Острая респираторная вирусная инфекция

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть

Ф.И.О: Балабаевна Аксулу Асмагиевна

Пол: женский

Возраст: 28 лет

Профессия и место работы: пенсионерка

Семейное положение: замужем

Дата поступления: 22.09.2011 г. 14:50

Диагноз направившего леч учреждения: ОРВИ

Клинический диагноз:

а) ОРВИ ср ст тяжести

б) сопутствующий: не наблюдалось

в) осложнения основоного заболевания: угроза выкидыша

Жалобы

При поступлении пациент предявляла жалобы на сухой, непродуктивный кашель, боли в облости живота при кашле, одышку, повышение температуры до 38 ⁰С, чувство беспокойства, слабость, бледность кожных покровов.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Болеет с 21 сентября, заболевание началось с заложонности носа, сухого не продуктивного кашля, повышения температуры до 37,5⁰С и чувства беспокойства.

История жизни (anamnesis vitae)

Больная росла и развивалась здоровым ребенком. В детстве болела простудными заболеваниями. Материально - бытовые условия хорошие. Работала в прошлом врачом, бросила эту деятельность. На данный момент работает директором ТОО. Замужем, первая беременность, ранее абортов не делала. Непереносимости к лекарственным препаратам отмечает а именно на никотиновую кислоту. Аллергическими реакциями на витамин В12. Ранее переливание крови и кровезамещающих жидкостей не производилось. Туберкулез и венерических заболевании отрицает. Наследственность не отягощена. Материально - бытовые условия хорошие. Вредных привычек и профессиональных вредностей нет.

Объективное исследование ( status praesens )

Общий осмотр: Общее состояние средней степени тяжести. Степень тяжести обусловлена лихорадочным синдромом. Сознание ясное, положение активное, ходит сама, выражение лица страдальческое, нормостенического тела сложения. Температура тела 37,7 С⁰.

Цвет кожи обычной окраски, пигментация не наблюдается, высыпания на кожных покровах не отмечается, рубцы не обнаружены, расчесы, шелушения и пролежней нет, тургор кожи в норме, волосы и ногти в нормальном состоянии.

Подкожная клетчатка развита умеренно, отеки отсутствуют.

Цвет слизистой оболочки умеренной окраски, пигментации, эрозии и высыпания отсутствуют.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Общее развитие мышцы хорошее, болезненности при пальпации нет, тонус сохранен.

Кости. Деформации, видимой припухлости, болезненности при пальпации, перкуссии и нагрузке по оси отсутствуют. Длина конечностей и окружности их на различных уровнях одинаковы, изменение при ходьбе не отмечается.

Суставы по конфигурации обычные, не деформированные. Болезненности при пальпации, движении нет. Не хрустит. Местные изменения и температуры нет.

Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненная.

Сердечно-сосудистая система.

Жалоб не предъявляет. При осмотре шеи видимой пульсации вен и артерий нет, венозный пульс на яремных венах отсутствует. Выпячивание и видимых пульсаций в области сердца нет.

При пальпации верхушечный толчок определяется по средне ключичной линии, на уровне 5-6 межреберье (не разлитой).

Перкуссия границ относительной тупости сердца:

Правая - кнаружи от правого края грудины,

Левая - 1см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии,

Верхняя - третье ребро по левой около грудинной линии.

Поперечник относительной тупости сердца - 12см. Ширина сосудистого пучка - 5см, конфигурация сердца нормальная.

Тоны сердца приглушены, деятельность ритмичная. ЧСС - 80 в мин., дополнительные тоны, шумы и шум трения перикарда не прослушиваются. Исследование сосудов: артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, частота 80 уд.в мин., хорошего наполнения и напряжения. АД 110/75. Вены не пульсируют, на глаз, не расширены, на ощупь безболезненны. В яремной вене шумов не прослушивается.

Система органов дыхания.

Жалоб не предъявляет. Одышки, удушья, кровохарканья нет. Форма носа не изменена, дыхание свободное. Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки слабо выражены, ширина межреберных промежутков умеренная, величина эпигастрального угла - 90 , лопатки плотно прилежат к грудной клетке, боковой размер больше переднезаднего, симметрична. Тип дыхания смешанный, ЧДД - 16.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково, проводится во все отделы грудной клетки.

При перкуссии на симметричных участках звук ясный легочный.

Границы легких:

При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония проводится одинакова с обеих сторон.

Органы пищеварения.

Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 1 раз в сутки. Язык обложен белым налетом, суховат. Зев, миндалины слегка гиперемированы. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен. Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.

Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы:

по правой срединно-ключичной линии - 9см.,

по передне-срединной линии - 8см.,

по левой реберной дуге - 7см.

Селезенка безболезненна, нормальных размеров и локализации. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Система органов мочеотделения.

Жалобы отсутствуют. При осмотре, наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживание контуров поясничной области не выявлено. Мочеиспускание не нарушено. отеки отсутствуют. Выбухание в надлобковой области нет. Симптом поколачивания в проекциях почек отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Клинический диагноз

На основании жалоб больной на:

Интоксикационный синдром: слабость, головные боли, повышение температуры до 38 С⁰, ощущение ломания по всему телу.

Катаральный синдром: гиперемия слизистых носа и зева, сухой кашель, першение в горле, заложенность носа, осиплость голоса.

Из анамнеза заболеваний, что заболела остро, появились выше перечисленные жалобы. Из объективных данных заложенность носа, першение в горле, сухой кашель, покраснение носоглотки и горло, повышение температуры тела до 38с⁰. аускультативно-везикулярное дыхание, умеренная тахикардия сердца. ЧСС 90 уд в мин. АД 110/75. Живот увеличен за счет беременности. Выставлен клинический диагноз ОРВИ ср ст тяжести, беременнос ть12-14 недель

План обследования

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови.

Кал на копрологию.

Кал на диз. группу (ЭПКП)

Мазок из зева и носа на B.d.

УЗИ брюшной полости.

Консультация врача акушер-гинеколога.

Консультация инфекциониста

Консультация невропатолога

План лечения

1. Режим полупостельный

2. Проветривание помещения

3. Обильное питье (чай с медом, малиной, лимоном)

4. Поливитамины с микроэлементами (аскорбиновая кислота, пренатал)

5. Ингаляция и полоскание носоглотки, горла антисептическим раствором (ромашка, шалфей, фурациллин и т.д)

6. Интерферон в нос

7. Микстура от кашля 2 ст ложки 3 раза в день

8. Смазывание вокруг носа оксалиновой мазью

9. С целью профилактики осложнений антибиотики, амоксоциклин 500мг 2 раза в день.

10. Дезинтоксикационная терапия: глюкоза 5%-400мл + аскорбиновая кислота 5%-8мл + рибоксин 20мл внутривенно № 5.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводим с гриппом. Учитывая начало заболевания и катаральных явлений верхних дыхательных путей, слабый интоксикационный синдром, заболевание связанной с простудой и объективных данных у пациентки выставлен диагноз ОРВИ ср ст тяжести, так как при гриппе заболевание начинается остро с выраженной интоксикацией, с высокой температурой, имеет эпидемический характер, который у нашей пациентки отсутствует.

Этиология и патогенез

острая респираторная вирусная инфекция

ОРВИ -- это широко распространенные заболевания, характеризующиеся общей интоксикациейи преимущественным поражением дыхательных путей. Относятся к антропонозам с воздушно-капельным механизмом передачи. Чаще болеют дети. Встречаются в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек.

Этиология, патогенез ОРВИ возникают в холодное время года (осенне-весенний период), могут носить характер эпидемии, особенно в больших коллективах. Факторами риска являются вирусно-бактериальные ассоциации, бактерии, грибы, простейшие. В большинстве случаев источник инфекции -- больной человек, путь передачи -- воздушно-капельный. Повышают вероятность возникновения заболевания вдыхание холодного воздуха, иммунные, обменные нарушения в организме, неблагоприятные профессиональные факторы, курение, алкоголизм, неполноценное питание. Существует конституционная предрасположенность к простудным заболеваниям. ОРВИ могут быть обусловлены большим количеством (свыше 200) различных этиологических агентов. К ним относятся:

1) вирусы гриппа различных антигенных типов и вариантов; поражают эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей с развитием бронхита, трахеита, бронхиолита, синдрома обструкции дыхательных путей;

2) вирусы парагриппа -- 4 типа -- поражают гортань;

3) аденовирусы -- 32 типа; поражают эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путейс развитием ринофарингитов, бронхита, бронхиолита, синдрома обструкции дыхательных путей, конъюнктивиты и кератиты;

4) реовирусы -- 3 типа, пикорнавирусы; поражают эпителий носовой полости;

5) риновирусы -- свыше 100 типов; ротавирусы; вызывают риниты;

6) коронавирусы -- 4 типа;

7) респираторно-синцитиальный вирус; поражает эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей с развитием бронхита, бронхиолита, синдрома обструкции дыхательных путей;

8) энтеровирусы -- около 70 типов; вызывают признаки эпидемической миалгии, герпангины, экзантемы.

9) вирус простого герпеса;

10) микоплазмы;

11) стрептококки, стафилококки и другие бактериальные агенты.

Ворота инфекции -- различные отделы респираторного тракта, где и возникают воспалительные изменения.

Симптомы Клиническую картину гриппа и ОРВИ составляют:

Дифференциальный диагноз. Клиническая дифференциальная диагностика спорадических случаев ОРЗ трудна, поэтому в работе практического врача этиологическая характеристика заболевания часто остается нераскрытой. Во время эпидемических вспышек характерные клинические проявления позволяют предположить этиологию болезни.

Подтверждением диагноза служит нарастание титра специфических антител в парных сыворотках. Первая сыворотка берется до 6-го дня болезни, вторая -- через 10-14 дней. Диагноз подтверждается нарастанием титров в 4 раза и более. Используют РСК и РТГА. Быстрым методом расшифровки этиологии заболеваний является обнаружение возбудителей при помощи иммунофлюоресцентного метода. При сходстве клинических проявлений перенесенные заболевания оставляют после себя лишь типоспецифический иммунитет. В связи с этим один и тот же человек может переносить ОРВИ большое количество раз. Особенно это наблюдается в детских коллективах.

Назначается комплекс поливитаминов. Для уменьшения кашля используют паровые ингаляции, отхаркивающие средства.

При тяжелых формах болезни можно вводить нормальный человеческий иммуноглобулин, (гамма-глобулин) по 6 мл в/м. При развитии синдрома ложного крупа у детей рекомендуется увлажнение воздуха в помещении (развешать мокрые полотенца, поставить посуду с горячей водой), накладывание теплых или горячих компрессов на шею и пр.

Прогноз Благоприятный. Средняя длительность нетрудоспособности 5-7 дней.

Профилактика ОРВИ предусматривает: экспозиционную профилактику, назначение иммуномодулирующих средств.

Прогноз Наряду с легкими и среднетяжелыми формами ОРВИ, у части больных возникают осложнения, вплоть до летального исхода. По данным ВОЗ, ежегодно при вспышках заболеваемости ОРВИ в мире заболевает 3-5 млн. людей и 250-500 тысяч заболеваний заканчиваются летально.

В группе пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с патологией органов дыхательной системы в периодэпидемии смертность в 50-100 раз выше, чем в группе здоровых людей.

Лихорадка -- Синдром общей интоксикации -- Синдром поражения респираторного тракта на разных его уровнях.

Диагноз Общее состояние пациентов в большинстве случаев удовлетворительное, нарушается слабостью, ломотой в теле, потливостью. В крови повышается СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При вирусной инфекции наблюдается лейкопения, нейтропения, эозинофилия, моноцитоз.

Лечение Остается сложной проблемой для специалистов, при этом немало больных лечатся в домашних условиях безрецептурными препаратами. Существующие методы лечения ОРВИ должны предусматривать влияние на разные звенья патологического процесса, позволять влиять не только на возбудителя инфекции, но и моделировать воспалительный процесс, индуцировать иммунные реакции.

Симптоматическое лечение ОРВИ включает:

Постельный режим во время лихорадки;

Обильное питье;

Жаропонижающие средства при повышенной температуре;

Антибиотики ТОЛЬКО при присоединении бактериальной инфекции;

Антигистаминные, иммуномодулирующие препараты по показаниям;

Особые указания Больше чем в 70% случаев больным ОРВИ, особенно детям назначаются антибиотики. Это происходит без предварительных анализов, идентифицирующих возбудителя, без дифференциации между вирусной и бактериальной инфекцией. Антибиотики назначаются в неправильной дозировке, по не правильной схеме приема, что приводит к возникновению резистентных к данному антибиотику возбудителей, бороться с которыми в дальнейшем становится трудной задачей. Назначение системных антибактериальных препаратов проводится без прикрытия ЖКТ, что оборачивается в последствие длительным лечением нарушений микробиоценоза кишечника.

Дневник

22.09.11

Жалобы на повышение температуры до 38 . сухой кашель, слабость. Объективно : Общее состояние относительно удовлетворительное.

Пациантка активная, на вопросы отвечает хорошо. Зев гиперемирован. Аускультативно дыхание везикулярное. Сердечные тоны слегка приглушенный ЧСС - 88 ` ,ЧД - 18.. Живот увеличен за счет беременности, при пальпации безболезнен .

Стул оформленный. Мочеиспускание свободное. Периферических отеков нет.

23.09.11.

Жалобы на кашель и повышение температуры сохраняются .

Общее состояние без ухудшений. По органам данные без изменений.

25.09.11

Жалобы на слабость, кашель беспокоит меньше. Состояние улучшилось. Объективно: зев слегка гиперемирован, температура нормализовалась. В легких без катаральных явлений. Сердечные тоны ритмичные ЧСС 80, АД 100/70. Живот без особенностей. Стул и мочеиспускание не нарушено. Отеков нет.

Размещено на Allbest.ru