням чутливості гіпоталамуса до дії статевих стероїдів, яке призводить до ослаблення сигналів зворотного зв'язку і активації гіпоталамо-гіпофізарних механізмів.

Результати досліджень стану церебральної гемодинаміки у хворих говорять про те, що гемодинамічні порушення у внутрішній сонній артерії відмічалися у хворих Іа групи. Подібні зміни але переважно в судинах вертебро-базилярного басейну були встановлені у обстежених Іб групи (табл. 2).

При транскраніальному обстеженні кровотоку по магістральних артеріях голови в Іа групі реєструвалось зниження лінійної швидкості кровотоку (ЛШК) по судинах каротидного басейну та відповідна тенденція спостерігалась і при визначенні пульсаційного індексу (ПІ), причому показники достовірно відрізнялись від групи контролю та Іб групи (p<0,05). Щодо Іб групи, то доплерографічні зміни характеризувались зниженням лінійної швидкості кровотоку у судинах вертебро-базилярного басейну з вірогідною відмінністю з контрольною та Іа групами (p<0,05), поряд з цим у судинах каротидного басейну відмічалось деяке підвищення швидкості кровотоку. Контрольна група характеризувалась відсутністю значимих порушень мозкового кровотоку за показниками лінійної швидкості кровотоку та пульсаційного індексу.

Патологічні зміни у структурі головного мозку за даними МРТ виявлено у більше ніж у половини обстежених, що підтверджує наявність органічного ураження головного мозку.

Отримані нами результати дослідження структур головного мозку методом магнітно-резонансної томографії (МРТ) дозволили виявити томографічну картину прояву візуальних феноменів (атрофії, вогнищ деміелінізації та криблюр, лакунарних інфарктів), які зустрічалися в окремих випадках ізольовано, однак у переважній більшості спостережень були пов'язані з наявністю кількох патоморфологічних змін.

На мал.1 надано основні типи томограм (у відсотках), які спостерігалися у обстежених хворих.

Як бачимо із наведеного малюнка основні типи томограм у обстежених хворих обох груп склали: 44% поєднання патологічно посиленої візуалізації судин та криблюр; 32% - поєднання криблюр та одиничних вогнищ деміелінізації та 24% поєднання криблюр, вогнищ деміелінізації, ознак атрофії. Зміни лікворовмісних просторів за рахунок розширення субарахноїдального простору спостерігались в Іа групі. Суттєвих відмінностей між томографічними даними у хворих з естрогенною недостатністю і неврологічними проявами в ІА т ІВ групах не виявлено. Це може бути пояснюватися спільними патогенетичними механізмами розвитку цереброваскулярної патологїі в обох підгрупах обстежених хворих.

При оцінці даних магнітно-резонансної томографії головного мозку з візуалізацією судин спостерігалась візуальне звуження, звивистість, подовження магістральних артерій голови, при дослідженні яких за допомогою ультразвукової доплерографії виявлялись геодинамічні зміни в уражених басейнах.

За результатами нашого дослідження у жінок в клімактеричному періоді особливості неврологічних порушень можуть пояснюватись залученням судинної системи мозку в патологічний процес естрогенного дефіциту з превалюванням неврологічних проявів у хворих з припустимою преморбідною неадекватністю кровотоку в певному судинному басейні головного мозку.

Метою нашого дослідження було спостереження жінок з неврологічними проявами в різні фази клімактеричного періоду та спроба запобігти або звести до мінімуму, а в деяких випадках - призупинити прогресування недостатності мозкового кровообігу та пов'язаних з ним симптомів соціальної дезадаптації, враховуючі важливі патогенетичні ефекти в умовах зниженої секреції стероїдних статевих гормонів.

Для цього ми запропонували патогенетичну корекцію церебральних судинних і нейропсихологічних порушень, що спричиняють розвиток енцефалопатії у жінок в клімактеричному періоді, за допомогою судинних, ноотропних засобів та препаратів, що заміщують дефіцит естрогенів, а саме, рослинний препарат “Клімадінон”, що має в основі своєї дії активацію естрогенових рецепторів органів-мішеней, у тому числі, припустимо, мозку, судин, серця.

Лікування проводилось 24 жінкам, в подальшому всі пацієнтки були розділені на групи: І - що приймають базову терапію (11 чол.), ІІ - яким на фоні базової терапії призначався клімадінон (13 чол.)

При аналізі результатів виявлено, що по закінченні тримісячного курсу лікування у всіх жінок зменшилась вираженість вегето-судинних розладі. При цьому при застосуванні лише базової терапії у 6 жінок з (54,5%) 11 цих розладів вже не було, при призначенні клімадінону на фоні базової терапії спостерігався найбільш швидкий вплив на вираженість вегето-судинних розладів - відповідно симптоми були відсутні у 11 жінок (85%) з 13 ( мал. 2, 3).

Щодо психопатологічних розладів, то тенденція до зменшення ступеня їх вираженості спостерігалась, але при застосуванні лише базової терапії ці показники в подальшому залишалися на тому самому рівні у 10 жінок (92%) з 11, тоді як у групі, що застосовувала ще й клімадінон показники дещо кращі - симптоми спостерігалися лише у 7 жінок (53%) з 13 (мал. 4, 5).

При оцінці результатів з виявлення прихованої депресії, яка була виявлена у всіх пацієнток до початку лікування, після закінчення терапії у пацієнток, особливо ІІ групи, було виявлене суттєве зниження показників прихованої депресії, причому як по когнітивно-афективній субшкалі, так і по субшкалі соматичних проявів. Отримані дані свідчать про здатність жінки в цей особливий період до соціальної адаптації, що дуже важливо для її повноцінного життя.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі, яка полягає у визначенні патогенезу неврологічних проявів клімаксу на основі клініко-діагностичних особливостей перебігу цереброваскулярних порушень у жінок в клімактеричному періоді.

2. Клінічні особливості ураження центральної нервової системи у хворих в клімактеричному періоді визначається переважанням ураження каротидного чи вертебро-базилярного басейну.

3. Дослідження об'єктивних вегетативних показників виявило дисфункцію вегетативної нервової системи у всіх обстежених хворих. Але для пацієнтів з переважним ураженням вертебро-базилярного басейну характерними були ознаки переважання симпатичного тонусу вегетативної нервової системи, у порівнянні з групою, де переважало ураження каротидного басейну та контрольною групою.

4. Для жінок в клімактеричному періоді характерна наявність ознак депресії та тривожності, в першу чергу особистої. Причому тривожні стани частіше супроводжують патологію вертебро-базилярної системи, провідним симптомом якої є запаморочення. Останнє, навіть якщо не супроводжується значущими для щоденної діяльності порушеннями рівноваги та координації, приводить не тільки до емоційних порушень, але й до суттєвого зниження якості життя.

5. За проведеними методиками нейропсихологічного дослідження можна дійти висновків, що у хворих Іа та Іб груп відбуваються більш суттєві порушення когнітивних функцій порівняно з пацієнтами контрольної групи, що перебіг клімактеричного періоду у жінок основних груп супроводжується вірогідно більш помітним зниженням швидкості сенсомоторних реакцій, недостатньою концентрацією уваги, її нестійкістю, схильністю до виснаження, та також в зазначених групах відмічається зниження показників короткочасної та довготривалої пам'яті.

6. Отримані матеріали показують, що рівні статевих гормонів у представниць Iа та Іб груп мають статистично достовірну відмінність порівняно з аналогічною за віком контрольною групою, що підтверджує наше припущення про виникнення ознак раннього старіння у вигляді цереброваскулярної патології у разі появи естрогенного дефіциту в більш ранньому віці.

7. За результатами нашого дослідження у жінок в клімактеричному періоді особливості неврологічних порушень можуть пояснюватись залученням судинної системи мозку в патологічний процес естрогенного дефіциту з превалюванням неврологічних проявів у хворих з припустимою преморбідною неадекватністю кровотоку в певному судинному басейні головного мозку.

8. Своєчасна корекція неврологічних проявів клімаксу дозволяє попередити розвиток незворотних змін з боку центральної нервової системи, обумовлених прогресуванням цереброваскулярної патології та покращити якість життя жінки в клімактеричному періоді.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Запропоновано методику комплексного динамічного обстеження жінок в клімактеричному періоді, що включає оцінку неврологічного статусу, церебральної гемодинаміки, що підвищує рівень діагностики ускладнень з боку ЦНС, наявність цереброваскулярної патології у жінок і контроль за ефективністю лікування.

2. Усім хворим в клімактеричному періоді рекомендовано включати в комплекс досліджень нейропсихологічні методи та УЗДГ для ранньої доклінічної діагностики уражень головного мозку і з метою контролю за ефективністю лікування.

3. З метою корекції нейропсихологічних та інших неврологічних проявів у жінок в клімактеричному періоді рекомендовано використати курсове патогенетичне лікування, що включає терапію клімадіноном.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Федорець В.Г. Нейропсихологічні аспекти неврологічних проявів клімаксу у жінок// Психічне здоров'я.-2007.- №4 (17).- С.81-82

2. Адаменко Р.Я., Федорец В.Г., Головченко Ю.И. К вопросу о лечении вестибулопатии при климаксе// Украінський медичний часопис.- 2005.- №4 (48).-C. 46-48. (Дисертантом проведено аналіз сучасних літературних джерел за проблемою, приймала участь в обстеженні хворих та розробці схем терапії, аналізувала її ефективність, обробляла отримані дані).

3. Федорець В.Г., Каліщук-Слободін Т.М., Колосова Т.В., Головченко Ю.І. Особливості розвитку дисциркуляторної енцефалопатії в клімактеричному періоді// Збірник наук. праць ЗМАПО. - Актуальні питання медичної науки та практики.- Запоріжжя: “Дике поле”.- 2004. - Випуск 67, кн. 1. - С. 194 - 199. (Дисертантом проведено аналіз сучасних літературних джерел, приймала участь у розробці схеми історії хвороби та інструментальному дослідженні хворих. Особисто проведено аналіз отриманих даних та оформлення роботи).

4. Адаменко Р.Я., Федорец В.Г., Рябиченко Т.М. Роль антитромбоцитарной терапии в лечении энцефалопатии сосудистого генеза// Международный неврологический журнал.-2005.-№3.-С. (Дисертант проводила аналіз сучасних літературних джерел за проблемою, приймала участь в обстеженні хворих та розробці схем терапії, аналізувала її ефективність, обробляла отримані дані

5. Адаменко Р.Я., Рябиченко Т.М., Федорец В.Г., Головченко Ю.И. Применение ноотропов в лечении гипертонической энцефалопатии// Журнал практичного лікаря.- 2005.- №4.- С.70-72. (Дисертант проводила аналіз сучасних літературних джерел за проблемою, приймала участь в обстеженні хворих та розробці схем терапії, аналізувала її ефективність, обробляла отримані дані)

6. Головченко Ю.И., Адаменко Р.Я., Сиделковский А.Л., Федорец В.Г. Течение cердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от биоритмов// Новости медицины и фармации.-2006.-№3(185).-С.8. (Дисертантом проведено огляд літератури, його аналіз, написання тексту, подано статтю до друку)

7. Клименко О.В., Каліщук-Слободін Т.М., Федорець В.Г., Маняк Б.Т. Головний біль// Мистецтво лікування.- 2007.-№8 (44).- С.35-38. (Дисертантом проведено огляд літератури, його аналіз, написання тексту, подано статтю до друку).

8. Маняк Б.Т., Гарячий С.О., Лукашевич П.В., Федорець В.Г. Застосування фітопрепаратів у лікуванні психовегетативних розладів//Матеріали ХІІ міжнародного медичного конгресу студентів та молодих вчених: Тез.доп.-Тернопіль.-2008. (Дисертантом проводилось нейропсихологічне обстеження хворих, лікування, аналіз отриманих даних).

АНОТАЦІЯ

Федорець В.Г. Особливості патогенезу неврологічних проявів клімаксу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України. - Київ, 2008.

У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі, яка полягає у визначенні патогенезу неврологічних проявів клімаксу на основі клініко-діагностичних особливостей перебігу цереброваскулярних порушень у жінок в клімактеричному періоді.

Базуючись на результатах проведеного комплексного клініко-параклінічного дослідження, вперше було виявлено зв'язок клініко-неврологічних порушень та васкуляризаційних особливостей у хворих в клімактеричному періоді.

Встановлено, що позитивна клінічна динаміка при лікуванні хворих з гемодинамічними змінами у відповідних басейнах в клімактеричному періоді супроводжується тенденцією до нормалізації показників когнітивної, вестибулярної функцій, що підтверджує роль судинного фактору у виникненні неврологічних розладів в клімактеричному періоді.

Ключові слова: клімактеричний період, церебральна гемодинаміка, нейропсихологічні розлади, клімадінон.

АННОТАЦИЯ

Федорец В.Г. Особенности патогенеза неврологических проявлений климакса. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л.Шупика МОЗ Украины. - Киев, 2008.

В диссертационной работе представлено теоретическое обоснование и решение научной проблемы определения клинико-диагностических особенностей течения цереброваскулярных заболеваний в климактерическом периоде у женщин и повышение эффективности лечебно-профилактической тактики в условиях амбулаторного наблюдения.

Основываясь на результатах проведенного комплексного клинико-параклинического обследования 108 женщин, впервые было выявлено связь клинико-неврологических нарушений и васкуляризационных особенностей у женщин в климактерическом периоде.

Изучены синдромологические особенности неврологических нарушений у женщин в климактерическом периоде в зависимости от поражения соответствующего сосудистого бассейна на основе проведения клинико-неврологических и параклинических соотношений.

Установлено, что позитивная клиническая динамика при лечении больных с гемодинамическими изменениями в соответствующих бассейнах в климактерическом периоде сопровождается тенденцией к нормализации показателей когнитивной, вестибулярной функций, что подтверждает роль сосудистого фактора в возникновении неврологических расстройств в климактрическом периоде.

Ключевые слова: климактерический период, церебральная гемодинамика, нейропсихологические расстройства, климадинон.

SUMMARY

Fedorets V.G. Pathogenetic peculiarities climacteric neurological disorders. - Manuscript.

Theses for candidate of medical sciences degree, specialty 14.01.15 - nervous diseases.- National Medical Academy of Post-Graduate Education named after P. Shupyk, Health Ministry of Ukraine, Kyiv, 2008.

Relevance of the cerebrovascular progressiveness problem at women straight associated with menopause. There are vegetative and vascular symptoms, metabolic and endocrinal disorders, and mental disorders. 108 women with neurological disorders at climax were examined. Сonnection between clinical neurological disorders (emotional and mental disorders, memory decreasing, depression, sleep disorders and other) at climax and cerebral hemodynamical changes was revealed.

Key words: neurological disorders, cerebral hemodynamic, neuropsychologycal disorders, climax.