Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость возникает в том случае, когда нарушается нормальное перистальтическое продвижение кишечного содержимого. В прошлом термин "илеус" использовался как синоним кишечной непроходимости; различали паралитический и динамический илеус. Паралитический илеус - это кишечная обструкция, вызванная неадекватным мышечным сокращением и отсутствием продвижения кишечного содержимого по кишечной трубке. Наиболее частой причиной этого являются последствия абдоминальной операции, приводящей к временному снижению моторики кишечника. В последние годы термин "паралитический илеус" сократился до "илеус"; динамический илеус обычно обозначается как "кишечная непроходимость". В ряде случаев эти два состояния трудно дифференцируются.

Механическую обструкцию кишечника можно подразделить на три вида в зависимости от ее локализации:

1) внешнюю (по отношению к кишечной стенке);

2) внутреннюю (по отношению к стенке кишки);

3) внутрипросветную (в кишке).

С клинической точки зрения, обструкция тонкой кишки и обструкция толстой кишки должны рассматриваться как различные нозологические единицы, поскольку их причинные факторы, клинические проявления и лечение различны.

Тонкокишечная непроходимость обычно обусловлена послеоперационными спайками. Образование спаек сопровождает любое интраабдоминальное вмешательство и обычно не вызывает появления симптомов. Однако у ряда больных и при некоторых заболеваниях наблюдаются увеличение количества спаек и их большая плотность. В большинстве случаев для возникновения кишечной непроходимости, обусловленной образованием спаек после операции, требуется немало времени, порой многие годы. Но иногда она может возникнуть в первые же несколько недель послеоперационного периода.

Другой достаточно частой причиной тонкокишечной непроходимости является ущемление паховой грыжи. В большинстве случаев паховая грыжа не достигает больших размеров, и больной обычно не обращает на нее внимания, пока присутствие подкожного образования не станет постоянным (и болезненным) при появлении симптомов КН. У детей и у больных, получающих транквилизаторы, это происходит иначе. У детей паховая грыжа иногда наблюдается как болезненное яичко и, следовательно, может расцениваться как острый тестикулярный перекрут. У взрослых паховая грыжа может расцениваться как острое воспаление паховых лимфоузлов. Небольшие пупочные грыжи могут остаться незамеченными, а большие грыжи у тучных больных иногда ущемляются. И, наконец, существуют грыжи двух типов, которые способны вызвать обструкцию, но трудно выявляются при осмотре больного. Первый тип - грыжа запирательного отверстия. Она наблюдается редко и почти всегда у пожилых женщин; предварительный диагноз ставится при наличии кишечной непроходимости у больных, не подвергавшихся операции и предъявляющих жалобы на боли в колене или в области медиальной поверхности бедра (по ходу обтурируюшего нерва). Второй тип скрытой грыжи - внутренняя грыжа, возникающая в результате дефектов сальника.

Другие причинные факторы (кроме спаек и грыж) непроходимости тонкого кишечника определяются весьма редко. Заслуживает внимания первичная опухоль тонкой кишки, такая как аденокарцинома или полипоидная лимфома; обе эти опухоли могут служить примером внутреннего поражения стенки кишки, которое приводит к ее обструкции. К наиболее частым внутри просветным поражениям, вызывающим обструкцию, относятся камни желчного пузыря и безоары. Последние чаще наблюдаются у пожилых людей и приводят к развитию обструкции, уменьшающейся по мере продвижения камня (или камней) в направлении илеоцекального клапана, где он останавливается. Поскольку подобные камни проникают в кишку из желчного пузыря, в желчевыводящих путях обычно обнаруживается воздух - скрытый признак, который может быть пропущен при недостаточно тщательном поиске. Безоары, обтурирующие тонкую кишку, обычно состоят из волокон растительной клетчатки (таких как апельсиновые или персиковые); они чаще всего обнаруживаются у больных с нарушением функции пилоруса в результате пилоропластики или резекции пилорического отдела.

Воспалительное заболевание кишечника может наблюдаться как обструкция нижнего отдела тонкой кишки, однако при этом обычно имеется анамнез предшествующего заболевания. То же можно сказать и о лучевом энтерите, который приводит к образованию стриктуры и даже может ассоциироваться с возникновением энтероколитов. И, наконец, обструкция может быть обусловлена интраабдоминальным абсцессом и (хотя это обычно наблюдается в послеоперационный период) иногда бывает начальным проявлением перфоративного ретроцекального аппендицита.

Обструкция толстой кишки практически никогда не вызывается спайками или грыжей. За исключением фекальной обструкции (как правило, неполной), наиболее частым причинным фактором является карцинома толстой или прямой кишки. Поскольку карцинома развивается в слизистой оболочке, обструкция чаще возникает в отделах кишки с наиболее узким просветом и густыми фекальными массами (левая кишка). Следующей по частоте причиной толстокишечной обструкции является дивертикулит (у взрослых). При остром дивертикулите обструкция обусловлена отеком в месте перфорации дивертикула (обычно прикрыта сальником). Хроническое рубцевание при том же процессе может вызвать обструкцию, клинические проявления которой идентичны таковым карциномы.

Третьей (после рака и дивертикулита) причиной непроходимости толстого кишечника является вольвулит, представляющий обструкцию кишечной петли в результате ее собственного заворота. Наиболее частая форма - вольвулит сигмовидной кишки; обычно он наблюдается у пожилых людей с хроническими запорами (нередко из домов престарелых) и имеет характерную рентгенологическую картину. Менее часто возникает заворот слепой кишки ("Заворот" - это общий термин, означающий закручивание петли кишечника. Петля тонкой кишки, например, может завернуться за спайку, создав, таким образом, заворот. Весь тонкий кишечник у детей способен завернуться при отсутствии нормального прикрепления брыжейки к задней брюшной стенке).

1. Патофизиология